Sunteți pe pagina 1din 39

Hemoragii digestive şi

intraperitoneale
Hemoragii digestive
 Definiţie= extravazarea sângelui la
nivelul tubului digestiv, reprezentând
o urgenţă medico-chirurgicală

2
Clasificarea hemoragiilor
digestive după localizarea sursei
sângerării
 Hemoragie digestivă
superioară(HDS) = sursa sângerării
situată deasupra unghiului duodeno-
jejunal Treitz;
 Hemoragie digestivă inferioară = cu
sediul situat sub unghiul Treitz, până
la anus.

3
Manifestările clinice ale HDS
 Hematemeza = expulzia pe gură, prin
efort de vărsătura de sânge roşu sau
cheaguri;
 Vărsătura în “zaţ de cafea”(melanemeză)
= hemoglobina este transformată de
acidul clorhidric în hematină(maronie)-
sângerare lentă;
 Melenă = evacuarea de sânge modificat
prin scaun, “ca păcura”- moale, negru,
lucios, urât mirositor.
4
Manifestările clinice ale HDI
 Hematochezie = eliminarea de sânge
proaspăt şi cheaguri pe cale
rectală.Poate apărea şi în cazul unei
HDS masive, cu tranzit accelerat;
 Rectoragia = eliminarea de sânge de
la nivelul rectului (se foloseşte greşit
în practica medicală în loc de
hematochezie).

5
Hemoragia ocultă
 Este rezultatul unei hemoragii
minore, cu sediul situat oriunde în
tractul digestiv, fără modificarea
aspectului macroscopic al scaunului;
 Se evidenţiază prin teste speciale de
tip Haemocult;
 Manifestarea clinică este anemia.

6
Managementul pacientului cu
hemoragie digestivă are 4
obiective
 Anamneza şi examenul clinic al
pacientului;
 Resuscitarea;
 Identificarea sursei sângerării;
 Tratamentul specific.

7
Cauze de HDS
 Leziuni peptice: ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de
reflux, gastrita şi duodenita;
 Consumul de AINS;
 Gastrite acute;
 Hipertensiunea portală;
 Sindrom Mallory-Weiss;
 Neoplasme ale esofagului, stomacului şi duodenului;
 Esofagită infecţioasă;
 Leziune Dieulafoy;
 Fistulă aorto-duodenală;
 Angiodisplazie;
 Boală Crohn;
 Hemobilia;
 Hemoragia de cauză pancreatică.

8
Ulcerul peptic hemoragic
 Cea mai frecventă cauză de HDS;
 Poate fi prima manifestare a bolii;
 Cea mai frecventă cauză de deces prin ulcer la
vârstnici;
 Se produce prin eroziunea acido-peptică a unui
vas din submucoasă sau a unui vas extralumenal;
 Cel mai mare risc îl are ulcerul duodenal posterior
care poate eroda arterele gastroduodenală şi
pancreaticoduodenală superioară;
 Este asociat cu infecţia cu Helicobacter pilori şi
consumul de AINS.

9
Tare asociate care pot influenţa
negativ prognosticul HDS de
origine ulceroasă
 Afecţiuni renale-IRA;
 Boli hepatice;
 Boli pulmonare-insuficienţă
respiratorie;
 Afecţiuni cardiace-insuficienţă
cardiacă congestivă.

10
Factori prognostici
endoscopici
 Clasificarea Forrest
2. FI=ulcer cu sângerare activă;
3. FIIa=ulcer cu vas vizibil sau
protuberanţă pigmentată;
4. FIIb=ulcer cu cheag aderent;
5. FIIc=ulcer cu pată pigmentată;
6. FIII=ulcer cu baza curată, fără
stigmate de sângerare.
11
Tratamentul medical al ulcerului
peptic sângerând
 Majoritatea pacienţilor, mai ales cei
cu risc se admit în ATI;
 Reechilibrare volemică, susţinerea
funcţiilor vitale;
 Medicaţie cu antiacide, hemostatice
pe cale i.v. sau chiar pe sondă
nazogastrică.

