Sunteți pe pagina 1din 78

m  

 


   


  



 

2 Suferinţele colecistului şi cãilor biliare sunt extrem de frecvente


în practica medicalã curentã, ocupând locul doi printre bolile
digestive.
2 Ansamblul morfofuncţional biliar poate fi afectat în mecanismele
sale reglatorii de-o multitudine de factori:
2 tulburãri anatomice (malformaţii),
2 tulburãri psiho-afective,
2 tulburãri neuro-endocrine,
2 tulburãri metabolice,
2 tulburãri funcţionale,
2 infecţii, parazitoze.

  

 

2 §n Europa aproximativ 20% din populatia peste 40 de ani, in special


femei suferă de patologia căilor biliare (din aceste 40% simptomatici)
2 Raportul B : F = 1 : 5
FEME§ vîrsta 0-20 0,1%
70-80 34%
2 700.000 colecistectomii/an U.S.A
2 185.000 colecistectomii/an Germania

2 75% litiaza colesterolotica, 25% litiaza formata din pigmentii biliari


Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de
biliopatii (raportul F/B = 5/1).

2Cauze:
2constelaţie hormonalã urmând cicluri biologice mai
lungi (pubertate - menarha - menopauza) sau mai
scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile având un
caracter recidivant "lunar").
2sarcina (multiparitatea) şi alãptarea
2consumul de contraceptive orale accelereazã
litogeneza
Ê  
       
   

 
 

       
 ! !   

       !  "
   #$%&  %  
  '
    
         (
)%
! 
    
           #   '(
2 Acizii biliari primari - acidul colic i acidul chenodezoxicolic sunt sintetiza i
din colesterol la nivelul hepatocitului. După conjugare cu glicină i taurină sunt
elimina i în bilă, concentra i la nivelul colecistului i apoi elimina i în intestin, în
timpul perioadei digestive
2 80% din sărurile biliare sunt reabsorbite prin difuziune pasivă de-a lungul
întregului intestin i prin transport activ la nivelul ileonului terminal, ajungînd
pe calea venei porte la ficat unde sunt reconjugate i resecretate în bilă
2 Ciclul enterohepatic se repetă de 9-10 ori/zi. Numai 20% din sărurile biliare
primare sunt metabolizate de către flora microbiană din colon în acizi biliari
secundari: dezoxicolic i litocolic.
2 mierderile fecale sunt reduse: 0,5 g/zi i sunt compensate prin sinteza hepatică
de novo. Acizii biliari reabsorbi i controlează prin mecanism de feedback
sinteza hepatică de novo a acizilor biliari primari, prin inhibarea 7
alfahidroxilazei.
2 Capacitatea maximă de secre ie hepatică a acizilor biliari este de 5 g/zi.
REmREZENTAREA SCHEMAT§CA A METABOL§SMULU§ COLESTEROLULU§ LA
MAMA§FERE
L§T§AZA RECUNOASTE
3 TREmTE

1. FORMAREA B§LE§ SUmRASATURATE

2. NUCLEERE (OMOGENĂ, NEOMOGENĂ)

3. CRESTEREA DE CALCUL§
ÿ 
  
2 A. ë   
 
- rezulta din secretia unei bile suprasaturate in colesterol
- colesterolul precipita si formeaza cristale ce se
dezvolta pana la formarea calculilor
- solubilitatea colesterolului depinde de procentul de:
- saruri din bila conjugata
- fosfolipide( lecitina)
- colesterol din bila
2B. ë   

- formati prin exces de pigmenti biliari
- incidenta 25% , 50% sunt radioopaci
- in componenta lor pot intra si fragmente
bacteriene ceea ce explica corelarea frecventa cu
sepsis biliar
- calculii au o concentratie mare de calciu
FACTOR§ DE R§SC
1. DEMOGRAF§C§: OCC§DENT
2. OBEZ§TATE
3. D§ETA
4. MED§CA—§E H§mOCOLESTEROLEM§ANTĂ
5. BOL§ §NTEST§NALE
6. HORMON§ ESTROGEN§
7. SARC§NA

 

  

 

2Cea mai frecventa forma de manifestare a litiazei biliare

2Doua tipuri: - cu pereti subtiri

- sclero-fibroasa (cu peretii ingrosati)


230% din cazuri asimptomatice
  
2A. @   
- anamneza
- colica biliara - dureri postprandiale
- intoleranta la alimentele bogate in lipide
- sindrom algodispeptic
- sindrom asteno-vegetativ
`n colecistopatiile cronice se constatã:
2alterarea stãrii generalã caracterizatã printr-un sindrom
neuro-asteniform
2tulburãri psihice: iritabilitate, scãderea randamentului
intelectual, tulburãri de somn
2cefalee (migrena biliarã), vertij.

