PARTEA GENERAL

Capitolul I
Definiie,etiopatogenie, epidemiologie i morfologie
I.1 Definiie
Ciroza hepatic este o boal hepatic difuz, caracterizat prin asocierea fibrozei,
nodulilor de regenerare i a necrozelor hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
Denumirea bolii provine de la cuvntul grecesc kirrhos i a fost dat de R.T.H.
Laennec din cauza culorii galben-maron roietice a ficatului suferind.
Evoluia spre ciroz hepatic este ndelungat 5-30 ani. Ciroza hepatic este etapa
final, ireversibil n evoluia unui numr mare de afeciuni hepatice. Ciroza hepatic
face parte din primele zece cauze de mortalitatate.
Cele dou procese fundamentale, fibroz i regenerarea sub form de noduli, sunt
obligatorii.
Activitatea histologic a cirozei hepatice se apreciaz prin prezen a sau absena
infiltratului inflamator limfoplasmocitar n esutul fibros.
Fibroza hepatic (ex: fibroz congenital, insuficien cardiac, granulomatozele
hepatice) nu este o ciroz, ntruct excesul de esut conjunctiv nu este nsoit de noduli
de regenerare, iar arhitectura hepatic este pstrat. Transformarea nodular parial nu
este o ciroz hepatic, deoarece, dei exist noduli de esut hepatic, leziunea este
localizat, nu exist fibroz semnificativ, iar strucura hepatic nu este profund alterat.

Figura I.1 Imagine cu ficatul snatos si ficatul cirotic

I.2 Patogeneza
Moartea celular
Ciroza hepatic are ca punct de plecare comun i obligatoriu moartea celular.
Aceasta ia natere diferit n funcie de etiologie.

necroza celular - o adevrat moarte violent n urma agresiunilor directe ale

agenilor patogeni, fie c ei sunt virusuri, medicamente, substane toxice,

ischemie, factori metabolic, sruri biliare sau alcool.

proces inflamator - este urmarea unor mecanisme immune ca n majoritatea

hepatitelor cronice sau ciroz biliara primitiv.

exacerbarea apoptozei - fenomen ntlnit frecvent n agresiunea alcoolic.

Pentru ca ciroz s rezulte, este necesar ca necroza s se produc n timp i s nu fie

masiv. Experimental s-a dovedit c metotrexatul administrat n doze mari ntr-o
perioad scurt de timp duce la necroze extinse cu insuficien hepatic fulminant.
Aceeai doz total administrat intermitent pe o perioad de 4 ani produce ciroz
hepatic.
Necroza celular poate fi focal sau poate urma anumite traiecte, asemntoare
procesului inflamator: porto-portal, porto-central, centro-central.
n urma distruciei celulare se produce colapsul parenchimului, o adevrat
prbuire a lobulilor. Hepatocitele sunt ncadrate ntr-un esut de susinere de colagen i
n urm colapsului aceste rame colagene se suprapun i conflueaz, realiznd matricea
fibroas a viitoarei ciroze.
Fibroza
Al doilea element este deci realizarea fibrozei. Pe traiectul condensrilor matriciale,
n urma colapsului lobular se dezvolt fibroza care urmeaz traiectul necrozei. Vom
ntlni fibroze focale, semicirculare i apoi inele care vor uni forma iunile portale cu
cele centro-lobulare, sau vor fi porto-portale i centro-centrale.
Sinusoidele vor persista la periferia viitorilor noduli, cuprinse i strangulate n
procesul fibros. Aceast bulversare i comprimare a sistemului vascular port are
consecine deosebite, realiznd un obstacol important n circulaia portal - circulatia n
sistemul port crete i ia natere hipertensiunea portal. n aceste condiii, dependena
esutului hepatic de circulaia arterial este crescut-fa de ficatul normal, dar i
influenat mai mult de variaiile circulaiei sistemice.

Relaia dintre consumul de alcool i afectarea hepatic se cunoate nc de pe timpul

lui Vesalius. Printre marii butori, frecvena cirozei este de 7 ori mai mare dect la
nebutori. Pentru apariia cirozei este necesar o anumit doz i o perioad de timp.
Pentru brbai se consider necesar consumarea a 160g alcool pe zi timp de 15 ani. La
femei, cantitatea necesar e mai mic, aproximativ 60 g alcool i durata este mai scurt
(8-10 ani). Diferenele de sex se datoresc cel puin n parte capacitii reduse de
metabolizare a alcoolului la nivelul stomacului datorit echipamentului enzimatic
deficitar. Alcooldehidrogenaza care asigur oxidarea alcoolului n mucoasa gastric este
mai sczut n stomacul femeii fa de brbat i alcoolul ptrunde nemodificat n
circulaia portal n cantitate mai mare.
Dar i n cazul aceluiai sex susceptibilitatea la alcool este diferit. Pragul minim
necesar pentru producerea leziunilor hepatice este de 60 g la brbai i 20 g la femei.
Succesiunea leziunilor prin consumul de alcool este: ncrcarea gras, necroza
predominant centrolobular, apariia corpilor Mallory, fibroz i apoi ciroz.
Necroza celular se produce pe mai multe ci. Cea mai cunoscut este alterarea
potenialului redox al celulei prin suprasolicitarea sistemului NAD-NADH n procesul
de transformare a alcoolului n acetilaldehida. n acest fel, celelalte procese celulare sunt
private de NAD, iar pe de alt parte acetaldehid este toxic celular. Consumul exagerat
de oxigen favorizeaz apariia radicalilor liberi, de asemenea toxici. n sfrit, procesul
are i competen imun dovedit de prezena corpilor Mallory i de capacitatea de
progresiune a procesului cirogen i dup sevraj.
Rezultatul agresiunii este ncrcarea gras. Se observ apoi proliferarea reticulului
endoplasmatic neted i alterri ale membranei hepatocitare urmate de moartea celular.
n hepatitele virusale, moartea celular este realizat prin necroz determinate direct
de virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale.
esutul hepatic de susinere este constituit din colagen, glicoproteine structural,
proteoglicani i elastin. Toate aceste patru componente sunt crescute n ciroz. Fibroza
este urmarea unui process intens de fibrogenez ce se realizeaz, n principal, pe seama
colagenului. Exist mai multe tipuri de colagen I, II, III, IV, V cu repartizare diferit n
structurile hepatice. Astfel, colagenul de tip I se gsete n zona central i n cea
portal, cel de tip II n sinusoide, tipul IV n membrana bazal. Sunt implicate apoi
dou glicoproteine non-colagene: laminina i fibronectina. Toate acestea sunt produse n
exces n ciroz i n acelai timp, proporia ntre diferitele componente se schimb.

Formarea masiv de colagen se realizeaz ndeosebi pe seama colagenului I i III, dar i

celelalte componente sunt crescute (V i VI).
n procesul de fibrogeneza sunt implicai fibroblasti din spaiul portal, celulele Ito
care sunt precursorii miofibroblatilor, i miofibroblati din spaiile Disse. n ficatul
normal, miofibroblatii se gsesc i perivenular i numrul acestora crete nc din
fazele iniiale ale agresiunii alcoolice, producnd scleroz perivenular. Alcoolul, pe
lng aciunea distructiv hepatocitar, se pare c este stimulant direct al fibrogenezei.
Acetaldehid i lactatul produc creterea sintezei de colagen pe miofibroblati izolai.
n acelai timp, procesele de colagenoliz sunt reduse, dei ele exist i ar veni
mpotriva concepiei de ireversibilitate a fibrozei.
Regenerarea este al treilea element constitutiv al procesului cirogen. Procesul de
regenerare este determinat de moartea celular, dar nu exist un echilibru ntre
producere i regenerare. De regul, regenerarea este excedentar i formeaz noduli care
exercit compresiune asupra sistemului vascular coninut n esutul conjunctiv i
creterea presiunii portale. Prin procesul de distrucie, regenerare i fibroz iau natere
unturi intrahepatice ntre artera hepatic i vena central, deci, ntre sistemul arterial i
cel port, cu consecine asupra funciei hepatice.
Procesul de regenerare este moderat de citokinele hepatice. n acelai timp, creterea
permeabilitii intestinale i deficienele de epurare hepatic a toxinelor intestinale sunt
perturbate. TNF-alfa, interleukina-1, interleukina-6, sunt produse prin activarea
monocitelor i macrofagelor, prin endotoxinele intestinale. Ele exercit aciuni de factor
de cretere prin reglarea metabolismului aminoacizilor, proteinelor i carbohidrailor.
Sinteza acizilor grai este stimulat de TNF -alfa, IL-1 i interferonul-alfa cu realizarea
ncrcrii grase.
Capacitatea regenerativ hepatic este indus de o serie de factori de cretere care
acioneaz pe receptorii celulari. Dintre acetia, factorul epidermal de cretere se
evideniaz n hepatocitele regenerate, mai ales n zona periportal unde regenerarea
este maxim.
Factorul de cretere hepatocitar stimuleaz sinteza de ADN i declaneaz
regenerarea hepatocitelor dup distrugere. Mai intervin o serie de ali factori (factorul de
cretere legat de heparin, factorul de transformare a creterii etc.), care au, fie rol
moderator al regenerrii, fie influeneaz cu preponderent fibroblatii i producerea de
colagen.

I.3 Epidemiologie
Ciroza hepatic este rspndit pe tot globul i n ultimele decenii se constat o
tendin de cretere a frecvenei n toat lumea, dei, factorii favorizani ai creterii
difer de la o ara la alta.
n rile n curs de dezvoltare, cum este situaia rii noastre, creterea frecven ei
cirozei se datoreaz

incidenei deosebite a hepatitelor virusale B i C,

ct i a

consumului de alcool.n rile dezvoltate, creterea se datorea z ndeosebi consumului

de alcool.
Se pare, totui, c n urm cu 10-15 ani a existat o adevrat pandemie de hepatit
C, iar acum asistm la faz final a acesteia i mai ales la consecin ele ei cirozele
hepatice.
n ara noastr, infeciile duble i adugarea consumului de alcool n cretere
important sunt factori agravani importani.
I.4 Etiologia
Etiologia
Virusurile hepatice B,C,D
Alcool
Colestaz

Denumirea
CH postnecrotic
CH Laennec
ciroza biliar primitiv
ciroza biliar secundar

Interhepatic
Extrahepatic
Metabolic

deficit de ceruloplasmina, depunere de Cu

deficit de alfa-1-antitripsin
depunere de Fe
depunere de glicocen

Vascular

insuficien cardiac sever i prelungit

obstrucie venoas

boala Wilson

hemocromatoza
glicogeneza
Ciroza cardiac sd. Budd-Chiari boala
venoocluziv

tromboza

venolor

suprahepatice pericardit constrictiv

Medicamente

MTX, izoniazida, amiodarona,

vitamina A Ciroza medicamentoas

tetraclorura de carbon, alfametildopa, etc.

Hepatita autoimun
6

Denutritie, by-pass jejunoileal sau jejunocolic in

obezitate
Exces de Cu provenite din vase de gtit si evile

Ciroza autoimun
Ciroze nutritionale
Ciroza Indian infantile

de ap, ntre 6 luni i 4 ani.

Cauze necunoscute

Ciroza criptogenetic
Tabelul 1- Etiologie

I.5 Morfologie
5.1 Ciroza micromodular (alcoolic, portal, ciroza Laennec)
Se caracterizeaz prin prezena a numeroi noduli de regenerare, de dimensiuni mici
(2-3 mm diametru), relativi egali ntre ei, separai prin benzile de esut conjunctiv aflat
n exces. Leziunile sunt extinse la toi lobulii. Etiologia cirozei micronodulare este de
obicei alcoolic, situaie n care prima leziune este depozitarea de colagen n spaiile
perivenulare centrale (scleroz hialin central).
n ciroza alcoolic, ficatul este adesea iniial mrit de volum datorit steatozei.
Evolueaz att cu decompensare metabolic ct i vascular, dar este mai puin
important dect n ciroz macronodular. Steatoza nu este apanajul exclusiv al
alcoolului. Astfel, steatoza exist i n ciroza viral, hemocromatoz, boala Wilson,
deficitul de alfa-1-antitripsin, operaii de unt intestinal. Ulterior, ficatul devine mic,
dur i nodular (ficatul n inte). n hepatocite exist un material eozinofil perinuclear:
hialinul alcoolic sau corpii Mallory. Corpii Malory rezult din filamente
citoscheletale agregate i reprezint o protein complex cu proprieti antigenice.
Corpii Malory au valoare diagnostic n contextul clinic, dar nu sunt specifici, ntruct
pot aprea i n obezitate, diabet, ciroz Indian infantile, operaii de by-pass intestinal,
ciroza biliar primitive, boala Wilson. Uneori, ciroza micronodulara apare n afar
consumului de alcool, de exemplu n evoluia hepatitei virale i n ciroza biliar etc.

Figura I.2 Imagine ciroz micronodular

5.2 Ciroza macromodular (postnecrotic, posthepatic, multilobular)

Acest tip de ciroz este urmarea unor necroze hepatocelulare n plaje mai
ntinse dect n ciroza hepatic micronodular. Denumirea se datoreaz prezenei de
noduli de esut hepatic, inegali ntre ei, avnd peste 3 mm diametru, dintre care unii
ating dimensiuni de ordinul centimetrilor. n macronoduli se pot regsi lobuli hepatici
normali. Un nodul de regenerare voluminos poate sugera iniial neoplasmul. Ciroza
macronodular dezvolt splenomegalie mai important dect n ciroz micronodular.
Cel mai des, ciroza macronodular este o ciroz posthepatic (viral, toxic,
autoimun). Uneori, alcoolul poate genera aspecte macronodulare ori mixte, datorit
creterii micronodulilor n timp, n cadrul regenerrii. De asemenea aspecte
macronodulare pot aprea n ciroza biliar.

Figura I.3 Imagine ciroz macronodular

5.3 Ciroza biliar
Poate fi micro- sau macronodular sau mixt micro- i macronodular. Fibroza
se extinde pornind din spaiile porte. Ea urmeaz stazei biliare intrahepatice n ciroza
biliar primitiv i obstacolului la nivelul cailor biliare extrahepatice n ciroza biliar
secundar. n ciroza hepatic biliar, ficatul este iniial mrit de volum (staz biliar
i/sau inflamaie). n stadiile avansate ale evoluiei, morfopatologul nu poate recunoate
tipul cirozei iniiale. n aceste stadii avansate, ficatul este totdeauna mic i mult
deformat.

Figura I.4 Imagine ciroz biliar

9

Capitolul II
Tabloul clinic, paraclinic i diagnostic
Ciroza evolueaz de la un stadiu compensat spre un stadiu decompensat cu o rat de
10% pe an.
II.1 Ciroza hepatic compensat
Stadiul compensat are o durat variabil, de la 3 la 20 ani, i explic de ce 20% din
ciroze sunt descoperite ntmpltor i cel puin 10% sunt descoperite ntmpltor postmortem.
n stadiul compensat, bolnavul, n 40% din cazuri, nu prezint simptome i are
capacitate de munc normal. Unii bolnavi se plng de oboseal i/sau sufer de un
sindrom dispeptic nespecific: meteorism abdominal, flatulen etc.
La examenul obiectiv, ficatul are dimensiuni normale sau crescute (ciroza alcoolic,
cardiac, biliar). La palpare consistena ficatului este crescut, iar marginea inferioar
este mai ascuit fa de normal. Splenomegalia este adesea prezent, polul inferior al
splinei depind, de obicei, n inspir doar 2-3 cm rebordul costal. Hipertensiunea
portal poate coexista cu probe hepatice normale. Pot exista cteva stelue vasculare,
palme hepatice, epistaxis (aparent fr explicaie), edeme perimaleolare, mai ales spre
sfritul zilei.
Probele curente de laborator pot fi normale. Cel mai des, apar mici creteri ale
transaminazelor ori ale gama-GTP (gama-glutamiltranspeptidaza). Bolnavii pot
prezenta, de asemenea, hipergamaglobulinemie, valori crescute ale estului la sulfat de
zinc, creterea urobilinogenului urinar. La puncia biopsie hepatic se evideniaz
leziunile care atest ciroza.
II.2 Ciroza hepatic decompensat
Decompensarea n ciroza hepatic este parenchimatoas (metabolic) i vascular
(hipertensiunea portal).
Decompensarea

parenchimatoas

(metabolic;

hepatocelular;

insuficien

hepatocelular) este consecina reducerii masei de celule hepatice (disprute prin

necroz) i consecina afectrii funciei parenchimului hepatic viabil. Parenchimul
hepatic viabil are funcia afectat datorit vascularizaiei insuficiente a nodulilor de
regenerare i datorit colagenizarii n spaiile Disse. Insuficiena hepatocelular ar trebui
s de vin manifest cnd mas ficatului se reduce la 1/7 din masa normal, adic la o
10

greutate a ficatului de cca 200 g. Totui, la autopsia unor bolnavi cirotici decedai n
com hepatic, ficatul cntrete adesea n jur de 700 g. Aceasta se explic prin prezena
nodulilor de regenerare care au mas mare, dar au activitate metabolic redus i prin
colagenizarea din spaiile Disse, colagenul mpiedicnd schimburile hepatocit-sinusoid.
Colagenizarea din spaiile Disse evolueaz paralel cu gradul insuficienei hepatice.
Manifestrile decompensrii metabolice sunt: denutriia, febr, ficat mic, atrofic,
dur, nedureros, icter, sd. hemoragipar, semne

vasculare (stelue vasculare; eritem

palmar, plantar), feminizare (reducerea pilozitii faciale, axilare i pubiene;

ginecomastie; atrofie testicular; impotena), hipertrofie parotidian, unghii albe,
contractura Dupuytren, hipocratism digital, dilataie arteriolar cu sindrom hiperkinetic
i hipoxie tisular (exces de NO cu scderea TA i a volumului efectiv intravascular,
redistribuie intrarenal a sngelui cu suntarea corticalei renale), ascit, edeme i
encefalopatia hepatic (fetor hepatic, asterixis, confuzie, com).
Ascit i encefalopatia hepatic (fetor hepatic, asterixis, confuzie, com) sunt
consecina att a decompensrii parenchimatoase, ct i a celei vasculare. Primul semn
al decompensrii este adesea ascit.
n faza de compensare a CH, ficatul este mic, uneori nepalpabil. Cnd este palpabil,
ficatul este dur, nedureros, cu marginea inferioar ascuit. Splenomegalia, prezen a n
90% din cazuri, este semn al hipertensiunii portale. Capacitatea de efort fizic i
intelectual este redus.
Denutriia
Se manifest prin reducerea maselor musculare i a esutului gras i se explic prin
scderea sintezei hepatice a proteinelor musculare i a enzimelor, n condiiile unui
consum energic de repaus crescut i ale unui aport proteic adesea redus; consumul de
proteine musculare proprii duce la reducerea marcat a masei musculare, vizibil mai
ales la nivelul membrelor, care devin subiri, cu muchii ca nite sfori ntinse pe oase.
Febra la bolnavul cirotic se datoreaz citolizei (nu cedeaz la antibiotice), unei
complicaii infecioase, carcinomului hepatocelular grefat pe ficatul cirotic; cel mai
adesea, febr persisten, sub 38 , care nu se explic prin complicaiile CH, este n
relaie cu bacteriemia (gram negativi) i endotoxinemia, care activeaz monocitele i
macrofagele cu exces de citokine (interleukina 1, interleukina 6, factor necrozant
tumoral).

