Sunteți pe pagina 1din 76

LICEUL TEHNOLOGIC ‟SPIRU HARET”, TÂRGOVIȘTE

ÎNVĂȚĂMÂNT POSTLICEAL SANITAR

CALIFICARE: Asistent Medical Generalist

PROIECT

ÎNDRUMĂTOR DE PROIECT

Dr. CRĂCIUNOIU toma

ABSOLVENT,

ALDICA ANDREEA ELENA

AUGUST 2019

0
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZĂ
HEPATICĂ

1
MOTTO:

‟Sănătatea depinde de echilibrul dintre alimentație și


activitate fizică”. –

Hipocrate

2
ARGUMENT

Ideea de a realiza o lucrare pe această temă vine din dorinţa de a ajuta


pacienţii în cauză, să fac cât mai cunoscute cauzele, simptomele, evoluţia,
complicaţiile ce pot apărea şi de ce nu şi tratamentul necesar, precum şi
metodele de prevenire şi combatere.
În ţara noastră, în ciuda progreselor din punct de vedere al tratamentului
,afecţiunile hepatice deţin un procent ridicat de morbiditate şi mortalitate,
având o pondere semnificativă în patologia digestivă.
Prin lucrarea de faţă, am dorit să aduc mai aproape de cititor, cunoaşterea
manifestărilor acestei boli, a posibilităţilor de prevenire a îmbolnăvirii.
Încă de mică am fost atrasă de medicină, pentru că îmi place să ajut
persoanele bolnave, iar a-i ajuta să-și recapete sănătatea este cel mai mare
ajutor ce poate fi oferit unei persoane.

3
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Educaţia este un proces interactiv, care favorizează învăţarea.


Scopul:
- cuprinde acţiuni care au scopul de a promova sănătatea, de a preveni
boala, de a ajuta persoana să dobândească mai multă autonomie, de a asigura
continuitatea îngrijirilor din spital la domiciliu
- creşte stima de sine a unei persoane pentru că-i permite să-şi asume
responsabilităţi mai mari faţă de propriai sănătate
Caracteristicile procesului educaţional:
- se bazează pe aplicarea principiilor de comunicare interpersonală, care
constau în a transmite mesaje semnificative unei personae de a primi de la ea o
retroacţiune
- se desfăşoară în domeniul cognitive şi psihomotor, folosind met ode
educate fiacre domain.

Principal educative:
- să se aleagă momentul potrivit (la internare, la externare, în timpul
spitalizării, când pacientul este dispus să înveţe.
- va folosi limbajul pacientului, putând recurge la analogii simple
- se va menţine atenţia pacientului, care va fi determinat să participe
( vor fi stimulate mai multe simţuri, se va discuta pe ton variat şi intensitate
diferită, se va puncta prin gesturi aspectul mai important)
Rolul asistentei în procesul educaţional:

- să respecte principiile educative

- să sesizeze orice comportament care indică o scădere a interesului sau


atenţiei

- să ţină cont de atitudinea pacientului faţă de faptul că a reuşit să


execute o tehnică
- să stabilească împreună cu pacientul obiectivele educaţionale
- să observe progresele pacientului în autoîngrijire şi să rămână la
dispoziţia sa pentru a-l ajuta
- să utilizeze metode de educaţie în grup care permit schimbul de idei şi
participanţilor, să înveţe unii de la alţii

4
CUPRINS

ARGUMENTUL....................................................................................................... …pag 3

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ


1.1. Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie a aparatului afectat .....................pag 6
1.1.1. Anatomia și fiziologia ficatului ….......................................................................pag 6
1.2. Prezentarea teoretică a bolii ...................................................................................pag 9
1.2.1. Definiție ...............................................................................................................pag 9
1.2.2.Epidemiologie.......................................................................................................pag 9
1.2.3 Simptomatologia……………………………………………………………….. pag 13
1.2.4.Tablou clinic…………………………………………………………………….pag 17
1.2.5.Evoluţia...............................................................................................................pag 18
1.2.6.Tratament …………………………………………............................................pag 23
1.2.7..Rolul asistenților medicali în îngrijirea pacienților cu ciroză hepatică………...pag 32
1.2.8.Metode de lucru folosite în îngrijirea pacienților cu ciroză hepatica………..….pag 33
1.2.9. Tehnici executate de asistentul medical………………………………………..pag 34
CAPITOLUL II. DOSARE DE ÎNGRIJIRE
2.1. CAZUL1……………………………………………………………………………pag 50
2.2.CAZUL2…………………………………………………………………………….pag 57
2.3.CAZUL3…………………………………………………………………………….pag 65
CONCLUZII ……………………………………………………………………...……pag 73
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………..pag 74

5
CAPITOLUL I
DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

1.1.PREZENTAREA NOŢIUNILOR DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A


APARATULUI AFECTAT

1.1.1.ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este o glandă voluminoasă,o anexă a tubului digestiv,cu o structură şi


funcţii complexe. Este aşezat în partea superioară dreaptă a abdomenului, sub
diafragm. Sub partea inferioară este situată vezicula biliară, iar în stânga pediculul
hepatic format din artera hepatică (pleaca de la aortă către ficat), de vena portă (care
drenează tubul digestiv şi mergând spre ficat) şi calea biliară (mergând de la ficat
către vezicula biliară şi intestin).
Ficatul este cel mai mare organ al corpului omenesc, situat deasupra
colonului, în partea dreaptă. Culoarea acestuia este brună , având o consistenţă fermă.
Masa ficatului cântăreşte 1200-1500 gr. la un individ viu. Acesta are două suprafeţe :
una superioară, una inferioară şi două margini: inferioară şi una posterioară mai lată.
În ceea ceea ce priveşte forma, ficatul este precum un ovoid tăiat oblic.
Ficatul reprezintă o masă parenchimatoasă unică, ai cărui lobi nu sunt
delimitaţi de nici un sept fibros.
6
Unitatea morfologică hepatică este lobul hepatic, alcătuit din cordoane
hepatocitare radiare separate de o reţea de capilare sinusoide. Masa celulară hepatică
la o persoană normal este aproximativ 300 de miliarde de celule, masă ce poate
inmagazina 1500 ml sânge.
Partea diafragmatică este împărţită la rândul ei prin ligamentul falciform în
doi lobi: lobul drept şi lobul stâng.Viscerala sau partea inferioară este traversată de
trei şanţuri: un şanţ reprezentând locul pe unde intră şi ies componentele pediculului
hepatic, un şanţ conţine ligamentul rotund, segmetul posterior, iar cel de-al treilea
şanţ este reprezentat de fosa cistică în care se găseşte şi vezica biliară.
Ficatul reprezintă o zonă intermediară, interpusă între intestin şi are un rol
fundamental în procesele metabolice de sinteză, depozitare şi degradare a
substanţelor plastice şi energetice a apei, vitaminelor şi electroliţilor. Acesta este
totodată un real laborator al organismului, efectuându-se la nivelul lui peste o mie de
procese chimice. Aceste şanţuri divid visceral în patru lobi: lobul stâng, lobul drept,
lobul pătrat şi lobul caudat.
În partea exterioară, ficatul este acoperit de peritoneul visceral. Sub acest
peritoneu visceral se află situată capsula fibroasă a ficatului sau mai este numită şi
capsula Glisson.
˶Funcţia ficatului constă, în primul rând, în reglarea concentraţiei
constituenţilor sângelui. În sângele normal sau patologic, puţine sunt substanţele
asupra cărora ficatul să nu aibă o acţiune specifică de îndepărtare în şi respectiv din
sânge. În plus ficatul modifică în vederea sintezei sau a inactivării în acelaşi timp,
aproape toţi constituenţii chimici ai sângelui. Invers, fiecare ţesut al organismului este
dependent, în parte de ficat , în ceea ce priveşte aprovizionarea sa cu substanţe
nutritivedin sânge şi îndepărtarea unei întregi varietăţi de agenţi nocivi. Orice
substanţă difuzibilă injectată în sânge este rapid extrasă din ficat -atât de repede încat,
în mai puţin de 5 minute, nivelul substanţei injectate în sânge este redus la mai puţin
de jumătate din valoarea găsită după o injectare similară în sângele unui animal
hepatectomizat.”1
Contribuţia pe care ficatul o are în metabolismul protidic este foarte mare. În
lipsa funcţiilor hepatice, supravieţuirea nu ar fi posibilă în asigurarea acestui tip de
1
L. Schiff ”Bolile ficatului”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1966, pag.74
7
metabolism.Majoritatea aminoacizilor ce rezultă din digestia prioteinelor alimentare
şi care sunt absorbiţi la nivelul tractului gastro-intestinal vor ajunge la nivelul
ficatului, care va reţine o parte de aminoacizi necesari propriei sinteze a proteinelor, o
parte va fi reţinută pentru sinteza aminoacizilor neesenţiali, restul fiind transformaţi
în glucoză, corpi cetoni, hormoni şi cetoacizi.
Ficatul are o contribuţie foarte importantă și în metabolismul lipidic, prin
captarea şi sinteza locală a diferitelor fracţiuni lipidice,catabolizarea sau încorporarea
lor în lipoproteine.La nivelul acestuia are loc depunerea glicogenului, formarea
glucozei din produşii neglucidici, conversia fructozei şi galactozei în glucoză,
eliberarea energiei pentru detoxifierea unor produşi endogeni sau exogeni,
influenţând astfel întregul metabolism glucidic. Este cel mai important organ în
menţinerea constantă a glicemiei, depunerea glucozei sub formă de glicogen în ficat
asigurând restabilirea nivelului normal al glicemiei, când aceasta este în scădere , dar
şi îndepărtarea excesului de glucoză.
Ca şi celelalte organe, ficatul deţine numeroase funcţii în organism. O funcţie
specifică hematocitului este funcţia de secreţie a bilei sau biligenza, funcţia în
coagulare, ficatul fiind locul unde factorii ce participă la acest proces sunt sinetizaţi.
O altă funcţie pe care ficatul o îndeplineşte este cea metabolic în cadrul căreia
substanţele absorbite la nivelul intestinului parcurg o serie de transformări chimice.
Funcţia de dezoxifiere prin care anumite substanţe toxice sunt metabolizate şi
transformate la nivelul ficatului în alţi produşi care pot fi reutilizaţi sau chiar
eliminaţi. Funcţia de depozitare este de asemenea o funcţie important a ficatului, în
cadrul căreia la nivelul hepatocitului pot di depozitaţi numeroşi compuşi precum:
metalele, vitaminele dar şi o parte din volumul sanguine.
Alte funcţii îndeplinite de ficat sunt şi funcţia capacităţii de regenerare, sinteza
fermenţilor şi funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic.

8
1.2.PREZENTAREA TEORETICĂ A BOLII

1.2.1.DEFINIŢIE

˶Ciroza hepatică este un proces difuz, extins la întregul ficatul, caracterizat prin
fibroză şi alterarea arhitecturii normale hepatice, cu dezvoltarea nodulilor de
regenerare şi reducerea în cele din urmă a dimensiunilor ficatului. ˶ 2Acesta apare ca
etapă finală tardivă în evoluţia progresivă a unei varietăţi de boli cronice şi este
asociată cu factori etiologici diverşi. Fibroza hepatică, stadiu premergător cirozei în
care zonele afectate sunt înconjurate de matrix extracellular, se dezvoltă în aceleaşi
condiţii de agresiune cronică a ficatului, îvât unii factori etiologici sunt comuni.
Ciroza hepatică este o boală caracterizată prin inflamaţia cronică difuză a ficatului,
însoţită de proliferarea ţesutului conjunctiv şi de modificări degenerative ale celulelor
hepatice, ducând la alterarea arhitecturii hepatice.

