Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
6.6
MEDICATIA....................................................................................
II. CADRUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON.........
III. STUDII DE CAZ..............................................................................
ANEXE.....................................................................................................
CONCLUZII............................................................................................
BIBLIOGRAFIE.....................................................................................
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
FICATULUI
1.1 FICATUL
Este cea mai mare glanda din organism,
situate in etajul supramezocolic, in partea
dreapta, sub diafragma, deasupra colonului, la
2
CAPITOLUL II
INTRODUCERE
2.1 ISTORIC
9
CAPITOLUL III
DESCRIEREA CIROZELOR HEPATICE
11
DEFINITIE
Cirozele hepatice sunt suferinte cornice cu
evolutie progresiva, caracterizate morphologic
prin dezorganizarea arhitecturii hepatice
datorita metaplaziei tesutului conjunctiv,
determinate de distructia hepatocitara si
regenerarea nodulara; biologic, prin alterarea
severa
a
sindroamelor
de
activare
mezenchimala, de hipertensiune portala si
insuficienta hepatocitara si prin posibilitatea
exacerbarii sindromului excreto-biliar si a
aceluia de hepatocitoliza; clinic, prin stadii
avansate de insuficienta hepatica, insotite de
semnele de hipertensiune portala.
In fiecare caz pot predomina unul sau mai
multe sindroame, cirozele imbracand multe
aspecte particulare.
3.1 ETIOPATOGENIE
In etiopatogenie cirozele hepatice intervin in mai multe cauze:
1. cauze infectioase- ocupa un loc important in tara noastra, cele mai
multe dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul hepatitic;celelalte cazuri
12
13
16
Tulburari renale
In CH, in ciuda unei hipervolemii globale, volumul sanguine eficace este
scazut si aceasta are repercursiuni si asupra teritoriului renal (sindrom hepatorenal, acidoza tubulara renala).
Tulburari nervoase
Aparitia simptomelor atesta prezenta unui stadiu avansat al cirozei.
Alte tulburari
a) febra moderata, insoteste deseori un puseu evolutiv. Mai poate fi
prezenta in infectii bacteriene, pulmonare, cutanate;
b) anemia apare ca urmare a unor mecanisme multiple :
- anemia hipocroma secundara unei hemoragii digestive;
- anemia hemolitica rara;
- anemia microcitara ca urmare a actiunii medulotoxice a alcoolului si
carentei de B 12 si acid folic.
c) scaderea rezistentei la infectii apare in contrast cu cresterea
gamaglobulinelor, care reprezinta suportul immunologic de anticorpi.
3.4 CLASIFICARE
A. Morfologica:
a) ciroza micronodulara ciroza alcoolica;
17
CAPITOLUL IV
TABLOU CLINIC
Clinic, indifferent de etiologie, simptomatologia CH, cu unele
particularitati, este asemanatoare.La o parte dintre bolnavi, afectiunea poate
ramane latenta, fara expresie clinica, obisnuit insa, CH evolueaza in doua
perioade, una compensate, relativ saraca in manifestari clinice, si alta
decompensate unde, simptomatologia clinica e asa de bogata si variata incat in
majoritatea cazurilor, este suficienta pentru stabvilirea diagnosticului.
4.1 PERIOADA COMPENSATA
In aceasta perioada exista mai multe simptome si semne clinice dar care,
luate individual, nu au nici o specifitate.
- simptome digestive : inapetenta (pentru carnea grasa), senzatie de
satietate precoce, meteorism, flatulenta, dureri vagi abdominale, tulburari de
transit (constipatie/ diaree);
- simptome de ordin nervos: irascibilitate, insomnii, cosmaruri, cefalee,
ameteli, astenie fizica si intelectuala;
18
19
21
CIROZA LAENNEC
ANTECEDENTE:
1. alcoolism
2. hepatita virala
DATE CLINICE:
1. sexul
2. varsta
3. ficatul
4.hipertrofia glandelor
parotide
5.polinevrita periferica
6.contractura Dupuytren
7. cancerul hepatic
8.decompensare
vasculara (ascita)
9.decompensare
parenchimatoasa(icter,
EHP)
DATE BIOLOGICE:
1. anemia macrocitara
2. gamaglobulinele
3. anticorpi
antifibrina musculara
neteda,
anticorpi antinucleari
DATE
ANATOMOPATOLOGICE
Macroscopic
1. volumul ficatului
2. diametrul nodulilor
3. tipul de ciroza
Microscopic
1. steatoza
2. corpi Mallory
3. aspectul fibrozei
4. necroza
CIROZA
POSTNECROTICA
Frecvent
Rara
Rar
Fecventa
Predomina la barbati
Obisnuit peste 40 ani
Hepatomegalie in stadiul
compensat
20-30% din cazuri
Predomina la femei
Orice varsta
Obisnuit redus de
volum de la inceput
Rara
Frecventa
25-30% din cazuri
Sub 5% din cazuri
Foarte frecventa
Foarte rara
Rara
Aproximativ 15% din
cazuri
Frecventa
Frecventa
Foarte frecventa
Frecventa
Crescute
Absenti
Rara
Mult crescute
Prezenti la 25-30%
din cazuri
Frecventa
Prezenti
Septuri care unesc spatiile
porte
Variabila
Rara
Absenti
Fara sistematizare
(datorita colapsului)
Variabila (piece
26
hepatocelulara
meal necrosis in
pusee evolutive)
28
1 luna
6 luni
12 luni
2 ani
4 ani
7 ani
71 bolnavi ciroza
morti
16
23%
29
41%
38
54%
46
65%
55
77%
58
82%
19 bolnavi Sindrom
Banti morti
1
5%
1
5%
1
5%
1
5%
5
26%
8
42%
MANIFESTERI
PRODROMALE
PRECOMA
STUPOARE
SUBCOMA
SAU COMA
STAREA
PSIHICA
Euforie, uneori
depresiune.
Starea
confuzionala
absenta sau greu
de observat.
Usoara lentoare
psihica.
