COLECISTITA ACUT

CAP.1 ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

1.1 Anatomia aparatului digestiv
Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importana funcie de digestie i
absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor, absorbia nutrimentelor i
excreia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i glandele sale anexe.
Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente, sub
influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia se realizeaz n
segmentele constitutive ale tractului digestiv.
Aparatul digestiv se mparte n dou segmente :
a) Cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune alimentele
sunt prinse de buze, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i transportate n segmentele
inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative controleaz compoziia chimic a
alimentelor.
b) Truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus : esofag, stomac, intestin
subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent
i sigmoidian i rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n
stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele
sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul i un numar mic de glande din
peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare,
detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate
la nivelul rectului i anusului.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul i pancreasul.

1.2 Fiziologia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Aezare : Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar dreapta,
imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete
loja hepatic.

Configuraia extern : Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de
aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ
1400 g. are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine.

Ficatul prezint trei fee :

a) Faa superioar (diafragmatica) este convex n sus i vine n raport cu diafragmul i cu peretele
anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se observ lobul drept
i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal,
iar cel stng ntipritura cardiac.
b) Faa inferioar (viscerala) este concav i vine n raport cu : stomacul, duodenul, colonul,
mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast faa se afl trei
anuri :
antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula
biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar.
antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul
rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius.
antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale.

Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic,
vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii.
Aceste anturi delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudat i al lui Spiegel.

c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al
cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T
7
-T
11
.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul
hepatic.

Structura : Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se
continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele : coronar, triunghiular stng, triunghiular
drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic
se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic.
Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz perei lamelari
conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli.
Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate
cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. In seciunea transversal are aspectul unui poligon
cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare i filete
nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli
hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei
porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele
circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port.
Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei capilare
intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse. ntre celulele
endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre
cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule biliare, care nu au perei
proprii.
Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele
din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan, canalele biliare
perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale hepatice drept
i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i
formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul
cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la
nivelul carunculei mari.
Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic
comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice.
Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea
celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar.



Vascularizaia ficatului este realizat de :
a) Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i cnd
ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera
gastroduodenal.
Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt i stang. D o serie
de colaterale : artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.
Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele
pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.


b) Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l
aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stang. Acesta se
vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena mezenterica superioar (care dreneaz
intestinal subire, pancreasul i colonul drept) i care este continuat cu direcia spre ficat de vena
port.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L
2
, napoia pancreasului, mai
primete : vena gastrica stang, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt.
Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri :
Dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stang, lung care e n legatur cu cele dou vene
obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund.
Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm.
Venele suprahepatice : (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a ficatului, pe marginea
venei cave.
Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.


Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i
filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.
Caile biliare extrahepatice


Sunt constituite din :

a) Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc.
Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale hepatice, drept i stang.
El coboara n marginea liber a micului epiplon i fuzioneaz, la nivelul marginii
superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica
biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta
si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului.
Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.
Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si
intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul
pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona
exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta
asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.
b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.
Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a
bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa
veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o
largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe
marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde
linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.
Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat
spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul
transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene
porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e
acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.
Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se
continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in
raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.
Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta
se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara,
formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede
formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o
retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de
tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu
platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs
se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil
pentru pigmenii biliarii. Celulele
sale particip la procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni biliari
(grasimi i colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului : Artera cistic, ramur a ramurii
drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul gtului i se mparte n ramurile dreapt si stang.
Venele cistice (dou) sunt satelite arterei. Se vars n ramura drept a venei porte.
Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului i limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow.
De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervaia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin n plexul
hepatic anterior.

Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare i resorbie, de secreie i de
contractilitate.
Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se ndreapt n jos, la stnga i napoi i se termin n unghi
ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie de 3 cm, calibrul
su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului i a canalului cistic
formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul cistic se afl sfincterul
vezicular.


Funciile ficatului

Funciile ficatului sunt importante i variate : ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el o parte din
substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i sintetizeaz diferite substane,
ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul glucidic, transform grsimile n forme
care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor organe, reglez
metabolismul apei i controlez debitul sanguin, oprete ptrunderea toxinelor n organism, are rol n
formarea globulelor roii, intervine n termoreglare, secret i excret bila.

