Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT DE ABSOLVIRE
COORDONATOR:
PROF.
ABSOLVENT:
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII
TINERETULUI ŞI SPORTULUI
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATE”
CONSTANŢA
INGRIJIREA PACIENTILOR CU
COLECISTITA ACUTA
COORDONATOR:
PROF.
ABSOLVENT:
CONSTANŢA
2015
MOTTO:
FLORENCE NIGHTINGALE
MOTIVATIA LUCRĂRII
Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat statistic , in aceasta intervenind
factori de eroare ; formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv medicamentos .
Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei mediei de viata ea devine tot mai frecventa la
decade avansate (50-70 ani) , exprimand si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza
biliara .
GENERALITATI
Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de la celulele hepatice pâna la
duoden. Ele alcatuiesc prin urmare aportul excretor al ficatului.
Deosebim doua tipuri de cai biliare si anume:
• cai biliare intrahepatice
• cai biliare extrahepatice
Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din
unirea canalului hepatic drept si canalului hepatic stâng, canalul coledoc, vezicula biliara si
canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul hepatocoledoc care
dreneaza bila in duoden.
Vezicula biliara si canalul cistic formeaza împreuna aparatul diverticular al cailor
biliare extrahepatice.
Canalul hepatic comun ia naştere din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul drept
si unul stâng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergând pâna la confluenta cu canalul
cistic. Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul hepatoduodenal (împreuna cu artera
hepatica si vean porta), sia are o lungime de 3cm.
Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzându-se de la confluenta
canalullui hepatic cu canalul cistic, pâna la deschiderea in duoden. El are o lungime de circa
6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele zonei lateromediana a
duodenului descendent împreuna cu canalul pancreatic principal (WINSURE) in ampula lui
VATER. Ampula lui VATER se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi.
Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE sunt înconjurate de un fascicol muscular
cu rol de sfincter. Ampula lui VATER este si ea înconjurata de un fascicul muscular care
alcatuieste sfincterul lui ODDI, cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in duoden.
Ca structura canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa conjunctivo-musculara si
o tunica interna mucoasa prevăzută cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului coledoc conţine
glande tubuläre a căror secreţie dilueaza bila. Canalul hepatocoledoc este invelit de seroasa
principal.
Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului se gaseste un organ in forma
de para: vezicula biliara sau colecistul. Ea este aşezata pe fata anterioara a sântului antero-
posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu
peretele abdominal la nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 3- 4 cm si o
capacitate de circa 60 ml.
Fundul veziculei biliare: este mobil, fiind acoperit din toate părţile de peritoneul visceral.
El depăşeşte marginea anterioara a ficatului in funcţie de gradul de umplere al veziculei biliare.
Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii anterioare a ficatului si vine
in raport cu peretele abdominal.
Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a ficatului si vine in raport cu
colonul transvers si cu prima porţiune a duodenului.
Colul: sau gâtul veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul
hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic prin doua şanţuri care corespund
in interior la doua valvule: o valvula proximala, care desparte colul de canalul cistic. Gâtul
vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a venei porte si cu bulbul duodenal.
Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa,
conjuntomucoasa si seroasa.
Tunica mucoasa: prezintă la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele
dispar dupa întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe
suprafaţa mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar dupa
întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaţa
mucoasei. La examenul microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in care
se găsesc celule cu plăcută striata (microvili) si celule calciforme. Corionul mucoasei este
format din tesut conjunctiv in care se afunda glandelle mucoase.
Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut muscular
neted. Fibrele musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziţie plexiforma (circulare, oblice si
longitudinale).
Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului
veziculei si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla tesut conjunctiv lax.
Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara, si care se deschide in
canalul hepatocoledoc. El are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa canalului
cistic prezintă numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heistei. Acestea nu sunt
altceva decât plici ale mucoasei in structura carora intra fibrele musculare, uneori aceste plici
au aspect spiralat.
Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica proprie
pentru duetul hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul cistic. Venele urmeaza
un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista un număr de venule, care pleaca
din colecist, pătrund in ficat si se ramifica aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii.
Nervii provin din S.N. V si anume din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele
veziculei biliare plexuri nervoase intramurale.
Bila hepatica este alcatuita din 97% apa si 3% substante organice si anorganice.
Substanţele organice: in proporţie de 2,4% sunt reprezentate de numeroşi compuşi: acizi
si săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol si diferite grosimi.
Substanţele anorganice: in proporţie de 0,7% sunt formate din săruri de Na, K, Mg si
Ca (bicarbonati, fosfaţi si cloruri).
Acizii biliari si sărurile biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbţia
intenstinala, se găsesc in proporţie de 1% si reprezintă cel mai important constituent al bilei.
Sărurile biliare sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din
combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii glicolul si taurina,
formându-se acizii biliari glicolic si taurocolic care cu sărurile de Na dau sărurile biliare
amintite.
Sărurile biliare manifesta o acţiune asemanatoare detergenţilor, scăzând tensiunea
superficiala a particulelor mari de grăsimi si determinând astfel fracţionarea sau emulsionarea
lor in particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaţa de contact a grăsimilor alimentare cu
lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce accelereaza procesul de descompunere enzimatico-
hidrolitica a acestora. De asemenea se considera ca sărurile biliare au proprietatea de a activa
lipaza pancreatica. Aceste săruri formeaza cu grăsimile complecşi coleinici solubili in apa,
permiţând astfel absorbţia grăsimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si F.