Dezorientare.
Confuzie
mintala. De
regula euforie,
somnolenta,
tulburari de
comportament.
Somn aproape
continuu, din
care insa
bolnavul poate fi
trezit. Confuzie
mintala marcata.
Pierdere
completa a
cunostintei.
Reactia la
stimuli prezenta
sau absenta, in
functie de
profunzimea
TREMOR
Deseori prezent,
dar discret.
MODIFICARI
ECG
De regula
absente.
De obicei
prezent si usor
evidentiabil.
Aproape
totdeauna
prezente.
De obicei
prezent (daca
bolnavul poate
coopera)
Aproape
totdeuna
prezente.
De obicei absent
(atonie
musculara).
Deseori
prezente.
29
comei.
Prognosticul imediat este deosebit de grav, mortalitatea fiind intre 5070%. Prognosticul mai indepartat este, de asemenea, grav, marea majoritate
decedand in urmatoarele 12 luni (prin repetarea hemoragiei sau coma hepatica).
2. Encefalopatia hepatoportala (EHP) sau coma pseudo-hepatica.
Se instaleaza de obicei rapid, in cateva ore si este declansata de
hemoragia digestive, de o alimentatie cu proteine in exces, de disbacterii
intestinale sau de administrarea unor medicamente cum sunt clorura de amoni,
salurecitele si diureticele mercuriale.
Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea SNC cu substante care
rezulta din degradarea proteinelor intestinale sau care nu au putut fi
metabolizate de ficat (ex: amoniac).
Aspect clinic:
- tulburari de cunostinte si comportament: stari de apatie, lentoare
intelectuala, iritabilitate, agitatie, euforie, agresivitate, comportament bizar
paranoid, crize de agitatie psihomotorie alternand cu stari de somnolenta,
tulburari maniacale, delir si halucinatii. Intr-un stadium avansat apare torpoarea
progresiva care merge pana la o stare comatoasa din care, din cand in cand,
bolnavul se trezeste brusc, complet dezorientat, agitate, ca apoi, sa recada In
starea comatoasa;
- tulburari neurologice: flapping tremor ( miscari scurte, involuntare de
flexie-extensie ale mainilor si degetelor, asemanatoare cu bataile aripilor la
pasari), hipertonie musculara opozitionala, reflexe osteotendinoase vii, uneori
semnul Babinski uni- sau bi lateral;
- foetor hepaticus: miros puternic, izbitor, al aerului expirat de catre
bolnavul comatos (miros de lut, mucegai, mere putrede, dovleac copt, fan
proaspat cosit);
- Hiperventilatia: este responsabila de alcaloza respiratorie cu
hipocapnee. In functie de intensitatea fenomenelor clinice, EHP a fost impartita
in 4 grade:
- Gradul I- tulburari de comportament, confuzie, dezorientare;
- Gradul II- manifestarile se accentueaza, bolnavul fiind complet
dezorientat si somnolent;
- Gradul III- somnolenta continua din care bolnavul poate fi trezit;
- Gradul IV de coma profunda absenta reactiei la stimuli durerosi
Evolutia EHP se face fie spre moarte, fie , mai adesea, din contra, spre
regresiune, cand din cauza declansata poate fi corectata iar parenchimul hepatic
nu se gaseste intr-un stadium avansat de distrugere.
3. Sindromul hepato-renal (SHR)
In aparitia lui, un rol major a fost atribuit substantelor toxice produse de
ficatul bolnav sau celor care nu pot fi indepartate din circulatie din cauza
insuficientei hepatice, dar si vasoconstrictiei renale. Lucrul cel mai interesant
30
31
natura obstacolului, ramane insa cu mult mai bun decat in celelalte tipuri de
ciroza, daca se reuseste ca obstacolul sa fie inlaturat intr-o faza incipienta.
4. HEMOCROMATOZA IDIOPATICA
Evolutia este lenta, durata supravietuirii fiind de 4-8 ani de la stabilirea
diagnosticului, bolnavii decedand prin coma hepatica, HDS sau insuficienta
cardiaca. Chiar in prezenta unui tratament adecvat si sustinut, prognosticul
ramane rezervat, avand in vedere riscul ridicat al acestor bolnavi de a dezvolta
cancer hepetic.
5. BOALA WILSON
Fara tratament evolutia este progresiva, supravietuirea nedepasind varsta
de 40 de ani. Prognosticul este bun daca tratamentul se aplica correct inaintea
instalarii leziunilor ireversibile in creier si ficat . Moartea se produce prin coma
hepatica, HDS sau infectii intercurente.
6. SINDROMUL BUDD-CHIARI
Prognosticul depinde in primul rand de afectiunea de baza, astfel incat
supravietuirea bolnavilor variaza de la cateva luni la cativa ani.
7. CIROZA INFANTILA SI JUVENILA
Prognosticul indepartat al majoritatii tipurilor de ciroza juvenila este
defavorabil, in special daca s-a instalat HTP.
CAPITOLUL V
TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE
5.1.TRATAMENTUL
Tratamentul cirozelor urmareste suprimarea
cauzelor, combaterea procesului inflamator si a
reactiilor imunologice in exces, combaterea procesului
inflamator si a reactiilor imunologice in exces,
stimularea regenerarii hepatice si prevenire a
complicatiilor. Tratamentul trebuie sa fie individualizat,
complex, metodic si sistematizat. Se recomanda
spitalizari la 4-5 luni si in cursul decompensarilor.
32
39
CAPITOLUL VI
I. PARTICULARITATI DE INGRIJIRE ALE BOLNAVILOR CU
AFECTIUNI HEPATO-BILIARE
La majoritatea bolnavilor cu CH trebuie avut in vedere faptul ca
simptomatologia hepato-biliara adesea ascunde o boala infectioasa, de origine
virala, sau consecintele acesteia, care pastreaza inca un aoarecare grad de
contagiozitate inca mult timp dupa vindecarea aparenta sau reala a bolii initiale.