1.2.2 EPIDEMIOLOGIA

Ciroza hepatică reprezintă a treia cauză de deces, după cauzele bolilor


cardiovasculare şi a cancerului, în ţărilor industrializate. În România, cazurile
descoperite ca fiind infestate cu virusul hepatic C cresc de la o zi la alta, în mare parte
datorită consumului excesiv de alcool.
Ciroza hepatică poate avea numeroase cause. Cele mai frecvente şi mai
cunoscute sunt consumul excesiv de alcool şi infecţia cu virusurile B sau C. Există
situaţii în care apare ciroza criptogenică ale cărei cause nu sunt cunoscute.
Ciroza hepatică provenită din cauze alcoolice apare frecvent la persoanele care
consumă zilnic , pe durata de 10-15 ani, cantităţi ridicate de băuturi alcoolice. Cea
provenită din virusurile hepatice se instalează lent, de obicei persoanelor care suferă
de hepatită cronică.

2
T.Ciurea,O.Pascu, C. Stanciu “Gastroenterologie şi hepatologie” Actualităţi 2003, ,
Ed.Medicală, Bucureşti,2003
9
Alte cauze ce provoacă această boală sunt şi cle de natură metabolic, ca
galactozemia, hemocrometoza, boala Wilson. Există şi anumiţi agenţi terapeutici ce
duc la provocarea cirozei : Amiodarona, Methotrexatul.
Cauzele nutriţionale sunt şi ele prezente prin carenţe de vitamine, de proteine şi în
ultima vreme chiar şi unele medicamente: antibiotice ( precum:
oxacilina,eritromicina, clorafenicol, penicilina), antireumaticile, anestezicile (
cloroform, haloten), estrogeni, contraceptivele orale, analgezicele.
Hepatita acută şi cronică reprezintă o cauză des întâlnită în provocarea cirozei
hepatice. Există două categorii de factori care determină cronicizarea hepatitei virale
acute, apoi transformarea ei în ciroză .
Prima categorie sunt factorii ce ţin de vârstă (peste 45 ani), sexul, medicamente, alte
boli asociate. Cea de-a doua categorie ţine de hepatita virală.
O altă cauză este şi malnutriţia, aceasta era considerată o perioadă mare de timp
ca fiind una din cauzele majore ale cirozei hepatice.
Factorii de natură toxică precum şi un număr mare de medicamente pot să
producă leziuni hepatice ce pot progresa şi ulterior să constituie o ciroză hepatică.
Factorii infecţioşi pot produce de asemenea leziuni hepatice, însă la fel ca
malnutriţia , nu pot fi incriminaţi singuri.Factorii de natură genetica prezintă un rol
important în determinarea cirozelor.

În ţara noastră, cauza predominantă în provocarea cirozei hepatice este este cea
virotică.
În ceea ce priveşte etiopatologia, putem distinge mai multe tipuri de ciroză:

 Ciroza alcoolică atrofică, numită şi Laennec şi hipertrofică, numită şi Hnot-


Gilbert;
 Ciroza biliară;
 Ciroza post-necrotică;
 Ciroza cardiacă;
 Ciroza din hemocromatoză;
 Ciroza Banti sau splenogenă;
 Ciroza carenţială.
10
Din punct de vedere morfologic se pot distinge trei tipuri de ciroză hepatică:
micronodulară, macronodulară şi ciroza mixtă.

Ciroza micronodulară
Ciroza micronodulară ( alcoolică, portal, Lannec) este reprezentată de numeroşi
noduli regeneratori, având
diametrul de circa 0,5 cm.
Aceşti nodului sunt
aproximativ egali şi sunt
separaţi prin benzi de ţesut.
˶Ciroza micronodulară
este caracterizată prin
septuri conjunctive relativ subţiri, de grosime uniformă , cu noduli de regenerare
mici, de dimensiuni uniforme. Vasele aferente şi eferente ale nodulului sunt în cea
mai mare parte înglobateîn septurile fibroase şi numai ocazional spaţii porte sau vene
centrolobulare pot fi recunoscute în interiorul nodulului. Leziunile descrise
interesează fiecare lobul al ficatului. Acest tip de ciroză este cunoscut şi sub numele
de ciroză portală sau septală. O altă particularitate a acestui tip ar mai fi persistenţa
factorilor cauzali . Ficatul micronodular ar fi expresia incapacităţii de regenerare a
acestuia în etilism, malnutriţie, la vârstnici şi la anemici. “3
Etiologia acestei ciroze ste în general cea a alcoolului, în care volumul ficatului
se măreşte din cauza steatozei. Steatoza apare şi în ciroza virală, în boala Wilson, dar
şi în hemocromatoză.
În cadrul evoluţiei hepatitei virale, dar şi a cirozei biliare, ciroza micronodulară
poate apărea şi în lipsa prezenţei alcoolului.

3
L. Buligescu, “Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului” vol.I, Ed. Medicală,
Bucureşti,1981, pag.719
11
Ciroza macronodulară

Ciroza macronodulară se
caracterizează prin prezenţa
nodulilor în ţesutul hepatic, aceştia
spre deosebire de cei prezenţi în
cadrul cirozei micronodulare, sunt
mai mari, având diametrul mai mare
de 0,5 cm, sunt inegali, iar unii
dintre aceşti nodule pot atinge
dimensiuni măsurate în centimetri.
“Ciroza macronodulară,neregulată, multilobulară, postnecrotică, este caracterizată
prin septuri conjunctive largi, neregulate şi noduli mari, inegali, până la 5 cm în
diametru , care conţin conglomerate de acini, de aspect normal. Colapsul lobular
preexistent este marcat prin juxtapoziţia în septurile conjunctive a 3 sau mai multe
spaţii porte.”4
Acest tip de ciroză este una posthepatică, alcoolul putând genera anumite aspect
macronodulare sau mixte, cauzate de creşterea în timp a acestor nodule. Anumite
aspect macronodulare pot fi prezente şi în cadrul cirozei biliare.

Ciroza de tip mixt este cel mai des întâlnită, peste 50%. Caracterul conflictului
are şi el un rol important. În funcţie de acesta , cirozele hepatice pot fi active (ciroză+
hepatită activă) sau inactivă ( ciroză + hepatită persistent).
„Ciroza mixtă micro- şi macro-nodulară asociază particularităţile celor două tipuri
anterior descrise.Maoritatea cirozelor intră în această categorie.”5

4
L. Buligescu, “Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului” vol.I, Ed. Medicală,
Bucureşti,1981, pag.719
5
L. Buligescu, “Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului” vol.I, Ed. Medicală,
Bucureşti,1981, pag.719-720
12
1.2.3. SIMPTOMATOLOGIA

Debutul cirozei poate fi asimptomatic sau necaracteristic evoluând de la un stadiu


la un stadiu compensat spre unul decompensat, având rata anuală de circa 10%.
În cadrul bolnavilor cu ciroză hepatică compensată, primele semne care pot
apărea sunt :
 Oboseala;
 Sindromul diseptit nespecific;
 Hipertensiunea portală;
 Splenomegalia;
 Palme hepatice;
 Epistaxis;
 Ficatul poate avea dimensiuni normale sau mari, iar consistenţa acestuia poate
creşte.
Ciroza hepatică decompensată poate fi parenchimatoasă sau metabolică şi
vasculară.Simptomele ce apar în cazul bolnavilor cu ciroză hepatică parenchimatoasă
sunt :
 Febra;
 Denutriţia;
 Icterul;
 Semne vasculare precum steluţele vasculare şi eritemul palmoplantar care apar
din cauza raportului crescut estrogeni-testosteroni;
 Ascita este un alt semn ;
 Libidoul scade, potenţa de asemenea, mai ales în cazul bărbaţilor cu ciroză
hepatică alcoolică;
 Feminizarea este şi ea des întâlnită, de obicei datorită consumului de alcool
care are efect asupra testiculelor;
 Atrofia testiculară (testicule de dimensiuni mici şi cu o consistenţă moale)
 Creşterea fibrinolozei;
 Reducerea părului din zona axilară şi pubiană şi chiar dispariţia acestuia;
 Opacizarea şi albirea patului ungheal;
13
 Coagularea intravasculară diseminată;
 Deficitul de protrombină;
 Creşterea volumului glandelor lacrimale şi parotide;
 Exacerbarea florei intestinale:
 Anemia;
 Durerile în zona abdominală;
 Hipertensiunea pulmonară;
 Steatoreea;
 Crampele musculare;
 Hemoliza acută;
 Sindromul Zieve;
 Scleroza glomerulora cirotică ( atât peretele capilarelor cât şi a axului
mezongial se îngroaşă);
 Hipertensiunea pulmonară;
 Hipoxierea ţesuturilor;
 Sindromul hiperkinetic.

În ceea ce priveşte rolul hipertensiunii portale, aceasta este prezentă la valori ale
presiunii portale mai mari de 10 mm Hg. Decompensarea vasculară în ciroza hepatică
se manifestă prin:

 Gastropatia portal-hipertensivă;

 Splenomegalia;

 Ascită ( atunci când la un bolnav ce suferă de ciroză hepatică, valoarea


diferenţei dintre albumina serică şi albumina din ascită este peste 1,1); în
cadrul decompensării vasculare se poate menţine o ascită;

 La interval de o oră, jumătate din lichidul din ascită se preschimbă prin


transfer între capilare şi cavitatea peritoneală situate sub peritoneul visceral;

14
În primele faze ale bolii, bolnavii cu ciroză hepatică sunt asimptomatici timp
îndelungat, primele simptome făcându-și apariția doar când aceasta este într-un stadiu
avansat.
Tulburările care pot apărea în această fază sunt:
 Tulburările hormonale;
 Astenia;
 Senzația de sațietate;
 Scăderea apetitului;
 Creșterea temperaturii corpului;
 Apariția unor modificări ale pielii, precum roșeața palmelor și tălpilor,
dilatarea vaselor pe nas.
În faza avansată simptomele și complicațiile cirozei sunt:
 Icterul;
 Hemoroizii externi;
 Pruritul;
 Tromboza de vena portă;
 Dilatarea venelor;
 Cumularea în cavitatea peritoneală de lichid (ascita);
 Probleme de coagulare;
 Deficiența imunitară ce duce la un risc crescut la infecții;
 Apar și simptome neurologice;
Riscul mare de cancer hepatic
În faza terminală, somnolența este semnul cel mai des întâlnit, ducând chiar până la
coma hepatică. În ceea ce privesc problemele legate de coagulare, acestea apar de
obicei în urma deficitului factorilor prezenți în coagulare. În perioada de stare, apar
anumite semne, modificări splenice și hepatice în zona tegumentelor, dar și
mucoaselor, modificări endocrine, edeme, anumite tulburări hematolice și renale, dar
și cardiovasculare.
În peste 70% din cazuri, consistența ficatului crește, având marginea ascuțită,
volumul este de asemenea mărit, iar suprafața sa este de obicei regulată, fără
macronodului.

15
În cadrul unei examinări se poate constata prezenta icterului, insoțită de prurit și
urini colurice.
La bărbați pot să mai apară și steluțele vasculare pe torace. Des întâlnite sunt și
rubeoza palmară, bombarea membrelor inferioare, dar și colorația brună a
tegumentelor acestora.