`n colecistopatiile acute:
2alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane, febra,
dispnee, tahicardie, sughiţ
2apariţia icterului în unele complicaţii: (angiocolita,
colecistita acutã, litiaza coledocianã, pancreatita acutã)
uneori însoţit de prurit.
 

2cu debut şi evoluţia insidioasã, cu caracter de jenã în


hipocondrul drept, sunt ritmate de alimentaţie (prânz
colecistochinetic), pot iradia în epigastru omoplatul drept
şi insoţesc de obicei dischineziile biliare.

2cu debut acut, paroxistic caracterizând colica biliarã.

2Colica biliarã reprezintã cea mai caracteristicã


manifestare a suferinţelor biliare de tip litiazic (litiaza
vezicularã, litiaza coledocianã, şi mai rar în suferinţele
dischinetice de tip hiperton).
CARACTERELE SEM§OLOG§CE
ALE DURER§§ B§L§ARE
Õ
  
 
2 factori favorizanţi:
2 modificãri morfofuncţionale ale arborelui biliar
2 vagotonia: colicile survin frecvent în timpul nopţii, între orele 22-
04.
2 factori declanşatori:
2 stressurile negative
2 abuzuri alimentare: mese bogate în colecistochinetice
2 eforturi fizice, trepidaţii
2 mremenstrual
@ 

 
2 Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedatã de: greţuri,
balonãri, sensibilitate în hipocondrul drept.
CARACTERELE SEM§OLOG§CE
ALE DURER§§ B§L§ARE
ë 



2 §n hipocondrul drept corespunzãtor punctului cistic şi mai rar în
epigastru sau alte localizãri atipice (hipocondru stg., regiune
lombarã).
§
 


  

2 caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal drept =
localizare iniţialã) iradiazã posterior şi ascendent, spre regiunea
interscapulovertebralã, umãrul drept, partea dreaptã a bazei
gâtului (punctele frenice).
2 alte iradieri - în epigastru sugereazã inclavarea calculului în cistic
2 în barã sugereazã asocierea unei pancreatite
CARACTERELE SEM§OLOG§CE
ALE DURER§§ B§L§ARE
Õ




2 Tensiune, ruptura, sfâşiere.


§ 


2 Nu este constantã pe tot parcursul colicii: creşte în intensitate


progresiv, atingând un punct paroxistic, dupã care se menţine în
platou o perioadã variabilã de timp (ore, zile), dupã care dispare
(dupã antispastice sau spontan). Colica biliarã are un caracter
repetitiv, la intervale variabile de timp. Colica biliarã poate
acompania tabloul clinic al unor complicaţii uneori severe (icter
mecanic, hidrops vezicular, angiocolita, pancreatita acutã, ileus
vezicular, coleperitoneu).
Õ
   

 
 
2 administrarea de antispastice
2 aplicarea de cãldurã localã
CARACTERELE SEM§OLOG§CE
ALE DURER§§ B§L§ARE
@     
2 agitaţie psihomotorie, bolnavii negãsindu-şi nici o poziţie antalgicã
2 frisoane, febra (39-40iC) semnificã complicaţii de tip infecţios
(colecistita acutã, angiocolita)
2 astenie, transpiraţii
2 greţuri, vãrsãturi cu conţinut alimentar şi bilios care nu liniştesc
bolnavul
2 meteorism abdominal prin ileus paralitic în formele violente
2 icterul
2 manifestãri extradigestive:
2 tulburãri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij, insomnie
2 tulburãri respiratorii: dispnee, sughiţ, tuse biliarã (iritativã)
2 tulburãri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaţii, colaps vascular în
formele violente cu caracter subintrant.

 
   

 
K  
    colica biliarã sau complicaţii ale litiazei biliare:
angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu.
K
 
K agitaţie psihomotorie, imposibilitatea gãsirii unei poziţii
antalgice în colica biliarã.
K  


2 prevalenţa excesului ponderal (obezitate) ce favorizeazã apariţia litiazei
biliare
2 rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã unor complicaţii:
angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei biliare.
K
 
2 xantelasme (depuneri de grãsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar)
în colecistopatiile ce evolueazã cu colestaza, litiaza coledocianã, oddite
sclerozante,
2 "masca biliarã´-pseudocloasma : hiperpigmentaţie brun-cenuşie
periorbitarã, şa nivelul pomeţilor şi bărbiei la femeile cu suferinţe
biliare.
   
