Sunteți pe pagina 1din 100

MOTIVAIA LUCRRII

,,Ne-am nscut ca s trim, nu trim pentru c ne-am nscut". Medicina zilelor noastre are un pronunat caracter profilactic deoarece dreptul la sntate implic i datoria de a conserva sntatea. Am ales aceast tem, dischinezia biliar, deoarece este una dintre cele mai comune boli ale secolului n care trim aprut datorit stilului de via, dischinezia biliar apare mai ales la persoanele sedentare i la cele care muncesc mai mult la birou adoptnd o poziie vicioas dar i la cele care au o alimentaie haotic, la aceste cauze adugnd-se i stresul. Lsat s triasc la ntmplare, cu impresia confuz c alimentaia este mai puin important dect alte sectoare ale vieii i c muli dintre noi ,,triesc ca s mnnce", trebuie s ne lum rolul n serios, acela de educatori ai unei alimentaii sntoase i raionale. Asistentul medical are rolul delegat i propriu de a mprti adevrul despre o alimentaie sntoas tuturor celor ce doresc s aibe o sntate mai bun. Sntatea depinde n mare msur de modul nostru de via. Muli cred, n mod eronat, c trsturile motenite (factorii genetici sau ereditari) sunt factorii primordiali n determinarea calitii i duratei vieii lor. Pentru cei mai muli dintre noi, sntatea depinde n principal de doi factori: ce introducem n corpul nostru i ce facem cu corpul nostru. Stilul de via al cuiva poate preveni sau nltura bolile pentru care este predispus ereditar. Referitor la cele mai multe boli Dr. Lamont Murdoch de la Univ. Loma-Linda spunea : ,,Erorile genetice ncarc arma, modul de via apas pe trgaci" Excesul alimentar i o diet dezechilibrat sunt cauza multor boli i decese. Dieta are o influen vital asupra sntii. Astzi, n ciuda creterii nivelului de trai i a civilizaiei, avem de-a face cu un procent de 80-90% din suferin rezultat din modul de via nesntos. Omul de astzi, unul raional, creeator, omul cercettor i nelept face cel puin patru lucruri controversate n acelai timp : n vederea ,,bunstrii i fericirii sale" omul a nlturat foamea din viaa lui mncnd pn la refuz, a uitat de munca fizic, exercitiul fizic, alegnd s circule cu maina sau s stea pe scaun n faa televizorului ( Un vechi proverb spune : ,,Toi avem doi medici: piciorul drept i piciorul stang"); omul s-a baricadat ca ntr-un balon de sticl n viaa lui cotidian, uitnd de beneficiile pe care le ofer natura : apa, aer curat, soare, odihn fizic dar i mental, consum cu sau fr motiv, cantiti uriae de medicamente, uitnd de beneficiile unor remedii naturale i simple ca : legume, fructe, zarzavaturi, diverse plante cu proprieti medicamentoase, i nu n ultimul rnd apa, medicamentul cel mai simplu, dar cu o valoare fiziologic i terapeutic inestimabil. ,, Sntatea reprezint comoara cea mai de pre i cea mai uor de pierdut. Totui, cel maprost pzit. ( R. Augier )

SCURT ISTORIC AL AFECIUNII


1

Din timpuri imemorabile se cunoate existena unor practici medicale. Afeciunile organelor interne, dominate ndeosebi de durere, solicitau utilizarea unor ageni terapeutici cutai n lumea animal, vegetal, printre minerale. Odat cu modificrile care au survenit n structura societii i cu evoluia modului de a gndi i a aciona al oamenilor, prefaceri adnci influeneaz i medicina. "Singurul lucru care este universal este competena" i competena medical poatet fi urmrit napoi la Babilonia (2000 .Hr.), cnd au fost primele observaii anatomice ale ficatului, ductelor biliare i vezica biliar. Medici din antichitate au identificat ficatul ca fiind unul dintre cele trei organe principale ale corpului, mpreun cu inima i creierul. Ele difer destul de dramatic, ns, cu privire la importana relativ a fiecruia. Anatomistul roman Galen, a identificat ficatul ca principalul organ al corpului uman, argumentnd c aceasta a aprut nainte de toate organele n formarea unui ft. Galen a identificat vezica biliar i splina ca cele dou organe subsidiare cruciale ale ficatului. Toate cele trei organe au lucrat mpreun pentru a produce i stoca trei din cele patru umori ale organismului: sngele (ficat), bila galben (vezica biliar), i bil neagr (splina). n esen, trei sferturi ale substanelor care stabileau un echilibru al unui organism sntos ar putea fi gsite n aceast regiune. Att vezica biliar i splina sunt mpiedicate de sngele format n ficat s fie contaminate mai multe lichide dense i toxice. Galen a observat c "splina servete la purificarea ficatului" i c "pasajele de la vezica biliar au fost, evident, formate pentru separarea bilei." nainte de secolul al cincisprezecelea medicii nu erau familiarizai cu bolile vezicii biliare, n aceast perioad medicii au nceput s recunoasc bolile biliare litiazice i au fcut treab excelent n special n domeniul cercetrii chirurgiei hepato-biliare. Un real progres n clinica i patologia hepato-biliar i gastrointestinal a fost realizat prin cercetarea chimic a secreiilor normale i patologice ale colecistului, stomacului i duodenului, prin utilizarea sondelor stomacale i duodenale. Folosit nc din secolul al XVI-lea n scopuri terapeutice, sondele gastro-intestinale capat n a doua jumatate a sec. a XIX-lea i nceputul sec.XX un rol important n examinarea n scop diagnostic a tubului digestiv. n anul 1909, Max Einhorn cu ajutorul sondei care-i poart numele, reuete s cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia prin aspiraie. Noiunea de dischinezie a fost introdus n patologia Westphal n 1923. Conceptul de patologie funcional biliar rezult din corelaia unor simptome clinice cu coloratur biliar,cu modificri funcionale ale cilor biliare, mai mult sau mai puin tranzitorii fr a se pune n evidena leziunii organice ale acestora. Doctrina patologiei funcionale a fost elaborat de Bergan care include n contextul aspectelor funcionale ale proceselor patologice i cilor biliare, introducnd termenul de colecistopatie".

CAPITOLUL I
2

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I CILOR BILIARE

Figura 1 Ficatul i cile biliare 1.1 ANATOMIA FICATULUI FICATUL - este cea mai mare gland din corpul uman. Aezare : Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic. Configuraia extern : Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roiecrmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine. Ficatul prezint trei fee : Faa superioar (diafragmatic) este convex n sus i vine n raport cu diafragmul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac. Faa inferioar (visceral) este concav i vine n raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast fa se afl trei anuri :

antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar. antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius. antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale. Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic, vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii. Aceste anturi delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudat i al lui Spiegel. Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T3-T11. Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul hepatic. Structura : Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele : coronar, triunghiular stng, triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli. Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. n seciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port.

Figura 2 Lobulul hepatic


4

CILE BILIARE INTRAHEPATICE

Figura 3 Cile biliare intrahepatice Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale hepatice drept i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice. Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar. Vascularizaia ficatului este realizat de : Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera gastroduodenal.

Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura

dreapt i stang. D o serie de colaterale : artera piloric, artera cistica, ramuri terminale. Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar. Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stang. Acesta se vars n vena splenic, care se unete n continuare cu vena mezenteric superioar (care dreneaz intestinal subire, pancreasul i colonul drept) i care este continuat cu direcia spre ficat de vena port. Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai primete: vena gastrica stang, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt. Vena port urc spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri: dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stang, lung care e n legatur cu cele dou vene obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund. Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm. Venele suprahepatice : (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a ficatului, pe marginea venei cave. Limfaticele ficatului sunt: superficiale i profunde. Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon. 1.2 ANATOMIA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretat, bila este condus pn n duoden printr-un sistem de canale care formeaz cile biliare. Dintre acestea unele sunt situate n interiorul glandei i constituie cile biliare intrahepatice, care fac parte din structura ficatului. O alt parte a lor se gsete n afara ficatului i reprezint cile biliare extrahepatice.

Figura 4 - Poziionarea i cilor biliare extrahepatice


6

Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal i un aparat diverticular. Calea biliar principal(CBP) este format din canalul hepatic comun continuat de canalul coledoc. Acest ansamblu este adesea descris sub numele de canal sau duct hepatocoledoc. Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliar i ductul cistic. Poriunea cilor biliare principale situat mai sus de deschiderea ductului cistic n CBP se numete canal hepatic comun, iar poriunea situat mai jos se numete canal coledoc. Cile biliare extrahepatice sunt situate n etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului (jumtatea dreapt). Colecistul i ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane i sunt mai superficiale. Hepato-coledocul este median, dar mai profund. Rezult c vezicula biliar este mai uor accesibil i poate servi ca fir conductor pentru descoperirea cii principale. Canalul (ductul) hepatic comun ia natere din unirea a dou canale n care se termin ductele bilifere: canalul hepatic drept i canalul hepatic stng. La ieirea din ficat, canalul hepatic drept se gsete anterior de ramurile drepte ale venei porte i ale arterei hepatice, n timp ce canalul stng se gsete posterior de vasele respective. Canalul stng este mai lung i ncrucieaz faa anterioar a bifurcaiei venei porte. n felul acesta confluena celor dou rdcini ale canalului hepatic comun ocup planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor dou canale hepatice lobare se face n unghi obtuz deschis n sus. Aceste raporturi nu sunt absolute constante. n aproximativ 26% din cazuri raporturile canalului hepatic cu vasele i n special cu artera pot fi modificate, fapt de mare importan practic chirurgical. Canalul hepatic comun are o lungime de 45-55 mm i un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supus multor variaii, n funcie de locul unde se face confluena celor dou canale de origine (confluentul biliar superior sau convergen) i de locul de unire al lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior). De la originea sa, canalul hepatic comun urmeaz o direcie oblic n jos, spre stnga i posterior. n tot traiectul su, canalul se afl cuprins n ligamentul hepato-duodenal (poriunea dreapt a omentului mic). La originea sa ncrucieaz faa anterioar a ramurilor drepte ale arterei hepatice i ramura dreapt a venei porte. Coboar apoi n pediculul hepatic fiind aezat n dreapta arterei hepatice proprii i anterior de vena port. Pe flancul su drept i se altur ductul cistic. Cele dou canale coboar alturate pe o distan de 10-15 mm i abia dup aceea conflueaz pentru a forma canalul coledoc. De obicei, unirea celor dou canale se face napoia poriunii superioare a duodenului. Cnd confluena estejoas, canalul hepatic va avea i o poriune retroduodenal. Canalul (ductul) coledoc continu canalul hepatic comun. Limita dintre cele dou conducte este dat de deschiderea ductului cistic n calea biliar principal. Coledocul conduce bila n duoden. Autorii anglo-saxoni l numesc duct biliar comun".
7

Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. De la origine, napoia poriunii superioare a duodenului, el coboar napoia capului pancreasului, strbate peretele poriunii descendente a duodenului i se deschide n el. n majoritatea cazurilor coledocul are trei poriuni: retroduodenal, retropancreatic, intraparietal. Mai rar, exist i o poriune supraduodenal (cnd confluena hepato-cistic este nalt) sau hepaticul poate s se prelungeasc i napoia duodenului (cnd confluena este joas). Poate induce n eroare faptul c cisticul i hepaticul comun se altur n grosimea ligamentului hepato-duodenal, deasupra poriunii superioare a duodenului. Ele merg paralel, n eava de puc", ntre 10-15 mm i abia dup aceea conflueaz n mod real. Calea biliar principal msoar aproximativ 8-9 cm lungime. Din acetia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul su este de 5 mm, ca i al canalului hepatic comun. Calibrul lui diminueaz treptat n poriunea terminal. Este elastic i se las dilatat cu uurin (cnd exist un obstacol n scurgerea bilei). Raporturi: - Poriunea retroduodenal are urmtoarele raporturi principale. anterior, cu poriunea superioar a duodenului; ntre duoden i coledoc coboar artera gastro-duodenal. posterior repauzeaz pe fascia de coalescen retro-duodenopancreatic Treitz; tot n plan posterior se afl vena port, iar la stnga (medial), artera hepatic. n aceast poriune, coledocul are raporturi cu artera pancreaticoduodenal dreapt superioar. - Poriunea retropancreatic. Canalul coledoc coboar posterior de capul pancreasului i adeseori ptrunde n parenchimul glandei. Are urmtoarele raporturi: anterior, cu capul pancreasului (fapt care explic prezena icterului n tumorile capului pancreasului); posterior, este acoperit de fascia Treitz i prin intermediul ei vine n raport cu vena cav inferioar i vena renal dreapt. Coledocul mai are raporturi n aceast poriune cu arcadele vasculare pancreatico-duodenale. - Poriunea intraparietal perforeaz mpreun cu ductul pancreatic principal Wirsung peretele medial al poriunii descendente a duodenului. Strbate tunica muscular, apoi submucoasa, ridic mucoasa sub forma plicii longitudinale a duodenului i se deschide n ampula hepato-pancreatic. Lungimea acestui segment este de circa 1,5 cm. n aproximativ 60% din cazuri ampula hepatopancreatic exist i cele dou canale, separate printr-un sfincter, se deschid independent n ea. Ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidere al celor dou conducte devine variabil. Ductul cistic leag calea biliar principal cu vezicula biliar. Are un traiect oblic n jos, la stnga i napoi. El este flexuos i prezint poriuni dilatate alternnd cu altele ngustate. Poriunile cele mai strmte se gsesc la mijlocul ductului sau n apropierea veziculei. Aici se opresc de obicei calculi provenii din vezicula biliar. Ductul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) i un diametru de 4 mm.
8

n interior, prima parte a ductului cistic prezint o plic spiral, care o continu pe cea de la nivelul colului veziculei biliare. Ea ngreuneaz sondajul (cateterismul) canalului. Cei mai muli autori consider c ea nu ndeplinete rolul de valv, opunnd o slab rezisten la intrarea sau la ieirea bilei din vezicula biliar. Cisticul are raporturi importante cu: vena port, dorsal i medial i cu artera cistic, n mod obinuit juxtapus marginii mediale a cisticului. Triunghiul Budde este delimitat de marginea medial a cisticului, marginea lateral a canalului hepatic i faa inferioar a ficatului; n aria lui se gsete ramura terminal dreapt a venei porte i ramura dreapt a arterei hepatice. Acest triunghi este uor de evideniat prin traciunea lateral pe cistic i prin bascularea ficatului n sens cranial, el fiind situat n plan frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de triunghi bilio-hepatic". Artera cistic apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, n profunzimea triunghiului bilio-hepatic, formnd mpreun cu artera hepatic dreapt i cu cisticul un alt mic triunghi, de aceast dat biliovascular" - Calot. Dei este coninut, ca proiecie, n triunghiul Budde, triunghiul Calot este situat ntr-un plan mai profund i mai oblic fa de primul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul Budde este mai mult anatomic", pe cnd triunghiul Calot este mai mult chirurgical".

Figura 5 Cile biliare extrahepatice Vezicula biliar sau colecistul este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei, n care aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Ea se situeaz n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului. Direcia veziculei biliare este aproximativ sagital. Vezicula biliar are o lungime de aproximativ 10 cm i o lrgime de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc. I se descriu trei poriuni: fundul, corpul i colul. ntre aceste poriuni nu sunt limite separatoare nete. Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioar; este rotunjit, n fund de sac". Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea inferioar a

ficatului,pe care o depete n mod obinuit punndu-se n contact cu peretele anterior al abdomenului. Fundul este nvelit n peritoneu i are o mare mobilitate; uneori este ptozat, n bonet frigian". Fundul are musculatura neted bine reprezentat. Corpul veziculei biliare este partea ei aderent la faa visceral a ficatului. Corpul se ngusteaz treptat spre col; ultima sa parte este uneori mai dilatat, denumit infundibul sau burs Hartmann. Corpul veziculei vine n raport cranial cu ficatul (fosa veziculei biliare), iar caudal cu colonul transvers i cu segmentul supramezocolic al poriunii descendente a duodenului (organe n care se pot angaja, prin eventuale fistule, calculii biliari). Faa superioar este slab aderent de ficat, printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi uor n cursul colecistectomiilor. Faa inferioar este acoperit de peritoneu i este legat uneori de colonul transvers printr-un ligament cisticocolic care este continuarea spre dreapta a omentului mic i servete la gsirea orificiului epiplooic situat napoia lui. Uneori, vezicula biliar este nvelit pe toate feele de peritoneu, care formeaz o plic - mezocistul. Acesta o leag de faa visceral a ficatului, asigurndu-i un grad de mobilitate. Corpul veziculei este zona de stocare i are bine reprezentat n peretele su esutul elastic. Colul vezical formeaz extremitatea profund i efilat a veziculei biliare. Este situat n stnga corpului veziculei, are o form conic i este sinuos, descriind dou inflexiuni. La nceput face un unghi ascuit cu corpul, ndreptndu-se n sus, anterior i spre stnga; apoi cotete brusc i merge dinainte-napoi spre a se continua fr o limit precis cu ductul cistic. Suprafaa exterioar a colului este denivelat. Cea mai proeminent denivelare este numit bazinet (Broca), este situat pe partea dreapt a colului i este separat de corp printr-un an bine marcat. Pe partea opus, n stnga, se gsete o depresiune unghiular n care se adpostete ganglionul limfatic Mascagni. Colul este liber, nu ader la ficat i este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. ntre foiele acestei prelungiri trece artera cistic. n sus i la stnga, colul vine n raport cu ramura dreapt a venei porte, iar n jos cu poriunea superioar a duodenului. Vezicula biliar este irigat de artera cistic, avnd n mod normal originea n artera hepatic dreapt, n 75% din cazuri (5), posterior de ductul cistic. Are un diametru de cea. 2 mm i nsoete cisticul pe o distan variabil, dup care se ramific, ntoarcerea venoas este asigurat de mici vene care se dirijeaz direct n ficat i de o ven cistic mai voluminoas, care dreneaz n ramul drept al venei porte. Limfa dreneaz direct n ficat; exist i civa noduli limfatici de-a lungul venei porte. n imediata vecintate a colecistului se afl ganglionul Mascagni, situat pe latura stng a colului veziculei; este cea mai important cale de drenaj pentru vezicula biliar. Nervii veziculei biliare provin din plexul celiac i nsoesc artera hepatic.
10

Fibrele motorii sunt vagale i preganglionare din ganglionul celiac. Nivelul medular simpatic preganglionar este T8-T9. Fibrele senzitive se afl n nervii simpatici care se dirijeaz ctre plexul celiac prin ganglionul rdcinii posterioare la nivel T8-T9, de partea dreapt.