11

Icterul
Se datoreaz, de obicei, creterii ambelor tipuri de bilirubin (direct i indirect) i
este un semn tardiv, de prognostic prost. Icterul apare cnd distrugerea de celule
hepatice depete capacitatea de regenerare. Gradul icterului se coreleaz cu gradul
insuficienei hepatocelulare: cu ct icterul este mai intens, cu att este func ia
hepatocelular mai redus. Asocierea ascitei, denutriiei i icterului indic o ciroz
avansat. n cazul particular al cirozei biliare, icterul este precoce, de tip colestatic i
este precedat de prurit. Colestaz apare uneori i n ciroz alcoolic, boala Wilson,
deficitul de alfa-1-atitripsina, ciroza indian infantil.
Semnele vasculare i feminizarea se datoreaz perturbrilor hormonale. Semnele
vasculare (steluele vasculare i eritemul palmo-plantar) se datoreaz unui raport
estrogeni/testosteron crescut, explicat prin defecte n metabolismul estrogenilor, cu
hiperestrogenism. n CH exist un deficit al conjugrii hepatice a derivailor estrogenici
i un deficit al epurrii hepatice a androstendionului (precursor estrogenic), rezultnd
formare periferic crescut de estrogeni.
Feminizarea (ginecomastie, atrofie testicular, impotent) nu se explic numai prin
hiperestrogenism; feminizarea este mai frecvent ntlnit i mai important n ciroza
alcoolic, n care alcoolul are un efect direct asupra testiculelor i determin creterea
globulinei care leag testosteronul, cu scderea testosteronului plasmatic liber; se
adaug reducerea, la cirotici, a receptorilor hepatici pentru androgeni.
Stelele vasculare - (pianjenii vasculari) au ca substrat morphologic o arteriol
central, care poate proemina pe suprafaa pielii, de la care radiaz ramuri vasculare
fine. Steaua vascular poate sngera. Ea are un diametru de 2-5 mm.
Eritemul palmar - (palmele hepatice) const n pete roii, alternnd cu zone
palide, mai ales la nivelul eminenei tenare i hipotenare; la nivelul palmelor, se percepe
uneori o senzaie de pulsaie. Eritemul palmar nu este specific. El poate fi familial i se
ntlnete i n graviditate, stri febrile, artrit reumatoid. Uneori apare n CH i
eritmul plantar (plantele hepatice). n zon de distribuie a stelelor vasculare, pot
aprea numeroase vase mici, realiznd un desen asemntor cu cel de pe bancnote:
pielea cu desen de bancnota.
Reducerea pn la dispariie a prului axilar i pubian apare la ambele sexe i se
datoreaz hiperestrogenismului. La brbat se reduce pilozitatea facial.

12

Ginecomastia, uneori unilateral, poate fi dureroas i este un efect al tulburrilor

hormonale sau (mai des) se datoreaz spironolactonei.
Atrofia testicular (testiculi mici de consisten moale) rezult dintr-un efect toxic
direct al alcoolului asupra testiculelor i, de asemenea, dintr-un efect hormonal.
Libidoul i potena scad mai ales la brbaii cu CH alcoolic; mul i sunt sterile.
Libidoul scade la femeile cu CH alcoolic, dar nu este afectat la femeile cu CH
nealcoolic.
Chwosteck a descris la brbai o asociere de semne, cunoscut sub numele de
habitatul lui Chwosteck, care n opinia lui, constituia o predispoziie pentru ciroz. n
realitate, habitatul lui Chwosteck este un efect al cirozei i const n: reducerea
prului axilar i pubian, atrofie testicular, ginecomastie, distan ombilicopubian mai
mic dect distan xifoombilical (datorit ascitei).
n CH pot aprea unghiile albe, n care ntreg patul unghial devine opac i alb,
astfel nct lunul nu se mai distinge i numai la periferia unghiei se conserv o dung
subire, colorat roz. Contractura Dupuytren i mrirea de volum a glandelor parotide i
lacrimale apar uneori n CH alcoolic i sunt probabil efecte ale alcoolului.
Sindromul hemoragipar se manifest prin gingivoragii, epistaxis, hemoragie
digestive, hematoame, echimoze, peteii (purpur se distribuie mai ales la umeri,
gambe, brae). Sindromul hemoragibar se datoreaz, n principal, reducerii sintezei
hepatice a factorilor coagulrii. Toi factorii de coagulare, cu excepia factorului VIII ( i
a factorului von Willebrand) sunt sintetizai n ficat i pot fi deficitari. Deficitul de
protrombin explic echimozele spntane i epistaxisul; timpul de protrombin este
prelungit n CH decompensata i nu se restabilete prin administrare de vitamin K;
numai n formele colestatice (ciroza biliar) sunt deficitari preponderant factorii
vitamin-K-dependeni i prin administrarea de vitamin K se poate obine corelaia
timpului de protrombin.
Mult mai rar, la apariia sindromului hemoragipar contribuie trombocitopenia cu
purpur, datorit hipersplenismului i/sau hipoplaziei medulare alcoolice.
n CH, fibrinoliz este crescut. La bolnavul cirotic, scade sinteza hepatocitar a
inhibitorilor plasminei (alfa 2 antiplasmin) i a inhibitorului activatorului
plasminogenului

tisular,

ceea

ce

duce

la

creterea

activitii

activatorului

plasminogenului, cu fibrinoliz crescut. La bolnavii cu CH sever, coagularea

vascular diseminat (CID)

devine o component a coagulopatiei. CID evolueaz

13

latent, torpid i se datoreaz endotoxinemiei i epurrii insuficiente a facorilor de

coagulare activai.
Anemia - din CH este de obicei normocitar, normocrom i apare n cadrul
hipersplenismului. Rareori, anemia este macrocitar, cu megaloblasti, cnd se datoreaz
deficitului de acid folic (mai ales la alcooliti) i deficitul de depozitare hepatic a
acidului folic i a vitaminei B12; aceast anemie rspunde la administrarea de acid folic.
La apariia anemiei din CH pot contribui pierderea de fier dup hemoragii i
efectele alcoolului asupra mduvei osoase hematogene. O hemoliz acut poate aprea
la bolnavii cu hepatit acut i hipercolesterolemie: sindromul Zieve. Sindromul Zieve
apare n CH atunci cnd se asociaz o hepatit alcoolic. Hematiile n sindromul Zieve
sunt adesea acantocite, datorit creterii coninutului n cholesterol a membrane i a
remodelrii lor splenice.
unturile arterio-venoase i dilataia arteriolar explic hipoxierea esuturilor i
sindromul hiperkinetic. Sindromul hiperkinetic asociaz creterea debitului cardiac,
tahicardie, puls amplu, impuls precordial active, extremiti calde, suflu systolic de
ejecie. Rezistena periferic este sczut, TA este mai mic dect la non-cirotici, iar
rspunsul cardiac la efort este redus (frecvena i debitul cardiac maximale sunt sub
valorile normale). Incidena ateromatozei este mai mic la cirotici, iar infarctul
miocardic, la autopsie, are o inciden de 25% fa de non-cirotici. Dilata ia arteriolar
generalizat, inclusiv splanhnic, duce la reducerea volumulului circulator arterial
efectiv, ceea ce determin reducerea perfuziei corticale renale (suntarea corticalei
renale), retentie renal de ap i sodium, cu expandarea volumulului plasmatic. Dei
explic ascita, untarea corticalei renale exist i ciroz fr ascit; aceast untare
predispune n caz de hipovolemie la sindromul hepatorenal. Dilataia hepatorenal din
CH se datoreaz, n principal, excesului de oxid nitric cu efect vasodilatator.
unturile arteriovenoase intrapulmonare, cu prezena de stele vasculare la nivelul
pleurei realizeaz sindromul hepatopulmonar care evolueaz cu cianoza central.
Hipocratismul digital i osteopatia hipertrofic sunt atribuite plachetelor agregate care
scap n periferie prin unturile arteriovenoase pulmonare, obstrueaz capilarele i
elibereaz factorul de cretere plachetar. Hipertensiunea pulmonar apare la 2% din CH
cu hipertensiune portal i se datoreaz circulaiei hiperdinamice i excesului de
endotelina 1 (provocat de endotoxinemie). Care este puternic vasoconstrictoare pentru
circulaia pulmonar.

14

n CH mai pot aprea: crampe musculare (cedeaz la expandarea volemiei cu

albumin i la sulfat de chinin), dureri abdominale, steatoree (deficit al sintezei de
sruri biliare, pancreatit cronic alcoolic), ulcer peptic i litiaz biliar (ambele mai
frecvente dect la non-cirotici), (exacerbarea florei intestinale).
II.3 Examene paraclinice

Sindromul hepatocitolitic: transaminazele sunt, de obicei, numai n mic

msur crescute n CH pur. Valori ale transaminazelor mai mari de 300 U.I./L
indic un alt proces patologic hepatic, care evolueaz concomitent cu ciroz. n
CH alcoolic, TGO (ASAT) este crescut preponderant fa de TGP (ALAT),

adesea raportul TGO/TGP fiind egal cu 2.

Sindromul bilio-excretor: urobilinogenul urinar, bilirubinemia (conjugate i
neconjugate), colesterolul i fosfataz alcalin seric pentru diagnosticul CH
colestatice. FA este adesea crescut, fr a depi de obicei valori de 2 ori mai
mari dect cale normale; valori mai mari dect acestea se ntlnesc n ciroz
alcoolic i cea biliar.

Colesterolul i bilirubin sunt normale n absena

complicaiilor.
Sindromul inflamator: gamaglobulinele serice policlonale crescute ntre 1525g/l cu creterea dominant a IgA n cirozele alcoolice, a IgM n cirozele biliare
primitive i a IgG n cirozele virale. Valori ale gamaglobulinelor mai mari sau
egale cu 40% n electroforez se ntlnesc practice numai n CH i n mielomul

multiplu.
Sindromul hepatopriv
Scderea nivelului protrombinei; scderea sintezei hepatice a factorilor
coagulrii I (fibrinogen), II (protrombin), V, VII, IX, X. i n colestaz
timpul de protrombin este prelungit, dar prin alt mecanism i anume prin
deficitul de absorie al vitaminei K, indispensabil sintezei de factori II, VII
i X biologic active. Administrarea parenteral de vitamin K intravenos
lent (testul Koller) corijeaz timpul de protrombin n caz de colestaz, dar
nu i n caz de insuficien hepatic, cci sinteza de factor V nu este
dependent de vitamina K;
Scderea albuminei, care se coreleaz bine cu gradul de insuficien
hepatic;
Scderea colesterolului, parametru puin sensibil i puin specific;

15

 Hipoglicemie care are urmatoarele cauze: o infecie bacterian, o

intoxicaie acut alcoolic, un carcinom hepatocelular (prin consum sporit
de glucoz de ctre tumor). Survine spontan numai n stadiile terminale;
Anemie prin carena de acid folic cu macrocitoz i platicitoz;
Anemie cu microcite prin hipersplenism, insuficiena medular, hemoragii
oculte digestive;
Anemie prin hiperhemoliza unor hematii cu spiculi, numite acantocite,
formate datorit intenselor alterri membranare produse de aciunea toxic
direct a alcoolului asupra hematiilor; n cazul cirozelor alcoolice;
Trombopenie i neutropenie de severitate variabil, care are ca mecanism
de producere hipersplenismul si n cazul cirozelor alcoolice a toxicitii
directe a alcoolului asupra plachetelor.
Aminoacizii aromatici (AA) (tirozin, triptofanul, fenilalanin) sunt crescui n ser,
din cauza metabolizrii deficitare, iar aminoacizii alifatici (ramificai, ca valin, leucin)
cu nivele serice reduse, deoarece sunt preluai i degradai hepatic n cote semnificative.
Raportul cresut AA aromatic/ alifatici exist att n prezena, ct i n absena
encefalopatiei hepatice. Metionin crete n ser odat cu AA aromatic. Ureea are o
sintez hepatic afectat, dar nu scade n ser datorit rezervei funcionale importante a
ficatului.

II.4 Examene imagistice

Examenul endoscopic - este un examen indispensabil n cazul suspiciunii de
ciroz hepatic i permite cercetarea consecinelor hipertensiunii portale asupra
circulaiei venoase i a mucoasei tractului digestiv superior. Modificrile evideniate de
endoscopie sunt:
Varice esofagiene, evideniate sub forma a 4 cordoane constituite la nivelul
jonciunii mucoasei gastro-esofagiene i care se dezvolt ascendent, ctre nivelul

crosei venei Azygos;

Varice gastrice;
Varice paraesofagiene;
Varice ectopice intestinale;
Leziuni ale mucoasei gastrice;

Ecografia - Permite analiza unor modificri ale parenchimului hepatic i a semnelor

de hipertensiune portal. Parenchimul hepatic poate avea o echogenitate normal sau
16

crescut, contururile organului pot fi regulate sau neregulate, talia organului normal,
sczut sau crescut. Semnele ecografice de hipertensiune portal sunt:

Steatoza (ncrcarea gras);

Fibroza
Splenomegalia;
Ascita;
ngroarea peretelui vesicular, care capt aspect de dublu contur;
Mrirea diametrului trunchiului venei porte peste 12-15 mm;
Dilatarea venei splenice i a venei mezenterice superioare;
Evidenierea circulaiei colaterale;
Repermeabilitatea venei ombilicale, care urmeaz traiectul ligamentului rotund

pana la ombilic;
Nodulii de regenerare nu pot fi difereniati ecografic de tumorile maligne;
Aprecierea diametrelor ficatului, lobul cudat apare mrit n raport cu lobul
drept;
Tomografia computerizat (CT) - permite aprecierea dimensiunilor ficatului,
mrirea lobului caudat, detecteaz suprafaa neregulat (nodular) a ficatului, steatoza,
creterea coninutului n fier hepatic. Ea detecteaz de asemenea ascit, splenomegalia
i, dup folosirea substanei de contrast, circulaia port

i anastomozele

portosistemice, permind diagnosticul hipertensiunii portale. TC nu pune diagnostic

pentru ciroz, aceleai modificri tomografice putnd fi prezente n limfomul malign,
hepatita alcoolic i granulomatozele hepatice.
Puncia biopsie hepatic (PBH) - confirm diagnosticul. PBH poate fi dirijat prin
ecografie sau TC, ori cu laparoscopul (care permite vizualizarea suprafeei nodular a
ficatului), Ea de regul nu este indicat dect n cazuri limit de diagnostic, i foarte
adesea este contraindicat (risc de sngerare etc).
II.5 Diagnosticul pozitiv al CH
Diagnosticul pozitiv nu este dificil n ciroza decompensat i pledeaz pentru
acesta; marginea inferioar a ficatului ferm, tioas, splenomegalia, ascit, icterul,
steluele vasculare, varicele esofagiene, circulaia colateral abdominal. La examenul de
laborator hipergamaglobulinemie, TGO i TGP cresc doar n mic msur, timp de
protrombin prelungit, hipoalbuminemie, aspect ecografice i la CT sugestive, eventual
aspectul laparoscopic (metoda permind i biopsie hepatic dirijat).

17

Diagnosticul devine dificil n ciroz compensat. Este suficient prezena a 1-2

stele vasculare, a unui icter ct de slab, alturi de o splenomegalie sau/ i o margine
hepatic mai dur, pentru a sugera diagnosticul.
II.6 Diagnosticul diferenial al CH
Fibroz hepatic (ex: fibroz congenital, insuficien cardiac, granulomatozele
hepatice) nu este o ciroz, ntruct excesul de esut conjunctiv nu este nsoit de noduli
de regenerare, iar arhitectur hepatic este pstrat. Transformarea nodular parial nu
este o ciroz hepatic, deoarece, dei exist noduli de esut hepatic, leziunea este
localizat, nu exist fibroz semnificativ, iar strucura hepatic nu este profund alterat.
Hepatita cronic (HC) nu se nsoete de ascit persistent

i de varice

esofagiene, iar ficatul nu are consistent dur i nici margine inferioar ascuit.
Splenomegaliabdin HC este mai puin important dect cea din CH. Aminotransferazele
n HC este mai puin important dect cea din CH; n schimb, hipergamaglobulinemia n
HC este mai puin important: gamaglobuline peste 35% n electroforez pledeaz
pentru ciroz, iar valori peste 40% se ntlnesc practice numai n ciroz i n mielomul
multiplu. PBH traneaz diagnosticul n situaii limit i fr contraindica ii, ntruct n
HC se pstreaz, chiar n formele severe, o arhitectur hepatic relative bine definite.
Uneori, HC se asociaz cu leziuni de ciroz; aceste cazuri ar trebui clasate c ciroze,
ntruct ciroza este procesul ireversibil, care va cuprinde tot ficatul.

Steatoza hepatic.
Ficatul gras este neted, mare, cu marginea inferioar rotunjit, nu este dur. Este
adesea nedureros; totui, uneori, este sensibil la palpare. Nu exist iniial splenomegalie,
iar examenele de laborator sunt la nceput normale. Cel mai des, etiologia steatozei
hepatice este etilic, caz n care se noteaz, uneori, o cretere izolat a TGO serice; de
asemenea, creterea gamaglutamiltranspeptidazei (GGTP) i a IgA n ser sugereaz
consumul de alcool. Steatoz hepatic non-etilic apare dup unele medicamente, n
obezitate, diabet, malnutriie, graviditate. Ecografia i TC sugereaz infiltraia gras, iar
PBH evideniaz celulele hepatice cu lipide.
Hepatita alcoolic
18

Apare dup mai multe sptmni de aport de alcool i se poate prezena sub un
spectru larg, de la forme asimptomatice sau forme medii, pn la forme fatale. Formele
grave se pot confunda cu ciroza decompensat. Hepatita alcoolic grav se manifest
prin vrsturi, febr (chiar peste 390

), icter, hepatomegalie dureroas,

splenomegalie (n 33% din cazuri), stele vasculare, ascit, hemoragii, encefalopatie

hepatic. Evoluia poate fi letal n cazurile cu encefalopatie, sau n cazurile cu
leucocitoz peste 15000/mm3 (15% dintre acestea evolueaz spre insuficien hepatic
fulminant, chiar dac se sisteaz consumul de alcool).
n multe cazuri ns, hepatita alcoolic este reversibil dup oprirea tratamentului
cu alcool, dar pusee repetate duc la ciroz alcoolic. Testele de laborator n hepatita
alcoolic au unele modificri sugestive: leucocitoz, timp de protrombin prelungit,
TGO crescut mai mult dect TGP, sugestiv fiind un raport TGO/TGP peste 2 (aceast
s-ar datora inhibiiei de ctre alcool a sintezei de TGP). Creterea GGTP este un test
sensibil pentru a susine etiologia alcoolic, mai ales cnd exist asociat cu TGO/TGP
peste 2. Raportul GGTP/FAS peste 2,5 sugereaz, de asemenea, abuzul de alcool. La
PBH se evideniaz necroze hepatocitare, corpi Mallory i nfiltrate inflamator cu
polimorfenucleare neutrofile. Apare, de asemenea, depozitare perivenular de colagen,
realiznd scleroaza hialin central, ceea ce reprezint leziunea precoce care anun
ciroza. Prezena creterii timpului de protrombin, hipoalbuminemiei, ascitei i/sau
encefalopatiei se ntlnete mai curnd n cazurile cirozei asociate dect n cazurile de
hepatit alcoolic pur.

Neoplasmul hepatic metastatic

Clinic exist, de obicei, hepatomegalie fr splenomegalie. Creterea FAS apare
precoce; ea crete discorcodant fa de transaminaze i este uneori singura prob
alterat. Asocierea creterii FAS cu creterea GGTP este, de asemenea, sugestiv.
Ecografia i TC, ca i scintigrafia sunt suggestive pentru diagnostic. PBH dirijat
permite diagnosticul cert. Dintre nodulii hepatici cu diametrul sub 3 cm eviden ia i
imagistic, numai 50% sunt maligni, restul sunt noduli de regenerare sau alte tumori
benigne. Biopsia hepatic dirijat este singur metod care poate clarifica diagnosticul,
n 70% din cazuri. Dup evacuarea ascitei n neoplasm, ficatul mare i nodular devine

19

palpabil. Ascita este un exudat, cu gradient proteic ser-ascit sub 1,1g/100ml i valori
mari ale LDH.
Ficatul de staz.
Se evideniaz uor fa de un ficat cirotic prin prezena semnelor de insuficien
cardiac,

prezena

unei

boli

cardiace,

absena

splenomegaliei,

caracterele

hepatomegaliei, care este dureroas, nu este dur i fr margine inferioar ascu it.
Exist reflux hepato-jugular, iar hepatomegalia se modific paralel cu starea cordului. n
unele cazuri, ca stenoza mitral, pericardit constrictiv, stenoza tricuspid sau
insuficienele cardiace vechi, staza hepatic poate evolua spre ciroz cardiac.
Splenomegalia din CH
Este uneori, suficient de important ca s domine tabloul clinic i poate pune
problema diferenierii fa de alte splenomegalii importante. Splenomegalia poate fi
expresia altor cauze de HTP: n HTP presinusoidal, splenomegalia nu se nsoete de
leziuni hepatice la PBH; n sindromul Budd-Chiari, pn la apariia cirozei, ficatul este
mare i dureros, ascit este bogat n proteine, sunt absente semnele de insuficien
cardiac, iar metodele imagistice permit diagnosticul.
O splenomegalie important n afar HTP apare n leucemia mieloid cronic i
mielofibroz; n ambele situaii exist un numr crescut de leucocite n sngele periferic
(n CH cu splenomegalie exist mai curnd leucopenia), iar la PBH nu apar leziunile
CH. Puncia medular este, de asemenea de ajutor. n limfomul malign cu
splenomegalie exist de obicei i hepatomegalie i adenopatie, care este diagnostic dup
biopsie; PBH nu evideniaz ciroza.

