Colecistectomie Neata

Cuprins
Argument..................................................................................................................................3
Capitolul I. Noțiuni de anatomie și fiziologie căilor biliare extrahepatice .........................4
1.1. Noțiuni de anatomie ale căilor biliare extrahepatice...............................................4
1.2. Noțiuni de fiziologie ale căilor biliare extrahepatice..............................................6
Capitolul II. Noțiuni teoretice despre colecistectomia laparoscopică..................................9
2.1. Definiție...................................................................................................................9
2.2. Beneficiile chirurgiei laparoscopice........................................................................9
2.3. Pregătirea intervenţiei laparoscopice.....................................................................10
2.4. Pregătirea pacientului pentru intervenție...............................................................11
2.5. Indicațiile colecistectomiei....................................................................................11
2.6. Afecțiunile colecistului..........................................................................................12
Capitolul III. Studii de caz.....................................................................................................18
3.1. Colecistită acută congestivă..................................................................................18
3.2. Colecistită acută flegmonoasă..............................................................................25
3.3. Colecistită acută gangrenoasă ..............................................................................31
Concluzii..................................................................................................................................36
Bibliografie..............................................................................................................................37
Anexe
2
Argument
Colecistectomia este o intervenție chirurgicală care constă în extirparea colecistului;

este efectuată când, din cauza diferitelor afecțiuni, prezența colecistului devine inutilă sau
dăunătoare. Colecistectomia este o intervenție utilizată frecvent pentru sfera problemelor ce
țin de vezica biliară. Este una din cele mai frecvente operații la nivel mondial.
Am ales abordarea acestei teme deoarece calculii biliari apar destul de frecvent, la
aproape 25% dintre femeile de 60 de ani și mai mult de 50% la cele de 75 de ani, iar
intervenția laparoscopică este cea mai utilizată tehnică operatorie și în acelasi timp cea mai
bună pentru chirurgia vezicii biliare.
Ceea ce mi-a atras atenția în mod special la această temă este că majoritatea
pacienților se externează la 24 de ore de la operație, putând sa se întoarca la activitățile
zilnice în mai puțin de o saptămână.
De asemenea tema aleasă este deosebit de interesantă din punctul de vedere al
îngrijirilor ce trebuiesc aplicate bolnavelor cu colecistectomie laparoscopică şi totodată m-a
ajutat la acumularea de noi cunoştinţe pe lângă cele acumulate până în prezent.
Aplicarea procesului de îngrijire s-a finalizat prin analiza a trei cazuri cu
colecistectomie laparoscopică, pentru care s-a elaborat un interviu în urma căruia s-au
evidențiat problemele de dependență specifice celor 14 nevoi fundamentale.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu colecistectomie
laparoscopică. În cadrul planului au fost evidențiate probleme de dependență, diagnosticul de
nursing, obiectivele de îngrijire, intervențiile autonome și delegate aplicate, precum și
evaluarea intervențiilor aplicate.
3
Capitolul I
Noțiuni de anatomie și fiziologie a
căilor biliare extrahepatice
1.1. Noțiuni de anatomie ale căilor biliare extrahepatice

Căile biliare sunt conducte care asigură transportul bilei de la celulele hepatice până la
duoden. Ele alcătuiesc prin urmare aparatul excretor al ficatului. Se deosebesc două tipuri de
căi biliare, și anume intra- și extrahepatice.
Căile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare intralobulare fără
perete propriu; colangiole; canalele biliare interlobulare situate în spațiul port; canalele
hepatice drept și stâng.
Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din
unirea canalului hepatic drept și a canalului hepatic stâng, canalul coledoc, vezica biliară și
canalul cistic. Canalul hepatic și canalul coledoc alcătuiesc împreună canalul hepatocoledoc
sau canalul colector care drenează bila în duoden. Vezica biliară și canalul cistic formează
împreună aparatul diverticular al căilor biliare extrahepatice.
a. Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4 – 5 mm format din două

segmente, și anume canalul hepatic comun și canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia naștere din cele două trunchiuri biliare de origine, unul
drept și altul stâng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, întânzându-se până la
confluența cu canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins între epiplomul
hepatoduodenal (împreună cu artera hepatică și vena portă). El are o lungime de circa 3 cm.
Canalul coledoc continuă canalul hepatic, întinzându-se de la confluența canalului
hepatic cu cisticul până la deschiderea în duoden. El are o lungime de circa 6 cm și larg de 6
mm. Canalul coledoc coboară în jos și înăuntru, trece înapoia duodenului și pancreasului și
apoi se deschide pe fața lateromedială a duodenului descendent împreună cu canalul
pancreatic principal (Wirsung) în ampula lui Vater. Ampula lui Vater se deschide în duoden
printr-un orificiu mic la nivelul papilei mari. Extremitățile celor două canale (coledoc și
Wirsung) sunt înconjurate de câte un fascicul muscular cu rol de sfincter. Ampula lui Vater
este și ea înconjurată de un fascicul muscular care alcătuiește sfincterul Oddi, cu rol în
reglarea evacuării sucului biliopancreatic în duoden.
4
Ca structură, canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunică externă conjunctivo-
musculară și o tunică internă mucoasă prevăzută cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului
coledoc conține glande tubulare, a căror secreție diluează bila. Canalul hepatocoledoc este
învelit de seroasa peritoneală.
b. Vezica biliară și canalul cistic

Vezica biliară este situată în joncțiunea lobului hepatic drept cu lobul pătrat. Se
găsește în foseta cistică, fața ei superioară fiind fixată la ficat de o tunică de țesut celular care
nu există decât la nivelul corpului. Seroasa nu înconjoară decât excepțional vezicula, atunci
când vezicula are mezocist.
Vezicula vine în raport cu colonul transvers pe plan anterior, pe plan posterior
repauzează pe zona piloro-duodenală.
Vezica biliară este un organ cavitar în formă de pară, cu o lungime medie de 8 – 10
cm. Ea constituie principalul component al aparatului diverticular care depozitează și
concentrează bila.
Ea cuprinde trei porțiuni: fundul, corpul și gâtul sau colul.
Fundul veziculei biliare este mobil, fiind acoperit din toate părțile de perineul
visceral. El depășește marginea anterioară a ficatului în funcție de gradul de umplere al
veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se află în incizura cistică a marginii anterioare a
ficatului și vine în raport cu peretele abdominal.
Corpul are o față superioară, care aderă de fața inferioară a ficatului, care este
acoperită de seroasa peritoneală și care vine în raport cu colonul transvers și cu prima
porțiune a duodenului.
Colul sau gâtul veziculei biloare are o formă conică și este cuprins în ligamentul
hepatoduodenal. El este delimitat de veziculă și de canalul cistic prin două șanțuri care
corespund în interior la două valvule: o valvulă proximală, care desparte colul de corpul
veziculei, și o valvulă distală, care desparte colul de canalul cistic. Gâtul veziculei biliare
vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte și cu bulbul duodenal.
Ca structură, peretele veziculei biliare este alcătuit din trei tunici: mucoasă,
conjunctivomusculară și seroasă.
Tunica mucoasă prezintă la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care
unele dispar după întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urmă delimitează mici cavități
sau areole pe suprafața mucoasei. La examenul microscopic, mucoasa apare formată dintr-un
5
epiteliu absorbant în care se găsesc celule cu plăcuță striată (microvili) și celule caliciforme.
Corionul mucoasei este format din țesut connjuctiv, în care se înfundă glandele mucoase.
Tunica conjunctivomusculară este alcătuită din țesut conjunctiv și din țesut muscular
neted. Fibrele musculare sunt dispuse în fascicule cu dispoziție plexiformă (circulare, oblice
și longitudinale).
Tunica seroasă este formată din peritoneul visceral de pe fața inferioară a corpului
veziculei și din regiunea fundului; pe suprafața superioară a corpului se află țesut conjunctiv
lax.
Canalul cistic este un conduct care continuă vezicula biliară, se deschide în canalul
hepatocoledoc. El are o lungime de 3 – 4 cm și un calibru de 3 – 4 mm, greu de cateterizat
datorită curburilor și valvulelor mucoase. Mucoasa canalului cistic prezintă numeroase
proeminențe lamelare, numite valvulele lui Heister. Acestea nu sunt altceva decât plici ale
mucoasei, în structura cărora intră și fibre musculare. Uneori aceste plici au aspect spiralat.
Artera cistică, care merge la început alături de canal, ia naștere de obicei din ramura dreaptă a
arterei hepatice, bifurcându-se la nivelul colului într-o ramură dreaptă și una stângă.
c. Vascularizația și inervația căilor biliare estrahepatice

Arterele care asigură nutriția căilor biliare extrahepatice sunt ramuri ale arterei
hepatice. Dintre acestea, cea mai importantă este artera cistică, care, ajunsă la nivelul gâtului
veziculei biliare, se împarte în ramuri terminale, formând anastomoze.
Venele urmează un traiect opus arterelor, vărsându-se în vena portă. La nivelul feței
superioare a veziculei există venule care pătrund direct în ficat.
Limfaticele merg la ganglionii situați în pediculul hepatic și înapoia duodenului și
pancreasului.
Nervii provin din sistemul nervos vegetativ, și anume din plexul celiac. Fibrele
nervoase formează în peretele veziculei biliare plexuri nervoase intramurale.
1.2. Noțiuni de fiziologie ale căilor biliare extrahepatice