Figura 6 Variante anatomice Variante anatomice Se apreciaz c numai 1/3 din cazuri posed o distribuie anatomic n acord cu descrierea clasic. Exist o mare varietate anatomic din care reinem ca mai importante urmtoarele: Variante ale veziculei biliare - sunt schematizate: vezicula dubl (cistic unic), vezicula bilobat (dou canale cistice), vezicula intrahepatic vezicula situat de partea stnr-. Variante ale canalului cistic 1. Variantele de numr ale canalului cistic pot fi reprezentate de absena cisticului, ceea ce este o raritate anatomic (7 la 5 000 de cazuri dup Maingot), sau cistic duplicat. Mai frecvent dect cisticul dublu (dou canale independente cu pornire i deversare separat), cisticul duplicat se bifurc dup un traiect scurt n dou ramuri a cror deversare este variabil: ambele ramuri se deschid n CBP; una din ramuri se vars n CBP, iar a doua n canalul hepatic drept, sau, n fine, ramura superioar capt o direcie ascendent i ptrunde intrahepatic pentru a se vrsa ntr-un canal segmentar. 2. Variantele de traiect i deversare - cisticul n gt de lebd", iniial ascendent, dup ce face o angulare (uneori aderent la canalul hepatic drept) coboar n paralel cu CBP, n eava de puc";

11

- cisticul cu traiect ascendent, cu deschidere dup un scurt traiect n canalul hepatic drept; - mai rar, cisticul se vars n convergena biliar sau intrahepatic ntr-un canal segmentar; - cistic cu deversare joas n C.B.P., retro-duodenal; - tipul spiral" cu deversare pe versantul stng al C.B.P., ncrucind-o prin fa n 6% din cazuri - tipul spiral anterior, i prin spate, n 2% din cazuri - tipul spiral posterior. 3. Variantele de calibru pot fi reprezentate de cistic larg (de obicei i scurt), cistic ngustat, sau cistic cu ngustri multiple i dilataii sacciforme. Variantele vasculare ale arterei cistice Originea arterei cistice poate fi n artera hepatic stng n 5-10% din cazuri, n artera gastroduodenal n 2-4% din cazuri sau exist dou artere cistice, dintre care cel puin una cu origine anormal. Variantele canalului hepatic Unirea celor dou canale biliare de origine ale hepaticului poate avea loc n profunzimea hilului sau chiar n profunzimea parenchimului hepatic. Exist situaii n care canalele hepatice drept i stng nu mai formeaz canalul hepatic comun ci se vars direct n vezicula biliar, astfel nct canalul coledoc se afl n imediata continuare a cisticului. 1.2 FIZIOLOGIA FICATULUI I CILOR BILIARE Funciile ficatului Funciile ficatului sunt importante i variate: ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul glucidic, transform grsimile n forme care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor organe, reglez metabolismul apei i controlez debitul sanguin, oprete ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor roii, intervine n termoreglare, secret i excret bila. Secreia biliar Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre digestii, unde se acumuleaz. innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil: bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei. Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan organic i anorganic); bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat n pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii acesteia).
12

Volumul normal al secreiei biliare pentru adultul sntos este de 250-1100 ml zilnic. Secreia hepatocitar de bil este un process activ, dependent de irigarea sangvin i oxigenarea parenchimului hepatic. Controlul secreiei biliare se face pe ci neuroumorale i chimice. Stimularea vagal crete secreia, n timp ce stimularea nervilor splanhnici determin vasoconstricie i scderea fluxului biliar. Secretina eliberat de duoden la contactul cu sucul gastric acid, produi de degradare proteic i acizi grai, determin creterea secreiei biliare. Srurile biliare sunt stimulatoare eficiente ale secreiei biliare, acionnd direct la nivel hepatic. Compoziia bilei Ap (97%) Constitueni principali sunt electrolii, sruri biliare, proteine, colesterol, grsimi i pigmeni biliari. Sodiul, potasiul, calciul i clorul au aproximativ aceeai concentraie n bil i plasm. Exist o relaie direct ntre volumul i concentraia secreiei biliare. Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt reprezentate de glicolat i taurocolat de sodiu. Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare. n felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii : la nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic. formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F. stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ. menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefacie rol antiputrid. stimulez formarea bilei rol coleretic. Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al splinei. Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere, transformarea acestuia n pigmenii amintii. Fierul trece n plasm i se unete cu o globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice. Globina este descompus n aminoacizi din care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie. Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine.

13

Culoarea bilei secretate n ficat este determinat de prezena pigmentului bilirubin-diglicuronid, produs de metabolizare a hemoglobinei, de 100 de ori mai concentrat n bil dect n plasm. Flora intestinal convertete acest pigment n urobilinogen; o mic fraciune a urobilinogenului este absorbit i, de asemenea, secretat n bil. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul glicoronic, sub influena unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice proprietile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup comportamentul n timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atenia. Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul enterohepatic). Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat. n snge ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid acetic i grsimi degradate. Bila conine i colesterol neesterificat, lecitin, acizi grai (palmitic, oleic, linoleic). Concentraiile colesterolului i fosfolipidelor sunt mai mici n bil dect n plasm. Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului. Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz calculi biliari. n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale. Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i vitamina D3. Lecitina (0,1%). Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei. Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4. Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric i uree. Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism:
14

o Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin. o Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermenii specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n grsimi (vitaminele). o Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal. o Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei. o Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari, medicamente, metale). o Acionez ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni patogeni. Funcia vezicular Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei. Vezicula biliar asigur acumularea i concentrarea bilei, prin mecanisme de absorbie, secreie, activitate motorie. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd capacitii de absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a nmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de concentrare se realizeaz prin procesele de transport activ al electroliilor. Mucoasa vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect pentru anioni. Sodiul, clorul, apa sunt absorbii selectiv, n timp ce absorbia potasiului i a calciului este mai puin complet. Concentraia bicarbonatului n bila vezicular este dubl fa de cea plasmatic. Absorbia apei i electroliilor duce la concentrarea marcat n colecist a srurilor biliare, pigmenilor biliari i colesterolului n raport cu valorile din bila secretat n ficat. Mucoasa vezicular are cea mai mare capacitate de absorbie pe unitatea de suprafa dintre toate structurile organismului, asigurnd prin absorbia rapid meninerea unui nivel presional normal n arborele biliar. Alte substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb n mic msur, absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia veziculei. Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate n glucide. Cantitatea secretat este cea de 20ml/zi crescnd n litiaza vezicular. Mucusul este secretat n cantiti de circa 20 ml/ 24h, el protejeaz mucoasa fa de aciunea litic a bilei i faciliteaz trecerea bilei prin ductul cistic.

15

Mucusul este cel care d aspectul de bil alb", ntlnit n hidropsul vezicular prin obstrucia ductului cistic. Vezicula biliar secret de asemenea calciu, n prezena inflamaiei sau a obstruciei ductului cistic. Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar Funcia motorie a veziculei biliare este de mare importan n fiziologia biliar, ntruct evacuarea bilei n duoden reclam coordonarea perfect ntre contracia veziculei i relaxarea sfincterului oddian. n decurs de un minut vezicula biliar se contract ritmic de 2 pn la 6 ori, asigurnd astfel un regim presional de circa 30 mm coloan de ap n cile biliare. Vezicula biliar are ns i capacitatea de a se contracta tonic, pe durate de timp mai mari - 5 pn la 30 de minute, ridicnd astfel presiunea biliar pn la circa 300 mm coloan de ap. innd cont c presiunea de secreie biliar este de 375 mm coloan de ap, rezult c trecerea bilei n duoden este dependent de relaxarea sfincterului oddian. Golirea rezervorului vezicular este controlat de mecanisme neuro-umorale. Stimulul principal este colecistokinina eliberat de mucoasa intestinal la contactul cu alimentele, n special grsimi angajate n duoden. Dup administrarea i.v. de colecistokinina vezicula biliar ncepe s se contracte n 1-2 minute i este evacuat 2/3 n cea 30 minute. Postprandial vezicula biliar este evacuat la cca. 1/2h dup un prnz gras. Colecistokinina relaxeaz de asemenea segmentul terminal al cii biliare principale, sfincterul oddian i musculatura duodenal. Stimularea splanhnic inhib activitatea motorie a veziculei biliare, n timp ce vagul i stimuleaz contracia. Vagotomiile pentru ulcer cresc volumul vezicular, dar nu modific rata de evacuare a rezervorului biliar. Totui, un colecist cunoscut litiazic trebuie extirpat n cursul vagotomiei, dat fiind riscul nalt de colecistit postoperatorie al acestor bolnavi. Parasimpatomimeticele, ca pilocarpina sau neostigmina, contract vezicula biliar, n timp ce atropin relaxeaz musculatura vezicular. Sulfatul de magneziu asigur o bun evacuare a colecistului. Funciile cilor biliare principale Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd bila hepatic stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6-13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite unii susin doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale
16

hepatocoledociene precum i funcia sfincterian a hepaticului comun au rol important n excreia biliar. Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere (diastol) i nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate. n absena alimentaiei sfincterul oddian este nchis, meninnd presiunea biliar la valori de cea. 300 mm coloan de ap, aproximativ egal cu presiunea maxim de expulzie a colecistului. Dup ingestia de alimente, presiunea intracanalar scade la 100 mm coloan de ap ca urmare a evacurii bilei prin relaxarea sfincterului oddian. Dac presiunea intracanalar depete 360 mm coloan de ap secreia biliar nceteaz. Dup obstrucia cii biliare principale, timpul necesar pentru atingerea acestui prag presional i instalrii icterului depinde de prezena i funcionalitatea rezervorului vezicular. Dac vezicula biliar lipsete, hiperbilirubinemia se instaleaz dup 6 h de la obstrucia biliar complet, n timp ce n prezena colecistului icterul poate s nu apar nainte de 48 h de la instalarea obstacolului biliar complet. REGLAREA SECREIEI I EXCREIEI BILIARE Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc factori coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i este stimulat de substane colagoge. Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral. Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare. Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei. n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii alimentelor n duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi i contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei. Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i contracia sfincterului Oddi. Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei biliare. Efecte coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreia acestor hormoni este stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou, etc Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina. Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI i cu diverse alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu influeneaz secreia pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar. Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare: acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i diminuat de atropin; histamina are efect asemntor cu acetilcolina; secretina are aciune modest, dar sigur;
17

cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a sfincterului Oddi; morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricitii veziculare.

CAPITOLUL II DISCHINEZIA BILIAR

Figura 7 Dichinezia biliar 2.1 DEFINIIE Dischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale motricitii veziculei i cilor biliare. Se mai numesc i distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburri motorii pot fi pure sau asociate cu modificri inflamatorii. Nediagnosticate la timp i netratate conduc la afeciuni organice. Acestea constau n creterea sau scderea tonusului sau mobilitii veziculei biliare n hiper sau hipotonia unuia din sfincterele arborelui biliar i are ca urmare tulburarea de evacuare a bilei . Se introduc n cadrul dischineziei biliare tulburri funcionale motorii ale veziculei i cilor biliare care nu au la baza leziuni anatomice evidente i care apar fie ca expresie principal a unei dereglri de origine nevrotic, fie ca manifestare secundar a unor afeciuni viscerale, n general abdominale. 2.2. ETIOPATOGENIE Dischineziile biliare se observa de obicei la tineri, cei de vrsta mijlocie i mai ales la femei dect la brbai. Boala este legat la femei de sarcin, menopauza, menstruaie adesea asociate cu excitabilitate nervoasa, retenie de lichide, dureri lombare sau cu alte boli ginecologice sau tulburri endocrine.

18

n fluxul biliar intervin factori care pot produce dereglri prin tulburri dinamice neuro-musculare, prin crearea unor dissinergii funcionale ntre diferitele segmente ale aparatului biliar. Aceti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (n hepatita cronic, aceasta presiune este sczut); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichide); permeabilitatea hepatocoledocului i a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea i tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculei i viscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul i mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinina, transportul i viteza de inactivare a acesteia. Din mbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre ei, vor rezulta tulburrile motorii ale aparatului biliar extern. Multe dintre bolnave cu dischinezie biliar sunt irascibile cu tendina de plns i dispoziie foarte schimbtoare, alteori prezint simptome tipice ale nevrozei astenice. Ele se ntlnesc n cursul unor afeciuni clinice, manifestate sau frustate ca: gastrite cronice, ulcere gastrice sau duodenale, afeciuni ale stomacului rezecat, apendicite cronice, diverse afeciuni ale colonului acute sau cronice, afeciuni ginecologice. Frecvena lor depinde i de diferitele puncte de vedere ale colilor medicale; astfel, la noi i n unele ri (ca Frana) sunt considerate frecvente, pe cnd n rile anglo-saxone sunt diagnosticate mai rar. Colica biliar este cea mai frecvent durere paroxistic abdominal, determinat de o suferin a colecistului(litiaz, inflamaii, dischinezii hipertone), coledocului( litiaz, inflamaie, stenoz) sau ambelor segmente. Mecanism patogenetic: contracia violent a colecistului ce pune n tensiune peretele vezicular datorit unui obstacol subiacent (funcional sau organic). Circumstanele menionate determin excitarea plexului nervos perivezicular care are legturi cu ramificaii ale nervilor intercostali (iradierea n spate a durerii), nervul splahnic (iradiere interscapulovertebral) i nervul frenic drept (iradiere n umrul drept). n modularea colicii intervin reactivitatea individual care este mai mare la cei cu distonie vegetativ, nevrotici i spasmofilici, tonusul vagal(mai frecvent noaptea) i factori endocrini( mai frecvent premenstrual). 2.3 CLASIFICARE Din punct de vedere etiologic sunt descrise:

19

I. Dischinezia biliar primar, funcional: survine pe ci biliare indeme, nsoind de regul afeciuni inflamatorii abdominale (anexite, apendicit cronic), afeciuni de vecintate (ulcerul duodenal, staza duodenal, lambliaza), la pacienii cu stomac operat sau boli neuroendocrine. A) Dischinezii veziculare a) Vezicula iritabil b) Atonia i hipotonia c) Dischinezia sifonului vezicular B) Dischineziile cilor veziculare principale a) Dischineziile oddiene. 1) Hipertonia sfincterului Oddi 2) Atonia i hipotonia sfincterului Oddi ( insuficiena sfincterului Oddi) b) Dischineziile canalelor hepatic i coledoc II. Dischinezia biliar secundar este cel mai frecvent ntlnit n practica curent. Poate fi determinat de afeciuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, inflamaii, colecistoze) sau afeciuni hepatice (hepatitele acute). Din punct de vedere al segmentului anatomic al cilor biliare extrahepatice afectat se descriu: a. dischinezii ale veziculei biliare: hipertonia vezicular caracterizat prin contracii interdigestive mai puternice i prelungite i contracii postprandiale puternice; poate fi autonom sau asociat cu hipertonia infundibulocistic. hiperkinezia vezicular: hiperexcitabilitate i hipercontractilitate cu golire la stimuli colecisto-kinetici minimali urmate de creterea brusc a presiunii n calea biliar principal cu apariia durerii. hipotonia (reducerea activitii contractile) hipokinezia vezicular (evacuare incomplet i ntrziat este asociat hipotoniei) b) dischinezia infundibulo-cistic: este o dischinezie pe fond organic secundar unei anomalii infundibulo-cistice care evolueaz cu mecanism de supap: umplerea vezicii este posibil dar apare rezisten la evacuare. Iniial este de tip hiperton (vezic globuloas de lupt), ulterior apare hipotonia (colecist voluminos piriform). c) dischineziile sfincterului Oddi: hipertonia oddian const n contracia permanent a sfincterului, cu mpiedicarea evacurii bilei n duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (dup colecistectomie, la cei cu colon iritabil, distonie neurovegetativ) sau la pacieni cu stenoze ale papilei lui Vater. hipotonia oddian determin scurgerea continu a bilei n duoden (la vrstnici, dup colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni). 2.4. ANATOMIA PATOLOGIC
20

Mecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulburri spastice la nivelul pereilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfincterelor Ltkens i Oddi. Excitarea mecanoreceptorilor gastrici va provoca modificri n secreia biliar, n evacuarea i contractilitatea veziculei. Excitaiile regiunii ileocecale (mecanice, termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflex, perturbri n secreia i motricitatea biliar. Tulburrile neuro-vegetative, dependente de starea funcional a etajelor superioare ale sistemului nervos central, creeaz un teren propice pentru dezvoltarea manifestrilor dischinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explic motivul pentru care apar att de frecvent dischinezii biliare la femeile cu afeciuni uoare ale organelor digestive sau anexiale i care au un fond de dezechilibru neuro-vegetativ. Durerea din cursul acestor tulburri funcionale este provocata de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenal sau ileocecal i de distensia colecistului sau a cilor biliare. Cu toate progresele realizate n investigaia clinic i paraclinic, diagnosticul dischineziei este dificil. nainte de afirmarea unei dischinezii biliare sunt obligatorii n afara clinic, efectuarea tubajului duodenal, colangiografia orala i venoas i de la caz la caz completarea investigaiilor cu prob cu dehidrocolat i morfin sau radiografia cilor biliare prin cateterism transpapilar sub duodenoscopie . 2.5.TABLOU CLINIC Manifestrile clinice sunt asemntoare celorlalte suferine biliare.

Figura 8 Durerea n hipocondrul drept Durerea n hipocondrul drept, n urma meselor, cu caracter variabil (de la 10-15 minute pn la mai multe or) i nsoit de grea, vrsturi, gust amar n gur este un tablou ntlnit relativ frecvent la tinerele femei.
21

Factorii declanatori pot fi extrem de diveri, de la anumite alimente colecistokinetice (stres alimentar) pn la factori care aparin stresului. Diskinezia biliar se manifest uneori necorespunztor, cu plenitudine n hipocondrul drept, jen dureroas dup solicitare fizic intens sau sub form de colopatie (colon spastic, diaree). Colicile biliare sunt mai puin intense adesea declanate de factori psihici i uneori agravate de apiacee. ntre colici, pacieni se plng de arsuri epigastrice cefalee, vertij, tulburri nevrotice, constipaie, diaree. Durerea este intens, colicativ, cu sediul n hipocondrul drept sau n epigastru i iradiaz n umrul drept sau la baza hemitoracelui drept. Aproximativ 60-70% dintre pacieni semnaleaz prezena unor episoade anterioare, care ns s-au remis spontan. Oricum, pe msura creterii severitii episodului, durerea din colecistita acut se generalizeaz n abdomenul superior drept. La fel ca n colica biliar, durerea din dischinezia biliar poate iradia nspre aria interscapular, n omoplatul sau umrul drept. Pot fi prezente semne ale inflamaiei peritoneale, cum ar fi intensificarea durerii la micare sau la respiraiile mai ample. Durerea biliar: are caracter de jen n hipocondrul drept; este ritmat de alimentaie, poate iradia n epigastru, omoplatul drept; poate debuta acut, paroxistic ca o colic biliar. Colica biliar - colecistita acut debuteaz adesea printr-un episod de colic biliar, a crui severitate crete progresiv. Circumstane de apariie: pot exista unii factori favorizani ca de exemplu modificri ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate, eforturi fizice, premenstrual Semnele prodromale pot fi: greurile, vrsturile, balonrile, sensibilitate n hipocondrul drept. Localizarea durerii este n hipocondrul drept, corespunztor punctului cistic.