II.7 Decompensarea vascular n ciroza hepatic (hipertensiunea portal)

Hipertensiunea portal (HTP) se afirm la valori ale presiunii portale de peste 10
mmHg. Presiunea portal normal este sub 10 mmHg ( de obicei 7 mmHg). Estimarea
presiunii portale se face indirect, prin intermediul unui cateter cu balona poziionat
intrahepatic; aceast apreciaz presiunea intrahepatica i care se corecteaz pentru
presiunea din vena cav inferioar.
20

HTP poate coexista cu teste funcionale hepatice normale. Obstacolul n circulaia

port n CH este, n principal, la nivelul sinusoidelor, dar se asociaz i cu o
component postsinusoidal (dificultatea drenajului sinusoidelor spre venele hepatice
centrale). Obstacolul sinusoidal este datorat mai ales matricei proteice din spa iul Disse
i contraciei sinusoidelor, determinate de celulele Ito activate. Nodulii de regenerare
comprim venele hepatice. Presiunea din venele hepatice poate crete i prin transmisia
direct a presiunii ridicate din ramurile arteriale hepatice (120-140mHg) spre venele
centrolobulare n care presiunea normal este sub 10 mmHg.
La creterea presiunii portale contribuie i fluxul portal crescut n cadrul
sindromului hiperkinetic i n cadrul vasodilataiei arteriolare splanhnice.
Manifestrile HTP n CH sunt splenomegalia i circulaia colateral. De asemenea,
HTP particip, alturi de decompensarea parenchimtoas, la patogenia ascitei i la
geneza encefalopatiei hepatice (prin anastomozele portosistemice).
Splenomegalia este cel mai important semn de HTP. n lips ei, diagnosticul de
HTP este ndoielnic.Mrimea splinei se coreleaz slab cu gradul HTP. Splenomegalia
din CH este rezultatul distensiei mecanice a splinei, cu acumulare de snge i ngroarea
capsulei splenice: splenomegalie fibrocongestiva. Dimensiunile splinei sunt mai mari
n CH macronodular dect n cea micronodular (care evolueaz predominant cu
decompensare parenchimatoas).
Splenomegalia, indiferent de cauza HTP, poate fi cauza citopeniei sanguine prin
hipersplenism, n cadrul cruia elementele figurate stocate n splin sunt distruse local.
Elementele

definitorii

pentru

hipersplenism

sunt:

splenomegalie,

hiperplazie

reticuloendotelial, leucopenia (2000-3000 leucocite/mm3), anemie normocitar

normoblastic, trombocitopenie, asociate cu hiperplazia mduvei osoase, care produce
excesiv celule sanguine, atestnd distrugerea lor la nivel periferic. Citopenia
hipersplenismului poate afecta una, dou sau toate cele trei linii celulare, n acest ultim
caz realizndu-se pancitopenia.
Circulaia colateral este expresia anastomozelor portocave sau/i cavo-cave.
Anastomozele portocave apr retroperitoneal, la nivelul peretelui abdominal, la
nivel rectal i esofagian. Prin aceste anastomoze, se tinde la echilibrarea presiunii
crescute din sistemul port cu presiunea din venele abdominal nonportale.
Circulaia colateral abdominal are valoare diagnostic i are rol n geneza
encefalopatiei hepatice. Ea poate aprea i n lips ascitei. Ramurile venoase colaterale
pornesc dinspre ombilic, cu directie centrifug a sngelui, i conecteaz venele
21

ombilical i a ligamentului rotund cu teritoriile cave: teritoriul venei cave superioare

T(VCS), caz n care circulaia se orienteaz de la ombilic n sus, sau cu teritoriul venei
cav inferioare, cnd circulaia se efectueaz de la ombilic n jos. Direct circula iei
sngelui se stabilete dup golirea digital a unui segment al venei, observnd apoi
direcia dinspre care segmental venos golit de snge se reumple mai rapid. Cnd venele
radiaz dinspre ombilic att n sus, ct i n jos i sunt proeminente i bine vizibile se
constituie capul de meduza. La nivelul colateralelor care pornesc de la ombilic spre
stern se poate percepe uneori un suflu venos, continuu, care poate fi foarte intens le
bruit du diable i poate fi nsoit de freamt. Acest suflu se percepe mai frecvent n
regiunea xifoidiana i dispare la compresia venelor situate sub locul de perceptive a
suflului. Asocierea circulaiei colaterale centrifuge dinspre ombilic cu suflul venos
realizeaz sindromul Cruveilhier-Baumgarten, care apare, de regul, n ciroze; mai rar,
el apare n persistent permeabilitii venei ombilicale.
Circulaia colateral la nivelul flancurilor este expresia anastomozelor cavo-cave i
apare n CH numai cnd exist ascit, mai ales dac este n tensiune; ele dispar dup
evacuarea ascitei, care suprim compresia pe VCI. n lips ascitei, ea apare n obstruc ii
de VCI. Diferena de circulaie a sngelui este de jos n sus, dinspre fosele iliace, unde
se afl aflueni ai VCI, spre rebordul costal i torace, ctre afluenii VCS.
Varicele ano-rectale apar la 40-50% din ciroze i sunt colaterale ntre venele
hemoroidale superioare tributare venei porte i venele hemoroidale inferioare tributare
sistemice. Pot sngera, genernd anemie feripriv. Se vizualizeaz cu sigmoidoscopul.
Masele hemoroidale prolabate prin anus i vizibile la examenul direct nu au conexiune
cu sistemul port i nu sunt semn al circulaiei colaterale.
Varicele colonice, vizibile cu colonoscopul, pot fi, de asemenea, cauza de
hemoragie i sunt colaterale ntre ven mezenteric inferioar i ven iliac intern.
Varicele esofagiene se evideniaz endoscopic, ecografic (Doppler) i prin TC
abdominal. Radiologic ele se pot evidential n 60-80% din cazuri.
Endoscopic, varicele se gradeaz n:
gradul 1: varice care pot fi deprimate cu endoscopul;
gradul 2: varice nedepresibile cu endoscopul;
gradul 3: varice confluente pe toat circumferina esofagului.
O alt gradaie recunoate:
gradul I: varice deasupra planului mucos cu cel mult 2 mm;
gradul II: varice deasupra planului mucos cu 2-5 mm;
gradul III: varice care depsesc planul mucos cu 6-10 mm;
22

 gradul IV: varice care ocup lumenul esofagului.

Figura II.1 Imagini varice gastrice

Riscul de sngerare este prezis de mrimea endoscopic a varicelor (varicele mari au
risc mare de sngerare, ntruct, conform legii Laplace, tensiunea parietal = tensiunea x
raz). Hemoragia este prezis deseori de culoarea roie a varicelor (normal, ele sunt albe
i opace), de prezena la nivelul varicelor a unor pete roii-cireii cherry red spots sau
a hemochistilor (de cca 4 mm diametru). Riscul de sngerare este mic la o presiune
portala mai mic de 12 mmHg, acest risc se coreleaz cu valorile presiunii portale.
Riscul de sngerare este mai mare la gradul Child C i, probabil, i la cei cu stele
vasculare cutanate cu diametrul mai mare de 5 mm.

23

Varicele gastrice pot nsoi varicele esofagiene. Pot aprea i varice duodenale sau
canale colaterale n vecintatea cilor biliare extrahepatice. Varicele gastrice i colonice
pot devein mai evidente dup obliterarea varicelor esofagiene prin scleroterapie.

Gastropatia portal-hipertensiv
Este expresia HTP i apare la 69% din bolnavii cu HTP. Mucoas gastric este
tumefiat, congestiv, friabil, fr inflamaie semnificativ la examenul histologic. Ea
sngereaz cu uurin mai ales dup consul de AINS. Aspectul endoscopic este
suficient pentru diagnostic. Cel mai frecvent, aspectul este de gastropatie uoar: rash
scarlatiform, aspect vrgat, aspect n mozaic de culoare glbui rocat sau aspectul n
piele de sarpe. Mai rar, apare gastropatia sever: pete roii-cireii gastrice i antrale,
surs de sngerare lent, rareori acut. Riscul de sngerare cronic este de 90% n
formele severe i 35% n cele uoare. Sngerarea poate fi difuz pe suprafaa mucoasei.
Aspectele severe se pot suprapune peste cele uoare. Severitatea gastropatiei nu se
coreleaz cu gradul varicelor esofagiene. Scleroterapia variceala crete riscule de
apariie i de progresie a gastropatiei de la form uoar la cea sever. Reducerea HTP
(tratamentul cu propanolol) poate ameliora aspectul endoscopic. Modificri
asemntoare pot aprea n duoden, jejun, colon (jejunopatie sau colonopatie
congestiva), mucoas devenind edematoas, eritematoas i friabil, fr aspect
inflamatorii.
Diagnosticul de HTP beneficiaz de metode multiple, c venografia, angiografia
visceral, msurarea presiunii portale cu ajutorul cateterului cu balona n venele
hepatice, ecografia Doppler( Doppler color, Doppler duplex), TC. Ecografia permite
studiul fluxului sangvin n sistemul port, demonstreaz unturile porto-sistemice,
permite diagnosticul de sindrom Budd-Chiari. Velocitatea fluxului sangvin portal se
coreleaz cu mrimea varicelor esofagiene; Velocitatea portal sub 16cm/s sugereaz
hipertensiune portal. Calibrul venei porte crete iar raportul ntre aria de seciune a venei
porte i velocitatea portal medie crete la cei cu varice esofagiene i se coreleaz cu
funcia hepatic. Prin TC se vizualizeaz venele dilatate, varicele gastrice i esofagiene,
vena ombilical.
II.8 Ascita n ciroza hepatic

24

Ciroza este cauza cea mai frecvent a ascitei (n 80% din cazuri). Ascita este
consecin att a decompensarii vasculare (HTP), ct i a decompensarii
parenchimatoase.
Ascita din CH este, de regul, un transudat. Cnd la un bolnav cirotic albumin
seric minus albumina din ascit este mai mare dect 1,1 se poate susine o ascit din
cadrul HTP. Acest gradient albuminic (albumina seric minus albumina din ascit) este
mai precis n diagnosticul ascitei din HTP dect delimitarea cifric exudat-transudat,
ntruct, dup terapia diuretic, concentraia proteic din ascit poate s creasc. 50%
din lichidul de ascit este preschimbat n fiecare or prin transfer ntre cavitatea
peritoneal i capilarele aflate sub peritoneul visceral. Ascita se poate evidenia clinic de
la cantiti de cel puin 1 litru de lichid n cavitatea peritoneal, iar ecografic i la Tc de
la cantiti sub 500ml. Ascita poate fi mic, moderat i voluminoas, caz n care este,
de obicei, o ascit n tensiune. Ombilicul apare evaginat n ascita din ciroz.
Ascita se poate instala acut, cnd este de obicei voluminoas, se poate nsoi de
durere abdominal i este precipitat de scderea brusc a funciei hepatice (infec ie,
hepatit alcoolic, hemoragie) sau de o tromboz a venei porte, cu creterea brusc a
presiunii portale. n ascita acut, factorul determinant este adesea reversibil. n cazul
ascitei care se instaleaz lent, n luni de zile, prognosticul este mai ru, ntruct ea este
expresia progresiei lente, dar implacabile a insuficienei hepatice i a HTP.
n ascita voluminoas, abdomenul poate fi mult mrit (la aceast contribuie i
meteorismul), determinnd durere abdominal, dispnee, reducerea distanei ombilicopubiene (care devine mai mic dect cea xifo-ombilical), circulaia cavo-cav pe
flancuri (compresia venei cave inferioare), creterea presiunii n atriul drept cu
turgescen jugular provocat de ascensionarea diafragmului. Un abdomen voluminos,
asociat cu emaciere, i mase muscular mult reduse la nivelul membrelor, care apar, de
aceea, ocant de subiri fa de enorm sfer abdominal, realizeaz aspectul de
paianjen al bolnavului.
n 5-6% din cazuri, ascit migreaz n cavitatea pleural, de obicei (70% din
cazuri), n cavitatea pleural dreapt, transferul avnd loc prin canale preformate
transdiafragmatice, peritoneo-pleurale. Un transudat pleural drept n absena ascitei
clinic evidente poate aprea prin efectul de suciune n timpul inspirului, care
deplaseaz spre cavitatea pleural lichidul care se deplaseaz spre peritoneu. n 60% din
cirozele cu ascit se evideniaz ecografic i lichid pericardic.

25

Ascita se poate nsoi de edeme ale membrelor inferioare i de edem scrotal.

Apariia ascitei precede apariia edemelor.
Orice ascit recent instalat necesit examenul lichidului de ascit, cuprinznd
culturi, frotiu colorat Gram i numrarea leuccitelor. La toi bolnavii se va efectua la
internare, la pat, nsmnarea lichidului de ascit pe bulion-snge pentru a depista
lichidele infectate cu un numr mic de bacterii n lichid.
Ascita apare ca urmare a reteniei de sodium i apa la nivel renal, n prezen a
hipoalbuminemiei i a HTP. La aceti 3 factori se adaug hiperproduc ia de limf n
ficat.
Retenia de sodiu i ap preced apariia ascitei. Hipoalbuminemia, prin scderea
presiunii oncotice plasmatice, favorizeaz deplasarea apei din vase ctre spaiul
interstiial, iar HTP orienteaz aceast deplasare preferenial ctre cavitatea peritoneal.
Edemele de la membrele inferioare nu sunt obligatorii, dar cnd apar, ele apar ulterior
ascitei, la formarea lor contribuind i compresia venei cave inferioare i a venelor
renale.
n condiiile obstacolului sinusoidal i ale HTP se formeaz limf hepatic i
splanhnic n exces. Excesul de limf hepatic este drenat n mare parte prin limfaticele
hepatice care au diameter mult crescute la nivelul hilului hepatic, returnnd n 24 ore 20
litri de limf prin canalul thoracic. Totui, o parte din limf se scurge de pe suprafa a
ficatului ce, din peritoneu: ficatul plnge cu limfa. De asemenea, se scurge limf i de
pe suprafaa intestinului. Aceast limf care amplific ascit este srac n proteine fa
de limf normal, deoarece, din cauza fibrozei din spaiile Disse, numai apa traverseaz
cu uurin sinusoidul. Totui, coninutul proteic este suficient pentru c, atunci cnd
factorul limfatic are pondere suficient de mare, ascit s capete caracter de exudat. De
regul ns, ascit exudat la cirotic sugereaz infecia. Ascit poate deveni chiar
chiloasa, prin aport de limf intestinal.
Ascita instalat, dac este n tensiune, poate afecta mecanic funcia cardiac: apare
afectarea funciei diastolice a ventriculului stng, probabil prin creterea presiunii
intratoracice; este compromis component tardiv a umplerii

ventriculare i poate

aprea dilatarea atriului stng, vizibil ecografic.

O evacuare rapid i complet a ascitei duce la creterea debitului sistolic al V.S.
cu ameliorarea perfuziei tisulare i reducerea activitii simpato-adrenergice. Acest efect
este tranzitor, dar poate fi prelungit mai multe zile, dac se administreaz i.v. albumine.
Diagnosticul diferenial al ascitei.
26

Pune mai nti problema diferenierii fa de alte transudate peritoneale. Ascita

transudat se nsoete adesea de evaginarea n deget de manu a cicatricei ombilicale,
iar gradientul albuminic ser-ascit este peste 1,1g/100ml.
Ascita din sindromul nefrotic se nsoete de proteinurie important, lipsete
splenomegalia i apariia ascitei urmeaz apariiei edemelor gambiere.
Ascita cardiac este, de asemenea, precedat de apariia edemelor gambiere, exist
turgescen jugular, ficat de staz, semnele unei afeciuni cardiace.
n ascita caectic, ficatul este normal, nu exist splenomegalie, proteinurie sau
semne de insuficien cardiac.
n ascita din CH, ascit precede n timp edeme gambiere, exist splenomegalie, nu
exist proteinurie, nu exist semne de insuficien cardiac (excepie face ciroza
cardiac).
n ascita exudat, cicatricea ombilical este, de obicei, retractat din cauza infiltrrii
(inflamatorii sau neoplazice) ligamentului rotund, iar gradientul albuminic ser-ascit
este sub 1,1g.
Ascita tuberculoas (cu lichidul bogat n limfocite) i ascita din neoplasmul
peritoneal (cu lichid adesea hemoragic, cu celule neoplazice) sunt cele mai frecvente
cauze ale exudatelor peritoneale. Ascita tuberculoas este adesea febril, iar dup
paracentez se pot palpa mase abdominale, rezultate prin colmaterea omentului. Un
exudat peritoneal ntr-o ciroz hepatic poate aprea prin contribuia factorului limfatic
(hiperproducie de limf, bogat n proteine) sau, mai des, n cadrul unor complica ii:
peritonit bacterian spontan sau neoplasm hepatic.

27

CapitoluIII
Tratament
III.1 Tratamentul cirozei hepatice compensate
Nici un tratament nu stopeaz i nu reverseaz procesul de ciroz. n ciroza
compensat, bolnavii pot duce o via normal. Se recomand o diet normal, variat,
cu 1g proteine/kg corp/zi, i raie normal de lipide cu asigurarea aportului vitaminic,
2000-3000 cal/24 ore. Alcoolul se interzice. Hepatoprotectoarele sau troficele hepatice
nu modific evoluia bolii. Aportul de aminoacizi ramificai nu are eficient.
Dintre medicamentele antifibrozante, s-a impus numai colchicin, n cure
limitate, 0,6 mg x 2 ori/zi, care, mai ales n ciroz alcoolic, ar prelungi supravie uirea.
Colchicina este util i n hepatit alcoolic. Fibroza poate regresa, de asemenea, n
hemocromatoz i boal Wilson.
Secreia de procolagen necesit polimerizarea tubulinei i a microtubulilor, iar
colchicin inhib polimerizarea tubulinei, stopnd formarea fusului celular i diviziunea
celular.
Alte medicamente antifibrozante nu sunt verificate. Gamainterferonul ca i
corticoizii, inhib prolylhidroxilaza. Efectul corticosteroizilor de inhibare a sintezei de
colagen este contracarat de efectul lor de inhibare a procolagenazei. Este n cercetare
terapia genetic n vederea blocrii sintezei proteineloe colagenului, c i terapia de
cretere a activitii proteazelor care degradeaz colagenul.
Alfa interferonul poate fi util n ciroza virusal cu virus C pentru manifestrile
extrahepatice n cadrul crioglobulinemiei mixte cu vasculit manifest (ex:
glomerulonefrit). Terapia

cu

alfa

interferon

pentru

profilaxia

carcinomului

hepatocelular, folosit de unii autori n ciroz compensate cu virus C, nu are conformri

largi.Corticosteroizii sunt indicate numai n ciroz dup hepatit autoimun.
III.2 Tratramentul cirozei hepatice decompensate