12
Locul endoscopiei în HDS de
origine ulceroasă
 Diagnostic şi terapeutic, chiar în
urgenţă, la bolnavi echilibraţi
cardiorespirator;
 Decelează sursa sângerării şi poate
opri hemoragia şi preveni
resângerarea;
 Foloseşte electrocoagularea bipolară,
LASER, injectarea de substanţe
sclerozante şi
vasoconstrictoare(alcool absolut,
epinefrină,gel cu fibrină, 13
Tratamentul chirurgical în HDS
de origine ulceroasă
 Se indică la pacienţi la care hemostaza
endoscopică a eşuat, resângerează,
necesarul de transfuzii depăşeşte 6 unităţi
pe 24 de ore, la vârstnici cu leziuni cu risc
mare de resângerare(FI, FIIa);
 Presupune ligatura directă cu fir
nerezorbabil a vasului, ligatura în 4
cadrane în jurul ulcerului, ligatura
gastroduodenalei superior şi inferior de
duoden. Se poate exciza ulcerul. Asociază
gastrectomie mai ales la ulcerele gastrice
care au şansa de a fi maligne. 14
HDS prin hipertensiune
portală
 Se produce prin ruperea varicelor
esofagogastrice care apar atunci
când gradientul de presiune între
vena portă şi venele suprahepatice
depăşeşte 12 mmHg;
 Se asociază cu funcţie hepatică
diminuată, abuzul de alcool,
abraziuni luminale sau esofagită,
creşterea bruscă a tensiunii arteriale.
15
Prevenţia sângerării din varice
esofagiene
 Medicamentos = β-blocante,
isosorbid mononitrat.
 Endoscopic = scleroterapie, ligatura
cu benzi elastice

16
Tratamentul medical al HDS prin
varice esofagiene rupte
 Resuscitare;
 Somatostatin/Octreotide;
 Vasopresinăsau
Vasopresină+Nitroglicerină;
 Sondă Sengstaken-Blakemore.

17
Tratamentul endoscopic al HDS
prin varice esofagiene rupte
 Endoscopie în urgenţă;
 Scleroterapie;
 Bandare elastică.

18
Şuntul intrahepatic
transjugular(TIPS)
 Se realizează prin metode
radiologice;
 Se plasează un stent metalic
expandabil între un ram major al
venei porte şi o venă suprahepatică;
 Se creează un şunt intrahepatic
portosistemic;
 Se poate tromboza.

19
Tratamentul chirurgical al HDS
prin varice esofagiene rupte
 Şunt portosistemic nonselectiv;
 Şunt portosistemic selectiv-
splenorenal sau cu ajutorul unei
grefe în H;
 Proceduri de devascularizare cu sau
fără splenectomie, cu sau fără
transsecţiune esofagiană.

20
HDS prin leziuni acute ale
mucoasei gastrice
O categorie largă de leziuni erozive ale
mucoasei gastrice care apar la pacienţi în
stare critică;
 Hemoragie masivă cu risc letal;
 Leziune acidopeptică a mucoasei
exacerbată de ischemie secundară
hipoperfuziei;
 Factori de risc: sepsis, insuficienţă
respiratorie, instabilitate hemodinamică,
traumatisme craniene sau operaţii pe
creier, arsuri,bypass cardiopulmonar,
coagulopatie;
 Tratament = neutralizarea acidităţii 21

gastrice şi tratamentul afecţiunii de fond.


Sindrom Mallory-Weiss
 Leziuni ale mucoasei joncţiunii
esogastrice după vărsături repetate;
 Factori favorizanţi:alcoolism,
consumul de AINS, hernia hiatală;
 Tratament-resuscitare,
endoscopie,neutralizarea acidităţii
gastrice,rar intervenţie chirurgicală
cu sutură după gastrotomie înaltă.
22
Cauze rare de HDS de origine
esofagiană
 Boală de reflux gastroesofagian, epiteliu
Barrett, esofagită infecţioasă, boală Crohn,
iradiere;
 Esofagita infecţioasă apare la pacienţi
imunocompromişi (SIDA). Infecţia se poate
produce cu Candida albicans, Herpes
simplex, CMV, mycobacterii;
 Tratament: endoscopic, antiacide,
antibiotice specifice, operaţii antireflux sau
de rezecţie a tumorilor.
23
Leziune Dieulafoy
 Malformaţie vasculară, de obicei pe mica
curbură a stomacului în porţiunea sa
medie;
 Sângerare bruscă, voluminoasă care de
obicei cedează spontan;
 Diagnostic endoscopic dificil datorită
leziunii punctiforme a mucoasei;
 Dacă leziunea este identicată endoscopic
se marchează prin injectare cu cerneală de
India pentru a favoriza excizia chirurgicală.
24
Fistulă aortoenterică
 Apare după constituirea unui traiect
inflamator între aortă şi tractul
gastrointestinal (aortită infecţioasă,
anevrism aortic inflamator) sau secundar
înlocuirii aortei cu o grefă sintetică;
 Sângerare cataclismică;
 Se practică:endoscopie de
urgenţă,computer tomografie, angiografie;
 Tratament:intervenţie chirurgicală de
urgenţă cu înlocuirea grefei şi bypass
vascular extraanatomic.
25
Hemoragia digestivă
inferioară(HDI)
 Sângerare din tractul intestinal
inferior de unghiul lui Treitz;
 Manifestarea clinică:cel mai frecvent
hematochezie rar melenă;mai rar
instabilitate hemodinamică.

