Sunteți pe pagina 1din 61

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

COALA POSTLICEAL SANITAR SFANTUL VASILE CEL MARE


BUCURETI

PROIECT DE ABSOLVIRE

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU
COLECISTITA ACUT

Coordonator: Absolvent:
Prof. Roxana Catalina Marcoci

SESIUNEA
AUGUST 2017

1
CUPRINS
ARGUMENT
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1. NOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FICATULUI
1.1. Notiuni de anatomie a ficatului
1.2. Notiuni de fiziologie a ficatului

CAPITOLUL 2. COLECISTITA ACUTA


2.1. Definiie
2.2. Forme clinice
2.3. Etiopatogenie
2.4. Anatomie patologica
2.5. Tablou clinic
2.6. Tablou paraclinic
2.7. Diagnostic
2.8. Evolutie si prognostic
2.9. Complicatii
2.11. Tratament

CAPITOLUL 3 INGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUTA


3.1 Planul de ingrijire a pacientilor cu colecistita acuta
3.2. Tehnici specifice de ingrijire a pacientilor cu colecistita acuta

CAPITOLUL 4 Prezentare de cazuri


4.1.CAZUL I
4.2.CAZUL II
4.3.CAZUL III

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2
ARGUMENT

De ce colecistita acuta???
Colecistita acuta este o afectiune care se intalneste la orice varsta , cu maxim de
frecventa la varsta mijlocie Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat
statistic , in aceasta intervenind factori de eroare, formele cu intensitate redusa sau cele
cu tratament exclusiv. Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei mediei de viata ea
devine tot mai frecventa la decade avansate , exprimand si prin aceasta raportul direct de
cauzalitate cu litiaza biliara .
Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu forma anatomopatologicaCu
intensitatea procesului obstructiv si infectios , cu varsta precum si cu dezechilibrele
electrolitic si metabolic secundare .
In prezent , numarul de colecistectomii interventia chirurgicala prin care se extirpa
vezicula biliara si calalul cistic- este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

3
INTRODUCERE
Colecistita acuta este o afectiune care se ntlneste la orice varsta, cu maximum
de frecventa la vrsta mijlocie.
n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinata de
inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaza, afectiune denumita
litiaza biliara.
Ea este cunoscuta de multa vreme, prima mentionare stiintifica facuta de
Paracelsius n jurul anului 1500. La noi n tara are o frecventa de 222,51/1000 locuitori, cu
maximum n decada a cincea.
Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n
aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament
exclusiv medicamentos. Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei medii de viata ea
devine tot mai frecventa la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd si prin aceasta
raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliara.
Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu forma
anatomopatologica, cu intensitatea procesului obstructiv si infectios, cu varsta precum si
cu dezechilibrele electrilitic si metabolic secundare.
n prezent, numarul de colecistectomii - interventia chirurgicala prin care se
extirpa vezicula biliara si canalul cistic - este de doua ori mai mare ca cel al
apendicectomiilor.
Tratamentul igieno-dietetic, att al colicii, ct i ntre crize este foarte important,
dar tratamentul clasic chirurgical i mai nou tratamentul laparoscopic constituie
tratamentul de elecie, dar care nu remite n totalitate, simptomatologia pentru care
bolnavul s-a internat.
Colecistopatiile litiazice constituie o importanta problema de sanatate publica in
societatea actuala prin incidenta si prevalenta.
Din cauza multitudinii de factori etiopatogenici pentru producerea calculilor
acestia
sunt prezenti la populatia de toate varstele insa ponderea cea mai importanta o constituie
populatia activa.
Prezenta calculilor in vezicula biliara se insoteste de o serie de modificari