28

Bolnavul trebuie s respecte indicaiile de la ciroza compensat. Repausul la pat

este util ct timp boala se amelioreaz; repausul la pat scade cantitatea de substan e
metabolizate hepatice, reduce nevoile energetice hepatice i, probabil, crete perfuzia
renal. Dac dup 4 sptmni de repaus la pat, starea bolnavului nu se amelioreaz n
continuare, se permite o activitate fizic moderat, necesar vieii obinuite.
Hepatoprotectoarele nu sunt utile. Se vor evita, n general, barbituricele i
benzodiazepinele. La nevoie, se vor putea prescrie barbiturice cu eliminare renal
(fenobarbital) sau oxazepam (are un T

mai scurt), dar se vor evita neaprat

pentobarbitalul, pentotal, clordiazepoxid i diazepamul. Acestea , ca i morfina, pot

precipita coma hepatic.Alfa interferonul nu este indicat n ciroza decompensate
virusal.
n ciroza virusal B sunt n studiu medicamente antivirale de tipul Lamivudinei i
Famciclovirului, folosite n prezent n hepatit cronic B refractar la interferon.
Se vor evita interveniile chirurgicale, cu excepia situaiilor amenintoare de via ,
deoarece mortalitatea operatorie este 10% la gradul Child A, 31% la gradul Child B,
76% la gradul Child C. n faza decompensat se vor trata HTP, ascita, anemia i
complicaiile cirozei (encefalopatia, hemoragia digestive, peritonit bacterian
spontan), incluznd i transplantul hepatic. n prezena varicelor esofagiene moderate
sau voluminoase, n vederea prevenirii hemoragiei variceale (primul accident
hemoragic) se poate utiliza betablocarea nonselectiv i/sau vasodilatatoarele
(propanolol sau nadolol+ izosorbid-5-mononitrat). La bolnavii cu risc ridicat pentru
peritonit bacterian spontan (ascit srac n protein <1g/100ml, hemoragie digestive)
poate fi util terapia profilactic cu norfloxacina 400mg/24h.
Transplantul hepatic va fi luat n discuie la bolnavii cu grad Child C, cu
insuficien hepatic progresiv, deci la bolnavii aflai n stadia finale, ale evoluiei
cirozei la cei cu sindrom hepatorenal, i, de asemenea, n ciroz cu ascit i n
hemoragia variceala, dup oprirea acesteia. Transplantul nu se recomand
(contraindicaii relative) dup vrsta de 65 ani, la cei cu carcinom hepatocelular la cei
cu NBV-AND n ser, la cei cu alcoolism activ, abuz de droguri, opera ii n sfera
hepatobiliar complicate. Transplantul hepatic este ferm contraindicat n caz de cancer
metastatic, HIV, hemoragie digestive acut, infecie, septicemia, insuficien cardiac
ori respiratorie sever. Tromboza venei porte i untul porto-cav efectuat anterior
constituie tot contraindicaii relative, ntruct cresc gradul de dificultate a interveniei
operatorii.
29

Anemia macrocitar beneficiaz de terapie cu acid folic, dar administrarea de

vitamin B12 nu are efect. Dac exist i anemie feripriv (post-hemoragic) se adaug
preparate cu fier.
Hipersplenismul i splenomegalia nu beneficiaz de vreun tratament n ciroz.
Rareori, trombocitopenia este att de sever, nct impune splenectomia. Altfel,
splenectomia este indicat numai atunci cnd splenomegalia este cauza i nu rezultatul
HTP. Hipersplenismul nu se amelioreaz la corticoterapie. El nu rspunde nici la untul
porto-sistemic cu scderea presiunii portale, care nu influeneaz hiperplazia
reticuloendoteliala, factor semnificativ n geneza hipersplenismului.
III.3 Tratamentul ascitei
Ascita constituie o manifestare i nu o complicaie a cirozei. Transplantul hepatic
trebuie evaluat primul la toi bolnavii la care a aprut ascit, deoarece transplantul
constituie cea mai eficient terapie a cirozei cu ascit.
n lipsa transplantului, controlul ascitei este numai iniial i n aparen un succes,
ntruct tardiv, consecina este adesea encefalopatia hepatic sau insuficien renal.
Controlul ascitei nu prelungete viaa. De aceea, indicaii ferme pentru tratament sunt
ascit voluminoas, cu durere abdominal i dispnee, i ascit sub tensiune cu hernie
ombilical ulcerate, n iminent de ruptur. n celelalte situaii, terapia va fi prin diet
hiposodat i, eventual, o medicaie ct mai puin agresiv.
n cursul terapiei ascitei se urmrete, prin cntrire, c bolnavul cu ascit fr
edeme la membrele inferioare s piard 1500g n 72 ore (cca 500g/24h). Bolnavul cu
ascit i edeme la membrele inferioare nu are riscuri dac pierde 2000g, chiar 3000g n
72 ore. Se va msura diureza zilnic, iar electroliii serici se vor evalua de 2 ori pe
sptmn. Nu este necesar neaprat un control complet al ascitei; este suficient
ameliorarea simptomatic fr ndeprtarea complet a ascitei.
Circa 50% din hepatologii din SUA i Europa de Vest folosesc astzi ca tratament
iniial al ascitei paracentez, urmat de diuretice. Ceilali specialisti utilizeaz terapia
clasic, n trepte.

Repaus n decubit - Dieta cu 2g NaCl/24 h

Spironolacton 200mg/24h sau cretere la 400mg/24h
Furosemid 20-80mg/24 h la cei Care nu rspund dup 4 zile de spironolacton

200mg/zi sau dup cresterea progresiv la 400mg/zi

Paracenteza Albumina i.v. urmat de diuretice de ntreinere
Ascita refractor: sunt Le Vee, reinfuzia ascitei, TIPS
30

Capitolul IV
Complicaiile cirozei
IV.1 Hemoragia acut prin ruptur varicelor esofagiene;
IV.2 Encefalopatia hepatic;
IV.3 Carcinom hepatic primitiv;
IV.4 Peritonita bacterian spontan i alte infectii;
IV.5 Sindrom hepato-renal (SHR);
IV.6 Hipersplenismul;
IV.7 Tulburri hidroelectrolitice i ale echilibrului acido-bazic ;
IV.8 Sindromul hepatopulmonar;
IV.9 Tromboza venei porte;
IV.10 Ruptura herniei ombilicale;
IV.1 Hemoragia acut prin ruptura varicelor esofagiene
Ocup primul loc ntre cauzele de moarte n CH, reprezentnd 30% din aceste
cauze. Sngerarea apare fr un motiv aparent, sau, uneori, apare la efort. Sngerarea
prin ruptura varicelor esofagiene reprezint 66% din cauzele hemoragiei digestive
superioare la bolnavul cirotic, cu varice esofagiene; restul de 34% din aceste hemoragii
se datoreaz altor cauze: ulcer peptic, gastropatia portal-hipertensiv, ruptura varicelor
gastrice, gastrit hemoragic, sindrom Mallory-Weiss etc.
Gravitatea hemoragiei digestive la cirotic const nu att n lipsa de recuperare din
ocul hemoragic, care, bine tratat, este reversibil, ct n agravarea insuficienei hepatice
prin hipoxia hepatic secundar hemoragiei (anemie, hipotensiune arterial). Dup
hemoragie, insuficiena hepatic metabolic se agraveaz frecvent: icterul se
accentueaz, volumul ascitei crete, hipoalbuminemia se accentueaz, apare, progresiv,
encefalopatia hepatic pn la stadiul de com i se dezvolt sindromul hepatorenal.
Moartea survine prin com hepatic n condiiile hiperproduciei de NH 3 n ciclul
ureei este grav afectat. n cazul sindromului hepatorenal, declanat de hemoragia
variceal, moartea se produce tot prin com hepatic.
Tratamentul sngerrii acute:
31

Hemoragie din varice esofagiene

Reechilibrare hemodinamic
Endoscopie de urgenta pentru identificarea sursei hemoragice
Scleroterapie endoscopic de urgen urmat de scleroz tuturor varicelor
Resngerare
Repet scleroterapia
Resngerare
TIPS

1. Reechilibrarea hemodinamic-se impune la bolnavii cu hipotensiune arterial (n

decubit sau ortostatic).

Nu se va infuza plasm sau snge n lipsa hipotensiunii

arteriale, pentru a nu agrava hemoragia.

Se prefar snge total sau masa eritrocitar i plasm proaspt de la ghea, pentru
a combate hipoxia i pentru a duce un aport de factori de coagulare. Corec ia
hipovolemiei trebuie s fie prompt, deoarece la bolnavul cirotic reflexul baroreceptor
este diminua.
Numai la hemoragii mici (10-20% pierderi din volumul sanguin) i numai n
ateptarea sngelui sau a masei eritrocitare i a plasmei (Dextran). Dac numrul de
trombocite este sub 50000/mm3, este prudent administrarea de mas trombocitar. Sub
infuzia de reechilibrare, TA sistolic nu trebuie ridicat peste 90 mmHg, iar presiunea
venoas central nu va depi 8 cm

H2

O, pentru a preveni resngerarea.

Oprirea spontan a sngerrii apare n 50% din cazuri, dar rata resngerarii este
foarte mare.
2.Endoscopia de urgen, dup lavaj gastric, pentru a stabili sursa sngerrii.
3. Scleroza variceal endoscopic de urgen este terapia de electie. Oprete
hemoragia acut n peste 95% din cazuri. Se identific varicele sngernde i se
injecteaz n varice i/sau

paravariceal, substane sclerozante: moruat de sodium,

polidocanol sau altele, ori o combinative de soluii sclerozante. Cianoacrilatul, esut

hidrofil care polimerizeaz n contact cu apa i oblitereaz foarte rapid varicele
sngernde, se poate administra singur, sau se poate combina cu una din substanele
sclerozante. Infuzia de octreotid 0,025 mg/or timp de 5 zile, imediat dup scleroz,
crete eficiena sclerozei endoscopice. Majoritatea specialitilor apreciaz scleroza
endoscopic

de

urgen

ca

metod

de

preferat

vasoconstrictoarelor

tamponamentului cu sonda cu balona, ntruct scade rata resangerarii i prelungete

durata de via pe termen scurt.

32

Scleroza endoscopic n urgen, asociat cu sclerozarea ulterioar, n sesiuni

repetate, a tuturor varicelor, prelungete i durata de via pe termen lung. n lipsa
terapiei ulterioare de obliterare a varicelor, riscul de resangerare acut n primele 72 ore
este de 65%.

Cnd sngerarea provine din vericele gastrice (15% din cazuri),

rezultatele scleroterapiei sunt mai slabe.

Ligatura endoscopic cu garouri elastice a varicelor sngernde este eficient, chiar
superioar scleroterapiei, oferind, n mai multe studii, o rat mai mic a resangerarii,
mortalitii i a complicaiilor. Este ns necesar o experiena mai larg cu aceast
metod. Se poate utiliza combinarea sclerozei endoscopice cu ligatur cu garouri
elastice.
4. Medicaie vasoconstrictoare arterial pentru scderea presiunii n varicele
esofagiene
Aceast medicaie nu previne resngerarea pe termen lung i nu scade mortalitatea.
De aceea, deocomdata, trebuie privit doar ca o treapt premergtoare scleroterapiei
variceale.
Vasopresin, 20 U n 100 ml glucoz 5% perfuzata i.v. n 20 min cu oprire brusc a
infuziei, determin scderea presiunii portale pentru 60 min i obine sistarea
hemoragiei n 60-80% din cazuri. Resangerarea apare n 50% din cazuri i mortalitatea
pe termen lung nu este ameliorate. Administrarea se poate repeta dup 2-4 ore, dar
efectul este diminuat la repetare.
Vasopresin, prin vasospasm arterial, reduce debitul arterial splanhnic i scade
astfel hipertensiunea portal. Riscurile ei sunt ascensiunea tensional (nu se va
administra la hipertensivi), ischemia miocardic ( nu se va administra la anginosi),
ischemie la nivelul tubului digestiv. Pentru a reduce riscul complica iilor ischemice i a
crete eficiena vasopresinei, se recomand asocierea vasopresinei cu nitroglicerin (i.v.,
sublingual sau transdermic) sau cu isosorbit mononitrat.
Vasoconstrictoare splanhnice selective (somatostatina, octreotid, glypresina,
terlipresina).
Somatostatina i octreotidul au efecte sisitemice nedorite (vasoconstric ie) mai
reduse dect vasopresin.
Somatostatina, n bolus sau infuzie timp de 60 min cu o rat de 0,010 mg/min are
eficient similar vasopresinei. Ea blocheaz eliberarea unor peptide vasoactive, cu
reducerea fluxului splanhnic.

33

Octreotidul, analog sintetic al somatostatinei, este mai eficient dect aceasta i are o
durat mai lung a efectului. Perfuzia cu 0,025 mg/h timp de 48 ore ar fi la fel de
eficient c tamponad esofagian sau scleroz endoscopic n controlul sngerrii
acute timp de 48 ore.
Continuarea infuziei, timp de 5 zile (sau pn cnd hemoragia este sub control cu
0,025mg/h) permite prelungirea efectului; acest efect este mai slab cu trecerea timpului,
din cauza desensibilizarii rapide. nainte de instalarea perfuziei continue, unii autori
administreaz un bolus de 0,05mg, care are efect n 60 s cu o durat de 15 min. Perfuzia
i.v. cu octreotid, apare, ca intervenie imediat de preferat, chiar nainte de spitalizare,
crend condiii bune pentru endoscopia diagnostic i n ateptarea scleropatiei, dac
aceasta mai este necesar.
5. untul portocav transjugular intrahepatic - (TIPS Transjugular Intra-hepatic
Portocav Shunt)
Instalarea untului oprete rapid hemoragia din varicele esofagiene, n 95% din
cazuri.Metoda ar fi mai eficace chiar dect scleroza endoscopic, dar nu sunt diferene
n durat de supravieuire: aceasta crete similar ca i la scleroza endoscopic.
Procedeul fiind mult mai scump dect o edin de scleroz i fiind ns greu accesibil,
nu se indic de obicei de la nceput, i se rezerv hemoragiilor recurente i cazurilor
refractare la metodele expuse mai sus.
6.Tamponada esofagian prin sonda cu balona
Controleaz hemoragia n 60-90% din cazuri. Este util n primele ore ale
hemoragiei, dar 50% dintre bolnavi resngereaz la suprimarea sondei; sonda se poate
lsa cel mult 12 ore. Metoda este destul de neplcut pentru bolnav i comport riscul
pneumoniei de aspiraie, care trebuie prevenit prin intubaie traheal prealabil, precum
i riscul rupturii esofagiene, cu o mortalitate de 5%. Tamponamentul se indic, de aceea,
numai la nevoie, cnd nu sunt disponibile pentru moment alte metode (scleroza
endoscopic, octreotid) i numai n ateptarea scleroterapiei i, de asemenea, n
resngerarile dup scleroterapie i farmacoterapie.
7.Metode rareori folosite
untul portocav chirurgical- terminoterminal sau mezocaval, pe abdomen
deschis, are mortalitate peste 75% la clasa Child C i nu prelungete
supravieuirea pe termen lung, (crete rata comei hepatice favorizate de unt).
Transectia esofagian are mortalitate 33% prin insuficiena hepatic, iar n 2
ani, varicele esofagiene reapar mai voluminoase i sngereaz.
34

 Transplantul hepatic - se practic, recent, n resangerarea acut refractar la

scleroterapie.
Mortalitatea prin hemoragie acut prin rupturea varicelor esofagiene se men ine
ridicat: 40% decese la primul accident hemoragic (incluznd resngerarile n primele
72 h) i 20% pn la 40% decese la fiecare episode ulterior. Pe termen lung, mortalitatea
este de 60% n 1-2 ani i 80%, apropiindu-se de 100% n 5 ani de la primul accident
hemoragic. Durata medie de supravieuire este de 2-8 luni la clas Child C i de 12-24
luni la clasele Child A i B.
Prevenirea resngerrii
Se justifica prin riscul de 60-80% al recurenei hemoragiei n 2 ani, cu o mortalitate
de cel puin 20% la fiecare episod.
1. Scleroza endoscopic a tuturor varicelor prin edine repetate. Prima edin
poate avea loc la o sptmn de la tratamentul ini ial, apoi la fiecare 2-3 sptmni.
Sclerozarea profilactic nu se recomand, deoarece nu reduce constant riscul primei
sngerri. Riscul ulceraiei esofagiene dup scleroterapie poate fi redus prin
administrare de sucralfat 1 g /zi. Uneori, dup scleroterapie varicele reapar, mai sus, sau
apar varice gastrice. Ligatura cu garouri elastice este n studiu.
2.Prevenirea medicamentoas a resngerrii
Betablocantele nonselective reduc presiunea portal acut i cronic. Ele reduc fluxul
nervos splanhnic prin reducerea debitului cardiac (efect beta 1 blocant) i prin
vasoconstrictia arterial splanhnica (blocada beta 2 adrenergic a fibrelor vasodilatatorii
las liber vasoconstricia alfa adrenergic, ce rmne fr oponent).
Propanololul (sau Nadololul), n doza care reduce alura ventricular de repaus cu
25% la 12 ore dup administrare, reduce presiunea portal i riscul res ngerarii; el
reduce i riscul primei sngerri. Scade i riscul sngerrii din varicele gastrice i
gastropatia portal-hipertensiv. De obicei, doza de propanolol se situeaz ntre 40-120
mg/zi. Betablocantele sunt indicate mai ales la bolnavii cu varice moderate, sau mari.
Asocierea betablocantelor neselective cu vasodilatatoare c izosorbit-5-mononitrat
(1 cp 20mg, oral, diminea i 1 cp 20 mg la prnz, sau, n cazul preparatelor retard, o
singur doz, dimineaa) are rezultate superioare betablocadei ca monoterapie.
Hipotensiunea arterial provocat de vasodilatatoare genereaz vasoconstricie
splanhnic arterial reflex, cu reducerea fluxului portal. Se consider ca rezultatele
asocierii Nadolol+ Izosorbid-5-mononitrat sunt similare cu ale sclerozei endoscopice i

35

reprezint azi metod terapeutic de prim linie. Muli ncep terapia cu medicamente i
numai la cei la care aceasta are contraindicaii folosesc scleroterapia.
Izosorbit-5-mononitratul este eficace i c monoterapie, i c i propanololul, poate
fi folosit i pentru prevenirea primei sngerri. Se va evit la cei cu clas Child C, cu
insuficien hepatic important.
3. untul portocav transjugular intrahepatic (TIPS)
Are eficien similar cu sesiunile repetate de sclerozaa variceal endoscopic, dar
este mult mai costisitor

i are riscul encefalopatiei (reversibil la terapie) i al

obstruciei untului (curabile prin metodele radiologiei intervenionale). TIPS poate fi

util n ateptarea transplantului hepatic. TIPS este de preferat untului portocav
chirurgical (splenorenal distal sau portocav terminolateral) care, la gradul Child A are
mortalitate mai mic de 5%, dar la gradul Child C de cca 75% i are risc crescut de
encefalopatie, chiar la gradul Child A, astfel nct durata de via nu este ameliorate.
4. Transplantul hepatic
Va fi evaluat la bolnavii la care sngerarea a fost oprit. Extensia indicaiei la
cazurile cu sngerare acut, refractar este foarte recent.
IV.2 Encefalopatia hepatic
Reprezint afectarea cerebral datorit suferinei profunde a ficatului. Este vorba de
o suntare anatomic (prin circulaie colateral, unturi intrahepatice sau adevarate
unturi porto-cave terapeutice) sau funcional (celule hepatice incapabile de detoxifiere)
a ficatului cu trecerea n circulaia sistemic a o serie de produi metabolici toxici.
Mecanismele patogenetice recunosc rolul amoniacului, ai produsilor toxici de degradare
(mercaptani, acizi aminai cu lan scurt), fali neurotransmitatori (octopamina,
serotonina), exacerbarea sistemului inhibitor fiziologic, inclusiv prin benzodiazepine.
Encefalopatia poate aprea n faza final a evoluiei cirozei la pacienii n stadiul
Child C, encefalopatia fiind manifestarea cea mai frecvent de deces, chiar i la cei cu
HDS sau cu cancer hepatic. n acelasi timp, encefalopatia poate fi reversibil dac pe o
rezerv functional hepatic nc existena au intervenit factori declanatori. Acetia
odat ndeprtai, exist anse reale de reversibilitate. Printre factorii declanatori
(precipitanti) cel mai adesea ntlnim HDS (prin aport proteic sursa de ammoniac i
hipoxie care induce citoliza), diurez excesiv (dezechilibru hidroelectrolitic), infecii
(deseori peritonit bacterian spontan), hepatite acute supraadaugate (alcoolice sau

36

virusale), consum proteic abundant, constipaie rebela, intervenii chirurgicale, utilizarea

de hipnotice i sedative.
Clinic, se constat tulburarile de constiena, de personalitate, de intelect i de
vorbire, care se pot grupa n cele 4 stadii de evolu ie ale encefalopatiei. Asterixul,
flapping tremorul sau cautarea cu ajutorul testelor psihometrice a tulburarilor nervoase
sunt elemente importante de diagnostic.
Msurile terapeutice cuprind ndeprtarea factorului precipitant (oprirea HDS,
nlaturarea diureticelor sau sedativelor), golirea intestinului de continutul proteic prin
lactuloz, nhibarea florei amonio-formatoare (neomicina, metronidazol), antagoniti ai
benzodiazepinelor (flumazemil). Regimul alimentar va fi far proteine n formele grave
sau 20-40 g n formele medii.
IV.3 Carcinomul hepatic primitiv
Carcinoamele hepatice primitive se dezvolt n 60-90% din cazuri ntr-un ficat
cirotic, mai ales cu ciroza macronodular, cu virus hepatic C sau B, ori asociere B+C
(cnd virusul C ar fi factorul carcinogenic mai important). Cnd se dezvolt un
carcinoma, starea general a bolnavului cirotic se deterioreaz, apare mrirea de volum
a ficatului, febr, volumul ascitei crete i lichidul de ascit devine exudat, nu rareori
hemoragic; apar modificri imagistice hepatice (ecografic, TC) i markerii tumorali n
ser. Tumorile nu prea mari pot fi rezecate prin chirurgie segmentar.
IV.4 Peritonita bacterian spontan i alte infecii
Bolnavii cirotici sunt expui la o peritonit fr cauz evident: peritonit
bacterian spontan (PBS). Ei sunt predispui, de asemeni, la tuberculoz (pulmonar,
peritoneal), pneumonie (mai ales la alcoolici), infecie urinar, limfangit, endocardit,
septicemia (frecven n stadiul Child C).
Un nivel al interleukinei 6 n plasm, de peste 200 pg/ml indic prezena infeciei n
ciroza decompensat.
Infeciile sunt favorizate de insuficiena mecanismelor macrofage (hepatice,
splenice) de debarasare a bacterilor din sngele portal, n condiiile existenei unturilor
portosistemice i a unturilor intrahepatice din jurul nodulilor cirotici. Se adaug
afectuarea funciei polimorfonuclearelor neutrofile, scderea complementului seric,
reducerea fibronectinei, a opsoninelor.