6.1 AMPLASAREA BOLNAVILOR
Amplasarea bolnavilor hepato-biliari se va face in saloane mici, linistite,
unde pericolul difuzarii unor infectii este mai mic si odihna psihica a bolnavilor
este asigurata. Bolnavii cu CH sunt foarte sensibili fata de infectii, din acest
motiv ei nu vor fi asezati in saloane unde se ingrijesc si bolnavi cu
angine,stafilococii cutanate sau infectii pulmonare.
6.2 INGRIJIRILE GENERALE
In perioada acuta a bolilor hepatice , bolnavii trebuie sa respecte repausul
absolute fizic si psihic. Obiceiul unor bolnavi in special cu preocupari
intelectuale de a utilize timpul petrecut in spital cu studii sau lecturi mai grele,
in cazul bolnavilor cu suferinte hepatice trebuie combatut. Scularea bolnavului
din pat o hotaraste medical si dispozitiile lui privind cuantumul miscarilor si
durata zilnica de parasire a patului trebuie respectate de asistenta. Activitatea
psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari irecuperabile.
Pozitia cea mai buna pentru bolnavi in pat este decubit dorsal, pozitie
care asigura o buna irigare a ficatului. In cursul cirozelor ascitogene, bolnavul
trebuie lasat sa-si aleaga el pozitia cea mai comoda, care este dictate in primul
rand de volumul ascitei. In cazul acstora repausul la pat este indicat deoarece
amelioreaza filtrarea glomerulara si diminua secretia de hormone antidiuretic
favorizand astfel o diureza hidrica.
La efectuarea igienei corporale se va tine cont de faptul ca pielea
edematiata a ciroticilor este mai sensibila si deci necesita o atentie marita. In
cursul icterelor, bolnavii sufera adesea de prurit, pe care incearca sa-l diminueze
prin grataj. Asistenta va avea grija ca unghiile acestor bolnavi sa fie taiate scurt,
rotund, pilite cu atentie si intretinute curat,pentru a reduce cat mai mult
pericolul lezarii si infectarii tegumentelor cu ocazia gratajelor. Toaleta cavitatii
bucale se va face cu deosebita atentie, fiindca bolnavii adesea se plang de un
gust amar in gura.
40
6.3 ALIMENTATIA
Alimentatie bolnavului cirotic trebuie sa fie:
- completa si echilibrata, cuprinzand toate principiile alimentare:
proteine(1-1,5g/kg c/zi) necesare regenerarii celulare (dar reducerea sau
suprimarea lor in caz de EHP), glucide (300-400g/zi) pentru mentinerea unei
concentratii satisfacatoare a glicogenului din hepatocite, lipide (60-80g/zi)
pentru aportul lor caloric mare; in plus, alimentatia trebuie sa fie suficient de
bogata in vitamine si electoliti;
- individualizata, in functie de faza evolutiva a cirozei, prezenta
complicatiilor si coexistenta altor afectiuni.
Alimentatia ciroticilor trebuie sa fie fractionate in doze mici, dar
consummate frecvent. Aceasta pe de o parte favorizeaza drenajul biliar
permanent, pe de alta parte asigura aportul de calorii si la bolnavii inapetenti. In
CH bolnavii nu vor fi supusi unor regimuri restrictive severe in perioadele de
acalmie.
Bolnavul va consuma zilnic carne, branza de vaci, oua,lapte la mesele de
dimineatasi pranz; va evita consumul acestor alimente seara; carnea va fi
consumata fiarta sau la gratar (de vaca , manzat, pasare,peste alb); nu se va
consuma carne de gasca , rata, vanat, peste gras. Branza de vaca este un aliment
necesar prin aportul de proteine, de asemenea casul, urda. Nu se indica
branzeturile fermentate. Sunt indicate oualele fierte sau ohiuri (in apa), 2-3/
saptamana, si oualele in diferite preparate culinare.
Laptele si produsele lactate sunt de asemenea indicate; cand bolnavul
suporta greu laptele dulce, se va incerca amestecul lui cu ceai (in proportie
egala) sau cu fainoase. Fainoasele prescrise ciroticului sunt: orez, cartofi,
macaroane, gris, paine alba mai veche sau prajita.
Legumele sub forma de soteuri, pireuri sau crude, trebuie pregatite cu
lamiae si untdelemn. Sunt recomandate morcovii, dovleceii, sfecla, telina,
fasolea verde, spanacul, laptucile. Se interzic varza, fasolea alba boabe, guliile,
ardeiul, vinetele.
Fructele bogate in vitamine si glucide sunt recomandate sub forma cruda,
sucuri, coapte sau fierte in compot. Nu se recomanda migdalele, nucile, alunele.
Dintre dulciuri sunt de preferat mierea, zaharul si marmelada, fiind bine
tolerate, de asemenea prajiturile cu aluat fraged (fara drojdie sau praf de copt)
ca si prajiturile uscate. Bolnavul nu va consuma prajituri cu crme de cacao si
ciocolata. Grasimile nu sunt interzise ciroticului in afara celor de provenienta
animala, dintre care numai untul fiind permis in cantitate mica (20-30g/zi). Se
prefera uleiul de germeni de porumb, floarea-soarelui si margarina.
Trebuie mentionat ca ii sunt complet interzise complet bauturile
alcoolice, alimentele conservate, afumaturile, mustarul, piperul si ca , in
41
general, mancarea trebuie sa fie gatita fara sare, fiind suficienta sarea din lapte,
zarzavaturi si fructe.
Cand ciroza se asociaza cu alte boli sau apar complicatii, regimul
alimentar va fi indicat de medic in functie si de boala asociata.
Realizarea unu regim hiposodat larg(1500-2000 mg Na+), este relativ
simpla si se obtine prin suprimarea sari de bucatarie in timpul pregatirii si
consumarii slimentelor, la care se adauga interzicerea painii si preparatelor
comeciale sau de casa facute cu sare, precum si a apelor minerale clorurosodice.