Tot aceste săruri au rol laxativ, stimulând peristaltismul intestinal, menţin echilibrul
florei microbiene a intestinului gros, combătând mai ales flora de putrefactie —. rol antiputrid.
Un alt rol al sărurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei — rol
coleretic.
1.DEFINIŢIE
Colecistita acuta este o afecţiune a veziculei biliare caracterizata anatomo- patologic prin
inflamatia acuta a organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal, acut si se dezvolta
in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic.
Colecistita acuta este cea mai frecventa complicaţie a litiazei biliare, 90% dintre
colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica. Multe colecistite nu se spitalizeaza. Poate
apare la orice vârsta, dar atinge un maximum de frecventa de decada de mijloc.
2.ETIOPATOGENIE
Cauzele care declanseaza apariţia colecistitei acute sunt:
1. infecţia provenita pe cele patru cai posibile si anume:
- prin vena porta, odata cu substantele absorbite din intestin;
- pe cale sangvina generala, in afecţiuni infectioase, cu bacilocolii perfingens, stafilococi,
streptococi;
- pe cale limfatica, de la un proces inflamator din abdomen;
- pe cale ascendenta din intestin, prin coledoc.
b) Litiaza biliara care traumatizeaza mucoasa colecistului in timpul contracţiilor si prin leziuni
de decubit.
c) Staza de colecist si bila hiperconcentrata care irita mucoasa vezicii biliare formând „patul"
pentru suprainfectie.
d) Refluxul de suc pancreatic in calea biliara principala care este deosebit de iritant.
3.FORME ANATOMO-CLINICE
Inflamatia colecistului poate duce la leziuni variate care se manifesta diferit:
a) Formele icterice: secundare? in primul rând litiazei coledociene, dar si angiocolitei fara
suport litiazic.
b) Colecistita gangrenoasa: la vârstnici cu semne locale puţine, dar semne generale grave cu
toxicomie. Diagnosticul este dificil insa, cea mai mica suspiciune de colecistita gangrenoasa
pretinde interventie chirurgicala.
Obstructia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent întâlnit in patologia
colecistitei acute. In peste 93% din cazuri este provocata de calculu biliar care se opreşte in
(canalul) gâtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea zonei infundibilocistice duce la
stagnarea bilei in vezicula biliara, consecventa fiind concentrarea bilei si creşterea presiunii
intraveziculare care comprima vasele ce hrănesc pereţii veziculei si in final determina
inflamarea acuta a acesteia.
Reasorbtia apei si a sărurilor biliare de către mucoasa veziculei duce la creşterea
concentraţiei pigmentilor biliari de către carbonatul de calciu si a colesterolului. Acest amestec
de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si creşterea presiunii osmotice din
interiorul veziculei. Mucusul secretat de galndele mucoasei veziculei se acumuleaza in
interiorul organului, determinând creşterea presiunii intraveziculare, element patologic esenţial
in producerea colecistitei acute. Creşterea progresiva a presiunii intraveziculare are drept
consecinţa comprimarea vaselor sangvine si limfatice si perturbarea hemodinamicii in vasele
care hrănesc vezicula biliara. Comprimarea vaselor este maxima in locul obstructiei datorita
presiunii exercitate de către canalul inclonat in canalul cistic sau in zona infundibilocistica. La
bolnavii vârstnici, aterosclerotici, sau diabetici, comprimarea circulaţiei in zona de irigaţie a
arterei cistice este mai accentuata, favorizând inflamatia acuta, necroza ischemica si perforaţia
veziculei biliare. Colecistitele acute primitive infectioase sunt rare si se întâlnesc in special la
copii. De cele mai multe ori infecţia este secundara modificărilor pe care le suferă continutul si
pereţii veziculei biliare dupa obstructie. Infecţia se grefeaza cu uşurinţa datorita rezistentei
scăzute a pereţilor ischemiati aflaţi sub presiunea conţinutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cel mai frecvent intălniti sunt
cei care provin din intestin cum este bacilul colii.
Mai rar infecţia este provocata de clostridii, enterococ, salmonele, pneumococi si
stafilococi. Infecţia se produce pe cale limfatica, alteori microbii pătrund in caile biliare prin
canalul coledoc, când infecţia este provocata de germeni anaerobi aceştia determina o
inflamatie particulara a pereţilor veziculari si anume: colecistita enfizematoasa numita si
gangrena veziculara.
B.Greturile si vărsăturile: sunt simptome constante. Se elimina iniţial prin voma alimentele
consumate, stagnate obişnuit intragastric, dupa care apare continutul biliar, uneori in
cantitati mari. Agresiunea fata de alimente este totala, intoleranta gastrica este obişnuita.
Starea de disconfort abdominal se intensifica cu blocare epigastrica sau alteori difuza
datorata parezei intestinale. Eliminarea de gaze, poate fi suprimata de constipatie ce de
regula este prezenta. Pe lângă aceste semne pot apare balonari si eructatii.