Secreţia biliară
Volumul normal al secreţiei biliare pentru adultul sănătos este de 250-1100 ml zilnic.
Secreţia hepatocitară de bilă este un proces activ, dependent de irigarea sangvină şi
oxigenarea parenchimului hepatic. Controlul secreţiei biliare se face pe căi neuroumorale şi
chimice. Stimularea vagală creşte secreţia, în timp ce stimularea nervilor splanhnici
determină vasoconstricţie şi scăderea fluxului biliar. Secretina eliberată de duoden la
6
contactul cu sucul gastric acid, produşi de degradare proteică şi acizi graşi, determină
creşterea secreţiei biliare.
Compoziţia bilei
Constituenţi principali sunt electroliţi, săruri biliare, proteine, colesterol, grăsimi şi
pigmenţi biliari. Sodiul, potasiul, calciul şi clorul au aproximativ aceeaşi concentraţie în bilă
şi plasmă. Există o relaţie directă între volumul şi concentraţia secreţiei biliare.
Bila are un pH alcalin situat normal între 5,7-8,6; în dieta hiperproteică pH-ul se
deplasează către aciditate. Sărurile biliare au comportament anionic: sunt echilibrate de sodiu.
Acizi colic, deoxicolic, chenodeoxicolic, conjugaţi cu taurina sau glicina au concentraţii
biliare de 10-20 mEq/l. Anionii biliari au activitate osmotică redusă datorită tendinţei lor de a
forma agregate moleculare voluminoase. Proteinele sunt prezente în bilă în concentraţii mai
mici decât cele plasmatice cu excepţia mucoproteinelor şi a lipoproteinelor, care se găsesc în
bilă dar sunt absente în plasmă. Bila conţine şi colesterol neesterificat, lecitină, acizi graşi
(palmitic, oleic, linoleic). Concentraţiile colesterolului şi fosfolipidelor sunt mai mici în bilă
decât în plasmă.
Culoarea bilei secretate în ficat este determinată de prezenţa pigmentului bilirubin-
diglicuronid, produs de metabolizarea hemoglobinei, de 100 de ori mai concentrat în bilă
decât în plasmă. Flora intestinală converteşte acest pigment în urobilinogen; o mică fracţiune
a urobilinogenului este absorbită şi, de asemenea, secretată în bilă.
Funcţia veziculară
Vezicula biliară asigură acumularea şi concentrarea bilei, prin mecanisme de
absorbţie, secreţie, activitate motorie.
Sodiul, clorul, apa sunt absorbiţi selectiv, în timp ce absorbţia potasiului şi a calciului
este mai puţin completă. Concentraţia bicarbonatului în bila veziculară este dublă faţă de cea
plasmatică. Absorbţia apei şi electroliţilor duce la concentrarea marcată în colecist a sărurilor
biliare, pigmenţilor biliari şi colesterolului în raport cu valorile din bila secretată în ficat.
Mucoasa veziculară are cea mai mare capacitate de absorbţie pe unitatea de suprafaţă
dintre toate structurile organismului, asigurând prin absorbţia rapidă menţinerea unui nivel
presional normal în arborele biliar.
Mucusul este secretat în cantităţi de circa 20 ml/24 h, el protejează mucoasa faţă de
acţiunea litică a bilei şi facilitează trecerea bilei prin duetul cistic. Mucusul este cel care dă
aspectul de „bilă albă", întâlnit în hidropsul vezicular prin obstrucţia duetului cistic. Vezicula
biliară secretă de asemenea calciu, în prezenţa inflamaţiei sau a obstrucţiei ductului cistic.
7
Funcţia motorie a veziculei biliare este de mare importanţă în fiziologia biliară,
întrucât evacuarea bilei în duoden reclamă coordonarea perfectă între contracţia veziculei şi
relaxarea sfincterului oddian.
În decurs de un minut vezicula biliară se contractă ritmic de 2 până la 6 ori, asigurând
astfel un regim presional de circa 30 mm coloană de apă în căile biliare. Vezicula biliară are
însă şi capacitatea de a se contracta tonic, pe durate de timp mai mari - 5 până la 30 de
minute, ridicând astfel presiunea biliară până la circa 300 mm coloană de apă. Ţinând cont că
presiunea de secreţie biliară este de 375 mm coloană de apă, rezultă că trecerea bilei în
duoden este dependentă de relaxarea sfincterului oddian.
Golirea rezervorului vezicular este controlată de mecanisme neuro-umorale. Stimulul
principal este colecistokinina eliberată de mucoasa intestinală la contactul cu alimentele, în
special grăsimi angajate în duoden. Postprandial vezicula biliară este evacuată la circa o
jumătate de oră după un prânz gras. Colecistokinina relaxează de asemenea segmentul
terminal al căii biliare principale, sfincterul oddian şi musculatura duodenală.
Stimularea splanhnică inhibă activitatea motorie a veziculei biliare, în timp ce vagul îi
stimulează contracţia. Vagotomiile pentru ulcer cresc volumul vezicular, dar nu modifică rata
de evacuare a rezervorului biliar. Totuşi, un colecist cunoscut litiazic trebuie extirpat în
cursul vagotomiei, dat fiind riscul înalt de colecistită postoperatorie al acestor bolnavi.
Sfincterul oddian este un element major în dinamica evacuării biliare. În absenţa
alimentaţiei sfincterul oddian este închis, menţinând presiunea biliară la valori de circa 300
mm coloană de apă, aproximativ egală cu presiunea maximă de expulzie a colecistului. După
ingestia de alimente, presiunea intracanalară scade la 100 mm coloană de apă ca urmare a
evacuării bilei prin relaxarea sfincterului oddian. Dacă presiunea intracanalară depăşeşte 360
mm coloană de apă secreţia biliară încetează.
După obstrucţia căii biliare principale, timpul necesar pentru atingerea acestui prag
presional şi instalării icterului depinde de prezenţa şi funcţionalitatea rezervorului vezicular.
Dacă vezicula biliară lipseşte, hiperbilirubinemia se instalează după 6 ore de la
obstrucţia biliară completă, în timp ce în prezenţa colecistului icterul poate să nu apară
înainte de 48 ore de la instalarea obstacolului biliar complet.
8
Capitolul II
Noțiuni teoretice despre
colecistectomia laparoscopică
2.1. Definiție
Colecistectomia este o intervenție chirurgicală care constă în extirparea colecistului;
este efectuată când, din cauza diferitelor afecțiuni, prezența colecistului devine inutilă sau
dăunătoare.
Colecistectomia este o intervenție utilizată frecvent pentru sfera problemelor ce țin de
vezica biliară. Laparoscopul este un echipament alcătuit din mai multe tuburi (TROCARE),
unul din tuburi are în vârf o sursă luminoasă cu o cameră de luat vederi care este conectată la
un ecran, prin care chirurgul poate vizualiza abdomenul în timp ce rezolvă problema
principală și anume scoaterea colecistului/vezicii biliare .
În alcătuirea laparoscopului mai întâlnim un insuflator de gaz, prin care se pompează
CO₂, cu ajutorul căruia se destind organele, astfel încât să fie mai facilă explorarea de către
chirurg ,mai există un furtun de silicon care face legătura insuflatorului cu un ac denumit
Veress.
Abordul laparoscopic reprezintă standardul chirurgiei moderne, având indicație în
majoritatea patologiilor și specialităților chirurgicale: chirurgie generală (hernie, eventrație,
apendice, colecist, ulcer perforat, cancer de stomac sau colon), chirurgie urologică (adenom
de prostată, litiază renală), chirurgie ginecologică (chist ovarian, fibrom uterin) sau chirurgia
obezității.
2.2. Beneficiile chirurgiei laparoscopice

Cu condiţia respectării indicaţiilor operatorii, a regulilor de prudenţă chirurgicală şi a
unei tehnici corecte, chirurgia laparoscopică oferă o serie de avantaje certe:
1. Acuzele dureroase ale pacientului sunt mult reduse comparativ cu aceleaşi operaţii
realizate prin tehnica tradiţională. Acest lucru se explică prin: lipsa inciziilor largi ale
peretelui abdominal şi, bineînţeles, prin absenţa manevrelor brutale exercitate cu
depărtătoarele în timpul intervenţiei; lipseşte de asemenea tensiunea exercitată asupra
suturilor în perioada postoperatorie; durata scurtă a ileusului postoperator.
9
Durerea postoperatorie în chirurgia laparoscopică este de intensitate mult mai redusă,
pentru că ea este determinată mai puţin de manevrele chirurgicale şi mai mult de presiunea şi
de cantitatea de CO₂ insuflat, precum şi de răcirea peritoneului determinată de gaz.
2. Mobilizarea postoperatorie se face la câteva ore după intervenţie, întrucât leziunile
peretelui abdominal nu obligă pacientul la un repaus prelungit şi nu creează disconfort la
mişcări.
3. Ileusul postoperator este de scurtă durată (12-36 ore), astfel încât pacienţii îşi reiau
la scurt timp alimentarea pe cale orală şi nu sunt necesare perfuzii prelungite ca în chirurgia
clasică.
4. Riscul evisceraţiilor este exclus, iar supuraţiile plăgii sunt cu totul excepţionale, de
mică intensitate şi de scurtă durată.
5. Tăieturi fine, de câţiva milimetri, în locul celor clasice, care ajung până la 30 cm.
6. Riscul eventraţiilor este de asemenea nesemnificativ. Posibilitatea apariţiei unor
puncte herniare există doar în cazurile în care unul dintre punctele de implantare a trocarelor
a fost lărgit pentru a se extrage diversele organe (vezica biliară cu calculi voluminoşi,
rinichiul, splina etc).
7. Incidenţa aderenţelor postoperatorii este extrem de scăzută.
8. Timpul de spitalizare este foarte redus.
9. Reintegrarea în muncă se face de asemenea în foarte scurt timp.
10. În final, preţul de cost considerat în ansamblul tratamentului este mai scăzut în
raport cu chirurgia clasică.
2.3. Pregătirea intervenţiei laparoscopice