4
histopatologice la nivelul peretilor acesteia care pot imbraca aspectul unei inflamatii
cronice sau acute.
Din punct de vedere clinic, prezenta calculilor in vezicula biliara poate ramane
complet asimptomatica sau se poate manifesta printr-un tablou clinic in majoritatea
cazurilor caracteristic, dar care poate prezenta si variatii.
Diagnosticul se poate realiza relativ usor prin vizualizarea calculilor in interiorul
veziculei biliare insa capacitatea de apreciere a leziunilor histopatologice ramane limitata
pentru orice explorare in afara examenului histopatologic.
Sanctiunea terapeutica poate fi medicala dar cu eficienta limitata in tratarea
dezechilibrului metabolic de fond care duce la aparitia bolii. Cel mai adesea, afectiunea
prezinta o sanctiune chirurgicala prin colecistectomie.
Aceasta a inregistrat progrese deosebite in ultimele decenii prin introducerea pe
scara larga a colecistectomiei laparoscopice net superioara fata de colecistectomia
clasica in ce priveste recuperarea postoperatorie a pacientilor, intensitatea durerilor,
rapiditatea mobilizarii, a reluarii tranzitului, a complicatiilor parietale septice postoperatorii
precoce, a duratei de spitalizare, a complicatiilor parietale i nu n ultimul rnd a efectului
cosmetic.
Remanierile histologice induse n peretele veziculei biliare pot afecta succesul
interveniei chirurgicale laparoscopice n ce privete rata de conversie, riscul de
complicaii intra i postoperatorii.
Orice corelaie ntre manifestrile clinice, explorrile paraclinice i modificrile
histopatologice de la nivelul colecistului i structurilor nvecinate poate oferi informaii utile
n practic n stabilirea strategiei terapeutice adecvate i a cii de abord optime n cazul
interveniei chirurgicale.
Medicina zilelor noastre are un pronuntat caracter profilactic deoarece dreptul la
sanatate implica si datoria de a conserva sanatatea.
In contextul adaptarii sistemului sanitar romanesc la standardele si cerintele
vremii, asistentul medical joaca un rol important in promovarea sanatatii, educatia pentru
sanatate cu privire la modificarea stilului de viata ce are un rol primordial in dezvoltarea
starii de sanatate a unei natiuni si ingrijirea bolanavilor cu litiaza biliara.

5
CAPITOLUL 1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A FICATULUI

1.1. NOTIUNI DE ANATOMIE A FICATULUI

Ficatul este cea mai voluminoasa glanda a aparatului digestiv, de culoare rosie-
caramizie, situat in loja subdiafragmatica (hepatic), in hipocondrul drept.

Organ plin, de consistenta ferma, ficatul cantareste la adult 1400-1500 g cu vasele golite
si circa 2.000 g cu vasele sale umplute cu sange.
Prin volumul si greutatea sa, ficatul reprezinta cea mai mare glanda secretoare din
organism.
Dimensiunile ficatului variaza dupa starea functionala. In faza secretorie, ziua, ficatuleste
mai mic si creste in dimensiuni noaptea, in faza de asimilatie, cand poate castiga in
greutate pana la 500g si chiar mai mult.
Aceste fapte explica predilectia nocturna a unor dureri hepatice.
Ficatul este asezat in loja subfrenica dreapta, inapoia ultimelor coaste drepte; el ocupa
hipocondrul drept, partea superioara a epigastrului si partea interna a hipocondrului stang.
Forma ficatului este asemanatoare cu a unui ovoid taiat in jumatate, in lungul axului
mare.

6
Ficatul prezint doua fete si doua margini. Fata convexa sau superioara muleaz bolta
diafragmei si este in contact cu seroasa diafragmatica, cu seroasa ultimelor spatii
intercostale si coaste drepte si cu seroasa peretelui abdominal anterior in treimea
superioara a epigastrului.
Fata superioara convexa, este despartita prin doua margini : una posterioara mai groasa
si alta anterioara, mai subire, de fata plan-concava inferioara.
Fata superioara convexa, formeaz in partea posterioara, o parte relativ plana, de care
este despartita printr-o margine tearsa. Fata superioara prezint deseori adncituri
oblice, transversale urmele grilajului costal. Aceasta fata este acoperita de peritoneu
formand ligamentul falciform.
Fata inferioara este usor concava si impartita in patru portiuni prin santul transvers al
hilului hepatic si prin cele doua santuri sagitale, formand un H majuscul. Aceste santuri
delimiteaza lobul drept, lobul stang, lobul patrat, ventral si lobul Spiegel, dorsal.

In santul transversal se afla hilul ficatului prin care patrund vasele si nervii ficatului si ies
canalele biliare si limfaticele organului.
In partea ventrala a santului sagital drept este asezata vezicula biliara, iar prin partea
dorsala trece vena cava inferioara.
In santul sagital stang stau: ventral ligamentul rotund si dorsal ligamentul venos
Arantius.