 Splenomegalia este prezentă în circa 90% din cazurile de ciroză hepatică,


caracterizată printr-o consistenţă de obicei fără durere şi crescută şi cu un
volum ce poate varia. Aceasta poate fi însoţită de leucopenie şi anemie.
 Hipertensiunea portală se caracterizează pentru început atât prin prezenţa
circulaţiei interne şi externe, cât şi prin meteorism.
 Edemele îşi fac apariţia puţin mai târziu, de regulă acestea însoţesc ascita, în
stadiile mai avansate. Acestea sunt moi şi de culoare albă, iar când tratamentul
nu reprezintă un factor de influenţare, edemele pot alcătui un element pentru
pronostic.
 Sindromul dispeptic – de obicei diareea şi greţurile sunt consecinţe ale
consumului de alcool şi urmările asupra tractului digestiv.
 Atrofia musculară însoţită de ascită, constituie la nivelul membrelor forma de
„păianje”. În cazul persoanelor de sex feminin, această atrofie musculară poate
produce de la tulburări de ciclu până la amenoree.
 Sindromul Zieve este caracteristic în special cirozelor alcoolice. Se
caracterizează prin anemie hemolitică, dar şi prin hiperglicemie, având o
formă clinică destul de complexă. Acest sindrom se anifestă din punct de
vedere clinic prin hepatomegalie, febră, dureri în zona abdomenului.
 Tulburările nervoase sunt prezente pe toată perioada evoluţiei cirozei, adesea
se întâlneşte ca fenomen de debut. Nu de puţine ori, o stare de nelinişte însoţită
de somnolenţă şi uneori insomnie, pot reprezenta semnele ce vor declanşa o
posibilă dramă hepatică.
 Litiaza biliară este de obicei asimptomatică şi des înâlnită la cirotici.
 Afectarea pulmonară se manifestă de regulă prin cianoză, dispnee şi degete
hipocratice.

16
 Ulcerul gastric apare atât în urma scăderii rezistenţei mucoasei, cât şi drept
consecinţă a tulburărilor de metabolizare.
 Sistemul cardio-vascular este afectat prin prezenţa hipotensiunii, a colecţiilor
pericardice şi chiar a miocardiopatiei toxice.

1.2.4.TABLOU CLINIC

Din punct de vedere clinic fără a ține seamă de simptomatologia și etiologia


cirozei hepatice, anumite particularități se aseamănă.
La unii cirotici, boala poate rămâne în același stadiu, însă de obicei ciroza
hepatică se dezvoltă în două etape:
1. Perioada compensată ( asimptomatică au cu puține manifestări);
2. Perioada decompensată (bogată și variată în același timp în simptome și
manifestări clinice).
 Perioada compensată este perioada în care simptomele își fac foarte puțin
simțită prezența, prezență de care bolnavii abia își pot da seama.

Simptome digestive:
 Senzație de saturație;
 Inapetență;
 Dureri la nivelul abdomenului;
 Meteorism;
 Diaree;
 Constipație.
Simptome la nivelul sistemului nervos:
 Insomnii:
 Amețeli;
 Cefalee;
rascibiltate;
Oboseală fizică și psihică.

17
Alte simptome în cadrul
cirozei hepatice
compensate:

 Dereglări menstruale;
 Urticartie;
 Scăderi ale libidoului;
 Prurit;
 Sângeraări gingivale.
În urma efectuării unui examen obiectiv se poate observa:
 Eritroză palmară și facială;
 O stare de malnutriție;
 Steluțe vasculare;
 Echimoze.

 Perioada decompensată este perioada bogată în simptome ce se poate instala


brusc sau ușor pe parcursul bolii. Pentru a denumi modalitățile de
decompensare, se folosesc frecvent următoarele denumiri:

1. Decompensarea vasculară- ascita ;


2. Parenchimatoasă – icter, comă hepatică, encefalopatie portală.

1.2.5. EVOLUŢIE

Ciroza hepatică în evoluţia ei este precipitată de prezenţa unor complicaţii precum:


 Cancerul hepatic;
 Hemoragia digestivă;
18
 Encefalopatia hematoportală
În urma cărora, rezultând decesul majorităţii bolnavilor în aproximativ 2 ani de la
apariţia ascitei. În ceea ce priveşte complicaţiile cirozei hepatice este greu de spus că
cele două (encefalopatia hepatoportală şi hemoragia digestivă) sunt considerate drept
complicaţii obişnuite în progresul cirozei. Acestă evoluţie se poate divide în două
etape:
1. Etapa compensată (asimptomatică)
2. Etapa decompensată ( cu un tumult simptomatic).

 Cancerul hepatic – datorită prezenţei sale din ce în ce mai frecventă, cancerul


hepatic a devenit în ultima vreme una dintre gravele complicaţii ale cirozei,
aceasta fiind considerată drept o etapă precanceroasă. Febra, hepatomegalia,
precum şi durerea în zona hipocondruluin drept, au devenit unele dintre cele
mai importante semne pe plan clinic.

Cancerul hepatic este mai des întâlint la bărbaţi, mai ales la cei cu vârsta de peste 50
de ani.
 Hemoragia digestivă este considerată ca fiind printre cele mai grave urgenţe,
cauzată de ruperea varicelor esofagiene. Cauza care produce ruperea directă şi
sângerarea acestor varice, nu se cunoaşte încă cu precizie, iar apariţia acestora
este considerată ca fiind secundară HTP. S-au determinat câţiva factori care
duc la sângerarea venelor esofagiene, printre care:7
 Esofagita peptică;
 Hiperpresiunea în zona venelor esocardiotuberozitare.
Ruptura acestor varice determină de obicei hematemeză, aceasta fiind
manifestată prin vărsături de sânge, având o culoare ce variază de la roşu închis,
până la roşu deschis şi este însoţită de apariţia sângelui în scaun, scaun cu hemoragii
şi de culoare neagră de tip melenic.
În ceea ce priveşte simptomele, acestea diferă din punct de vedere al intensităţii
hemoragiei de la o uşoară astenie, până la cele ce duc la prezenţa şocurilor
hemoragice.
De obicei, mai sunt prezente şi alte semne, precum:
19
 Ascita;
 Circulaţia colaterală a abdomenului.
Până în acest moment sunt cunoscute două tendinţe în cercetarea bolnavilor cu
acest tip de hemoragie:

 Folosirea examenului radiologic sau folosirea endoscopiei în primele 48 de


ore, utilizate ca diagnostic precoce;

 Cea de-a doua tendinţă este cea a diagnosticului tardiv, prin utilizarea
tehnicilor menţionate în diagnosticul precoce, dar la un interval mai mare de
timp de la hemoragie ( zile/săptămâni).

Precizarea imediată a hemoragiei şi a cauzelor acesteia ar putea duce la scăderea


mortalităţii, dar şi la instituirea unei terapeutici specifice.

În cadrul examenul radiologic, varicele esofagiene cu dimensiuni reduse, nu pot fi


evidenţiate. Prima explorare paraclinică realizată doar cu aparatură fibrooptică, rămâne
endoscopia digestivă .

Un factor de mare importanță de care depinde viața celor bolnavi cu ciroză hepatică
este diferențierea hemoragiei prin ruperea varicelor de hemoragia ulcerului gastric.
Acesată diferențiere se poate realiza prin endoscopie sau radiologie.

Hemoragia digestivă, de-a lungul evoluției sale se poate împărți în două direcții :

o Stoparea ei prin tratament;


o Continuarea pierderii de sânge până la decesul pacientului.
Indiferent de intensitatea hemoragiei, aceasta trebuie supravegheată și internată.
Acesată sângerare digestivă reprezintă un factor negativ asupra ficatului:

o În primul rând ca și consecință a anemiei, creșterii nevoii metabolice,


suferința hepatocelulară va crește;

20
o În al doilea rând poate apărea coma hepatică, în urma absorției produșilor
azotați care rezultă din digerarea sângelui ce are loc în zona intestinului.

În peste 50% din cazurile cu hemoragie digestivă cauzată de ruperae varicelor


esofagiene, decesul reprezintă rezultatul imediat. Într-un procent apropiat de acesta
este repetarea hemoragiei sau comei hepatice în 12 luni.

 Encefalopatia hepatoportală
Aceasta este reprezentată de semne de natură neuropsihice care sunt înâlnite în
mai multe rânduri la un bolnav cu ciroză hepatică decompensată.
Există numeroși factori care duc la instalarea encefalopatiei hepatoportale, printre
care :
 Anumite leziuni hepatice;
 Hemoragia digestivă;
 O susceptabilitate a creierului;
 Paracenteza;
 Anastomoza chirurgicală;
 Anumite medicamente;
 Alimentele cu exces proteic;
 Hipopotasemia;
 Insuficiența renală;
 Constipația;
 Infecția;
 Unele intervenții chirurgicale.
În ceea ce privește aspectul clinic, acesta este caracterizat prin semne neuropsihice
care diferă, începând cu tulburări nesemnificative de memorie, dezorientare,
somnolență, agitație, acestea fiind prezente mai ales în stadiul de debut și ajungându-
se în fazele avansate până la comă.
Perturbările de comportament își fac simțită și ele prezența prin stări de apatie,
continuând cu stări agitate, euforice, pacienții devenind agresivi, iritați. În stadii

21
avansate, pacienții cu ciroză hepatică se caracterizează prin crize de agitație care
alternează cu perturbări maniacale, halucinații, somnolențe și uneori chiar delir.
Într-o fază foarte avansată se ajunge până la starea de comă din care pacientul se
trezește brusc, din când în când, agitat, revenind în starea de comă după scurt timp.
Ciroza hepatică prezintă și alte complicații , printre care :
 Sindromul hepatorenal;
 Infecții ;
 Tromboza;
 Infecții intestinale;
 Tromboflebită portală;
 Oculzii intestinale;
 Septicemia;
 Peritonita acută;
 Peritonita cronică bacilară;
 Ștrangularea herniei.
În ceea ce privește prognosticul în cazul bolnavilor cu ciroză hepatică, acesta este
destul de aspru, pacienții ajungând la deces într-o perioadă mai scurtă de 2 ani din
momentul instalării ascitei. Acesta este foarte tare influențat de prezența gravelor
complicații, însă există anumite măsuri care ar putea ameliora prognosticul dat,
printre care:
 renunțarea la consumul de băuturi alcoolice;
 tratarea imediată a infecțiilor.
Debutul și evoluția pacienților cu ciroză hepatică:

STADII STAREA TREMOR MODIFICĂRI


PSIHICĂ ECG

Manifestări -stare euforică, -prezent doar -lipsesc;


prodromale chiar de presiune; uneori;
-dezorientare ;
-stare de agitație.

22
Precoma -somnolența; -prezență slab -prezente;
-confuzie; evidențiată;
-perturbări
comportamentale;
-euforie;
Stupoarea -pacientul -tremorul este -prezente în cea
doarme aproape prezent atunci mai mare parte;
tot timpul, când
trezindu-se brusc pacientul este
din când în când; capabil să
-confuzie; coopereze;
Coma -în această etapă -atonie -uneori
pacientul își musculară. prezente.
pierde în
totalitate
cunoștința.

1.2.6. TRATAMENT

Tratamentul cirozelor hepatice are ca scop îndepărtarea cauzelor, stoparea evoluției,


prevenirea decompensărilor, oprirea inflamațiilor, combaterea stărilor imunologioce,
prevenirea complicațiilor și se diferențiază în funcție de stadiu ( decompensat sau
compensat). Acesta trebuie să fie metodic, individualizat, sistematizat și complex.
Este recomandată în timpul perioadei de decompensare, internarea pe durata a 4-5
luni.
La ciroza hepatică decompensată este obligatoriu reapausul la pat,pe când la
pacienții cu ciroză compensată, acesta va fi câte o lună de repaus la pat și până la
14h/zi.

 Tratamentul preventiv:
“Prevenirea trecerii unei stări patologice într-o altă stare patologică,
depistarea multor factori etiologici, identificarea stărilor de preciroză, precum și
23
posibilitățile de prevenire a exacerbărilor, a recidivelor și complicațiilor, postulează
primatul profilaxiei.” 6
Elementul fundamental al evoluției este constituit de tratarea corectă în
spital a fazei acute. Se urmăresc următoarele mijloace terapeutice:
 Regimul igienico-dietetic;
 Tratamentul medicamentos;
 Tratamentul cu agenți fizici;
 Tratamentul chirurgical.

Măsuri care urmăresc reducerea morbidității prin hepatită virală:


 izolarea obligatorie a celor ce suferă de hapatită virală;
 măsuri de igienă în ceea ce privește consumul alimentelor, a apei, dar și
în ceea ce privește igiena personală;
 alegerea (selecția) donatorilor de sânge.