C.Simptome generale: sunt multiple, bolnavul prezintă: cefalee, febra, frison si uneori stare
de agitatie. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar la coronarieni pot surveni
crize anginoase veritabile. Când colecistita se asociaza cu pancreatita, durerea iradiaza in
baza, sau in regiunea lombara superioara predominanta in stânga. Când procesul inflamator
determina inflamatia veziculei biliare intensitatea durerii din hipocondrul drept scade prin
dispariţia distensiei veziculare, durerea generalizându-se in tot abdomenul, datorita
peritonitei biliare. In general durerea abdominala din colecistita acuta, nu cedeaza decât
parţial sau temporar la antispastice si analgezice. Când infecţia cailor biliare predomina
bolnavul prezintă frisoane sau senzaţie de frison care paote fi insotit de hipertermii. Inspirul
profuncd poate intensifica durerea in hipocondrul drept.
Când inflmatia veziculei biliare determina gangrena pereţilor acestuia si perforarea ei,
apare contractura musculara datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara) când ţesuturile din
jur prinse si ele in procesul inflamator formeaza un bloc subhepatic. Palparea evidentiaza in
circa 40% din cazuri o masa tumorala inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta, eleastica si
cu limite sterse situate in regiunea veziculei biliare, imediat sub rebordul costal sau chiar in
abdomenul inferior.
Icterul: de obicei el are o intensitate modesta, este pasager, urmeaza apariţia durerii la
mai multe ore si cedeaza spontan sub tratament medical. Apare la 25%-40% dintre pacienţii cu
colecistita acuta si este dat de prezenta calculilor, de pancreatita acuta cefalica, de
compresiunea directa a cailor biliare principale prin calcul incavat, in infundibilul vezicii
biliare sau in c ist ic. Icterul mai poate fi dat si de compresiunea indirecta a C.B.P. de către
colecistul destins, ce poate apasa prin tensiune coledocul sau mai este produs de constituierea
unei fistule biliare.
Mişcările respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraţiile ample si profunde
intensifica durerea, prin efectul de creştere a presiunii intraveziculare in timpul coboririi
diafragmului. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura corpului.
5. DIAGNOSTIC
a)paraclinic si de laborator
3. Bilirubina: testele funcţionale hepatice nu se modifica decât in rare cazuri, când procesul
inflamator invadeaza patul vezicular biliar si când parenchimul hepatic al acestei zone
este invadat de procesul necrotic pericolecistic.
Hiperlibilirubinemia cu predominenta bilirubinei directe se inălneste numai in cazurile
asociate cu calculoza coledociana sau când procesul inflamator cuprinde si coledocul
6. Ecografia colecistului si a cailor biliare reprezintă unul dintre examenele cele mai
valoroase in stabilirea daignosticului de litiaza. Acuratetea rezultatelor sale este cert mai
buna decât colecisto sau colangiografiei. Ecografia române frecvent singura investigaţie
paraclinica disponibila pentru bolnavii cu colecistita acuta. In plus ea poate furniza date
privind vezica biliara, starea hepatocoledocului si asupra modificărilor pancreatice.
7. Electrocardiograma: efectuata in puseul acut evidentiaza frecvent modificările tranzitorii
de faza terminala ST-T ce pot pune uneori problema diferenţierii de un infarct de miocard
cu simptomatologie atipica.
7. TRATAMENT
Tratamentul pur medical: se aplica numai in acele cazuri in care sunt prezente semne
de evoluţie progresiva către complicaţii, bolnavul fiind tinut sub stricta supraveghere medico-
chirurgicala.
a)Internarea in spital este obligatorie pentru orice bolnav atât pentru stabilirea
diagnosticului exact, cât si pentru urmarirea evoluţiei bolii de baza si aplicarea
tratamentului medico- chirurgical adecvat.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat in trei situatii:
a) de urgenta: operaţia este urgenta necesara in aproximativ 10% din cazuri si se adreseaza
acelor pacienţi ce prezintă la internare o complicaţie a colecistitei acute. Operaţia de urgenta
poate fi efectuata numai in cazul complicaţiilor (perforaţie, interventia colecisto-pancreatica
etc.) dar si in cazul in care colecistita acuta progreseaza rapid spre o stare toxica.
b) colecistectomie si interventie pe calea biliara principala fie prin drenaj biliar extern, fie prin
papilosfincterectomie, drenaj transcutan, transhepatic al colecistului (microcolecistostomii),
colecistectomii celioscopice.
Colecistostomii
Cel mai frecvent in clinica ne întâlnim cu prima situatie, in care necesara este simpla
colecistectomie.
In colecistita acuta este preferata calea de abordare cea mai comoda adica cea sub costala,
cu toate ca nu rareori, mai cu seama când diagnosticul este cert sau se bănuieşte si o
pancreatita, se alege calea mediana.
8. PROFILAXIE
a) Pentru inceput trebuie sa luam in consideraţie factorii favorizanti care pot duce la apariţia
unei colecistite acute si sa luam masuri pentru indepartarea acestora prin invatarea
persoanelor cu suferinţe ale colecistului sa evite: sedentarismul, abuzul de grăsimi,
surmenajul, traumatismele psihice, nerespectarea orelor de masa, si sa faca tratarea
corecta a bolilor endocrine si de nutritie precum si a infecţiilor biliare si intestinale.
