Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
intraperitoneale
Hemoragii digestive
Definiţie= extravazarea sângelui la
nivelul tubului digestiv, reprezentând
o urgenţă medico-chirurgicală
2
Clasificarea hemoragiilor
digestive după localizarea sursei
sângerării
Hemoragie digestivă
superioară(HDS) = sursa sângerării
situată deasupra unghiului duodeno-
jejunal Treitz;
Hemoragie digestivă inferioară = cu
sediul situat sub unghiul Treitz, până
la anus.
3
Manifestările clinice ale HDS
Hematemeza = expulzia pe gură, prin
efort de vărsătura de sânge roşu sau
cheaguri;
Vărsătura în “zaţ de cafea”(melanemeză)
= hemoglobina este transformată de
acidul clorhidric în hematină(maronie)-
sângerare lentă;
Melenă = evacuarea de sânge modificat
prin scaun, “ca păcura”- moale, negru,
lucios, urât mirositor.
4
Manifestările clinice ale HDI
Hematochezie = eliminarea de sânge
proaspăt şi cheaguri pe cale
rectală.Poate apărea şi în cazul unei
HDS masive, cu tranzit accelerat;
Rectoragia = eliminarea de sânge de
la nivelul rectului (se foloseşte greşit
în practica medicală în loc de
hematochezie).
5
Hemoragia ocultă
Este rezultatul unei hemoragii
minore, cu sediul situat oriunde în
tractul digestiv, fără modificarea
aspectului macroscopic al scaunului;
Se evidenţiază prin teste speciale de
tip Haemocult;
Manifestarea clinică este anemia.
6
Managementul pacientului cu
hemoragie digestivă are 4
obiective
Anamneza şi examenul clinic al
pacientului;
Resuscitarea;
Identificarea sursei sângerării;
Tratamentul specific.
7
Cauze de HDS
Leziuni peptice: ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de
reflux, gastrita şi duodenita;
Consumul de AINS;
Gastrite acute;
Hipertensiunea portală;
Sindrom Mallory-Weiss;
Neoplasme ale esofagului, stomacului şi duodenului;
Esofagită infecţioasă;
Leziune Dieulafoy;
Fistulă aorto-duodenală;
Angiodisplazie;
Boală Crohn;
Hemobilia;
Hemoragia de cauză pancreatică.
8
Ulcerul peptic hemoragic
Cea mai frecventă cauză de HDS;
Poate fi prima manifestare a bolii;
Cea mai frecventă cauză de deces prin ulcer la
vârstnici;
Se produce prin eroziunea acido-peptică a unui
vas din submucoasă sau a unui vas extralumenal;
Cel mai mare risc îl are ulcerul duodenal posterior
care poate eroda arterele gastroduodenală şi
pancreaticoduodenală superioară;
Este asociat cu infecţia cu Helicobacter pilori şi
consumul de AINS.
9
Tare asociate care pot influenţa
negativ prognosticul HDS de
origine ulceroasă
Afecţiuni renale-IRA;
Boli hepatice;
Boli pulmonare-insuficienţă
respiratorie;
Afecţiuni cardiace-insuficienţă
cardiacă congestivă.
10
Factori prognostici
endoscopici
Clasificarea Forrest
2. FI=ulcer cu sângerare activă;
3. FIIa=ulcer cu vas vizibil sau
protuberanţă pigmentată;
4. FIIb=ulcer cu cheag aderent;
5. FIIc=ulcer cu pată pigmentată;
6. FIII=ulcer cu baza curată, fără
stigmate de sângerare.
11
Tratamentul medical al ulcerului
peptic sângerând
Majoritatea pacienţilor, mai ales cei
cu risc se admit în ATI;
Reechilibrare volemică, susţinerea
funcţiilor vitale;
Medicaţie cu antiacide, hemostatice
pe cale i.v. sau chiar pe sondă
nazogastrică.