 Tratamentul igieno-dietetic:
Tratamentul igienico-dietetic urmărește mai întâi de toate organizarea
condițiilor de muncă și de viață, precum și reglementarea activității psihice.

În ceea ce privește reglementarea activității psihice, acesta constă în reducerea


orelor de muncă, evitarea pe cât posibil a agitației, asigurarea unui număr de ore de
somn de aproximativ 4-5 ore/zi , poziția culcată.

Din punct de vedere a reglementării activității fizice, aceasta este în strânsă


legătură cu stadiul cirozei. În primele faze sunt permise eforturi mici, însă pe măsură
ce boala avansează și mai ales după instalarea ascitei, eforturile fizice vor fi interzise,
indicat fiind repausul.

În prezenţa icterului şi ascitei, în etapa decompensată, bolnavilor le este


recomandat repausul la pat, pe când la cei aflaţi în stadiul compensat, eforturile fizice
mici le sunt permise.
Din punct de vedere al regimului alimentar, în stadiul compensat, acesta
trebuie să fie un regim alimentar complex, bogat în vitamine, trecându-se la un regim
hiposodat în urma instalării stării decompensate.

6
G.Galea, Ciroza hepatică, Ed. Medicală, București,1973, pag.188
24
Regimul alimentar al unui bolnav cu ciroză hepatică trebuie să fie:

o echilibrat şi să cuprindă toate cele necesare: lipide, glucide, proteine,


fiecare având un rol important; spre exemplu lipidele sunt necesare
pentru aportul caloric ridicat, proteinele ajută ca celulele să se
regenereze, glucidele au rolul de a menţine concentraţia necesară a
glicogenului;
o bogat în electroliţi;
o individualizat, în funcţie de stadiul cirozei, de coexistenţa anumitor
afecţiuni, dar şi în funcţie de complicaţii.

Băuturile alcoolice sunt strict interzise.

Regimul dietetic are un rol foarte important în tratamentul cirozelor. Pe


lângă rolul obișnuit de a sigura organismului sursele de energie necesare și de a
asigura regenerările hepatice, regimul alimentar mai deține și rolul de a influența
anumiți factori:
 hormonali;
 circulatori;
 vitaminici.

Dietetica trebuie să asigure cantitățile necesare de :


 proteine ( pentru construcție și regenerare celulară);
 glucide (pentru menținerea glicogenului celulei hepatice la un nivel optim);
 lipide (pentru obținerea caloriilor necesare).

Tot prin regimul dietetic se pot îndepărta produșii care agravează starea
(alcoolul).
Fiind o boală cronică, ciroza hepatică, în stadiile de acalmie, pacineții bolnavi nu
vor fi supuși unor regimuri drastice.
25
Prin 1948, Patek ar fi susținut că regimul alimentar al unui cirotic, trebuie să fie
bogat în vitamine, complex, astăzi acceptându-se unul moderat din punct de vedere
caloric ( 1800-2600 cal.) variind în funcție de greautatea bolnavului.

a ) PROTEINELE la un cirotic în faza decompensată sunt necesare cca. 20-120


g/zi.
Acestea vor fi obținute din lapte, pește alb, iaurt, carne de vacă, albuș de ou,
pasăre, brânză de vaci. Acestea trebuie să fie proaspete, iar carnea trebuie să fie fiartă
sau eventual friptă la grătar.
În faza decompensată, alimentul de bază este laptele, având o mare valoare în
regimul dezintoxicant.

b) GLUCIDELE sunt necesare pentru obținerea energiei necesare. Acestea nu-și


pot îndeplini singure rolul fără ajutorul proteic și glucidic.
Glucidele se vor administra în cantități de aproximativ 300-400 g/zi sub formă
de:
 vegetale (legume, untdelemn, zahăr, morcovi, sfeclă, gulii noi, dovlecei,
fasole, spanac, țelină);
 făinoase (orez, pâine prăjită, cartofi, griș, macaroane).

c) LIPIDELE sunt foarte importante datorită rezervelor energetice. Acestea ajută


la transportul vitaminelor și iau parte la constituirea unor substanțe folositoare
sistemului nervos.
În dieta ciroticilor, cantitatea de grăsimi trebuie redusă. Cantitatea de lipide
recomandată fiind de 50-80 g/zi.

d) VITAMINELE ȘI MINERALELE sunt foarte importante în cadrul proceselor


de recuperare. Acestea sub formă de molecule participă la procesele de osmoză și la
reglarea reacției alcaline sub formă de ioni.
Anumite minerale dețin ți un rol plastic care ajută la formarea enzimelor,
precum și a unor hormoni. Alte minerale participă în procesele metabolice.

26
În cadrul regimului ciroticilor se mai pot adăuga și alimente bogate în potasiu,
cantitatea de sare va fi redusă ( 4-6 g/zi), iar când edemele și ascita își fac prezența,
aceasta va fi redusă până la minim.
Cantitatea de lichide va fi și ea redusă până la 1000 ml/zi în stadiul ascitogen, iar
regimul alimentar va fi hiposodat pentru ca retenția hidrică să nu crească.

 Tratamentul medicamentos:

Tratamentul medicamentos trebuie să fie direcționat concentric, cu mijloace


diferite, spre același scop:
 Favorizarea în procesul de regenerare parenchimatoasă;
 Îngrădirea activității agresive a mezenchimului;
 Retrocedarea leziunilor hepatice .

Rezultatele favorabile sunt influențate de mai mulți factori, precum:


 Complexitatea tratamentului;
 Perioada de aplicare;
 Repaus;
 Dietă;
 Agenții medicamentoși.

 Tratamentul etiologic: vizează afecţiunile ce duc la apariţia acestei boli, dar se


mai adresează şi la acele afecţiuni ce formează anumiţi factori de agresivitate
hepatică.

 Tratamentul patogenetic: în cazul trombozei portale, nu se va utiliza cortizon.


La cirotici nu este recomandată terapia imunosupresivă.
Pentru a stimula regenerarea hepatocitară se recomandă extrectele hepatice
bogate în vitaminele B1, B2, B12, C şi E. În cazul steatozei hepatice sunt
recomandaţi factorii lipotropi. În cazurile cirozelor primitive sunt indicate
vitaminele A, D,K liposolubile.

27
 Tratamentul ascitei:
În regimul ascitei sunt indicate sucurile de fructe, alimentele bogate în potasiu şi
o dietă hiposodată. Un factor important pentru îmbunătăţirea diurezei este
clinostatatismul.
Printre cele mai diuretice sunt:

 Amiloridul ;
 Ufrixul;
 Furosemidul;
 Triameterenul;
 Nefrixul.

Foarte frecvent se utilizează spironalactonele. O bună diureză poate fi obţinută


prin corectarea hipovolemiei prin perfuzii cu albumină, cu Manitol, cu soluţii cu
glucoză, cu masă eritrocitară.
Bolnavii cu ciroză suportă mai uşor sângele şi mai greu anemia, în caz de nevoie
se poate recurge şi la transfuzii cu sânge total. Paracenteza nu este recomandată,
numai dacă este foarte necesar , atunci când ascita afectează funcţiile
cardiorespiratorii. Atunci când se face paracenteză, se va face şi o terapie diuretică,
pentru întreţinere.
Pe parcursul tratamentului ascitei, greutatea bolnavilor trebuie verificată zilnic,
la aceeaşi oră, astfel, pacienţii cu ascită fără edeme ar trebuie să piardă 1,5 kg/zi, iar
cei cu edeme, ar trebui să piardă mai mult, până la 2-3 kg/zi.

 Tratamentul cirozelor hepatice compensate:


Acesta urmărește îndepărtarea tulburărilor secundare precum cele dispeptice sau
cele biliare. Principalul scop fiind însă restabilirea morofuncțională a ficatului.
În acest stadiu, alcoolul va fi scos din uz definitiv, eforturile fizice mari, de
asemenea vor fi interzise, vor fi administrate și câteva suplimente de vitamine ( B, C).
în cazul cirozelor postnecrotice, corticoterapia este indicată, însă folosită cu atenție.

28
 Tratamentul cirozelor hepatice decompensate:

Tratamentul în acest stadiu se face prin repaus, corticoterapie (30-40 mg/zi),


regim hiposodat și diuretice trizidice și osmotice, sub obsevație, timp de 2-3 zile pe
săptămână. Se mai administrează dacă este cazul și fibrigen, vitamina K și acid
epsilon-aminocaproic în cazuri deosebite.

 Tratamentul comei hepatice:

” După părerea Sheilei Sherlock, în fața unei come hepatice trebuie adoptat următorul
protocol terapeutic:
- Aprecierea la fiecare 4 ore a stării neuropsihice a bolnavului, pentru a depista
gradul tulburărilor de conștiență și ale sistemului motor.

- Notarea în fiecare zi a mirosului, a posibilității de a efectua construcția, din


bețe de chibrituri, a unei stele simple de cinci colțuri și a capacității de a
executa o operație matematică elementară.
- Înregistrarea, tot la 4 ore, a temperaturii și a pulsului.
- Evaluarea intensității icterului prin măsurarea cotidiană a bilirubinei.
- Notarea, în fiecare zi, a dimensiunii ficatului.
- Examenul toracic repetat pentru depistarea unui focar infecțios sau a edemului
pulmonar.
- Notarea bilanțului lichidian, dacă este posibil prin cântărire.
- Măsurarea, în fiecare zi, a hemoglobinei și a hematocritului și căutarea
sângelui în scaun.
- Determinarea zilnică a sodiului, a potasiului și a bicarbonaților în ser.
- În cazul oliguriei, aprecierea zilnică a ureei sanguineși urinare. ” 7

 Tratamentul cu agenți fizici:

7
G.Galea, Ciroza hepatică, Ed. Medicală, București,1973, pag.515-516
29
Tratamentul cu agenți fizici are la bază anumite constatări clinico-experimentale și
efectele acestora. Tratamentele fizioterapeutice sunt încă în perioada de verificare.

Mijloacele recomadate fiind:


 Diatermia transhepatică (vasodilatație)
 Aplicațiile calde (termoforul și nămolul cald)
 Razele ultrascurte (efect asupra edemelor și ascitei)
 Razele ultraviolete
 Băile reci
 Tratamentul chirurgical:
Tratamentul chirurgical este adresat ascitei. Acesta trebuie să se axeze pe
complexitatea verigilor care-l formează și să fie patogenic.
Operația constă în degrevarea ficatului de tensiunea sângelui, diminuând astfel
staza hepatică. S-a ajuns la concluzia ca tratamentul chirurgical este secundar,
primând cel medical, acesta fiind indicat doar în cazul în care tratamentul medical
eșuează în anumite forme de ascită.
În cazul sindromului ascitic există numeroși factori patogeni care se adaugă bolii
de bază, adică cirozei, factori de ordin limfatic, hormonal, umoral, determinând astfel
insuccese destul de des întâlnite, dar și descurajări.
Tratamentul chirurgical al ficatului cirotic a vizat încă de la început diminuarea
ascitei, încercându-se de-a lungul timpului diferite tipuri de intervenții și ajungându-
se într-un final la concluzia că intervențiile chirurgicale nu sunt nepărat necesare în
cazul sindromului ascitic.
” Din multitudinea operațiilor încercate de-a lungul anilor, cele mai importante,
după părerea lui N. Bucșa, sunt:
1. Omentohepatopexia simplă sau combinată cu ligamentura arterei splenice
(Moore și Singleton), a dat o serie de rezultate satisfăcătoare.

2. Extraperitonizarea hepatică este operația cu scopul de a împiedica extravazarea


limfei, la suprafața ficatului.