7
Ficatul se gaseste prin fata convexa in raporturi de stransa vecinatate cu diafragma,
pleura diafragmatica si baza plamanului drept, cu ventriculul drept si o parte din pleura si
cu baza plamanului stang.
Prin fata inferioara este in contact direct cu rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta,
cu unghiul colic drept, duodenul, regiunea celiaca si cu stomacul.
Ficatul are doua invelisuri : un invelis seros, pendinte de seroasa peritoneala (peritoneu
visceral) si un invelis propriu - capsula Glisson, care acopera ficatul si intra la nivelul
hilului in interiorul organului, de-a lungul vaselor si cailor biliare.
Ligamentele ficatului sunt: ligamentul falciform, ligamentul coronar si cele doua
ligamente triunghiulare. Ele nu joaca decat un rol secundar in mentinerea pozitiei ficatului,
fiind relativ lungi si permitand ficatului un joc larg sub diafragma.
Vascularizatia este dubla: nutritiva si functionala.

Vasele arteriale ale ficatului provin din artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, iar
venele ficatului rezulta din ramificatiile venei porte si ale venelor suprahepatice. Primele
aduc sange venos functional, iar ultimele venele suprahepatice, colecteaza tot sangele
din ficat si il varsa in vena cava inferioara.
Vasele limfatice se aduna intr-o retea subseroasa, care ajunge la ganglionii sternali,
mediastinali anteriori si pancreatico-lienali, cu limfa colectata de pe fata superioara si la

8
ganglionii hilului hepatic cu limfa colectata de pe fata inferioara si din limfaticele septurilor
intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, format din fibre simpatice ce ies din ganglionul
celiac si din fibre parasimpatice, ce se desprind din ambii nervi vagi.
Sinapsa fibrelor simpatice este in ganglionul celiac.
In interiorul ficatului, unele fibre nervoase patrund in tunicile vasculare, alte fibre nervoase
se pot urmari pana in imediata apropiere a celulelor hepatice sau chiar in interiorul lor.
Inervatia hepatica are rol vasomotor, secretor si trofic.
Capsula ficatului este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic. Din capsula pornesc, de la
hil spre interiorul ficatului, septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al
elementelor vasculare, biliare, limfatice si nervoase care merg spre lobuli sau pleaca de la
ei .
Capsula ficatului este bogata in fibre elastice, permite variatii de volum ale organului si
favorizeaza circulatia intrahepatica prin forta sa pasiv-elastica.
Depozitarea sangelui in ficat si reglarea circulatiei lichidelor, sunt posibile datorita structurii
conjunctivo-elastice a capsulei ficatului (inima ficatului).
Organizarea ficatului oglindeste necesitatile functionale ale acestei glande cu dubla
secretie interna si externa.
Unitatea anatomica si functionala o reprezinta lobulii hepatici, din a caror juxtapunere
rezulta intreaga glanda.
Lobulii hepatici au o forma prismatica trunchiata spre varf si dimensiuni ce variaza intre
0,5 5 mm. La baza lor, lobulii nu prezinta o demarcatie neta de lobulii vecini.
Pe masura ce lobulii se ingusteaza spre varf, apar intre ei benzi de tesut conjunctiv,
formand in locurile de unire a mai multor lobuli coloane conjunctive, stelate la sectiune,
denumite spatiile porto-biliare sau spatiile Kiernan. Aceste spatii conjunctive marcheaza
periferia lobulilor si in ele sunt asezate vasele sanguine si limfatice, canalele biliare si
nervii.
Unele cercetari arata insa ca unitatea morfofunctionala a ficatului este acinul hepatic,
alcatuit dintr-o masa informa de hepatocite, dispuse in jurul unei venule porte (vena
axiala).
Lobulii hepatici sunt constituiti dintr-o bogata retea vasculara, in ochiurile careia se gasesc
celule hepatice si dintr-un fin schelet conjunctiv pericelular.
Vasele sanguine patrund prin poarta ficatului in interiorul glandei, unde se divid in ramuri
din ce in ce mai mici.