Spre deosebire de chirurgia clasică, cea laparoscooică necesită o etapă de pregătire
extrem de importantă şi complexă, în al cărei final toate aceste sisteme funcţionează într-un
ansamblu armonios şi uşor de coordonat.
Înainte de a începe intervenţia laparoscopică, operatorul trebuie să verifice cel puţin
următoarele elemente: dacă circuitul de insuflare dispune de rezerva de gaz necesară; dacă
acul Veress şi circuitul de insuflare sunt permeabile; dacă apare imaginea pe monitor; dacă
circuitul de spălare-aspirare funcţionează; se vor testa circuitele de electrochirurgie; la
instrumente se va verifica închiderea şi deschiderea articulaţiei. De asemenea, trebuie
controlată teaca izolatoare a cârligului electrod - deoarece orice soluţii de continuitate expun
la scurgeri de curent care produc arsuri ale ţesuturilor învecinate.
10
În continuare, cablurile şi tuburile care unesc aparatele cu instrumentele ce vor
pătrunde în abdomen trebuie fixate prin înodarea unei meşe sterile, fixată la cearşaful ce
acoperă regiunea sternală.
Această manevră simplă este deosebit de importantă pentru a preveni alunecarea,
desterilizarea şi amestecarea necontrolată a instrumentelor şi a cablurilor lor.
2.4. Pregătirea pacientului pentru intervenție

A. Peretele abdominal trebuie să fie complet epilat, iar regiunea ombilicală să fie
liberă de orice infecţie sau iritare cutanată. Se recurge la aseptizarea ombilicului prin
montarea unui tampon îmbibat cu soluţie de rivanol 3% cu 12 ore înaintea intervenţiei.
B. O sondă nazo-gastrică se aplică imediat după instituirea narcozei, pentru a
decomprima stomacul. Manevra are următoarele avantaje: evită prezenţa stomacului în aria
de introducere a acului Veress şi a trocarelor şi astfel previne lezarea sa; asigură o vizibilitate
mai bună asupra organelor din etajul supramezocolic; evită refluxul conţinutului gastric în
faringe, iar postoperator reduce incidenţa vărsăturilor.
C. Tratamentul preoperator cu antibiotice este rezervat pacienţilor cu episoade
inflamatorii recente, precum şi celor cu risc pulmonar.
D. Ambele gambe trebuie înfăşate cu feşi elastice, imediat după aşezarea pacientului
pe masa de operaţie. Este prevenită astfel staza venoasă favorizată de pneumoperitoneu (+
poziţia anti Trendelenburg).
2.5. Indicațiile colecistectomiei:

• În litiaza biliară (boala litiazică).
Indicații absolute: perforația cu coleperitoneu.
Indicații categorice, fiind în dependență de alegerea momentului operator: boala
litiazică complicată, colecistita calculoasă acută, colecistopancreatita, colecistita cu icter sau
subicter.
Indicații necategorice: colici biliare dese, împiedicând bolnavul în activitate,
colecistite recidivante.
• În colecistita acută nelitiazică se va interveni: când diagnosticul diferențial este
nesigur față de ulcerul perforat și apendicita acută; când semnele clinice fac să se bănuiască o
formă gravă flegmonoasă sau gangrenoasă; când amenință semne de reacție peritoneală; când
se adaugă icterul prin angiocolită,
11
• În colecistita cronică nelitiazică: când perioadele febrile se succed la intervale
scurte; când vezicula constituie focar de infecție sau rezervor de paraziți.
• În dischineziile biliare: datorită unui obstacol mecanic prin veziculă în supapă,
datorită unui obstacol inflamator cronic.
• În volvulusul vezical biliare.
• În cancerul veziculei biliare.
2.6. Afecțiunile colecistului