30
3. Hepatopexiile cu substanțe adezive (Maden, Gage, Beli) au ca substrat același
principiu patogenic și anume de a împiedica extravazarea limfei, creând aderențe
între ficat și organele din jur, cu ajutorul unor substanțe adezive, precum:
trisilicatul de magneziu (Madden), policlorura de vinil (Gage). Rezultate
satisfăcătoare s-au obținut când operația a fost aplicată în faze timpurii ale bolii.
4. Drenajul terapeutic al canalului toracic prin care se realizează anastomaza
canalului limfatic cu esofagul sau venele azygos, în scopul de a realiza o
decompresiune limfatică a patului hepatic.
5. Suprarenalectomia bilaterală pentru ablația chirurgicală a corticosuprarenalelor
este înlocuită astăzi prin medicația antialdosteronică.
6. Anastomaza porto-cavă . În general, indicațiile anastomazei porto-cave sunt
formulate în cazuri rare, unde tratamentul medical a fost nesatisfăcător.” 8
Există însă și câteva contraindicații în ceea ce privește tratamentul chirurgical din
punct de vedere a lui Leger, și anume:
 Ascitele acute după hemoragii datorite hipertensiunii portale;
 Ascitele survenite în urma unui dezechilibru protidic;
 Bolnavii care prezintă și tulburări nutriționale;
 Ascitele acompaniate de hiperplenism.
 Tratamentul naturist:
O mare eficacitate în cazul cirozelor hepatice îl are rostopasca folosită sub formă
de suc sau tinctură. O lingură de suc de rostopască se va dizolva într-un pahar de apă
și se va administra o dată pe zi. Tinctura la fel ca și sucul de rostopască are rezultate
satisfăcătoare, în cazul ciroticilor. Aceasta se va administra de trei ori pe zi, inaintea
meselor principale, câte 20 de picături.

8
G.Galea, Ciroza hepatică, Ed. Medicală, București,1973, pag.521-523
31
1.2.7. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ

 ROLUL DELEGAT:

Asistenții medicali vor administra medicația în conformitate cu recomandările


medicului. La indicația acestuia, ciroticilor li se vor administra de către asistenții
medicali diuretice precum : Nefrix, Aldactona, Furosemid, Furantril, îmoptriva
hipertensiunii portale. Toate acestea vor fi însoțite de un regim alimentar hiposodat și
chiar desodat și cu perfuzii de plasmă.
În caz de nevoie se va utiliza paracenteza, însă doar atunci când se exercită
fenomene de compresiune pe alte organe din cauza tensiunii lichidului de ascită.
Insuficiența hepatică va fi tratată prin: hepatoprotectoare ( Purinor), glucoză
(intravenos 33 %), antianemice ( fier, vitamina B12) și alte vitamine B,C, E. atunci
când apar complicații, sub recomandările medicului, asistenții medicali vor acționa
astfel:

 Prin aplicarea gheții pe abdomen în cazul hemoragiilor digestive superioare


sau hemostatice;

 Prin administrarea anticoagulantelor și antibioticelor în cazul apariției unei


tromboze sau tromboflebite portale.

 ROLUL PROPRIU:

Asistenții medicali vor avea de atins următoarele obiective în supravegherea unui


pacient cu ciroză hepatică:

 În perioada acută a bolii , asistenții medicali trebuie să asigure pacienților


atât repausul fizic cât și cel psihic;

32
 Trebuie să asigure alimentația necesară și în cantități mici și dese;
 Să recolteze sângele pentru analizele de laborator și să supravegheze
pacienții;
 Asistenții au obligația de a urmări cu atenție culoarea sclerelor, temperatura
corpului, culoarea urinei, a scaunelor, cantitatea acestora, pruritul, prezența
edemelor, modificări ale greutății corporale și modificările
comportamentale;
 Tot asistenților medicali le revine și rolul de a nota, măsura, verifica și
interpreta și valorile următoarelor funcții : respirație, puls, tensiune,
anunțând medicul cu privire la orice modificare intervenită;
 Un alt rol ce revine tot asistenților medicali este acela de a pregăti pacineții
pentru orice examen radiologic sau intervenție;
 Să asigure igine bolnavilor, asistenții având rolul de a face pacienților
educația sanitară;
 Asistenții medicali au rolul de a sfătui pacienții pe toată durata spitalizării.

1.2.8. METODE DE LUCRU FOLOSITE ÎN ÎNGRIIREA PACIENŢILOR CU


CIROZĂ HEPATICĂ

Pentru un studiu cât mai amănunţit al cirozei secţia de gastroenterologie mi s-a


părut locul ideal pentru desfăşurarea studiului practic. În studierea cazurilor am
folosit ca metode cele de Virginia Henderson. Am parcurs cinci etape în întregime
de-a lungul procesului de nursing şi anume:
 Culegerea, analiza, interpretarea datelor;
 Planificarea ingrijirilor;
 Intervenţiile şi partea aplicativă:
 Evaluarea.
Datele le-am obţinut de la pacienţi prin interogare. Acestea au fostdate cu privire
la modul lor de viaţă, despre starea lor de sănătate, suferinţelo actuale şi anterioare,
dar şi despre satisfacerea nevoilor, realizând astfel un profil al pacientului.

33
Alte surse de informaţii pe care le-am folosit cu excepţia bolnavilor au fost:
membrii familiei, fişele medicale, echipa de îngriire, bilete de externare anterioare,
foile de observaţie şi scrisorile medicale.
Principalul element pe care l-am constituit a fost observarea pacientului. În paralel
cu observarea bolnavilor, în culegerea datelor am folosit şi examenul sistemelor prin:

 Examenul radiologic;
 Examenul fizic;
 Examenul endoscopic;
 Examenele obişnuite de laborator;
 Anumite explorări funcţionale.

După culegerea datelor, am continuat cu bilanţul dependeţei-independeţei,


încercând să recunosc priorităţile de îngriire. Ca urmare am constituit diagnosticul şi
am început intervenţiile.
Prin aceste intervenţii am ajutat pacienţii să-şi schimbe poziţia, am participat la
toaleta zilică şi totodată am încercat să-i învăţ metode noi de odihnă şi relaxare. La
cererea medicilor am şi recoltat sânge, materii fecale, urină. Am făcut educaţie
sanitară, am supravegheat alimentaţia pacienţilor, am observat şi urmărit semnele
vitale,trecându-le pe foaia de temperatură. Am urmărit şi greutatea corporală, am
ajutat la realizarea tratamentului alături de asistenta medicală.
Evaluarea pacienţilor a fost ultima etapă din cadrul procesului de îngrijire.

1.2.9. TEHNICI EXECUTATE DE ASISTENTUL MEDICAL

TEHNICA 1. PERFUZIA ENDOVENOASĂ

Definitie: introducerea pe cale parenterala, picatura cu picatura, a solutiei


medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a
organismului

1.Materiale necesare

34
- branula/fluturas/ac – in functie de necesitati

- manusi de cauciuc - nesterile

- solutia de perfuzat

- atela – optional

- perfuzor (adaptat solutiei perfuzabile)

- injectomat (optional)

- stativ pentru perfuzie

- trusa pentru punctie venoasa

· garou

· leucoplast

· comprese sterile

· adeziv transparent

- prosop pentru protectia lenjeriei

2. Scop – asigura cale venoasa pentru administrare de fluide, medicamente,

sange, nutrienti

- hidratarea si mineralizarea organismului

- administrarea medicamentelor la care se urmareste efect prelungit

- depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici

- completarea proteinelor sau a altor componente sangvine

- alimentatia pe cale parenterala


35
3. Evaluarea situatiei – se va focaliza pe urmatoarele:

- motivul pentru care se initiaza terapia i.v. pentru pacient

- indicatii privind tipul si rata de fluide si/sau localizarea specifica a abordului


venosstarea tegumentelor pe zona de abord venos (mana, antebrat, regiune
maleolara, epicranianaetc)

- posibilitatea capacientul sa miste segmentul punctionat (mana,antebrat etc) in


timpul efectuarii tehnicii

- alergie la ac (intepatura), iod, leucoplast

- cunostintele pacientului privind terapia i.v.

4. Diagnostic nursing

Exemple de diagnostice nursing corelate cu necesitatea instituirii P.E.V.:

a) Alterarea balantei de lichide: deficit, relationat cu deshidratare

b) Alterarea sigurantei relationate cu infectia

c) Potentiala alterare a pompei cardiace relationata cu vasoconstrictia sistemica

d) Alterarea echilibrului hidric prin tulburari de tranzit intestinal: varsatura, diaree

e) Alterarea balantei fluidelor cauzata de hipertermie datorata infectiei

5. Consideratii speciale

- manusile de protectie trebuie purtate in orice etapa a instalarii P.E.V. pentru


evitarea contactului direct cu sangele pacientului

- mentinerea unor conditii stricte de asepsie este o prima grija pentru


asistentulmedical careinstituie terapia i.v.

- alegerea unor catetere (ace) potrivite cu starea venelor pacientului


36
si alegerea unor perfuzoare care sa permita o rata de infuzie optima

- cateterele subtiri provoaca mai putin iritatie venoasa decat cele groase

- cand pacientul este copil sau cu manifestari de confuzie/agitatie,asigurati-va ca


aveti la dispozitie un ajutor care sa imobilizeze segmentul dorit

- este de preferat caabordul venos sa fie distal

- in cazul branulelor – daca introducerea cateterului este precoce dupa


extragereaacului, montati amboulperfuzorului la cateter, dati drumul solutiei, apoi
continuati inaintarea cateteruli

- penrtu acuratetea urmaririi aportului venos /24 ore, fiecaretura vapreda pacientul
schimbului urmator mentionand: cantitatea de solutie perfuzata si cea ramasa,
necesitatea schimbarii perfuzoarelor sau locului punctiei, ingrijirea regiunii
punctionate

6. Tehnica de initiere a liniei venoase

- se spala bine mainile si se dezinfecteaza

- se explica pacientului necesitatea initierii terapiei venoase si conduita in timpul


si dupa efectuarea tehnicii

- se alege o pozitie cat mai confortabila pentru pacient pentru a evita intreruperi
ale tehnicii

- se inspecteaza zonele de abord venos

- se pregatesc materialele cat mai la indemana dupa stabilirea locului de punctie

- se pregateste solutia de perfuzat

- se deschide ambalajul perfuzorului,se desface si se inchide clema

37
- se dezinfecteaza dopul flaconului cu solutie, cu un tampon alcoolizat si se
asteapta cateva secunde sa se usuce

- se scoate eprubeta protectoare de la acul ce urmeaza sa fie introdus in flaconul cu


solutie

- se inteapa dopul flaconului, se umple rezervorul cu solutie, se monteaza acul de


aer (daca este necesar) si se da drumul clemei pentru a circula solutia prin
tubulatura fara a lasa bule de aer pe traiect

- se inchide clema si se aseaza pe o compresa sterila sau sprijinit de stativ

- se imbraca manusile de protectie

- se alege vena si se izoleaza lenjeria cu un prosop

- se aplica garoul in amonte fata de locul de punctie pentru a evidentia vena

- se sterge locul cu alcool sau betadina cu miscari orientate de la centru catre


exterior, asteptandu-de 1 minut pentru alcool si 15 secunde pentru cabetadina sa-si
exercite efectul dezinfectant

- se desigileaza cateterul,fluturasul, acul

- se invita pacientul sa respireadanc si daca este posibil sa stranga pumnul (este


recomandazt sa se vorbeasca pacientului tot timpul procedurii mai ales la copii
pentru a le deturna atentia)

- se prinde cu o mana branula sau fluturasul (de aripioare) iar cu cealalta se tine
intins tegumentul, din regiunea ceurmeaza a fi punctionata

- se introduceacul la o distanta de 1 cm de locul de abord al venei intr-un unghi de


30-45 de grade

- dupa ce acul a patruns in tegument, se inclina pana atinge aproape pielea si se


inainteaza in axul venos

38
- cand acul a perforat peretele venos se simte o usoara rezistenta apoi inaintarea se
face mai usor