Figura 9 Localizarea i iradierea durerii n colica biliar Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiaz posterior i ascendent spre regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea dreapt a bazei gtului. Alte iradieri posibile sunt n epigastru cnd sugereaz o inclavare a calculului n cistic sau o durere n bar cnd sugereaz o reacie pancreatic. Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptur, sfiere.
22

Intensitatea durerii: durerea nu este constant, crete n intensitate progresiv, atingnd un punct maxim, dup care se menine n platou o perioad variabil de timp; ea poate s dispar spontan sau dup antispastice; are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp. Circumstane de ameliorare: administrarea de antispastice Poate fi acompaniat de: agitaie psihomotorie, frisoane, febr(39-40grade) cnd semnific complicaii de tip infecios, astenie, transpiraii, greuri, vrsturi cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburri neuro-psihice, tulburri cardio- circulatorii (angin, palpitaii, chiar i colaps vascular n formele cu debut supraacut) Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a grilajului costal drept. Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei. Hipocondrul drept superior este aproape n mod constant sensibil la palpare. Un colecist destins de volum i n tensiune este palpabil la un sfert pn la jumtate dintre pacieni. La inspirul profound sau n timpul tusei, palparea subcostal n hipocondrul drept produce, de obicei, creterea durerii i oprirea respiraiei n inspir (semnul Murphy). O apsare uoar n aria subcostal dreapt poate induce o cretere marcat a durerii. Aproximativ 75% din pacienii tratai medical prezint remisiunea simptomatologiei acute n decurs de 2-7 zile de spitalizare. Totui, n 25% din cazuri vor aprea complicaii ale dischineziei biliare, n ciuda tratamentului conservator. n aceste situaii, este necesar intervenia chirurgical prompt. Dintre cei 75% de pacieni cu dischinezie biliar care prezint remisiunea simptomelor, aproximativ un sfert vor dezvolta o recuren n primul an, iar 60% vor avea cel puin un acces recurent n urmtorii 6 ani. 2.6 FORME CLINICE Varietile clinico-radiologice sunt hipotoniile i hipertoniile biliare. a)Atonia vezicular: Atonia vezicular apare frecvent la pacieni cu sindroame neurastenice i la cei cu dezechilibru neurovegetativ (hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). nsoete adesea ptozele i hipotoniile altor organe abdominale, precum i endocrinopatiile, mai ales la femei. 1) Semne locale - hiperestezia spontan i la palparea hipocondrului drept, uneori dureri, jen n hipocondrul drept, senzaie de bul sub rebordul costal drept. La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depete marginea ficatului i este moale i uor sensibil, cu semnul Murphy pozitiv. Senzaiile dureroase se percep uneori n spate sau n umrul drept. La femei n perioada menstrual apare senzaia de greutate n hipocondrul drept. 2) Tulburri generale - se manifest prin fenomene de ordin diseptic traduse prin scderea poftei de mncare, anorexie, intoleran fa de unele
23

alimente, (ndeosebi grsimi, ciocolat), senzaie de grea, vrsturi bilioase, scaune diareice hipocolorate. Se adaug fenomenele generate de visceroptoz generalizat, migren biliar. b)Hipertonia vezicular este o tulburare funcional dependent de preponderena para-simpaticului. Apare frecvent dup emoii, n urma dereglrilor endocrine la femei i n cursul afeciunilor gastroduodenale sau ale regiunii ileocecale. Mai este ntlnit n obstruciile istmului vezicular sau n aplazia cisticului, ns aceast tulburare este mecanic nu funcional. Simptomatologia este dominat de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu i iradiaii clasice. Se manifest prin dureri localizate n hipocondrul drept subcostal, uneori sub form de colic biliar, scaune diareice, ce survin ndeosebi postprandial, dup consumarea unor alimente bogate n substane colecistokinetice.Se suprapune de regul perioadelor menstruale. La examenul obiectiv se pot remarca o sensibilitate redus sub rebordul costal drept n perioadele de linite i o hiperestezie cu contractur cu ocazia paroxismelor dureroase. c)Dischineziile Oddiene - este dominat de sindrom dureros de tip biliar, cu dureri obinuit moderate, dar uneori accentuate. Apariia icterului ca fenomen secundar spasmului sfincterului Oddi. Acest mecanism etiopatogenic poate fi ncriminat numai dup eliminarea sistematic a principalelor cauze de icter:obstrucie hepatic,proces hepatic sau hemolitic. Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate i de perturbri neuroendocrine. Stri inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaie reflex. O emoie puternic poate determina instalarea unui spasm cu un icter trector. Manifestrile clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome durere, icter, febr, ceea ce a fcut s se descrie : forma dureroas (mai ales la colecistectomizai, prin destinderea coledocului) forma icteric (cu icter datorit obstacolului funcional, de scurt durat, fr decolorarea scaunului) forma febril (cu frisoane mici i subfebrilitate, datorit unei staze cu bil septic). La examenul obiectiv se gsete o vezicul destins, bine umplut. Insuficiena sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori ntlnit la colecistectomizai i la persoane n vrst. Se manifest prin diaree periodic postprandial sau mici frisoane i stri subfebrile (flora duodenal ptrunde n cile biliare prin sfincterul deschis). 2.7. INVESTIGATII Investigaiile complementare sunt reduse i trebuie utilizate cu pruden, avnd n vedere caracterul acut al bolii i pericolul complicaiior.
24

Hemoleucograma arat hiperleucocitoz cu neutrofilie; creterea numrului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evoluie spre empiem. Eozinofilia se constat n formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescut. Hiperbilirubinemia i urobilinuria sunt frecvente i de intensitate variabil. Hiperbilirubinemie, cu predominena celei directe n inflamaia canalului coledoc sau n calculoza coledocian. Tubajul duodenal va putea fi fcut numai dup atenuarea fenomenelor clinice. Bila vezicular apare tulbure, floconoas, uneori cu puroi; la examenul direct pe lam se vd celule epiteliale, polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face i bilicultura. n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator: bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu. bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis. bila C (hepatic), galben clar. Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere: Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces inflamator). Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii). Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram. Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul. La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice: lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci. bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului de pancreas. dac bila A iese tulbure exist o angiocolit. lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic. evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o hipotonie biliar. lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun. apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept, relev hipertonie biliar. Examenul radiologic se va rezuma n cursul bolii la un examen direct, care n cazul gangrenei, poate arta o imagine hidro-aeric, imagine care mai trebuie cutat i cnd bnuim c s-a produs o perforaie. Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
25

Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului. Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian. Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic. Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare.

Figura 10 - Scintigrafie hepato-biliar Ecografia ofer informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite. De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat, edemaiat, adesea cu dublu contur. Ultrasonografia este o metod rapid de diagnostic n urgen, permind triajul pacienilor cu patologie de tip urgen major care necesit terapie chirurgical imediat, de cei la care este necesar terapie chirurgical n urgen amnat sau conservatorie/intervenional, selectnd totodat i pacienii care necesit alte investigaii imagistice pentru precizarea diagnosticului. Examinarea ultrasonografic n primele ore de la prezentarea n U.P.U. evideniaz prezena litiazei biliare la numai 4% dintre pacienii cu dischinezie biliar, 58% prezentnd examinare ultrasonografic normal. De aceea medicii de urgen au adoptat ultrasonografia ca standard de explorare a multor tablouri clinice critice, pentru a scdea timpul de intervenie i a crete acurateea diagnostic. Strategia terapeutic a urgenelor biliopancreatice necesit evaluare n trepte i management imediat, dar i la distan n funcie de severitatea bolii i complicaiile decelate la evaluarea n urgen. Pentru o abordare optim este necesar o apreciere a riscului utiliznd parametrii clinici, biologici i imagistici.
26

Ultrasonografia prin accesibilitatea ei poate furniza informaii suport pentru triajul pacienilor cu risc i trimiterea acestora spre centre specializate de gastroenterologie. Situaia ideal n urgen trebuie s aib un standard de referin, reprezentat de criteriul prin care se decide dac pacientul are sau nu o boal. Ultrasonografia utiliznd aparatele miniaturizate, portabile ofer posibilitatea abordrii practice a examinrii la patul pacientului (bedside ultrasonography), un deziderat mult dorit de medicii de urgen i intensiviti. Tomografia computerizat poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia. Electrocardiograma - n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.

Figura 11 Hipotonia vezicular 1.Atonia i hipotonia vezicular: tubajul duodenal executat prin metoda clasic Meltzer Lyon,cu recoltarea celor trei varieti de bil, evideniaz ntrzierea apariiei bilei B, veziculare,care uneori se abine numai dup mai multe stimulri cu sulfat de magneziu, ulei cald sau prin injectarea de extract hipofizar. Bila B se scurge de 2-3 ori mai mare fa de normal. tubajul duodenal minutat pune n eviden alungirea timpului de scurgere a bilei A. Bila B apare trziu i se scurge timp ndelungat.(3060minute)
27

colecistografia este imaginea obinut dup administrarea substanei de contrast, radiomanometria poate sprijini diagnosticul pozitiv prin evidenierea unei scderi a presiunii veziculare, scderea presiunii la sfinctere (incontinen a sfincterelor biliare). laparoscopia este examenul endoscopic care nfieaz o vezicul mrit n volum, alungit.

2.Hipertonia vezicular: tubajul duodenal provoac n timpul efecturi sale dureri n hipocondrul drept. La tubajul minutat, timpul de scurgere a bilei A este prelungit. Bila B se scurge discontinuu. Durerile se diminueaz sau dispar odat cu evacuarea bilei B. examenul radiologic pune n eviden imagini radiologice. radiomanometria execut cu ajutorul laparoscopiei sau prin puncie transparieto-vezicular, arat creterea presiunii n cistic la 50cm, fat de 25cm ap, ct este normal. 3. Dischineziile Oddiene tubajul duodenal este dificil de efectuat,deoarece tubul ptrunde cu greutate n duoden i deseori este aruncat napoi n stomac. La tubajul minutat se constat absena deschiderii sfincterului la ptrunderea sondei n duoden, timpul Oddi nchis fiind prelungit peste 10 minute. examenul citologic al lichidului duodenal pune n eviden, n cazul unei duodenite, celule epiteliale necolorate de bil, n caz de coledocit aceste celule sunt colorate de ctre bil. examenul dinamicii duodenale efectuat cu ajutorul radioscopiei i radiografiilor n serie, poate duce la concluzia unei hipertonii a sfincterului Oddi. Dac se constat prezena unor spasme prelungite pe D2 i D3, cu micri antiperistaltice vii sau alternante de segmente spastice cu segmente hipotone. Colangiocolecistografia examenul radiomanometric evideniaz aspectul morfologic mai clar al cilor biliare. Lichidul opac reflueaz n cile biliare hepatice i intrahepatice. Coledocul inferior apare rotunjit,cu contur bine trasat. 4.Hipotonia sfincterului Oddi tubajul duodenal, efectuat dup metoda Meltzer-Lyon, nu poate evidenia cele trei varieti de bil scurgndu-se continuu, uniform, imediat dup introducerea tubului n duoden. radiomanometria arat o presiune la sfincter sub 5cm ap n loc de 15cm ap, ct este normal.

28

examenul radiologic al duodenului poate pune n eviden n cazul insuficienei sfincterului Oddi refluxul bariului sau pancreatice. Acesta constituie un semn de diagnostic foarte important.

2.8.DIAGNOSTIC 2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV Diskinezia biliar este un diagnostic care nu implic mari dificulti n identificare datorit simptomatologiei. Se pune pe baza unei anamneze corect conduse care pune n eviden prezena simptomatologiei ce se manifest n special prin dureri n hipocondrul drept ce poate mbrca aspecte multiple de la jen pn la colic biliar. Durerile apar dup abateri de la regimul alimentar, stres, traum psihic sau condiii endocrine nsoite de greuri, gust amar, balonri post prandiale i uneori tulburri de somn i cefalee. Anamneza va fi urmat de un examen obiectiv minuios care uneori poate fi srac dar alteori poate arta durere, balonare sau chiar o vezic biliar palpabil. Anamneza i examenul obiectiv vor fi completate cu examene paraclinice: tubaj duodenal, colecistografie oral sau intravenoas, un examen ecografic biliar, un examen al organelor vecine (stomac, duoden, pancreas, ficat) i investigaii pentru decelarea unei eventuale infecii biliare. 2.8.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Vezicula iritabil - se face cu colesteroloza, care are semne radiologice similare, dar n cazul creia la tubajul duodenal se obine o bil bogat n cristale de colesterin i bilirubina de calciu. Atonia vezicular diagnosticul diferenial se face cu staza vezicular hipertonic datorit unui obstacol funcional sau mecanic la nivelul colului vezicular sau al canalului cistic, ns exist dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajul duodenal. Spasmul sfincterului Oddi i obstrucia la nivelul ampulei Vater sunt nsoite de o vezicul mare, iar durerea este intens; deseori apar icter i stri febrile. Hipertonia vezicular - diagnosticul diferenial se face cu: hipotonia sau insuficiena sfincterului Oddi, n care exist o vezicul slab opacifiat i cu evacuare rapid, dar clinic durerile sunt minore, frecvent nsoite de diaree i subfebrilitate, iar presiunea este foarte sczut. litiaz biliar, n care tubajul duodenal i examenul radiologic traseaz diagnosticul . cu bolile extra biliare, care constituie spina iritativ reflex n declanarea hipertoniei veziculare. Testul de atropin poate aprecia caracterul funcional sau organic al obstacolului de la nivelul sifonului vezicular. Dischineziile Oddiene - diagnosticul diferenial trebuie fcut cu afeciunile inflamatorii ale coledocului, coledocitele i cu afeciunile
29

neoplazice ale ncrucirii duodenale dociene, care trebuie eliminate nainte de afirmarea unei tulburri funcionale de tip hiperton a sfincterului coledoc. 2.9. TRATAMENT Se va baza pe faptul c dischineziile biliare nu sunt afeciuni locale ci tulburri funcionale ale unui organism care trebuie considerat ca un tot unitar,de interdependen cu mediul nconjurtor i se va tinde la nlturarea tulburrilor de reglare nervoas care intervin n producerea boli. 1.Tratamentul dischineziei biliare va consta n: a) tratament medical sau chirurgical al afeciunii viscerale, abdominale( apendicit cronic, tiflo-colit ) sau procese patologice. b) tratamentul tulburrilor nevrotice:psihoterapie, sedative centrale. c) regim alimentar cu un raport caloric legat pentru ca pacientul s poat crete n greutate n special n cazuri de hipotonie a colecistului asociat cu staz i hipotonie gastric. Pentru afeciunea s calcistochinetic se va recomanda untdelemn 1-2 linguri dimineaa n caz de hipotonie a sfincterului Lutkens se evit mncrurile prjite care au o aciune colecistokinetic puternic i pot dezlnui accese dureroase. d) pacienii i vor regla orele de munc, de odihn i de somn i se recomand petrecerea unui timp mai mare n aer liber. 2.Tratamentul medicamentos va urmri: a) suprimarea durerii prin betadon, atropin, papaverin, nitrit de amil, spasmolitice, injecii intravenoase din soluia 0.5-1%de novocain. b) drenajul cilor biliare e indicat ndeosebi n hipotonia colecistului. Se obine cu ajutorul colereticelor(care sporesc secreia biliar)ca srurile biliare, sulfatul de sodiu, precum i cel al colicistokineticelor care provoac evacuarea bilei ca sulfatul de magneziu i peptone activ mai ales cnd sunt introduse n duoden. 3. Drenajul biliar prin tubaje duodenale repetate este unul din mijloacele cele mai eficace de evaluare a colecistului hipoton. 4. Interveniile chirurgicale asupra arborelui biliar sunt n general contraindicate n dischineziile biliare pure. 5. Ca ageni fizici se pot utiliza: a) aplicaii de comprese calde pe hipocondrul drept care au aciune spasmolitic i calmant. b) hidroterapie cu bi la temperatur indiferent 35C pentru aciunea ei sedative general. 6. Tratamentul hidro-mineral cu ap e Slnic sau Olneti n raport cu tipul dischineziei i cu tulburri asociate hepatice sau gastro-intestinale. Tratamentul hipertoniei vezicii biliare urmrete reducerea contractilitilor printr-un regim de cruare n funcie de tolerana pacientului. Se vor administra spasmolitice i sedative.
30

2.9.1 TRATAMENT PROFILACTIC Atonia vezicular - va avea n vedere prentmpinarea apariiei sau intrrii n funciune a factorilor etiopatogeniei, corectarea aportului alimentar, n sensul creterii suportului energetic necesar contraciei veziculare, tratamentul endocrinopatiilor i al distoniei neurovegetative nainte ca acestea s intervin n determinarea colecistopatiilor. Hipertonia vezicular - intereseaz terenul, tulburrilor neurovegetative, stri alergice. Dischineziile oddiene - se adreseaz factorilor cauzali, nevrozelor, afeciunilor de vecintate, inflamailor locale, pentru a preveni instalarea hipertoniei oddiene. 2.9.2 TRATAMENTUL IGIENICO DIETETIC Tratamentul dietetic, trebuie individualizat n dischinezii, n funcie de formaclinic. Vezicula iritabil - se recomand regim de via raional, fr condiii stresante, respectarea orelor de somn, evitarea emoiilor negative, a tensiunii psihice. Pacienii vor ingera alimente uor digerabile, neiritante, fr excese de condimente vor evita cafeaua i alcoolul, grsimile prjite, rntauri, mesele abundente. n caz de meteorism abdominal se vor elimina alimentele fermentescibile ca varza, fasolea,mazrea etc. Atonia vezicular - alimentaia va trebui s asigure aportul caloric corespunztor unei vezicule lipsite de contracie, de suportul energetic al acesteia. n acest scop pacienilor denutrii li se va asigura o relaie alimentar hipercaloric, bogat n principii alimentare, n vitamine n scopul activrii proceselor metabolice i creterii ponderale. Se recomand ca dup mas, pacientul s stea culcat circa o or. de cele mai multe ori hipotonia sau atonia veziculei biliare asociindu-se cu ptoza visceral, poziia orizontal dup mese combate eventuale inconvenienente produse de accentuarea ptozei, dup ncrcarea digestiv. Hipertonia vezicular - alimentaia n cazul unei hipertonii veziculare vom prescrie pacientului o alimentaie de cruare din care vor lipsi substanele excitante sau iritabile cum sunt mncrurile prea acre, foarte srate, cruditile n exces, alimentele foarte reci. O atenie special se va acorda evitrii sosurilor prjite ca i felului n care sunt pregtite alimentele. Dischineziile oddiene - vor fi evitate alimentele iritante, rntauri ingestia unei cantiti mari de alimente, ca i n cazul hipertoniei veziculare care pot determina n mod reflex spasme ale sfincterului Oddi. Alimentaia va fi uoar pentru a nu se supune organele digestive unor eforturi deosebite i repartizat n 5-6 mese pe zi. n felul acesta este cruat i arborele biliar.
31

Dup mas se recomand infuzie de tei sau suntoare precum i aplicarea de cldur pe regiunea epigastric.

2.9.3 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Tratamentul va urmrii, n primul rnd, ngrijirea afeciunilor care pot ntreine tulburrile dischinetice i va ine seama de factorii neuro-psihici, endocrini i alergici. n atonia veziculara se recomanda o dieta care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: glbenu de ou, unt, untdelemn, smntna, carne, frica. Ca medicamente se recomanda, dimineaa pe nemncate, o lingur de ulei sau un pahar dintr-o soluie Bourget; de asemenea, Colebil, Fiobilin, Anghirol, Carbicol, Boldocolin, Peptocolin. Tubajele duodenale repetate dau rezultate bune. n hipertonia vezicular, din regimul alimentar se vor reduce mult grsimile, interzicndu-se glbenuul de ou i carnea gras. Ca medicamente se prescriu antispastice (Foladon, Fobenal, Lizadon, Scobutil, Neopepulsan), nitrii retard (Pentalong). Aplicaiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o aciune calmant. Este necesar asocierea unei medicaii tranchilizante; se va recurge, de asemenea, la schimbarea mediului, la o cura balneoclimateric. Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim srac n grsimi, fr alimente iritante i buturi reci. Medicamentele recomandate vor fi antispasticele i anticolinergicele, miofilinul, Pentalongul. Drenajul biliar repetat este eficace. Neurolepticele i tranchilizantele completeaz tratamentul. Insuficiena sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat n lichide (pentru splarea cailor biliare), n proteine i vitamine. Medicamentele preferate vor fi colereticele i tonicele generale. Tratamentul medicamentos, este n general acelai. Se administreaz antispastice (Atropina, Lizadon, Helkamon, Scobutil, Buscopan, Probantina, aminofilina), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative (Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (diazepam, hidroxizin, meprobamat, Napoton, Rudotel). Diskinezia de tip hipertonic este o tulburare funcional dependent de preponderena parasimpaticului. Apare frecvent dup emoii, n urma dereglrilor endocrine la femei, iar n cazul afeciunilor gastroduodenale se amelioreaz sub tratament cu Spasmolin 3-4 cp mpreun cu Normokin 4-6. i n acest caz Bioent poate fi un factor corector al tulburrilor funcionale de colon. n cazul n care simptomatologia este de novo, precizarea diagnosticului poate face necesar abordarea tehnicilor imagistice, ca i o evaluare a funciilor digestive prin investigaii intite 2.9.4 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
32

Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat dect dac nu se obin rezultate dup tratamentul medical i doar dup studierea aprofundat a funcionarii cilor biliare. Interveniile pe splahnic, vagotomiile, colecistotomiile rmn de multe ori fr rezultate mulumitoare. Sunt ns absolut necesare interveniile chirurgicale care caut s suprime spinele iritative ce ntrein reflex spasmul (apendicita, colecistita calculoas etc).