1. Litiaza biliară – este o boală caracterizată prin prezența calculilor în vezicula
biliară și căile biliare. Litiaza biliară este boala cea mai frecventă a tractului biliar (mai mult
de 90% din afecțiunile veziculei biliare).
Tablou clinic
a. Litiaza veziculei biliare este asimptomatică în 40 – 50% din cazuri, putând fi
descoperită întâmplător. Durerea, icterul și febra sunt manifestările clinice cele mai
importante ale litiazei biliare.
Durerea de tip biliar are următoarele carateristici: apare brusc, este localizată în
hipocondrul drept și iradiază spre lomba dreaptă și omoplatul drept, rareori spre epigastru,
hipocondrul stâng sau regiunea precordială; survine la câteva ore după o masă copioasă,
bogată în grăsimi și durează de la 30 minute la 2 – 3 ore, rareori peste 6 ore; se însoțește de
greață, vărsături biliare și transpirații și se continuă cu o jenă dureroasă în hipocondrul drept,
una sau două zile.
Icterul, când apare după o criză dureroasă, semnifică o obstrucție prin calcul a căii
biliare principale, se însoțește de prurit.
Apariția febrei, cu sau fără frisoane, indică existența unei infecții biliare.
Tulburările dispeptice – balonare postprandială, grețuri, gust amar, constipație – se
întâlnesc destul de des, atrag atenția asupra bolii dar nu sunt specifice, putând fi prezente în
situații multiple.
b. Litiaza coledociană reprezintă 25% din toate cazurile de litiază biliară. Cei mai
mulți calculi coledocieni provin din vezicula biliară prin emigrare. Simptomatologia clinică
include grețuri, vărsături, dureri sau colici biliare, însoțite de febră și icter.
Evoluție și complicații
Evoluția litiazei biliare este dificil de precizat. Atunci când litiaza biliară devine clinic
manifestă este foarte probabil că au apărut complicații generate de: migrarea calculilor cu
12
obstrucția canalului cistic sau coledoc, infecția biliară, transformarea malignă sau afectarea
pancreasului.
Cele mai importante complicații ale litiazei biliare sunt: colecistita acută și cronică,
pancreatita acută, perforația în peritoneul liber sau formare de fistulă biliodigestivă și
hidropsul vezicular.
Tratament: Este medical și chirurgical.
a. Tratamentul medical include:
- regim alimentar redus în grăsimi și alimente bogate în colesterol (gălbenuș de ou,
creier, ficat, carne de porc, mezeluri), fructe grase (nuci, alune) și bogat în tărâțe și fibre
vegetale; se recomandă 3 – 4 mese pe zi în cantitate mică;
- drenaj biliar; se utilizează medicație coleretică și colecistokinetică (Colebil, Fiobilin,
Anghirol, Bilichol, Rowachol) precum și medicație reglatoare a mobilității intestinale
(Metoclopramid);
- combaterea durerilor – se folosesc antialgice (Algocalmin, Scobutil) și miorelaxante
(Papaverină);
- tratamentul infecției biliare – necesită administrarea de antibiotice cu spectru larg și
eiminare preponderent biliară (Ampicilină).
b. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații: calculul coledocian
persistent; complicare cu infecție; veziculă plină cu calculi.
Colecistectomia este rezervată următoarelor situații: pacienți asimptomatici (colici în
pofida unei alimentații sărace în grăsimi); persoane cu complicații anterioare litiazei; pacienți
asimptomatici cu risc crescut de complicații (pacienți cu calculi mai mari de 2 cm, colică
biliară calcifiată).
2. Colecistitele sunt inflamații acute sau cronice ale veziculei biliare care pot fi și
complicații ale litiazei biliare sau pot surveni în afara litiazei biliare.
• Colecistita acută litiazică
Colecistita acută litiazică reprezintă 90% din colecistitele acute, fiind secundare unor
tulburări de examen a veziculei biliare, adeseori prin inclavarea unui calcul în canalul cictic.
Tablou clinic
Debutul este brusc, cu dureri puternice în hipocondrul drept, radiate în spate, omopla-
tul și umărul drept, la care se adaugă grețuri, vărsături, frisoane, febră 39 – 40°C și tahicardie.
La examenul obiectiv hipocondrul drept este dureros la palpare, în unele cazuri vezicula
biliară este palpabilă; frecvent există apărare musculară localizată și semne de iritație
13
peritoneală. Piocolecistul și colecistita gangrenoasă sunt forme grave ale colecistitei acute
litiazice, cu stare generală alterată, febră de tip septic, deshidratare, colaps și apărare
musculară.
Complicații
Perforația în peritoneul liber este rară și survine mai ales în colecistita gangrenoasă.
Peritonita generalizată este, de asemenea rară, fiind mai frecventă peritonita localizată. Alte
complicații sunt: fistula biliodigestivă, de obicei colecisto-duodenală, ileusul biliar și
septicemia.
Tratament
Tatamentul este chirurgical, impunând colecistectomia, tratamentul medical fiind
necesară numai pentru pregătirea bolnavului preoperator.
• Colecistita cronică litiazică
Apare după episoade repetate de infecție veziculară.
Tablou clinic
Simptomatologia este puțin caracteristică și include tulburări biliare, la care se
asociază tulburări dispeptice și afectarea stării generale. Durerile, de intensitate variabilă, sunt
localizate în hipocondrul drept, iradiază în umăr și omoplatul drept și se însoțesc de grețuri,
vărsături, migrenă, subicter și febră moderată. Manifestările sistemice sunt reprezentate de:
astenie, nervozitate, insomnie, amețeli, palpitații, pierdere ponderală, stări depresive sau
melancolice.
În timpul evoluției se pot grefa episoade de colecistită acută.
Tratament
Este indicat tratamenul chirurgical, intervenția de elecție fiind colecistectomia.
• Colecistita acută nelitiazică
Colecistitele acute nelitiazicăe se întâlnesc relativ rar și reprezintă 5 – 10% din
totalitatea colecistitelor acute.
Etiologie
Colecistitele acute nelitiazice pot fi generate de o stare septicemică sau pot fi
determinate de paraziți, dar cauzele cele mai frecvente sunt intervențiile chirurgicale fără
legătură cu sistemul biliar și politraumatisme; 5 – 6 dintre colecistitele acute sunt primitive,
fără o cauză aparent decelaabilă paraclinic.
Tablou clinic
14
Boala se manifestă prin dureri în hipocondrul drept, cu iradieri în spate și umărul
drept, la care se asociază grețuri, vărsături, febră, icter și stare generală alterată. Frecvent,
boala începe cu o colică biliară, după remiterea căreia persistă o durere permanentă în
hipocondrul drept. La examenul obiectiv, hipocondrul drept este foarte dureros la presiune, în
unele cazuri vezicula biliară este palpabilă sau există apărare musculară în hipocondrul drept.
În absența tratamentului edecvat evoluția este progresivă, putând duce la complicații
grave cum sunt: gangrena și perforația veziculei biliare, piocolecistitele, peritonite,
pancreatite și colangite.
Tratament
Tratamentul colecistitelor acute nelitiazice este similar cu cel al colecistitelor acute
litiazice. La bolnavii fără contraindicații, colecistectomia precoce se impune după un
tratament medical corespunzător de 2 – 4 zile.
În formele grave, toxiinfecțioase, cu reacție peritoneală, este indicată intervenția
chirurgicală de urgență. În colecistitele acute obișnuite se poate încerca un tratament medical
de 10 – 14 zile, operația urmând a se face 2 – 3 luni mai târziu, în caz de agravare sau eșec al
tratamentului medical.
• Colecistitele cronice nelitiazice
Colecistita cronica nelitiazică se întâlnește mai frecvent la femei, apare la vârstă mai
tânără, de obicei între 40 – 50 ani.
Etiologie
Cauzele colecistitei cronice nelitiazice sunt puțin cunoscute. În producerea bolii
intervin factori multipli: inflamația microbiană sau iritativă, chimică sau enzimatică a
peretelui vezicular, tromboza arterei cistice, afecțiuni la distanță ce determină tulburări
importante ale veziculei biliare (ulcerul duodenal) și diskineziile biliare.
Tablou clinic
Simptomatologia clinică este similară colecistitei cronice litiazice.
Evoluția bolii este îndelungată, în perioade de remisiuni spontane sau la tratament, dar
cu frecvente perioade de agravare determinate, de obicei, de regimul alimentar și infecții.
Tratament
Tratamentul include măsuri terapeutice medicale și chirurgicale.
a. Tratamentul medical impune:
15
- regim alimentar de cruțare a căilor biliare: 4 – 5 mese/mici/zi, vor fi evitate
alimentele prăjite, rântașurile, sosurile, maioneza, mezelurile, afumăturile, ouăle, untura de
porc sau pasăre;
- drenaj biliar în cure de 3 – 4 luni, repetate la nevoie: utilizează medicamente
coleretice și colecistokinetice, în cure de 15 – 20 zile/lună, medicamente reglatoare ale
funcției motorii biliare;
- tratamentul infecției biliare: se administrează antibiotice cu spectru larg și eliminare
biliară importantă (Ampicilină, Gentamicină, Tetraciclină).
b. Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile refractare la tratamentul medical de
lungă durată (3 – 6 luni), în formele cu vezicula biliară exclusă, care nu se opacifiază la
colecistografie, precum și în formele complicate (colecistita acută, angiocolita, pancreatita)
sau cu exacerbări frecvente. Intervenția de elecție este colecistectomia pe cale endoscopică
sau chirurgicală clasică.
3. Dischineziile biliare
Dischineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale motricitatii veziculei şi căilor
biliare. Se mai numesc şi distonii biliare sau disinergii biliare. Aceste tulburări motorii pot fi
pure sau asociate cu modificări inflamatorii. Nediagnosticate la timp şi netratate conduc la
afecţiuni organice.
Tablou clinic
Simptomatologia şi diagnosticul vor fi expuse ţinând seama de aceste patru tipuri de
diskinezie:
- atonia veziculară apare frecvent la pacienţi cu sindroame neurastenice şi la cei cu
dezechilibru neurovegetativ (hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). însoţeşte adesea ptozele
şi hipotoniile altor organe abdominale, precum şi endocrinopatiile, mai ales la femei. Se
manifestă prin senzaţia de greutate în hipocondrul drept, inapetenţă persistentă, greţuri,
uneori vărsături bilioase, constipaţie. Aceste tulburări dispeptice cedează la repausul
orizontal. Se însoţesc de astenie de tip depresiv cu tendinţă la melancolie, cu slăbire şi crize
de tip migrenos.
- hipertonia veziculară este o tulburare funcţională dependentă de preponderenţa para-
simpaticului. Apare frecvent după emoţii, în urma dereglărilor endocrine la femei şi în cursul
afecţiunilor gastroduodenale sau ale regiunii ileocecale. Mai este întâlnită în obstrucţiile
istmului vezicular sau în aplazia cisticului, însă această tulburare este mecanică nu
funcţională. Simptomatologia este dominată de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu
16
sediu şi iradiaţii clasice. Se suprapune de regulă perioadelor menstruale.
- spasmul sfincterului Oddi, este legat de hiperexcitabilitate şi de perturbări neuro-
endocrine. Stări inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca
spasme oddiene prin iritaţie reflexă. O emoţie puternică poate determina instalarea unui
spasm cu un icter trecător. Manifestările clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei
simptome - durere, icter, febră -, ceea ce a făcut să se descris forma dureroasă (mai ales la
colecistectomizați, prin destinderea coledocului, forma icterică (cu icter datorat obstacolului
funcţional, de scurtă durată, fără decolorarea scaunului) şi forma febrilă (cu frisoane mici şi
subfebrilitate, datorită unei staze cu bilă septică).
- insuficienţa sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori întâlnită la colecistectomizati
şi la persoane în vârstă. Se manifestă prin diaree periodică postprandială sau mici frisoane şi
stări subfebrile (flora duodenală pătrunde în căile biliare prin sfincterul deschis).
Tratament
Tratamentul va urmări, în primul rând, îngrijirea afecţiunilor care pot întreţine
tulburările diskinetice şi va ţine seama de factorii neuropsihici, endocrini şi alergici.
Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat decât dacă nu se obţin rezultate după
tratamentul medical şi doar după studierea aprofundată a funcţionării căilor biliare.
Intervenţiile pe splanhnic, vagotomiile, colecistostomiile rămân de multe ori fără rezultate
mulţumitoare. Sunt însă absolut necesare intervenţiile chirurgicale care caută să suprime
spinele iritative ce întreţin reflex spasmul (apendicită, colecistita calculoasă etc.).
17
Capitolul III. Studii de caz
3.1. Colecistită acută congestivă
3.1. Studiu de caz 1
CULEGEREA INFORMAȚIILOR:
NUME ȘI PRENUME: I G
SEX: Feminin
VÂRSTĂ: 57
DOMICILIU: Slatina
OCUPAȚIE: Casnică
DATA INTERNĂRII: 12.02.2021
DATA EXTERNĂRII: 18.02.2021
MOTIVELE INTERNĂRII: durere în hipocondrul drept, vărsături, grețuri, gust
amar,stare generala alterata,frison,icter,plastrum
ISTORICUL BOLII: Pacienta a afirmat că de aproximativ 3 ani a prezentat
numeroase colici biliare. În ultima perioadă au apărut durerile în hipocondrul drept însoțite de
vărsături, grețuri, gust amar, motiv pentru care se internează pentru investigații și tratament
de specialitate.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Colecistită acută congestivă
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Colecistită acută congestivă
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Neagă
ANTECEDENTE PERSONALE: 2 nașteri naturale, menopauză instalată la 48 de ani,
boli infecto-contagioase specifice copilăriei.
INFORMAȚII FIZICE: greutate: 75 kg, înălțime 167 cm
ASPECTUL ȘI CULOAREA TEGUMENTELOR: Aspect normal.
APARAT RESPIRATOR: 17 respiraţii/ minut, respiraţie tip costal superior, torace
simetric, normal conformat, respirație liberă, pe nas, zgomote respiratorii normale, mucoasa
respiratorie umedă, secreţii reduse, nu tuşeşte, nu strănută, nu expectorează.
APARAT CARDIOVASCULAR: Regiune precordială cu aspect normal, 69 pulsaţii/
minut, pulsul este ritmic, bine bătut, uşor perceptibil, tegumente normal colorate, tensiunea
arterială 130/ 65 mmHg
APARAT DIGESTIV: abdomen dureros hipocpndru drept,aparare
musculara,greata,varsaturi,
18
APARAT UROGENITAL: Rinichi nepalpabil, menevra Giordano negativă,urina
aspect clar,tranzit intestinal normal,prezent.
APARAT OSTEO-ARTICULAR: Integru, normal conformat.
SISTEM GANGLIONAR-LIMFATIC: Nepalpabil
S.N.C.: Orientat temporo-spațial.
R.O.T.: Prezente, bilateral.
OBIȘNUINȚE ALIMENTARE: regim alimentar impus de boală.
OBIȘNUINȚE DE IGIENĂ PERSONALĂ: este independentă în satisfacerea nevoii.
OBIȘNUINȚE PRIVIND ELIMINĂRILE: un scaun la două zile, de consistenţă
păstoasă şi formă cilindrică, nu are dureri la defecare, urină de culoare galben deschis, cu
aspect clar, transparentă la început, după care devine tulbur, D=1 300 ml/ zi, trei micţiuni în
timpul zilei şi două pe timp de noapte, menopauză instalată la 48 de ani, vărsături alimentare,
în jet, însoțite de greață și gust amar, transpirație în limite fiziologice.
PROBLEME PRIVIND SOMNUL: ore insuficiente de somn 4-5 ore pe noapte,
adoarme greu, somn neîntrerupt, nu are coşmaruri sau vise neplăcute.
MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER: Îi place să petreacă timp cu familia, să
gătească.
INFORMAȚII MEDICALE
GRUP SANGUIN: B III, Rh pozitiv
ALERGII: Nu prezintă
Ecografia abdominală relevă prezența a multipli calculi veziculari cu dimensiuni
variabile, colecist cu pereți îngroșați.
Se intervine chirurgical. În urmă cu 8 ore s-a practicat o intervenție chirurgicală de
tipul colecistectomiei laparoscopice.
Investigații de laborator:
Hematii – 4 mil/mm Leucocite – 8 600/mm
Hemoglobină – 12% Hematocrit – 38%
VSH – 15 mm/h Trombocite – 340 000/mm
T.G.O. – 10 U.I. T.G.P. – 14 U.I.
Lipide totale – 500 mg% Fibrinogen – 350 mg%
Glicemie – 114 mg% Colesterol total – 179 mg
Uree – 25% Creatinină – 0,65 mg%
Acid uric – 2,6 mg Bilirubină totală – 2 mg%
Amilaze serice – 2 600 U.I. Amilaze urinare – 5 600 U.I.
19
Plan de îngrijire
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervențiile asistentei Evaluare
funda- îngrijire
mentală autonome delegate
afectată
1. Nevoia Alimentație și Pacienta să -fac bilanţul lichi-delor -alimentez pacienta parenteral, - în prima zi pacienta a fost ali-
de a bea și hidratare inadec- fie echili- ingerate şi eliminate, instituind perfuzii cu glucoză mentată mai mult parenteral și a
a mânca. vată cauzată de brată hidro- -lichide ingerate 5,10%,500-1000ml pe fost echilibrată hidro- elec-trolitic;
boală manifes- electrolitic. aproximativ 1000 ml, zi,tramadol 2 fiole /zi,no-spa - în a doua zi pacienta și-a reluat
tată prin vărsă- Pacienta să eliminate aproximativ 1,2/zi,controloc 1,2/zi,quamatell alimentația
turi alimentare fie echili- 1200 ml, 1,2fiole pe zi, Ringer 500-1000
în jet, grețuri, brată nutri- -explorez prefe-rinţele ml /zi
gust amar. ţional. pacientei asupra
alimente-lor permise şi
in-terzise,
-servesc pacienta cu
mese dese în cantități
mici.
2. Nevoia Insomnie cau- Pacienta să -observ şi notez calitatea, -antivomitiv 1 fiola pe -pacienta a beneficiat de somn
de a dor- zată de durere beneficieze orarul somnului, zi,diazepam 1 fiola /zi corespun-zător can-titativ și
mi și a se manifestată prin de somn co- -întocmesc un program calitativ.
odihni. ore insuficiente respunzător de odi-hnă corespunzător
de somn 4-5 ore cantitativ şi organismului,
pe noapte, a- calitativ. -recomand consu-mul
dormire cu greu- unui pahar de lapte
tate. călduţ înain-te de somn
sau o baie caldă deoare-
ce ajută la asigu-rarea
20
odihnei.
3. Nevoia Eliminare ina- Pacienta să -aşez pacienta în poziţie -administrez tratamentul -în prima zi vărsăturile s-au rărit,
de a eli- decvată cauzată nu mai pre- semişe-zând, şezând sau medicamen-tos reco-mandat: să- -în a doua zi pacienta nu a mai
mina. de boală mani- zinte vărsă- în decubit dorsal, cu ruri, vitami-ne, antieme-tice: prezentat vărsături.
festată prin văr- turi. capul într-o parte, Metoclopra-mid două fiole pe zi.
sături alimentare -protejez lenjeria de pat
în jet, grețuri. cu muşama şi aleză,
-reduc aportul de lichide
şi ali-mente,
-servesc pacienta la pat
cu tăviţă renală.
4. Nevoia Imobilitate cau- Pacienta să -planific un pro-gram de -la indicatia medicului montez -încă din prima zi pacienta s-a
de a se zată de interven- aibă tonusul exerciţii pasive în funcţie sonda de aspitatie nazo gasttiva ridicat din pat și s-a mobilizat
mişca şi a ţia chirurgicală muscular şi de capacitatea pa-cientei, pre si post operatorie,sonda singură.
avea o bu- manifestată prin forţa mus- -pregătesc psihic urina,in timpul interventie
nă postu- dificultate de a culară păs- pacienta în ve-derea ciorapi elastici si gaz in cavitatea
ră. se mobiliza, res- trată. oricărei teh-nici de abdominala.
tricţia mobilită- Pacienta să îngrijire,
ţii. îşi menţină -suplinesc pacien-ta în
satisfăcute satisfacerea nevoilor sale,
celelalte ne- o servesc la pat cu cele
voi funda- necesare.
mentale.
5. Nevoia Durere de inten- Pacienta să -ajut pacienta să descrie -administrez tratamentul -în prima zi durerile au scăzut în