26
Cauze de HDI
 Diverticuloză;
 Angiodisplazie;
 Cancere;
 Polipi;
 Diverticul Meckel;
 Boli inflamatorii ale intestinului:boală Crohn,colită
ulcerativă, colită infecţioasă, enterită radică, consumul de
AINS;
 Boală hemoroidală;
 Leziune Dieulafoy;
 Sindrom Weber-Rendu-Osler;
 Fistulă aortoenterică;
 Vasculită;
 Infarct enteromezenteric.

27
Diverticuloza colonică
 Cea mai frecventă cauză de HDI, mai
ales la vârstnici;
 Sângerarea poate fi importantă dar
tinde să se oprească spontan;
 Cauze:traumatisme locale-fecaloame
impactate sau inflamaţie-
diverticulită;
 Deşi diverticulii sunt mai frecvenţi pe
colonul stâng, sângerarea apare mai
des din diverticulii de pe colonul 28

drept.
Angiodisplazia
 Sunt malformaţii arteriovenoase care
pot apărea pe tot parcursul tubului
digestiv şi cresc ca frecvenţă cu
vârsta;
 Se diagnostichează cu ajutorul
colonoscopiei sau angiografiei
(eficientă doar dacă sângerarea este
activă).

29
Neoplazii care pot determina
HDI
 Polipiadenomatoşi, juvenili,
inflamatori;
 Carcinoame de colon şi rect.

30
Cauze inflamatorii de HDI
 Colita ulcerativă;
 Boală Crohn;
 Colite de cauză infecţioasă: tifică, cu
CMV, cu E.coli, Clostridium dificile;
 Colite radice;
 Colite la imunodeprimaţi: cu CMV,
sarcom Kaposi, histoplasmoză,
asociată trombocitopeniei din SIDA.
31
Cauze vasculare de HDI
 Vasculite:poliarterită nodoasă,
granulomatoză Wegener, artrită
reumatoidă;
 Ischemie intestinală acută(Infarct
enteromezenteric).

32
Hemoragii gastrointestinale de
cauză obscură
 Malformaţii arteriovenoase;
 Leiomioame de intestin subţire;
 Adenocarcinoame de intestin subţire;
 Limfoame de intestin subţire;
 Boală Crohn;
 Diverticul Meckel;
 Leiomiosarcom de intestin subţire;
 Metastaze ale unui carcinom de colon în intestinul
subţire;
 Melanom de intestin subţire;
 Diverticuli jejunali.
33
Explorarea intestinului subţire
 Enteroclisis-explorarea cu substanţă de
contrast a intestinului subţire;
 Endoscopia intestinului
subţire=enteroscopia-se introduce
unenteroscop pediatric cu balon care se
retrage după ce a ajuns la valvula
ileocecală şi se examinează intestinul
subţire;
 Endoscopia intraoperatorie;
 Angiografia mezenterică selectivă;
 Scanarea diverticulului Meckel-celulele
mucoasei de tip gastric preiau Tc99
pertechnetat şi se urmăresc cu gama 34

camera.
Hemoragia intraperitoneală
 Reprezintă o urgenţă medico-
chirurgicală ce asociază semne de
iritaţie peritoneală cu semne de
anemie acută post hemoragică.

35
Clasicarea hemoragiilor
intraperitoneale după etilogie
 Cauze traumatice-accidente de
munca, rutiere, casnice, iatrogene;
 Cauze netraumatice-ginecologice,
tumorale, malformaţii
arteriovenoase.

36
Manifestări clinice ale
hemoragiei intraperitoneale
 Depind de ritmul şi volumul sângerării, de
organul afectat, de tarele asociate, de
coexistenţa unui politraumatism;
 Semne şi simptome datorate anemiei
acute: lipotimie, paloare, transpiraţii,
pensarea tensiunii sistolodiastolice,
tahicardie, puls filiform, hipotensiune până
la şoc hipovolemic;
 Semne de iritaţie peritoneală: Blumberg,
apărare musculară, ţipătul Douglasului;
 Semne specifice de organ: din sfera
ginecologică, marca traumatismului.
37
Examinări paraclinice din
hemoragia intraperitoneală
 Tablou hematologic, coagulogramă;
 Radiografie toracopulmonară şi
abdominală simplă;
 Examen ginecologic şi test de
sarcină;
 Ecografie abdominopelvină şi
transvaginală;
 Tomografie computerizată în
urgenţă; 38
Tratamentul hemoragiei
intraperitoneale
 De cele mai multe ori este o urgenţă
chirurgicală absolută;
 Resuscitare;
 Laparatomie pentru hemostază dar şi
evacuarea sângelui urmată de lavaj
şi drenaj peritoneal.

39