- se inainteaza cu acul pana cand se observa aparitia sangelui la nivelul tubului


fluturasului sau la amboul branulei

- se scoate acul de pe cateter cu atentie tinand cu o mana amboul cateterului si cu


una amboul acului si se ataseaza perfuzorul (steril)

- se scoate acul

- se fixeaza cateterul cu leucoplast

- se deschide clema si se stabileste rata infuziei

- se acopera locul punctiei cu o compresa sterila si daca este necesar mana sau
antebratul se fixeaza cu o atela

- se strang materialele

- se indeparteaza manusile de protectie si se spala pe maini

- se verifica rata de infuzie la 5 minute apoi 15 minute si comfortul pacientului

- se verifica volumul de solutie perfuzata la fiecare 1-2 ore

7. Mentinerea locului de PEV

- pansamentul steril care acopera locul de punctie se schimba la fiecare 48 de ore


si se inspecteaza zona pentru a detecta precocesemnele de inflamatie

- daca se foloseste un plasture steriltransparent care se aplica etans,acesta se poate


pastra 72 de ore

- se schimba tubulatura la cel mult 72 ore

39
- se schimba locul de perfuzie la cel mult 72 ore, dupa aceasta creste riscul de
aparitie a flebitei si infectiilor

- se schimba punga sau sticla de perfuzie la celmult 24 ore

- se poate folosi o rata redusa pentru “a tine vena deschisa”

- pentru a mentine vena deschisa fara infuzie, se foloseste un mic capacel de


plastic cu conectare la inchizatoarea luer

- acesta trebuie curatat zilnic si dupa fiecare utilizare,cu heparina 10u/ml sau Na
Cl 9%o

- toate fluidele folosite i.v. trebuie sa fie etichetate cu data,ora, medicatia adaugata
si doza

Accidente: - hiperhidratarea - (la cardiaci poate determina edem pulmonar); se


reduce ritmul sau se intrerupe perfuzia, se administreaza tonicardiace

-embolia gazoasa - prin patrunderea aerului in sange (atentie la


utilizarea perfuziilor sub presiune, cand se foloseste para de cauciuc)

-revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase - poate da nastere la


flebite, necroze

- coagularea sangelui pe ac sau canula - se previne prin perfuzarea


lichidului cu solutie de heparina

DE STIUT: - toate fluidele administrate i.v. trebuie etichetate cu data, ora, medicatia
adaugata si doza

- rata de flux = numarul de picaturi / minut

- sursele de contaminare a perfuziei :

- inainte - prin manevre necorespunzatoare

40
- in timpul perfuziei - substante aditionale

- schimbarea flaconului

- aer poluat

- infectii complementare

DE EVITAT: - folosirea aparatului de sustinere a bratului, care ar putea creste


posibilitatea compresiei vaselor sau nervilor.

TEHNICA 2. OXIGENOTERAPIA

In condiţii normale organismul funcţionează fără probleme cu oxigenul din aer,


chiar dacă în compoziţia acestuia intră doar 21% oxigen. Totuşi, în cazul pierderii
masive de sânge, la nivel celular va fi transportată o cantitate mai redusă de oxigen, ce
va genera o stare de soc. În această situaţie este necesara Tehnica oxigenoterapiei.
Administrarea de oxigen suplimentar va creşte cantitatea de oxigen transportat la nivel
celular, influenţând pozitiv prognosticul pacientului.

Ce este tratamentul prin îmbogăţirea în oxigen a aerului inspirat?

Constituie unul dintre tratamentele hipoxiei cauzate de o insuficienţă respiratorie. Pe


termen scurt, se ameliorează starea pacientului şi calitatea vieţii, iar pe termen lung se
ameliorează evoluţia bolii.

INDICAŢII:
– hipoxii circulatorii (insuficienţă cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic)
– hipoxie respiratorie (şoc, anestezii generale, complicaţii postoperatorii, nou născuţi)

MODURI DE ADMINISTRARE:

– temporar = în afecţiuni acute

– Îndelungat (zilnic) = în afecţiuni cronice

41
Metode de administrare a oxigenului unui pacient constient si / sau cu ventilatie
spontana

Sunt numeroase metode de administrare a oxigenului unui pacient, printre care si


Tehnica oxigenoterapiei. Alegerea uneia dintre variante depinde de concentraţia de
oxigen necesară, toleranţa pacientului.

1. Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce în nară


prin faringe, schimbându-se de la o nară la alta. Se poate introduce şi în
laringe.

Tehnica:

1. dezobstruează căile aeriene

2. măsoară lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus

3. introduce cateterul cu mişcări blânde paralel cu palatul osos şi perpendicular


pe buza superioară

4. fixează sonda cu leucoplast

5. fixează debitul la 4-6 l/minut

6. va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor

7. administrează medicamente cu intermitenţă şi se supraveghează debitul.

Ochelari: pentru oxigen se fixează după urechi şi prezintă 2 mici sonde de plastic care
pătrund în nări. Se recomandă la copii şi bolnavi agitaţi.

2. Sonda nazală

Este o componentă simplă a echipamentului de administrare a oxigenului. Este un tub


de plastic cu două proeminenţe. Este o piesă simplă, uşor de folosit, confortabilă. Este
bine tolerată de majoritatea pacienţilor şi poate fi folosită în toate situaţiile cu excepţia
cazurilor când avem obstrucţie la nivelul narinelor pacientului şi pentru ca
nazofaringele acţionează ca un rezervor de oxigen poate asigura o oxigenare de până la
44% atunci când volumul administrat este de max. 6L/min.

42
Concentraţia de oxigen administrată depinde de volumul administrării şi de volumul
tidal al pacientului.

Creşterea fluxului cu 1L/min duce la creşterea concentraţiei cu aproximativ 4%.


Exemplu:

1L/min 24%
2L/min 28%
3L/min 32%
4L/min 36%
5L/min 40%
6L/min 44%

Există diferite dimensiuni, respectiv pentru adulţi şi copii. Prezinta doi dintisori, care
se introduc in narinele pacientului si o bucla, care permite fixarea, mentinerea sondei
pe fata. Permite pacientului sa manânce sau sa bea in timpul folosirii.

Complicaţii:
– Sângerare de la nivelul mucoasei nazale
– Uscarea mucoasei
– Dermatita la nivelul fetei si buzelor

3. Masca: pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixează acoperind gura şi
nasul.

– În general este greu suportată de bolnav datorită hamului de etanşeizare.

Masca simpla de oxigen

– Nu prezintă complicaţiile sondei nazale, dar poate aluneca uşor de pe faţa


pacientului.
– Există diferite dimensiuni, respectiv pentru adulţi şi copii. Este indicată folosirea
măştii simple faciale când se recomandă administrarea unei concentraţii mai crescute
de oxigen. Asigură o concentraţie de aproximativ 60% oxigen la un volum de 7-8
43
L/min.
– Prezintă pe ambele părţi laterale mici găuri care vor permite eliminarea aerului
expirat de pacient, precum şi diluarea oxigenului cu aerul camerei. Fiecare mască
prezintă conectorul pentru tubul de legătură la oxigen.
– Folosirea măştii este mai puţin confortabilă comparativ cu sonda nazală şi poate
provoca claustrofobie în special la copii.

Tehnica:
– se verifică scurgerea oxigenului din sursă
– se pune masca în mâna bolnavului pentru
– a-i uşura controlul măştii şi i se susţine mâna. Debitul de 10-12 l/minut.
– se aşează masca pe piramida nazală şi apoi pe gură
– când bolnavul s-a obişnuit cu masca, se aşează cureaua de fixare în jurul capului

Masca tip venturi

Asigura o oxigenare cu flux înalt şi o concentraţie bine determinată de oxigen cuprinsă


între 24-50%.

Este recomandat folosirea acestui tip de mască la pacienţii cu bronhopneumonie


cronică obstructivă.

Masca de oxigen cu rezervor

De asemenea asigură o concentraţie de 90-100% de oxigen. Constă din administrarea


unui flux continuu de oxigen într-un rezervor ataşat de mască. La o administrare de
peste 6L/min, la o crestere de 1 litru/min vom îmbunătăţi concentraţia de oxigen
administrată cu 10%.

 6L/min 60% oxigenare

 7L/min 70% oxigenare

 8L/min 80% oxigenare

 9L/min 90% oxigenare


44
 10L/min 100% oxigenare

Tehnica oxigenoterapiei este o metodă terapeutică temporară destinată


ameliorării, îmbunătăţirii hipoxemiei.

Oxigenoterapia trebuie să fie continuă, iar concentraţia de oxigen în aerul


inspirat trebuie să fie în funcţie de profunzimea hipoxemiei.

Oxigenoterapia trebuie monitorizată prin pulsoximetrie.

Incidente la administrarea oxigenului:

– distensia abdominală prin pătrunderea gazului prin esofag


– enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gâtului prin fisurarea mucoasei.

Echipament necesar in tehnica oxigenoterapiei:

– sursa de oxigen

– umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conţinând apa sterila) –


Ghid de nursing Lucreţia Titircă

– sonda nazala, cateter, masca de oxigen sau cort, in functie de metoda aleasa

– material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei

Metode de administrare a oxigenului

a.prin sonda nazala

-este metoda cea mai frecvent utilizata

-permite administrarea oxigenului in concentratie de 25%-45%

-poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung


-nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale

b.prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat)

-permite administrarea oxigenului in concentratie de 40%-60%

45
-este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare

-accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii

-poate cauza iritaxia tegumentelor fetei

-nu se va utiliza la pacien;ii cu arsuri la nivelul fetei

c.ochelari pentru oxigen

-sunt prevazuti cu doua sonde care se introduc in ambele nari

-se utilizeaza la copii si pacienti agitati

-sunt mai bine tolerati de pacienti

d.cortul de oxigen

-frecvent utilizat la copii

-concentratia oxigenului nu poate depasi 50%

Tehnica oxigenoterapiei se poate realiza cu ajutorul barbotoarelor: Umidificator


oxigen cu apa sterila 550ml,si a Barbotorului cu oxigen cu apa sterila 350ml.

46
TEHNICA 3. INJECTIA INTRAMUSCULARA

Injectia intramusculara (i.m) reprezinta introducerea unei solutii izotonice, uleioase


sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la
seringa.
Scop: terapeutic
Locurile de electie:
il constituie muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi, si
anume:
- fata externa a bratului, in muschiul deltoid;
- fata externa a coapsei, in treimea mijlocie;
- in muschii fesieri (se evita lezarea nervului sciatic).

- Cadranul supero-extern fesier

47
Materiale necesare:
- seringa sterila pentru injectare;
- ac steril pentru aspirarea solutiei;
- ac steril pentru injectare;
- seruri pentru dizolvat;
- substanta de injectat;
- seringa cu capacitate de 5-10 ml pentru diluare substanta;
- alcool sanitar;
- tavita renala;
- tampoane de vata sterile;
- comprese sterile;
- manusi sterile;
- camp steril.