Principalele semne de dependenta in colecistita acuta sunt: durerea, vărsăturile si
greturile, precum si apariţia semnelor de infecţie — febra si frisoane -.înainte de internarea
bolnavului trebuie sa pregătim camera in care acesta va fi îngrijit, prin asigurarea unei igiene
corespunzătoare si a unui mediu liniştit si sigur. Camera va fi aerisita, cu o temperatura de 2(f
C, lenjeria de pe pat va fi curata, iar aparatura de monitorizare si sursa de O2 vor fi in stare de
funcţionare. Tot inainte de sosirea bolnavului vom pregăti truse cu: seringi, perfuzoarele si
soluţiile de perfuzat precum si medicamentele necesare pentru administrare.
c) De cele mai multe ori in timpul crizei bolnavul nu poate ingera alimente deoarece
procesul patologic de la nivelul colecistului are repercusiuni si asupra mucoasei gastrice
care este iritata, iar pacientul prezintă greţuri si vărsături, fiind necesara suprimarea
administrării alimentelor pe cale orala.
Notam in foaia de observaţie cantitatea, caracterul si frecventa vărsăturilor si luam probe
pentru examenele de laborator. In situatia in care vărsăturile sunt in cantitati mari si
ireductibile pacientului i se va face spalatura gastrica.
Informele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se vor face in
primele 3-5 zile numai parenteral.
In timpul vărsăturilor pacientul va fi aşezat in decubit lateral, cu capul intr-o parte,
bolnavul fiind susţinui in timpul vărsăturii, iar dupa vărsătură acestuia i se va clăti gura.
Reînceperea alimentaţiei pe cale orala se va face treptat cu cantitati mici de lichide
administrate la intervale foarte scurte. La inceput regimul alimentar va fi hidric, pacientul
primind lapte indoit cu ceai, supe de legume, iaurt, mai târziu piureuri de legume, paste
fainoase, compoturi. Din alimentatia bolnavului dupa terminarea crizei, vom scoate alimente
bogate in proteine si lipide, alimente greu digerabile, la fel si cele iritante. Pentru reducerea
simptomelor, in colica biliara, pe lâga îngrijirile specifice asistentei medicale, mai este
necesara si administrarea medicamentelor prescrise de medic cum ar fi: analgezice ca
algocalminu si miofilinul; antispastice ca: nitroglicerina, sulfatul de atropina si antiemetice:
emiteral, torecan.
d) de multe ori colica biliara este insotita si de febra si frison, datorita procesului infectios de la
nivelul colecistului. Daca pacientul prezintă febra ridicata, vom lua masuri pentru
diminuarea ei prin: asigurarea unor condiţii de microclimat favorabile in camera, aceasta
fiind bine aerisita si far a curenţi de aer. Pacientul va fi imbracat lejer si se pun pungi cu
gheta in axile. El va primi un aport hidric corespunzător in raport cu pierderile datorate
transpiraţiei, facăndu-se bilanţul hidric prin masurarea ingestiei si a pierderilor de lichide. In
timpul febrei, pentru obţinerea unui confort optim, pacientului i se va face toaleta cavitatii
bucale, inspecial al buzelor, se va face schimbarea frecventa a lenjeriei de pat si de corp,
precum si schimbarea poziţiei pacientului pentru prevenirea escarelor. In timpul frisonului,
pacientului va fi incalzit cu paturi calde, cu sticle cu apa calda sau buiote infasurate in
prosoape care vor fi puse lănga pacient.
In timpul frisonului sau al febrei se vor vafe recoltări pentru examenele de laborator:
hemocultura, antibiograma, recoltări care vor fi făcute cât mai steril, vor fi etichetate corect
si duse la laborator cât mai repede. Se vor supraveghea funcţiile vitale: respiraţia, puls,
temperatura si nu in ultimul rând se vor administra medicamentele prescrise de medic ca:
antipiretice, antibiotice, antiinflamatorii.
e) in marea majoritate a cazurilor de colecistita, tratamentul este cel chirurgical ce are drept
scop colecistectomia. Pentru infaptuirea actului chirurgical sunt necesare îngrijiri
preoperatorii care se import in îngrijiri generale si pregătiri locale.
Ingrijiri generale
f) tot asistentei medicale ii revine si sarcina ca bolnavul sa fie îngrijit si dupa terminarea
actului operator.
Pentru început pregătim camera si patul, apoi pregătim materialele necesare transfuziei,
materialele necesare in vederea reanimarii postoperatorii cum sunt: sursa de O2, aspiratoarele,
sondele de aspirat. Se vor mai pregăti materialele pentru supravegherea funcţiilor vitale:
termometru, tensiometru, borcane pentru diureza.
Dupa ce camera a fost ptegatita, aducem pacientul de la sala pe brancard învelit cu
cearceaf si patura, pacientul fiind aşezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Transportam
pacientul fara zdruncinături si supraveghem la pacient, eventuala apariţie a cianozei,
supraveghem pulsul, respiraţia, apariţia vărsăturilor, perfuzia si sonda vezicala. Instalam
pacientul in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Se verifica poziţia acului in vena,
funcţionarea sondei vezicale, a drenurilor care vor fi racordate la colector.
In continuare bolnavul este supravegheat îndeaproape până la apariţia reflexului de
deglutitie , de tuse, a reflexului faringian si corneean si revenierea stării de conştienta.In
îngrijirea pacientului postoperator mai intra: supravegherea pansamnetului, schimbarea poziţiei
bolnavului din doua in doua ore, îngrijirea mucoasei bucale, evacuarea vezicii urinare si
asigurarea somnului liniştit al bolnavului.