9
Ramificatiile venei porte ajunse in spatiile perilobulare, formeaza o retea perilobulara de
venule, ce inconjoara lobulul de la baza spre varf. La acest nivel venulele se unesc intr-o
vena centrala, care strabate ca o axa venoasa lobulul, de la varf la baza vena centro-
lobulara.
Din reteaua perilobulara se desprind capilare venoase ce patrund in lobul la diferite
niveluri, canstituind o retea deasa de capilare sinusoidale, largi si inegale de calibru.
Intre reteaua venoasa perilobulara si vena centro-lobulara se gasesc, in special la baza
lobulilor, canale venoase care strabat direct lobulul, fara anastomozari si fara aspecte
sinusoidale, reprezentand o circulatie suntata porto-suprahepatica.
Capilarele sinusoidale au peretii discontinui si formati din celule nediferentiate, alungite si
din celule izolate, de forma stelata si proeminente in vas ca si in afara vasului, celulele
Kupffer.
Celulele peretilor capilari au proprietatile coloidopexice si fagocitare ale celulelor reticulo-
endoteliale si histocitare si apartin mezenchimului activ. Celulele Kupffer pot parasi
peretele capilar devenind hiotiocite perivasculare, mobile.
Venele suprahepatice au un perete muscular mai dezvoltat, cu fibre circulare si coloane
musculare oblice, proeminente in lumen ca niste valvule.
Ramurile arteriale ajunse la periferia lobulului au dou destinatii:
a) arteriole si capilare care inconjur vasele si canalele biliare din spatiile portale;
b) arteriole si capilare care se varsa in reteaua venoasa perilobulara sau direct in
sinusoidele intralobulare.
Circulatia intrahepatica se face independent, prin cai proprii pentru fiecare din cele doua
curente de sange portal si arterial, pana la nivelul lobulilor, unde sangele arterial se
amesteca cu cel portal.
Volumul sangelui din ficat variaza intre 30 si 50% din volumul total al glandei. Sangele
arterial reprezinta 20-30% din sangele total si este sangele nutritiv al canalelor biliare si al
peretilor vasculari.
Sangele arterial joaca rol important in echilibrarea circulatiei intralobulare prin presiunea
mai mare (de 90-100mmHg in artera hepatica, fata de 5-10mmHg in vena porta, ca si prin
gradul mai mare de oxigenare (85% fata de 35% in sangele portal.
In stare de repaus digestiv, sangele arterial acopera majoritatea nevoilor metabolice ale
ficatului.
Sangele portal este sangele functional al ficatului. El circula in ficat si la nivelul lobulilor in
cantitti variate si pe ci variate.

10
In stare de repaus, sangele portal are un debit mai mic si circula atat prin reteaua capilara
sinusoidala intralobulara cat si prin reteaua venoasa perilobulara, o parte din sange
ocolind astfel contactul cu parenchimul celular si trecand direct din ramificatiile venei porte
in vena centrolobulara.
In perioada digestiva si de activitate a celulelor ficatului, sangele portal trece intr-o mare
proportie (80%) prin sinusoidele intralobulare.
Celulele hepatice sunt asezate in ochiurile retelei sinusoidale, formand coloane celulare
orientate radiar si cu numeroase punti celu-lare intre ele (cordoanele Remack).
Cordoanele celulare au grosimea a doua-trei celule.
Celulele hepatice vin in contact, prin suprafetele lor libere, cu capilarele sanguine, iar prin
suprafetele de contact intre ele delimiteaza canaliculul biliar, care nu are pereti proprii si
care este format din jgheab sapat in membrana celulelor hepatice vecine.
Activitatea celulelor hepatice nu este egala in intreg lobulul; acesta functioneaza de la
periferie spre centru.
Fiecare celula are o activitate bipolara : pol vascular si pol biliar.
Activitatea celulelor are doua cicluri orare in 24 ore. In cursul diminetii, secretia biliara
devine din ce in ce mai abundenta si progreseaza in cursul zilei de la periferie spre centrul
lobulului (faza secretorie).
In orele de seara si noapte, secretia biliara scade mult si celulele se incarca cu glicogen
(faza asimilatoare).
Astfel, cand secretia biliara este maxima, depunerea de glicogen in celule este minima si
invers.
Prin asezarea sa in calea sangelui provenit din tubul digestiv, pancreas si splina, prin
transformarile chimice numeroase si variate ce au loc la nivelul lui si prin volumul mare al
irigatiei sale sanguine, ficatul ocupa un loc central si indispensabil in mentinerea vietii.
Inlaturarea sa nu este compatibila cu supravietuirea.
Ficatul ia parte la digestia si absorbtia intestinala prin secretia biliara; joaca rol important
de glanda digestiva.
In ficat au loc degradari si sinteze ale substantelor absorbite, din care nasc substante noi,
necesare consumului energetic si plastic din ficat si din restul organismului.

