Sunteți pe pagina 1din 32

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este

condusa din lobulii hepatici n duoden prin caile


biliare, mpartite topografic n cai biliare intrahepatice
si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepaticesunt


reprezentate de: canalicule intralobulare
fara perete propriu (capilare biliare)
colangiole (spre periferia lobulului clasic;
au pereti proprii) canalicule
interlobulare
canalicule biliare
canal hepatic drept si canal hepatic
stng, care prin unire la nivelul hilului
formeaza ductul hepatic comun.

Caile biliare extrahepaticesunt formate


din calea biliara principala (canal hepatic
comun si canal coledoc) si din calea
biliara accesorie (vezicula biliara si
canalul cistic)

Vezicula biliaraeste situata n fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a


ficatului.
La adult are o lungime medie de 8-10 cm si o capacitate de cca 40 ml.
Are forma de para
Prezinta:
-fund(depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaza pe
peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea laterala a m.
drept abdominal ntlneste cartilajul coastei a IX-a),
-corp(adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care
permite decolarea n colecistectomii si este strabatut de vene numite
vene porte accesorii),
-col(infundibul sau punga Hartmann, care se continua cu canalul cistic).
n unghiul dintre col si corp, cu deschiderea spre stnga, se gaseste
deseori unganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecinatate a
arterei cistice.
Vezicula, desi are o capacitate mult mai mica dect bila secretata
continuu de ficat, o poate stoca datorita a 2 facultati:elasticitatea si
plasticitatea peretilorsicapacitatea de resorbtie selectiva urmata de
concentrare.

Canalul cisticse ntinde de la colul vezicii pna la


unirea cu ductul hepatic comun, jonctiune prin care
se formeaza coledocul; are lungime de3-4 cmsi este
situat n hilul si pediculul hepatic.
Are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea
stnga este ncrucisat de artera cistica care n
majoritatea cazurilor provine din artera hepatica
dreapta (uneori poate proveni din a. hepatica
proprie, a. hepatica stnga, a. gastroduodenala, a.
hepatica comuna, a. mezenterica superioara sau
poate fi dubla).
Triunghiul anatomic marginit superior de artera
cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun
se numestetriunghi cistic (Calot, Budde).

1.
2.
3.
4.

CBP formata din canalul hepatic comun si canalul


coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm si un
calibru de 5-8 mm.
Canalul hepatic comunare n medie 2-3 cm
lungime si este situat anterior de vena porta si la
dreapta arterei hepatice proprii.
Canalul coledocprezinta din punct de vedere
topografic4 portiuni:
supraduodenala,
retroduodenala,
retropancreaticasi
intraparietala duodenala(ridica la nivelul
mucoasei peretelui postero-medial al partii
descendente a duodenului plica longitudinala).

Reprezinta o stare patologica produsa de


prezenta calculilor n interiorul
colecistului;
Este mult mai frecventa la sexul feminin
si afecteaza toate vrstele
Estecea mai frecventa dintre afectiunile
cailor biliare

Complicatie mecano inflamatorie a


veziculei biliare
n majoritatea cazurilor de origine
litiazica, ca urmare a obstructiei canalului
cistic

vezicula

biliara marita de volum, rosie cu


pereti edematiati
Poate sa apara i n absenta calculilor , n
cursul starilor infectioase grave,
imunodepresivi, interventii chirurgicale

Diagnostic clinic :
Anamneza- durere n hipocondrul drept cu
iradiere n umarul drept i interscapulovertebral
Examen local manevra Murphy pozitiva
- aparare musculara
localizata
Examen general febra n platou 38-39 C
- frisoane
- subicter
scleroconjunctival / icter

EXPLORARI PARACLINICE:

-radiografia simplade hipocondru drept arata numai


calculii radioopaci; n caz de opacitate suspecta
(proiectata pe imaginea de fata n aria colecistica)
trebuie facuta si imaginea de profil pentru a elimina
litiaza renala (imaginea calcara trebuie sa fie situata
anterior de coloana vertebrala pentru a puteaafirma
litiaza biliara);
- explorarea radiologica a arborelui biliar
princolecistografiepe cale ora
lasaucolangiocolecistografie intravenoasaare astazi
indicatii limitate (permite vizualizarea functiei
colecistului; nu se practica n caz de colecistita acuta);

-echografiaeste astazi explorarea cea mai uzuala n patologia


biliara, datorita urmatoarelor considerente: este
metodaneinvaziva, estebine tolerata(nu exista inconvenientul
iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuata si n plin puseu al
colecistitei acute repetndu-se de cte ori este nevoie), este
practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%,per
mite stabilirea algoritmului mijloacelor diagnosticela bolnavii
icterici (cai biliare nedilatate
icter posibil medical; cai biliare
intrahepatice dilatate
se indicacolangiografie
transparietohepatica; CBP dilatata
se
indicaERCP),exploreaza concomitent si alte organe abdomina
lesi depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate n
suferinta biliara (chist hidatic hepatic, ciroza hepatica,
pancreatita cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer
de cap pancreatic etc.);limitele echografieiconstau n lipsa de
precizie a explorarii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal);

colangiopancreatografiaendoscopicaretrogr
ada(ERCP), realizata cu ajutorul unui
duodenoscop cu vedere laterala; poate fi
urmata decoledocoscopie
endoscopica(realizata cu ajutorul
coledoscopului de 3-5 mm angajat n coledoc
dupa efectuarea unei sfincterotomii retrograde
endoscopice)
sauechoendoscopie(transductor echografic
de folosinta endoscopica);
-colangiografia transhepatica percutana(PTC)

n cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament,


se efectueaza de principiu oendoscopie digestiva
superioarapentru excluderea unei suferinte ulceroase, iar
n prezenta unei suspiciuni de suferinta colonica se
efectueazacolonoscopie;
-tomodensitometriapoate fi indicatadoar n
cazulsuspectarii de litiaza intrahepatica sau al angiocolitei
complicate cu abces hepatic;
-tubajul duodenalse poate justifica doar pentru bilicultura,
dar poate induce colica deoarece foloseste substante
colecistokinetice (actual folosit doar n caz de suspiciune
de infestare cu Giardia); prin centrifugare se obtine
sedimentul n care se poate cerceta citologia, prezenta
microcristalelor de colesterina sau bilirubinat de calciu,
prezenta excesului de leucocite si de epitelii biliare (semne
de inflamatie);