§icterul sclerotegumentar cu nuanţa verzuie ("VERD§N - §CTER") se
întâlneşte în obstrucţia cãii biliare principale (litiaza coledocianã,
hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozantã), se caracterzeazã prin:
2 urini hipercrome (colurice)
2 scaune decolorate (acolice)
2 sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterialã, creşterea
enzimelor de colestazã şi bilirubinemiei predominent conjugate
(directe) iar în urinã: sãruri biliare prezente, urobilinogen absent
(obstrucţie completã)
2 în obstrucţiile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom
vaterian) icterul poate lua o tentã cenuşiu-pãmântie ("§CTER -
MELAS").
2 intensitatea şi durata icterului sunt în funcţie de natura şi gradul
obstrucţiei (icter variabil, progresiv sau intermitent în litiaza
coledocianã, oddita sclerozantã). `n litiaza coledocianã icterul este
precedat de colicã şi asociat frecvent cu frisoane şi febrã (angiocolita).
2 biliare.
FEBRA
2 subfebrilitãţi în colica biliarã printr-un mecanism
vegetativ
2 febra cu valori mari (39-40i) precedatã de frisoane este
relevatoare pentru o complicaţie de tip infecţios:
colecistita acutã litiazicã, angiocolita.
2 febra cu caracter septic (febra hecticã) poate apãrea în
stãrile septice cu punct de plecare biliar (febra bilio-
septicã).
Examenul obiectiv al veziculei şi cãilor
biliare

§   


 
 
2 bombare a regiunii veziculei biliare ce evocã prezenţa unui
hidrops vezicular (prin inclavare în canalul cistic a unui calcul)
sau mai rar a unei tumori veziculare.
2 semne inflamatorii locale: roşeaţã, tumefacţie, infiltrarea
tegumentelor (transformarea purulentã a colecistului:
piocolecist sau empiem vezicular)
2 cicatrice în hipocondrul drept (colecistectomie) la un bolnav cu
acuze de tip biliar: sindrom postcolecistectomic, calculi restanţi
în cãile biliare.
m 


2 Este metoda de elecţie în examenul obiectiv al veziculei


şi cãilor biliare extrahepatice.
2 malparea se efectueazã în decubit dorsal, decubit lateral
stâng în poziţie şezândã şi uneori în ortostatism.
2 Dificultãţi în realizarea palpãrii colecistului, întâlnim la:
-pacienţii obezi,
-meteorizaţi,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.
m ëm  @m§Õ§ ë
2Hiperestezia cutanatã localizatã sub rebordul costal
drept se întinde de la linia medianã peste
hipocondrul drept pânã în regiunea lombarã dreaptã.
2Rezistenţa muscularã (apãrare muscularã) în regiunea
veziculei biliare este datã de contractura reflexã a
peretelui abdominal în colecistopatiile cu reacţie
peritonealã.
m ëm  mÕë @
2 Anterioare
- punctul cistic este sensibil la palparea moderatã în colica biliarã,
colecistita acutã litiazicã
- punctul epigastric sensibil în colica biliarã
- zona pancreatico-duodenalã sensibilã în litiaza coledocianã
- punctul frenic drept situat între cele 2 inserţii inferioare ale
sternocleidomasteidianului drept.
2 mosterioare
- punctul scapular situat la vârful omoplatului drept
- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale vertebrelor
V§§§, § , , § dorsale.
m

 




?  ëmÕ  
MANEVRA MURmHY
2 macientul se aflã în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, mâinile
pe lângã corp, abdomenul relaxat;
2 Examinatorul plasat în dreapta pacientului, vârfurile degetelor
plasate la rebordul costal în dreptul punctului cistic.
2 macientul este invitat sã execute un inspir profund, timp în care
degetele examinatorului se insinueazã sub rebordul costal
exercitând o presiune în sens dorsal şi proximal.
2 Colecistul este prins astfel între degetele palpatorii şi presiunea
transmisã ficatului de disfragm în timpul inspirului.
2 Dacã vezicula biliarã este în suferinţã durerea va creşte în
timpul acestei manevre (durerea vie sau blocarea respiraţiei)
MANEVRA MURmHY
mALmAREA mROFUNDÃ

permite obiectivarea a douã semne:


2 plastronul colecistic - senzaţie palpatoricã de
împãstrare difuzã a peretelui abdominal la nivelul
hipocondrului drept, pe o arie mai mare care se
poate extinde lateral spre epigastru şi inferior spre
flancul şi fesa iliacã dreaptã, cu delimitarea
imprecisã, consecutiv unei inflamaţii a ţesuturilor
pericolectice (colecistitã acutã cu pericolecistitã).
mALmAREA mROFUNDÃ

2vezicula biliarã palpabilã


-palparea în decubit dorsal: mono sau bimanualã)
luând ca punct de reper marginea inferioarã a
ficatului, invitãm pacientul sã execute mişcãri
respiratorii prifunde, colecistul se palpeazã în inspir
profund (când vezicula biliarã coboarã), printr-o
compresiune în mod progresiv a peretelui
abdominal
mALmAREA mROFUNDÃ
mALmAREA mROFUNDÃ
2 palparea în decubit lateral stâng (sau şi în poziţie şezândã
cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray şi mavel: are
ca obiectiv creşterea eficienţei tehnicii de palpare a
colecistului.
2 palparea veziculei biliare în poziţia şezândã: în aceastã
poziţie datoritã flectãrii coloanei vertebrale, musculatura
abdominalã este complet relaxatã permiţând o palpare
profundã. Medicul aşezat posterior, cu mâna dreaptã cu
degetele flectate deprimã peretele abdominal şi palpeazã
în inspir faţa inferioarã a ficatului cu patul colecistic.
mrocedeul Chiray şi mavel
VEZ§CULA B§L§ARÃ mALmAB§LÃ

2 litiaza vezicularã cu hidrocolecist,


2 volvusul veziculei biliare
2 neoplasmul veziculei biliare
2obstrucţia neoplazicã a coledocului.
2Vezicula biliarã palpabilã însoţitã de icter din
obstrucţia neoplazicã a coledocului poartã numele
de  Õ
 
 



më§m  Õ맧Õ

Tubajul duodenal la ora actuală foarte rar utilizat în


clinică; are valoare istorică.
-moate oferi informaţii privind:
2 permeabilitatea şi metilitatea cãilor biliare
extrahepatice
2 funcţiile veziculei biliare: concentrare, umplere,
evacuare
2 prezenţa unor procese inflamatorii, neoplazice, a
diverselor cristale (colesterinã, bilirubinat de calciu),
paraziţilor în cãile biliare
2 secreţia pancreasului exocrin
ECOGRAF§A ABDOM§NALÃ
2 moate fi practicatã fãrã restricţii şi la bolnavii icterici şi în timpul colicii
biliare pentru elucidarea cauzei.
2 Evidenţiazã litiaza vezicularã, malformaţiile sau neoplasmul vezicular, dã
informaţii privind cãile biliare intra şi extrahepatice, pancreas.
2 Calculii se evidenţiazã prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu con
de umbrã posterior, mobile cu modificarea poziţiei bolnavului.
2 §nflamaţia colecistului (colecistita) are drept corespondent creşterea
grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã apãrând
aspectul de dublu contur al peretelui.
2 §nclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vizualizabil ecografic
determinã apariţia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste 10
cm).
2 Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar dacã sunt dilatate.
2 Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã lungimea sa, putându-se
mãsura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, în lumen cu
con de umbrã posterioarã, sugereazã litiaza coledocianã.
2 Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru neoplasm
de cap de pancreas.
E mLORAREA RAD§OLOG§CÃ
2 



 K opacitãţi proiectate
corespunzãtor colecistului sau cãilor biliare = calculi biliari
radioopaci.
2 Õ

 (actualmente se utilizeazã foarte rar). Se
utilizeazã substaţe opace care se concentreazã în bilã (Razebil
50 mg/Kgc). Se examineazã detaliile anatomice, prezenţa
calculilor (opaci sau transparenţi) în funcţie de evacuarea prin
administrarea prânzului Boyden (prânz colecistochinetic: ouã,
ciocolatã, colecistokininã). La 30 minute dupã acest prânz vezica
biliarã funcţionalã îşi reduce la jumãtate volumul. Lipsa de
opacifierea veziculei biliare = colecist exclus.
2 Õ

 intravenoasã, se efectueazã prin injectarea unei
substanţe dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea
colecistului şi cãilor biliare independent de prezenţa sau
funcţionalitatea vezicii biliare.
E mLORAREA RAD§OLOG§CÃ
2 Õ