Bila i rolul ei n organism
Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu astfel nct n 24
ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei
este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei alimentelor.
Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin
absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.
CAP.2
2.1 DEFINITIE
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-
patologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i
modificri locale.
2.2 ETIOLOGIE

Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n esen de
obstrucia infundibulo-cistic.
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza vezicular i cistic;
2. torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;
3. malformaia canalului cistic;
4. prezena anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderen;
7. periduodenita;
8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin parazii (ascarizi);
10. compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltraia neoplazic;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza
bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau canalul
cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul veziculei) duce la
stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intraveziculare.
Acestea comprim vasele ce
hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a srurilor
biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari, carbonatului de calciu
i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoac inflamaia chimic i creterea
presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaz n
interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenial n
colecistita acut.
Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz bacterii. Creterea
progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine i limfatice care hrnesc
vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau
diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuat, favoriznd inflamaia
acut, necroza ischemic i perforaia veziculei biliare.
Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. De cele mai
multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai,
aflai sub presiunea coninutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din intestin: bacilul
Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori
germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se
produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).

2.3 SIMPTOMATOLOGIE
Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi,
tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relaia cronologic
cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n
timp ce stresul psihofizic numai n 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori ncepe n
epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre
vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul
drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie extrem de periculoas,
deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere precordic. Uneori bolnavul
raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se
asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominent
stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade
n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot
abdomenul (peritonita biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct
bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i
progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i
persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i temporar la
analgezice i antispastice.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit
intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu
evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.
Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit
parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac predomin infecia cilor
biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la
bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i
extrahepatice. Dac leziunea e
cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect
extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren colecistic). Asociat cu
icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut).
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de prezena unui
calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens i nu
este nsoit de prurit.
Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac
ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

2.4 CLASIFICARE
Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:
Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic abdominal,
grea, vrsturi, inapaten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv
catarale: hiperemie, edem, congestie.
Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat: durere
sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm
3
.
Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies palid, livid,
unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o temperatur
moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este acoperit de sudori reci,
prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-20.000/mm
3
. examenul local este n
discordan cu starea general: se palpeaz un abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac
nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. Aceast form este o urgen chirurgical.
Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea
infeciei.
Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei:
colecistopancreatita acut;
epiemul cascular;
coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat;
plastronul colecistic (peritonia plastic localizat);
hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice;
supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului);
inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
fistule biliare.
Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n hipocondrul drept,
icterul, leucocitoz peste 15.000/mm
3
.
n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen chirurgical. n
perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul crizei i momentul
interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai favorabil.


2.5 TRATAMENT
Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i pentru
urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de
injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral
1
/
2
fiol n criz. n
formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac
durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca
perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz
morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea durerii
provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore;
Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe
zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i kinetica
cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic. De
asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda nasofaringian
plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidratrii orale i prin
administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii
netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare.
n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5 zile numai
parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2
g glucoz. Se mai adaug vitaminele B
1
, B
6
, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit (Na
+
, K
+
,
Ca
2+
) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat
cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n faza
iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce
procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i
enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul infeciei
primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic
anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 g la 4 ore.
Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra
germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia
piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic urmtoarele
asocieri:
1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie lent
100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua) 1-2 g i.m. sau
i.v. la 8 ore.


La tratamentul medicamentos se mai adaug:
antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme evacuatoare.
antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
sedative: Hidroxizin, Diazepam.


Tratamentul dietetic

n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de mueel
sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup
mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric
ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau
perioare, unt, compot, peltea sau mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin, fructe
coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline)
30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i
fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul
preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de
exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).


Tratamentul chirurgical

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este
chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
1) operaia de urgen;
2) operaia precoce;
3) operaia ntrziat.

1) Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o
complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.


2) n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii
bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic.
Se evit intervenia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se
organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.

3) Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast
situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o operaie
ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput.
n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a bolii necesit
dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade semnificativ mortalitatea i
morbiditatea fa de operaia precoce.
n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopic

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din 1993 n
Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva principii:
Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin insuflarea n
cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO
2
), pn la o presiune de 12-15 mm Hg.
Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la
nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi
ataat de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre
cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente
n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice,
vezicula biliar este rezecat i apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar.
Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt, convalescen
mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a activitii fizice integrale la
scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe, coagulopatii
imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere a
continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experiena,
manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului.