Figura 12 Operaia laparoscop Atonia vezicular - n unele cazuri de colecistotomie ca i n unele cazuri cu staze vezicular dureroas, s-a recomandat splahnicectonia dreapt. Hipertonia vezicular - este indicat n cazuri de sifopatie care nu corespund la tratamentul medicamentos efectuat, n cazuri de: leziune organic, ireductibil prin tratament. Intervenia chirurgical de elecie este colecistectomia, care rezolv suferinele pacientului. Dischineziile Oddiene - dac spasmul sfincterului Oddi se datorete unor leziuni organice cronice ale regiunii coledoco-duodenale care nu cedeaz la tratamentul medical se poate recurge la intervenie chirurgical. Procedeele chirurgicale sunt: sfincerectomia, dilatarea ampulei Vater, vagotomia. 2.10. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC Vezicula iritabil - depinde de gradul de interesare neurovegetativ, de neurovegetativ, de precocitatea interveniei terapeutice asupra factorului de teren i factorilor favorizani, ca i asupra condiiilor care ntrein tulburarea funcional. Hipertonia vezicular - este n funcie de caracterul funcional sau organic al acesteia de momentul interveniei terapeutice, medicale, n cazul obstacolului funcional. n absena acestui tratament dar mai ales n cazul existenei unor modificri organice la nivelul sifonului, care stnjenesc sau opresc eliminarea bilei veziculare, contracie vezicular devine din ce n ce mai puin eficient, mai redus, mai slabe. n hipotonia sau insuficiena sfincterului Oddi se constat infecii biliare (coledocite, angiocolite, colecistite sau determinri pancreatice, care se produc prin ptrunderea florei microbiene din duoden pe cale ascendent).

33

Complicaiile pot fi locale prin perforarea colecistului, urmat de o peritonit generalizat sau nchistat. Complicaiile la distan sunt corelate cu obstrucii ale canalului cistic sau coledoc i cu alte afeciuni precum ciroz i ascit, icter infecios, angiocolit acut, abcese hepatice, perforaie n peritoneu, pancreatit hemoragic, septicemie, tromboza venei porte i litiaz biliar cu tendin de cancerizare.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N INGRIJIREA PACIENILOR CU DISCHINEZIE BILIAR


Nursingul este att o art ct i o tiin i folosete cunotine i tehnici din tiinele fizice, sociale, medicale, biologice i de umanitate. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau rectige sntatea(sau s-o asiste n ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie sa ndeplineasc aceste funcii astfel nct bolnavul s-i rectige independenta ct mai repede posibil (Virgina Henderson) PROCESUL DE NGRIJIRE. NOIUNI TEORETICE Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acestor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia (pe ct posibil). Procesul de nursing este un complex de aciuni care implic reacii, interaciuni ntre satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Nursing-ul implic, gndire, relatare, judecat, aciune n relaie cu starea de sntate manifestat de pacient. Funcia specific a nursing-ului este de a ajuta pacienii s fac fa sau s se adapteze la problemele lor de sntate. Dup ce am cunoscut i neles bine programul de nursing am gsit n aplicarea lui faptul c nevoile spirituale ale unei persoane au aceeai importan ca i cele somatice sau psihosociale de aceea ele trebuie ngrijite i satisfcute ca orice alt nevoie. Ceea ce nursa gndete despre planul spiritual al omului se va reflecta n relaia acesteia i pacient, de aceea eu cred c cel mai important factor n acordarea ngrijirilor este atitudinea i viziunea noastr pe care o avem privind importana acestui domeniu. ngrijirea pacientului este o munc de mare rspundere care reclam cunotine profesionale temeinice i caliti morale deosebite. Pacientul, cnd se interneaz n spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, i ncredineaz sntatea i chiar viaa n minile acelora care l ngrijesc.
34

Aceast ncredere nu poate fi acordat dect unor oameni demni de acest lucru i care au dat dovad c merit aprecierea pacienilor pentru care lucreaz. Exigena fa de calitile morale ale personalului medico-sanitar cresc zi de zi, datorit ridicrii nivelului de cultur general, contiin i cerinele populaiei. Asistenta trebuie s cunoasc bine bazele psihologiei pacientului, manifestrile psihologice ale diferitelor mbolnviri i efectul psihologic al procesului de mbolnvire asupra pacientului, pentru a se putea apropia mai uor de problemele lui i de a ctiga cooperarea pacientului la procedeele de ngrijire i tratament. Procesul de ngrijire reprezint o metoda organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat pe reaciile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare real sau potenial de sntate. ETAPELE PROCESULUI DE NGRIJIRE Procesul de ngrijire comport cinci etape: 1.Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirilor (obiective) 4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor) 5. Evaluarea 1. Culegerea de date Culegerea datelor ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientui n globalitatea sa. Se poate spune ca ele ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, asupra obiceiurilor sale de via i al strii de satisfacere a nevoilor fundamentale. 2. Analiza i interpretarea datelor ne permit s punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adica elaborarea diagnosticului de ngrijire". 3. Planificarea ngrijirilor ne permite: a) determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmrite - mai precis determinarea obiectivelor de atins (rezultatul ateptat); b) stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor (pentru atingerea rezultatelor). Intervenia permite asistentei s determine modul de a aciona pentru1 a corecta problema de dependen a pacientului. Interveniile trebuie s fie: novatoare, personalizate, observabile, msurabile. 4. Executarea, aplicarea interveniilor Utilizarea planului de intervenii elaborat (precizarea concret a interveniilor. Aplicarea n practic se efectueaz prin intervenii autonome i intervenii delegate. Scopul este de a ajuta pacientul s-i menin sau s-i recapete independena, aici fiind implicaii pacientul, asistenta, echipa i familia. Pacientul execut aciunile planificate pentru el n funcie de resursele proprii. Asistenta
35

supravegheaz aciunile planificate, ncurajeaz pacientul, l informeaz, l ajut i manifest empatie fa de el. Echipa de ngrijire asigur complectarea i eficacitatea ngrijirilor profesionale. Fiecare plan de ngrijire se va complecta cu intervenii, elemente de supravegheat, reacia la medicamente, funciile vitale, interveniile cu rol delegat ce decurg din prescripiile medicale. 5.Evaluarea const n analiza rezultatului obinut (dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit sau nu) i dac au aprut noi date n evoluia strii pacientului (care trebuie notate) i, eventual, dac este necesar reajustarea interveniilor i obiectivelor (proces ciclic). Evaluarea ngrijirilor const n a aduce o apreciere asupra progresului participantului n raport cu interveniile asistente, este condiia absolut a calitilor ngrijirilor, evaluarea fcndu-se cu regularitate i la diverse intervale. Se evalueaz rezultatul obinut sau schimbarea, satisfacerea pacientului nsui, autoevaluarea. Evaluarea se face pornind de la un punct de referin care este de fapt punctul de ngrijire. Persoanele care evalueaz trebuie s nregistreze observaii, s indice data i s se semneze. Procesul de ngrijire este un proces clinic i permanent nnoit. Planul se ataeaz la foaia de temperatur a pacientului sau n condica de predare de preluare a serviciului. 3.1 ROL PROPRIU 3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE Asistenta medical a crei sarcini de baz este asigurarea condiiilor optime de ngrijire a bolnavilor are atribuia de ngrijire medical propriu-zis igienicosanitar, organizatorice, educative i gospodreti. Spitalul rmne locul unde toate talentele asistentelor medicale pot fi valorificate pe deplin, unde aportul i rolul su sunt de nenlocuit. Aici sunt n permanen n serviciul bolnavului de la internarea acestuia i pn la externare. Ele asigur toate ngrijirile prescrise, particip la examinarea bolnavului, la supravegherea lui, preleveaz produsele biologice i patologice, pregtirea bolnavului pentru examinare: radiologii, endoscopie, asigur tratamentul, pstreaz i ntreine mobilierul, aparatura; instrumente de igien i de confort. Are obligaia de a supraveghea bolnavul i de a urmrii toate complicaiile i accidentele afeciunilor i tratamentelor aplicate trebuie s le tie bine i s le recunoasc aplicndu-le la nevoie. Iat de ce trebuie s aib temeinice cunotine de patologie i terapie s cunoasc semnele i simptomele bolilor, contraindicaiile i incompatibilitatea medicamentelor. Scopul spitalizrii bolnavilor, n majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza acest lucru trebuie create condiii prielnice, necesare ridicrii forei de aprare i regenerare a organismului i scoaterii lui de sub eventualele influene nocive ale mediului nconjurtor.
36

Dischineziile biliare se declaneaz din cauza unor factori alimentari, infecioi sau nervoi, care produc perturbri n digestie i n absorbie. Tentaiile culinare din perioada srbtorilor de iarn sunt cele care cauzeaz de foarte multe ori criza biliar, fiind necesar un consult de specialitate i chiar internare pentru inerea sub observaie a evoluiei bolii. Ca atare, simptomatologia lor este determinat de tulburrile legate de alimentaia bolnavului, care se exteriorizeaz prin simptoame foarte asemntoare, cu influene i asupra psihicului bolnavului. Bolnavii cu dischinezii biliare sunt preocupai de simptomatologia bolii lor. La bolnavii cu regim dietetic ngrdit, mai ales la cei cu o fric exagerat de alimentaie, se instaleaz o stare de irascibilitate, devin nemulumii, descurajai. Aceste manifestri pot fi agravate prin aciunea toxic asupra creierului a substanelor rezultate din putrefacia intestinal, n urma tulburrilor de absorbie. Internarea n spital pentru majoritatea pacienilor reprezint o grea ncercare, care i creeaz sentimente neplcute cu repercusiuni asupra comportamentului lor fizic i psihologic. Numeroi pacieni sunt obsedai de ngrdirile regimului spitalicesc, de frica de investigaii i de eventualele intervenii chirurgicale, ca i de diagnosticul pe care deocamdat nu-l cunoate. Obsesia lui se extinde i la consecinele despririi de familie, de locul de munc, la pierderile materiale n urma lipsei de la serviciu sau locul de munc. Ideile preconcepute fa de spitalizare, cu care se interneaz unii pacieni, ngusteaz capacitatea lor de percepie fcndu-i s vad i s aud numai ceea ce subliniaz ideile lor, i rmn indifereni fa de tot ceea ce este contrariul acestora. Pacienii care vor fi internai planificat au timp suficient s se debaraseze mcar parial de ideile lor preconcepute. ns dac internarea se face pe neateptate (accidente, mbolnviri acute), pacientul va fi cuprins de obsesii, fric, eventual de mnie, ceea ce adesea se exteriorizeaz printr-o atitudine dumnoas, comportament critic, colaborare insuficient i anevoioas fa de eforturile de ngrijire ale personalului. n astfel de cazuri, asistenta trebuie s fie i mai atent, pentru a ctiga ncrederea pacientului, pentru a crea adevrate relaii afective terapeutice cu el. Fa de manifestrile necorespunztoare ale pacientului, nu are voie s reacioneze prin suprare. Trebuie s accepte problemele personale ale pacientului i s in cont de acestea n timpul ngrijirii lui. Politeea, solicitudinea, servirea prompt a pacientului este obligatorie i fa de acei care nu au comportament corespunztor, corect n spital i adesea tocmai atitudinea noastr complezant i corect va schimba i modul lor de manifestare. Pentru asigurarea confortului pacienilor, saloanele trebuie s aib un numr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un numr de saloane vor fi sub form de rezerve de un pat. Pentru fiecare pat se va asigura o suprafa cuprins ntre 6,5 - 10 m 2 i un volum de 12 - 20 m3. Culoarea pereilor trebuie s fie odihnitoare; culorile albastru deschis i verde pal sunt cele mai recomandate.
37

Cele mai indicate materiale pentru pardoseal sunt mozaicul, gresia i linoleumul, care permit efectuarea cu uurin a cureniei. Saloanele trebuie s fie luminoase, s permit o aerisire bun i s asigure o temperatur constant n jur de 200 C. Curenia exemplar a saloanelor, aranjamentul paturilor i noptierelor, asigurarea semnalizrii otice sau acustice, transform o camer rece i trist de spital ntr-una ospitalier i familiar. n ntreinerea acestei ambiane plcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu i auxiliar, care-i petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului. Este recomandabil ca n acelai salon s fie amplasai pacieni apropiai ca vrst, preocupri intelectuale, afeciuni chirurgicale apropiate. Pardoseala trebuie s permit efectuarea cureniei uor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de toalet proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment septic destinat pacienilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti. Oficiul de alimentare asigur primirea mncrii gata preparate de la buctria spitalului. Aici se face renclzirea i mprirea ei n funcie de regimurile alimentare ale pacienilor. Sala de mese asigur servirea mesei de ctre pacienii deplasabili, iar pentru cei nedeplasabili masa se va servi la salon. n vederea asigurrii unui loc pentru ca familia i prietenii s poat vizita pacienii, n spitalele moderne s-au creat camere speciale, cu acces direct, fr a deranja restul activitii. Trebuie s se asigure un numr corespunztor de duuri , lavoare , wc -uri , n funcie de mrimea seciei , care s fie dotate cu cele necesare i s fie ntreinute n condiii deosebite de igiena . Nu se va uita amplasarea unor grupuri sanitare pentru splarea urinarelor i a plotilor i dezinfecia lor .

2.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA


CLINIC A PACIENTULUI Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi. Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. Medicul efectueaz examinarea clinic a pacientului n colaborare cu asistenta medicala att n dispensar ct i n spital .
38

Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligaie profesionala. Sarcinile asistentului medical n pregtirea i asistarea unui examen clinic medical sunt urmtoarele: pregtirea psihic a pacientului; adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar; dezbrcarea i mbrcarea pacientului; aducerea pacientului n poziiile adecvate examinrilor; asigurarea iluminaiei necesare la examinrile cavitilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; ferirea pacientului de traumatisme i de rceal; aezarea pacientului n pat dup examinare i facerea patului. Ajutnd medical i pacientul n examenul clinic, asistenta contribuie la crearea unui climat favorabil pentru relaia medic-pacient. Pregtirea psihic pacientului - se ncadreaz n munca de educaie i de linite pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui n secie . Atitudinea ei faa de pacient trebuie s reflecte dorina permanenta de a-l ajuta crearea climatului favorabil , constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice. n preajma examinrilor de orice natura , asistenta trebuie s lmureasc pacientul asupra caracterului inofensiv al examinrilor. Adunarea , verificarea i pregtirea instrumentarului necesar examinrii clinice medicale . Pentru examenul clinic general i local, asistenta pregtete urmtoarele: - nvelitoare uoara de flanela ; - stetoscopul i o bucat de tifon pentru o ascultaie direct; - tensiometrul cu fonendoscop propriu; mnui sterile de cauciuc i vaselina; - un termometru; - o tvia renala pentru depunerea mnuilor i compreselor utilizate; - doua prosoape curate i spun pentru splarea minilor. Pentru examenul clinic medical asistenta va sta n faa medicului de cealalt parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului. Dezbrcarea i mbrcarea pacientului pacienii trebuie dezbrcai complet cu ocazia examinrii, ns dezbrcarea nu trebuie fcuta neaprat deodat. Pentru examinrile parii superioare a corpului : gt, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cmaa sau pijamaua, partea inferioar a corpului rmnnd acoperit cu nvelitoarea de flanela pn la ombilic. Examinarea se ncepe prin culegerea datelor. n acest timp, pacientul va sta n poziia cea mai comod pentru el. n cadrul examenului general al pacientului, pentru obinerea informaiilor necesare precizrii strii prezente, se folosesc metode de investigaie clasic (metode fizice): inspecia, palparea, percuia i auscultaia. Aceste metode, ca de
39

altfel ntregul examen al pacientului, sunt practici efectuate de ctre medic, dar nu trebuie s fie strine asistentei medicale, date foarte importante n realizarea planului de ngrijire. Un principiu fundamental este acela conform cruia un bun auxiliar e numai acela care nelege bine aciunile la care particip. Aprecierea este prima etap a procesului de nursing i const n colectarea, validarea i organizarea datelor. Toate deciziile i interveniile de nursing se bazeaz pe informaiile obinute n aceast etap, motiv pentru care este considerat foarte important. Culegerea datelor ncepe o dat cu primul contact al pacientului cu asistenta medical, cnd asistenta va crea un climat de apropiere i ncredere fa de pacient. Succesul relaiei depinde de atitudinea, competena i profesionalismul asistentei. Afeciunile colecistului sunt foarte frecvent ntlnite n practica medical n timp ce afeciunile cilor biliare sunt secundare mai multor factori i n mod mai puin frecvent se datoreaz unor cauze primare biliare. Afeciunile colecistului i cilor biliare pot fi afectate de o multitudine de factori cum ar fi: tulburri anatomice, tulburri psiho-afective, tulburri neuro-endorine, tulburri metabolice, funcionale, infecii, parazitoze. Vrsta: Copii i tineri: malformaii congenitale, litiaza biliar i anemii hemolitice congenitale Aduli: colecistopatii litiazice i nelitiazice, angiocolite, Vrstinici: litiaza biliar este foarte frecvent dup 40, 50 de ani, cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente Sexul: sexul feminin este mult mai frecvent afectat datorit unor factori hormonali i umorali, cum ar fi sarcina, consumul de anticoncepionale, ciclul menstrual APP Dintre bolile care pot favoriza apariia colecistopatiilor amintim: hepatita acuta viral infecii acute colecistite acute angiocolite boli litogene: obezitate, diabetul zaharat, ciroza hepatic, mixedemul, pancreatita, afeciunile ileonului, anemiile hemolitice, etilismul, infeciile biliare operaii litogene: rezecii gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staz biliar rezeciile ileale alte suferine de vecintate: ulcer gastro-duodenal, pancreatit, lambliaza intestinal procese inflamatorii ca apendicita sau metroanexita printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischinezii biliare Condiii de via i munc Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal
40

Sedentarismul Fumatul, consumul de etanol Consumul de droguri, contraceptive orale Debutul Unele suferine biliare pot fi asimpomatice, descoperite ntmpltor Altele evolueaz lent, insidios, iar dup un stress sau abuzuri alimentare se pot acutiza survenind colici biliare sau hidropsul vezicular Acut, brutal n angiocolite acute, colica biliar La examenul obiectiv ns, el trebuie adus totdeauna n poziiile cele mai adecvate observaiei. Astfel, inspecia general se va face aducnd pacientul n decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajunge s se ntoarc, pentru a putea fi observate i tegumentele de pe faa posterioar a corpului. Examinarea capului, gtului i a cavitaii bucale se poate face n decubit dorsal sau n poziie eznd. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaii examinate, cu ajutorul unei lmpi sau lanterne electrice aezata la stnga medicului. Starea general este influenat n colica biliar, angiocolit, pancreatit acut, ultimele dou putnd fi complicaii ale migrrii calculilor biliari de dimensiuni mici. Pacientul cu colic biliar este agitat psihomotor, cu imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice. Starea de nutriie este n favoarea obezitii la majoritatea pacienilor, rar apare scderea ponderal, aceasta putndu-se gsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare. La nivelul faciesului pot fi evideniate: xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) masca biliar care reprezint hiperpigmentaia brun-cenuie periorbitar la femeile cu suferine biliare. La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuan verzuie care se ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaz coledocian, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). n obstruciile prelungite cum ar fi n neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vaterian, icterul poate lua o tent cenuie-pmntie aa numitul icter melas. Se mai poate evidenia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune arterial, febr sau subfebriliti n colica biliar din colecistit i angiocolit Cicatricea din hipocondrul drept este sugestiv pentru operaia de colecistectomie dei pot fi i cicatrici mediane pentru colecistectomie Examinarea organelor toracice la pacientul grav se va ncepe n decubit dorsal. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aeza pe marginea patului faa n faa cu pacientul i-l va sprijinii din regiunea omoplailor cu ambele minii, ridicndu-l n poziie eznd.
41

Stresul, tulburarule psihoafective, emotii negative de lunga durata

n cursul examinrii, asistenta va veghea ca pacientul s ntoarc capul lateral pentru a nu respira n faa ei sau a medicului examinator . La examinarea abdomenului, asistenta va acoperii toracele pacientului cu un prosop curat i uscat, trgnd n jos nvelitoarea pn la simfiza pubiana. naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. Palparea este metoda de elecie n examenul obiectiv al colecistului, este ns mai greu de efectuat la pacienii obezi, la cei meteorizai sau cu zona hipocondrului drept dureroas. Palparea superficial: hiperestezie cutanat sub rebordul costal drept, de la linia median spre dreapta uneori pn n regiunea lombar dreapt; poate aprea uneori aprare muscular n caz de reacie peritoneal Palparea punctelor dureroase: Punctul cistic: sensibil n colica biliar, colecistita acut Punctul epigastric n colica biliar Zona pancreatico- duodenal n litiaza coledocian Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vrful omoplatului drept

42

Figura 13 - Manevra Murphy Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este n decubit dorsal cu picioarele flectate cu braele lng corp iar examinatorul este n partea dreapt, cu vrful degetelor sub redordul costal pe linia medioclavicular. Pacientul este rugat s execute un inspir profund n timp ce examinatorul palpeaz cu vrful degetelor marginea inferioar a ficatului i colecistul. Colecistul este prins astfel ntre degetele examinatorului i ficat iar manevra va accentua durerea.