Pregatirea pacientului:
- se informeaza pacientul in legatura cu scopul injectiei si despre medicatia ce urmeaza
a fi injectata;
- acordul pacientului;
- pacientul este invitat sa relaxeze musculatura;
- pozitionarea pacientului in decubit ventral, lateral, ortostatism,sezand (pacientii
dispneici);
- se dezbraca regiunea aleasa;

48
Etape de executie:
- spalarea antiseptica a mainilor;
- imbracarea manusilor sterile;
- se monteaza acul la amboul seringii;
- pregatirea substantei de injectat cu un ac de diametru mai mare decat cel folosit
pentru injectare;
- schimbarea acului seringii utilizat la incarcarea acesteia cu acul pentru injectarea
substantei i.m;
- se elimina aerul din seriga;
- dezinfectarea regiunii alese pentru injectie;
- se intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi, si se inteapa perpendicular cu
siguranta si rapiditate;
- se verifica pozitia acului prin aspirare;
- se injecteaza lent solutia;
- dupa injectare se retrage brusc acul si se dezinfecteaza regiunea masand zona in
acelasi timp (pentru a favoriza resorbtia si a evita aparitia nodulilor);
- pacientul se aseaza in pozitie comoda cu repaus fizic timp de 5-10 minute;
De stiut!
- resorbtia medicamentelor administrate intramuscular incepe imediat dupa injectare si
dureaza 5 minute. Resorbtia poate fi mai lenta in cazul administrarii solutiilor uleioase.
- in cazul solutiilor colorate, pozitia acului se controloeaza prin detasarea seringii de
ac;
Incidente si accidente:
- durere vie - prin atingerea unui nerv sciatic, se retrage acul, se injecteaza in alta zona
daca este posibil;
- paralizie prin lezarea nervului sciatic;
- hematom - prin lezarea unui vas;
- ruperea acului - se anunta medicul (interventie manuala sau chirurgicala de extragere
a acului);
- supuratie aseptica (flegmon) - se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi
pentru a patrunde in masa musculara;
- embolie - prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase.
49
CAPITOLUL II
DOSARE DE ÎNGRIJIRE

2.1. Cazul I

DATE GENERALE :
Data internării:02.02.2019
Nume:B.
Prenume:S.
Genul : M
Vârsta :69 de ani
Naţionalitatea :română
Limba vorbită:română
Starea civilă: căsătorit
Religia :ortodoxă
Ocupaţia:pensionar

INFORMAŢII GENERALE DESPRE PACIENT:


Greutatea:95 kg
Înălţimea:1,74 m
Proteză dentară:nu
Proteză auditivă:nu
Ochelari:nu
Nivel de instruire:studii medii
Alergii:nu
Noxe:alcool, fumat

 Antecedente : Nu a avut cazuri de SIDA, TBC, Diabet Zaharat în familie;


 Are ciroză hepatică cu virus C , de cca 9 ani.
Datele spitalizării:
Data internării:02.02.2019
50
Data externării:04.02.2019
Interviu : Pacientul B.S. în vârstă de 69 ani suferă de o afecțiune cronică a
ficatului și anume ciroză hepatică cu virus C, care se caracterizează prin asocierea
fibrozei extinse cu necroza hepatocelulară și alterarea vascularizației
Pacientul B.S. în vârstă de 69 ani este pensionar, locuiește la bloc, însă are și o
gospodărie la țară, este ortodox, trăiește în condiții de viață bune.
În timpul liber, pacientul duce o viață activă, ocupându-se de grădina de la țară,
din gospodăria pe care o deține.
Are doi băieți cu care ține legătura constant, cei doi nelocuind în aceeași localitate cu
dânsul.
Motivele internării: inapetență, meteorism, oboseală fizică evidentă, balonare,
gingivoragii, prurit, edeme, limitarea extensiei palmare.
Boala debutează în urmă cu 9 ani, pacientul internându-se cu următoarele simptome:
 Hepatalgii pentru efort;
 Oboseală fizică;
 Gingivoragii;
 Edeme gambiare;
 Inapetență;
 Meteorism abdominal.
Diagnosticul medical: ciroză hepatică cu virus C
Nivelul de dependență: AUTONOM
Investigații paraclince:
Stare generală : Mediocră ;
Stare de nutriție : Bună ;
Stare de conștiență : Păstrată ;
Facies : Normal ;
Tegumente: Iritație palmară ;
Mucoase: Subicter scleral;gingivoragii;
Tesut conjunctiv-adipos: În exces;
Sistem muscular: Normal ;
Sistem ganglionar: Normal ;

51
Sistem osteo-articular: Funcțional-integru, clinic;
Aparat respirator: Murmur vesicular bilateral, torace hipertonic,;
Aparat cardiovascular: Șoc apexian ;zgomote cardiace ritmice;
TA=135/75mm HG AV=80/min;

Aparat digestiv: Scaun normal, abdomen meteorizat ;


Căi biliare-punct cystic sensibil, splina-marită,
ficat-la rebord ;

Aparat urogenital: -loje renale libere ;


- mictiuni fiziologice ;
- urini hipercrome.

S.N.C. : -orientat temporo-spațial ;


- organe de simț normale ;
- ROT-normale .

52
Diagnostic de Obiective: Intervențiile asistentei: Evaluare:
nursing
Procesul Pacientul să -monitorizez T.A., Ziua 1-2 :
inflamator prezinte confort temperatura corpului, pulsul, -starea generală a
hepatic fizic în aprox. 3 diureza și le trec în foaia de pacientului stagnează;
manifestat zile observație; T.A=170/100mmHg ;
prin : -asigur repausul la pat, într-o AV=70 bat/min
astenie,mărir poziție care să favorizeze T=38°C ;R=22
ea de volum a respirația corectă a resp/min
abdomenului, pacientului; Ziua 3:
balonare. -explic metodele de recoltare - starea pacientului se
(urină/sânge); îmbunătățește încet,
-explic importanța păstrării greutatea scade, iar
regimului alimentar; diureza începe să
-cântăresc greutatea crească;
corporală; - T.A=160/100mmHg ;
-supraveghez atent reacțiile la AV=65 bat/min
medicamentele administrate; T=38,5°C ;R=22
-administrez tratamentul resp/min

53
recomadat de medic: -valoarea
Silimarină,Ranitidină transaminazelor crește
,Arginină-p.ev., , : TGO=132,5 ,
,Meprobamat,Ascovitin, TGO=148,5 ,
Vit.B1,Vit.B6); UREE=48,65 ,
GGT=101 , BR
TOT=1847, BR
DIR=1,167;

Gingivoragii Pacientul să -urmăresc cantitatea și -datorită respectării


manifestate prezinte culoarea scaunului și urinei; indicațiilor,
prin disfagie, echilibru -urmăresc subicterul; hemoragiile nu mai
inapetenţă. nutrițional îm -supraveghez respectarea sunt prezente în 3-4
cca o alimentației; zile.
săptămână; -hidratez pacientul;
-lipsa -il alimentez cu supe,
hemoragiilor. zarzavaturi, pireuri, produse
lactate, fructe coapte;
-recoltez probe din sânge

54
pentru examene.

Edeme -menținerea -urmăresc edemele și respect -în urma respectării


gambiere integrității regulile de prevenire a indicațiilor, în 3 zile
manifestate tegumentelor; anumitor infecții pecientul poate să
prin leziuni -efectuarea nasocomiale; efectueze și să-și
de grataj ; toaletei de unul -urmăresc icterul scleral; mențină singur toaleta;
singur în aprox. -întrețin igiena lenjeriei, a
3 zile; tegumentelor și cavității
bucale;
-măsor greutatea pacientului,
făcând o comparație cu
greutatea la internare (ziua
V-a =92 kg, la internare= 95
kg);
-administrez calmante pentru
prurit.

55
-epuizare; -atingerea unui - reduc în totalitate efortul
- slăbiciune, grad înalt de fizic al pacientului;
manifestate autonomie a -îl încurajez să aibă încredere
prin pacientului; în propriile forțe;
imposibilitate -implicarea
a de a se familiei
îmbăca spăla, pacientului în
fără ajutor; ingrijire;

56
2.2. Cazul II
DATE GENERALE:
Nume: B.
Prenume:A.
Genul: masculin
Vârstă: 63 de ani
Naționalitatea: română
Limba vorbită:română
Starea civilă:căsătorit
Religia:ortodoxă
Ocupația :pensionar

INFORMAȚII GENERALE DESPRE PACIENT:


Greutatea:70 kg
Înălțimea:1,66
Proteza dentară:nu
Proteză auditivă:nu
Ochelari:nu
Nivel de instruire:mediu
Alergii:nu
Noxe:alcool, tutun
Data internării: 04.03.2019
Data externării: 07.03.2019
Durata spitalizării : 4 zile
Diagnostic medical la internare: ciroză hepatică mixtă (VHC + etanolic)
decompensată, parenchimatoasă și portală.
Diagnostic medical la externare: ciroză hepatică mixtă ( VHC + etanolic + virală)
Antecedente: nu are antecedente de HAV sau infectare cu virusuri hepatice

57
INTERVIU:
Pacientul în vârstă de 63 de ani, nu are antecedente de HAV sau infectare cu
virusuri hepatice, diagnosticat cu un an în urmă cu ciroză hepatică mixtă, consumator
de etanol, prezența varicelor esofagiene, de gradul II-III, ciroză portal decompensată,
se internează cu febră 39°, diaree (4-5 scaune/zi), cu fragmente colorate, apoase,
apărute cu 24 de ore în urmă.
Pacientul B.A. în vârstă de 63 de ani a folosit inițial propanolol 1/2 + b (40mg) la
interval de 8 ore, revenind la 10 mg de 3 x/zi și 6 dj/zi spironalactonă.

Motivele internării: febră, diaree, frisoane


Diagnosticul medical: ciroză hepatică mixtă (VHC + etanolic) decompensată,
parenchimatoasă și portală.

Nivel de depandență: MODERAT

Investigații paraclinice:

HEMOGRAMA Hemoglobina-10,3 g
Leucocite-44200
TROMBOCITOGRAMA Trombocite-11800/mm3

HEMOSTAZA- Fibrinogen-199%, AP-30,2%, VSH-17/h


COAGULARE

GLICEMIE 160 mg%


UREE 39,9 mg%
ACID URIC 7,6 mg%
CREATININĂ 2,1 %
COLESTEROL 134 mg%
TGO 175
TGP 132

58
FOSFATAZĂ ALCALINĂ 93
BILIRUBINA TOTALĂ 4,4 mg%
BILIRUBINA DIRECTĂ 3,2 mg%
ICONOGRAMA REREICĂ ȘI Na+S =136, Cl+S=104, K+S= 4,3
URINARĂ

Examinări citologice: floră microbiană nedezvoltată, LHD250, albumine 0,6,


glucoză 144;
Endoscopie digestivă superioară: varice esofagiene de gradul II;
Epicriza : la internare a avut o stare relativ bună,tegumentele erau puțin icterice, iar
din punct de vedere hemodinamic a fost echilibrat; ficatul se palpa nivelul rebordului
costal, enutrit, ascită și splenomegalie;
Recomandări: se recomandă supliment de KCL, regim fără sare, tratamentul cu
ecordinax, fitomenadiona, propanol, acid folic și după aproximativ două săptămâni
un control clinic.