Colecistostomia

Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil evacuarea
calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav,
care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i
ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul optim de
efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesel plastice i aderenele
periveziculare nu s-au organizat nc.
Intervenia se face cu anestezie general.
Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c expune mai
puin la riscul lezrii cii biliare principale.
ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia continu cu
formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin colecistita acut este
consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a
formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul nechirurgical nu d
rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent indicaie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
4. Combaterea obezitii.
5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.



CAP.3 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT
Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd
conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.
Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit,
innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai
echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau n:
rol de ngrijire;
promovarea igienei spitaliceti;
organizarea i gestionarea ngrijirilor;
pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele
auxiliare;
educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii,
prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.
3.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic


Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la
nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.
Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const
examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri
inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin
camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un
paravan.
naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat
examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite
din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral
drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de
cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se
mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic).


3.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar

Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente:
numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie,
glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari.
Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra
bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o
perforaie.
Asistenta medical va administra:
antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra Mialgin
100-150 mg la 6-8 ore;
antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverin 4
fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;
antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil;
antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de
rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai de
mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu
1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B
1
, B
6
, C
500
, 2 fiole/zi i soluii de
electrolii (K
+
, Na
+
, Cl
-
).
Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va
administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va
aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.

3.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice



Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n
confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii
tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului
trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare.
Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i
dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor
care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce,
s nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un
instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac
steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un
bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura
produsului, analiza cerut i data recoltrii.
Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.



Recoltrile efectuate de asistenta medical Produsul i modul de
recoltare
Hemoleucogram complet snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu EDTA
VSH snge, puncie venoas fr staz: 1,6 ml pe 0,4 ml
citrat de sodiu
Enzimele serice TGO i TGP snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
Amilaze serice snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
Bilirubinemie snge, puncie venoas: 2 ml snge simplu
Colesterol + lipide totale snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
Fibrinogen snge, puncie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5 ml
citrat de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urina de diminea
Pigmeni biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal probe bil A, B, C

3.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funcionale

Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt
importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor.
Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul
desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa
de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu dou-trei zile
nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 i
respectiv 3 ore nainte de examen (la indicaia doctorului). Asistenta medical va testa tolerana
pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu puin ceai. A doua zi
pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu
dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie unde pacientul va face restul
de filme la intervale de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu 12 i
respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte
secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal i
aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistenta o va administra n perfuzie lent,
supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-
60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film.
Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atenie, obinnd
colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12
ore nainte, iar n diminea examenului s scoat proteza dentar i s ocupe poziia eznd pe marginea
patului.
Asistenta va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu
eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de Mg 33%,
Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu.
Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i psihic al
pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.
Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dup
tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon i i va
recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical i va reorganiza locul de munc,
ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare.

3.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit acut

n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor
i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i
rezolve astfel problema de sntate.
Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta.
Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan
de educaie.
Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta
le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia cu pacientul i familia,
pliante, reviste i demonstraia practic.

Pacientul cu colecistit acut va cunoate:
evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;
regimul dietetic n cursul spitalizrii;
regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de
balneoterapie de 2 ori/an;
respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte;
evitarea efortului fizic prelungit;
renunarea la fumat i la alcool;
revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:

Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut
modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.

3.6. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor

Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate
medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii
le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.
nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul
de valabilitate i integritatea ambalajului.Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul
prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice
medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor
adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.
La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i
instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa
bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

3.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el
n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi
vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia sunt benigne i i va
da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va comunica lui i familiei data i ora exact a
operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el.
Asistenta medical va pregti bolnavul prin:

a) Pregtirea general

Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al
bolnavului.

Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta, greutatea,
temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente, valoarea tensiunii
arteriale i a pulsului.

Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor.