de a evita sitate medie lo- nu mai pre- corect du-rerea şi să sesi- medicamen-tos prescris de intensitate,
pericolele. calizată la nive- zinte durere. zeze momentele de medic: analgezice- Algocalmin o -a doua zi pacienta nu mai avea
lul hipocondru- remisie sau exacerbare, fiolă de trei ori pe zi în soluţie dureri.
lui drept, cu ira- -aşez pacienta în-tr-o perfuzabilă.
21
diere în umărul poziţie con-fortabilă,
drept cauzată de -educ pacienta să susţină
intervenția chi- incizia chirurgicală în
rurgicală mani- timpul tusei sau a
festată prin afir- strănutului,
marea durerii, -asigur odihna pacientei.
susținerea părții -administrez la indicaţia
dureroase, ge- -favorizez adap-tarea medicului un anxio-litic uşor:
mete, facies pacientei la noul mediu, Anxiar o tabletă sea-ra. -pacienta nu mai este anxioasă.
crispat. -asigur un climat calm,
de secu-ritate, la nevoie,
veioză, clopoţel, semnal
Anxietate cau- Pacienta să de alarmă,
zată de inter- nu mai pre- -diminuez stimulii
venția chirurgi- zinte anxie- auditivi şi vizuali: -administrez anticoagu-lant la
cală manifestată tate. zgomote şi lumi-nă indi-caţia medi-cului: Clexane
prin neliniște, intensă 5000 UI o fiolă pe zi,
agitație. subcutanat.
-monitorizez funcţiile Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore
vitale şi vegetative şi le -pacienta a prezentat o evoluție
notez în foaia de favorabilă, fără com-plicații.
observaţie, diure-za şi
reluarea micţiunilor,
-supraveghez as-pectul
pansamen-tului, să fie
Risc de compli- Pacienta să uscat şi să nu sânge-reze.
cații cauzat de prezinte o e-
intervenția chi- voluţie fa-
22
rurgicală. vorabilă fă-
ră compli-
caţii.
6. Nevoia Alterarea tegu- Pacienta să -îndrum pacienta ca la -în timpul spitalizării pacienta și-a
de a fi cu- mentelor cauza- fie echili- reluarea ali-mentaţiei să menținut tegumente-le integre
rat, îngri- tă de intervenția brată nutri- con-sume alimente
jit, de a chirurgicală ma- ţional pen- neiritante şi neex-citante,
proteja te- nifestată prin tru favori- -urmăresc aspec-tul
gumentele plaga operatorie. zarea cica- pansamentului ca
şi mucoa- trizării le- leziunea să nu sângereze
sele. ziunii. şi să se menţină uscat.
7. Nevoia Lipsă de cunoş- Pacienta să -răspund cu calm la -pacienta a primit in-formații
de a învă- tinţe cauzată de deţină sufi- întrebările pa-cientei, despre re-cuperare, regimul
ţa cum să- inaccesibilitatea ciente infor- -ofer informațiile alimentar.
ţi păstrezi la informaţie maţii despre necesare despre
sănătatea. manifestată prin recuperare, recuparare, regim
cunoştinţe in- regim ali- alimentar folosind un
suficiente despre mentar. vocabular pe înțelesul
recuperare, re- pacien-tei.
gim alimentar,
cerere de infor-
maţii.
23
3.2. Studiu de caz 2 - Colecistită acută flegmonoasă
NUME ȘI PRENUME: L R
SEX: Feminin
VÂRSTĂ: 45
DOMICILIU: Slatina
OCUPAȚIE: Contabilă
MOTIVELE INTERNĂRII: durere în hipocondrul drept, vărsături, grețuri, insomnie,
astenie, febră 39,5°C, frisoane.
ISTORICUL BOLII: Pacienta a afirmat că acum 4 ani a fost diagnosticată cu litiază
biliară și că nu a respectat regimul alimentar și tratamentul medicamentos. În ultima perioadă
au apărut durerile în hipocondrul drept însoțite de vărsături, grețuri, insomnie, astenie, febră
motiv pentru care se internează pentru investigații și tratament de specialitate.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Colecistită acută
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Colecistită acută flegmonoasă
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Mama – diabet zaharat.
ANTECEDENTE PERSONALE: 3 nașteri naturale, boli infecto-contagioase specifice
copilăriei, operație de apendicită la 8 ani.
APARAT RESPIRATOR: 18 respiraţii/ minut, respiraţie tip costal superior, torace
APARAT DIGESTIV: Ficat, splină în limite normale.
APARAT UROGENITAL: Rinichi nepalpabil, menevra Giordano negativă.
24
OBIȘNUINȚE DE IGIENĂ PERSONALĂ: este independentă în satisfacerea nevoii.
OBIȘNUINȚE PRIVIND ELIMINĂRILE: un scaun pe zi, de consistenţă păstoasă şi
formă cilindrică, nu are dureri la defecare, urină de culoare galben deschis, cu aspect clar,
transparentă la început, după care devine tulbur, D=1 100 ml/ zi, trei micţiuni în timpul zilei
şi două pe timp de noapte, ciclu menstrual regulat ce evoluează fără dureri, vărsături
alimentare, în jet, însoțite de greață și gust amar, transpirație în limite fiziologice.
adoarme greu, somn întrerupt, nu are coşmaruri sau vise neplăcute, astenie.
MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER: Îi place să petreacă timp cu familia, să
gătească.
GRUP SANGUIN: A II, Rh pozitiv
Hematii – 4 mil/mm Leucocite – 8 600/mm
T.G.O. – 10 U.I. T.G.P. – 14 U.I.
variabile, colecist cu perete gros, tensionat, înconjurat de fibrină și lichid.
Se intervine chirurgical. În urmă cu 3 zile s-a practicat o intervenție chirurgicală de
tipul colecistectomiei laparoscopice.
25
Plan de îngrijire
funda- îngrijire
afectată
1. Nevoia Alimentație și Pacienta să -fac bilanţul lichi-delor -alimentez pacienta parenteral, - în prima zi pacienta a fost ali-
de a bea și hidratare inadec- fie echili- ingerate şi eliminate, instituind perfuzii cu glucoză 5 %, mentată mai mult parenteral și a
a mânca. vată cauzată de brată hidro- -lichide ingerate hidroli-zate de pro-teine şi a- fost echilibrată hidro- elec-trolitic;
boală manifes- electrolitic. aproximativ 1000 ml, mestecuri de amino-acizi, vita-mine - în a doua zi pacienta și-a reluat
tată prin vărsă- Pacienta să eliminate aproximativ şi e-lectroliţi du-pă indicaţia alimentația
turi alimentare fie echili- 1200 ml, medicului.
în jet, grețuri, brată nutri- -explorez prefe-rinţele
gust amar. ţional. pacientei asupra alimente-
lor permise şi in-terzise,
-servesc pacienta cu mese
dese în cantități mici.
2. Nevoia Insomnie cau- Pacienta să -observ şi notez calitatea, -administrez tratamentul -pacienta a beneficiat de somn
de a dor- zată de durere beneficieze orarul somnului, medicamen-tos reco-mandat de corespun-zător can-titativ și
mi și a se manifestată prin de somn co- -întocmesc un program de medic- bar-biturice: Fenobarbital calitativ.
odihni. ore insuficiente respunzător odi-hnă corespunzător 100 mg o tabletă sea-ra.
de somn 4-5 ore cantitativ şi organismului,
pe noapte, a- calitativ. -recomand consu-mul unui
dormire cu greu- pahar de lapte călduţ înain-
tate. te de somn sau o baie
caldă deoare-ce ajută la
asigu-rarea odihnei.
3.Nevoia Hipertermie Pacienta să- -aerisesc salonul, -administrez medicația recomanda- -după pri-ma zi de tratament febra
de a men- cauzată de pro- și mențină -asigur îmbrăcă-minte tă de medic: Paracetamol 3 fiole/zi, a scă-zut, dar nu suficient pentru a
26
ține tem- cesul infecțos temperatura lejeră, intraveno,ampiplis 1,5 gr la 6 ore. fi în limite fiziologice
peratura manifestată prin corpului în -aplic comprese reci,
corpului febră 39,5°C, limite fizio- -servesc pacienta cu
în limite frisoane. logice. cantități mari de lichide,
normale. Pacienta să -schimb des lenjeria de pat
fie echili- și de corp,
brată hi- -mențin igiena
dro- electro- tegumentelor.
litic.
4. Nevoia Durere de inten- Pacienta să -ajut pacienta să descrie -administrez tratamentul -în prima zi durerile au scăzut în
de a evita sitate mare lo- nu mai pre- corect du-rerea şi să sesi- medicamen-tos prescris de medic: intensitate,
pericolele. calizată la nive- zinte durere. zeze momentele de remisie analgezice- Algocalmin o fiolă de -a doua zi pacienta nu mai avea
lul hipocondru- sau exacerbare, trei ori pe zi în soluţie perfuzabilă. dureri.
lui drept, cu ira- -aşez pacienta în-tr-o
diere în spate poziţie con-fortabilă,
cauzată de inter- -educ pacienta să susţină
venția chirurgi- incizia chirurgicală în
cală manifestată timpul tusei sau a
prin afirmarea strănutului,
durerii, susține- -administrez la indicaţia medicului
-asigur odihna pacientei.
rea părții dure- un anxio-litic uşor: Anxiar o tabletă
roase, gemete, -favorizez adap-tarea sea-ra.
facies crispat. pacientei la noul mediu, -pacienta nu mai este anxioasă.
-asigur un climat calm, de
secu-ritate, la nevoie,
veioză, clopoţel, semnal de
Anxietate cau- Pacienta să alarmă,
zată de inter- nu mai pre- -diminuez stimulii auditivi
27
venția chirurgi- zinte anxie- şi vizuali: zgomote şi
cală manifestată tate. lumi-nă intensă,
prin neliniște, -stau în preajma pacientei -administrez anticoagu-lant la indi-
agitație. la nevo-ie. caţia medi-cului: Clexane 5000 UI
o fiolă pe zi, subcutanat.
-monitorizez funcţiile Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore
vitale şi vegetative şi le
notez în foaia de
observaţie, diure-za şi -pacienta a prezentat o evoluție
reluarea micţiunilor, favorabilă, fără com-plicații.
-supraveghez as-pectul
pansamen-tului, să fie
uscat şi să nu sânge-reze,
-în cazul în care
Risc de compli- Pacienta să pansamentul este umed
cații cauzat de prezinte o e- sau dacă pacienta prezintă
intervenția chi- voluţie fa- semne locale sau generale
rurgicală. vorabilă fă- de infec-ţie a plăgii voi
ră compli- schimba pansa-mentul.
caţii.
5. Nevoia Alterarea tegu- Pacienta să -îndrum pacienta ca la -în timpul spitalizării pacienta și-a
de a fi cu- mentelor cauza- fie echili- reluarea ali-mentaţiei să menținut tegumente-le integre
rat, îngri- tă de intervenția brată nutri- con-sume alimente
jit, de a chirurgicală ma- ţional pen- neiritante şi neex-citante,
proteja te- nifestată prin tru favori- -urmăresc aspec-tul
gumentele plaga operatorie. zarea cica- pansamentului ca leziunea
şi mucoa- trizării le- să nu sângereze şi să se
sele. ziunii. menţină uscat.
28
6. Nevoia Lipsă de cunoş- Pacienta să -răspund cu calm la -pacienta a primit in-formații
de a învă- tinţe cauzată de deţină sufi- întrebările pa-cientei, despre re-cuperare.
ţa cum să- inaccesibilitatea ciente infor- -ofer informațiile necesare
ţi păstrezi la informaţie maţii despre despre recuparare folo-
sănătatea. manifestată prin recuperare. sind un vocabular pe
cunoştinţe in- înțelesul pa-cientei.
suficiente despre
recuperare, cere-
re de informaţii.
29
3.3. Studiu de caz 3 - Colecistită acută gangrenoasă
NUME ȘI PRENUME: P I
SEX: Masculin
VÂRSTĂ: 45
DOMICILIU: Slatina
OCUPAȚIE: Tinichigiu
MOTIVELE INTERNĂRII: durere în hipocondrul drept, vărsături, insomie, astenie ,
febră 40,1°C, icter, stare generală alterată, hipotensiune arterială.
ISTORICUL BOLII: Pacientul a afirmat că acum 1 an a fost diagnosticat cu
colecistită acută și că a respectat regimul alimentar și tratamentul medicamentos. În ultima
perioadă au apărut durerile în hipocondrul drept însoțite de vărsături, insomnie, astenie, motiv
pentru care se internează pentru investigații și tratament de specialitate.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Colecistită acută
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Colecistită acută gangrenoasă
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Mama – AVC
ANTECEDENTE PERSONALE: boli infecto-contagioase specifice copilăriei.
APARAT RESPIRATOR: 18 respiraţii/ minut, respiraţie tip costal inferior, torace
APARAT DIGESTIV: Ficat, splină nepalpabile.
APARAT UROGENITAL: Rinichi nepalpabil, menevra Giordano negativă.
30
OBIȘNUINȚE DE IGIENĂ PERSONALĂ: este independent în satisfacerea nevoii.
OBIȘNUINȚE PRIVIND ELIMINĂRILE: un scaun pe zi, de consistenţă păstoasă şi
formă cilindrică, nu are dureri la defecare, oligurie D=400 ml zi, ciclu menstrual regulat ce
evoluează fără dureri, vărsături alimentare, în jet, transpirație în limite fiziologice.
adoarme greu, somn întrerupt, nu are coşmaruri sau vise neplăcute, astenie.
MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER: Îi place să petreacă timp cu familia, să se
uite la televizor.
GRUP SANGUIN: A II, Rh pozitiv
Hematii – 4,06 mil/mm Leucocite – 8 760/mm
T.G.O. – 12 U.I. T.G.P. – 16 U.I.
variabile, perete vezicular spart, puroi eliminat în cavitatea abdominală.
Se intervine de urgență chirurgical.
31
Plan de îngrijire
funda- îngrijire
afectată
1.Nevoia Circulație ina- Pacientul să -învăț pacientul să reducă -administrez tratamentul -pacientul prezintă în
de a res- decvată cauzată prezinte consumul de tutun, alcool, să medicamen-tos reco-mandat: continuare hipotensiu-ne
pira și a de procesul in- circulație reducă grăsi-mile și clorura de Efedrină 50 mg, 3 cp/zi arterială
avea o bu- fecțios manifes- adecvată. sodiu din alimen-tație Noradrena-lină 2 mg/ ml
nă circula- tată prin hipo- -informez pacien-tul asupra concen-trat în solu-ție perfuza-
ție. tensiune arteria- stadiu-lui bolii sale, asupra bilă.
lă, TA = 95/50. gradului de efort pe care poate să-
l depună.
2. Nevoia Alimentație și Pacienta să -fac bilanţul lichi-delor ingerate şi -alimentez pacienta parenteral, - în prima zi pacienta a
de a bea și hidratare inadec- fie echili- eliminate, instituind perfuzii cu glucoză 5 fost ali-mentată mai mult
a mânca. vată cauzată de brată hidro- -lichide ingerate aproximativ 1300 %, hidroli-zate de pro-teine şi a- parenteral și a fost
boală manifes- electrolitic. ml, eliminate aproximativ 500 ml, mestecuri de amino-acizi, vita- echilibrată hidro- elec-
tată prin vărsă- Pacienta să -explorez prefe-rinţele pacientei mine şi e-lectroliţi du-pă trolitic;
turi alimentare fie echili- asupra alimente-lor permise şi in- indicaţia medicului. - în a doua zi pacienta și-a
în jet, grețuri, brată nutri- terzise, reluat alimentația
gust amar. ţional. -servesc pacienta cu mese dese în
cantități mici.
3.Nevoia Eliminare urina- Pacienta să -fac bilanțul hidric, măsurând cu -la indicația medicului montez -pacientul prezintă în
de a ră inadecvată fie echili- conștiincio-zitate ingestia (1300 son-dă urinară. continuare oligurie.
elimina. cantitativ și cali- brată hidro ml) și excreția (400 ml/zi),
tativ cauzată –electrolitic -cântăresc zilnic pacientul,
procesul infec- și acido- -recolteaz urina pentru examene
țios manifestată bazic. chimice și bacteriologice.
32
prin oligurie.
4. Nevoia Insomnie cau- Pacientul să -observ şi notez calitatea, orarul -administrez tratamentul -pacientul a beneficiat de
de a dor- zată de durere beneficieze somnului, medicamen-tos reco-mandat de somn corespun-zător can-
mi și a se manifestată prin de somn co- -întocmesc un program de odi-hnă medic- bar-biturice: Fenobarbi- titativ și calitativ.
odihni. ore insuficiente respunzător corespunzător organismului, tal 100 mg o tabletă sea-
de somn 4-5 ore cantitativ şi -recomand consu-mul unui pahar ra,meronen 1gr la 8 ore
pe noapte, a- calitativ. de lapte călduţ înain-te de somn
dormire cu greu- sau o baie caldă deoare-ce ajută la
tate. asigu-rarea odihnei.
5.Nevoia Hipertermie Pacientul -aerisesc salonul, -administrez medicația -după pri-ma zi de
de a men- cauzată de pro- să-și menți- -asigur îmbrăcă-minte lejeră, recomanda-tă de medic: tratament febra a scă-zut,
ține tem- cesul infecțos nă tempera- -aplic comprese reci, Paracetamol 3 fiole/zi, dar nu suficient pentru a fi
peratura manifestată prin tura corpu- -servesc pacientul cu cantități intravenos. în limite fiziologice
corpului febră 39,5°C, lui în limite mari de lichide,
în limite frisoane. fiziologice. -schimb des lenjeria de pat și de
normale. Pacientul să corp,
fie echili- -mențin igiena tegumentelor.
brat hidro-
electrolitic.
6. Nevoia Dificultate de a Pacientul să -sugerez aparţi-nătorilor să pro- -în prima zi pacientul a
de a se se îmbrăca şi se poată îm- cure pacientului haine largi uşor avut nevoie de ajutor
îmbrăca și dezbrăca cauza- brăca și de îmbrăcat, cu mod de încheiere pentru a se îmbrăca și
dezbrăca. tă de intervenția dezbrăca simplu, dezbrăca.
chirurgicală ma- singur. -îmbrac şi dez-brac pacientul.
nifestată prin in-
capacitatea de a
se îmbrăca şi
dezbrăca.
33
7. Nevoia Durere de inten- Pacientul să -ajut pacientul să descrie corect -administrez tratamentul -în prima zi durerile au
de a evita sitate mare lo- nu mai pre- du-rerea şi să sesi-zeze medicamen-tos prescris de scăzut în intensitate,
pericolele. calizată la nive- zinte durere. momentele de remisie sau medic: analgezice- Algocalmin o -a doua zi pacientul a
lul hipocondru- exacerbare, fiolă de trei ori pe zi în soluţie prezentat dureri de
lui drept, cu ira- -aşez pacientul în-tr-o poziţie con- perfuzabilă. intensitate mică,
diere în umărul fortabilă, -în a treia zi pacientul nu
drept cauzată de -educ pacientul să susţină incizia mai a-vea dureri.
intervenția chi- chirurgicală în timpul tusei sau a
rurgicală mani- strănutului,
festată prin afir- -asigur odihna. -pacientul nu mai este
marea durerii, -administrez la indicaţia anxioas.
susținerea părții -favorizez adap-tarea pacientului medicului un anxio-litic uşor:
dureroase, ge- la noul mediu, Anxiar o tabletă sea-ra.
mete, facies -asigur un climat calm, de secu-
crispat. ritate, la nevoie, veioză, clopoţel,
semnal de alarmă,
Anxietate cau- Pacientul să -diminuez stimulii auditivi şi
zată de inter- nu mai pre- vizuali: zgomote şi lumi-nă
venția chirurgi- zinte anxie- intensă. -administrez tratamentul
cală manifestată tate. recomandat:
prin neliniște, -monitorizez funcţiile vitale şi Clexane 5000 UI o fiolă pe zi,
agitație. vegetative şi le notez în foaia de subcutanat. -pacientul a prezentat o
observaţie, diure-za şi reluarea Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + evoluție favorabilă, fără
micţiunilor, Gentamicină 5 mg/kg/zi i.v. com-plicații.
-supraveghez as-pectul pansamen-
tului, să fie uscat şi să nu sânge-
reze,
-urmăresc faciesul pacientului și
34
aspectul tegumen-telor.
Risc de compli- Pacientul să
cații cauzat eli- prezinte o e-
minarea puroiu- voluţie fa-
lui în stomac și vorabilă fă-
de intervenția ră compli-
chirurgicală. caţii.
8. Nevoia Alterarea tegu- Pacientul să -îndrum pacientul ca la reluarea -în timpul spitalizării
de a fi cu- mentelor cauza- fie echili- ali-mentaţiei să con-sume pacientul și-a menți-nut
rat, îngri- tă de intervenția brată nutri- alimente neiritante şi neex-citante, tegu-mentele in-tegre.
jit, de a chirurgicală ma- ţional pen- -urmăresc aspec-tul
proteja te- nifestată prin tru favori- pansamentului ca leziunea să nu
gumentele plaga operatorie, zarea cica- sângereze şi să se menţină uscat.
şi mucoa- icter. trizării le-
sele. ziunii.
9. Nevoia Lipsă de cunoş- Pacienta să -răspund cu calm la întrebările pa- -pacientul a primit in-
de a învă- tinţe cauzată de deţină sufi- cientului, formații despre boa-lă și
ţa cum să- inaccesibilitatea ciente infor- -ofer informațiile necesare despre recu-perare.
ţi păstrezi la informaţie maţii despre recuparare folo-sind un vocabular
sănătatea. manifestată prin recuperare. pe înțelesul pa-cientului.
cunoştinţe in-
suficiente despre
boală, recupera-
re, cerere de
informaţii.
35
Concluzii
Vezicula biliară sau colecistul constituie principalul component al aparatului