12
Locul endoscopiei în HDS de
origine ulceroasă
Diagnostic şi terapeutic, chiar în
urgenţă, la bolnavi echilibraţi
cardiorespirator;
Decelează sursa sângerării şi poate
opri hemoragia şi preveni
resângerarea;
Foloseşte electrocoagularea bipolară,
LASER, injectarea de substanţe
sclerozante şi
vasoconstrictoare(alcool absolut,
epinefrină,gel cu fibrină, 13
Tratamentul chirurgical în HDS
de origine ulceroasă
Se indică la pacienţi la care hemostaza
endoscopică a eşuat, resângerează,
necesarul de transfuzii depăşeşte 6 unităţi
pe 24 de ore, la vârstnici cu leziuni cu risc
mare de resângerare(FI, FIIa);
Presupune ligatura directă cu fir
nerezorbabil a vasului, ligatura în 4
cadrane în jurul ulcerului, ligatura
gastroduodenalei superior şi inferior de
duoden. Se poate exciza ulcerul. Asociază
gastrectomie mai ales la ulcerele gastrice
care au şansa de a fi maligne. 14
HDS prin hipertensiune
portală
Se produce prin ruperea varicelor
esofagogastrice care apar atunci
când gradientul de presiune între
vena portă şi venele suprahepatice
depăşeşte 12 mmHg;
Se asociază cu funcţie hepatică
diminuată, abuzul de alcool,
abraziuni luminale sau esofagită,
creşterea bruscă a tensiunii arteriale.
15
Prevenţia sângerării din varice
esofagiene
Medicamentos = β-blocante,
isosorbid mononitrat.
Endoscopic = scleroterapie, ligatura
cu benzi elastice
16
Tratamentul medical al HDS prin
varice esofagiene rupte
Resuscitare;
Somatostatin/Octreotide;
Vasopresinăsau
Vasopresină+Nitroglicerină;
Sondă Sengstaken-Blakemore.
17
Tratamentul endoscopic al HDS
prin varice esofagiene rupte
Endoscopie în urgenţă;
Scleroterapie;
Bandare elastică.
18
Şuntul intrahepatic
transjugular(TIPS)
Se realizează prin metode
radiologice;
Se plasează un stent metalic
expandabil între un ram major al
venei porte şi o venă suprahepatică;
Se creează un şunt intrahepatic
portosistemic;
Se poate tromboza.
19
Tratamentul chirurgical al HDS
prin varice esofagiene rupte
Şunt portosistemic nonselectiv;
Şunt portosistemic selectiv-
splenorenal sau cu ajutorul unei
grefe în H;
Proceduri de devascularizare cu sau
fără splenectomie, cu sau fără
transsecţiune esofagiană.
20
HDS prin leziuni acute ale
mucoasei gastrice
O categorie largă de leziuni erozive ale
mucoasei gastrice care apar la pacienţi în
stare critică;
Hemoragie masivă cu risc letal;
Leziune acidopeptică a mucoasei
exacerbată de ischemie secundară
hipoperfuziei;
Factori de risc: sepsis, insuficienţă
respiratorie, instabilitate hemodinamică,
traumatisme craniene sau operaţii pe
creier, arsuri,bypass cardiopulmonar,
coagulopatie;
Tratament = neutralizarea acidităţii 21
26
Cauze de HDI
Diverticuloză;
Angiodisplazie;
Cancere;
Polipi;
Diverticul Meckel;
Boli inflamatorii ale intestinului:boală Crohn,colită
ulcerativă, colită infecţioasă, enterită radică, consumul de
AINS;
Boală hemoroidală;
Leziune Dieulafoy;
Sindrom Weber-Rendu-Osler;
Fistulă aortoenterică;
Vasculită;
Infarct enteromezenteric.