 
 (ERCm) se efectueazã prin
cateterizarea ampulei Vater pe cale endoscopicã şi injectarea
substanţei de contrast, având indicaţii terapeutice (papilotenie,
drenaj, litotripsie).
2 Õ



 Se practicã pentru controlul
permeabilitãţii cãilor biliare dupã colecistectmie.
2 


, metodã utilizatã în diagnosticul
colestazei intrahepatice, printr-o tehnicã asemãnãtoare puncţiei -
biopsie hepaticã, injectând substanţa de contrast într-un canalicul
biliar puncţionat.
2 
 

 tomografia computerizatã şi rezonanţa
magneticã nuclearã, oferã informaţii foarte precise privind
anatomia colecistului şi cãilor biliare.
2 
 


 utilizeazã substanţe radioactive ce se
eliminã rapid în bilã TC99


    

2Dureri abdominale episodice (colica biliara)


2Dispepsia
2Studii imagistice
  ÿ

 
2 m        

- diskinezia biliara
- hepatite cronice
- alte boli hepatice

2 m  


- ulcer duodenal
- hernia hiatala
- pancreatite
- patologia colonului
- patologia renala
  ÿ

 
2 m 
   

- pneumonia bazala dreapta
- infarct miocardic

2 


 

m 

2§. ? 
- obstructia cisticului hidrops vezicular
- calculi in ductul biliar comun icter
- fistula: biliobiliara
biliodigestiva calculi in intestin
m 

2 $$(§ 
 j jj
 
  %      
  j
j
 j  
j j
2 $$$(? 
  
2 $*(Õ   
  

2 A. ? 
1. Dizolvarea prin tratment conservativ - eficienta scazuta
2. Litotripsie si dizolvare

2 B. Õ


colecistectomie
-  !"#! #
- clasica
sau
- sfincterotomie
TRATAMENT CONSERVAT§V
2 Õ 

    


  
 
 
  
   
  
  
       
         
  
 
  

     
2 
   
  
  
 

  
   
    
  !"  
  
 
       

      

   

   
    
  
 
   
    
2 #  
     
 $% 
& 


   
    '('!



'('!

  
  
  ' )     )! !  


   

)(
  
   
  *
  $Õ  + 
,
 
-  
  .*
 &'! )(

2    
 '( '  
 
 
 

 

2 -
         
  $ 


 
 
 - /

0*
 /  
&
 
  

2 1
 
   

  

  



   
$2
&   $
&

 '(%  "

     
'(' )
2 3   

    
  


 
     


 $



 
&
2  4  
  

 
  


#   
 %!   ! 
'! )(


'( )(

2 3
         
 

Õ  + 
/   
-  
,
 ,

/
   
   

   

 $  
5 6 
& 
 
   
 
 $  
3&

 


$ 
&
2   

  
 
  
  
 
  

  $  
&
  
   
 
  
2 ,
      
  
$ 
  &   
      
    
  
2 Õ 
   
 $

  
 
    &
 
 3  7
3 8

  9
TRATAMENT CH§RURG§CAL
M  

!#"$#$!%
M  

!#"$#$!% &
'"#$ $()*
!$
M  

!#"$#$!% &
#  " "#$!(
#( #"$# " 
$ #"$#
M  

!#"$#$!% & "#!$


#!#"$ '( $ * $# "
+$) 
m
2 Rata decesului intraoperator:
- 0.1% sub 50 ani
- 0.5% peste 50 ani
   m
m ,
m &
 
Dispepsia biliarã reprezintã un sindrom care reuneşte o mulţime de tulburãri digestive, caracterizat
prin:
2 localizarea acuzelor subiective în regiunea hipocondrului drept
2 dependenţa manifestãrilor clinice de ingestia anumitor alimente
macienţii prezintã:
2 dureri sub formã de jenã subcostalã localizatã în hipocondrul drept
2 gust amar, plenitudine epigastricã, eructaţii rebele (dispepsie gazoasã)
2 greţuri şi vãrsãturi (alimentare, bilioase)
2 tulburãri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacuãrii precipitate ale
bilei).
2 Aceste simptome subiective sunt declanşate în mod electiv de ingestia alimentelor
dischineto­gene: grãsimi, ouã, maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:
2 Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau cronice (dischinezii
biliare, mai rar litiaze)
2 Este expresia unor suferinţe digestive de vecinãtate: suferinţe gastro-doudenale (ulcer, dispepsie
non-ulceroasã), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent asociate.