Sunteți pe pagina 1din 49

HEMOFILIA

Tiuca Robert gr.19

Tutuianu Flavian gr.20

ANAMNEZA

Pacient in varsta de 18 ani, diagnosticat cu


hemofilie tip A la varsta de 3 ani, se prezinta la
clinica de hematologie pentru urmarire si
monitorizare dupa un istoric de sangerare
indelungata secundar unei taieturi cu un ciob de
sticla
Monitorizarea pacientului a fost inconstanta
datorita conditiilor socio-economice precare

ANAMNEZA

Pacientul are un istoric de :

sangerari prelungite dupa extractii dentare

sangerari gastrointestinale

sangerari si echimoze multiple secundar traumatismelor minore


din timpul jocurilor cu copiii
Tumefiere dureroasa postcadere la nivelul articulatiilor
genunchilor
Dureri cronice la nivelul articulatiilor glezenlor si genunchilor
bilateral, in ultimii 4-5 ani

ANAMNEZA

Pacientul mentioneaza ca a fost


tratat in timpul episoadelor de
sangerare indelungata cu plasma
proaspata congelata si factor VIII

HETEROANAMNEZA

Din heteroanamneza aflam ca parintii sunt rude


de gradul IV (veri primari) si una dintre surori a
avut episoade de sangerare indelungata, fara
diagnostic precis.

ANALIZE DE
LABORATOR

Hemoleucogram : n limite normale

Fibrinogen, activitatea fibrinogeului : n limite normale

Timp de sngerare: 6 minute (V.N. 3.5-10.5)

aPTT : prelungit la 80 secunde (V.N: 22.5-31.3)

PT : prelungit la 20 secunde (V.N: 9.4-11.5)

Activitatea factorului % VIII : sczut la 5 (V.N: 56-172)

ANALIZE DE
LABORATOR
SUPLIMENTARE

Avand in vedere istoricul de sangerari prelungite,


fara cauza dovedita, al surorii si rezultatele de
laborator : PT si aPTT prelungite, am cerut
dozarea tuturor factorilor de coagulare.

DIAGNOSTIC

Pe baza analizelor de laborator si pe anamneza


pacientului, s-a pus diagnosticul de F5F8D

HEMOSTAZA

Hemostaza este un proces multistep care


menine integritatea sistemului cardio-vascular
nchis, sub presiune, dup o leziune vascular.

Hemostaza este ansamblul mecanismelor prin


care organismul previne hemoragiile care apar
dup leziuni ale pereilor vasculari: capilare,
artere sau vene.

Hemostaza reprezint oprirea unei hemoragii.

HEMOSTAZA

Hemostaza menine integritatea vascular prin


meninerea sngelui n stare fluid i mpiedic
sngerarea excesiv dup o leziune vascular.

Procesul implic transformarea sngelui ntr-un


cheag semisolid rezultnd la locul leziunii o reea
n care sunt prinse eritrocitele.

HEMOSTAZA

1.
2.
3.

Componentele hemostazei :
Plachetele sanguine / trombocitele
Sistemul de coagulare
Endoteliul vascular

HEMOSTAZA PRIMARA

Are drept scop formarea trombusului alb ,


constituit in principal din plachete si cateva fibre
de fibrina care il consolideaza.

La aceasta etapa participa endoteliul vascular si


plachetele.

HEMOSTAZA PRIMRA
ENDOTELIUL VASCULAR

Endoteliul vascular este cel mai important


constituent al peretelui vascular.
S-au pus in evidenta numerosi factori sintetizati
in celulele endoteliale , cu diverse actiuni :

A) Factori protrombotici : factorul tisular, factorul von

Willebrand, inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului


( PAI 1 si PAI factorul activator plachetar( PAF), endotelinele,
moleculele de adeziune (E-LAM1, YCAM1si 2, VCAM1), fibronectina,
colagenii;

HEMOSTAZA PRIMRA
ENDOTELIUL VASCULAR

B) Factori antitrombotici : proteina S, trombomodulina,

heparina sulfat, antitrombina III, activatorul plasminogenului tisular,


urokinaza, EDRF,NO, prostaciclina (PGI2);

C) Factori vasodilatatori : prostaciclina PGI2, oxidul nitric

D) Factori vasoconstrictori :
3)

endoteline ( ET-1, ET-2, ET-

Cand endoteliul vascular este lezat , se produc


modificari care vor conduce la initierea aderarii si
agregarii plachetare.

HEMOSTAZA PRIMARA
PLACHETELE

Plachetele (trombocitele) sunt elemente figurate


produse din citoplasma megacariocitului.

HEMOSTAZA PRIMARA PLACHETELE

In citoplasma trombocitelor se gasesc trei tipuri


de granule, foarte importante :

a)

Granule alfa : contin factorul von Willebrand,


factorul 4 plachetar, PDGF;

b)

Granule dense : contin calciu, adenine


nucleotide, serotonina

c)

Granule lizozomale : contin hidrolaze acide

HEMOSTAZA PRIMARA PLACHETELE

La exterior : invelis de mucopolizaharide cu rol


in adezivitatea plachetara si absorbtia
fibrinogenului si a factorului VIII
Membrana este constituita din glicoproteine ,
fosfolipide si colesterol. Glicoproteinele au
un rol esential structural si functional. Cele mai
importante sunt complexele Ib-IX si IIb-III-a.