Explorare/Analiz Mod de realizare Valori normale
Sistemul de coagulare:
Timp de sngerare


Timp de coagulare

Timp Quick (de
protrombin)

Timp Howell

Puncie pe faa anterioar a
lobului urechii
Puncie venoas 3 ml snge
simplu
Puncie venoas 4,5 ml snge
pe 0,5 ml oxalat Na


2-4


6-12

12-16


60-120
Elemente figurate ale sngelui:
Leucocite
Hematii
Trombocite
Hematocrit


Puncie venoas 2 ml snge
n sticlu EDTA


4.000-10.000/mm
3

4-5 mil./mm
3
250.000-400.000/mm
36-46%
VSH
Puncie venoas fr staz
1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat
de Na
3-5 mm la 1 or
5-10 mm la 2 ore
Grup i Rh sanguin
Puncie venoas 2 ml snge
simplu sau pe fluorur de Na

Aparat respirator:
Radiografie pulmonar

Aparat renal:
Uree
Creatinin
Acid uric
Glicemie
Sumar urin

Puncie venoas 4,5 ml snge
pe 0,5 ml fluorur de Na

50-100 ml urina de diminea

20-40 mg%
0,6-1,3 mg%
3-7 mg%
Aparatul cardiovascular:
EKG

Funcie hepatic:
TGO
TGP
Timol
Sulfat Zn

Puncie venoas 5 ml snge
simplu
Puncie venoas 2 ml snge
simplu

4-13 U.I.
5-17 U.I.
1,5 U.MacLagan
10-40 U.Vernes
Electroforeza proteinelor
Puncie venoas 3 ml snge
simplu
Albumine 60%
Globuline:
1
= 3-4%



2
=9-11%
=12-14%
=15-18%
Fibrinogen

Puncie venoas: 9ml snge
+ 1 ml citrat de Na
200-400 mg%

Colesterol total
Lipide totale
Tubaj duodenal
Ecografie hepatoabdominal
Colecistografie
Colangiografie
Puncie venoas: 5 ml snge
simplu
Bil A, B, C.
150-250 mg%
400-800 mg%
Alte constante:
Ionogram sanguin



pH-ul sanguin






rezerva alcalin



Puncie venoas



Puncie venoas fr garou:
snge pe heparin n condiii
de strict anaerobioz sau n
seringi perfect etane aduse
pe ulei de parafin.
Puncie venoas: 10 ml snge
pe 50 mg oxalat de K

Na
+
=135-150mEq/1
K
+
=3,5-5 mEq/1
Ca
+2
=5-5,5 mEq/1
Cl
-
=95-110 mEq/1

7,3-7,4





57-75 vol CO
2
%


b) Pregtirea local
Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus la
pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va efectua o clism
evacuatoare dup care el va face un du. Asistenta va rade regiunea abdominal, dac este proas i o va
badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ
(Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia
de observaie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l
va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului). Va rebadijona regiunea ras cu
antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas i osete n picioare. Va verifica dac
bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va
instala confortabil pe brancard, cu perna
sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele
i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie.


3.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dup terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Va supraveghea trezirea
bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de
asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i
le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa
de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda
este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac
este nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de
observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic i psihic al
bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu leucoplast pe coaps i tubul
s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii.
Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului
orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).
Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiiile de asepsie. La
indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infecia urinar.
Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu fie cudat i s
fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta
medical va lua tubul i-l va retrage civa cmm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia
medicului. Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i
va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului.
Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndule pentru a
repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului ionograma saguin.
Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut
injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40
picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau
fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie. Asistenta va calcula bilanul hidric al
bolnavului.

CAP.4 STUDIU DE CAZ

Examene paraclinice i rezultatele acestora:
Hematii=4,3 mil/mm
3

Leucocite=10.000/mm
3

VSH=7 mm/1h
Glicemie=90 mg%
Hemoglobin=43%
Trombocite=380.000/mm
3

Colesterol total=260/mg%
Fibrinogen=300 mg%
TGO=7U.I.
TGP=12U.I.
Bilirubin total=1,8 mg%
Bilirubin direct=0,54 mg%
Bilirubin indirect=1,26 mg%
Uree=30 mg%
Creatinin=0,9 mg%
Acid uric=3,2 mg%
Amilaze serice=300U.I./1
Amilaze minore=6.000U.I./1

La internare se mai constat c temperatura este de 36,8
o
C, diureza de 1.200 ml,
miciuni fiziologice.