37

PBS apare la 8% din toi bolnavii cirotici cu ascit i apare la 31% din bolnavii
sever decompensate, aflai n spital. PBS are origine de obicei intestinal. Bacteriile
gramnegative traverseaz peretele intestinal, care are permeabilitate crescut, iar
insuficiena funciei reticuloendoteliale permite episoade de bacteriemie i toxemie
sistemic cu hemoculturi positive. n aceste episoade, bacteriile trec n limfa hepatic i
aceasta

infecteaz

ascita,

eventual,

transudatul

pleural.

Iniial,

infecia

monobacterian a ascitei este non-neutrocitar (nu cresc PMN n ascit).

Lichidul de ascit este un mediu favorabil proliferrii germenilor. Deficitul de
opsonizare din ascit explic o insuficien nvelire a bacteriilor care nu vor mai putea fi
digerate de ctre polimorfonuclearele neutrofile (PMN). Ascita non-neutrocitic
infectat monobacterian se poate vindeca spontan, cnd ascita are activitate opsonizant
eficace, sau, evolueaz spre PBS tipic n caz de activitate opsonizant slab a ascitei.
Aceast bacterascit (monomicrobian) non-neutrocitic este o variant a PBS, pe care
adesea, probabil, o precede. PBS este o bacterascit neutrocitic (numr crescut de
PMN neutrofile, cu culture positive sau negative). Capacitatea de opsonizare a ascitei
poate fi apreciat indirect prin dozarea proteinelor din ascit: PBS va apare n urmtorii
3 ani la 25% din ciroticii care au sub 1 g proteine/100 ml lichid de ascit. Ali factori
predictivi pentru PBS, sunt: hiperbilirubinemia important, sngerarea din varicele
esofagiene, existena unui episod anterior de PBS.
Originea intestinal a bacteriilor, nu este singura. PBS poate apare dup bacteriemii
tranzitorii provocate de manevre ca endoscopia, cateterismul vezical, instalarea sondei
nasogastrice, a cateterului venos.
n 90% din cazuri, infecia este monobacterian cu Escherichia coli, pneumococi,
Klebsiella; mai rar, Campylobacter foetus, Pasteurella, meningococi i rar, anaerobi.
Hemoculturile sunt positive n 80% din cazuri. Coloraia gram din lichidul de ascit
detecteaz rareori germenul. Culturile din lichidul de ascit sunt pozitive n 30-50% din
cazuri.
Cnd infecia ascitei este polimicrobian, nu este de obicei o infecie spontan, ci
urmeaz unei cauze: perforare de viscer, abcese n abdomen, paracentez. n aceste
peritonite secundare, glucoza din ascit scade, proteinele cresc peste 1 g/100 ml,
numrul de leucocite este peste 10000/mm3, iar la 48 ore de la nceputul terapiei
antibiotic, culturile rmn pozitive i numrul de PMN neutrofile crete.
Tablou clinic PBS este uneori zgomotoas cu caracteristicile unei peritonite acute:
febr, durere abdominal cu sau fr semene de iritaie peritoneal, frisoane,
38

leucocitoz; lichidul de ascit care devine exudat, este tulbure, coninnd un numr
crescut de PMN neutrfile, iar cultura din lichidul de ascit poat fi tulbure. Mai frecvent,
tabloul PBS este atenuat: lipsete durerea abdominal, febr, dar ascit nu mai rspunde
la diuretice, funcia hepatic sau/i renal se deterioreaz apparent inexplicabil (apare
encefalopatie hepatic, retentive azotat), se constituie o leucocitoz persistent, aparent
fr mmotiv.

n 33% din cazuri, lipsesc i durerea, i febr, i encefalopatia.

Numrtoarea leucocitelor n lichidul de ascit permite n aceste situaii fr simptome

sau semne afirmarea diagnosticului i instituirea antibioticoterapiei empirice, atunci
cnd numrul de PMN neutrofile este peste 250 mm3 , iar numrul de leucocite total
este peste 500mm3, chiar aceste ascite neutrocitice apar mai frecvent cnd ascit nu a
fost cultivat de la nceput, din momentul internrii, pe medii cu snge (bullion-snge),
msura care crete ansele de depistare a microbilor n ascit. Rspunsul la
antibioticoterapie empiric n ascitele cu culturi negative, const n scderea n 48 ore
cu 50% a

leucocitelor n lichidul de ascit. Uneori, manifestrile infeciei sau/i

agravarea insuficienei hepatice apar n absena ascitei depistabile clinic; n aceste

cazuri, ascit apare la examenul ecografic sau la TC sub forma unor colecii limitate de
lichid de ascit infectat. Terapia antibiotic empiric se practic i n aceste situaii.
Tratamentul PBS - const n administrarea cefalosporineloe de generaia a III-a
pentru 5 zile: cefotaxim 2 g la 6-8 ore, sau chiar la 12 ore i.v. (cu adaptarea dozei la
funcia renal) sau ceftriaxon 0,5-1 g la 12 ore i.v. sau ceftazidim 2 g la 8-12 ore i.v.
Terapia se poate adapta ulterior la antibiogram. Dup 48 ore, PMN scad (de dorit cu
50%), tratamentul poate fi sistat dup 5 zile. Dac nu, terapia se continu 7-14 zile, cu
controlul repetat al PMN n lichidul de ascit. Factorii predictivi pentru lipsa de succes
a antibioticoterapiei i pentru evoluia fatal sunt:
o
o
o
o
o

infecie sever;
hemoragie digestive recent;
transaminaze serice crescute;
un grad avansat al insuficienei renale i/sau hepatice;
apariia PBS n cursul internrii.

Alternativ la cefalosporine i eficace n cele mai multe cazuri, este chinolona

ofloxacina, oral, 400 mg la 12 ore.
Asocierea ampicilin 4g/24 ore (1 g la 6 ore i.v.) plus gentamicina 3 mg/kg
corp/24 ore (1 mg/kg corp la 8 ore), eficace n unele cazuri, nu ar mai trebui folosit
dect n lipsa cefalosporinelor sau a chinolonei. Ciroticii sunt foarte sensibili la
nefrotoxicitatea aminoglicozidelor, chiar n doze uzuale. Corticala renal este untat
39

chiar la ciroticii fr ascit i funcia renal trebuie monitorizat foarte atent dac totui
se decide administrarea aminoglicozidelor.

Evoluie i prognostic
Mortalitatea n PBS tratat este de 50%. Rat de recuren n primul an dup
episodul iniial, este de peste 70%, dintre care iari vor deceda 50%. Gravitatea PBS
se explic prin aceea c ea apare la bolnavi cu ciroz avansat. Evolu ia nefavorabil
este semnalat de leucocitoz foarte ridicat, hiperbilirubinemia marcat, creterea
important a creatininei serice. Frecvena recurenei se coreleaz cu gradul insuficienei
sintezei hepatice a proteinelor i cu scderea proteinelor n ascit. Diureticele, prin
creterea proteinelor n ascit, cresc capacitatea opsonizant. n PBS recurenta se poate
recurge la transplant hepatic.
Terapia profilactic cu norfloxacina 400mg/ 24 ore, n doza unic, timp de 21 zile,
reduce flora intestinal i scade rata recurenelor, c i riscul primului episode de PBS.
Trimetoprim sulfametoxazolul i ciprofloxacina sunt, de asemeni, eficiente. Terapia
profilactic cu norfloxacina nu reduce ns mortalitatea, deoarece PBS apare adesea la
bolnavi cu ciroz avansat, care vor deceda prin com hepatic sau alte complica ii.
Profilaxia cu norfloxacina este util chiar nainte de primul episod de peritonit, la
bolnavii cu risc ridicat (ascit srac n proteine, hemoragie digestiv), mai ales la cei
propui pentru transplant hepatic.
IV.5 Sindromul hepato-renal (SHR)
Este o insuficien renal (IR) funcional, (rinichiul este morfologic normal), care
complic o ciroz avansat (stadiul Child C) cu ascit i insuficien hepatic
important, adesea cu encefalopatie. Rinichii transplantai de la un bolnav cu SHR
funcioneaz normal. n rinichi, are loc o redistribuie a sngelui, cu vasoconstricie
preglomerulara n zona cortexului renal, ceea ce duce la untarea corticalei i reducerea
ratei filtrrii glomerulare. Apare insuficiena funciei glomerulare, cu pstrarea funciei
tubulare. Boala renal agraveaz insuficiena hepatic i moartea se produce n com
hepatic (secreie crescut de uree seric n lumenul colonic cu hiperproducie de NH 3).
Transplantul hepatic duce la revenirea la normal a funciei renale. n lipsa transplantului
hepatic, mortalitatea n SHR este peste 90% depeete cantitatea de lichid de ascit

40

resorbit n vase i se pierde apa din vase), paracenteze, hemoragie, diaree, infecie.
Uneori, nu se depisteaz vreun factor precipitant.
Tablou clinic, examene de laborator - n stadiile iniiale fr retentive azotat, exist
ncapacitatea rinichiului de a excreta o sarcin de ap, hiponatremie i hiponatriurie.
Urmeaz retenia azotat progresiv. Progresia reteniei azotate poate fi rapid, cu
dublarea creatinemiei serice n mai puin de 14 zile (tipul I de SHR) sau progresia foarte
lent (tipul II de SHR). n stadii avansate ale reteniei azotate progresive, bolnavii au
ascit refractar, icter, adesea encefalopatie i hiponatremie (frecvent sunt 120 mEq/l),
iar apa i sodiul se acumuleaz chiar n condiiile dietei hiposodate i a terapiei
diuretice. Bolnavii sunt oligurici (sub 1000ml/zi), anorexici i astenici. Apoi apar greaa,
vrsturile i somnolent.
Examenul sumar de urin este normal: nu exist proteinurie, sedimentul urinar este
normal. Na+ urinar este foarte sczut, sub 10 mEq/l (adesea sub 5 mEq/l), iar
osmolaritatea urinar este normal ori crescut i este mai mare dect osmolaritatea
plasmatic. Nu se obine ameliorare persistent prin creterea volumului plasmatic. n
stadiul terminal, care dureaz cteva zile pn la 6 sptmni, se accentueaz
encefalopatia hepatic i bolnavii mor n com hepatic. n momentul morii, exist mai
curnd azotemie biochimic dect uremie. Cnd sunt prezente manifestrile
insuficienei renale, pot fi greu de deosebit de manifestrile insuficienei hepatice i ele
uneori coexist (halena amoniacal i fetor hepatic concomite). SHR poate, rar, progresa
la necroza tubular acut.
Diagnostic pozitiv se bazeaz pe criteria majore i minore.
Criterii majore:

Ciroza hepatic avansat, cu ascit i insuficien hepatic;

Creatinin seric peste 1,5 mg/100ml;
Absena proteinuriei (sau maxim 500mg/24 ore);
Sediment urinar normal;
Ireversibilitatea la expandarea volumului plasmatic.

Criterii minore:

Absena ocului, a infeciei severe, a drogurilor nefrotoxice;

Hiponatremie sub 130 mEq/l i hiponatriurie sub 10 mEq/l;
Osmolaritate urinar mai mare dect cea plasmatic;
Volumul urinar sub 1000ml/24 ore.

Diagnosticul diferenial
Trebuie fcut, dup caz, cu insuficien renal iatrogen.
41

Insuficiena renal iatrogen la cirotici i necroza tubular acut pot fi evocate n

urmtoarele situaii:

Administrarea AINS, prin efectul antiprostaglandinic, perturbeaz echilibrul

prostaglandinelor cu alte substane vasoactive renale i genereaz un sindrom
asemntor cu SHR: scade rata filtrrii glomerulare i clearance-ul apei libere, dar

boala apare dup oprirea administrrii drogului.

Hipovolemia indus de diuretice, diaree etc. Este rapid reversibil la creterea de
volum plasmatic (apare creterea volumului urinar dup infuzia 250 ml de solu ie
salin izoton). Este tot o insuficien renal funcional (azotemie prerenal) uor

de confundat cu SHR, dar aceasta din urm nu rspunde la expansiunea volemic.

Insuficiena renal la nefrotoxice. Bolnavii cirotici sunt foarte sensibili chiar la doze
mici de aminoglicozide. Diagnosticul se susine prin dozarea beta2 microglobulinei.
Nefrotoxicitatea la ciclosporin rspunde la hemodializ. n cazul nefrotoxicitatii la

aminoglicozide i substane de contrast, sodiul urinar nu scade.

Necroza tubular acut (NTA) la bolnavul cirotic se difereniaz de SHR dup
cteva criterii:

Osmolaritate urinar
Na urinar
Creatinina urinar

SHR
NTA
Normal sau crescut
Urina izoosmolara cu plasma

Osmolaritate urinar
1 Osmolaritate urinara = 1
Osmolaritate plasm
Osmolaritate plasmatic
<10 mEq/l
>20 mEq/l
>30/l

<20/l

Creatinina plasmatic
Tabelul 4 - Necroza tubular acut (NTA)
Alte leziuni morfologice renale la cirotici. Sunt reprezentate de o nefropatie
preexistent, sau de depozitele IgA i complement n mezangiu la coroticii alcolici, ori
de glomerulonefrit crioglobulinemic. Aceti bolnavi au un examen de urin
pathologic: proteinurie, cilindrurie, leziuni merfologice la puncia-biopsie renal.
Patogenie
Ciroza
*
Exces de NO cu vosodilatatie arteriolara
*
42

Scade volumul plasmatic efectiv

Scade fluxul plasmatic renal
*
Este stimulat sinstemul nervos simpatico
Crete renina
*
Vasoconstricie renal cu untarea cortexului
*
Scade rata filtrarii glomerulare
*
Oligurie
Retentie azotata
Scade Na+ urinar
Retenie de Na+ si apa la tubii renali, care au funcia pastrat
Tratament
Cauza SHR i cauza morii n SHR fiind insuficien a hepatic i nu leziunea renal,
terapia vizeaz ameliorarea bolii hepatice. Singura terapie eficace este transplantul
hepatic, dup selecia atent a bolnavilor. n ateptarea sa, poate fi util dializa
extrarenal sau TIPS.
Alte forme de terapie au rezultate slabe; peste 90% din bolnavi mor, ntruct ei sunt
n stadiu avansat al CH. Moartea are loc n com hepatic i, uneori, prin hemoragia din
varicele esofagiene (rupte prin suprahidratare).
Pn la 10% din bolnavi supravieuiesc prin reversibilitatea funciei hepatice. Se
sisteaz administrarea de diuretice, AINS, aminoglicozidesi se opresc paracentezele. Se
instituie restricia de lichide, sodium, potasiu, proteine. Nu se va trata hiponatremia
terminal cu soluii hipertone salin, ntruct ea are la baz un mechanism complex (de
diluie, de depleie i prin fuga Na+ n celule), iar Na + total nu este sczut, existnd
riscul edemului pulmonar acut. Asocierea hiponatremiei cu retenia azotat i
hipotensiunea arterial constituie un eveniment terminal, ireversibil la orice tratament.
IV.6 Hipersplenismul
Devine o complicaie, cnd trombocitopenia este suficient de important pentru a
cauza hemoragii. n aceste cazuri, se indic transfuzia de trombocite. Foarte rar, cnd
43

spline este foarte mare i hemoragiile semnificative, unii speciali ti mai recurg la
splenectomie. Dar riscul operator este ridicat.
Sindromul hemoragipar, n general (coagulopatie, CID) poate deveni suficient de
grav pentru a fi considerat o complicaie.
CID evolueaz de obicei latent i apare mai ales dup instalarea untului peritoneovenos.
IV.7 Tulburri hidroelectrolitice i acidobazice
Sunt de obicei complicaii ale terapie diuretice.
Hipokaliemia - la valori ale K <3 mEQ/l, se indic oprirea diureticelor i
suplimentare de K. Diureza excesiv cu hipokaliemie i alcaloz, uneori asociate cu
hipocloremie, precipit encefalopatia hepatic. n cazul tiazidicelor, efectul persist i
dup oprirea administrrii lor, astfel nct pierderea urinar de K+ continu, iar alcaloza
se accentueaz. Diureticele tiazidice sunt cauza obinuit a hipokaliemiei, prin
promovarea livrrii de mari cantiti de Na la nefronul distal, condiionnd un schimb
mai intens al K din celul tubular renal pentru Na intraluminal. Manifestrile
hiponatremiei sunt: astenie, hipotonie muscular, hipo- sau areflexie osteotendinoas,
hipotensiune arterial ortostatic (chiar colaps), modificri EKG.
Hiponatremia de depleie - apare cnd se pierde Na urinar n exces fa de ap , n
condiiile unei diete excesiv de srace n Na. Natremia este sub 130 mEq/l. Semnele
clinice apar dup o perioad de diurez abundent: hipotensiune arterial pn la oc,
astenie, crampe musculare, retentive azotat (creatinin seric peste 1.8 mg/100ml
indic oprirea diureticului), hipotonia i nfundarea globilor ocular, pielea pierde
turgorul i pstreaz pliul cutanat 30 sec (semnul Casper).
Cnd hiponatremia de depleie apare n faze avansate ale cirozei sau n sindromul
hepatorenal, nu se vor administra suplimente de Na, ntruct n aceste stri grave se
asociaz trecerea Na n celule i Na total poate fi crescut.
Hiponatremia de diluie
Cantitatea total de Na din organism (i din spaiul extracelular) este crescut, dar
este ntrecut de cantitatea de ap reinut. De obicei, apare prin aportul de lichide fr
restricie, la cei cu diet hiposodat i prin deficit renal n eliminarea unei sarcini de ap
(n cadrul perturbrilor circulatorii intrarenale). Unele cazuri de datoreaz i
hipersecreiei de ADH, care determin retentive de ap la nivelul tubului colector.
Clinic, semnele apar de obicei la valori ale Na sub 125mEq/l i rezult din ptrunderea
44

apei din sectorul hipoton, n celule, inclusiv n celulele cerebrale. Hiperhidratarea

intracelular realizeaz sindromul intoxicaiei cu apa:
o
o
o
o

Apatie;
Anorexie;
Vrsturi
Confuzie mental

o Delir
o Confuzii
o Com

o Edemele i ascita sunt staionare sau cresc, ceea ce evit confuzia cu

hiponatremia de depleie, care evolueaz cu scderea TA, paralel cu diminuarea
ascitei i edemelor. Remediul este restricia de lichide: 150-200 ml, la care se
adaug apa metabolic, astfel nct disponibilul zilnic de ap nu depete 500
ml. Prevenirea hiponatremia de diluie se obine limitnd aportul de lichide la
ciroticul cu ascit, la 1000-1500ml/zi, odat cu instituirea dietei hiposodate, ca
prim pas n tratamentul ascitei.
o La bolnavii cu ciroz avansat i la cei cu SHR, hiponatremia poate rezult din
trecerea Na n celule. n acest caz se sisteaz diureticele, se restrnge aportul de lichide
la 500 ml/zi i nu se vor administra suplimente de Na, ntruct Na total i apa sunt
excesive, aportul de Na ducnd la retentive suplimentar de ap i Na i risc de edem
pulmonar acut.
o
o