Buzele se ung cu vaselina, iar mucoasa bucala se şterge cu tampoane umezite in soluţii
diluate de bicarbonat de sodiu si acid boric. Asigurarea somnului este infaptuita de condiţiile
din camera: semiobscuritate, linişte si de administrarea unui hipnotic slab seara, inainte de
culcare.
Prevenirea escarelor se face prin: schimbarea poziţiei pacientului, igiena riguroasa,
badijonari si frectionari cu soluţii alcoolizate pe zonele de compresiune si pudraje cu talc
mentolot tot pe zonele de compresiune dupa ce acestea au fost spalate si bine uscate. Pentru
prevenirea complicaţiilor se urmăreşte diureza, pansamentul, faciesul (apariţia paliditatii),
prezenta transpiraţiilor reci, prezenta insuficientei circulatorii sau respiratorii.
Dupa trezire, pacientul poate prezenta o stare de agitatie si poate sa-si smulgă
pansamentul, de aceea acesta trebuie imobilizat. In continuare trebuie supraveghete funcţiile
vitale: pulsul si respiraţia care trebuie sa fie ritmice si regulate. In cazul in care apare o jena,
aceasta poate insemna o incarcare bronsica deci se impune sa fcem o aspirare bronsica. Când
pulsul devine filiform, atunci inseamna ca s-a produs o hemoragie, si trebuie sa corectam
hipovolemia prin administratea de soluţii prin perfuzie. Pansamnetul trebuie verificat ca acesta
sa fie la locul lui, sa fie uscat, iar daca apar serozitati sau sânge atunci anunţam medicul.
STUDIUL PE CAZURI
CAZUL NR. 1
I. Prezentarea cazului
Domnul MS, in vârsta de 21 de ani, cu domiciliul in Constanta, de profesie student, este
internat in spitalul de urgenta in 26 mai 2015, cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.
La internare bolnavul afirma ca prezintă dureri in hicondrul drept, greţuri, vărsături,
febra 38,5 C. La examenul obiectiv se evidentiazcypontracturcL musculara si durerea
provocata in zona colecistului
In urma examenelor clinice si de laborator la data 27 mai 2015 se intervine chirurgical
realizându-se colecistectomie.
Examenul obiectiv:
Stare generala: Alterata
Stare de conştienta: Prezenta
Facies: Palid
Tegumente si mucoase: Palide
Respiraţia: dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/min
Zgomote cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm Hg
Vărsături alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la atingerea peretelui
abdominal, meteorism.
Glob vezical
III. Problemele pacientului postoperator
Dispnee
Febra
Durere
Glob vezical
Meteorism
Constipatie
Imobilizare
Senzaţie de voma
NEVOI PRIORITARE
1. nevoia de a respira
2. nevoia de a-si menţine temperatura corpului in limite normale
3. nevoia de a se alimenta si hidrata
4. nevoia de a elimina
5. nevoia dea fi curat
6. nevoia de a se odihni
CAZUL 1
PLAN DE NURSING
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale domnului M.S. de 21 ani
Nevoia Diagnosticul Obiective Interventii Evaluare
fundamental Autonome Delegate
a
Nevoia de a respira Pacientul prezintă
Menţinerea libera a - Urmăresc amplitudinea si frecventa - pacientul a fost aşezat in poziţie
dificultate in cailor respiratorii respiraţiei si notez in F.O valorile semisezânda, poziţionarea
respiraţie datorita superioare constatate; adecvata unei respiraţii mai
obstructiei cailor
Asigurarea unei - Poziţionez bolnavul in vederea obţinerii silenţioase, dispneea fiind
respiratorii de către respiraţii unei mai bune respiraţii, poziţia diminuata;
secreţiile traheo- eficiente semisezânda; - in urma exercitiilor respiratorii,
bronsice abundente, - aspir secreţiile pt.a uşura respiraţia pacientul afirma ca respiraţia s-a
manifestate prin: bolnavului; normalizat R=18r/min
dispnee, raluri - instruesc bonavul in vederea efectuării
bronsice si exercitiilor de gimnastica respiratorie;
R=22r/min - invat bolnavul ca atunci când tuşeşte sa
elimine sputa in tavita renala;
- colectez si urmăresc caracterele sputei.
Nevoia de a Stare febrila
Scaderea febrei - Masor si notez temperatura si o notez in La indicaţia medicului - Am notat parametrii vitali in F.O.:
menţine T=38,5°C Eliminarea
si F.O administrez: puls, T.A., R, T, si diureza;
temperatura transpiraţii reci transpiraţiei - Mosor funcţiile vitale si notez in F.O. antitermice: - Masor si notez cantitatea de lichide
corpului in datorita procesului - Asigur o temperatura adecvata in camera, algocalmin 1 ingerate si eliminate;
limite normale infectios si o imbracamite lejera fiola i.m, si - Temperatura din camera=20°C,
- Administrez o hidratare corecta a indometacin - Am asigurat igiena tegumentelor si
bolnavului orala si parenterala pt supozitoare mucoaselor
evitarea deshidratării; antibiotice: ampicilina
- Schimbarea poziţiei pacientului din 2 in 2 500 mg
ore pt evitarea complicaţiilor pulmonare
- Schimbarea lenjeriei de corp ori de câte ori
este nevoie
Nevoia Diagnosticul Obiective Interventii Evaluare
fundamentala Autonome Delegate
Nevoia de a se Dificultate in a se Pacientul - Hidratez pacientul cu cantitati mici de Administrez soluţii Pacientul a fost
alimenta si de alimenta si alimentat si ceai sau suc de fineţe perfuzabile: glucoza hidratat parenteral cu
a se hidrata hidrata datorita hidratat pe cale - Urmăresc si notez in F.O. cantitatea de 5% lOOOml si dextran 70% si
imobilizării, orala lichide si alimente ingerate de bolnav dextran 70%-500 ml. glucoza 5%, iar oral a
inapetentei si a - Urmăresc respectarea dietei prescrise; Administrez medicatie primit cantitati mici de
sezatiei de voma înainte si dupa masa ofer bolnavului apa antivomitiva: Emetiral ceai neindulcit.