Functiile de baza ale ficatului:


1.Celulele hepatice secreta continuu bila, un lichid vascos si amar, de culoare galben-
maro. Bila, sau fierea, cum este numita popular, contine saruri minerale necesare in
digestia lipidelor la nivelul intestinului subtire. Prin canalele biliare interhepatice, bila

11
ajunge in canalul hepatic si, de aici, in canalul coledoc. Fara bila, aproximativ 40% din
grasimile pe care le primim prin alimentatie ar fi eliminate prin fecale, iar vitaminele A, D,
E si K nu ar fi absorbite de organism.
2. Ficatul ajuta la distribuirea si stocarea nutrientilor din mancare - ficatul este cel care
converteste carbohidratii siproteinele in exces in acizi grasi si trigliceride care sunt
transportate si pastrate in tesutul adipos. Glucoza care ajunge in sange in urma
alimentatiei este transformata de catre ficat in glicogen (depozite de energie) printr-un
proces numitglicogenoza. Atunci cand nivelul de glucoza din sange scade, ficatul este cel
care transforma glicogenul in glucoza, asigurand astfel un plus de energie organismului.
3. Ficatul are un rol deosebit de important in cadrul metabolismului lipidic si anume:
oxidarea trigliceridelor pentru a produce energie; activarea si conversia vitaminelor B in
depozite de fosfat necesare bunei functionari a organismului; sintetizarea inozitolului si a
lecitinei - conversia colesterolului in saruri biliare si producerea proteinelor necesare
coagularii sangelui.
4. Ficatul filtreaza toxinele din sange - toate toxinele acumulate de organism, fie prin
alimentatie sau din cauza poluarii, odata ajunse in ficat sunt detoxifiate, metabolizate,
selectate si eliminate prin secretia biliara.
Cile biliare intrahepatice ncep din canaliculele biliare intralobulare care se continu cu
canalele din spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz un canal drept
i unul stng , iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic comun.
De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar principal
care rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care transport bila
n duoden i de vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care prin canalul
cistic se vars n coledoc i prin care vezicula biliar se leag de calea biliar principal.

1.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A FICATULUI

Vezicula biliar (fesica fellea sau colecistul sau fierea popular)


- etimologic - (gr. chole = bil, kystis = vezic);
- este un organ de mici dimensiuni, de forma saculara care se gaseste sub ficat, cu rolul
de a depozita si conncentra bila secretata de acesta. Secreia biliar a ficatului este
continu ns evacuarea ei n intestin este ritmat de perioade digestive, n perioada
interdigestiv bila este depozitat n vezicula biliar unde se concentreaz de aproape
dou zeci de ori prin absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil secretat pe o
perioad de timp adaptndu-se capacitii reduse a veziculei biliare.

12
Forma: de para (piriforma).
Dimensiuni: lungime medie de 8-10 cm si un volum de circa 40 cm3 50
cm3.
Culoare: cenusiu-vezuie.
Localizare: pe fata viscerala a ficatului in regiunea ce poarta denumirea de
fosa vezicii biliare.
Proiectie pe peretele abdominal: la nivelul punctului cistic (situat la intersectia dintre
coasta a IX-a pe partea dreapta si marginea laterala a muschiului drept abdominal), punct
ce se afla in regiunea hipocondrului drept.
Descriere:
1.fundul colecistului
2.corpul colecistului
3.infundibul
4.canalul cistic
5.canal hepatic comun
6.canal coledoc

13
1. Fundul vezicii biliare
- partea mai dilatata a vezicii biliare;
- depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului
- orientat spre marginea inferioara a ficatului, unde lasa o amprenta ce poarta
denumirea de Incizura vezicii biliare;
- acoperit de peritoneul visceral;
2. Corpul vezicii biliare
- continua fundul;
- in directie spre hil (= locul unde intra si ies atat structurile vasculare cat si biliare ale
ficatului)
- continut in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului.
Prezinta:
a. Fata superioara
b. Fata inferioara (libera)
2.a. Fata superioara
vine in raport cu fata inferioara a ficatului, de care e separata prin:
tesut conjunctiv - ce contine ramuri Arteriale si Venoase (venele de la acest nivel purtand
denumirea de Vene Porte Accesorii);
mezocist structura de legatura dintre ficat si vezica biliara.;
2.b. Fata inferioara (libera)