IV.8 Sindromul hepato-pulmonar

unturile arterio-venoase pulmonare microscopic sunt unturi dreapta-

stanga i explic cianoza, mai ales la efort, i dispneea, care nu se amelioreaz la

decubit (platipnee). Se asocieaz frecvent hipocratism digital. Sindromul apare n Child
C i, de aceea prognosticul este rezervat. Transplantul hepatic este singura terapie
eficient. Oxigenoterapia este paliativ. La examenul radiologic, apar nfiltrate
pulmonare nodulare, care corespund vaselor pulmonare dilatate i unturilor arteriovenoase. unturile se demonstreaz ecografic, prin scanning pulmonar cu albumin
marcat cu Tc99 sau prin angiografie.
o

IV.9 Tromboza venei porte

Determin creterea presiunii n varicele esofagiene i gastrice, cu risc de

hemoragie digestiv. Tratamentul const n scleroz variceala sau/i sunt porto-cav.

o

IV.10 Ruptura herniei ombilicale

45

Este urmat de mortalitate ridicat prin insuficien renal sau oc. De

aceea, ruptura trebuie prevenit prin paracentez imediat n ascit sub tensiune cu
hernie ombilical ulcerate.
o Capitolul V
Evoluie i prognostic

o
o

o CH are tendina de a evolua progresiv, pn la moarte. CH este, dup neoplasme,

cea mai frecvent cauz de moarte n gastroenterologie. Evoluia CH poate fi ns foarte
lent, caz n care ea nu corespunde unei boli progresive: o CH compensat poate
persista ca atare chiar 20-30 ani. Ritmul decompensarii este de 10% pe an. O terapie
corect poate frna evoluia unei CH decompensate; prognostic mai bun au cazurile n
care decompensarea este precipitat de un factor reversibil (hemoragie, hepatita etilic).
Prognosticul depinde de gradul insuficienei hepato-celulare; o hemoragie din varicele
esofagiene este urmat de com hepatic, dac insuficiena hepatic este important, dar
poate fi bine suportat, dac funcia hepatic este bun. Sistarea aportului de alcool
prelungete supravieuirea n ciroz alcoolic. n CH decompensat numai 21% din
bolnavi supravieuiesc 6 ani, iar peste 75% mor n acest interval. Bolnavii la care se
asociaz: denutritiile, icter, echimoz i ascit refractar mor n 3-4 ani. Bolnavii la care
apare ascit au doar 40% anse de a tri 2 ani.
o Moartea n ciroz se produce n 30% din cazuri prin hemoragie din varice
esofagiene, n 25% din cazuri prin com hepatic, iar restul prin alte complica ii, mai
ales peritonit bacterian spontan, neoplasm i sindrom hepatorenal.
o Indicatori ai riscului de moarte sunt: lipsa ameliorrii dup 30 zile de tratament,
hiponatremia (Na sub 120 mEq/l) cnd nu este secundar diureticelor, ficatul mic, vrst
naintat, icterul, hipotensiunea arterial ( sub 100 mmHg TA sistolic) persistent,
hemoragia, albuminemia sub 2,5g%, echimoze spontane, timpul de protrombin
prelungit, encefalopatia, peritonit bacterian spontan, aspectul morphologic de ciroz
active (necroze i inflamaie).
o Transaminazele i nivelul gamaglobulinelor serice nu au valoare prognostic;
steatoza este reversibil i este privit c un element favorabil.
o Au fost propuse diverse scoruri care permit prognosticul pe scurt durat n CH.
Cea mai popular este clasificarea Child-Turcotte i clasificarea Child-Pugh. Modificarea

46

fcut de Pugh n scorul Child este utilizarea timpului de protrombin n locul strii de
nutritive i trasarea unei granie numerice ntre gradele Child.
o Gradul Child C traduce o ciroz n stadiul final: 55% din clasa Chlid C vor
deceda ntr-un an.
o Riscul operator este, la cei fr sindrom hemoragipar, de 10% pentru cei cu
gradul Child A i 70% pentru cei cu gradul Child C. Gradul Child Pugh C contraindic
unturile porto-cave, acestea avnd risc ridicat de encefalopatie.
o Criterii
o

o Child A

o Clasa (gradul)
o Child B (II)

o Child C (III)

o Bilirubina serica, mg/100ml

o Albumina serica, g/100ml
o Ascit

(I)
o <2
o >3,5
o Absen

o 2-3
o 3-3,5
o Uor

o >3
o <3
o Greu

o Encefalopatie

o Absent

controlat
o Minim

controlabil
o Com

o Stare de nutritive

o Excelent

o Bun

profund
o Emaciere

de

o Tabelul 2- Clasificarea child (CHILD_TURCOTTE)

o
o Criterii
o Bilirubina

seric

o 1 punct
o <2

o 2 puncte
o 2-3

o 3 puncte
o >3

mg/100ml
o Albumina

seric

o >3,5

o 3-3,5

o <3

g/100ml
o Ascita

o Absent

o Uor

o Encefalopatie
o Indice de protrombin

o Absent
o 50

controlat
o Minim
o 40-50

de

o Greu

controlat
o Com profund
o <40

%
o Tabelul 3- Clasificarea (CHILD_PUGH)
o Child A =5-6 puncte

Child B =7-9 puncte

de

Child

=10-15

puncte
o
o
o

47

o
o
o
o
o
o
o Partea special
o
o
o
o
o
48

o
o
o
o
o
o
o

Capitolul VI

Factori prognostici ai HDS din CH

VI.1 Introducere

Cirozele hepatice reprezint una din marile probleme ale patologiei

gastroenterologice, de asemenea o problem de sntate public prin incidena crescut,

severitatea complicaiilor i costurile pe care le presupune ngrijirea acestor pacieni.
Interesarea cu precdere a vrstelor active de ctre procesul morbid al cirozei
hepatice are un impact dramatic asupra capacitii de munc a subiecilor afectai.
o

Costul serviciilor medicale solicitat de ngrijirea pacienilor cirotici este

un efort financiar semnificativ din partea statului si a familiei.

o

n pofida aplicrii msurilor de profilaxie, ameliorrii metodelor de

diagnostic i eficienei sporite a msurilor terapeutice, ciroza hepatic continu s

constituie o problem major de sntate public, deoarece:

nu s-a obinut o reducere semnificativ a morbiditii prin aceast boal n

urma aplicrii msurilor de profilaxie (asepsie, seringi de unic utilizare,
imunizare activ fa de infecia cu virusul hepatitic B ) sau a terapiilor

antivirale specifice;
nu s-au efectuat programe de screening ale populaiei n privina depistrii

precoce a infeciilor virusale B sau C;

nu exist o dotare uniform cu mijloace de investigare medical, arii mari
geografice nu sunt acoperite cu serviciu de specialitate gastroenterologic;

49

nu sunt aplicate protocoalele de diagnostic si terapie pe nivel de competene

n privina bolilor hepatice, si n particular pentru ciroza hepatic;

se menine un procent de letalitate ridicat n ciroza hepatic datorit
complicaiilor multiple si severe.

o
o

Supravieuirea bolnavilor cu forme severe de boal nu a fost mbuntit

semnificativ cu schemele de tratament aplicate. Nivelul de cunoastere actual n acest

domeniu al evalurii non invazive pentru determinarea prezenei varicelor esofagiene,
dup parcurgerea datelor din literatura de specialitate, arat c acest demers este nc la
nceputurile sale, dar promite s se impun n sperana nlocuirii metodelor endoscopice
n evaluarea pacientului cirotic. Numeroase studii publicate att n ar ct si n
strintate au demonstrat corelaii ale diverilor parametri clinici,biologici i ecografici
cu varicele esofagiene cu rezultate variabile.
o

Parametrii cirozelor hepatice pot s difere semnificativ, n funcie de

caracteristicile genetice proprii populaiei, de condiiile de mediu si de condiiile socioeconomice.

o

Pornind de la aceste premise i avnd drept repere date din literatur, am

considerat util efectuarea unui studiu asupra cazurilor de ciroz hepatic internate n
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana, n compartimentul de Gastroenterologie.
o
o

VI.2 Obiectivele studiului

Cercetrile personale s-au desfurat pe mai multe direcii, fiecare cu

obiective proprii:

analiza descriptiv a loturilor n funcie de varst, sex, etiologie,mediu de

provenien, determinri biologice;

evidenierea caracterelor endoscopice ale cirozei hepatice, precum i modalitatea

de evoluie la pacienii inclui n studiu;

determinarea corelaiei unor parametri clinici, de laborator si ecografici
aplicabilitatea n practica curent a parametrilor propui prin verificarea

reproductibilitii si acurateei acestora pe un eantion nou de pacieni;

efectuarea screeningului endoscopic la pacienii diagnosticai cu ciroz hepatic

conform consensurilor n vigoare.

cunoasterea factorilor, circumstantelor, medicamentelor care agraveaz sau
amelioreaz starea pacientilor cu HDS

50

ruptura varicelor este una din principalele cauze de mortalitate la pacienii cu

ciroz hepatic.
rata mortalitii i incidena HDS din CH
o
o
o

VI.3 Material i metod

Studiul clinic a fost de tip retrospectiv, descriptiv pe un eantion de 205

pacieni diagnosticai cu ciroz hepatic n perioada 1.01.2012-30.12.2013. Pentru

studiu s-a folosit o fi de evaluare complex, evaluarea prin consultul iniial de
introducere n clasa corect de diagnostic i severitate, respectiv ciroz hepatic, clasa
Child. Pacienii au avut un bilan clinic, biologic complet, calculul predictiv al prezenei
i al gradului varicelor esofagiene, urmat de examinarea endoscopic digestiv
superioar pentru confirmarea sau nu a prediciei. A urmat introducerea ntr-un nou
model matematic de predicie cu estimri de prognoz.
o

Instrumentul de lucru folosit a fost foaia de observaie a pacientului,

alturi de o fi de urmrire - cu datele clinice i paraclinice nregistrate la momentul

internrii, pe durata internrii, la externare.
o

Evaluarea endoscopic digestiv superioar s-a efectuat de ctre un

singur examinator dup metoda clasic, utiliznd un videoendoscop OLYMPUS GIF

220 (Olympus, Japonia).
o

La examenul endoscopic s-au consemnat:

prezena/absena varicelor esofagiene;

sngerarea activ, stigmatele de sngerare;
prezena gastropatiei portale hipertensive, a varicelor gastrice, a ulcerului peptic,
a gastritei hemoragice, a sindromului Mallory-Weiss sau alte leziuni.
o
o Diagnosticul de ciroz hepatic a fost susinut de elementele clinice, biologice i
ecografice.Cum exist controverse n ceea ce privete afirmarea stadiului de ciroz
compensat si decompensat s-a preferat utlizarea clasificrii gravitii cirozei prin
scorul Child Pugh, dei acesta nu cuprinde manifestri ca hemoragia digestiv sau
hepatocarcinomul.
o
o
o
o
51

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o Capitolul VII
Rezultate i discuii

o
o VII.1 Rezultatele studiului privind incidena cazurilor de CH n funcie de:
vrsta, sex, etiologie i diveri parametri: demografici, clinici, paraclinici
o n perioada 1 ianuarie 2012 i 31 decembrie 2013, pe Sectia de
Gastroenterologie a spitalului Clinic Judeean de Urgen Constana, au fost internate
205 cazuri cu ciroz hepatic.
o

Incidena cirozelor hepatice a fost mai mare la sexul masculin (115, fa

de 90 cazuri la sexul feminin, realiznd un raport de 1,2 cazuri de ciroza hepatic la

barbai pentru un caz de ciroz hepatic la femei).
o

52

Barbai
Femei

o Figura VII.1 Distribuia cazurilor de CH n funcie de sex

o
o

Cea mai afectat grup de vrst a fost cea ntre 50 i 60 de ani (71 de

cazuri), dar aproape n aceeai msur au fost nregistrate cazuri i din grupele de vrsta
40-50 de ani i 60-80 de ani. Grupele de vrsta cu cele mai puine cazuri au fost: sub 40
de ani i peste 80 de ani. Vrsta medie a pacienilor inclui n studiu este de 56 2 ani,
extremele fiind 19 i 81 de ani.
o

53

Vrsta <40 ani

Vrsta >40 si <50 ani
Vrsta >50 si <60 ani
Vrsta >60 si <70 ani
Vrsta >70 si <80 ani
Vrsta >80 ani

o
o

Figura VII.2 Distribuia pe grupe de vrst a cazurilor de ciroz

hepatic
o
o

Proveniena dominant a pacienilor a fost din mediul rural 123 (60%) i

restul de 82 (40%) au avut provenien urban, majoritatea aparinnd oraului

Constana.
o

54

60%
50%
40%

Distribuia n funcie de
mediul de provenien a
cazurilor de ciroz
hepatic

30%
20%
10%
0%
Mediul rural

Mediul urban

o
o Figura VII.3 Distribuia n funcie de mediul de provenien a cazurilor de
ciroz hepatic
o
o
o

Marea majoritate a pacienilor (60%) nu au prezentat asocieri cu alte

patologii, ciroza hepatic evolund ca unic proces de morbiditate, fiind singura cauz a
apariiei complicaiilor evolutive.

55

et
io
lo
gi
i

Distribuia cazurilor de
ciroz hepatic n funcie
de asocierea cu alte
patologii

CH

nu

CH

fo
st

as
oc
ia
t

as
oc
ia
t

cu

cu

al
te

al
te

et
io
lo
gi
i

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

o Figura VII.4 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de asocierea cu

alte patologii
o

Cauzele care au determinat internarea pacienilor au fost decompensarea

vascular important n 22% din cazuri, hemoragia digestiv superioar 17%,

encefalopatia hepatic la 9% din totalul internailor i evaluarea unei ciroze de novo
52%.

56

he
pa
tic

Distribuia n funcie de
cauzele care au
determinat internarea
pacienilor cu ciroz
hepatic

En
ce
fa
lo
pa
tia

D
ec
om

pe
ns
ar
ea

va
sc
ul
ar

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Figura VII.5 Distribuia n funcie de cauzele care au determinat

internarea pacienilor cu ciroz hepatic

o

Spectrul etiologic a fost n mod detaliat analizat considernd i asocierile

duble de tipul alcool i prezen de virus hepatic, precum i coinfeciile virale. Am

considerat c o analiz grosier doar pe etiologiile mari nu ar reflecta ntru totul marea
diversitate de situaii, pe care de altfel o ntlnim n practica zilnic i necesit abordri
difereniate terapeutice.
o

Analiza etiologic pe ntreg lotul (femei, brbai,) arat 20,9% etiologie

unic alcoolic i 31,2% asociere alcool cu virus (19% VHC si alcool, restul de 12,2%
fiind reprezentat de asocierea VHB i alcool). Pe locul doi n paleta etiologic se afl
situat, cu valori semnificative, etiologia viral VHC cu un procent de 17,56% (36,56%
valori cumulate cu asociaia etanolic), urmat de etiologia virusal VHB 10,83%
(22,85 % n valoare cumulat). Coinfeciile VHB cu VHC, VHB cu VHD, respectiv
VHB cu VHD cu VHC reprezint 1,46%, 2,92% si respectiv 0,58%, procente relativ
mici, lipsite de semnificaie. Ciroza biliar n 1,95% din cazuri i 12,6% din cazuri de
etiologie neprecizat.
o
57

45
40
35
30
25
20
15

Repartiia cazurilor de
ciroz hepatic in funcie
de etiologie

10
5
1,
95
%

C
Ci
ro
za

bi
lia
r

VH

Al
co
ol

Figura VII.6 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n func ie de

etiologie
o
o

Analiza strii de nutriie deceleaz un status nutriional bun la 68,29%

dintre pacieni, obezitate la 12,12%, iar restul entitilor clinice de denutrie usoar,
medie i sever sunt ntr-o reprezentare progresiv descresctoare cu diferene
nesemnificative la repartiia ntre sexe. 11% s-au ncadrat n categoria denutriiei usoare
( 11,2% barbai i 10,8% femei ), 7% au fost ncadrai dup evaluare cu denutriie medie
( 6,7% barbai i 7,3% femei), restul fiind reprezentat de pacienii ce au prezentat un
grad de denutriie sever.
o

58

70.00%
60.00%
50.00%
40.00%

Femei
Brbai

30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Status nutriional normal

Denutriie usoar

Denutriie sever

o Figura VII.7 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de starea de

nutriie i sex
o

Au fost repartizai n clasa de severitate CHILD A 126 de pacieni

(61,2% din total) din care 72 brbai, 67 de pacieni n clasa CHILD B (32,68% din
total) cu raport brbai vs. femei 39:28 i 6,12% dintre pacienii inclui n lot au
corespuns, dup aplicarea criteriilor de evaluare Child, categoriei de severitate C.

59

o .

140
120
100
Femei

80

Barbati

60
40
20
0
Child Pugh A

Child Pugh B

Child Pugh C

o
o Figura VII.8 Distribuia cazurilor cu ciroz hepatic n funcie de clasificarea
Child Pugh
o
o

Examenul endoscopic a stabilit tipul de leziune prezent i caracterizarea

complet a acestora. n principal, cea mai frecvent asociere a fost ntre varicele
esofagiene i gastropatia portal-hipertensiv.

60

Alte etiologii
Gastrita hemoragica
Ulcer gastric
Gastropatie hipertensiv

Incidena leziunilor
endoscopice

Varice gastrice
Leziuni Mallory-Weiss
Varice esofagiene
0

20

40

60

80

100 120 140

o Figura VII.9 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie leziunile

endoscopice
o
o

Hemoragia variceal a fost etiologia dominant, fiind cauza a 64% dintre

hemoragiile digestive superioare la pacienii cirotici cuprinsi n actualul studiu: 60%

prin efracia varicelor esofagiene, 2,3% prin efracia varicelor gastrice si 1,7% prin
ruptur de varice gastrice i esofagiene.
o

n medie, ulcerul peptic a determinat 10,1% din episoadele iniiale de

hemoragie digestiv superioar, gastropatia portalhipertensiv 10,1%, gastrita

hemoragic i duodenita eroziv 7,1%, sindromul Mallory Weiss 5,5%, alte etiologii
2%. La 2% din cazuri etiologia a fost incert. Nu a existat o corelaie semnificativ ntre
sexul pacienilor i sursa sngerrii, exceptnd cazurile cu sindrom Mallory-Weiss, care
au o predilecie masculin i sunt asociate cu vrstele mai tinere comparativ cu celelalte
etiologii. Hemoragia variceal predomin n fiecare clas clinic (50,1%- Child A,
62,7%- Child B, 74% - Child C).

61

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%

Hemoragia variceal
predomin n fiecare clas
Child

40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Child A

Child B

Child C

o
o

Figura VII.10 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de

predominana hemoragiei variceale n fiecare clas Child

o
o

Episodul hemoragic a fost uor n 41% din cazuri, moderat la 36% i

sever la 23%, existnd o cretere proporional, dar nesemnificativ statistic a severitii

hemoragiei cu vrsta.