Pentru realizarea regimului desodat mediu (500-1000 mg Na +), la masurile
luate mai sus se aduga aportul controlat al laptelui si derivatelor, oualor, carnii
de macelarie. In sfarsit, pentru a realiza un regim desodat strict, la masurile
precedente se vor aduga aportul controlat al unor legume.
Trebuie subliniat ca regimul desodat mediu sau mai ales cel strict este
greu tolerat (si acceptat)de bolnavi; el este in general monoton si antreneaza
anorexia. Pentru a preveni aceasta, se recomanda pregatirea mancarii cu lamiae,
patrunjel,etc.
REGIMUL DIN CIROZA HEPATICA COMPENSATA
Regim hiposodat larg (1500-2000 mg Na+)
Mic dejun 50 g paine alba (eventual prajita)
- 150 g branzade vaci sau 100g cas
- 10 g unt, 50 g marmelada, 200 ml lapte
Ora 10 1 biscuit si 200 ml lapte sau 1 ou moale sau omleta la aburi
Pranz supa de zarzavat sau supa crema de cartofi cu zarzavat
- 200 g carne slaba (gratar, rasol) sau 200 g peste alb, 50 g
paine alba
- 150 g cartofi piure sai fierti
- salata verde sau zarzavaturi(exceptie castraveti,ceapa, varza)
- 2 mere proaspete sau 200 g gelatina de fructe
Ora 16 30g paine alba +100 g branza de vaci+10g unt
- 300 ml lapte sau 200 ml suc de fructe
Cina carne sau peste ca la pranz sau 150 g branza de vaci
- 50 g paine alba
-zarzavaturi ca la pranz
-250g salata de fructe sau 300ml compot sau fructe ca la pranz
La culcare 1 biscuit+200ml lapte
42
44
45
- o dimensiune spirituala.
III. STUDII DE CAZ
Cazul nr.I
NUME:O.
PRENUME: I.
VARSTA: 62 ani
MEDIU: urban
DATA INTERNARII: 4.01.2010
DATA EXTERNARII: 19.01.2010
ZILE SPITALIZARE: 16 ZILE
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ciroza hepatica de etiologie mixta
(VHC+ etanolica) decompensate portal si parenchimatos
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ciroza hepatica de etiologie mixta
(etanolica +virala, VHC) decompensate portal si parenchimatos, scor Child C.,
complicate cu peritonita spontana bacteriana.
MOTIVELE INTERNARII:febra, frisoane,diaree 4-5 scaune/zi
CONSUM DE MEDICAMENTE: Propanolon 10 mg de 3 ori /zi
CONDITII DE VIATA SI MUNCA:
- ocupatie- pensionar
- alimentatie- regim hepatic desodat
- alcool - nu
- tutun 10 tigari /zi de 30 de ani
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- mama-decedata neprecizat
- tata- decedat TBC
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: CH de etiologie mixta
(virala C si etanolica)decompensate portal; scor Child C. cu BPS.
OBSERVATII LA INTERNARE: febra, frisoane, sindrom diareic debutat
in urma cu 12 ore: palid icteric, abdomen destins prin LA in cantitate moderata.
ISTORICUL BOLII: bolnav in varsta de 62 de ani, fara antecedente de
HAV sau posibilitati de infectare cu virusuri hepatice, dar consumator cronic de
etanol, diagnosticat de anul trecut cu CH de etiologie mixta, decompensate
portal, cu varice esofagiene grad II-III: scor Child C.,complicate cu peritonita
bacteriana spontana se interneaza acuzand febra (39* C), frisoane, scaune
diareice 4-5/zi , apoase, ci fragmente initiale colorate,,vermi, debutate in urma
cu 24 ore. Bolnavul a urmat tratament cu propanolon initial tb (40mg) la 8
ore, revine apoi la 10 mg de 3 ori /zi si spironolactona 6 dj /zi dupa care a
abandonat.
EXAMENE PARACLINICE
47
48
PROBLEMA DE
SANATATE
Febra ridicata
39*C
Frison
SURSA DE
DIFICULTATE
- scaderea
rezistentei
organismului la
infectii
- agent infectios
(enterobacter)
2. N. de a elimina
-alterarea
mucoasei
intestinale (diaree)
-agent infectios
(enterobacter)
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
-pacientul sa
fie afebril in
termen de 24
de ore
- disparitia
frisonului in
termen de 2
ore.
-masoara
temperature din
ore in ora, apoi
zilnic dimineata
si seara
- adm.bauturi reci
sau calde(tinand
cont de aparitia
frisonului)
-adm.
Cefalosporina
Kefzol 1gla 8
ore+Recephyn 1g
la 12 ore
-asigura
alimentatia
hidrica in primele
24-48 ore
- in prima zi
ceai
neindulcit(menta,
musetel), supa de
morcovi, zeama
de orez
- la 2 ore de la
spitalizare pacientul nu
mai prezinta frison
- dupa 24 de ore
pacientul este afebril
36,5*C
-pacientul sa
prezinte scaun
normal in
termen de 1-2
zile
49
-transpiratii
Febra ridicata
Diminuarea
transpiratiilor
pe masura
scaderii
temperaturii
corporale
- eliminare urinara
-transpiratii
Imbunatatirea
50
-treptat introduce
mici cantitati de
carne slaba,
fiarta, branza de
vaci, paine alba
prajita,
-recolteaza scaun
pentru
coprocultura
-adm
fluochinolene:
Ciprinol 100 mg
de 2 ori /zi, apoi
ciprinol 1f la 12
ore
-hidratare
perfuzabila:
glucoza
5%1000ml+vita
minoterapie
-schimba lenjeria
de pat si de corp
-hidratare
perfuzabila
-tratamentul
cauzei
declansatoare
- incearca
Pacientul prezinta
3. N.de a se alimenta
si hidrata
insuficienta
cantitativ
(diureza~800ml)
abundente
-diaree
accentuate
-retentie
hidrosodata
diurezei pe
masura
ameliorarii
starii generale
-edeme gambiere
moderate
-lichid de ascita in
cantitate moderata
Extravazare
plasmatica
Diminuarea
edemelor si a
ascitei in
maxim 15-17
zile
Dificultate in a
urma dieta
Lipsa de
cunoastere a
alimentelor
premise sau
interzise
Pacientul sa-si
urmeze
regimul in
fiecare zi inca
din prima zi de
externare
51
stimularea
evacuarii astfel:
pune comprese
calde pe regiunea
pubiana, lasa
robinetul deschis,
introduce mainile
pacientului in apa
calda
-masoara zilnic
diureza
-hidrateaza oral
si perfuzabil
pacientul
-cantareste zilnic
si la aceeasi ora
pacientul
-regim desodat
cu supliment de
KCL
-corticoterapie
propanolol2 tb /zi
-invata pac sa
respecte regimul
alimentar
- explica pac
riscurile la care
se supune neresp
diureza imbunatatita
(1000-1200ml)
-pacientul prezinta
discrete edeme
gambiere
-pacientul prezinta L.A.