59
Diagnostic nursing Obiective Intervenţii Evaluare

Dificultăți în -respectarea -respectarea de către


urmarea și regimului chiar -explicarea riscurilor pacient a regimului
respectarea dietei din prima zi de la nerespectării regimului; hepatic;
manifestate prin externare; -introducerea regimului Ziua 1:
necunoașterea fără sare plus - T.A=180/110mmHg ;
alimentelor pe care suplimentele cu KCL. AV=76 bat/min T=39°C
le poate folosi și ;R=24 resp/min
cele ce sunt
interzise;
-febră 39˚ şi -scăderea febrei în -administrarea - după 2 h, starea
frisoane datorită 24 de h; Cefalosporina + Kefzol pacientului s-a
imunităţii la infecţii; -în cca 24 h- + băuturi reci sau îmbunătățit, lipsesc
înlăturarea calde; frisoanele, iar după cca
frisoanelor. -măsurarea 24 h acesta este afebril
temperaturii, atât (36,5 °C ).
dimineața cât și seara,
în fiecare zi și la
început din oră în oră.
60
Balonări, disconfort -înlăturarea -recoltarea probelor -prezentarea unui
abdominal, disconfortului în pentru examenele de disconfort determinat la
bolborisme, suspect aproximativ 2 citologie și nivelul abdomenului;
de afectare la săptămâni; bacteriologie;
nivelul stomacului. -reducerea mișcărilor;
-administrarea Axid
până la externare.
Circulație -reducerea - se recolteaza probe - prezentarea unor
colaterală; varicelor din sânge; tulburări moderate la
splenomegalieVaric esofagiene, a - se administrează nivelul aparatului
e esofagiene; - circulației propanol, vitaminele circulator.
trombocitogenie colaterale precum B1,B6, B12 și
-hipertensiune și a preventiv
portală; splenomegaliei; fitomenadiona;

Mucoase și Oprirea icterului; - respectarea regimului; -prezentarea tegumentelor


tegumente - corticoterapie și precum și a mucoaselor
subicterice vitaminoterapie; subicterice;

61
manifestate prin
hiepersecreție de
bilirubină;
Probleme în a se -posibilitatea - dă explicațiile și - bolnavul prezintă
odihni manifestate pacientului de a informațiile necesare îmbunătățiri ale
prin nelinişte, dormi 1-2 ore în pacientului, îl somnului;
anxietate timpul zilei și 7-8 calmează;
ore noaptea;
Probleme în ceea ce - exprimarea -asigurarea unui mediu - pacientul își va exprima
privește nevoilor cu mai plăcut,liniștit, cu încredere nevoile
comunicarea, mult curaj în armonios; personale;
prezența jenei și a câteva zile (2-3); -câștigarea încrederii
timidității bolnavului;
manifestate apariția
neîncrederii chiar și
în personalul
medical care se
ocupă de el;
Apariția refuzului în - în 3-4 zile , -asigurarea unui mediu - îndeplinirea activităților

62
îndeplinirea pacientul să liniștit, corespunzător recreative de către
anumitor activități accepte să nevoilor; pacient.
de recreere îndeplinească - asigurarea unor
manifestate prin activitățile de metode de relaxare:
stres, slăbiciune, recreere pe care reviste, ziare, cărți, TV
oboseală. le refuza până etc.
acum.
Pacientul este jenat -pacientul să fie - respectarea intimității - pacientul se poate
la îmbrăcare și capabil să se ; îmbrăca și dezbrăca fără
dezbrăcare. îmbrace și să se probleme.
dezbrace fără
jenă.
Grija pentru - ameliorarea -detrminarea -pacientul își recapătă
semnificația îngrijorării până pacientului de a-și încrederea proprie
existenței proprii la 5 zile; exprima valorile ; existențe.
manifestată prin -asigurarea
apaima de moarte şi confidențialității;
neacceptarea bolii;

63
Problema în ceea ce - în termen de 5 - convinge pacientul de - pacientul își asumă rolul
privește asumarea până la 6 zile, responsabilitatea care-i pe care-l deține, și anume
rolului de bolnav, pacientul să poată revine asupra rolul de pacient.
manifestată prin îndeplini anumite importanței rolului și îi
neacceptarea bolii. sarcini legate de furnizează acestuia
propriul său rol; informații despre
dreptul de a lua decizii
în ceea ce privește
propria persoană;
Refuzul, - exprimarea -motivează și - pacientul dorește să
neacceptarea bolii. acceptului de a informează pacientul cunoască lucruri noi
învăța; despre importanța despre boala sa.
acumulării
cunostiințelor în
legătură cu boala de
care suferă.

64
2.3. Cazul III

DATE GENERALE:

Nume: G.
Prenume: F
Genul : feminin
Vârsta: 51 de ani
Naționalitatea:română
Limba vorbită:română
Starea civilă:căsătorită
Religia:ortodoxă
Ocupația : învăţătoare

INFORMAȚII GENERALE DESPRE PACIENT:


Greutatea :68 kg
Înălțimea:1.64 m
Proteză dentară:nu
Proteză audită:nu
Ochelari :nu
Nivel de instruire:superior
Alergii: nu
Noxe:nu
Antecedente: colecistectomie, apendicectomie;

Datele spitalizării:
Data internării : 07.04.2019
Data externării : 09.04.2019

Durata spitalizării : 3 zile

65
Interviu: Pacienta de 51 de ani, fără HAV , colecistectomizată cu câţiva ani în urmă,
prezintă mai târziu dureri la nivelul hipocondrului drept şi secvenţe icterice pentru care
se şi reinternează.

Motivele internării:secvenţe icterice şi dureri în zona hipocondrului drept;

Diagnosticul medical la internare: hepatopatie cronică , iar după trei zile este
diagnosticat cu ciroză biliară primitivă;

Diagnosticul medical la externare: ciroză biliară primitivă în stadiul III-IV

Observaţii la internare: punct epigastric superior şi ficat sensibili la atingere,


apăsare,cel din urmă fiind la l 2 cm sub rebord, icter sclerotegumentar;

Nivel de dependență: MAJOR

Investigații paraclinice:

Hb 11,2 G/DL
Ht 34,9%
L 3200/Ml
N 60
M 6
Tr 86000/mm3

PH Acid
Albumină Absentă
Densitate 1009
Urobilinogen Crescut
Glucoză Absentă

66
Glicemie 113 mg%
Creatinină 0,6%
Uree 17,2 mg%
Colesterol 231 mg%
TGO 148
TGP 144
Fosfatază alcalină 587
Bilirubina totală 4 mg%

Tratament:

1. Scobutil 2f
2. Omeran 20 mg 2x1/zi
3. Fenobarbital 1tb/zi (1-5zile)
4. Propanolol 40 mg/zi
5. Ciprofloxacin 400 mg 2x1/zi
6. Dicarbocalm 2 tb 3x1/zi
7. Sucralfat 1 g la 6 h

Epicriza :

Pacienta acuza icter sclerotegumentar, jenă la nivelul HD, hepatosplenomegalie, era


afebrilă şi cu buzele carminate.

În urma ecografului prezenta o ecostructură nodulară a ficatului, splenomegalie,


modificarea vascularizaţiei porte de tip HTP, CH. Rezultatele EDS-ului prezentau
varice esofagiene, iar la PBH – criterii histologice, iniţiindu-se tratament cu Ursofalk,
omeprazol, propanol, şi pansamente ale mucoasei.

67
Recomandări la externare:

-evitarea efortului fizic ;

-tratament cu malox 2tb 3x1/zi;

-regim hipolipidic

-control la 3 luni.

68
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
NURSING
Trombocitopenie -în timp de aprox. -corticoterapie propanol; - tulburările sanguiene ale
manifestată prin buze 2 săptămâni , -sfătuieşte pacienta cum să- pacientei rămân
carminate,gingivorag pacienta să şi perieze dantura fără a nemodificate;
ii; prezinte o prezenta sângerări. - T.A=190/110mmHg ;
hepatosplenomegalie diminuare a AV=77 bat/min T=40°C
; tulburărilor ;R=23 resp/min
sanguine;
-probleme în vederea - în timp de 3-4 - pacietei i se recomandă - pacienta prezintă
mişcării, dificultatea zile, pacienta să repaus ; îmbunătăţiri ale mişcărilor;
de a avea o bună poată efectua - tratament cu scobutil 2f/zi;
postură, manisfestate mişcări fără -încearcă să i se descopere
prin dureri spontane durere; poziţiile în care durerea
şi moderate; pacientei este redusă;
Afecţiuni gastrice -în timp de cca. -furnizează pacientei -pacienta nu mai prezintă
manifestate la 10zile abdomenul pansamente gastrice, îi durere la palpare;
palpare, regiunea pacientei să nu explică să-şi protejeze zona
abdominală devine mai prezinte abdominală de anumite

69
sensibilă; durere la palpare; traumatisme şi îi
administrează antiulceroase;
Alterarea acestora ( -oprirea -urmăreşte cu atenţie icterul -nu apar modificări
tegumente/mucoase), pruritului şi şi pruritul; semnificative;
manifestată prin icterului; -taie unghiile pacientei;
prurit, leziuni de -recoltează bilirubina;
grataj, icter,
Sclerotegumentar.
Probleme de a dormi -în cel mult o - furnizează sedative; -somn îmbunătăţit;
şi dificultăţi cu săptămână, -aeriseşte salonul;
odihna, manifestate pacienta să -îndepărtează orice sursă de
prin disconfort la prezinte dificultate ;
nivelul hipocondrului îmbunătăţiri ale
drept, prurit somnului;
tegumentar.

Se simte jenată să -pacienta să fie -oferă încurajări şi un bun


poarte haine cu capabilă se se suport psihologic;
mânecă scurtă. îmbrace şi

70
dezbrace fără să-i
fie jenă;
Dificultăţi de -în termen de 1-2 -vorbeşte cu familia -comunicarea familială este
comunicare, chiar şi săptămâni pacientei despre probleme din ce în ce mai bună;
în familie, pacienta să acesteia în vederea
manifestate prin prezinte comunicării;
inadaptarea în rolul îmbunătăţiri în -oferă de asemenea şi
de bolnav. ceea ce priveşte suportul psihologic necesar;
comunicarea ; -ajută la creşterea nivelului
comunicativ;
Probleme în vederea -în timp de o -încurajează şi oferă sprijin -modul de a gândi al
realizării manifestate săptămână, psihologic; pacientei este schimbat,
prin perturbarea pacienta să îmbunătăţit;
proprie stime. prezinte un anume
interes faţă de
sine;
Lipsa de interes -pacienta să fie -aplică şi pune la dispoziţia -pacienta prezintă
pentru îndeplinirea capabilă să se pacientei anumite metode destindere, relaxare;
anumitor activităţi, relaxeze; de relaxare: TV, cărţi,

71
manifestată prin reviste, ziare şi recomandă
depresie. de asemenea plimbări ;

72
CONCLUZII

Cele trei cazuri pe care le-am prezentat şi cercetat au prezentat un mare interes cel
puţin din punct de vedere teoretic, fiind trei cazuri grave cu manifestări specifice, având o
patologie diversă, variind în funcţie de forma clinică, de vârsta pacientului,fiind necesar un
variat tablou de intervenţii şi investigaţii autonome şi delegate.

Din punct de vedere al gravităţii bolii, consider că lucrarea de faţă poate reprezenta atât
o şanşă cât şi o provocare în stadiul în stadiul final a formării ca viitor asistent medical.

73
BIBLIOGRAFIA

1.Galea Gh.- Ciroza hepatică, 1973, Editura Medicală,Bucureşti

2. Schiff L.- Bolile ficatului , 1966, Editura Medicală, Bucureşti

3.Buligescu L.- Bolile ficatului , căilor biliare şi pancreasului, vol.I, 1981,


Editura Medicală, Bucureşti

4.Ciurea T., Pascu O., Stanciu C.- Gastroenterologie şi hepatologie, 2003,


Editura Medicală, Bucureşti

5. Ghid de nursing cu technici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor


fundamentale vol.I.; (coordinator Lucreţia TITIRCĂ),Editura Viaţa medicala
românească, Bucuresti, 2002

6. Ion CRISTEA, Marin CIOBANU; Ghid de anestezie/terapie intensivă.


Editura Medicală, Bucureşti 2013

7. Lucreţia TITIRCĂ; Urgenţele medico-chirurgicale sinteze.Editura Medicală,


Bucureşti, 2004

8. Constantin POPA; Neurologie. Editura Naţional Bucureşti, 2002

9.Dan Cristescu, Carmen Salavastru, Bogdan Voiculescu, Cezar TH. Niculescu,


Radu Carmaciu, Biologie – MANUAL PENTRU CLASA a XI-a , Editura
CORINT Bucuresti, 2006
10. ROXANA ALBU. Anatomia si fiziologia omului- MANUAL PENTRU
SCOLILE POSTLICEALE SANITARE. Editura CORINT, Bucuresti, 1996
11. Lucretia TITIRCA , TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI
ACORDATE DE ASISTENTII MEDICALI, Editura Viata Medicala,Bucuresti,
2006

74
12. Lucretia TITIRCA, INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR
DE ASISTENTII MEDICALI, Editura Viata Medicala,Bucuresti, 2006
13. Lucretia TITIRCA, BREVIAR – EXPLORARI FUNCTIONALE SI
INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI, Editura Viata
Medicala,Bucuresti, 2006

75