62

100%
90%
80%
70%
60%
50%

Episodul hemoragic

40%

Vrsta

30%
20%
10%
0%
Vrsta sub 40 de ani i episodul hemoragic usor

Figura VII.11 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de

episodul hemoragic i vrst

o
o
o
o

Severitatea hemoragiei iniiale este corelat semnficativ cu severitatea

cirozei, rata hemoragiilor severe fiind mult mai mic n clasa Child A ( 5,5%),
comparativ cu clasele Child B ( 20,3%) i C ( 29,8% ). n ce privete hemoragiile uoare
i medii exist o distribuie relativ uniform ntre cele trei clase Child.
o

63

100%
90%
80%
70%
60%

Hemoragia severa

50%

Hemoragia moderat

40%

Hemoragia usoar

30%
20%
10%
0%
Child A

Child B

Child C

o Figura VII.12 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de severitatea

hemoragiei i clasa Child
o
o Distribuia cazurilor de CH n funcie de diveri parametri
o
o Brbai
o 56,09%
o Sex
115
o Femei
o 43,91%
o
o Vrst
o
o
o
o
o
o
o
o Etiologie

o <50 ani
o >50 ani
o Alcool
o Alcool + VHB
o Alcool + VHC
o VHB
o VHC
o VHB + VHC
o VHB + VHD
o VHB + VHD + VHC
o Ciroza biliar
o Etiologie necunoscut

90
o 44
o 161
o 20,9%
o 12,1%
o 19%
o 10,73%
o 17,56%
o 1,46%
o 2,92%
o 0,48%
o 1,95%
o 12,6%
64

o
o Mediul de provenien
o
o Ciroza hepatic alte
patologii
o
o
o
o Starea de nutriie
o
o
o Scorul child
o
o
o Episodul hemoragic
o
o Hemoragie variceal
o
o
o
o Hemoragie non-variceal

o Rural
o Urban
o Ciroza hepatic asociat cu alte
patologii
o Ciroza hepatic far alte patologii
o Status nutriional bun
o Obezitate
o Denutriie Uoar
o Denutriie Medie
o Denutriie Sever
o Child A
o Child B
o Child C

o 60%
o 68,29%
o 12,12%
o 11%
o 7%
o 1,59%
o 61,2%
o 32,68%
o 6,12%

o Uor
o Moderat
o Sever

o 41%
o 36%
o 23%

o Varice esofagiene

o 61,3%

o Varice gastrice
o Ulcer peptic
o Gastropatia hipertensiv
o Gastrita hemoragic
o Sd. Mallory-Weiss
o Alte etiologii

o 60%
o 40%
o 40%

o
o
o
o
o
o

2,7%
10,1%
10,1%
7,1%
5,5%
3,2%

o Tabelul VI.1 Numrul cazurilor de ciroz hepatic n funcie de: sex, vrst,
etiologie, starea de nutriie, scorul Child Pugh, hemoragia variceal i nonvariceal.
o

Din datele epidemiologice obinute se observ o dominan clar a etiologiei

virale C i etanolice. Predomin la pacienii peste vrsta de 50 de ani i la sexul

masculin.
Majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic au un status nutriional bun (68,29%),
obezitate la 12,12%, iar restul entitilor clinice de denutrie uoar, medie i
sever sunt ntr-o reprezentare progresiv descresctoare (11%, 7% respectiv

1,59%).
60% din cazuri sunt din mediul rural iar 40% din mediul urban.
40% dintre pacieni au i alte patologii asociate pe lng ciroz, iar 60% au doar
ciroz hepatic.

65

Hemoragia variceal a fost etiologia dominant pentru hemoragiile digestive

superioare, fiind cauza a 64% dintre hemoragiile digestive superioare la pacienii

cirotici cuprini n actualul studiu.

Severitatea hemoragiei iniiale este corelat semnficativ cu severitatea cirozei,
rata hemoragiilor severe fiind mult mai mic n clasa Child A ( 5,5%),
comparativ cu clasele Child B (20,3%) i C ( 29,8% ). n ce privete hemoragiile
uoare i medii exist o distribuie relativ uniform ntre cele trei clase Child.

o
o
o
o
o n funcie de valoarea hemoglobinei la internare: 8 pacieni au valori normale ale
hemoglobinei, 103 pacieni au valori uor sczute (>8 g/dl) , 53 pacieni au valori
moderat sczute (<8g/dl si >6g/dl) i 41 pacieni prezint o scdere accentuat a
hemoglobinei (<6g/dl).
o

66

Valorile hemoglobinei la
internare

Hb

va
lor
im
od
er
at

sc
az
ute

Hb

(<
8g
/d
l

si
>

va
lor
in
or
ma
le

g/d
l)

120
100
80
60
40
20
0

o Figura VII.13 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de valorile

hemoglobinei la internare
o
o

n funcie de valoarea leucocitelor la internare: 123 pacienii prezint

valori normale (4000-10000/mm3), 70 pacieni prezint valori crescute (>10000 i

<20000/mm3), 8 pacieni cu valori ale leucocitelor >20000/mm 3 i 4 pacieni cu
valoarea leucocitelor >30000/mm3.

67

3
m
L>
20
00
0/
m

Repartiia pacienilor n
funcie de valoarea
leucocitelor la internare

VN

al
e

(4
00
010
00
0/
m

m
3)

140
120
100
80
60
40
20
0

o FiguraVII.14 Distribuia n funcie de valoarea leucocitelor la internare a

pacienilor cu ciroz hepatic
o

n funcie de valoarea trombocitelor la internare: 164 de pacieni au

valori sczute ale trombocitelor (<150000/mm3), 33 pacieni au valori normare ale

trombocitelor (150000-400000/mm3) i 8 pacieni prezint valori crescute ale

68

trombocitelor(>40000/mm3).

cr
es
cu
te

al
e

Repartiia n funcie de
valorile trombocitelor la
internare

Va
lo
ri

Va
lo
ri

no
rm
al
e

al
e

tro
m

bo
ci
te
lo
r

tro
m
bo
ci
te
lo
r

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Figura VII.15 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n func ie de

valoarea trombocitelor la internare

o

n funcie de TA la internare: 61 pacieni au avut tensiunea arterial

<100mmHg i 144 pacieni cu TA normal.

69

160
140
120
100
80

Repartitia in functie de
TA<100mmHg la internare

60
40
20
0
TA<100mmHg DA

TA<100mmHg NU

o Figura VII.16 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de valoarea TA

la internare
o

n funcie de gradului ascitei: 53 pacieni nu au ascit, 57 pacienti au

ascit n cantitate mic, 25 pacieni au ascit n cantitate moderat, 41 pacieni au ascit

n cantitate mare i 29 pacieni care au ascit a cror cantitate nu este precizat.

70

60
50
40
30
Repartiia n funcie de
gradul ascitei

20
10

3
gr
ad
As
ci
t

As
ci
t

ab
se
nt

Figura VII.17 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de

gradul ascitei la internare

o
o
simptome de

n funcie de gradul encefalopatiei hepatice la internare: 168 nu prezint

encefalopatie, 16 pacieni prezint simptomele de la gradul 2 de

encefalopatie i 21 pacieni prezint gradul 3 de encefalopatie.

71

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
gr
ad
ul
3

En
ce
fa
lo
pa
tie

gr
ad
ul
2

En
ce
fa
lo
pa
tie

En
ce
fa
lo
pa
tie

ab
se
nt

Encefalopatia hepatic la
internare

o Figura VII.18 Distribuia cazurilor de ciroza hepatic n funcie de gradul

encefalopatiei hepatice la internare
o

n funcie de valorea blirubinei la internare: 49 pacieni au valoarea

bilirubinei normal (<1mg/dl ), 94 pacieni prezint o cretere uoar a bilirubinei

( >1mg/dl i <4mg/dl), 21 pacieni prezint o cretere moderat a bilirubinei (>4mg/dl
si<8mg/dl), 16 pacieni prezint o cretere accentuat (>8mg/dl) i la 25 pacieni
valorile bilirubinei nu sunt precizate.

72

ne
pr
ec
iz
at
a

Valorile bilirubinei la
internare

Bi
lir
ub
in
a

od
er
at
cr
es
cu
t
m

Bi
lir
ub
in
a

Bi
lir
ub
in
a

no
rm

al

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

o Figura VII.19 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie valoarea

bulirubinei la internare
o

n funcie de prezena sau absena

carcinomului hepatocelular : 12

pacieni prezint HCC, 177 pacieni nu prezint HCC, iar la 16 pacieni nu se

precizeaz.

73

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
ea
z
pr
ec
iz

ab
se
nt
H
CC

nu

se

H
CC

H
CC

pr
ez
en
t

Carcinomul Hepatocelular

o Figura VII.20 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de prezena sau

absena carcinomului hepatocelular

74

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
pr
ec
iz
ea
z

U
N
TV
P

nu

se

TV
P

TV
P

DA

Repartiia pacienilor n
funcie de TVP

n funcie de TVP: 164 de pacieni nu prezint TVP, 25 pacieni prezint TVP i la 16

pacieni nu se precizeaz.
Figura VI.21 Distribuia cazurilor de ciroza hepatic n func ie de

o
TVP
o
o

Distribuia cazurilor de CH n funcie de diveri parametri

Numr

total
o

Hemoglobina la internare

103

Hb valori moderat sczute(<8 si >6g/dl)

53

Hb valori sever sczute(<6g/dl)

41

L valori normale 4000-10000/mm3

123

L 10000-20000/mm3

70

o
o

Hb valori uor sczute (>8g/dl)

o
o

Hb valori normale

75

Leucocite la internare

Trombocite la internare

L>30000/mm3

4
164

T valori normale 150000-400000/mm3

33

T valori crescute >400000/mm3

Bilirubina valori normale (<1mg/dl)

49

Bilirubina valori uor crescute (>1

94

21

16

Bilirubina valori neprecizate

25

TA<100mmHg

61

TA valori normale

144

Ascit absena

53

Ascit grad 1

57

Ascit grad 2

25

Ascit grad 3

41

Ascit prezent grad neprecizat

29

Encefalopatie absent

168

Encefalopatie grad 2

21

16

o
o

o
o

L >20000/mm3

T valori sczute <150000/mm3

si<3mg/dl)
Bilirubina la internare

Bilirubina valori moderat crescute (>4

si<8mg/dl)
Bilirubina valori accentuat crescute

(>8mg/dl)
o
o

o
Tensiunea arterial la

internare

o
o
o

Ascit la internare

o
o
o
o

Encefalopatia la internare

Encefalopatie grad

o
o
o

Carcinom hepatocelular
o
o

HCC da

12

HCC nu

177

HCC nu se precizeaz

16

TVP da

25

76

TVP

TVP nu

164

TVP nu se precizeaz

16

o
o

o Tabelul VII.2 Distribuia cazurilor cu ciroz hepatic care n funcie de: valorile
hemoblobinei, leucocitelor, trombocitelor la internare; gradul ascitei, carcinomul
hepatocelular,TVP

Au fost mai muli pacieni (103) cu valoarea hemoglobinei uor sczut (>8g/dl)

fa de 53 cu valoarea <8 si >6 g/dl, i 41 de pacieni cu hemoblobina <6g/dl.

123 de pacieni au avut valorile leucocitelor normale i 82 au avut leucocitoza.
Trombocitopenie la 164 de cazuri, 33 au avut valori normale i 8 trombocitoza.
Bilirubina a avut valori normale la 49 de cazuri, uor crescut (>1 i <3mg/dl)
la 94 de pacieni, 21 au avut bilirubina moderat crescut (>4 i <8mg/dl) i 16 cu

valori >8mg/dl.
61 de cazuri cu Tas<100mmHg i 144 cu valori normale.
Ascita absent la 53 de cazuri, ascita de gradul 1 la 57 de pacien i, 25 au avut

ascita gradul 2 i 41 au prezentat ascita grad 3.

Encefalopatia este absent la 168 de cazuri, 21 au avut encefalopatie gradul 2 i

16 gradul 3.
12 pacieni au avut Z ntibioti hepatocelular iar 177 nu au avut.
TVP prezent la 25 de pacieni , iar 164 nu au avut.

o Din punct de vedere al ligaturii de varice esofagiene, 45 pacieni au avut

ligatur de varice esofagiene, 94 nu au avut ligatur de varice esofagiene i la 66
pacieni nu se precizeaz.

77

100
90
80
70
60

Din punct de vedere al

ligaturii de varice
esofagiene

50
40
30
20
10
0
Ligatur de varice esofagiene prezent

o Figura VII.22 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de ligatur de

varice esofagiene
o

Din punct de vedere al administrrii sandostatinelor n primele 6 ore: la

65 pacieni li s-a administrat sandostatina n primele 6 h i la 140 de pacieni nu s-au

administrat sandostatine n primele 6 h.
o

Din punct de vedere al administrrii de antibiotic: la 115 de pacieni s-a

administrat antibiotic i la 90 nu s-a administrat antibiotic.

o
o
o

Distributia cazurilor de CH
Da

o
Sandostatine n primele 6 h

Nu

65

140

78

Administrarea de antibioatice

o
Ligatura de varice esofagiene

Da

115

Nu

90

Da

45

Nu

94

Nu se precizeaz

66

o Tabelul VII.3 Distribuia cazurilor de ciroz hepatic n funcie de administrarea

de antibiotice i sandostatine n primele 6h, i n funcie de ligatura de varice
esofagiene
o

S-au administrat sandostatine doar la 65 de pacieni.

S-au administrat antibiotice la 115 de pacieni.
45 de pacieni au avut ligatur de varice esofagiene i 94 nu au avut.

o
o
o
o

VII.2 Rezultatele studiului privind incidena deceselor n corelaie cu

diveri factori prognostici ai HDS din CH

o
o Incidenta deceselor in functie de diveri factori

o Supravie

o Deced

o
o

ai
o 32

o Brbai

o 56,09

uitori
o 83

o Femei

% 115
o
43,91

o 69

o 21

o Vrsta

o <50 ani
o >5o ani

% 90
o 44
o 161

o 35
o 118

o 10
o 43

o
o
o
o

o Sex

o
o
o
o
o Etiologie

Alcool
Alcool+VHB
Alcool+VHC
VHB

o VHC

o
o
o
o

20,9%
12,1%
19%
10,73

%
o 17,56

o
o
o
o

30
20
27
16

o 27

o
o
o
o

13
5
12
6

o 9

79

o VHB+VHC

o 1,46%

o 2

o 1

o VHB+VHD

o 2,92%

o 4

o 2

o VHB+VHD+VHC

o 0,48%

o 0

o 1

o Ciroza biliara

o 1,95%

o 3

o 1

o Etiologie

o 12,6%

o 22

o 3

necunoscuta
o Status
nutriional

o 68,29

o 120

o 20

bun

o
o

o Obezitate

o 12,12

o 15

o 10

o Denutriie Uoar

%
o 11%

o 16

o 7

o Denutriie Medie

o 7%

o 3

o 11

o Denutriie sever

o 1,59%

o 0

o 3

o Child A

o 61,2%

o 120

o 5

o Scorul

o Child B

o 32,68

o 30

o 37

o Child C

%
o 6,12%

o 2

o 11

o Uor

o 41%

o 79

o 6

o Moderat

o 36%

o 58

o 15

o Sever

o 23%

o 15

o 32

o Varice esofagiene

o 61,3%

o 86

o 44

o Varice gastrice

o 2,7%

o 5

o 1

o Ulcer peptic

o 10,1%

o 19

o 2

o Gastropatia

o 10,1%

o 19

o 2

hipertensiva
o Gastrita hemoragic

o 7,1%

o 14

o 1

o Sd. Mallory-Weiss

o 5,5%

o 10

o 2

o Alte etiologii

o 2%

o 3

o 1

o Starea de
nutriie
o
o

o Child
o
o Episodul
o hemoragi
c
o Hemoragi
e
o variceal
o
o
o Hemoragi
e

non-

variceal

80

Tabelul VII.4 Numrul cazurilor de ciroz hepatic care au

supravieuit i care au decedat n funcie de: sex, vrst, etiologie, starea de nutriie,
scorul Child Pugh, hemoragia variceal i non-variceal.
o
o
o
o
o
o
o

Rata deceselor la pacienii cu vrsta sub 50 de ani este de 22,72%, fa

de 26,7% incidena mortalitaii la pacienii cu vrsta mai mare de 50 de ani.

o

Vrsta <50 de ani

Vrsta >50 de ani

o Figura VII.23 Incidena deceselor n funcie de vrst

o
o

Nu se observ diferene semnificative ntre rata mortalitii la femei

(23,33%) fa de rata la brbai care este de 27,82%.

81

Brbai
Femei

o Figura VII.24 Incidena deceselor n funcie de sex

o

Nu se constat diferene semnificative ntre incidena mortalitii din

punct de vedere al etiologiei cirozei hepatice: alcool (30,23%), alcool+VHB (20%),

alcool+VHC (30,76%), VHB (27,27%), VHC (25%), VHB+VHC (33%) si VHB+VHD

82

(33,3%).

35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%

Incidena deceselor n
funcie de etiologia CH

10.00%
5.00%

VH
B+
VH
D

VH
C

Al
co
ol
+
VH
C

Al
co
ol

0.00%

Figura VII.25 Incidena deceselor n funcie de etiologia cirozei

hepatice
o

Rata mortalitii este semnificativ mai mare la pacienii cu denutriie

sever i medie (82,35%) comparativ cu pacienii care au un status nutritional normal

83

(14,28%).

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
se
ve
r
D
en
ut
ri
ie

us
oa
ra
D
en
ut
ri
ie

St
at
us

nu
tr
iti
on
al

no
rm

al

Incidena deceselor n
funcie de statusul
nutriional

o Figura VII.26 Incidena deceselor n funcie de statusul nutritional

o

n funcie de gradul insuficienei hepatice, au decedat: 84,61% dintre

pacienii care au fost incadrati n Child Pugh C, 56,9% n Child Pugh B i 4% n Child
Pugh A.

84

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%

Rata mortaliii n funcie de

scorul Child Pugh

40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Child Pugh A

Child Pugh B

Child Pugh C

Figura VII.27 Incidena deceselor n funcie de scorul Child Pugh

o

Incidena deceselor n cadrul varicelor esofagiene este mai mare (35%),

fa de 16,6% ct este incidena n leziunile Mallory-Weiss i varice gastrice; 9,52% n

gastropatia hipertensiv i ulcerul gastric, iar n gastrita hemoragic rata mortalitii este
de 6,66%.

85

Gastrita hemoragica
Ulcer gastric
Gastropatie hipertensiv
Incidena deceselor n
funcie de leziunile
endoscopice

Varice gastrice
Leziuni Mallory-Weiss
Varice esofagiene
0%

10%

20%

30%

40%

o Figura VII.28 Incidena deceselor n funcie de leziunile endoscopice

o

Incidenta deceselor in functie de datele clinice si

Numr

paraclinice la internare
o
o

total
Hb valori normale

ai

Hb valori uor sczute (>8g/dl)

103

24

Hb valori moderat sczute(<8 si >6g/dl)

53

13

Hb valori sever sczute(<6g/dl)

41

12

L valori normale 4000-10000/mm3

123

25

L 10000-20000/mm3

70

22

L >20000/mm3

L>30000/mm3

Hemo
globin

Deced

a la

intern
are
o
o

Leuco
cite la
intern

86

are
T valori sczute <150000/mm3

164

45

T valori normale 150000-400000/mm3

33

T valori crescute >400000/mm3

Bilirubina valori normale (<1mg/dl)

49

16

Bilirubina valori uor crescute (>1

94

21

11

16

13

Bilirubina valori neprecizate

25

TA<100mmHg

61

30

TA valori normale

144

23

Ascit absena

53

10

Ascita grad 1

57

Ascita

Ascita grad 2

25

17

la

Ascita grad 3

41

21

Ascita prezenta grad neprecizat

29

Trom

bocite
o

la

intern
are
o

Biliru

bina

la

si<3mg/dl)

intern
o

are

Bilirubina valori moderat crescute (>4

si<8mg/dl)
Bilirubina valori accentuat crescute

(>8mg/dl)
o
Tensi

unea
o

arteri
al la
intern
are
o
o
o

intern

are
o

Encef
alopat
ia la

Encefalopatie absent

168

24

Encefalopatie grad 2

21

16

Encefalopatie grad 3

16

13

intern
are
o

87

HCC da

12

Carci

HCC nu

177

46

HCC nu se precizeaz

16

TVP da

25

TVP nu

164

37

TVP nu se precizeaz

16

12

nom
o

hepat
ocelul

ar
o
o
o

TVP
o

o Tabelul VII.5 Distribuia cazurilor cu ciroz hepatic care au decedat n funcie

de: valorile hemoblobinei, leucocitelor, trombocitelor la internare; gradul ascitei,
carcinomul hepatocelular,TVP
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Rata mortalitii la pacienii cu Hb>8g/dl este de 16,21%, mai mic

dect la pacienii cu Hb<8g/dl care este de 37,23%.

o
88

o
o

89

40.00%

35.00%

30.00%

25.00%
Incidena deceselor n
funcie de valoarea
hemoglobinei

20.00%

15.00%

10.00%

5.00%

0.00%
Valoarea Hb>8g/dl

Valoarea Hb<8g/dl

o Figura VII.29 Incidena deceselor n funcie de valoarea hemoglobinei

90

o
o
o
o
Pacienii cu valoarea leucocitelor peste 12.000/mm3 au o rat a

mortalitii de 34,14% comparativ mai mare cu cea de 20% la pacien ii cu valori

normale.

o
o

m
>
10
00
0/
m

Incidena mortalitii n
funcie de valoarea
leucocitelor

Le
uc
oc
ite

Le
uc
oc
ite

40
00
-

10
00
0/
m

40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

Figura VII.30 Incidena deceselor n funcie de valoarea leucocitelor

Rata mortalitaii este de 27,43% la cei cu trombocitopenie, 15,15% la pacienii

cu valori normale ale trombocitelor i 37% la cei cu trombocitoz.