27
Diverticuloza colonică
Cea mai frecventă cauză de HDI, mai
ales la vârstnici;
Sângerarea poate fi importantă dar
tinde să se oprească spontan;
Cauze:traumatisme locale-fecaloame
impactate sau inflamaţie-
diverticulită;
Deşi diverticulii sunt mai frecvenţi pe
colonul stâng, sângerarea apare mai
des din diverticulii de pe colonul 28
drept.
Angiodisplazia
Sunt malformaţii arteriovenoase care
pot apărea pe tot parcursul tubului
digestiv şi cresc ca frecvenţă cu
vârsta;
Se diagnostichează cu ajutorul
colonoscopiei sau angiografiei
(eficientă doar dacă sângerarea este
activă).
29
Neoplazii care pot determina
HDI
Polipiadenomatoşi, juvenili,
inflamatori;
Carcinoame de colon şi rect.
30
Cauze inflamatorii de HDI
Colita ulcerativă;
Boală Crohn;
Colite de cauză infecţioasă: tifică, cu
CMV, cu E.coli, Clostridium dificile;
Colite radice;
Colite la imunodeprimaţi: cu CMV,
sarcom Kaposi, histoplasmoză,
asociată trombocitopeniei din SIDA.
31
Cauze vasculare de HDI
Vasculite:poliarterită nodoasă,
granulomatoză Wegener, artrită
reumatoidă;
Ischemie intestinală acută(Infarct
enteromezenteric).
32
Hemoragii gastrointestinale de
cauză obscură
Malformaţii arteriovenoase;
Leiomioame de intestin subţire;
Adenocarcinoame de intestin subţire;
Limfoame de intestin subţire;
Boală Crohn;
Diverticul Meckel;
Leiomiosarcom de intestin subţire;
Metastaze ale unui carcinom de colon în intestinul
subţire;
Melanom de intestin subţire;
Diverticuli jejunali.
33
Explorarea intestinului subţire
Enteroclisis-explorarea cu substanţă de
contrast a intestinului subţire;
Endoscopia intestinului
subţire=enteroscopia-se introduce
unenteroscop pediatric cu balon care se
retrage după ce a ajuns la valvula
ileocecală şi se examinează intestinul
subţire;
Endoscopia intraoperatorie;
Angiografia mezenterică selectivă;
Scanarea diverticulului Meckel-celulele
mucoasei de tip gastric preiau Tc99
pertechnetat şi se urmăresc cu gama 34
camera.
Hemoragia intraperitoneală
Reprezintă o urgenţă medico-
chirurgicală ce asociază semne de
iritaţie peritoneală cu semne de
anemie acută post hemoragică.
35
Clasicarea hemoragiilor
intraperitoneale după etilogie
Cauze traumatice-accidente de
munca, rutiere, casnice, iatrogene;
Cauze netraumatice-ginecologice,
tumorale, malformaţii
arteriovenoase.
36
Manifestări clinice ale
hemoragiei intraperitoneale
Depind de ritmul şi volumul sângerării, de
organul afectat, de tarele asociate, de
coexistenţa unui politraumatism;
Semne şi simptome datorate anemiei
acute: lipotimie, paloare, transpiraţii,
pensarea tensiunii sistolodiastolice,
tahicardie, puls filiform, hipotensiune până
la şoc hipovolemic;
Semne de iritaţie peritoneală: Blumberg,
apărare musculară, ţipătul Douglasului;
Semne specifice de organ: din sfera
ginecologică, marca traumatismului.
37
Examinări paraclinice din
hemoragia intraperitoneală
Tablou hematologic, coagulogramă;
Radiografie toracopulmonară şi
abdominală simplă;
Examen ginecologic şi test de
sarcină;
Ecografie abdominopelvină şi
transvaginală;
Tomografie computerizată în
urgenţă; 38
Tratamentul hemoragiei
intraperitoneale
De cele mai multe ori este o urgenţă
chirurgicală absolută;
Resuscitare;
Laparatomie pentru hemostază dar şi
evacuarea sângelui urmată de lavaj
şi drenaj peritoneal.
39