Sunteți pe pagina 1din 47

ARGUMENT

Lucrarea de fa are ca tema PARTICULARITI DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI


CU COLECISTITA ACUT . M-am strduit s ptrund n cele trei dimensiuni: biologic ,
psihologic i socio-cultural, raportate la cele paisprezece nevoi fundamentale ale individului i am
dedus din cele trei cazuri clinice crora le-am ntocmit planul de ngrijire c pacienii necesit mai
multe ngrijiri i cele trei planuri diferite unul de cellalt.
Scopul lucrrii este acela de a sublinia ingrijrile acordate bolnavului indiferent de boal
acestuia.
Din lucrarea de fa reiese c funcia ndeplinit de asistentul medical este aceea de a ajut
omul bolnav s-i rectige sntatea pierdut, s o pstreze, s-i redea pacientului ncrederea n
propriile-i fore fizice i verbale.
Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum de
frecven la vrsta mijlocie.
Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ 1015%.
n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea unui
calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaza biliara. Ea este
cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de PARACELSUS n jurul anului
1500. La noi n ar are o frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea.
Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind
factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert
este faptul c pe masura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade
avansate (50-70 de ani), exprimnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar.
Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu
intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i cu dezechilibrele electrilitic i
metabolic secundare.
n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula
biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI
I A CILOR BILIARE
1.1. Generaliti privind aparatul digestiv
Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importana funcie de
digestie i absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor, absorbia
nutrimentelor i excreia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i glandele sale
anexe.
Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din
alimente, sub influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia se
realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv.
Aparatul digestiv se mparte n dou segmente :
a) Cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune
alimentele sunt prinse de buze, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i
transportate n segmentele inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative
controleaz compoziia chimic a alimentelor.
b) Truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus : esofag, stomac, intestin
subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers,
descendent i sigmoidian i rect).
c)
Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n
stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele
sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul i un numar mic de
glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin
deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie,
transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul i pancreasul.

1.2. Anatomia ficatului


Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.
Aezare : Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar
dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat
se numete loja hepatic.
Configuraia extern : Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu
lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea
de aproximativ 1400 g. are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o
conine.
Ficatul prezint trei fee :
a) Faa superioar (diafragmatica) este convex n sus i vine n raport cu diafragmul i cu
peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se
observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint
impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac.
b) Faa inferioar (viscerala) este concav i vine n raport cu : stomacul, duodenul, colonul,
mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast faa se afl
trei anuri :

antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula


biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar.

antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul


rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius.

antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale.

Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic,
vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii.
Aceste anturi delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudat i al lui Spiegel.
c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al
cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.
3

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul


hepatic.
Structura : Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se
continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele : coronar, triunghiular stng,
triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund.
Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic.
Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz
perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli.
Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei
piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. In seciunea transversal are
aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice,
canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie
prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii
conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale
biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila
din centrul lobului spre spaiul port.
Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei
capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse.
ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea
hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule
biliare, care nu au perei proprii.
Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola.
Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan,
canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou
canale hepatice drept i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la
nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul
hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n
duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.
Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar
canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice.
Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din
totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar.
4

Vascularizaia ficatului este realizat de :


a) Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i cnd
ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera
gastroduodenal.

Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt i stang. D o
serie de colaterale : artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele


pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.

b) Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe
care-l aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stang.
Acesta se vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena mezenterica superioar
(care dreneaz intestinal subire, pancreasul i colonul drept) i care este continuat cu
direcia spre ficat de vena port.
Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai
primete : vena gastrica stang, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt.
Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri :
Dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stang, lung care e n legatur cu cele dou
vene obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund.
Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm.
Venele suprahepatice : (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a ficatului,
pe marginea venei cave.
Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.
Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la
plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

1.3. Caile biliare extrahepatice


Sunt constituite din :
a) Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale hepatice, drept i
stang. El coboara n marginea liber a micului epiplon i fuzioneaz, la nivelul
5

marginii superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic venit
de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu
concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de
a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic


si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu
canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In
aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei
functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.


Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a
bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa
veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm,
o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.
Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.
Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de
pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul
unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare
mobilitate.
Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza
treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos
cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv
strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei.
Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.
Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se
continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine
in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.
Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub
aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibromusculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre
musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si
6

circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La
interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion.
Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se
gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut
conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenii biliarii. Celulele
sale particip la procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni
biliari (grasimi i colesterol).
Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului :
Artera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul
gtului i se mparte n ramurile dreapt si stang.
Venele cistice (dou) sunt satelite arterei. Se vars n ramura drept a venei porte.
Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului i limfonodulii marginii anterioare a hiatusului
Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.
Inervaia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care
vin n plexul hepatic anterior.
Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare i resorbie, de
secreie i de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se ndreapt n jos, la stnga i napoi i se termin n
unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie de 3
cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului i a
canalului cistic formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul cistic se
afl sfincterul vezicular.

1.4. Funciile ficatului.


Funciile ficatului sunt importante i variate : ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el
o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i sintetizeaz
diferite substane, ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul glucidic,
transform grsimile n forme care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari funciilor
proprii sau ale altor organe, reglez metabolismul apei i controlez debitul sanguin, oprete
ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor roii, intervine n termoreglare,
secret i excret bila.
7

1.5. Bila i rolul ei n organism.


Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu
astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei
este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei
alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de
concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.
Compoziia bilei

Ap (97%)

Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt reprezentate de
glicolat i taurocolat de sodiu.
Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec

n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare. In
felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare.
Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii :
1. La nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic.
2. Formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia
grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F.
3. Stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ.
4. Menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefacie rol
antiputrid.
5. Stimulez formarea bilei rol coleretic.

Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din
hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al splinei.
Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere,

transformarea acestuia n pigmenii amintii.Fierul trece n plasm i se unete cu o globin


(transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompus n aminoacizi din care
este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin
bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap, dar
solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt
8

valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul
glicoronic, sub influena unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice proprietile.
Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina neconjugat a fost
numit indirect, iar cea conjugat direct, dup comportamentul n timpul reaciei Van der
Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n
snge se soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd
bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de
bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atenia.
Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de
modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare parte
din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de
urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul
enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat.

n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid acetic
i grsimi degradate.
Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide; ea
scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului.
Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit
importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz
calculi biliari.

Lecitina (0,1%).

Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei.

Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.

Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.
Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd

prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct prin
canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre
digestii, unde se acumuleaz. innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil:
bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei.
Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan organic i
anorganic);
9

bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul


alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat n
pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii
acesteia).
Mecanismul scurgerii bilei n duoden
Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.
a) Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin, hormon
care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele principii
alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice i produce
evacuarea bilei n duoden.
b) Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii
Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo, pe calea nervilor vagi
(nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare i la sfincterul Oddi,
determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contracia veziculei i bila de rezerv (bila vezicular)
este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne deschis
sfincterul Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin, atta timp ct
dureaz digestia.
Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide sfincterul vezicii biliare,
astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contracia sfincterelor
se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au aciune contrar vagului.
Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de
lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore.
Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism:
1. Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n
intestin.
2. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermenii
specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n grsimi
(vitaminele).
3. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal.
4. Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei.
5. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari, medicamente, metale).
10

6. Acionez ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL II
COLECISTITA ACUT
2.1. Definiie
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomopatologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de
febr i modificri locale.
2.2. Etiopatogenie factori favorizani
Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n
esen de obstrucia infundibulo-cistic.
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza vezicular i cistic;
2. torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;
3. malformaia canalului cistic;
4. prezena anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderen;
7. periduodenita;
8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin parazii (ascarizi);
10. compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltraia neoplazic;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza
bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau
canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul
veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea
presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce
hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a
srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari,
11

carbonatului de calciu i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoac inflamaia


chimic i creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele
mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii intraveziculare,
element patogenic esenial n colecistita acut.
Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz bacterii.
Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine i limfatice
care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici
(arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuat,
favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia veziculei biliare.
Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. De
cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a pereilor
ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din
intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale
limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat
de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).
2.3. Anatomie patologic
Principalele leziuni n colecistite acute sunt:
1) Congestia i edemul pereilor veziculei;
2) Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele
seroasei congestionate;
3) Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate;
4) Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau mucopurulent, glbuie, tulbure sau hemoragic;
5) Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i purulente (n
fazele avansate ale bolii);
6) Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde purulente;
7) Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate ale
bolii);

12

8) Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eozinofile (acolo


unde nu mai exist mucoas);
9) n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat.
10) La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
11) Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.
2.4. Simptome
Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice:
grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz.
Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n
peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori
ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd
uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i
iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie
extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere
precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare
de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea
lombar superioar predominent stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei,
intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb
durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de
intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar
poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea
devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect
parial i temporar la analgezice i antispastice.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate,
stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile
mari de vom cu evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.

13

Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz
datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac predomin
infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie. Frisonul domin n
general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea
inflamiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea e
cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect
extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren colecistic). Asociat
cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut).
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de
prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu este
foarte intens i nu este nsoit de prurit.
Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic.
Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase
veritabile.
2.5. Examenul clinic
Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii
superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a
grilajului costal drept.
Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare contractura
muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar).
Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formeaz un bloc subhepatic, palparea
evideniaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu limite
terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord
ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific
durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei. Medicul
cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz usor cu mna hipocondrul drept. Dac
vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui Murphy prezent
(+).

14

2.6. Examene complementare


Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la
instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele cuprind:
a. analize biologice;
b. analize radiologice;
c. alte examene.

Analize biologice

15

Analiza

Limite fiziologice

Variaii n cadrul bolii i


condiii de producere
Leucocitoza crete pn la

Hemoleucograma complet:
-Hematii

4-5 mil./mm3

15.000/mm3

-Leucocite

4.000-10.000/mm3

necomplicate

ale

-Trombocite

25.000-400.000/mm3

neutrofilie.

neutrofile

65%

Leucocitoza

crete

eozinofile

2-3%

20.000/mm3

bazofile

0,5-1%

complicate.

limfocite

25-28%

La bolnavii vrstnici sau cu

monocite

6-7%

sistem

plasmocite

---

valorile sunt normale i n

formele
bolii,

cu

-Polinucleare:
peste
formele

-Mononucleare:

-Hemoglobin:

imunitar

deficitar

formele severe ale bolii.

brbat

13,5-17,5 g%

femeie

12-16 g%

-Hematocrit:
brbat
femeie
Viteza de

41-53%
sedimentare

hematiilor
Enzimele serice:
TGO

36-46%
a 3-5 mm la 1 or
5-10 mm la 2 ore

transaminaza 4-13 U.I.