in cantitate moderata
Pacientul respecta
regimul de crutare
hepatica
4. N.de a se misca,
de a pastra o buna
postura
Discomfort
abdominal,
bolborisme,
balonari, zgomote
hodroaerice
Suspectare de
afectare gastrica
Diminuarea
disconfortului
abdominal in
termen de 2
saptamani
5. N. de a avea o
buna respiratie si
cirulatie
-circulatie
colaterala
-varice esofagiene
splenomegalie
Hipertensiune
portala
trombocitopenie
Diminuarea
sau stoparea
circulatiei
colaterale, a
varicelor si a
splenomegaliei
6. N. de a proteja
tegumentele si
mucoasele
Tegumente si
mucoase
subicterice
Hipersecretie de
bilirubina
Stoparea
icterului
52
dieta
-introduce
regimul
desodat,KCL
-limiteaza
miscarile
-efectueaza
recoltarile pentru
examinari
citologice si
bacteriologice
- adm in prima zi
Axid 1 g/zi , apo,
pana la
externare,sucralat
3tb/zi, cu 30 min
inainte de masa
-recolteaza probe
sanguine
-corticoterapie:
propanolol 2tb/zi
Vitaminoterapie:
B1,B6,B12
- adm preventiv
fitomenadiona
- respecta
regimul de
crutare hepatica
Pacientul prezinta
discomfort abdominal
diminuat
Pacientul prezinta
tulburari circulatorii
moderate
Pacientul prezinta
tegumente si mucoase
subicterice
7. N. de a dormi si a
se odihni
Dificultate in a se
odihni
-anxietate
-neliniste
8. N. de a comunica
Dificultate in
comunicare , jena,
timiditate
Neincredere in
personalul
medical
9. N. de a se recreea
Refuz de indeplini
activitati
recreative
-slabiciune
-stres
-oboseala
10. N. de a se
imbraca si dezbraca
Jena la
imbracare/dezbrac
are
Lipsa intimitatii
11.N. de a actiona
dupa credinte si dupa
valori
Ingrijoarea fata de
semnificatia
propriei existente
- neacceptarea
bolii
- frica de moarte
Corticoterapie;pr
opanolol 2tb/zi
-vitaminoterapie
Pacientul sa
-furnizeaza
poata dormi 7- explicatii
8 ore pe noapte menajatoare
si 1-2 ore pe zi pentru pacient
-calmeaza
pacientul
Pacientul sa-si -castiga
exprime
increderea
nevoile cu mai pacientului
multa
-asigura un
indrazneala in mediu
2-3 zile
calm,linistit
Paacientul sa
- asigura mediul
indeplineasca
corespunzator
activitati
- asigura tehnici
recreative in 3- de relexare:T.V.,
4 zile
carti, reviste
Pacientul sa se -respectarea
poata
intimitatii
imbraca/dezbr pacientului
aca fara jena
Diminuarea
- determina
ingrijorarii
pacientul sa-si
pacientului in
exprime propriile
53
Pacientul prezinta
somn imbunatatit
Pacientul indeplineste
activitati recreative
Pacientul se
imbraca/dezbraca
linistit
Pacientul si-a recapatat
increderea in sine
termen de 5
zile
12. N. de a fi
preocupat in vederea
realizarii
Dificultatea de a-si
asuma rolul de
bolnav
Neacceptarea
bolii
Pacientul sa
indeplineasca
sarcini legate
de rolul sau in
termen de 5-6
zile
13. N. de a invata
Refuz de a invata
Neacceptarea
bolii
Pacientul sa-si
exprime
acceptul de a
invata in
termen de 5-6
zile
54
convingeri si
valori
- al asigura de
confidentialitate
si ii pastreaza
secretele
- informeaza
pacientul asupra
dreptului sau de a
lua decizii care-l
privesc
- il convinge de
importanta lor si
a responsabilitatii
ce-I revine
-motiveaza
importanta
acumularii de noi
cunostinte despre
boala sa
Cazul nr. II
NUME:ALEXANDRESCU
PRENUME:FLORINA
VARSTA:50DE ANI
MEDIU: urban
DATA INTERNARII:7.04.2010
DATA EXTERNARII:13 .04.2010
ZILE SPITALIZARE:6 zile
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:hepatopatie cronica de investigat
DIAGNOSTIC LA 3 ZILE: ciroza biliara primitive
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ciroza biliara primitive stadiul III-IV,
colecistectomie pentru colesteroloza veziculara(1999)
MOTIVELE INTERNARII: dureri in hipocodrul drept, episoade icterice
CONSUM DE MEDICAMENTE: da- esentiale
CONDITII DE VIATA SI MUNCA:
- ocupatie-profesoara
- locuinta-da
- alimentatie:incomplete(regim)
- alcool: ocazional
- tutun:nu
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: mama hipertensiva
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
- colecistectomie1999 (spitalul caritas), apendicectomie
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
- menarha:13 ani
- N=3;S=13
- ciclu: regulat
- menopauza: la 48deani
SCURTA OBSERVATIE LA INTERNARE: icter sclerotegumentar; ficat la 2
cm sub rebord, discret sensibil la palpare;punct epigastric superior sensibil la
palpare.