-colecistita cronica litiazica: perete suplu sau usor


ngrosat, seroasa neteda fara aderente; mucoasa este usor
inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii
cevor constituipoarta de intrare ainfectiein peretele
colecistului; infectiile mici si repetate vor stimula
producerea de tesut fibros n grosimea peretelui si aparitia
aderentelor pericolecistice;
-colecistita cronica scleroatrofica: proliferarea tesutului
fibros duce la ngrosarea peretilor colecistului, cu
retractarea lor totala pna la mulare pe continutul litiazic,
cu disparitie cvasitotala a lumenului; risc de migrare a
calculilor n CBP si de constituire a fistulelor biliare interne;
-colecistita cronica sclero-hipertrofica: vezicula mare, cu
pereti infiltrati sclero-lipomatos, continnd calculi si bila de
staza; pericolecistita este intensa.

Examen clinic :
- Anamneza : - sindrom dureros
- sindrom dispeptic
Sindrom dispeptic : - digestii lente
- meteorism
- eructatii
hipostenic
- greata
- crampe
hiperstenic
- arsuri
- diaree postprandiala
- migrene intolerabile

Tratament farmacologic : Consta n administrarea timp de 5-6


luni /an tratament igieno-dietetic i simptomatic
Tratament igieno-dietetic consta n evitarea alimentelor ce
determina contractura veziculei biliare precum : grasimile, sosurile,
mirodeniile, semipreparate, afumatura i respectarea celor 3 mese
principale i a celor doua gustari.Mesele trebuie sa fie n cantitate
mica
Tratament simptomatic :se administreaza pentru ameliorarea
durerilor i consta n administrarea antialgicelor i antispasticelor
Pentru staza veziculara se administreaza colecistokinetice
dimineata i dupa fiecare masa principala
Pentru migrena i cefalee se administreaza Metoclopramid cu
analgetice
Pentru diskinezia biliara hiperkinetica se poate administra procaina
Uneori este necesara continuarea trat medical i postoperator

Tratament chirurgical colecistectomia


a)Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open
cholecystectomy, colecistectomie ciel ouvert):abord prin
laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala; permite
explorarea directa intraoperatorie, vizuala, palpatorie,
colangiografica si instrumentala a CBP; modern, exista si
posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie.
Actual, practicata doar n caz de contraindicatii pentru
colecistectomia laparoscopica sau n caz de conversie a unei
colecistectomii laparoscopice (n caz de sngerare necontrolabila
etc.).
Colecistectomia poate fi executata nmaniera retrograda(de la cistic
spre fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei
cistice; metoda eleganta si nesngernda, posibil de executat n
cazul unui trigon Calot usor accesibil),anterograda(de la fundul
colecistului spre cistic, n caz de pericolecistita intensa cu
nesiguranta n disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de calculi spre
CBP) saubipolara(se ncepe prin pensarea elementelor pediculului
cistic pentru a mpiedica migrarea calculilor n cursul manevrelor
ulterioare, dupa care se trece la abordul anterograd cu degajarea
colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic).

b)Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica):efectuata


pentru prima data n1987 la Lyon, reprezinta cea mai
moderna metoda de extirpare a colecistului; ncepe cu
crearea unei camere de lucru prin realizarea unui
pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneala a 36 litri de CO2(crearea unei presiuni intraperitoneale de 10-15
mmHg), urmat de introducerea a 4 canule (exista 2 maniere
de introducere a trocarelor: americana, folosita si de noi,
respectiv franceza) prin care se manevreaza de la distanta,
sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si
celelalte instrumente folosite.
Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentarii
la 24 ore, externare la 48 ore, rencadrarea n munca dupa 23 saptamni; acuze dureroase minime, rezultate "cosmetice"
deosebit de apreciate de paciente, risc practic absent pentru
supuratie parietala, eventratie, risc scazut de aderente
postoperatorii, cost redus al spitalizarii.

Contraindicatii absolute: insuficienta


cardiaca grava, insuficienta respiratorie,
ascita, sarcina (starea pacientului trebuie
sa permita realizarea unui
pneumoperitoneu).
Contraindicatii relative: interventii
chirurgicale anterioare n sfera abdomi
nala (proces aderential cu risc de leziuni
la introducerea oarba a primului trocar),
colecistita acuta; obezitatea avansata nu
mai reprezinta o contraindicatie.

Colecistostomiaconsta n realizarea unui


drenaj extern temporar al colecistului, cu
extragerea calculilor atunci cnd este posibil;
este o metoda rapida cu agresivitate redusa,
utilizata n situatii de gravitate exceptionala
(colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu
teren biologic alterat; dupa3-4 lunise poate
recurge la colecistectomie, n conditiile unui
bolnav redresat biologic si n afara complicatiilor
septice veziculare; colecistostomia poate fi
realizata pe cale radiologica, echografica,
chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub
anestezie locala (n primele 3 cazuri, n situatii
extrem de grave).