HEMOSTAZA PRIMRA - PLACHETE

complexul Ib-IX

- complex transmembranar cu rol de receptor pentru


trombina si factorul von Willebrand, in adezivitatea
plachetara;
complexul

IIb-IIIa

- apartine familiei integrinelor; in timpul activarii,


complexul isi modifica conformatia si devine receptor
pentru fibrinogen (esential in agregabilitatea
plachetara), pentru calciu, factorul von Willebrand

FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Contractia vasului sectionat

2. Adeziunea trombocitara

3. Activarea trombocitara

4. Agregarea trombocitara

HEMOSTAZA SECUNDARA

Se mai numeste coagulare


Are drept finalitate formarea trombului rosu,
constituit din fibre de fibrina ingloband hematii
Consta intr-o suita de reactii proteolitice , in care un
zimogen activat transforma un alt zimogen intr-o
proteaza activa( cascada coagularii)
In procesul de coagulare intervin cel putin 13 factori
(notati in nomenclatura internationala cu cifre romane
de I-XIII , iar formele activate ale acestora notate cu
a) precum si o serie de factori mai recent descoperiti

HEMOSTAZA SECUNDARA
Factorul I : fibrinogenul
Factorul II : protrombina
Factorul III : factorul tisular
Factorul IV : calciul ionic
Factorul V : proaccelerina
Factorul VI : accelerina (factorul Va)
Factorul VII : proconvertina

Factorul VIII : globulina antihemofilica A !


Factorul IX : globulina antihemofilica B sau factorul
Christmas !
Factorul X : factorul Stuart-Power

Factorul XI : globulina antihemofilica C (factorul Rosenthal) !


Factorul XII : factorul Hageman de contact
Factorul XIII : factor stabilizator al fibrinei

HEMOSTAZA SECUNDARA

Factorul von Willebrand : proteina transportoare a factorului


VIII.
Proteina C si Proteina S sintetizate in hepatocit , dependente
de vit K.
Prekalicreina gamaglobulina monomerica sintetizata in ficat.
Kininogenul cu masa moleculara mare (HMWK) alfaglobulina monomerica sintetizata in ficat.
Trombomodulina sintetizata in celula endoteliala , exprimata pe
suprafata acesteia , rol de receptor pentru trombina.

Antitrombina III sintetizata in hepatocit, formeaza complexe


cu haparina

HEMOSTAZA SECUNDARA

Coagularea se desfasoara in patru etape :

1. formarea complexului protrombinazic;


2. formarea trombinei din protrombina sub actiunea
complexului protrombinazic;
3. formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei;
4. consolidarea retelei de fibrina sub actiunea factorului XIII

TULBURARILE SANGERARII

TULBURRI ALE PLACHETELOR

Trombocitopenia
Alterarea funciei trombocitelor

TULBURRI DE COAGULARE

Tulburri motenite (nnscute sau genetice)


Tulburri dobndite

SNGERRI ASOCIATE CU TULBURRI VASCULARE

COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID)

TULBURARILE DE COAGULARE

SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE


(COAGULOPATII)
Tulburri

motenite (nnscute sau genetice)

Hemofilia A
Hemofilia B

Tulburri

dobndite
Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina
K
Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice

HEMOFILIA DE TIP A
face parte din grupul
coagulopatiilor ereditare ca rezultat al deficitului
factorului VIII de coagulare a sngelui

este o tulburare recesiv X-linkat, care afecteaz n


primul rnd brbaii.
Dei este o afeciune ereditar, nu exist nici un
istoric familial de boal n aproximativ o treime din
cazurile nou diagnosticate, sugernd c aceast
afeciune a aprut ca o mutaie de novo n gena
factorului VIII.

HEMOFILIA DE TIP A

90% din persoane : cantitati insuficiente de factor


VIII

10% din persoane : forma defectiva a factorului


VIII

HEMOFILIA DE TIP A - SEVERITATE

1.

2.

3.

Severa : activitatea procoagulanta factor VIII <1% (60%


din cazuri)

Moderata : activitatea procoagulanta factor VIII 1-5%


(15% din cazuri)

Usoara : activitatea procoagulanta factor VIII 6-30%


(25% din cazuri)

HEMOFILIA DE TIP A

n formele uoare sau moderate ale bolii, de


obicei, sngerarea nu apare dect dac exist
leziuni sau traumatisme, cum ar fi interveniile
chirurgicale sau procedurile dentare.

n hemofilia severa, sngerarea apare de obicei n


copilrie i este spontan i sever.

HEMOFILIA DE TIP A

Sngerarea apare n
esuturile moi, n
tractul gastrointestinal,
articulaiile oldului,
genunchiului, cotului,
gleznei

Risc de hemoragie
intracranian.