ISTORICUL BOLII: pacienta in varsta de 50 de ani, fara episode HAV
cunoscut,colecistectomizata in 1999 operata la spitalul Caritas, in februarie 2007
prezinta dureri in hipocondrul drept, episoade icterice, pentru care se reinterneaza
la spitalul Caritas, unde in aprilie 2010 se efectueaza ERCP practicandu-se
papilosfincterotomie endoscopica cu ameliorare usoara a simptomatologiei si a
testelor biochimice. PBH efectueaza in mai 2010 la spitalul Caritas descrie fibroza
in spatii porte si bogat infiltrate inflamator limfo-plasmocitar, hepatocite cu
prezenta de fragment biliar citoplasmatic.
55
EXAMENE PARACLINICE:
Hb -11,2G/DL
Ht 34,9%
L 3200/ML
N 60
M6
Tr 86000/mm3
EXAMENUL URINII:
PH acid
Densitate-1009
Albumina - absenta
Glucoza absenta
Urobilinogen crescut
EXAMENE BIOCHIMICE SANGVINE:
Glicemie 113mg%
Uree 17,2mg%
Creatinina 0,6%
Colesterol 231mg%
TGO 148
TGP 144
Fosfataza alcalina 587
Bilirubina totala 4 mg%
TRATAMENT:
1.
Fenobarbital 1tb/zi (zilele 1-5)
2.
Ciprofloxacin 400mg de 2 ori/zi
3.
Propanolol 40 mg /zi
4.
Omeran 20 mg de 2 ori /zi
5.
Scobutil 2f
6.
Sucralfat 1g la 6-8 ore
7.
Dicarbocalm 2 tb de 3 ori /zi
EPICRIZA: In clinica noastra, la internare, pacienta acuza jena moderata in
HD, icter sclero-tegumentar, este afebrila, prezinta buze carminate,
hepatosplenomegalie. Echografic: ecostructura nodulara a ficatului, modificarea
vascularizatiei porte intrahepatice tip CH, HTP, splenomegalie. EDS releva varice
esofagiene III cu spoturi rosii. Testele serologice pentru markeri virali hepatici. La
PBH: criterii histologice pledand pentru CBP. S-a initiat tratament cu Ursofalk 1214 gr/kg corp, propanolol, omeprazol, pansamente ale mucoasei gastro- esofagiene.
RECOMANDARI LA EXTERNARE:
-pensionare sau activitati cotidiene minime cu evitarea efortului fizic
prelungit
56
57
PROBLEMA DE
SANATATE
Dificultate in a se
misca
SURSA DE
DIFICULTATE
Durere spontana
si moderata in
hipocondrul drept
2. N. de a respira si
de a avea o buna
circulatie
- hepatosplenomegalie
- gingivoragii la periaj
- buze carminate
trombocitopenie
3. N. de a evita
pericolele
Abdomen sensibil la
palpare
Afectare
gastrica?
4. N. de a proteja
tegumentele si
mucoasele
Alterarea
tegumentelor si
mucoaselor
-icter
sclerotegumentar
-prurit
tegumentar
-mici leziuni de
grataj
58
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Pacienta sa se
poata misca
fara durere in
termen de 4-5
zile
recomanda pacientei
repaus
- identifica pozitiile
care diminueaza
intensitatea durerii
-medicatie antalgica:
scobutil 2 f /zi
- educa pacientul de
a peria dantura fara
a provoca sangerari
- corticoterapie
propanolol 40 mg /zi
- recomanda
pacientei protejarea
zonei abdominale de
diferite traumatisme
- administreaza
antiulceroase si
pansamente gastrice
- taie unghiile
pacientei
-supravegheaza
pruritul si icterul
-recolteaza
bilirubina
Pacienta prezinta
miscare
imbunatatita
Diminuarea
tulburarilor
sanguine in
termen de 2
saptamani
Pacienta sa
prezinte
abdomen
nedureros in
termen de 10
zile
Stoparea
icterului si a
pruritului cat
mai mult timp
posibil
Pacienta prezinta
tulburari sanguine
nemodificate
Pacienta prezinta
abdomen
nedureros la
palpare
Pacienta nu
prezinta
modificari
semnificative
5. N. de a se odihni si
a dormi
Dificultate in a se
odihni
-prurit
tegumentar
-jena in
hipocondrul drept
Pacienta sa
prezinte somn
imbunatatit in
maxim 1
saptamana
6. N de a se imbraca
si dezbraca
Jena in a purta
imbracaminte cu
maneca scurta
Mici leziuni de
grataj
7. N. de a comunica
Perturbarea
comunicarii familiale
Neadaptarea la
rolul de bolnav
8. N de a fi preocupat
in vederea realizarii
Dificultate de a se
realiza
Perturbarea
stimei de sine
9. N. de a se recrea
Dezinteres in a
indeplini activitati
Stare depresiva
Pacienta sa se
poata imbraca
fara sa-I fie
jena de corpul
ei in scurt timp
Pacienta sa
prezinte
comunicare
familiala
imbunatatita in
termen de 1-2
saptamani
Pacienta sa
eexprime
interesul
pentru sine in
termen de 1
saptamana
Pacienta sa se
poata relax ape
59
-administreaza
corticoizi
- aeriseste camera
- administreaza
sedative:fenobarbital
1tb seara
- incearca sa inlature
sursele de dificultate
-incurajeaza
pacienta
- ofera support
psihologic
Pacienta prezinta
somn imbunatatit
Pacienta prezinta
discreta jena fata
de corpul ei
- ofera support
psihologic
- discuta cu familia
problemele pacientei
- incearca
imbunatatirea
comunicarii
- incurajeaza
pacienta
- ofera support
psihologic
Pacienta prezinta
comunicare
familiala
imbunatatita
- aplica tehnici de
relaxare: carti, T.V. ,
Pacienta si-a
schimbat modul
de a gandi
recreative
60
reviste
- recomanda
pacientei plimbari in
aer liber
TRATAMENT:
1. regim hepatic
2. multivitamine 2cps /zi
3. cuprenil 750mg/zi
4. ciprofloxacin 500 mg la 12 ore
5. coldrex 1fl 10 ml seara
63
PROBLEMA DE
SURSA DE
SANATATE
DIFICULTATE
- dificultati de
Afectare
deglutitie pentru
neurologica
lichide.