Poate

crete

infeciei.
Cresc valorile

prezena

prezena

icterului.

glutamooxalacetic
TGP

transaminaza 5-17 U.I.

glutamopiruvic
Amilaze serice

230-2.700 U.I./1

Hiperamilazemie

Amilaze urinare

5.000-8.000 U.I./1

hiperamilazurie moderat, n

cazul asocierii cu fenomene de


Bilirubina total:

0,8-1 mg%

pancreatit acut.
Hiperbilirubinemie,

direct (conjugat)

0,025 mg%

predominena celei directe n

indirect (neconjugat)

70% din total

inflamaia canalului coledoc

cu

sau n calculoza coledocian.


Scad rar, atunci cnd procesul

Teste funcionale hepatice:


colesterol total

150-250 mg%

inflamator

colesterol esterificat

90-110 mg%

vezicular i cnd parenchimul

lipide totale

400-800 mg%

zonei este invadat de procese

200-400 mg%

necrotice pericolecistice.

invadeaz

patul
16

Tubajul duodenal
n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n
duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
bila C (hepatic), galben clar.
Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces
inflamator).

Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.

Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.


La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice:
1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic
sau o intoxicaie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului
de pancreas.
3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical
sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii
bolnavului, relev o hipotonie biliar.
6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept, relev
hipertonie biliar.
a. Analize radiologice

Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de

17

porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau
imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau
informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast:
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul,
dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea
colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar
atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz
coledocian.
Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic.
Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n
cile biliare.
b. Alte examene
Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer
informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite.
De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat,
edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit puroiului sau
noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr, plutind n coninut. Frecvent se evideniaz
calculi inclavai n regiunea infundibulo-cistic.
Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii
(numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face concomitent cu
colangiografia.
Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz
fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic
ct i electrocardiografic.
2.7. Diagnostic

18

Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori:


1. anamnez;
2. tabloul clinic;
3. analiz de laborator i explorri funcionale.
2.8. Diagnostic diferenial
ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de
intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr i de
aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz biliar.
Colecistata acut terbuie difereniat de:
1. Pancreatita acut;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza vezicular;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureteral dreapt;
7. Apendicita acut cu sediu subhepatic.
Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint
durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere marcat a
enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens i mai extins,
nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic). Matitatea
hepatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense i
persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie.
Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz prin
electrocardiogram i sindromul biomural specific.
2.9. Evoluie, complicaii, prognostic
Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:
19

Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic


abdominal, grea, vrsturi, inapaten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile
sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat: durere
sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm3.
Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies palid,
livid, unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o
temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este acoperit
de sudori reci, prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-20.000/mm 3.
examenul local este n discordan cu starea general: se palpeaz un abdomen destins,
sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. Aceast
form este o urgen chirurgical.
Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea
infeciei.
Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei:

colecistopancreatita acut;

epiemul cascular;

coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastic localizat);

hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice;

supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului);

inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);

fistule biliare.
Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n hipocondrul

drept, icterul, leucocitoz peste 15.000/mm3.


n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen
chirurgical. n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul
crizei i momentul interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai
favorabil.
2.10. Tratament
20

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.


Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i
pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.
Tratamentul medical
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea
de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n
criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la
6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune, se
poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se
administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea
durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8
fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5
mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (12 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i
kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic.
De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda
nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a
hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii
spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare.
n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5
zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin
ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B 1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de
electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i alimentaia
21

parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul
inflamator se remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin
n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe
msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu
E.Coli i enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul
infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i
tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 g
la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare, este
activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu
excepia piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic
urmtoarele asocieri:
1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie
lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua) 1-2 g
i.m. sau i.v. la 8 ore.
La tratamentul medicamentos se mai adaug:

antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme


evacuatoare.

antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

sedative: Hidroxizin, Diazepam.


Tratamentul dietetic
n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de mueel

sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i
sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu
22

valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit
preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin,
fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal
(de masline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile,
brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile,
fina prjit i uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de
exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).
Tratamentul chirurgical
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat
este chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
1) operaia de urgen;
2) operaia precoce;
3) operaia ntrziat.
1) Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o
complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.
2) n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii
bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. Se evit intervenia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii
pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.
3) Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast
situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o
operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu este clar
de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare
a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade semnificativ
mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce.
n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

23

Colecistectomia laparoscopic
Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din
1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin insuflarea
n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune de 12-15 mm
Hg.

Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10
mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial.
Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul
instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul
lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator. n
timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i apoi extras din abdomen,
printr-o plag de trocar.
Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt,
convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a
activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe,
coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere
a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de
experiena, manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului.
Colecistostomia
Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil
evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat
n stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului
vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.
Colecitectomia
Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul
optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesel plastice i
aderenele periveziculare nu s-au organizat nc.
24

Intervenia se face cu anestezie general.


Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c
expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale.
ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia
continu cu formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin
colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i
temporizrii nejustificate a formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c
tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent indicaie
operatorie.
Tratamentul profilactic
Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
4. Combaterea obezitii.
5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL III
NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVULUI CU
COLECISTIT ACUT

25

Asistentul medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament,
posednd conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.
Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror
stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea
ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra
sntii pacientului.
Rolurile asistentului medical constau n:

rol de ngrijire;

promovarea igienei spitaliceti;

organizarea i gestionarea ngrijirilor;

pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele


auxiliare;

educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii,


prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

3.1. Participarea asistentului medical la examenul clinic


Asistentul medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. El va realiza de
la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.
Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const
examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri
inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule
prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc
examenul cu un paravan.
naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistentul medical l va aduce n poziia adecvat
examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare
ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n
decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa
doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va
ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic).
3.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar
26

Asistentul medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele
urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin,
amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari.
Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a
bolii sau o perforaie.
Asistentul medical va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra
Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi,
Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20
minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil;

antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.


Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de

rezultatele de laborator) asistentul medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai de
mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%,
tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B 1, B6, C500, 2
fiole/zi i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-).
Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistentul medical va
administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va
aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.
3.3. Rolul asistentului medical n recoltarea produselor biologice
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan
n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor,
eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la
patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare.
Asistentul medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n
interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. El va avea o eviden
27

precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile
necesare: s nu mnnce, s nu fumeze.
La recoltarea produselor asistentul medical va respecta strict toate msurile de asepsie,
folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu
dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta
medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului,
diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii.
Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.
Recoltrile efectuate de asistentul medical

Produsul i modul de

Hemoleucogram complet
VSH

recoltare
snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu EDTA
snge, puncie venoas fr staz: 1,6 ml pe 0,4

Enzimele serice TGO i TGP


Amilaze serice
Bilirubinemie
Colesterol + lipide totale
Fibrinogen

ml citrat de sodiu
snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
snge, puncie venoas: 2 ml snge simplu
snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
snge, puncie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5 ml

Amilaze urinare
Pigmeni biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal

citrat de sodiu
50-100 ml urina de diminea
probe bil A, B, C

3.4. Rolul asistentul medical n pregtirea explorrilor funcionale


Asistentul medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i
sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor.
Asistentul medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n
timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind
comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistentul medical va pregti bolnavul administrndu-i cu
dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser
fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte de examen (la indicaia doctorului). Asistentul medical va
testa tolerana pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu puin
ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistentul i va servi la ora 12 prnzul
28

Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie


unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu
12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie apariia
unor efecte secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon,
romergan, noratrinal i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistentul o va
administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de
radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistentul i va servi prnzul Boyden
dup care pacientul va face ultimul film.
Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atenie,
obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic, recomandndu-i s nu
mnnce cu 12 ore nainte, iar n diminea examenului s scoat proteza dentar i s ocupe poziia
eznd pe marginea patului.
Asistentul va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml,
stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de
Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu.
Asistentul va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i
psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.
Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi.
Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon
i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistentul medical i va reorganiza locul de
munc, ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare.

3.5. Rolul asistentului medical n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit
acut
n timpul spitalizrii i la externare asistentul va explica faptul c pentru prevenirea apariiei
complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se
ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate.
Iniial asistentul va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv,
discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice
pentru realizarea unui plan de educaie.
29

Asistentul medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din
spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia cu
pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic.
Pacientul cu colecistit acut va cunoate:

evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;

regimul dietetic n cursul spitalizrii;

regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de
balneoterapie de 2 ori/an;

respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte;

evitarea efortului fizic prelungit;

renunarea la fumat i la alcool;

revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:
Asistentul medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut

modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.


3.6. Rolul asistentului medical n administrarea medicamentelor
Asistentul medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. El va
cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase
goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.
nainte de administrare, asistentul medical va verifica calitatea fiecrui medicament,
aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului.
Asistentul va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita
incompatibilitatea ntre medicamente. El va administra bolnavului doze mici din orice medicament,
pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse
ale medicamentelor pe care le are de luat.
La administrarea parenteral asistentul va lucra n condiii de strict asepsie, folosind
materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistentul va tia i va aspira n sering
toate fiolele n faa bolnavului. El va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

30

3.7. Rolul asistentului medical n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie


Asistentul medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va
ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd
va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistentul va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i
operaia sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va comunica
lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent
lng el.
Asistentul medical va pregti bolnavul prin:
a) Pregtirea general
Asistentul medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al
bolnavului.

Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta, greutatea,


temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente, valoarea tensiunii
arteriale i a pulsului.

Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiz
Sistemul de coagulare:

Mod de realizare

Valori normale

Puncie pe faa anterioar a 2-4

Timp de sngerare

lobului urechii
Puncie
Timp de coagulare

venoas

ml
6-12

snge simplu
Puncie venoas 4,5 ml

Timp

Quick

(de

protrombin)
Timp Howell
Elemente
figurate

snge pe 0,5 ml oxalat Na

12-16

60-120

ale

sngelui:
Leucocite

Puncie

venoas

ml 4.000-10.000/mm3
31

Hematii

4-5 mil./mm3

snge n sticlu EDTA

250.000-400.000/mm

Trombocite
Hematocrit
VSH

36-46%
Puncie venoas fr staz 3-5 mm la 1 or
1,6 ml snge pe 0,4 ml 5-10 mm la 2 ore

Grup i Rh sanguin

citrat de Na
Puncie venoas
snge

simplu

ml

sau

pe

fluorur de Na
Aparat respirator:
Radiografie pulmonar
Aparat renal:
Uree

Puncie venoas 4,5 ml 20-40 mg%

Creatinin

snge pe 0,5 ml fluorur 0,6-1,3 mg%

Acid uric

de Na

3-7 mg%

Glicemie
Sumar urin

50-100

ml

urina

de

diminea
Aparatul cardiovascular:
EKG
Funcie hepatic:
TGO
TGP
Timol
Sulfat Zn
Electroforeza proteinelor

Puncie

venoas

ml 4-13 U.I.
5-17 U.I.

snge simplu
venoas

snge simplu
Puncie venoas

ml 1,5 U.MacLagan
10-40 U.Vernes

ml Albumine 60%

Puncie

Globuline: 1= 3-4%

snge simplu

2=9-11%
=12-14%
Fibrinogen

Puncie

venoas:

=15-18%
9ml 200-400 mg%

snge + 1 ml citrat de Na
Colesterol total

Puncie venoas: 5 ml 150-250 mg%


32

Lipide totale
Tubaj duodenal

snge simplu

400-800 mg%

Bil A, B, C.