Nr.
crt
Nevoia
fundament
ala
Manifestari de
dependenta
Sursa de
dificultate
Obiective Activitate Evaluare
Proprie Delegata
1. Nevoia de
a bea si a
manca
-Dureri n
hipocondrul drept
-Oboseal la efort
-Alimentaie
necorespunztoare
-Consum ridicat de
alimente grase
-Gust amar, arsuri
epigastrice,
balonri
-Datorit
necunoaterii
principiilor
alimentare
-Alimentaia
inadecvat
prin deficit
Pacientul s
cunoasc i s
respecte
principiile unei
alimentaii
corecte n
decurs de 48
ore
-i explic pacientului
principiile unei
alimentaii corecte
-i nv valoarea nutritiv
a alimentelor
-Contientizez pacientul
asupra importanei
regimului alimentar n
meninerea sntii sale
-Explorez gusturile i
obiceiurile alimentare i
n funcie de acestea i
ntocmesc un regim
alimentar
-Fac bilanul lichidelor
ingerate i al celor
eliminate
-Administrez medicaia
prescris de medic
mpotriva arsurilor,
balonrilor i senzaiei de
grea
-Stabilesc cu pacientul un
orar de mese regulate
-l sftuiesc s evite
consumul de alimente i
lichide reci

-Perfuzii cu
glucoz 5%,
1.500 ml/zi
-Algocalmin 3
fiole/zi
-Papaverin 4
fiole/zi
-Vitamina B
1
, B
6
,
C
200
cte 2 fiole/zi
-Scobutil compus
1 fiol la 8 ore

Pacientul a
neles
necesitatea
regimului
alimentar i
principile
unei
alimentaii
corecte
A ingerat n
24 ore 1.500
ml lichide i
a eliminat
1.200 ml
Respect
dieta
adecvat
corecte
A ingerat n
24 ore 1.500
ml lichide i
a eliminat
1.200 ml
Respect
dieta
adecvat de
protecie a
ficatului i
colecistului
2. Nevoia de
a elimina
-Constipaie
-Manifestri prin
stare de disconfort
-Balonri

-Alimentaie
necorespunz
toare
-Constipaia

Pacientul
trebuie s aib
un tranzit
intenstinal n
limite
fiziologice (24
ore)


-Determin pacientul s
ingere o cantitate
suficient de lichide
-Servesc pacientului ceai
nendulcit, cldu, sup de
morcovi n aa fel nct n
primele 24-48 ore s aib
o alimentaie lichid
-Stabilesc pacientului orar
de exerciii fizice
-Stabilesc un orar regulat
al alimentaiei n funcie
de activitile lui
-Sftuiesc pacientul s
evite alimentele bogate n
fibroase
-Supozitoare cu
glicerin, 1
supozitor
-Laxativ 1 drajeu
seara


-Pacientul a
avut 2 scaune
n primele 36
ore, iar n a 4
zi i-a
recptat
tranzitul
intestinal 3
scaune/zi
-Diureza este
normal de
1.300 ml



-Urmresc i notez n
foaia de observaie
consistena i frecvena
scaunelor
-Administrez la indicaia
medicului laxative

3. Nevoia de
a se
odihni si
de a dormi
-Disconfort la
trezire
-i este team de
boala sa
-Are probleme la
serviciu
-Anxios, apatic
-Insomnie
-Plictiseal i
nervozitate
-Scderea puterii de
concentrare

-Probleme de
serviciu
-Teama de
boala sa
-Insomnie
relativ


-Pacientul s
aib un somn
normal,
conform
necesitilor
sale i s
dispun de un
program de
odihn

-ntocmesc un orar
corespunztor de odihn i
somn
-Diminuarea anxietii
pentru exprimarea
sentimentelor i emoiilor
-Educ bolnavul pentru
practicarea metodelor de
relaxare i destindere
-i diminuez inconfortul,
asigurndu-i un mediu
adecvat ct mai aproape
de obiceiurile practicate la
domiciliu
-i ofer o can cu lapte
cald seara nainte de
culcare
-Administrez tratamentul
medicamentos la indicaia
medicului

-Fenobarbital 6
mg/kg corp la 24
ore
-Extraveral 1-2
comprimate la
nevoie

-Pacientul
ascult
muzic
nainte de
culcare
i place s
bea lapte cald
seara
-A nvat
tehnici de
relaxare
-A dormit 6
ore n a doua
noapte
-Are somn
linitit,
neagitat fr
vise.