91

40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

>
40
00
00
/m
m
bo
ci
te
Tro
m

Tro
m

bo
ci
te

<
15
00
00
/m
m

Incidena deceselor n
funcie de valoarea
trombocitelor

o Figura VII.31 Incidena deceselor n funcie de valoarea trombocitelor

o
o

92

o
(32,96%),

Mortalitatea este semnificativ mai mare la cei cu TA<100mmHg

fa

de

cei

cu

TA>100mmHg

unde

fost

de

13,77%.

35.00%
30.00%
25.00%
20.00%

Incidena deceselor n
funcie de valoarea TA

15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
TA <100mmHg

TA >100mmHg

o Figura VII.32 Incidena deceselor n funcie de valoarea TA

o

Incidena deceselor este semnificativ mai mare 40,47% respectiv 33,87%

pentru ascit grad 2 i 3, n comparative cu 5% pentru ascit de grad 1.

93

Ascit grad 1
Ascit grad 2
Ascit grad 3

Figura VII.33 Incidena deceselor n funcie de gradul ascitei

o
o

Incidena mortalitii la pacienii fr encefalopatie hepatic este

semnificativ mai mic 14,28%, fa de 76,19% respectiv 81,25% pentru encefalopatia

hepatic de gradul 2 i 3.

94

3
gr
ad
he
pa
tic

Incidena deceselor n
funcie de gradul
encefalopatiei hepatice

En
ce
fa
lo
pa
tia

En
ce
fa
lo
pa
tia

he
pa
tic

ab
se
nt

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

o Figura VII.34 Incidena deceselor n funcie de gradul encefalopatiei hepatice

o

Incidena deceselor este semnificativ mai mare 44,82% la pacienii cu

valoarea bilirubinei >8mg/dl, 33,33% la pacienii cu valoarea bilirubinei >4 i<8mg/dl

fa de 7,84% la pacienii cu valoarea bilirubinei >1 i <4mg/dl.

95

45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

g/
dl
>
8m

Bi
lir
ub
in
a

<
8m
si
>
4

Bi
lir
ub
in
a

Bi
lir
ub
in
a

>
1

si
<
4m

g/
dl

g/
dl

Incidena mortalitii n
funcie de valoarea
bilirubinei

Figura VII.35 Incidena deceselor n funcie de valoarea bilirubinei

96

Rata mortalitii la pacienii care au avut carcinom hepatocelular 25% nu

este mult diferit fa de pacienii care nu aveau carcinom 20,62%.

Carcinom hepatocelular da
Carcinom hepatocelular nu

o
o Figura VII.36 Incidena deceselor n funcie de prezena sau absena
carcinomului hepatocelular
o

97

Incidena mortalitii la cei cu TVP a fost de 13,79% fa de 18,40% fa

de pacieni care nu au avut TVP.

20.00%
18.00%
16.00%
14.00%
12.00%
Incidenta deceselor in
functie de TVP prezent sau
absent

10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
TVP da

TVP nu

o Figura VII.37 Incidena deceselor n funcie de prezena sau absena TVP

Incidena deceselor in functie de administrarea de

sandostatine, antibiotice

Supravieuitor

Decedai

i ligatura de varice

esofagiene
o
o

65

Nu

o
140

o
o
o

Administrarea de
antibioatice

57

45

Sandostatine n
primele 6 h

95

Da

115

99

16

Nu

90

53

37

98

o
o

Ligatura de varice

Da

45

29

16

Nu

94

65

29

Nu

66

58

esofagiene
se
prec
izea
z

Tabelul VII.6 Distribuia cazurilor de ciroza hepatic care au decedat n

funcie de administrarea de antibiotice i sandostatine n primele 6h, i n func ie
de ligatura de varice esofagiene
o
o
o

Nu sunt diferene semnificative a ratei mortalitii ntre cei care au avut

ligatur de varice esofagiene(35,55%) i cei care nu au avut (30,85%).

99

Ligatur de varice
esofagiene da
Ligatur de varice
esofagiene nu

Figura VII.38 Incidena deceselor n funcie de prezena sau absena ligaturii de

varice esofagiene
o

Se observ o diferen semnificativ a incidenei deceselor mai mic la

pacienii crora li s-au administrat antibiotic n primile 6h (13.91%), fa de cei crora

100

nu li s-au administrat antibiotice

(41.11%).

45.00%
40.00%
35.00%
30.00%

Incidena mortalitii n
funcie dac s-au
administrat sau nu
pacientilor antibiotice

25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Antibiotice da

Antibiotice nu

Figura VII.39 Incidena deceselor n funcie dac li s-au administrat

antibiotice sau nu

Incidena deceselor la pacienii crora li s-au administrat sandostatine a

fost mai mic (12,30%), n comparaie cu 32,14% la cei crora nu li s-au administrat

101

sandostatine.

35.00%
30.00%
25.00%
Incidena deceselor n
funcie de administrarea
sau nu de sandostatine

20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Sandostatine da

Sandostatine nu

Figura VII.40 Incidena deceselor n funcie dac li s-au administrat

sau nu sandostatine

o
o

VII.3 Discuii

Rezultatele studiului subliniaz nc o dat importana cunoa terii

factorilor, circumstantelor, medicamentelor, atitudinii terapeutice i profilactice eficiente

n vederea reducerii mortalittii datorit HDS din CH.
o

n scopul de a defini criterii imediate de prognostic pentru pacientii cu

ciroza, spitalizai n caz de urgen pentru hemoragie a tractului gastro-intestinal

superior, au fost revizuite 164 de cazuri de hemoragii tratate medical. Acest studiu
ilustreaz valoarea de prognostic a datelor tradiionale. Pacienii care au murit n
primele 30 de zile au avut o inciden semnificativ mai mare de encefalopatie hepatic,
hematemeza, ascita, scderea tensiunii arteriale, sngerarea varicelor esofagiene n
timpul endoscopiei, hipoprotrombinemie, hiperbilirubinemie. [ fig. VII.28, VII.32,
VII.33, VII.34, VII.35; bibliografie 31]
102

ntr-un studiu realizat in 2014, supravieuitorii i cei care au murit au fost

distibuii n mod similar cu privire la sex, vrst i etiologia cirozei. [fig. VII.23, VII.24,
VII.25; bibliografie 37]
o

Pentru ca identificarea pacienilor cu ciroz hepatic care au un risc de

sngerare sau de mortalitate este esenial pentru profilaxie, noi am determinat

influena prognostic a diverselor caracteristici ale pacienilor cu risc de a sngerare i
de mortalitate. Cincizeci i cinci de pacieni cirotici cu varice esofagiale fr sngerri
anterioare au fost inclusi n studiu i urmariti pe o perioad medie de observa ie de 446
de zile (rata: 5-1211 zile). Folosind analiza univariat urmtoarele variabile au artat o
relaie semnificativ cu un risc crescut de sngerare sau mortalitate: starea de nutri ie
proast, albumin seric sczut, bilirubina mare, fosfataza alcalina ridicat, satura ia
arteriala de oxigen scazuta, i encefalopatie. [fig. VII.26, VII.34, VII.35; bibliografie
32]
o

n scopul investigrii factorilor pronostici s-a realizat un studiu

prospectiv, in Spania pe 741 de pacieni cu sngerare gastrointestinal superioar.

Unsprezece

variabile au fost identificate cu valoare predictiv de mortalitate.

Hematemeza, vrsta de 50 de ani, mai mult de 120 de batai/minut ale inimii, 3 sau mai
multe uniti de pachete de celule sanguine roii, varice esofagiene, ficat cirotic i
insuficiena

renal

au o valoare predictiv independent. [fig. VII.23, VII.28;

bibliografie 35]
o

ntr-un studiu realizat n 2014, se observ c infeciile bacteriene sunt

frecvente la pacienii cirotici cu hemoragie variceal acut, care apar la 20% din cazuri
n termen de 48 de ore. Urmarile inclusiv resangerarea devreme i incapacitatea de a
controla sngerarea sunt puternic asociate cu infecii bacteriene. Cu toate acestea,
mortalitatea de sngerare variceal este n mare msur determinat de gradul de
severitate al bolii hepatice. Pe lng un scor mai mare Child-Pugh, pacien ii cu
carcinom hepatocelular sunt deosebit de sensibili la infecii. n ciuda mai multor ipoteze
care includ utilizarea sporit a instrumentelor, risc mai mare de pneumonie de aspira ie
i translocarea bacterian mai mare, rmne discutabil dac apare hemoragie variceal
n infecie sau invers, dar studii sugereaz c profilaxia cu antibiotice nainte de
endoscopie i pn la 8 h este util n reducerea bacteriemie i a peritonitei bacteriene
spontane. Bacili gram negativi aerobi de origine enteric sunt cel mai frecvent izolati
din culturi, dar mai recent, gram pozitivi i organisme rezistente la chinolone sunt
103

percepute, dei semnificaia lor clinic nu este clar. Fluorochinolone (inclusiv

ciprofloxacina i norfloxacina), utilizate pentru termen scurt (7 zile) au dovada cea mai
robust i sunt recomandate n majoritatea ghidurilor de specialitate. Cefalosporinele pe
termen scurt intravenos (n special ceftriaxona), pronunat ntr-un spital cu organisme
rezistente la chinolone prevalente, a fost demonstrat n studii pentru a fi benefic, n
special la pacienii cu risc ridicat cu ciroz avansat. [fig. VII.27, VII.36, VII.39;
bibliografie 33]
o

Pacienii care au murit au avut tensiuni arteriale sistolice mai mici la

internare decat pacienii care au supravieuit. Non-supravietuitorii au fost mai multi in

clasa Child C (61% vs 19%). [fig. VII.27, VII.32; bibliografie 37]
o

Sngerarea din varicele gastro-esofagiene este o complicatie frecvent a

cirozei. Mortalitatea de la un episod de sngerare/hemoragie variceal a sczut n

ultimele 2 decenii de la 40% la 15-20% datorit implementrii tratamentelor eficiente i
imbuntirii ingrijirilor medicale generale. Tratamentul initial ar trebui s includ
reechilibrarea hidro-elecrolitica i transfuzia adecvat de lichide pentru mentinerea
hemoglobinei n jurul 7-8 g/dL, i antibiotice profilactice (norfloxacina sau ceftriaxona).
n prezent se recomand s se nceap folosirea medicamentului vasoactiv imediat ce
sngerarea variceal este suspectat. Terapia vasoactiv ar trebui meninut pn la 5
zile n scopul prevenirii unei alte resngerri timpurii. Terlipresina, un derivat al
vasopresinei, este agentul preferat datorit profilului de sigurana; reprezint singurul
medicament cu eficacitate dovedit n imbuntirea supravieuirii. Somatostatina i
octreotida sunt folosite i sunt la fel de eficiente ca terlipresina n controlul sngerrii,
dar nu s-a artat c reduc mortalitatea. [fig. VII.29, VII.39; bibliografie 35]
o

ntr-un studiu realizat in Franta, in 2007, pe un lot de 180 de pacien i

care au fost internai pentru ciroza cu encefalopatie hepatica, rata mortalitii a fost de
33,3%, i prea mai mare n hemoragiile gastro-intestinale. Optsprezece variabile au
fost semnificativ asociate cu prognostic prost n analiza univariat. Doar trei variabile
au rmas semnificative n analiza multivariat: tensiunea arterial sistolic <90 mmHg,
numrul total de leucocite> 12000/mm3 i utilizarea de ventilaie mecanic.
o

Mortalitatea pe secia medical de terapie intensiv la pacien ii cirotici a

fost mare i n mod semnificativ asociat cu instabilitate hemodinamic si leucocitoza.

[fig. VII.30, VII.32, VII.34; bibliografie 36]

104

n comparatie, un studiu realizat in Parkland Memorial Hospital in 2014

a aratat contrariul, ca nu exista diferente semnificative intre incidenta mortalitatii la cei

cu hemoragie variceala comparativ cu cei cu hemoragie non-variceala 8,6% respectiv
8,3%. [fig. VII.28; bibliografie 37]
o
o
o
o

Capitolol VIII

CONCLUZII

o
1. Rata mortalitii este semnificativ mai mare la pacienii cu denutriie sever i medie
(82,35%) comparativ cu pacienii care au un status nutritional normal (14,28%).
2. n funcie de gradul insuficienei hepatice, au decedat: 84,61% dintre pacienii care
au fost incadrai n Child Pugh C, 56,9% n Child Pugh B i 4% n Child Pugh A.
3. Incidena deceselor n cadrul hemoragiilor de varice esofagiene este mai mare
(35%), fa de incidena din hemoragiile non-variceale (16,6% ct este inciden a n
leziunile Mallory-Weiss i varice gastrice; 9,52% n gastropatia hipertensiv i
ulcerul gastric, iar n gastrita hemoragic rata mortalitii este de 6,66%).
4. Rata mortalitii la pacienii cu Hb>8g/dl este de 16,21% mai mic dect la pacien ii
cu Hb<8g/dl care este de 37,23%.
5. Pacienii cu valoarea leucocitelor peste 12.000/mm 3 au o rat a mortalitii de
34,14% care este mai mare comparativ cu cea de 20% la pacienii cu valori normale.
6. Mortalitatea este semnificativ mai mare la cei cu TA<100mmHg (32,96%), fa de
cei cu TA>100mmHg unde a fost de 13,77%.
7. Incidena deceselor este semnificativ mai mare 40,47% respectiv 33,87% pentru
ascita grad 2 i 3, n comparativ cu 5% pentru ascita de grad 1.
8. Incidena mortalitii la pacienii fr encefalopatie hepatic este semnificativ mai
mic 14,28%, fa de 76,19% respectiv 81,25% pentru encefalopatia hepatic de
gradul 2 i 3.
9. Incidena deceselor este semnificativ mai mare 44,82% la pacienii cu valoarea
bilirubinei >8mg/dl, 33,33% la pacienii cu valoarea bilirubinei >4 i<8mg/dl fa de
7,84% la pacienii cu valoarea bilirubinei >1 i <4mg/dl.
10. Se observ o diferen semnificativ a incidenei deceselor, care este mai mic la
pacienii crora li s-au administrat antibiotice in primile 6h (13.91%), fa de cei

105

crora nu li s-au administrat antibiotice (41.11%). Rolul profilactic al antibioticelor

are un rol important.
11. Incidena deceselor la pacienii crora li s-au administrat sandostatine a fost mai
mic (12,30%), n comparaie cu 32,14%

la cei crora nu li s-au administrat

sandostatine.
o
o

Bibliografie

o
o

1. Mircea Grigorescu Oliviu Pascu:

Tratat de gastroenterologie

clinic- Editura Tehnic, Bucuresti, 1997

o

2. Buuren HR., Wolfhagen FHJ. And Schalm SW. Treatment with

ursodeoxycholic acid as monotherapy and in combination with other agents in primary

biliary cirrhosis. In: Cholestatic Liver Diases (Falk Symposium), 1994, 236-24
o

3.

L. Gherasim Bolile digestive hepatice si pancreatice- Editura

Medicala, Bucuresti, 1999

4. Fitz Greg: Systemic Complication of Liver Disease in: Schleisen and
Fordtrans. Gastrointestinal Disease, 6th ed., 1998, W.B. Saunders Co.
o

5.

Bockus H.L., (ed.), Gastroenterology, W.B. Saunders Comp.,

Philadelphia, 1976, vol.3

6. Bouchier I.A.D. (ed.), Textbook of gastroenterology, BailliereTindal, London, 1984
o

7. Dent T.L., Strodel W.E., Turcate J.G., Surgical Endoscopy, Year Book

Medical Pub. Inc., Chicago, 1985

o

8.

Dumitrascu D., Gastroenterologia preventive, Editura Medicala,

Bucureti, 1987
9.

Galea Gheorghe, Ciroza hepatic-Editura Medical,

Bucureti, 1983
o

10. Florea Voinea, Hepatologie practic-Editura Ex Ponto, Constan a,

1996
106

o
o

11. Guerre Jean. Gastroenterologie et hepatologie, Ed. Ellipses, 1988

12. Ana-Maria, Orban-chiopu, Ghid practic de gastroenterologie, Ed.Didactic

i Pedagogic, Bucureti, 1996

13. Antonie L. - Primul ajutor n HDS, n urgen major medicochirugical ,

Viaa medical 1984
o

14. Ionescu G., Szabo I., Cardan E. Hemoragiile digestive superioare,

Ed. Dacia, 19.

o

15. H. Spiro: Hepatic Disorders in Clinical Gastroenterology, 1994,

106:1085
o

16. Planas R. si colab.: A prospective randomized trial comparing

somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding. Hepatology

1994, 20:370
o

17. Schiff L., Schiff E.: Diseases of the Liver, 7th ed., 1993, Lippincott

18. Sheila Sherlock, J. Dooley: Diseases of the Liver and Biliary

Co

System, 10th ed., 1997, Blackwell Science

o

19. Zakim D., Boyer T.D.: Hepatology: A Textbook of Liver Disease, 3rd

ed., 1996, Philadelphia Saunders.

o

20. Arias I.M. si colab.: The Liver: Biology and Pathobiology, 3rd ed.,

1994, N.Y., Raven Press

o

21. Chalasani N, Kahi C, Francois F, et al. Improved patient survival after acute
variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol. 2003;98:653
659
o

22. Di Fiore F, Lecleire S, Merle V, et al. Changes in characteristics and

outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of epidemiology

and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study.Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2005;17:641647

107

23. Um SH, Seo YS, Kim YH, et al. Clinical features of upper

gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.Korean J Hepatol. 2006

o

24. Park DK, Um SH, Lee JW, Lee JB, Kim YS, Park CH, Jin YT, Chun

HJ, Lee HS, Lee SW, Choi JH, Kim CD, Ryu HS, Hyun JH. Clinical significance of
variceal hemorrhage in recent years in patients with liver cirrhosis and esophageal
varices. J Gastroenterol Hepatol. 2004
o

25. McCormick PA, O'Keefe C. Improving prognosis following a first

variceal haemorrhage over four decades. Gut. 2001;

o

26. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Levy VG, Poupon R.

Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two
decades. Hepatology. 2004;
o

27. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie. Ed. Medical National ;

2004 ,653-654.
o

28.

Planas R, Balleste B, Alvarez M, et al.Natural history of

decompensated hepatitis C virus related cirrhosis. A study of 200 patients. J Hepatol

2004;40(5):823.
o

29. Pinzani M. Fibrosis in chronic liver disease: diagnosis and

management. J Hepatol 2005, 42(Suppl 1):S22.

o

30. Grigorescu M, et al. Etiological profile of chronic hepatitis and liver

cirrhosis in Romania.A multicenter study. Rom J Gastroenterol 2001;10(3):199-201

o

31.

Factors of

early

prognosis

in

medically

treated

haemorrhages

of upper gastrointestinal tract in cirrhotic patients. Statistical study Faivre J, Milan

C, Joyeux J, Martin F, Dusserre L, Klepping C,

Sem Hop. 1982 Mar

11;58(10):607-12.
o

32. Prediction of bleeding risks and death in cirrhosis based on

hemodynamic and metabolic variables. A study of patients with esophageal varices

without previous bleeding Mller S1, Bendtsen F, Christensen E, Henriksen JH Ugeskr
Laeger. 1995 Sep 25;157(39):5389-93.
o

33.Role

of

prophylactic

antibiotics

in cirrhotic patients with variceal bleeding Lee YY, Tee HP, Mahadeva S, World J
Gastroenterol. 2014 Feb 21;20(7):1790-6.
108

34. Acute variceal bleeding Garca-Pagn JC1, Reverter E, Abraldes

JG, Bosch J Semin Respir Crit Care Med. 2012 Feb;33(1):46-54. doi: 10.1055/s-00321301734. Epub 2012 Mar 23.
o

35.

Clinical

and prognostic factors of

mortality

in upper digestive hemorrhage Mavares J1, Ramrez F, Cifuentes C, Voso J, Monasterios

W, Hinestrosa H, Quirs E G E N. 1993 Oct-Dec;47(4):199-203.
o

36. Mortality and prognostic factors of the cirrhotic patients with hepatic

encephalopathy admitted to medical intensive care unit Benhaddouch Z1, Abidi

K, Naoufel M, Abouqal R, Zeggwagh AA Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Jun;26(6):4905. Epub 2007 May 22.
o

37. A Risk Scoring System to Predict In-hospital Mortality in Patients

With Cirrhosis Presenting With Upper Gastrointestinal Bleeding Lyles T1, Elliott
A, Rockey DC J Clin Gastroenterol. 2014 Sep;48(8):712-20.
o

109