Ecografie
hepatoabdominal
Colecistografie
Colangiografie
Alte constante:
Ionogram sanguin

Puncie venoas

Na+=135-150mEq/1
K+=3,5-5 mEq/1
Ca+2=5-5,5 mEq/1
Cl-=95-110 mEq/1

pH-ul sanguin

Puncie

venoas

fr

garou: snge pe heparin 7,3-7,4


n

condiii

de

strict

anaerobioz sau n seringi


perfect etane aduse pe
ulei de parafin.
Puncie venoas: 10 ml
rezerva alcalin

snge pe 50 mg oxalat de

57-75 vol CO2%

b) Pregtirea local
Cu o zi naintea interveniei, asistentul medical va obliga bolnavul s stea n repaus la
pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistentul medical i va efectua o
clism evacuatoare dup care el va face un du. Asistentul va rade regiunea abdominal, dac este
proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaia medicului va administra
bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaiei asistentul va verifica ca dosarul
bolnavului s fie corect: foaia de observaie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu
bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia
medicului). Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o
cmas i osete n picioare. Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile. i va verifica
pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna
33

sub cap i acoperit cu ptur. Asistentul medical verific a doua oar dac are plicul cu toate
documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie.
Dup terminarea operaiei, asistentul se va interesa cum a decurs intervenia. Va supraveghea
trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea
arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a
tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i
comportamentul bolnavului.
Asistentul va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana
sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de
aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering
lichid din cavitate: dac este nfundat asistentul va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care
aspir). El va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa
permanent confortul fizic i psihic al bolnavului.
Asistentul va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu leucoplast pe
coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat
sub nivelul vezicii. El l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii,
anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).
Asistentul va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiiile de
asepsie. La indicaia doctorului asistentul va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infecia
urinar.
Asistentul medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu
fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup
3 zile asistentul medical va lua tubul i-l va retrage civa cmm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate
complet la indicaia medicului. Asistentul medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului
orice semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului.
Asistentul va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndule
pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului
ionograma saguin.
Asistentul medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul
tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s
aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia
unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie. Asistentul va
calcula bilanul hidric al bolnavului.
34

CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
CAZUL CLINIC Nr. 1
Bolnavul E.M., n vrst de 45 ani, se prezint la camera de gard, plngndu-se c
dimineaa la trezire are un gust amar n gur i senzaie de ru. El ne relateaz c dei nu face abuz,
i place s mnnce bine, prefernd carne, grsimi, prjeli, fric, smntn. Deseori ne spune
pacientul, are arsuri la stomac sau balonri. n urma unui examen medical ce i se face, observm c

35

acesta prezint o jen dureroas n hipocondrul drept, o respiraie de 23/min, puls 62 bti/min, T.A.
140/40 mm Hg.
De profesie factor potal pacientul ne relateaz c deseori ajunge acas obosit, extenuat,
avnd n vedere condiiile de munc, efortul fizic depus i deplasrile zilnice.
Divorat de 5 ani, bolnavul locuiete cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai povestete c
de dou zile este constipat, fapt care s-a mai ntmplat n ultima perioad. Bolnavul este o persoan
religioas, mergnd ori de cte ori are ocazia la biseric cu fiicele sale. Pacientul ne relateaz c din
cauza unor probleme de serviciu, n ultimul timp nu poate dormi i nu se poate odihni. El nu are n
trecut dect o operaie de apendicit la vrsta de 18 ani, grup sanguin 0(I) i nu prezint alergii.
Examene paraclinice i rezultatele acestora:
Hematii=4,3 mil/mm3;
Leucocite=10.000/mm3
VSH=7 mm/1h;
Glicemie=90 mg%;
Hemoglobin=43%;
Trombocite=380.000/mm3;
Colesterol total=260/mg%;
Fibrinogen=300 mg%;
TGO=7U.I.;
TGP=12U.I.;
Bilirubin total=1,8 mg%;
Bilirubin direct=0,54 mg%;
Bilirubin indirect=1,26 mg%;
Uree=30 mg%;
Creatinin=0,9 mg%;
Acid uric=3,2 mg%;
Amilaze serice=300U.I./1;
Amilaze minore=6.000U.I./1.
La internare se mai constat c temperatura este de 36,8oC, diureza de 1.200 ml,
36

miciuni fiziologice.

Plan de ngrijire
Manifestri de dependen:
Dureri n hipocondrul drept;
Oboseal la efort;
Gust amar;
Balonri;
Disconfort la trezire;
Anxietate ;
Pirozis ;
Distensie abdominal;
Apatie .

Probleme de dependena:
Alimentaia inadecvat prin deficit, consum ridicat de alimente grase;
Constipaia;
Insomnie relativ;
Scderea puterii de concentrare;
Plictiseal i nervozitate ;
Stare generala de disconfort.