- masiticatie
deficitara
2. N. de a se misca si
a mentine o buna
postura
Manifestari
neurologice:
miscari
involuntare ale
corpului, tresariri,
mana stanga cu
postura anormala,
nistagmus,
dificultate la scris
Afectare
neurologica
Ameliorarea
manifestarilor
neurologice in
maxim 3-4
saptamani
3. N. de eliminare
-emisii
involuntare de
urina.
Afectare
neurologica
Infectie urinara
Pacientul sa-si
poata controla
emisiile de
64
OBIECTIVE
INTERVENTII
Facilitarea
deglutitiei si a
masticatiei in 34 saptamani
- educa pacientul
pentru a bea cu
inghitituri mici si dese.
- usureaza masticatia
prin prepararea unor
mancaruri lichide sau
semisolide (supe,
piureuri).
- tratament cronic cu
Cuprenil 750 mg/zi.
- vitamino terapie
Multivitamine 2 cps/zi
- educa pacientul
pentru evitarea propriei
raniri.
- supravegheaza
pacientul.
- administreaza
Cuprenil 750 mg/zi
- programeaza
pacientul pentru un
nou examen neurologic
- ataseaza o musama
sub cearsaf.
- asigura igiena locala
EVALUARE
S-a obtinut
ameliorarea
dificultatilor de
deglutitie si
masticatie
Pacientul
prezinta
manifestari
neurologice
ameliorate
Pacientul
urineaza doar
voluntar.
- urini tulburi
(Piocianic)
4. N de a comunica
Vorbire cu aspect
dizartric
Spasm al
organelor de
fonatie
5. N. de a respire si a
avea o buna
circulatie
- vorbire usor
nazonata.
- dispnee
Spasm al
organelor de
fonatie
- modificari
organice si
sanguine
- hepatosplenomegalie.
- cuprenie.
- inel KaiserFleischer
urina in 2-3
saptamani.
Pacientul sa
prezinte
urocultura
sterile in 6-7
zile
65
Pacientul
prezinta
urocultura sterile.
Diminuarea
modificarilor in
termen de 3-4
saptamani
Pacientul
prezinta alterari
organice si
sanguine
- recolteaza probe
sanguine.
- programeaza
pacientul pentru
examinari paraclinice
- tratament cronic cu
Cuprenil
- vitaminoterapie
Multivitamine
Pacientul
prezinta
pronuntie
imbunatatita
Pacientul
prezinta
respiratie
imbunatatita
6. N. de a proteja
tegumentele si
mucoasele
Tegumente si
mucoase palide
- trobocitopenie
- bilirubinemie
crescuta
Imbunatatirea
tegumentelor si
a mucoaselori in
3-4 saptamani
- tratament cronic cu
Cuprenil
- vitaminoterapie
Multivitamine
Pacientul
prezinta
tegumente si
mucoase palide
7. N. de a evita
pericolele
Predispozitie la
infectii
Scaderea
imunitatii
organismului
Pacientul sa
prezinte
imunitate
imbunatatita
Pacientul
prezinta
predispozitie la
infectii
8. N. de a dormi, de
a se odihnii
Dificultate de a
dormi
- anxietate
- stress
- ingrijorare
9. N. de a se recreea
Neplacerea de a
indeplinii
activitati
recreative
Plictiseala
- planificarea de
activitati recreative
Pacientul
indeplineste
activitati
recreative
10. N. de a se
imbraca si dezbraca
Dezinteres fata de
tinuta
vestimentara
Varsta
Pacientul sa
beneficieze de
un numar de ore
de somn
corespunzatoare
varstei
Pacientul sa
indeplineasca
activitati
recreative in
maxim 6 ore
Pacientul sa-si
aleaga
imbracaminte
adecvata in 1-2
zile
- amplaseaza pacientul
in saloane calduroase,
ferit de pacientii cu
angine, infectii
pulmonare sau
stafilococii cutanate.
- vitaminoterapie
Multivitamine
- aeriseste camera.
- aolica tehnici de
relaxare.
- creaza un climat de
incredere si calm
- constientizeaza
pacientul asupra
importantei tinutei,
chiar si in spital.
Pacientul
prezinta interes
in a se
imbraca/dezbraca
66
Pacientul doarme
7-8 ore/noapte
11. N. de a invata
Dificultate de a
invata
- afectare
neurologica
- mediu
spitalicesc.
Pacientul sa
poata invata
incepand din
ziua a 14-a de
internare
67
Pacientul poate
retine anumite
capitole
ANEXE
ANEXA NR.1.
PARACENTEZA
(PUNCTIA ABDOMINALA, PUNCTIA PERITONEALA)
Paracenteza reprezinta traversarea peretelui abdominal si patrunderea in
cavitatea peritoneala cu ajutorul unu trocar, in vederea evacuarii unei colectii libere
de lichid. In caz ca traversarea peretelui abdominal se face numai cu scop de
diagnostic, atunci vorbim de punctie exploratoare a abdomenului.
Pregatirea bolnavului si alegerea locului de punctie. Se intind sub bolnav
o musama si o traversa. Bolnavul, dup ace si-a golit vezica urinara, este culcat pe
spate, la marginea patului, cu trunchiul usor ridicat, sau in decubit lateral.
Punctia se face de regula in fosa iliaca stanga, la locul de intalnire a treimii
extreme cu cea mijlocie a liniei spino-ombilicale (lilia Monroe-Richter) sau in
regiunea subombilicala, la mijlocul liniei ombilico-pubiene. Locul punctiei se
verifica prin percutie; ea se executa intotdeauna in plina matitate.