pentru clatirea gurii; 2 dr/zi; Senzaţie de voma a
- Administrez alimente pacientului pe dispărut revenindu-i
cale orala, numai dupa ce m-am asigurat apetitul si reuşind sa-
ce senzaţia de voma a dispărut si insuseasca regimul
prescris
Nevoia de a Dificultutate in a Asigurarea unor - Pt. eliminarea globului vezical moţez o Pt evitarea constipatiei Bolnavul elimina
elimina mictiona datorita eliminări sonda vezicala Foley respectând administrez laxative: urina in primele 2 zile
tulburărilor de corespunzătoare condiţiile de asepsie; ulei de ricin, dulcolax cu aj. Sondei Foley,
tranzit intestinal, de urina si -Prevenim apariţia infecţiilor urinare prin etc. având caractere
manifestate prin fecale manevre sterile si aplic un unguent Administrez diuretice: normale;
glob vezical si antibiotic in jurul meatului urinar; furosemid 2 fiole i.m. Sonda este
meteorism - Masor si notez in F.O. diureza; permeabila, iar
- Montez tubul de gaze; pacientul nu prezintă
- Urmăresc plaga operatorie si notez semne de infecţie
cantitatea si calitatea secreţiilor; urinara;
- Urmăresc buna funcţionare a tubului de a 3-a zi bolnavului i-
dren si aspir de mai multe ori cu seringa am scos sonda urinara,
secreţiile de la nivelul lui acesta fiind capabil sa
urineze normal
Nevoia Diagnosticul Obiective Interventii Evaluare
fundamentala Autonome Delegate
Nevoia de a fi Incapacitate in Asigurarea - Ajut pacientul la efectuarea toaletei - Am efectuat toaleta
curat si de aave a-si menţine igienei corporale a bolnavului, pe segmente ale bolnavului cu un prosop
tegumentele igiena corporala tegumentelor corpului, cu apa calda; înmuiat in apa calda, toaleta
integre datorita si mucoaselor - Evit obosirea pacientului; efectuata pe regiuni;
imobilizării - Schimb pansamentul plăcii de câte ori este - Am schimbat lenjeria de
postoperatorii nevoie; pat si de corp si am făcut tot
manifestata prin - Schimb poziţia bolnavului pentru posibilul plăgii sa fie
tegumente urât prevenirea apariţiei escarelor; nemişcat si curat;
mirositoare si - Asigur curatenia si comoditatea patului cu
murdare precum lenjerie curata si bine intinsa;
si prin mucoase - Frictionez cu alcool si pudrez cu talc
uscate regiunile expuse la presiune;
- Urmăresc buna funcţionare a tubului de
dren pentru a nu pata lenjeria sau
tegumentele
Nevoia de a Dificultate in In urmatoarele - Asigur condiţii de microclimat - camera Administrez: - In prima zi pacientul
dormi si a se satisfacerea 3 zile bolnavul fiind aerisita si incalzita; algocalmin, datorita durerile a dormit
odihni orelor de somn va reuşi sa-si - îndepărtez factorii psihici nefavorabili, piafen i.m.; doar 3 ore in timpul nopţii, a
datorita stării satisfaca un - Asigur liniştea in camera; Administrez primit medicatia prescrisa;
postoperatorii, a număr de ore - Institui repaus intelectual bolnavului; hipnotice - In a doua zi pacientul a
febrei si a de somn - Asigur poziţie optima in pat si confort de seara inainte dormit 6 ore in timpul nopţii
durerii corespunzător care pacientul sa se bucure de culcare si a mai recuperat si in
manifestata prin stării lui timpul zilei;
oboseala si generale - In cea de a treia zi
apatie precoce pacientul nu mai are
probleme in satisfacerea
orelor de somn, mediul din
salon si condiţia lui
permitându-i acest lucru.
CAZUL NR. 2
I. Prezentarea cazului
Doamna A.M, in vârsta de 39 de ani, căsătorită cu domiciliul in Constanta, se prezintă la
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta in 03 februarie 2015 ora 12, si este internata in secţia de
Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta. La internare bolnava prezintă dureri puternice in
hicondrul drept si epigastru, insotite de cefalee, greţuri, vărsături, contractura musculara a
peretelui abdominal. Pacienta declara ca se cunoaşte cu litiaza biliara de 2 ani. In ultimul timp
durerea din epigastru si hipocondru drept este accentuata la efort fizic si psihic. Durerea apare
cu regularitate noaptea, intre orele 2 si 4, are o legatuţa cu alimentatia si cedeaza de la sine. In
anul 2009 pacienta a suferit o apendictocemie. La internare s-au masurat T.A. = 120/80 mmHg,
P=73 batai/min, G=69 Kg, R = 15 respiratii/min. Pacienta va fi supusa unor examene, urmând
ca apoi sa se intervină chirurgical.