Figura 14 Proiecia parietal a durerii biliare La palparea profund se poate evidenia plastronul colecistic care reprezint o mpstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare imprecis.

43

Figura 15 Palparea profund palparea n decubit dorsal: mono sau bimanual) lund ca punct de reper marginea inferioar a ficatului, invitm pacientul s execute micri respiratorii prifunde, colecistul se palpeaz n inspir profund (cnd vezicula biliar coboar), printr-o compresiune n mod progresiv a peretelui abdominal palparea n decubit lateral stng (sau i n poziie eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray i Pavel: are ca obiectiv creterea eficienei tehnicii de palpare a colecistului. palparea veziculei biliare n poziia eznd: n aceast poziie datorit flectrii coloanei vertebrale, musculatura abdominal este complet relaxat permind o palpare profund. Medicul aezat posterior, cu mna dreapt cu degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic.

Figura 16 - Procedeul Chiray i Pavel Pentru delimitarea matitii ficatului i a splinei, asistenta va ntoarce pacientul la cererea medicului n decubit lateral stng, respective drept, aducnd n acelai timp mna la ceafa . n poziie eznd musculatura abdominal este aproape complet relaxat permind o palpare profund. Examinatorul este aezat posterior iar cu mna dreapt i degetele flectate deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu patul colecistic. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic).
44

Asigurarea iluminaiei necesare pentru examinarea cavitilor naturale, precum i deservirea medicului cu instrumente cere o atenie permanent din partea asistentei. Din acest motiv, asistenta trebuie s cunoasc bine ordinea cronologic a unui examen clinic. Ajutorul acordat de asistenta n cursul examenului clinic trebuie s fereasc pacientul de traumatisme i oboseal . Pacientul va fi ferit de rceal. Dezbrcarea pacientului pentru examinare se va face n camere nclzite la temperatura corespunztoare, cu geamurile nchise. Se va evita circulaia n timpul cat pacientul este dezbrcat. Dup terminarea examinrii clinice, pacientul va fi aezat n pat, n poziia preferata de el, dac specificul bolii nu impune o alta poziie. Validarea datelor este procesul de confirmare i verificare a veridicitii informaiilor obinute. 3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie, cci modificarea lor reflecta starea generala a pacientului precum i evoluia bolii acestuia, comunicnd medicului tot ce a observat la pacient, n cursul zilei sau a nopii. Supravegherea pacienilor cu dischinezie biliar prevede pe lng urmrirea funciilor vitale: temperatur, puls, tensiune arterial, respiraie urmrirea alimentaiei: pofta de mncare sau inapetena, cantitile consumate, modul de masticare, preferinele pacientului, cauzele subiective legate de alimentaie, greurile, vrsturile, durerile abdominale, meteorismul, flatulena, diareea; durata, orarul fa de alimentaie a acestor simptoame i calitatea scaunelor emise. Asistenta va sta ct mai mult la patul pacientului i va urmrii: comportamentul pacientului ( faciesul, starea psihic, reactivitatea general, somnul); funciile vitale i vegetative ale organismului, apariia unor manifestri patologice . Urmrirea comportamentului pacientului Asistenta trebuie s-i urmreasc, s observe atitudinea lor n pat, poziia pe care o iau, expresia fetei, micrile active, pe care le executa, etc. Stare general este influenat n colica biliar, angiocolit, pancreatit acut, ultimele dou putnd fi complicaii ale migrrii calculilor biliari de dimensiuni mici. Starea psihic a pacientului - prezint un interes deosebit pentru asistenta, din cauza afeciunii apar stri de nelinite i anxietate. Pacientul cu colic biliar este agitat psihomotor, cu imposibilitatea gsirii unei poziii antalgice. Starea de nutriie este n favoarea obezitii la majoritatea pacienilor, rar apare scderea ponderal, aceasta putndu-se gsi la cei cu hepatite cornice, cu neoplasm al veziculei biliare. La nivelul faciesului poate fi evideniat masca biliar care reprezint hiperpigmentaia brun-cenuie periorbitar la femeile cu suferine biliare.
45

Pofta de mncare a pacientului va fi, de asemenea, urmrit de asistent, deoarece, pacienii cu colecistit acut sunt anorexici i prezint scderi ponderale Asistenta medicala va consemna observaiile asupra funciilor vitale i vegetative n foaia de temperatura, componenta a foii de observaie. Funciile vitale i vegetative ale organismului Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului este obligatorie n cursul oricrei boli, cci modificarea lor reflecta n mare msura starea generala a pacientului, precum i evoluia i gravitatea bolii de care sufer. Totalizarea observaiilor asupra funciilor vitale i vegetative se consemneaz n foaia de temperatura a pacientului. Msurarea temperaturii corporale la pacieni se face obinuit de doua ori pe zi, dimineaa i dup masa. Natura i gravitatea bolii, ct i tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura pacientului s fie msurate la intervale mai mici, de exemplu din 2 n 2 ore, sau dup administrarea anumitor medicamente etc. Febra este ridicat, deseori nsoit de frisoane. Poate s mbrace un caracter remitent sau s rmn n platou. Dac predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea e cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren colecistic). Asociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut). Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile. Urmrirea apariiei unor manifestri patologice n afar de urmrirea comportamentului pacientului i a funciilor vitale i vegetative, asistenta va urmrii i apariia eventual a unor manifestri patologice. Descoperirea precoce a acestora poate prevenii unele complicaii. Durerea biliar este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%. Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta. Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie extrem de periculoas,
46

deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominent stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar). Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice. Durerea se nsoete de anorezie, greuri, deseori vrsturi i constipaie. Vomismentele relativ frecvente pot induce apariia semnelor i simptomelor depleiei volemice vasculare i extracelulare. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit. Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent. Icterul apare ca fenomen secundar spasmului sfincterului Oddi , dar poate fi ntlnit cnd modificrile inflamatorii edematoase afecteaz cile biliare i ganglionii limfatici nconjurtori. El nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit. Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Bolnavul este palid, adinamic, tras la fa, prezint transpiraii, stare subicteric sau icter. 3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA PACIENTULUI Are rol important n ngrijirea bolnavilor cu afeciuni digestive. Dischinezia biliar are regim dietetic propriu, ns n toate cazurile alimentaia trebuie s fie fracionat n cantiti mici, administrate des. Alimentele trebuie s fie uor digerabile, bogate n vitamine, fr coninut iritant sau multe reziduuri. Trebuie s se in seama i de tolerana individual. Preferinele de preparare a alimentelor cerute de bolnav, dac nu sunt contraindicate, trebuie respectate. Un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat mult timp de bolnav. n perioada explorrilor, bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de prob pentru studiul digestiei. ntruct aceasta nu corespunde ntotdeauna dietei obinuite a bolnavului, asistenta trebuie s-i explice necesitatea acestora.
47

Bolnavii trebuie educai asupra modului de alimentaie. Majoritatea bolnavilor nu au rbdare s mnnce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele trebuie s fie foarte bine mestecate i impregnate cu saliv, care constituie prima faz a digestiei. Alimentaia bolnavilor inapeteni cere asistentei mult rbdare i putere de convingere. Pacienta trebuie s cunoasc ce alimente i sunt permise i care i sunt interzise. Alimentaia pacientului urmrete : S acopere cheltuielile energetice de baz ale organismului, cele necesare creterii (n cazul copiilor), ct i cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate. S asigure aportul de vitamine i sruri minerale necesare desfurrii normale a metabolismului, creterii i celorlalte funcii ale organismului. S favorizeze condiiile prielnice procesului de vindecare, crund organele mbolnvite i asigurnd un aport de substane necesare organismului. Alimentaia raional este i un factor terapeutic important. Ea poate influena tabloul clinic al majoritii bolilor, caracterul procesului patologic i ritmul evoluiei acestuia. S previn o evoluie nefavorabil n cazul unei mbolnviri latente, s mpiedice transformarea bolilor acute n cronice, precum i apariia recidivelor. S consolideze rezultatele terapeutice obinute prin alte metode de tratament. Regimul alimentar trebuie s fie astfel alctuit ca s acopere necesitile energetice n ntregime, cci numai n acest fel se pot menine forele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare. Alimente permise: - lactate: lapte dulce cu cafea, iaurt - buturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume - pine: alb sau intermediar, veche sau prjit - supe de zarzavat strecurate sau nestrecurate, cu gris, orez sau paste finoase, supe pasate de zarzavaturi, bor cu perioare (fierte separat), supe de fructe (caise, mere). - carne i pete: slab, de vac, viel, gin, pui, rasol simplu sau mpnat cu legume, perioare sau chiftele fierte, pete slab, fiert, rasol cu legume. - brnzeturi: brnz de vaci, ca slab, urd, telemea desrat. - grsimi: unt proaspt i undelemn neprjit adugate la fiert sau la preparate nbuite (50-60 g/zi) - ou: albu sub form de omlet n abur sau sufleuri, glbenu o jumtate pe zi, omlet dietetic. - legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, pireuri, budinci, sufleuri, cartofi copi, salat de legume crude, sfecl fiart. - fructe dulci, crude, coapte, compoturi fr coji i smburi. - finoase de orice fel - sosuri fr grsime prjit, sos alb de roii sau de zarzavat
48

- dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe sau marmelad, tarte, sufleuri, spum de gris, cu zeam de fructe, gelatine de lapte sau fructe, miere, dulcea, erbet, peltea). - condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie. Alimente interzise: - carne gras de porc, oaie, gsc, ra, vnat, conserve de carne, mezeluri, viscere, pete gras sau srat sau afumat, conserve de pete. - brnzeturi grase fermentate - ou cantitate mare, prjite sau glbenuuri - pine neagr sau finoase - untur, slnin, seu, grsime prjit -legume bogate n celuloz grosolan: ridichi, ceap, usturoi, varz leguminoase uscate - fructe: alune, nuci, migdale, fructe cu coaj i smburi. - dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt ngheate. - buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale clorurosodice. - condimente: piper, boia iute, mutar, hrean, ceap, usturoi - supe de carne gras, ciorbe preparate cu rntauri - sosuri cu ceap prjit i rnta, maioneze. - se recomand 5-6 mese pe zi reduse cantitativ. 3.1.6 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA SANITAR A PACIENILOR n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate. Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie. Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic. Pacientul cu dischinezie biliar va cunoate: evoluia, tratamentul i complicaiile bolii; regimul dietetic n cursul spitalizrii; regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an; respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte; evitarea efortului fizic prelungit; renunarea la fumat i la alcool;
49

revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit educ pacientul ca s recunoasc semnele complicaiilor: Evisceraia ( se poate produce la sfritul primei sptmni dup intervenia chirurgical, imediat dup un efort de tuse, strnut, vrsturi), se previne printr-o comprimare moderat a plgii operatorii cu palmele ( n cazul n care s-a produs se impune refacerea imediata a suturilor, chirurgical). educ pacientul ca s recunoasc semnele complicaiilor: durere, febra, vrsturi, lipsa scaunului sau diaree . Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de dischinezie biliar modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni. Msuri de profilaxie vizeaz : reducerea numrului de cazuri de mbolnvire dispensarizarea persoanelor cu risc crescut educarea populaiei privind igiena buco-dentara educarea populaiei privind abandonarea obiceiurilor duntoare: alcoolismul i fumatul. educaia populaiei privind igiena alimentara: alimentaie echilibrata cantitativ i calitativ, mese regulate, servirea mesei n condiii de relaxare nervoasa, ambianta plcut. meninerea unei greuti optime este important meninerea unei greuti optime. studiile arat c pierderea voit n greutate (dieta, nu pierderea datorat unor afeciuni) urmat de creterea n greutate nedorit, poate crete riscul de formare a calculilor biliari, n special n cazul femeilor. Dac este necesar pierderea n greutate, aceasta trebuie facuta gradat. n cazul unei diete, elul este de a pierde ntre 0,5 kg i 0,7 kg pe sptmn. Este recomandabil consultarea medicului specialist n ceea ce privete administrarea pe parcursul dietei a medicamentelor ce reduc riscul de apariie a calculilor biliari. dieta echilibrat cu mese regulate. Studiile arat ca mesele luate regulat i care au n compoziia lor i grsimi (acestea determina golirea vezicii biliare) pot ajuta la prevenirea apariiei litiazei biliare. Este recomandat consumul de cereale integrale i fibre, precum i de alimente ce conin calciu (acesta se gsete n legumele verzi i n produsele lactate). Consumul de grsimi animale (saturate) i de alimente cu un coninut ridicat de colesterol trebuie limitat. exerciiile fizice regulate - exerciiul fizic susinut poate reprezenta un mod de reducere a riscului de apariie a litiazei biliare. Un studiu a demonstrat ca femeile, ce efectueaz n mod regulat exerciii fizice, au un risc redus de a fi supuse unei operaii de ndeprtare a vezicii biliare. Efectuarea de exerciii fizice timp de 2-3 ore pe sptmn a redus riscul la aceste femei cu 20%. Alturi de o diet srac n grsimi, exerciiul fizic este o metoda eficient de atingere a unei greuti optime i de reducere a nivelurilor de colesterol i trigliceride. decizia asupra administrrii compuilor pe baza de estrogen - exist anumite dovezi care arat c administrarea de hormoni, precum estrogenul dup menopauz sau de doze mari de anticoncepionale, poate crete riscul unei femei
50

de a dezvolta calculi biliari simptomatici. Administrarea unor asemenea hormoni necesit un consult n prealabil cu medicul specialist. 3.2 ROLUL DELEGAT 3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA PARACLINIC A PACIENILOR Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare. Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze. La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii. Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funcionale Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor. Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon. Pentru ecografia abdominal sau radiografia abdominal simpl pacientul nu necesit pregtire special. Pentru realizarea radiografiei abdominale simple pregtirea psihic a pacientului const n explicarea necesitii examinrii n camer obscur, colaborarea n timpul examinrii, n camera obscur. Pregtirea fizic const n ndeprtarea obiectelor radioopace i aezarea pacientului n poziie ortostatic. Nu necesit ngrijiri ulterioare Pentru realizarea ecografiei abdominale pregtirea const numai dac prezint aerocolie se va administra crbune medicinal. Pacientul este ajutat s se dezbrace/mbrace i s se aeze n poziia solicitat de medic.
51

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte de examen (la indicaia doctorului). Asistenta medical va testa tolerana pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu puin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu 12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistenta o va administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film. Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n diminea examenului s scoat proteza dentar i s ocupe poziia eznd pe marginea patului. Asistenta va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu. Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical i va reorganiza locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare. Ecografia abdominal evideniaz colecistul cu form, mrime, morfologie, perei, cavitate; cile biliare principale. Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei corpului. Inflamaia colecistului se vede ecografic prin ngroarea pereilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul n cistic are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Cile biliare se evideniaz doar dac sunt dilatate. Asistenta poate ndeplini n bune condiii sarcinile ei profesionale numai dac are suficiente cunotine de specialitate. Din acest motiv, ea trebuie s aib n primul rnd o bun pregtire profesional. Aceasta privete att acumularea
52

cunotinelor teoretice, ct i nsuirea tehnicii moderne aplicate la patul pacientului. Procedeele de investigaie i de tratament, pe care le aplic, privesc totdeauna interesele pacientului i urmresc scopul nobil de a alina i vindeca suferinele. Executate cu o tehnic necorespunztoare sau n condiii neadecvate, aceste procedee provoac dureri, devin periculoase i chiar fatale. Neexecutarea lor ascunde aceleai pericole i, din acest motiv, asistenta trebuie s cunoasc totdeauna baza tiinific i teoretic a tehnicii aplicate, pentru a evita riscurile acestora. Aceste cunotine teoretice asigur gndirea cauzal, pe baza creia va ti ntotdeauna ce anume i pentru ce face o anumit manoper i va avea posibilitatea s deosebeasc efectul real de cel imaginar al tratamentului. 3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Una din sarcinile cele mai importante ale asistenei medicale este administrarea medicamentelor, prescrise de medic. Pacientul ncredineaz sntatea i uneori viaa n minile asistentei medicale i medicului; din acest motiv, prima lor sarcin este de a ctiga ncrederea pacientului. Asistenta poate s induc n eroare pacientul prin exteriorul ei sau prin vorbe frumoase, ns ncrederea astfel ctigat nu este durabil. Pacientul urmrete pe cei care l ngrijesc. Numai contiina profesional, munca susinut i devotat i naltul spirit de responsabilitate sunt calitile care pot ctiga ncrederea pacientului. Cea mai mic lips este suficient pentru a pierde ncrederea celor ngrijii, care de multe ori i aa vin la spital cu idei preconcepute, izvorte din auzite" sau din experien proprie. Pentru pacient, cea mai important problem este boala lui i, din acest motiv, de multe ori interpreteaz o simpl cefalee la fel de grav ca o mbolnvire ntr-adevr periculoas. Medicamentul simptomatic poate s-l considere tot att de important ca i o intervenie chirurgical. Din acest motiv, ntrzierea sau omiterea ndeplinirii unei sarcini, nesigurana sau greeala n tratament constituie -n ochii pacientului - o neglijen grav, care i pericliteaz nsntoirea. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR 1. Respectarea ntocmai a medicamentului prescris; 2. Identificarea medicamentelor administrate; 3. Verificarea calitii medicamentelor administrate; 4. Respectarea cilor de administrare; 5. Respectarea dozajului prescris; 6. Respectarea orarului de administrare; 7. Respectarea somnului pacientului;
53

8. Evitarea incompatibilitilor de medicamente. 9. Administrarea imediat a medicamentelor deschise; 10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor; 11. Luarea medicamentelor n prezena asistentei; 12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente; 13. Prevenirea infeciilor intraspitaliceti; 14. Lmurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise; 15. Raportarea imediat ctre medicul seciei a greelilor de administrare. Aciunea lor asupra organismului depinde n primul rnd de structura lor chimic, dar o importan aproape tot att de mare o au i doza administrat, precum i calea de administrare. Aceeai substan poate s acioneze ca aliment, medicament sau toxic, dup cantitile n care a fost introdus n organism. Administrarea medicamentelor trebuie fcut foarte punctual, respectndu-se orarul de alimentaie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaiile, uscciunea mucoaselor, tulburrile vizuale, trebuie semnalate medicului. Pacienii cu colecistit acut beneficiaz de diferite forme ale fizio- i balneoterapiei; curele hidrominerale, masajul, gimnastica medical sunt metode frecvente. Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari. Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie. Asistenta medical va administra: antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore; antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute; antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil; antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore. Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-).
54

Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.
3.3 DESCRIEREA A DOU TEHNICI

3.3.1 PUNCIA VENOAS Prin puncia venoasa se ptrunde n lumenul unei vene cu ajutorul unui ac. Scop: - explorator - terapeutic

Figura 17 Puncia venelor de la plica cotului Locul punciei: venele de la plica cotului (bazilic i cefalic); venele antebraului; venele de pe faa dorsal a minii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele jugulare i epicraniene (mai ales la sugar i copilul mic).