Surs de dificultate:

Necunoaterea principiilor alimentare;


Alimentaie necorespunztoare;
Probleme de serviciu;
Team de boala sa.

Obiective n primele 48 ore de la internare:


Pacientul s cunoasc i s respecte principiile unei alimentaii corecte n decurs de 48 ore;
Pacientul trebuie s aib un tranzit intenstinal n limite fiziologice (48 ore);
37

Pacientul s aib un somn normal, conform necesitilor sale i s dispun de un program de


odihn;
Pacientul sa prezinte un minim de confort;
Prevenirea complicaiilor;
Asigurarea unui regim alimentar hipolipidic.

Intervenii proprii/delegate:

i explic pacientului principiile unei alimentaii corecte;


l educ cu privire la valoarea nutritiv a alimentelor;
Monitorizez functiile vitale (R, P, TA, T, Diureza, Scaunul);
Recoltez snge pentru examene de laborator, hematologice i biochimice la indicaia

medicului;
Contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii sale;
Explorez gusturile i obiceiurile alimentare i n funcie de acestea i ntocmesc un regim
alimentar;
Fac bilanul lichidelor ingerate i al celor eliminate;
Administrez medicaia prescris de medic mpotriva pirozisului, balonrilor i senzaiei de

grea;
Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate;
l sftuiesc s evite consumul de alimente i lichide reci.
Administrez medicaia la indicaia medicului:
Perfuzii cu glucoz 5%, 1.500 ml/zi;
Algocalmin 3 fiole/zi;
Papaverin 4 fiole/zi;
Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi;
Scobutil compus 1 fiol la 8 ore.
Determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide (1500 ml 2000 ml pe zi);
Servesc pacientului ceai nendulcit, cldu, sup de morcovi n aa fel nct n primele 24-48

ore s aib o alimentaie lichid;


Stabilesc pacientului orar de exerciii fizice;
Stabilesc un orar regulat al alimentaiei n funcie de activitile lui;
Sftuiesc pacientul s evite alimentele bogate n fibroase;
Urmresc i notez n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor;
Administrez la indicaia medicului laxative:
Supozitoare cu glicerin, 1 supozitor;
Laxativ 1 drajeu seara.
ntocmesc un orar corespunztor de odihn i somn;
Diminuarea anxietii pentru exprimarea sentimentelor i emoiilor;
Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere;
38

i diminuez inconfortul, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile


practicate la domiciliu;
i ofer o can cu lapte cald seara nainte de culcare;
Administrez tratamentul medicamentos la indicaia medicului pentru combaterea insomniei:
Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore;
Extraveral 1-2 comprimate la nevoie.

Evaluare:
Pacientul a neles necesitatea regimului alimentar i principile unei alimentaii corecte;
A ingerat n 24 ore 1.500 ml lichide i a eliminat 1.200 ml ;
Respect dieta adecvat de protecie a ficatului i colecistului;
Pacientul a avut 2 scaune n primele 36 ore, iar n 48 ore i-a recptat tranzitul intestinal
3 scaune/zi;
Pacientul ascult muzic de relaxare nainte de culcare, prezentnd un somn linitit (8 ore pe
noapte) ;
i place s bea lapte cald seara;
A nvat tehnici de relaxare;
Dup tratamentul administrat pacientul prezint o stare de confort generalizat.
CAZUL CLINIC Nr. 2
M.S. n vrst de 62 ani, pensionar, diagnosticat cu colecistit cronic urmeaz s fie operat
peste dou zile. El prezint coloraie nchis a tegumentelor, dureri care se accentueaz progresiv,
atingnd o intensitate maxim n cteva ore i cednd brusc. Durerea radiaz sub rebordul costal
drept regiunea dorsolombar, scapular, n umrul drept. Bolnavul prezint stare febril cu
transpiraii abundente, frisoane i stare general alterat. La examenul medical efectuat se observ
vezicula biliar palpabil i sensibil. Prezint o respiraie greoaie, este anxios, agitat i nervos din
pricina durerilor.
M.S. este familist, locuiete cu soia sa ntr-un apartament cu dou camere. Se nelege bine
cu fiul su i are o relaie armonioas cu vecinii din bloc. Adesea merge n parc se plimb sau joac
table cu prietenii. Pacientul prezint o igien corespunztoare, are un orar de mese regulat.
Fiind pensionar i el i soia sa se gndesc i se tem din pricina strii lor de sntate,
ascunznd ns aceast team n faa fiului lor pentru a nu-l ngrijora.
39

Rezultatul analizelor:
Hematii=4 mil./mm3;
Leucocite=8.600/mm3;
Hemoglobin=12%;
Hematocrit=38%;
VSH=15 mm/1h;
Trombocite=350.000/mmm3;
TGO=10 U.I;
TGP=14 U.I;
Lipide totale=560 mg%;
Fibrinogen=350 mg%;
Glicemie=120 mg%;
Colesterol total=190 mg%;
Colesterol esterificat=120 mg%;
Uree=26 mg%;
Creatinin=0,75 mg%;
Acid uric=2,9 mg%;
Bilirubin total=2 mg%;
Bilirubin direct=0,65 mg%;
Bilirubin indirect=1,35 mg%;
Amilaze serice=2.500 U.I./1;
Amilaze urinare=6.400 U.I./1;
Timol=2 U.MacLagan.
La internare, la examenul clinic, pacientul prezint temperatura 38,50C, puls 63
bati/min., respiraie dificil - 26 respiraii/min., nlime 170 cm, greutate 70 kg, grup sanguin
B(III). Bolnavul a avut varicel la 12 ani i poart ochelari de vedere.