diverticular care depozitează și concentrează bila. Este unită cu ficatul, de unde primește bila,
și cu duodenul, unde o eliberează.
Colecistul sau vezica biliară nu este un organ vital. Un individ poate să ducă o viață
normală fără a-i fi alterat stilul de viață.
Colecistectomia reprezintă o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează
colecistul sau vezica biliară. Este una din cele mai frecvente operații la nivel mondial.
Colecistectomia laparoscopică este o intervenție utilizată frecvent pentru sfera
problemelor ce țin de vezica biliară. Laparoscopul este un echipament alcătuit din mai multe
tuburi, unul din tuburi are în vârf o sursă luminoasă cu o cameră de luat vederi care este
conectată la un ecran ,prin care chirurgul poate vizualiza abdomenul în timp ce rezolvă
problema principală și anume scoaterea colecistului/vezicii biliare .
Faţă de operaţia clasică, realizată printr-o incizie mare, în intervenţiile laparoscopice
instrumentarul chirurgical este introdus prin trei până la cinci incizii mici, având ca rezultat
mai puţine complicaţii, un timp de vindecare și recuperare mai rapid, dureri mai puţine şi
cicatrici mai mici.
În studiul de caz 1, pacienta I G, în vârstă de 57 ani se prezintă la medic cu durere în
hipocondrul drept, vărsături, grețuri, gust amar. Pacienta a prezentat numeroase colici biliare
în ultimii 3 ani și se recomandă îmdepăratrea colecistului prin metoda laparoscopică. După
intervenție a prezentat evoluție favorabilă și se externează în stare generală bună.
În studiul de caz 2, pacienta L R în vârstă de 45 ani se prezintă la medic cu durere în
hipocondrul drept, vărsături, grețuri, migrene, insomnie, astenie. Pacienta cunoscută cu litiază
biliară de 4 ani nu a respectat regimul alimentar și tratamentul medicamentos complicându-i-
se boala și se recomandă colecistectomia laparoscopică. Se externează în stare generală bună.
În studiu de caz 3, pacientul P I în vârstă de 45 de ani se prezintă la medic cu durere
în hipocondrul drept, vărsături , insomnie, astenie. În urmă cu 1 an a fost diagnosticat cu
litiază bliară și, deși a respectat regimul alimentar și tratamentul medicamentos boala se
agravează și se recomandă colecistectomia laparoscopică. În timpul intervenției se observă o
culoare o anormală a ficatului și se decide convertirea intervenției laparoscopice în
intervenție clasică. Se externează în stare generală bună.
36
Bibliografie
1. Anghelescu Nicolae - Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, Bucureşti