55

Figura 18 Puncia venelor de pe faa dorsal a minii Materiale necesare: ace pentru puncia venoasa seringi garou substane dezinfectante material pentru a proteja lenjeria de pat tampoane de vata recipiente etichetate Pregtirea pacientului: psihic: se informeaz asupra scopului punciei. fizic: recoltarea se face dimineaa pe nemncate poziia: pentru puncia la venele braului, antebraului se aeaz n decubit dorsal, poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana ce execut punciei. pentru puncionarea venelor jugulare pacientul se aeaz n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul ntors contralateral. pentru vena femural: n decubit dorsal, cu membrele inferioare n abducie i rotaie extern. pentru vena subclavie: n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul ntors contralateral, cu un rulou ntre omoplai i braului de-a lungul corpului. se examineaz calitatea i starea venelor. se ndeprteaz hainele care mpiedic circulaia de ntoarcere. se protejeaz patul cu o muama.
56

se aeaz braul pe pernia n abducie i extensie maxim

i supinaie. se degreseaz i dezinfecteaz tegumentele. se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a o ntrerupe pe cea arterial. pacientul va strnge pumnul, venele devenind astfel turgescente. Tehnica de lucru: bolnavul este aezat n decubit dorsal; se stabilete locul punciei fie la nivelul plicii cotului (la anastomoza venelor antebraului, cefalica i bazilica, care da natere venelor mediana cefalica i mediana bazilica), fie pe faa dorsala a minii sau la vena maleolara interna. se protejeaz patul se aplica garoul deasupra plicii cotului bolnavul este rugat s-i strng pumnul. Atunci cnd venele nu se dilata suficient, bolnavul va nchide i va deschide pumnul de cteva ori, va executa miscari de flexie i extensie a antebraului, asistenta va netezi cu partea cubitala a minii sale fata anterioara a antebraului de la periferie spre centru. n acelai scop, asistenta va lovi uor cu tamponul umed regiunea venei pe care dorete s o pun n evidenta. dezinfecia regiunii n care se efectueaz puncia se face prin badijonare cu tinctura de iod i apoi cu alcool. se fixeaz vena cu degetele de la mana stng la 4-5 cm sub locul n care se introduce acul. acul trebuie introdus n direcia curentului sanguin n timpul recoltrii, garoul rmne pe loc, iar pentru a grbi, a accentua emisia de snge, bolnavul va executa miscari de nchidere i de deschidere a pumnului. dup recoltarea sngelui se desprinde garoul, se aplica un tampon steril la locul de ptrundere al acului, care se ndeprteaz din vena cu o micare rapid. Cu acelai tampon se va presa locul punciei nc 2-3min, fr ca bolnavul s flecteze antebraul. dup puncie, dac s-a recoltat o cantitate importanta de snge, bolnavul va fi aezat confortabil i va fi supravegheat de ctre asistenta. Incidente i accidente: hematomul, paloare accentuata, ameeal, lipotimia, colapsul - impun ntreruperea punciei venoase. 3.3.2 TUBAJUL DUODENAL

57

Figura 19 Tubajul duodenal - sonda Elinhorn Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior. Scop: Explorator: - Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C), suc pancreatic i secreie proprie; - Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice; - Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj; - Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare. Terapeutic: - Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune direct asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice; - Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire; - Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup intervenii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator). Generaliti: - se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare; - se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatic din coninutul sucului duodenal; - analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui; - recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal. Pregtirea materialelor:
58

- de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape; - sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, pens hemostatic, medii de cultur, eprubete; - nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap aromat, pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr; - medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului); - pacientul va fi pregtit fizic i psihic. Psihic: se informeaz pacientul i i se explic necesitatea tehnicii. Fizic: - pacientul va fi nemncat; - se izoleaz patul cu un paravan; - se protejeaz cu muama i aleza; - se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului - se protejeaz orul din material plastic; - se ndeprteaz proteza; - i se d tavia renal sa o in sub brbie. Execuia introducerea sondei: - asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile; - prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin cavitatea bucal sau nazal pn n faringe; - cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pn cnd oliva trece n esofag; - cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la arcada dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac; - se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul n jos, coapsele flectate pe bazin; - se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic; - se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm; - se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute); - cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n duoden (dup cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;

59

Figura 20 Verificarea sondei radiologic Verificarea poziiei sondei: - dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac sonda a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac; - se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml; - se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n duoden, dar poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb. Captarea bilei: - dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet; - se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol; - se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare; - se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern; - dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas de culoare castanie bila B, vezicular; - la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe medii de cultur pentru examen bacteriologic; - dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat bila C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient corespunztor; - extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide captul liber cu o pens;
60

- extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete coninutul sondei i se aeaz n tvia renal. ngrijirea ulterioar a pacientului: - se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii; - se terg mucozitile de pe fa i brbie; - se ndeprteaz orul din material plastic; - se aeaz pacientul n poziie comod. Pregtirea produsului pentru examen de laborator: - se determin cantitatea de bil obinut; - se eticheteaz recipientele; - se trimit probele la laborator. Accidente i incidente: - nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei de vrsturi; - ncolcirea sondei n stomac; - greuri i vrsturi; - imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii, compresiuni prin tumori de vecintate). Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest caz se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%-20-40 ml . Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice. n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense. Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain soluie 1-2 %. Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea duratei de execuie (3 ore).

CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ


CAZ NR. I DIAGNOSTIC: COLIC BILIAR. DISCHINEZIE BILIAR

1.CULEGEREA DE DATE 1.1 DATE RELATIV STABILE NUME:Crneci


61

PRENUME:Virginia VRST: 44 ani SEX:feminin RELIGIE:ortodox RAS:alb LIMB VORBIT: romn DOMICILIU: Braov OCUPAIE: contabil GRUP SANGUIN: AII RH-pozitiv AHC: nesemnificative APP: nateri 2. apendicectomie 1993, anexit bilateral - 2001 DEFICITE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: penicilin OBICEIURI: fumeaz 10 igri/zi, i place s mnnce gras i dulce NLIME:1,66 m 1.2 DATE VARIABILE: T.A: 130/70 mmHg PULS: 78 pulsaii/minut TEMPERATURA: 36,5C RESPIRAIA: 17 respiraii/minut GREUTATE: 70 Kg 1.3 MANIFESTRI DE DEPENDEN: durere vie continu n hipocondrul drept, vrsturi bilioase, greuri, inapeten, fatigabilitate, nelinite i insomnii. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN
NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULAIE 2. A MANCA I A BEA MANIFESTRI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDEN inapetena Vrsturi DIAGNOSTIC GRAD DE DE NGRIJIRE DEPENDEN Independent Alimentaie Dependent neadecvat prin deficit alimentar Eliminare Dependent inadecvata, vrsturi, constipaie Alterarea Dependent mobilitii Alterarea Dependent modului de somn

3. A ELIMINA

greuri, vrsturi Hipotonie bilioase vezicular constipaie Intoleran la efort Durere Anxietate

4. A SE MICA I A AVEA O fatigabilitate BUNA POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI treziri frecvente

62

6. A SE MBRAC I DEZBRAC 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE dificultate n a se 8. A FI CURAT, NGRIJIT I autongriji A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLELE - dureri vii n hipocondrul dr. - nelinite - vulnerabilitate durere oboseala Deficit de autongrijire

Independent Independent

Dependent

Alterarea motilitii veziculare

Durere Anxietate Risc de complicaii

Dependent

10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A INVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEA Cunotine Lipsa de insuficiente despre informaii boala Deficit de cunotine despre boala

Independent Independent Independent Independent Dependent

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGATII DE LABORATOR Valori normale Valori reale Hemoleucograma :leucocite 4200 8000/mmc 7900/mmc hemoglobi Femei = 13 2 g% 14,3g% na 4,4mil/mmc Brbai = 15 2 g% Femei= 4,2 hematii 4,8mil/mm Brbai =4,55,5mil/mm Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Transaminaze T.G.O. la 1 ora = 1 -10 mm la 2 ore = 7 -15 mm 2 - 20 U.I./L 2 -16 U.I./L
63

la 1 ora =39mm la 2 ore = 77 mm 23 U.K. 12 U.K

T.G.P. Bilirubina : - totala Fibrinogen Glicemie Uree Creatinina : - n snge 0,6 -1 mg % 200-400 mg % 80 120 mg % 20-50 mg % 0.6 -1.2 mg % - 52 40 - 50 % Proteinograma :- albumine 4% - alfa 1 globuline 8% - alfa 2 globuline 12 % - beta globuline 16 - 18 % - gamma globuline Proteinele totale Ionograma sanguina 7,5 -10 g % Na+ = 137-152mEq/l K+ = 3,8-5,4mEq/l Cl = 94-11mEq/l Ca++ = 4,5-5,5mEq/l 1 mg % 375mg% 95mg% 42mg% 0.76-mg% 52,6% 3,1% 9,3% 11% 19,8% 8,2g % Na+ = 122 mEq/l K+ = 3,1 mEq/l Cl = 90 mEq/l Ca++ = 4,9 mEq/l

Colesterol 180 280mg% 260 mg% Trigliceride 74 172mg% 180 mg% Examen de urina normal normal Rx. Gdd. - esofag normal; stomac cu pliuri groase, lichid de hipersecreie cu evacuare lent; cadru duodenal lrgit. Ecografia abdominal, vezic biliar alungit, de aspect omogen, destins de volum, fr calculi. Canal biliar principal, calibru normal. Ficat ecostructur omogen. Pancreas ecostructur omogen. Splina ax lung de 11cm. Rinichi de aspect normal.

64

DIAGNOSTC DE NGRIJIRE Alterarea nutriieideficit din cauza vrsturilor manifestat prin inapetena.

OBIECTIVE Pacienta s fie echilibrat hidro - electrolitic pn la reluarea alimentaiei.

PLAN DE NGRIJIRE INTERVENII ROL PROPRIU - Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului; - O nv s inspire profund - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore; - Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar : n ziua 0, alimentaie parenteral, din ziua 1 se reia alimentaia treptat-regim hidric, hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie hipolipidic; - Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise; - Servesc alimentele permise la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor. - ncurajez pacienta

EVALUARE ROL DELEGAT Se monteaz o PEV cu glucoz 10 % 1000ml tamponat cu insulin 16ui i ser fiziologic 9 0/00 500 ml Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubin, creatinin, TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogram, colesterol trigliceride ex. urina Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrat hidro-electrolitic i nutriional.

64

Eliminare inadecvat din cauza iritaiei veziculare manifestat prin: greuri, vrsturi bilioase.

Combaterea - Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o Se administreaz vrsturilor n parte, aproape de marginea patului; Metoclopramid 1 trei zile. - Se susine fruntea pacientei cu mna pe tot fiola 3 ori / zi im parcursul vrsturilor; - Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru ai cltii gura dup vrstura ; - nv pacienta s inspire profund; - Monitorizez funciile vitale; - O nv s inspire profund - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 de ore; - ncep rehidratarea orala cu cantiti mici de lichide; - Linitesc pacienta din punct de vedere psihic; - Administrez medicaia indicat de medic - Evaluez efectul acesteia - Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii - ncurajez psihic pacienta.

21.03.2012 Pacienta a mai prezentat 400 ml lichid de vrstur bilioas 22.03.2012 Pacienta prezint greuri i senzaii de vom, fr vrsturi. 23.03.2012 Obiectiv realizat.

65

Eliminare intestinal inadecvata din cauza hipotoniei colecistului manifestat prin constipaie

Pacienta s prezinte eliminri intestinale n mod fiziologic

Alterarea mobilitii datorita intoleranei la efort manifestat prin fatigabilitate

Pacienta s prezinte mobilitate normal n trei zile

- ndrum pacienta s se mobilizeze ct mai repede, i s consume lichide pentru favorizarea relurii tranzitului intestinal dup abolirea vrsturilor; - Monitorizez funciile vitale i vegetative; - Recomand alimente bogate n reziduuri - ndrum pacienta s-i stabileasc un orar regulat de eliminare, n funcie de activiti - Administrez la indicaia medicului un laxativ uor - Urmresc frecvena i consistena scaunelor. - Evaluez gradul de imobilitate i independen al pacientei; - Elaborez mpreun cu pacienta un program adecvat de mobilizare; - Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, respiraie); - Administrez un antialgic nainte de mobilizare; - ncurajez pacienta s fac micare activ ct mai curnd posibil; - Explic pacientei avantajele mobilizrii asupra procesului de vindecare; - nv pacienta care este poziia adecvat; - Explic pacienta modul de folosire a utilajelor auxiliare; - Solicit colaborarea membrilor familie.

Am administrat Lactuloz 3 lingurie pe zi nainte de mese

22. 03.2012 Pacienta a prezentat eliminare de gaze spontan dar fr scaun. 23.03.2012 Pacienta a avut scaun spontan

Colaborarea cu familia.

21.03.2012 Pacienta s-a mobilizat n pat i la marginea 22.03.2012 Pacienta s-a mobilizat cu ajutor s-i fac toaleta. 23.03.2012 Obiectiv realizat.

66

Alterarea modului de somn datorit stri de anxietate i durerii manifestata prin treziri frecvente. Durerea din cauza destinderii veziculare manifestat prin dureri vii n hipocondrul drept

Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n trei zile

Pacienta s prezinte stare de bine, fr durere n trei zile.

- Observ i notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaie fizica i atenuarea durerii ; - Aez pacienta n poziie Fowler; - nv pacienta tehnici de relaxare - Efectuez un masaj uor nainte de culcare - Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic; - Administrez un analgezic nainte de culcare; - Observ efectul acestora asupra organismului. - Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durat, frecvena, factorii care-i mresc sau diminueaz intensitatea; - Plasez pacienta n poziie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; - Asigur conduita de urgen pentru combaterea colicii biliare - Determin pacienta s practice o respiraie abdominal 5-10 minute dup administrarea medicaiei analgezice i antispastice; - Informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului; - Asigur un climat de linite i securitate; - nv pacienta tehnici de relaxare.
67

Administrez Hidroxizin 1 cpr seara la culcare

21. 03. 2012 Pacienta s-a trezit de cinci ori n cursul nopii. 22.03.2012 Pacienta a dormit, dar s-a trezit obosit. 23.03.2012 Obiectiv realizat.

Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f. Metoclopramid 1f

21.03.2012 Pacienta acuz dureri vii n hipocondrul drept, dureri care cedeaz cu greu la analgezice i antispastice. 22.03.2012 Ca ntreinere am Pacienta acuz administrat: dureri numai la algocalnim 4f pe mobilizare. zi 1f i.m. Piafen 23.03.2012 3f/zi, i.m. Pacienta prezint No-spa 3f, i.m stare de bine,fr durere.

Anxietate din cauza limitelor cognitive manifestat prin team, nelinite

Pacienta s fie echilibrat psihic

- Asigur un climat de protecie psihic adecvat Colaborarea cu strii de boal al pacientei, prin nlturarea familia, echipa excitanilor psihici aplic tehnici de terapie medical adecvate - Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu - Evaluez nivelul de anxietate a pacientei i a manifestrilor acesteia; - Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate; - ndrum pacienta s-i exprime sentimentele, - nv pacientul exerciii de relaxare; - Asigur un climat calm, de securitate, de linite; - Ofer pacientuei relaii despre boala, tratament, regim alimentar; - Explic pacientei toate tratamentele i examenele; paraclinice pe care le va efectua intr-un mod calm, folosind cuvinte accesibile; - ncurajez pacienta s gndeasc pozitiv, s foloseasc formule pozitive pentru a face anxietii; - ncerc s-i inspir ncrederea n echipa medicala; - Facilitez contactul cu ali pacieni, care au aceeai boala i a cror evolutei a fost favorabila; solicit colaborarea familiei i a prietenilor.

21.03.2012 Pacienta este nelinitit, plnge. 22.03.2012 Pacienta i recunoate anxietatea, teama de intervenia chirurgical, de complicaii. 23.03.2012 Pacienta are ncredere n echipa medical, n evoluia s favorabil.

68

Risc de complicaii: infeci, deshidratare, oc neurogen din cauza dureri

Pacienta s se vindece fr complicaii

- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie adecvate - Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu - Asigur conduita de urgen pentru combaterea colicii veziculare - Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului n timpul vrsturilor; - Monitorizez funciile vitale; - Alimentez parenteral pacienta pe perioada vrsturilor - Urmresc apariia factorilor de deshidratare - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - Folosirea tehnicilor aseptice la recoltri de analize i tratament ; - Aplic masurile de prevenire a infeciilor nosocomiale pentru prevenirea constipaiei; - Explic pacienta necesitatea interveniilor; - Administrez medicaia indicat de medic: analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice.

Administrez : Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f. Metoclopramid 1f No-spa 3f, i.m Algocalmin 3 fiole/zi im Piafen 3 fiole/zi Metoclopramid 3 f/zi Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat fr complicaii.

69

Deficit de cunotine privind boala, etiologia, tratamentul, autogrijirea la domiciliu

Pacienta s acumuleze noi cunotine privind autongrijirea la domiciliu.

- Explorez nivelul de cunotine al pacientei i familiei privind autongrijirile la domiciliu; - Stimulez dorina de cunoatere; - Educ pacienta i familia privind: - limitarea eforturilor fizice i psihice una dou sptmni, apoi reia eforturile fizice i intelectuale treptat pn ajunge la normal - va anuna medicul dac are febr sau tulburri de tranzit intestinal - va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric - la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii - va urma tratamentul prescris de medic - va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea - va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese - fructe - va reveni la control dup o lun - Verific dac pacienta a neles mesajul transmis. - ndrum pacienta s mearg anual i s fac o cur de ape bicarbonatate sodice i ape sulfatate: Slnic-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata.

Colaborarea cu familia. Tratament cu: - metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute nainte de mas - bilichol 3 cpr/zi dup mas

Pacienta a neles indicaiile primite.

70

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 44 de ani se interneaz de urgen n data de 21.03 2012 cu urmatoarele manifestri de dependen: durere vie continu n hipocondrul drept, cefalee, transpiraii, vrsturi bilioase, inapeten, nelinite, insomnii, limitarea mobiliti,. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Colic biliar. Dischinezie biliar. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgent instituit de combatere a colicii biliare, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 28.03.2012, pacienta prezint stare general bun, fr dureri i varsturi, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie corespunzatoare. pacienta va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric etc la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese - fructe va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate) dup mesele principale va sta culcat aproximativ or. evitai sosurile, rntaurile, tocanele, tocturile, papricaul. consumul de lichide este indicat la sfritul mesei. va reveni la control dup o lun pacienta trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu ndrum pacienta s mearg anual i s fac o cur de ape bicarbonatate sodice i ape sulfatate: Slnic-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata.