Plan de ngrijire
40

Manifestari de dependen:

Anxietate ;
Nervozitate;
Nelinite;
Frisoane;
Dispnee ;
Transpiraii abundente;
Icter;
Stare febrile ;
Dureri care se accentueaz progresiv si care cedeaz brusc.

Probleme de dependen:
Frica de boal i de intervenie chirurgical;
Stare general alterat;
Alterarea ritmului respirator;
Hipertermie;
Team de boal i de btrnee;
Deshidratare.

Surs de dificultate:
Deficit de cunotine;
Dereglri funcionale date de boal;
Proces febril;
Alterarea funciei colecistului.

Obiective n primele 48 ore de la internare:


Pacientul s-i nving teama, s tie i s fie informat despre boal i despre necesitatea

interveniei chirurgicale n decurs de 24 h;


Pacientul s-i mbunteasc ritmul respirator;
Pacientul s ajunga n 24 h la temperatura normal;
Prevenirea complicatilor;
Pacientul sa prezinte tegumente normal colorate si integre.

Intervenii proprii/delegate
Monitorizarea functilor vitale si vegetative (T, R, TA, P);
41

Recoltez snge pentru examene de laborator, hematologice i biochimice la indicaia


medicului;
Administrez bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor

(Papaverin injectabil 1 fiol la 8 h);


i explic unele noiuni despre boal, importana i necesitatea operaiei;
l nv cum s se ngrijeasc postoperator;
Ajut pacientul s-i recunoasc i s-i nving anxietatea;
l nv tehnica de relaxare;
i administrez pacientului tratamentul prescris de medic;
Poziionare n pat;
Aerisesc camera n mod constant;
Aduc pacientuluiun aport suficient de lichide;
Observ deprinderile de a respira ale bolnavului;
Instruiesc bolnavul s fac exerciii respiratorii i administrez medicaia indicat de

medic n acest sens (Miofilin 1 fiol/zi);


Asigur mbrcminte lejer uoar i curat;
n frison nclzesc pacientul cu sticle cu ap cald i administrez medicaia la indicaia

medicului pentru combaterea febrei (Algocalmin 40 mg/ 1 fiol la 12 h) ;


Schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie;
Ajut la meninerea igienei tegumentelor;
Pregtesc psihic pacientul;
Ofer pacientului lichide;
Fac bilanul ntre cantitatea de lichide ingerate i eliminate.

Evaluare:

Pacientul a nvat s-i nving teama;


Este mai optimist, mai linitit, mai puin anxios;
Pacientul a neles necesitatea interveniei chirurgicale;
A nvat tehnici de relaxare;
A neles necesitatea de a comunica cu cei din jur a doua zi pacientul avea dimineaa 16

respiraii/min. iar seara 18 respiraii/min;


Febra a sczut, pacientul avnd o temperatur de 36,5 0C dimineaa, iar seara 37 0C.

CAZUL CLINIC Nr.3


I.P. vine la spital i ne povestete c n urm cu dou ore dup ce a servit o mas consistent,
cum de altfel obinuiete, a nceput s simt dureri n punctul cistic, sub marginea inferioar a
ficatului.
42

Se plnge c a obosit n urma deplasrii pn la spital din pricina sedentarismului i a


obezitii. Pacienta n vrst de 40 ani are o nlime de 160 cm i o greutate de 84 Kg. Locuiete cu
soul ntr-o garsonier, este casnic i i ctig existena din diverse lucruri pe care le tricoteaz i
apoi le vinde.
La interviul soului care a nsoit-o la spital afirm c bolnava iese rar din cas, este comod,
are un ritm de via sedentar, el fiind nevoit s o ajute la gospodria casei. I.P. are un aspect
nengrijit, prezentnd transpiraii abundente i igiena tegumentelor este necorespunztoare. i plac
alimentele grase, are o alimentaie excesiv i nu are un orar regulat de mese.
Pacienta a avut prima menstr 15 ani, ciclul menstrual 35 de zile neregulat, flux normal, nu
are nici o natere i ase avorturi. Ea a suferit o colic biliar n urm cu 4 luni. Grupa sanguin AB
(IV) i este alergic la algocalmin.
La internare avea temperatura 36,90 C, TA 180/60 mm Hg, 18 respiraii/min, puls 76, are
miciuni fiziologice, tranzit intestinal ngreunat, diureza 1500 ml.
Rezultatul analizelor efectuate:
Hematii = 4 mil/mm3;
Leucocite = 12.000/mm3;
Trombocite = 260.000/mm3;
Neutrofile = 63%;
Hemoglobin = 12,3%;
Limfocite = 26%;
Hematocrit = 33%;
VSH = 10 mm/1h;
TGO = 14 U.I;
TGP = 18 U.I;
Amilaze serice = 290 U.I./1;
Amilaze urinare = 7600 U.I./1;
Timol 5 U MacLagan ;
Bilirubin total = 4 mg%;
Colesterol total = 295%;
Lipide totale = 760 mg%;
43

Bilirubin direct = 2,5 mg%;


Bilirubin indirect = 1,45 mg%;
Fibrinogen = 220 mg%;
Glicemie = 56 mg%;
Sumar de urin: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoz = absent; albumin
= absent;
Timp de sngerare = 8;
Timp de coagulare = 7;
Timp Quik = 12;
Rh = (+);
Uree 30 mg%;
Creatinin = 0.4 mg%.