Examenul obiectiv:
Stare generala: Satisfacatoare
Stare de conştienta: Prezenta
Stare de nutritie: Buna
Facies: Terifiant
Tegumente si mucoase: Palide
Respiraţia: 15 r/min
T.A = 120/80 mm Hg, P= 73 batai/min,
G= 69 Kg
Abdomen: contractura musculara, este dureros la palpare in hipocondrul drept si epigastru.
Diureza: mictiunifiziologice
III. Problemele pacientei preoperator
NEVOI PRIORITARE
1. nevoia de a comunica
2. nevoia de a bea si a mânca
3. nevoia de a se odihni.
4. nevoia de a fi curat
CAZUL 2
PLAN DE NURSING
ÎNGRIJIRI PREOPERATORII pe parcursul a 3 zile ale doamnei A.M. de 39 ani
I. Prezentarea cazului
Doamna P.C., in vârsta de 42 de ani, căsătorită, cu domiciliul in Constanta, de profesie
invatatoare, se prezintă la Spitalul Clinic Judetean de Urgenta in 03 martie 2015 ora 18, si este
internata in secţia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta.
In urma interviului, bolnava acuza dureri in hipocondrul drept, greaţa, vărsături, pirozis,
eructatii, frison, balonari postprandiale si scaune diareice.
La examneul obiectiv se evidentiaza contractura musculara si diareea. La internare s-au
masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70 Kg, R = 18 respiratii/min si T= 38,5°C.
Examenul obiectiv:
Stare generala: Alterata
Stare de conştienta: Prezenta
Stare de nutritie: Buna
Facies: Palid
Tegumente si mucoase: Palide T=38,5°C
Respiraţia: 18 r/min
T.A = 130/90 mm Hg, P= 82 batai/min,
G= 70 Kg
Pacienta prezintă contractura musculaturii regiunea abdominale in hipocondrului
drept si hipogastru si durere in zona colecistului. Mictiuni fiziologice: D = 17000 ml/zi
NEVOI PRIORITARE
1. nevoia de a evita pericolele
2. nevoia de a elimina
3. nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale
4. nevoia de a dormi si a se odihni
CAZUL 3
PLAN DE NURSING
Planul de nursing pe 3 zile al doamnei P.C. de 42 ani
Nevoia Diagnosticul Obiective Interventii Evaluare
fundamentala Autonome Delegate
Nevoia de a Pacienta prezintă - Pacienta sa - - pun comprese alcoolizate pe abdomen - administrez - dupa trei zile
evita pericolele dureri puternice in si diminueze si aplicaţii calde; medicatia analgezica pacienta prezintă o
hipocondrul drept si durerea in - creez un mediu liniştit de relaxare; si antispastica. stare de bine si
anxietate datorita termen de trei - conving pacienat sa aiba încredere in confort.
procesului inflamator zile echipa medicala;
de la nivelul - asigur repaus fizic si psihic;
colecistului, - explic pacientei ce proceduri medicale
manifestata prin: va suporta;
dureri in hipocondrul - pregătesc pacienta pentru examenul
drept, anxietate, teama radiologie al cailor biliare.
Nevoia de a Pacienta prezintă Pacienta sa fie in primele zile pacienta va primi o administrez pacientei - am administrat
elimina scaune diareice, hidratata alimentatie hidrica; medicatia medicatiei
greaţa , vărsături si fiziologic in servesc pacientei ceaiuri neindulcite de simtomatica; simptomatica;
imposibilitatea de a se termen de trei menta si de muşeţel, supa de morcovi si administrez - am administrat un
hidrata corespunzător, zile zeama de orez; analgezice, regim adecvat stării
datorita inflamatiei treptat introduc in alimentatia bolnavei spasmolitice si actuale;
colecistului, mici cantitati de carne skaba fiarta, antimicrobiene. - pe parcursul celor 3
manifestata prin brânza de vaci, pâine prăjită; zile pacienta a fost
deshidratare, adinamie, pregătesc pacienta pentru sondaj hidratata
tegumente si mucoase duoadenal. corespunzător si are
uscate. un tranzit intestinal
fiziologic.
Nevoia dea- Pacienta prezintă Pacienta sa - supraveghez si notez in F.O. funcţiile recoltez produse
sipastra imposibilitate in a-si aiba vitale: puls, T.A., respiraţie si pentru examene de
temperatura in pastra temperatura temperatura temperatura; laborator;
limite normale corpului in limite corporala in - hidratez pacienta in funcţie de administrez medicatia
normale datorita limitele pierderile de lichide si electroliti prin antiinfectioasa.
procesului infectios de normale 36- transpiraţie;
la nivelul colecistului, 37°C, in 3 zile. - aplic pungi cu gheata in axile;
manifestata prin - temperatura in camera va fi de 2 IOC.
temperatura ridicata si
transpiraţii
ambundente.