Tehnica: medical isi spala si dezinfecteaza mainile, iar asistenta badijoneaza
cu iod locul ales pentru punctie, apoi prezinta medicului seringa cu novocaina
pentru executarea anesteziei locale. Dupa anestezie se badijoneaza din nou
regiunea si, daca efectul s-a instalat, se trece la punctia propriu-zisa. Cu o miscare
brusca de intepare, medical patrunde cu trocarul perpendicular pe suprafata
abdominala in cavitatea peritoneala, pana la profunzimea fixate in prealabil cu
degetul index pe canula trocarului. El fixeaza canula in pozitie cu mana stanga si
retrage mandrenul cu cea dreapta. Lichidul incepe sa curga prin canula. Evacuarea
lui poate sa dureze 1-2 ore. Dupa evacuarea cantitatii dorite de lichid, medicul,
printr-o miscare brusca indeparteaza trocarul.
Rolul asistentei:
- recolteaza probele sterile de laborator (100-200ml)
- schimbarea pozitiei bolnavului daca in timpul evacuarii scurgerea
lichidului se opreste in mod brusc
- trebuie sa cunoasca motivele opririi curentului de lichid si masurile ce
trebuie luate
- supravegheaza starea generala, culoarea fetei, pulsul, respiratia, pentru a
recunoaste complicatiile.
68
Accidente.
In urma vasodilatatiei excessive prin decomprimarea brusca a cavitatii se va
inrerupe imediat punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice, din
acest motiv se poate instala si o hemoragie interna sau exteriorizata.
Ingrijirea dupa punctie.
Bolnavul este culcat in pat, cat mai comod. Pozitia lui este astfel aleasa, ca
locul punctiei sa fie cat mai sus, pentru a evita presiunea lichidului ramas in
abdomen asupra orificiului strapuns de trocar so deci scurgerea in continuare a
lichidului.
ANEXA NR.2.
PUNCTIA BIOPSICA A FICATULUI (PBH)
Prin punctie biopsica se intelege scoaterea unu fragment dintr-un organ
parenchimatos, cu ajutorul unui ac de punctie. Scopul este de a supune fragmentul
de tesut extras examenului histopatologic. In acest fel, punctiile biopsice sunt
punctii exploratoare.
Pregatirea bolnavului si alegerea locului punctiei. Inainte de executarea
punctiei se vor controla timpul de sangerare si coagulare, trombocitemia, precum si
timpul de protrombina pentru evitarea accidentelor hemoragice. Din acelasi motiv,
cu 2 zile inainte de executarea punctiei, bolnavul va primi, dupa indicatia
medicului, o medicatie coagulanta si tonicocapilara: vitamina k, calciu, vitamina C,
care se va continua inca 1 zi dupa punctie. Punctia hepatica se practica, atat pe fata
anterioara, cat si pe cea laterala a ficatului. In primul caz, bolnavul va fi culcat in
decubit dorsal, cu trunchiul usor ridicat; in al doilea caz in decubit lateral. In
ambele cazuri, bolnavul va aseza mana dreapta sub cap, punctia se va executa pe
linia medio-claviculara, imediat sub rebordul costal, daca ficatul este marit, in
plina matitate; daca ficatul se mentine in limite normale sau sub aceste limite,
atunci punctia se va executa de-a lungul liniei axilare posterioare in spatial al IXlea sau al X-lea intercostals.
Tehnica si rolul asistentelor: dintre cele 2 asistente care asista punctia
biopsica una asigura pozitia adecvata a bolnavului si il supravegheaza in cursul
punctiei. Daca punctia se executa la copil, atunci ea va fixa copilul in pozitia
dorita. Cealalta asistenta prezinta medicului instrumentele, de aceea ea trebuie sa
aiba mainile perfect sterile. Ea va oferi medicului pensa pentru alegerea trocarului
si , dupa introducerea canulei in organul punctionat, ea va pastra mandrenul in
stare de sterilitate, dupa care va servi medicului seringa de 20 ml cu ajutorul caruia
acesta va face 1-2 aspiratii energice.Daca operatia se executa cu acul Menghini,
dupa traversarea tesuturilor dintre piele si ficat, asistenta, care manuieste seringa
69
71
73
CONCLUZII
Cele trei cazuri cercetate si ingrijite au prezentat interes din
punct de vedere teoretic, fiind in general cazuri grave, cu
patologie diversa si manifestari specifice, in functie de varsta,
dar si de forma clinica, si interes practice, necesitand un tablou
larg de interventii autonome si delegate.
Prin gravitatea bolii in sine, cat si prin incidenta ei in
randul populatiei romanesti, consider ca studiul de fata
reprezinta o sansa si o provocare in faza finala a formarii in
presiunea de asistent medical.
74
BIBLIOGRAFIE:
1. BORUNDEL C. - ,,Manulal de medicina interna pentru cadre medii
Editura BIC ALL Bucuresti 2000
2. BULIGESCU I. -,,Tratat de hepatogastroenterologie
Editura Medicala AMALTEA Bucuresti 2000
3. DOMNISORU D. L. - ,,Compendiu de medicina interna
Editura Stiintifica Bucuresti 1995
4. GHERMAN I. - ,,Boli digestive- Notiuni practice
Editura Medicala Bucuresti 1981
5. MOZES C.- ,,Tehnica ingrijirii bolnavului
Editura Medicala Bucuresti 1999
6. NICULESCU C., VOICULESCUB., SALAVASTRUC. - ,,Anatomia si
fiziologia omului
Editura Corint Bucuresti 2000
7. PARLOG M. , MARCEAM C.- ,,Fundamente de nursing
Editura Athene Bucuresti 1999
8. STANCIU C. - ,, Gastroenterologie practica- Patologia ficatului
Editura Junimea Iasi 1987
9. TITIRCA L. - ,,Ghid de nursing
75
76