2003
2. Bancu Victor Emilian - Patologie chirurgicală, Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti 1983
3. Borundel Corneliu – Medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL București
2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014
4. Colegiul Medicilor din România - Dicţionar Medical Ilustrat, volumul 3, Editura
Litera Internaţional, Bucureşti 2013
5. Mincu Mioara – Medicină internă specialități înrudite și terapii paliative, Editura
„ȘTIINȚĂ & TEHNICĂ” SA, București 1998
6. Mogoș Gheorghe, Ianculescu Alexandru – Compediu de anatomie și fiziologie,
Editura Științifică
7. Titircă Lucreţia - Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale, Vol I, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2008
8. Titircă Lucreţia - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,
Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2008
9. Titircă Lucreţia - Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali,
Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2008
10. http://www.scumc.ro/
11. https://www.reginamaria.ro/
12. https://newsmed.ro/
37
Anexe
Anexa 1
Capitolul I
https://www.esanatos.com/anatomie/aparatul-renal/Notiuni-de-anatomie-si-fiziolo54414.php
Anexa 2
Capitolul I
b. Vezica biliară și canalul cistic
https://anatomie.romedic.ro/cai-biliare-vezica-biliara
Anexa 3
Capitolul II
2.1. Definiție
https://newsmed.ro/colecistectomia
Anexa 4
Capitolul II
2.6. Afecțiunile colecistului
https://www.oculusprim.md/colecistita-acuta
Anexa 5
3.1. Colecistită acută congestivă
FOAIEDETEMPERATURĂADULŢI
Numele _I_Prenumele G_Anul 2021 luna februarie, Nr. salon 6, Nr. pat 4
Ziua 12.02 13.02 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02