Nevoia de a Pacienta prezintă Pacienta sa - incurajez pacienta sa comunice; Administrez pacientei - pacienta este mult
- creez un climat de încredere si de mai relaxata si
dormi si de a se dificultate in a dormi si poata dormi 8 siguranţa; sedativele prescrise de liniştita;
odihni a se odihni datorita ore pe zi in - informez pacienta cu privire la boala catre medic - in timp de trei zile
anxietatii si durerii, decurs de 3 de care suferă;
- întocmesc împreuna cu pacienta un ea a reuzit sa doarma
manifestata prin zile orar de odihna; 7 ore pe noapte.
insomnie si nelinişte - invat pacienta sa practice tehnici de
relaxare;
- asigur condiţii optime in camera pentru
sporirea confortului;
40
concluzii
ANEXA 1
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Bilanţul preoperator
Bilanţul preoperator cuprinde examinari curente: HLG, grup sanguin, Rh, uree sanguina,
glicemie, VSH, TC, TS, timp Hawel, timp Quik, examen de urina, examne radiologie, examne
toracic, EKG, colecistografie. In funcţie de vârsta si stările biologice existente, medicul poate
sa solicite si alte examinari: fibrinogen si colesterol. Alimentatia din preziua operaţiei este uşor
digerabila, seara nu mai mănâncă, eventual primeşte o cana cu ceai, pâine prajta, brânza de
vaci. Se face o clisma evacuatoare seara si dimineaţa.
Ingijiri specifice: tratarea unei eventuale infecţii cu antibiotice prescrise de medic, dupa
antibiograma începând cu mai multe zile inainte de interventie si continuind dupa aceea.
Corectarea anemiei, deoarece in unele afecţiuni sângerarea este importanta si repetata ceea ce
predispune la complicaţii postoperatorii si tromboze. La nevoie se face transuzie. Pregatirea
psihica a pacientului: consta in informarea acestuia despre riscurile intervenţiei chirurgicale si
se cere consimţământul. Pentru minori si pacienţi in stare foarte grava este dat de de familie si
suprimam orice nelinişte. Se pune bolnavul in legătură cu persoanele cu interventie
asemanatoare si cu evoluţie favorabila. La indicaţia medicului se administreaza calmante. I se
acorda pacientului îngrijiri igienice, dus, baie generala sau parţiala, îngrijirea infecţiilor
stomatologice sau sau de alt tip. Urmarirea funcţiilor vitale si vegetative inclusiv notarea in
F.O.( facies, respiraţie, T.A., P, diureza). In dimineaţa intervenţiei, bolnavul se lasa sa doarma
mai mult, i se face toaleta, schimbarea lenjeriei de corp, la femei se indeparteaza lacul de pe
unghii, se prinde parul, se indepartectza protezele dentare mobile, se trimite bolnavul sa
urineze, se controleaza in salon funcţiile vitale, la indicaţia medicului se administreaza un
somnifer uşor si vagolitic (pentru eliminarea vărsăturilor), se conduce pacientul până la sala de
operaţie unde se da in grija asistentei de la sala pentru a nu creea acestuia impresia ca este
părăsit. Pregatirea camerei: patul cu lenjerie curata, sa fie prevăzut cu muşama si aleza, iar in
camera sa fie o temperatura de 18-2CrC. Pregatirea materialului pentru reanimare
postoperatorie, trusa de perfuzie si transfuzie, medicamente cardiotonice, sursa de oxigen,
aspiratorul, tensiometrul, termometrul, borcan pentru diureza si tavita renala.
ANEXA 2
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORIE
Transportul pacientului din sala in salon, va fi făcut de către asistena, invelit cu o patura.
Asistenta va urmării: pulsul la artera carotida, daca functioneaza perfuzia, daca pipa
Guedel este in gura. Trecerea bolnavului de pe brancarda pe pat va fi facuta cu blindete.
Perioada postoperatorie este o perioada critica si necesita supraveghere si indicaţii din partea
medicului reanimator. Faciesul si tegumentele, apariţia transpiraţiilor, constituie o urgenta ce
trebuie semnalata imediat medicului (soc). Cianoza demonstrează o proasta oxigenhre, in acest
caz se administreaza oxigen si se anunţa imediat medicul.
PULSUL: dupa anestezia generala este in general bine bătut, daca este filiform se anunţa
medicul.
Definiţie: prin tubaj duodenal se intelege introducerea unei sonde Einhorn dincolo de
pilor realizând o comunicare intre douden si mediu extern.
Ca scop terapeutic, tubajul duodenal se executa pentru drenarea cailor biliare precum si
pentru introducerea prin sonda a unor medicamente cu acţiune directa asupra ficatului, a cailor
biliare sau a tubului digestiv. In scopul alimentaţiei artificiale se introduc prin sonda lichide
hidratante si alimente lichide in organismul bolnavilor constienti sau in imposibilitate de
înghiţire. Tubajul duodenal se mai poate efectua si in scopul aspiraţiei continue, in cazul
ocluziilor sau subocluziilor intestinale, precum si postoperator dupa unele interventii pe tubul
digestiv. Natura tehnicii este sterila.
Materialul necesar:
- sonda doudenala Einhorn sterila;
-
- doua seringi sterile de 20 ml;
- tavita renala;
- stativ cu 10 eprubete curate si uscate;
-o pensa;
- aleza;
- muşama;