71

CAZ NR. II DIAGNOSTIC: COLIC BILIAR. DISCHINEZIE BILIAR.

1.CULEGEREA DATELOR 1.1 DATE RELATIV STABILE NUME:Manea PRENUME:Ioana VRST: 38 ani SEX:feminin RELIGIE: catolic RAS:alb LIMB VORBIT: romn, maghiara DOMICILIU: Braov OCUPAIE: casnic GRUP SANGUIN: AII RH-pozitiv AHC: nesemnificative APP: nateri 1; anexit bilateral 2001,2003, pneumonie 2005 DEFICITE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: nu OBICEIURI: fumeaz 1 pachet de igri/zi, cafea - ness NLIME:1,67 m 1.2 DATE VARIABILE: T.A: 110/70 mmHg PULS: 74 pulsaii/minut TEMPERATURA: 36,7C RESPIRAIA: 18 respiraii/minut GREUTATE: 65 Kg

1.3 MANIFESTRI DE DEPENDEN: dureri colicative n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru, vrsturi bilioase, greuri, inapeten, scaune diareice, scdere ponderal, nelinite i insomnii.

72

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN


NEVOIA FUNDAMEN-TALA MANIFESTRI DE DEPENDEN 1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULAIE 2. A MANCA I A BEA inapetena scdere ponderal 3. A ELIMINA greuri, vrsturi bilioase scaune diareice 4. A SE MICA I A AVEA O fatigabilitate BUNA POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI treziri frecvente SURSE DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC GRAD DE DE NGRIJIRE DEPENDEN Independent Vrsturi Alterarea strii de nutriie Eliminare intestinal inadecvata, vrsturi, Alterarea mobilitii Dependent

Hipertonia vezicular

Dependent

Intoleran la efort Durere Anxietate

Dependent

Perturbarea Dependent modului de somn Independent Independent

6. A SE MBRAC I DEZBRAC 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE dificultatea de a- Durere 8. A FI CURAT, NGRIJIT I i asigura propria Intoleran la A PROTEJA TEGUMENTELE igiena efort I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLELE - dureri vii n hipocondrul dr. - nelinite - vulnerabilitate Alterarea motilitii veziculare Deficit de autongrijire

Dependent

Durere Anxietate Risc de complicaii

Dependent

10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A INVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEA Cunotine Lipsa de insuficiente despre informaii boala Deficit de cunotine despre boala

Independent Independent Independent Independent Dependent

73

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGATII DE LABORATOR Valori normale Valori reale Hemoleucograma :leucocit 4200 8000/mmc 7450/mmc e 13,3g% Femei = 13 2 g% hemogl Brbai = 15 2 g% 4,1mil/mmc obina Femei= 4,2 4,8mil/mm Brbai =4,5-5,5mil/mm hematii Viteza de sedimentare a la 1 ora = 1 -10 mm la 1 ora =19mm hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =37 mm Transaminaze 2 - 20 U.I./L 12 U.K. T.G.O. 2 -16 U.I./L 11 U.K T.G.P. Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,9 mg % Fibrinogen 200-400 mg % 344mg% Glicemie 80 120 mg % 105mg% Uree 20-50 mg % 34 mg% Creatinina : - n snge 0.6 -1.2 mg % 0.6-mg% - 52 40 - 50 % Proteinograma :- albumine 48,6% 4% - alfa 1 globuline 3% 8% - alfa 2 globuline 9% 12 % - beta globuline 11,4% 16 - 18 % - gamma globuline 18% 7,5 -10 g % 7,2g % Na+ = 137-152mEq/l Na+ = 142 mEq/l K+ = 3,8-5,4mEq/l K+ = 3 mEq/l Ionograma sanguina Cl = 94-11mEq/l Cl = 91 mEq/l Ca++ = 4,5-5,5mEq/l Ca++ = 5,1 Eq/l Colesterol 180 280mg% 280 mg% Trigliceride 74 172mg% 173 mg% Coprocultur negativ negativ Examen de urina normal normal Rx. Gdd.- esofag normal;stomac hipoton, hipokinetic; cadru duodenal lrgit. Ecografia abdominal- vezic biliar sferic, de aspect omogen, cudat i septat, fr calculi. CBP calibru normal. Ficat ecostructur omogen lob dr de 13cm, lob stg de 7,5cm. Pancreas ecostructur omogen. Splina ax lung de 11cm. Rinichi de aspect normal. Proteinele totale

74

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Alterarea nutriiei-deficit din cauza vrsturilor manifestat prin inapetena.

OBIECTIVE Pacienta s fie echilibrat hidro electrolitic pn la reluarea alimentaiei.

PLAN DE NGRIJIRE INTERVENII ROL PROPRIU - Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntro parte, aproape de marginea patului; - O nv s inspire profund - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore; - Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar : n ziua 0, alimentaie parenteral, din ziua 1 se reia alimentaia treptat-regim hidric, hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie hipolipidic; - Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise; - Servesc alimentele permise la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor.

EVALUARE ROL DELEGAT Se monteaz o PEV cu glucoz 10 % 1000ml tamponat cu insulin 16ui i ser fiziologic 9 0/00 500 ml Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubun, creatinin, TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogram, colesterol, trigliceride coprocultur ex. urina Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrat hidroelectrolitic i nutriional

75

Eliminare inadecvat din cauza hipertoniei veziculare manifestat prin: greuri, vrsturi bilioase.

Combaterea vrsturilor n trei zile.

- Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntro parte, aproape de marginea patului; - Se susine fruntea pacientei cu mna pe tot parcursul vrsturilor; - Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru ai cltii gura dup vrstura ; - nv pacienta s inspire profund; - Monitorizez funciile vitale; - O nv s inspire profund - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 de ore; - ncep rehidratarea orala cu cantiti mici de lichide; - Linitesc pacienta din punct de vedere psihic; - Administrez medicaia indicat de medic - Evaluez efectul acesteia - Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii - ncurajez psihic pacienta.

Se administreaz Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im Normokin 3 cpr/zi Spasmolin 3 cpr/zi

25.03.2012 Pacienta a mai prezentat o singur vrstur postoperator. 26.03.2012 Pacienta prezint numai greuri, fr vrsturi. 27.03.2012 Obiectiv realizat.

76

Eliminare intestinal inadecvata din cauza hipertoniei colecistului manifestat prin scaune diareice

- Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Servesc pacienta cu ceai nendulcit (ment), sup de morcov, orez fiert - Recoltez scaun pentru coprocultur - Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore; - Monitorizez funciile vitale i vegetative i semnele de deshidratare; - Recomand alimente bogate n reziduuri - Administrez medicaia la indicaia medicului - Urmresc frecvena i consistena scaunelor. Alterarea Pacienta s - Evaluez gradul de imobilitate i independen mobilitii prezinte al pacientei; datorita mobilitate - Elaborez mpreun cu pacienta un program intoleranei la normal n trei adecvat de mobilizare; efort zile - Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, manifestat prin respiraie); fatigabilitate - Administrez un antialgic nainte de mobilizare; - ncurajez pacienta s fac micare activ ct mai curnd posibil; - Explic pacientei avantajele mobilizrii asupra procesului de vindecare; - nv pacienta care este poziia adecvat; - Explic pacienta modul de folosire a utilajelor auxiliare; - Solicit colaborarea membrilor familie.
77

Pacienta s prezinte eliminri intestinale n mod fiziologic

Am administrat smecta 3 plicuri/zi

25.03.2012 Pacienta prezint 5 scaune diareice, de culoare galben deschis 26.03.2012 Pacienta prezint dou scaune semiconsistente. 27. 03.2012 Pacienta a avut scaun normal. 25.03.2012 Pacienta s-a mobilizat n pat i la marginea patului 26.03.2012 Pacienta s-a mobilizat cu ajutor s-i fac toaleta. 27.03.2012 Obiectiv realizat.

Colaborarea cu familia.

Deficit de autongrijire din cauza repausului la pat,asteniei manifestat prin dificultatea de a-i asigura propria igiena

Creterea capacitaii pacientei de a se autongrijii

- Evaluez capacitatea pacientei de a se Colaborarea cu autongriji i apreciez deficitele de familia i infirmiera. autongrijire - Observ capacitatea pacientei de a se autongriji - Ajut pacienta n meninerea unei igiene adecvate prin baie parial sau total la pat - Asigur intimitatea pacientei prin paravane aezate n jurul patului. - Linitesc pacienta pentru a nu fi agitat i s execute micri brute. - Evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientei - Ajut pacienta n satisfacerea nevoilor fundamentale - Educ pacienta i familia acesteia n ceea ce privete importana ngrijirilor de igien n evoluia favorabil a afeciunii - Asigur toate msurile de prevenire a escarelor( masaje uoare, tapotaj cu alcool i pudr de talc) - Schimb lenjeria de corp i de pat - Contientizez pacienta n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, n special a regiunii pelviperitoneale i anale, pentru prevenirea complicaiilor Asigur toate masurile necesare de
78

Pacienta prezint tegumente i mucoase curate i integre.

Perturbarea somnului datorit durerii manifestata prin treziri frecvente.

Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n trei zile

Durerea din cauza hipertoniei veziculare manifestat prin dureri vii n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru

Pacienta s prezinte stare de bine, fr durere n trei zile.

- Observ i notez calitatea , orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaie fizica i atenuarea durerii ; - Aez pacienta n poziie Fowler; - nv pacienta tehnici de relaxare - Efectuez un masaj uor nainte de culcare - Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic; - Administrez un analgezic nainte de culcare; - Observ efectul acestora asupra organismului. - Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durat, frecvena, factorii care-i mresc sau diminueaz intensitatea; - Plasez pacienta n poziie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; - Asigur conduita de urgen pentru combaterea colicii biliare - Determin pacienta s practice o respiraie abdominal 5-10 minute dup administrarea medicaiei analgezice i antispastice; - Informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului; - Asigur un climat de linite i securitate; - Aplic punga cu ghea pe hipocondrul drept
79

Administrez Diazepam 1 cpr seara la culcare

25. 03. 2012 Pacienta s-a trezit de cinci ori n cursul nopii. 26.03.2012 Pacienta a dormit, dar sa trezit obosit. 27.03.2012 Obiectiv realizat.

Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f. Metoclopramid 1f Ca ntreinere am administrat: Normokin 3 cpr/zi Spasmolin 3 cpr/zi

25.03.2006 Pacienta acuz dureri vii n hipocondrul drept i epigastru, dureri care cedeaz cu greu la analgezice i antispastice. 26.03.2006 Pacienta acuz dureri numai la mobilizare. 27.03.2006 Pacienta prezint stare de bine,fr durere.

Anxietate din cauza limitelor cognitive manifestat prin team, nelinite

Pacienta s fie echilibrat psihic

- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie adecvate - Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu - Evaluez nivelul de anxietate a pacientei i a manifestrilor acesteia; - Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate; - ndrum pacienta s-i exprime sentimentele, - nv pacientul exerciii de relaxare; - Asigur un climat calm, de securitate, de linite; - Ofer pacientuei relaii despre boala, tratament, regim alimentar; - Explic pacientei toate tratamentele i examenele paraclinice pe care le va efectua intr-un mod calm, folosind cuvinte accesibile; - ncurajez pacienta s gndeasc pozitiv, s foloseasc formule pozitive pentru a face anxietii; - ncerc s-i inspir ncrederea n echipa medicala; - Facilitez contactul cu ali pacieni, care au aceeai boala i a cror evolutei a fost favorabila; solicit colaborarea familiei i a prietenilor.

Colaborarea cu familia, echipa medical Diazapam 1 cpr seara la culcare

25.03.2012 Pacienta este nelinitit, plnge. 26.03.2012 Pacienta i recunoate anxietatea, teama de intervenia chirurgical, de complicaii. 27.03.2012 Pacienta are ncredere n echipa medical, n evoluia s favorabil.

80

Risc de complicai: infeci nasocomiale, deshidratare

Pacienta s se vindece fr complicaii

- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie adecvate - Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu - Asigur conduita de urgen pentru combaterea colicii veziculare - Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntro parte, aproape de marginea patului n timpul vrsturilor; - Monitorizez funciile vitale; - Alimentez parenteral pacienta pe perioada vrsturilor - Urmresc apariia factorilor de deshidratare - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - Folosirea tehnicilor aseptice la recoltri de analize i tratament ; - Aplic masurile de prevenire a infeciilor nosocomiale pentru prevenirea constipaiei; - Explic pacienta necesitatea interveniilor; - Administrez medicaia indicat de medic : analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice.

Administrez : Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f. Metoclopramid 1f De ntreinere: Normokin 3 cpr/zi Spasmolin 3 cpr/zi Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat fr complicaii.

81

Deficit de cunotine privind boala, etiologia, tratamentul, autogrijirea la domiciliu

Pacienta s - Explorez nivelul de cunotine al pacientei i acumuleze noi familiei privind autongrijirile la domiciliu; cunotine Stimulez dorina de cunoatere; privind - Educ pacienta i familia privind : autongrijirea - limitarea eforturilor fizice i psihice una dou la domiciliu. sptmni, apoi reia eforturile fizice i intelectuale treptat pn ajunge la normal - va anuna medicul dac are febr sau tulburri de tranzit intestinal - va urma un regim de cruare digestiv, hipolipidic, dar bogat n proteine i vitamine interzicndu-se glbenuul de ou i carne gras - la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii - va urma tratamentul prescris de medic - va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea - va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe - va reveni la control dup o lun Verific dac pacienta a neles mesajul transmis. - ndrum pacienta s mearg anual i s fac o cur de ape bicarbonatate sodice i ape sulfatate: Slnic-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata.
82

Colaborarea cu familia. Tratament cu: - metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute nainte de mas Normokin 3 cpr/zi Spasmolin 3 cpr/zi

Pacienta a neles indicaiile primite.

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 38 de ani se interneaz de urgen n data de 25.03 2012 cu urmatoarele manifestri de dependen: dureri colicative n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru, vrsturi bilioase, greuri, inapeten, scaune diareice, scdere ponderal, fatigabilitate, nelinite i insomnii limitarea mobiliti,. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Colic biliar. Dischinezie biliar. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgent instituit de combatere a colicii biliare, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 02.04.2012, pacienta prezint stare general bun, fr dureri i varsturi, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie corespunzatoare. pacienta trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate) dup mesele principale va sta culcat aproximativ or. grsimile permise vor fi consumate crude prin adugare la mas n farfurie i n cantiti foarte mici (4050g/zi). supele de carne se consum cu pruden i doar dup ndeprtarea grsimii de la suprafa evitai sosurile, rntaurile, tocanele, tocturile, papricaul. consumul de lichide este indicat la sfritul mesei. va reveni la control dup o lun ntruct formele hipertone ale disckineziilor biliare beneficiaz de apele minerale de la Ciunget, Bodoc, Covasna, Tinca, administrate pe cale oral, asociate cu aplicaii externe de nmol cald la intervale de 2-3 zile ndrum pacienta ctre una din aceste staiuni.

83

CAZ NR. III DIAGNOSTIC: DISCHINEZIE BILIAR

1.CULEGEREA DATELOR 1.1 DATE RELATIV STABILE NUME:Comaci PRENUME:Viorica VRST: 41 ani SEX:feminin RELIGIE:ortodox RAS:alb LIMB VORBIT: romn DOMICILIU: Braov OCUPAIE: osptar GRUP SANGUIN: AII RH-pozitiv AHC: nesemnificative APP: nateri 1, hepatita acut viral cu VHB - 1983 DEFICITE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: nu OBICEIURI: fumeaz 10 - 20 igri/zi, NLIME:1,67 m 1.2DATE VARIABILE: T.A: 130/70 mmHg PULS: 78 pulsaii/minut TEMPERATURA: 36,5C RESPIRAIA: 16 respiraii/minut GREUTATE: 61 Kg

1.3 MANIFESTRI DE DEPENDEN: senzaie de greutate n hipocondrul drept, migrene, transpiraii, vrsturi bilioase, inapeten, constipaie,flatulen, nelinite i insomnii.

84

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN


NEVOIA FUNDAMEN-TALA MANIFESTRI DE DEPENDEN 1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULAIE 2. A MANCA I A BEA inapetena scdere ponderal 3. A ELIMINA greuri, vrsturi bilioase, constipaie, flatulen 4. A SE MICA I A AVEA O fatigabilitate BUNA POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI ore insuficiente de somn 6. A SE MBRAC I DEZBRAC 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE dificultatea de a- Durere 8. A FI CURAT, NGRIJIT I i asigura propria Intoleran la A PROTEJA TEGUMENTELE igiena efort I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLELE - senzaie de greutate n hipocondrul dr. - nelinite - vulnerabilitate Alterarea motilitii veziculare Deficit de autongrijire SURSE DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC GRAD DE DE NGRIJIRE DEPENDEN Independent Vrsturi Alterarea strii de nutriie Eliminare intestinal inadecvata, vrsturi, Alterarea mobilitii Dependent

Alterarea motilitii veziculare Intoleran la efort Durere Anxietate

Dependent

Dependent

Alterarea Dependent modului de somn Independent Independent

Dependent

Durere Anxietate Risc de complicaii

Dependent

10. A COMUNICA 11. A ACIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A INVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEA Cunotine Lipsa de insuficiente despre informaii boala Deficit de cunotine despre boala

Independent Independent Independent Independent Dependent

85

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGATII DE LABORATOR Valori normale Hemoleucograma :leucocite 4200 8000/mmc hemoglobina Femei = 13 2 g% Brbai = 15 2 g% hematii Femei= 4,2 4,8mil/mm Brbai=4,5-5,5mil/mm Brbai = Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Transaminaze T.G.O. T.G.P. Bilirubina : - totala Fibrinogen Glicemie Uree Creatinina : - n snge Proteinograma :- albumine - alfa 1 globuline - alfa 2 globuline - beta globuline - gamma globuline Proteinele totale la 1 ora = 1 -10 mm la 2 ore = 7 -15 mm 2 - 20 U.I./L 2 -16 U.I./L 0,6 -1 mg % 200-400 mg % 80 120 mg % 20-50 mg % 0.6 -1.2 mg % - 52 40 - 50 % 4% 8% 12 % 16 - 18 % 7,5 -10 g %

Valori reale 5800/mmc 12,3g% 3,4mil/mmc

la 1 ora =9mm la 2 ore = 27 mm 19 u.i/l 14 u.i/l 0,7 mg % 265mg% 98 mg% 39 mg% 0.86-mg% 52% 3,9% 8,3% 11,5% 17,3%

8,9g % Na+ = 122 mEq/l Na+ = 137-152mEq/l K+ = 3,1 K+ = 3,8-5,4mEq/l mEq/l Ionograma sanguina Cl = 94-11mEq/l Cl = 90 Ca++ = 4,5-5,5mEq/l mEq/l Ca++ = 4,9 mEq/l Colesterol 180 280mg% 269 mg% Trigliceride 74 172mg% 168 mg% Examen de urina normal normal Ecografia abdominal ficat ecostructur omogen, lob dr 14 cm, lob stg 7,5 cm. Vezic biliar alungit, mrit de volul, cudat i septat, fr calculi. CBP calibru normal. Pancreas ecpstructur omogen. Splina axul lung de 11 cm. Rinichi de aspect normal.
86

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII DE ROL PROPRIU NGRIJIRE Alterarea Pacienta s fie - Aez pacienta n poziie Fowler, sau n nutriiei-deficit echilibrat semieznd n caz de vrstur din cauza hidro - O nv s inspire profund vrsturilor -electrolitic - Explic pacientei importanta unei alimentaii manifestat pn la adecvate i necesitatea unei hidratri prin reluarea corespunztoare; inapetena. alimentaiei. - Recoltez snge i urina pentru examenele de laborator - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Monitorizez aportul alimentar - Calculez bilanul hidric pe 24 de ore; - Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar : n ziua 0, alimentaie parenteral i regim hidric ceai, ap plat, din ziua 1 se reia alimentaia treptat-regim hidric ( ceai, supe ), hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie hipolipidic; - Explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise i interzise; - Servesc alimentele permise la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor. - ncurajez pacienta
87

EVALUARE ROL DELEGAT Se monteaz o PEV cu glucoz 5 % 500ml i ser fiziologic 9 0/00 500 ml Am recoltat: HL completa, VSH, IP,uree, glicemie, bilirubun, creatinin, TGO,TGP,GGT, electroforeza, ionogram, colesterol trigliceride ex. urina Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare, este echilibrat hidroelectrolitic i nutriional.