HEMOFILIA DE TIP A
MANIFESTARI CLINICE

hemostaza primar este normal, purpura i peteiile


sunt absente

hemoragiile apar dup o perioad de laten de la un


traumatism minor sub form de:

a) echimoze i hematoame subcutanate, intramusculare


b) hematurie spontan, hemoragii gastro-intestinale i
cerebrale
c) tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovit i fibroz
articular cu anchiloz

HEMOFILIA DE
TIP A EPIDEMIOLOGIE

cea mai comuna diateza hemoragica dupa boala


von Willebrand cu o prevalenta de 1:5000
frecventa hemofiliei in Statele Unite este de 500010000 de baieti nou-nascuti pe an
nu se observa o predilectie rasiala a bolii.
varsta de aparitie a sangerarilor variaza : la 44%
ele apar in primul an de viata, iar la altii apar in
jurul varstei de 4ani.

HEMOFILIA DE TIP
A- TRATAMENT

Tratamentul

principal consta in
administrarea de factor VIII.

HEMOFILIA DE TIP B

Hemofilia B (boala Christmas) este determinata


de deficienta factorului IX.
Se transmite recesiv X linkat, fiind descrise nu
mai putin de 300 mutatii genetice, 85% dintre ele
fiind punctiforme.

HEMOFILIA DE TIP B

1.

2.

Tabloul clinicinclude
sangerari :
interne grave (hematoame
profunde la nivel abdomenului,
pleurei, pericardului si
articular)

externe (mai putin grave),


hemartroza si hematoamele
fiind elemente dominante.

HEMOFILIA DE TIP B

Clasificare :
In functie de severitatea sindroamelor hemoragice corelate cu
nivelul factorului IX, se cunosc trei tipuri de hemofilie:

severa cu un nivel al factorului IX < 1%

moderata - cu un nivel al factorului IX de 1-5%

usoara - nivel de factor IX > 5%

HEMOFILIA DE TIP B - TRATAMENT

factor IX obtinut prin inginerie genetic sau


concentrat de f. IX administrat in scop curativ
sau profilactic

F5F8D

Este o boala autozomal recesiva


rara

Concentratia plasmatica de factor V si de factor


VIII este scazuta
sangerare excesiva

F5F8D

Din punct de vedere genetic, este diferita de


deficienta de factor VIII (hemofilia A) si de
deficienta de factor V (parahemofilia).

Desi posibil, probabilitatea de a


avea hemofilia A si deficit de factor V
in acelasi timp, este foarte mica.

F5F8D

Clinic, in copilarie, seamana cu hemofilia A si


deficitiul de factor V : (epistaxis, aparitia de
vanatai la traumatisme minore, sangerari severe
dupa proceduri chirurgicale, extractii dentare)

Pentru a confirma diagnosticul de F5F8D sunt


necesare tehnici de genetica moleculara.

F5F8D

Mutatiile in oricare dintre genele LMAN1 (lectin,


mannose-bindind,1) si/sau MCFD2 (multiple
coagulation factor deficiency 2) sunt responsabile
pentru aparitia F5F8D.

F5F8D

Pentru a stabili o metoda terapeutica, este necesar sa


cunoastem natura hemoragiilor (minore/severe), precum si
activitatea factorilor V si VIII.
Pentru episoade hemoragice minore, activitatea factorului
VIII ar trebui crescuta cu 30-50% .
Pentru episoade hemoragice severe, activitatea factorului
VIII ar trebui crescuta cu 50-70%.
Pentru hemoragii ce apar in general (comune), activitatea
factorului V ar trebui crescuta cu 25%.

F5F8D

Pentru o hemostaza corecta, trebuie administrate surse de


factor V, respectiv de factor VIII.
Datorita faptului ca momentan nu exista concentrat de
factor V, se va administra FFP (fresh frozen plasma).

Pacientii ce urmeaza sa fie supusi unei proceduri


chirurgicale necesita un tratament special :
administratea de concentrat de factor VIII la fiecare
12 ore pentru mentinerea activitatii f. VIII peste 50%
administrarea de FFP la fiecare 12 ore pentru o
concentratie a factorului V de peste 25%.

F5F8D-EPIDEMIOLOGIE

Foarta rara
Incidenta de 1:1.000.000 in populatia generala,
dar s-a constatat o incidenta crescuta in
populatia din Orientul Mijlociu, unde incidenta
este de 1:100.000
Incidenta crescuta in Orientul Mijlociu se explica
datorita casatoriilor consangvine. (risc crescut de
boli autozomal recesive)

BIBLIOGRAFIE
Cursul de fiziopatologie 2014 Conf.dr. Ovidiu S. Cotoi
Cursul de fiziopatologie 2013 Sef de lucrari, dr. Anca
Bacarea
http://www.clinchem.org/content/58/7/1086.full.pdf

http://www.aapd.org/assets/1/25/Durham-15-04.pdf

http://old.ms.md/_files/14238-Hemofilia-la-adult.pdf

https://www.synevo.ro/timp-de-tromboplastina-partial-activat
-cu-caolinaptt
/

http://www.hematologie.ro/html/hn2.aspx

https://www.hemophilia.org

http://www.nlm.nih.gov/

http://emedicine.medscape.com /

VA MULTUMIM !