Plan de ngrijire
Manifestari de dependen:

Cretere ponderal;
Tranzit intestinal ngreunat;
Durere n punctul cistic;
Balonare
Obezitate ;
Micri greoaie;
Oboseal la efort;
Transpiraii abundente;
Igiena tegumentara necorespunztoare.

Problema de dependen:
Dificultate in a se mobilize;
Anxietate datorita tranzitului intestinal ingreunat i a creterii ponderale;
Meteorism abdominal.

Surs de dificultate:
Dezinteres personal;
Obiceiuri alimentare deficitare;
44

Alimentatie necorespunzatoare prin exces bogata in grasimi;


Sedentarism;
Deficit de cunostinte.

Obiective n primele 48 ore de la internare:


Pacienta s fie curat, ngrijit i s-i recapete igiena tegumentelor n 24 ore;
Pacienta s aib o alimentaie corespunztoare, s cunoasc i s respecte regimul alimentar

indicat de medic n 24 ore;


Pacienta sa se mobilizeze;
Pacienta sa prezinte diminuarea durerilor;
Pacienta sa prezinte tranzit intestinal fiziologic;
Pacienta sa inceapa practicarea unor exercitii care sa ii mareasca rezistenta la efort.

Intervenii proprii/delegate:
Recomand pacientei baia general, asigurnd temperatura apei;

Monitorizare functiilor vitale;


Asigur temperatura apei i a apei;
Explic mportana igienei personale i pericolul de mbolnvire;
Ajut pacienta s-i ngrijeasc unghiile, i recomand s foloseasc deodorant i pudr de talc

dup baie;
Asigur lenjerie curat i uscat;
Explic pacientului principiile alimentaiei;
Contientizez pacienta asupra necesitii respectrii regimului alimentar indicat;
Recoltez snge pentru examene de laborator, hematologice i biochimice la indicaia

medicului;
Administrez medicaia prescris i stabilesc un orar de mese regulat:
Silutin 3 drajeuri/zi nainte de mas pentru combaterea obezitii;
Anghirol tablete - 40 mg/ 1 tablet - nainte de mas;
Triferment 30 mg/ 3 drajeuri pe zi;
Papaverin fiol / 2 pe zi.

Evaluare:

Pacienta nelege importana igienei personale;


Ea devine preocupat de propria imagine;
Pacienta face eforturi vizibile pentru a putea s respecte regimul alimentar stabilit;
A doua zi se simte mai bine i este mai convins de necesitatea regimului;
A reuit s evite consumul alimentelor grase i a dulciurilor;
45

CONCLUZII
n aceast lucrare am avut posibilitatea s studiez boala colecistita acut n profunzimea i
complexitatea ei. Interveniile aplicate de mine constant n cele 3 cazuri prezentate sunt:

Am asigurat condiiile de microclimat i temperatur in salon, prin aerisire zilnic,


temperatur optim 18 - 22 C, luminozitate, umiditate, curenie, pregtirea patului,
schimbarea lenjeriei de pat i aranjarea acesteia astfel incat sa nu produc disconfort
pacientei;

Am recoltat snge pentru examene de laborator hematologice i biochimice la indicaia


medicului. Am explicat pacientei cum s i recolteze urina pentru examenul sumar de

urin .

Am pregtit i nsoit pacienii la examenele paraclinice indicate de medic. La indicaia


medicului am administrat medicaia necesar.

Am urmrit efectul medicaiei asupra organismului pacientilor pe tot timpul spitalizrii

Am monitorizat funciile vitale i vegetative: TA, puls, respiraie, temperatur, diurez scaun
i le-am notat n foaia de temperatur i foaia de observaie a pacientei.

Am supravegheat faciesul pacientilor, aspectul tegumentelor, starea psihic.

Obiectivele principale de ngrijire a celor trei cazuri pacieni, au vizat:

Evoluie pozitiv a manifestrilor de dependen i prevenirea apariiei complicaiilor. Prima


etap a constat in diagnosticarea corect clinic i biologic prin efectuarea examenelor de
specialitate din snge i urin, urmrind simptomele caracteristice bolii, inainte de
administrarea unui tratament.
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, impunndu-se punerea unui diagnostic

corect, a interveniei ntr-un timp eficient, astfel nct s obinem o vindecare complet, fr apariia
complicaiilor.
n urma aplicrii tratamentului medicamentos, a respectrii regimului igieno-dietetic
corespunztor, independena n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale s-a materializat in fiecare
caz prin dispariia simptomelor.

46

BIBLIOGRAFIE
1. BLANC D. Cahiers de linfermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.
2. Chiru F. , Chiru G., Morariu L - Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos, Ed.
CISON ( 2010 ), Bucureti
3. Chiru F.

, Chiru

A., Marcean

Urgentele

medicale

Editura: RCR

EDITORIAL ( 2012 ) , Bucureti


4. IFRIM M. Compendiu de anatomie. Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988.
5. MOGO Gh. Ugene n medicina clinic. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1992.
6. PAPILIAN V. Atlas de anatomia omului. Editura medical, Bucureti, 1992.
7. PRICU Al. Chirurgie. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
8. SARAGEA M. Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Romne, Bucureti, 1994.
9. SEGUY B. Dossiers Medico-chirurugicaux de linfermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur,
Paris, 1980.
10. TITIRCA LUCREIA Urgene medico-chirurgicale. Editura medical, Bucureti, 1994.
11. TITIRCA LUCREIA Breviar de explorri funcionale. Editura medical, Bucureti,
1994.
12. WWW.SCRIBD.COM

47