Eliminare inadecvat din cauza iritaiei veziculare manifestat prin: greuri, vrsturi bilioase.

Combaterea vrsturilor n trei zile.

- Aez pacienta n poziie Fowler, sau n semieznd n caz de vrstur - Se susine fruntea pacientei cu mna pe tot parcursul vrsturilor; - Servesc pacienta cu un pahar cu apa pentru ai cltii gura dup vrstura ; - nv pacienta s inspire profund; - Monitorizez funciile vitale; - O nv s inspire profund - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - n prima zi opresc aportul de lichide pe cale oral - Alimentez parenteral pacienta n primele dou zile - Calculez bilanul ingesta-excreta pe 24 de ore; - ncep rehidratarea orala cu cantiti mici de lichide; - Linitesc pacienta din punct de vedere psihic; - Administrez medicaia indicat de medic - Evaluez efectul acesteia - Contientizez pacienta asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii - ncurajez psihic pacienta.

Se administreaz Metoclopramid 1 fiola 3 ori / zi im

01.04.2012 Pacienta a mai prezentat 200 ml lichid de vrstur bilioas 02.04.2012 Pacienta prezint greuri i senzaii de vom, fr vrsturi. 03.04.2012 Obiectiv realizat.

88

Eliminare intestinal inadecvata din cauza hipotoniei colecistului manifestat prin constipaie, flatulen

- ndrum pacienta s se mobilizeze ct mai repede, i s consume lichide pentru favorizarea relurii tranzitului intestinal dup abolirea vrsturilor; - Monitorizez funciile vitale i vegetative; - Recomand alimente bogate n reziduuri - ndrum pacienta s-i stabileasc un orar regulat de eliminare, n funcie de activiti - Administrez la indicaia medicului un laxativ uor - Urmresc frecvena i consistena scaunelor. Alterarea Pacienta s - Evaluez gradul de imobilitate i independen mobilitii prezinte al pacientei; datorita mobilitate - Elaborez mpreun cu pacienta un program intoleranei la normal n trei adecvat de mobilizare; efort zile - Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, manifestat prin respiraie); fatigabilitate - Administrez un antialgic nainte de mobilizare; - ncurajez pacienta s fac micare activ ct mai curnd posibil; - Explic pacientei avantajele mobilizrii asupra procesului de vindecare; - nv pacienta care este poziia adecvat; - Explic pacienta modul de folosire a utilajelor auxiliare; - Solicit colaborarea membrilor familie.
89

Pacienta s prezinte eliminri intestinale n mod fiziologic

Am administrat Lactuloz 3 lingurie pe zi nainte de mese Bilichol 3 cpr/zi Triferment 3 cpr/zi

02. 03.2012 Pacienta a prezentat eliminare de gaze spontan dar fr scaun. 03.04.2012 Pacienta a avut scaun spontan

Colaborarea cu familia.

01.04.2012 Pacienta s-a mobilizat prin salon 02.04.2012 Pacienta s-a mobilizat cu ajutor s-i fac toaleta. 03.04.2012 Obiectiv realizat.

Alterarea modului de somn datorit stri de anxietate manifestata prinore insuficiente de somn.

Pacienta s beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ n trei zile

Durerea din cauza distensiei veziculare manifestat prin senzaie de greutate n hipocondrul drept, migren

Pacienta s prezinte stare de bine, fr durere n trei zile.

- Observ i notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaie fizica i atenuarea durerii ; - Aez pacienta n poziie Fowler; - nv pacienta tehnici de relaxare - Efectuez un masaj uor nainte de culcare - Administrez tratamentul medicamentos indicat de medic; - Administrez un analgezic nainte de culcare; - Observ efectul acestora asupra organismului. - Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durat, frecvena, factorii care-i mresc sau diminueaz intensitatea; - Plasez pacienta n poziie Fowler - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; - Determin pacienta s practice o respiraie abdominal 5-10 minute dup administrarea medicaiei analgezice i antispastice; - Informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului; - Asigur un climat de linite i securitate; - nv pacienta tehnici de relaxare. - Asociez medicaia analgezic cu un masaj pentru combaterea migrenei
90

Administrez Hidroxizin 1 cpr seara la culcare

01. 04. 2012 Pacienta a 4 ore n cursul nopii 02.04.2012 Pacienta a dormit, dar sa trezit obosit. 04.04.2012 Obiectiv realizat.

Am administrat : PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, Metoclopramid 1f n prim zi

01.04.2012 Pacienta acuz dureri vii n hipocondrul drept, dureri care cedeaz cu greu la analgezice i antispastice. 02.04.2012 Ca ntreinere Pacienta acuz dureri am administrat: numai la mobilizare. algocalnim 3f pe 03.04.2012 zi 1f i.m. Piafen Pacienta prezint stare 3f/zi, i.m. de bine,fr durere. No-spa 3f, i.m

Anxietate din Pacienta s fie cauza limitelor echilibrat cognitive psihic manifestat prin team, nelinite

- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie adecvate - Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu - Evaluez nivelul de anxietate a pacientei i a manifestrilor acesteia; - Identific cu pacienta factorii care au generat starea de anxietate; - n drum pacienta s-i exprime sentimentele, - nv pacientul exerciii de relaxare; - Asigur un climat calm, de securitate, de linite; - Ofer pacientei relaii despre boala, tratament, regim alimentar; - Explic pacientei toate tratamentele i examenele, paraclinice pe care le va efectua intrun mod calm, folosind cuvinte accesibile; - ncurajez pacienta s gndeasc pozitiv, s foloseasc formule pozitive pentru a face anxietii; - ncerc s-i inspir ncrederea n echipa medicala; - Facilitez contactul cu ali pacieni, care au aceeai boala i a cror evolutei a fost favorabila; solicit colaborarea familiei i a prietenilor.

Colaborarea cu familia, echipa medical

01.04.2012 Pacienta este inhibat, rspunde monosilabic. 02.04.2012 Pacienta i recunoate anxietatea, teama de intervenia chirurgical, de complicaii. 03.04.2012 Pacienta are ncredere n echipa medical, n evoluia s favorabil.

91

Risc de complicai: infecii, deshidratare

Pacienta s se vindece fr complicaii

- Asigur un climat de protecie psihic adecvat strii de boal al pacientei, prin nlturarea excitanilor psihici aplic tehnici de terapie - Asigur condiii de mediu adecvate i favorizez adaptarea pacientei la noul mediu - Aez pacienta n decubit dorsal cu capul ntro parte, aproape de marginea patului n timpul vrsturilor; - Monitorizez funciile vitale; - Calculez bilanul ingesta excreta pe 24 de ore - Alimentez parenteral pacienta pe perioada vrsturilor - Urmresc apariia factorilor de deshidratare - Explic pacientei importanta unei alimentaii adecvate i necesitatea unei hidratri corespunztoare; - Folosirea tehnicilor aseptice la recoltri de analize i tratament ; - Aplic masurile de prevenire a infeciilor nasocomiale; - Explic pacientei necesitatea interveniilor; - Administrez medicaia indicat de medic : analgezice, antiemetice, antispastice, antibiotice. Evaluez efectul acestora. - Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind recuperarea strii de sntate.
92

Administrez : Am administrat de urgen: PEV cu Piafen 1f, No-spa 1f, algocalmin 1f, papaverina 1f. Metoclopramid 1f No-spa 3f, i.m Algocalmin 3 fiole/zi im Piafen 3 fiole/zi Metoclopramid 3 f/zi Ampi plus 1,5 gr la 12 ore i.v.

Pacienta s-a vindecat fr Complicaii.

Deficit de cunotine privind boala, etiologia, tratamentul, autogrijirea la domiciliu

Pacienta s - Explorez nivelul de cunotine al pacientei i acumuleze noi familiei privind autongrijirile la domiciliu; cunotine - Stimulez dorina de cunoatere; privind - Educ pacienta i familia privind: autongrijirea limitarea eforturilor fizice i psihice una la domiciliu. dou sptmni, apoi reia eforturile fizice i intelectuale treptat pn ajunge la normal va anuna medicul dac are febr sau tulburri de tranzit intestinal pacienta va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric etc la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va urma tratamentul prescris de medic va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe va reveni la control dup o lun Verific dac pacienta a neles mesajul transmis. - ndrum pacienta s mearg anual i s fac o cur de ape bicarbonatate sodice i ape sulfatate: Slnic-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata.
93

Colaborarea cu Pacienta a neles familia. indicaiile primite. Tratament cu: - metoclopramid 3 tb/zi, 1 tb cu 15/20 minute nainte de mas - bilichol 3 cpr/zi dup mas

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 41 de ani se interneaz n data de 01.04 2012 cu urmtoarele manifestri de dependen: senzaie de greutate n hipocondrul drept, migrene, transpiraii, vrsturi bilioase, inapeten, constipaie,flatulen, nelinite i insomnii. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Dischinezie biliar. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire ce se impun pentru stabilirea planului de ngrijire al pacientei. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n data de 10.04.2012, pacienta prezint stare general bun, fr dureri i vrsturi, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacienta s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital. pacienta va urma un regim care s conin alimente cu aciune colecistokinetic: carne, unt, glbenuul de ou, smntn, fric etc la nevoie se administreaz analgezice pentru calmarea durerii va renuna la fumat i consumul exagerat de cafea va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese - fructe va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va mnca 45 mese pe zi (se recomand mese mici i fracionate) dup mesele principale va sta culcat aproximativ or. grsimile permise vor fi consumate crude prin adugare la mas n farfurie i n cantiti foarte mici (4050g/zi). supele de carne se consum cu pruden i doar dup ndeprtarea grsimii de la suprafa evitai sosurile, rntaurile, tocanele, tocturile, papricaul. consumul de lichide este indicat la sfritul mesei. va reveni la control dup o lun verific dac pacienta a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine; pacienta trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind recuperarea strii de sntate

94

ndrum pacienta s mearg anual i s fac o cur de ape bicarbonatate sodice i ape sulfatate: Slnic-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata.

CONCLUZII Dischineziile biliare sunt tulburri funcionale ale motricitii veziculei i cilor biliare. Aceste tulburri motorii pot fi pure sau asociate cu modificri inflamatorii. n fluxul biliar intervin factori care pot produce degradri prin tulburri dinamice neuromusculare, prin crearea unor dissinergii funcionale ntre diferitele segmente ale aparatului biliar cum ar fi: presiunea secretorie a ficatului, volumul bilei secretate, permeabilitatea hepatocoledocului i a cisticului, permeabilitatea ampulei Vater, elasticitatea i tonusul colecistului, tonusul sfincterului Oddi; tonusul i mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinin, transportul i viteza de inactivare a acesteia. Durerea din cursul acestor tulburri funcionale este provocat de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenal sau ileocecal i de distensia colecistului sau a cilor biliare. Clasificarea se bazeaz pe faptul c volumul veziculei biliare variaz n diferite situaii. n linii mari, aceste tulburri cinetice sunt rezumate la patru forme principale: atonie vezicular; hipertonie vezicular; spasm al sfincterului Oddi; insuficien a sfincterului Oddi. Simptomatologia i diagnosticul vor fi expuse innd seama de aceste patru tipuri de dischinezie: Atonia vezicular se manifest prin senzaia de greutate n hipocondrul drept, inapeten persistent, greuri, uneori vrsturi bilioase, constipaie. Aceste tulburri dispeptice cedeaz la repausul orizontal. Se nsoesc de astenie de tip depresiv cu tendin la melancolie, cu slbire i crize de tip migrenos. Hipertonia vezicular este o tulburare funcional dependent de preponderena para-simpaticului. Apare frecvent dup emoii, n urma dereglrilor endocrine la femei i n cursul afeciunilor gastroduodenale sau ale regiunii ileocecale. Simptomatologia este dominat de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu i iradiaii clasice. Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate i de perturbri neuroendocrine. Stri inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaie reflex. O emoie puternic poate determina instalarea unui spasm cu un icter trector. Manifestrile clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome durere, icter, febr -, ceea ce a fcut s se descris forma dureroas (mai ales la colecistectomizai, prin destinderea coledocului(, forma icteric (cu icter datorit

95

obstacolului funcional, de scurt durat, fr decolorarea scaunului) i forma febril (cu frisoane mici i subfebrilitate, datorit unei staze cu bil septic). Insuficiena sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori ntlnit la colecistectomizai i la persoane n vrst. Se manifest prin diaree periodic postprandial sau mici frisoane i stri subfebrile (flora duodenal ptrunde n cile biliare prin sfincterul deschis). Examinrile paraclinice ce pot stabilii diagnosticul sunt: tubajul duodenal, radioscopia duodenal, colecistografia, radiomanometria Tratamentul va urmri, n primul rnd, ngrijirea afeciunilor care pot ntreine tulburrile dischinetice i va ine seama de factorii neuropsihici, endocrini i alergici. Tratamentul endocrinologie va fi instituit ori de cte ori exist asemenea tulburri. Tratamentul dietetic, trebuie individualizat n dischinezii, n funcie de forma clinic. Tratamentul medicamentos, este n general acelai. Se administreaz antispastice (Atropin, Lizadon, Helkamon, Scobutil, Buscopan, Probantin, Aminofilin), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative (Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Napoton, Rudotel). Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat dect dac nu se obin rezultate dup tratamentul medical i doar dup studierea aprofundat a funcionrii cilor biliare. n ceea ce privete studierea celor trei cazuri cu aceast afeciune am constatat urmtoarele: - boala este mai frecvent la femei i, mai ales la persoanele n jurul vrstei de 40 de ani, ca urmare a unor obiceiuri alimentare greite, - pacientele din cazul I i II s-au internat de urgen cu colic biliar, - pacientele din cazurile I i III prezint dischinezie biliar prin hipotonie vezicular, cazul II prezentnd dischinezie biliar prin hipertonie vezicular. - toate cazurile prezint vrsturi bilioase, greuri, inapeten, fatigabilitate, anxietate - I i al III-lea prezint constipaie, al II-lea caz prezentnd scaune diareice i scdere ponderal. Rolul asistentei medicale n ngrijirea acestor pacieni este complex. ngrijirea se refer n primul rnd la stabilirea diagnosticului. De aceea pentru diagnostic este necesar o buna anamnez i un bun examen obiectiv sistematic i amnunit. Examinrile complementare pentru diagnostic trebuie cunoscute pentru pregtirea, recoltarea i conservarea diferitelor materiale biologice. Este necesar nelegerea semnificaiei rezultatelor. Urmrirea evoluiei prin observarea durerii, a tranzitului, a vrsturilor este o cerin major ce trebuie fcut atent i cu responsabilitate. Susinerea psihic a pacienilor este de asemenea o cerin indispensabil pentru aceast categorie de pacieni. n tot ceea ce face, asistenta medical,
96

trebuie s dea dovad de bun pregtire profesional, de blndee, tact, siguran, bunvoin i devotament. n acest mod unind tiina cu contiina,asistenta medical devine un sprijin activ al pacientului i medicului.

NOUTI I PROPUNERI NOUTI METATERAPIA

Figura 21 Aparat pentru metaterapie Organismul este o surs de oscilaii electromagnetice de slab intensitate. Aceste oscilaii sunt numite fiziologice sau armonice, fiind caracteristice organismului sntos. Dac o persoan se mbolnvete sau unul din organele sale ajunge s funcioneze disproporionat, atunci apar surse de oscilaii noi, patologice, care duc la ruperea echilibrului fiziologic (homeostazic) al organismului. Daca organismul prin propriile sale forte, nu poate stabili un echilibru ntre oscilaiile fiziologice i cele patologice, reducnd la minimum influenele patologice, atunci boala are toate condiiile s se manifeste i sa progreseze. Componente ale acestor oscilaii sunt transmise napoi la sursa constituind astfel un mecanism feedback. Terapia prin biorezonan elibereaz organismul de blocajele energetice produse de factorii patogeni. Lipsa efectelor secundare i rspunsul prompt al organismului permite reducerea sau nlturarea complet a tratamentelor medicamentoase, acioneaz ca i terapie alternativ atunci cnd este imposibil s se obin efecte de durat numai cu terapia convenionala, sau este folosita complementar mpreun cu alte

97

terapii alopate n sensul dirijrii restaurrii i normalizrii proceselor biologice, funcionale la nivelul structurilor celulare. Biorezonana este efect compatibil cu orice alt terapie convenional sau tradiional.

PROPUNERI Educaia pentru sntate este o preocupare de maxim importan a medicinii omului sntos care const n dezvoltarea nivelului de cultur sanitar al diferitelor grupuri de populaie, precum i mijloacelor i procedeelor educativ-sanitare necesare formrii unui comportament sanogenic. O asistent devine din ce n ce mai mult un consilier pentru toate activitile umane care pot afecta sntatea, un consilier al sntii. Sfatul su va trebui ascultat n toate problemele care privesc mediul nconjurator i unde pot aparea factori de risc pentru sntatea omului. Sntatea este mai mult dect o problema pur medical: ea angajeaz rspunderea ntregi societi. Este necesar antrenarea sistematic la aciuni educativ-sanitare, pentru a deprinde arta de a comunica, de a se adresa oamenilor i de a-i convinge, pentru a le trezi interesul nu numai fa de boal, ci n primul rnd fa de meninerea sntii. Participare la programe de cercetare n domeniul igienei alimentaiei i n evaluarea strii de nutriie a populaiei. Punerea la dispoziia celor interesai de materiale documentare, legislaie n domeniul proteciei sanitare a alimentului i consumatorului i asistenta pentru nsuirea unor metode de analiza fizico-chimice i microbiologice folosibile n igiena alimentaiei. Organizarea de cursuri de pregtire profesionala i specializare pentru cadrele care lucreaz n domeniul sntii publice i pentru cei angajai n uniti cu profil alimentar. Aciuni de educaie sanitar, alimentar i nutriional i elaborare de materiale destinate acestor aciuni. Cunoaterea alimentaiei, a comportamentului alimentar i a strii de nutriie a unor grupe de populaie. Cunoaterea coninutului n nutrieni al unor alimente. Monitorizarea calitii nutritive i igienice a unor grupe de alimente i ntocmirea de sinteze naionale referitoare la calitatea igienico-sanitara i/sau nutritiva a unor grupe de alimente. Monitorizarea izbucnirilor de toxiinfecii alimentare. Evaluarea riscului pentru sntate determinat de prezenta n alimente a unor ageni nocivi contaminani chimici i microbiologici. Elaborarea de reglementari specifice i proiecte de norme privind sigurana alimentului i sntate publica.
98

Informarea i educarea populaiei n domeniul Sigurana alimentului i sntate publica . Participarea la realizarea programului naional de sntate publica Sntatea n relaie cu mediul.

99