Zile de boală 1 2 3 4 5 6 7
Temp
Resp.
T.A.
Puls
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate 1500 1500 2500 2500 2000 1500 1500

Diureză 1400 1400 2500 2500 2000 1500 1500
Scaune 1 1 0 0 1 1 1
Dietă R15 R1 R0 R1 R1 R15 R15
Anexa 6
3.2. Colecistită acută flegmonoasă
Numele L_ Prenumele R_Anul 2021_Luna 02_ Nr. salon 32_ Nr. pat 2
Ziua 10.02 11.02 12.02 13.02. 14.02 15.02

Zile de boală 1 2 3 4 5 6
Temp
Resp.
T.A.
Puls
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate 1500 2500 2500 2000 1500 1500

Diureză 1500 2500 2500 2000 1500 1500
Scaune 1 0 0 1 1 1
Dietă R1 R0 R1 R1 R15 R15
Anexa 7
3.3. Studiu de caz 3 - Colecistită acută gangrenoasă
Numele P_ Prenumele I_Anul 2021_Luna 02_ Nr. salon 18_ Nr. pat 3
Ziua 11.02 12.02 13.02 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02

Zile de boală 1 2 3 4 5 6 7 8
Temp
Resp.
T.A.
Puls
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerate 2500 2500 2500 2000 1500 1500 1500 1500
Diureză 1500 2500 2500 2000 1500 1500 1500 1500
Scaune 0 0 0 1 1 1 1 1
Dietă R0 R0 R1 R1 R15 R15 R15 R15

Colecistectomie Neata

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Titlu original

Drepturi de autor

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Colecistectomie Neata

Titlu original:

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Cuprins

Colecistectomia este o intervenție chirurgicală care constă în extirparea colecistului;

1.1. Noțiuni de anatomie ale căilor biliare extrahepatice

a. Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4 – 5 mm format din două

b. Vezica biliară și canalul cistic

c. Vascularizația și inervația căilor biliare estrahepatice

1.2. Noțiuni de fiziologie ale căilor biliare extrahepatice

2.2. Beneficiile chirurgiei laparoscopice

2.3. Pregătirea intervenţiei laparoscopice

2.4. Pregătirea pacientului pentru intervenție

2.5. Indicațiile colecistectomiei:

2.6. Afecțiunile colecistului

Vezicula biliară sau colecistul constituie principalul component al aparatului

1. Anghelescu Nicolae - Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, Bucureşti

2.6. Afecțiunile colecistului

Ziua 12.02 13.02 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02

Lichide ingerate 1500 1500 2500 2500 2000 1500 1500

Ziua 10.02 11.02 12.02 13.02. 14.02 15.02

Lichide ingerate 1500 2500 2500 2000 1500 1500

Ziua 11.02 12.02 13.02 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02

S-ar putea să vă placă și