14
- este invelita de peritoneu, care se reflecta de pe fata viscerala a ficatului pe Vezica
Biliara.
- in anumite cazuri poate exista ligamentul cisticocolic = plica peritoneala, prelungire spre
dreapta a ligamentului gastrohepatic, ce leaga vezica biliara de colonul transvers;
- vine in raport cu colonul transvers si cu partea superioara si partea descendenta a
duodenului.
3. Infundibulul vezicii biliare
- dilatatie conica ce se continua cu canalul cistic (traiect tubular de mici dimensiuni ce are
rol anatomic si functional de a implanta vezica biliara la un sistem extern de conducere si
curgere a secretiei externe biliare a ficatului spre duoden);
- intre col si corp exista o cudura putin adinca, marcata de un sant
- spre canalul cistic prezinta o zona stramta
- in unghiul format de corp si col, se gaseste ganglionul limfatic descris de Mascagni, ce ii
poarta si numele.
Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa lipit
de peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros care este un spaiu
de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii.
Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaa. Cele minore rmn
asimptomatice, dar destul de frecvent evolueaz cu simptome dispeptice biliare.
Vascularizaia cilor biliare. Vezicula biliar are ca sursa arterial principal, artera
cistic care are originea n ramura dreapt a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul
veziculei biliare i se ramific:
- ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal;
- ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare.
Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe
faa aderent se vars n ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele
nvelit n peritoneu formeaz o singur ven cistic, care se vars n vena port sau mai
frecvent n ramura sa lobar dreapt.
Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz n
vena port i n afluenii si.
Limfaticele dreneaz limfa astfel:
- cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfaticele din regiunea nvecinat
ficatului;
- cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n ganglionii
hepatici de la nivelul pediculului hepatic.

15
Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari.
Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale nervoas i
umoral.
Inervaia este asigurat de fibre vegetative (simpatice i parasimpatice) care vin din plexul
hepatic anterior i posterior. Din plexul anterior pleac fibre pentru canalul cistic i
vezicula biliar, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc i canalul hepatic comun. Cile
biliare conin i o serie de fibre aferente cu teac de mielin care conduc stimulii dureroi
de la acest nivel.
Canalul hepatic se unete cu canalul cistic formnd canalul coledoc, care mpreun cu
vena port i artera hepatic formeaz pediculul hepatic.
Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd cisticul i hepaticul se
unesc spre a forma coledocul, urmeaz o poriune retroduodenal situat napoia prii
superioare a duodenului, apoi o poriune retropancreatic dinapoia capului pancreasului i
care se vars n ampula Vater sau ampula hepato-pancreatic mpreun cu canalul
pancreatic Wirsung.
Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea terminal a
celor dou canale, respectiv a ampulei Vater se afl sfincterul Oddi.

FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE

Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu
astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreieieste mai
redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei
alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces
de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.
Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie de provenien:
- bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub denumirea bilei B;
- bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub denumirea bilei A;
- bila hepatic este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C.
Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea mai
mare, pH-ul din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare
ntre 6 i 7, deci slab acid.
Presiunea osmatic a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1).
Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine
enzime, dar totui deine un rol important n special n digestia lipidelor, prin acizii biliari.

16
Compoziia bilei :
apa (97%) ;
saruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt
reprezentate de glicolat i taurocolat de sodiu.
Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec n
circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri
biliare. In felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare.
Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii :
- la nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic;
- formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia
grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F;
- stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ;
- menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefacie
rol antiputrid;
- stimulez formarea bilei rol coleretic.
pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din
hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al
splinei.
Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere,
transformarea acestuia n pigmenii amintii.Fierul trece n plasm i se unete cu o
globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompus n
aminoacizi din care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai
hemoglobinei i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de
excreie.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap, dar
solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici
sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu
acidul glicoronic, sub influena unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i
modifice proprietile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre
intestin. Bilirubina neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup
comportamentul n timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei
conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu apariia icterului
(culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd bilirubina crete peste
valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a
acumulat i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atenia.

17
Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de modificri.
Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare parte
din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul
de urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat
(circuitul enterohepatic).
Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat.
n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din
acid acetic i grsimi degradate.
Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide;
ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului.
Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit
importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care
formeaz calculi biliari.
n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal (circuitul
enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin
fecale. Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i
vitamina D3.
Lecitina (0,1%).
Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei.
Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH
alcalin =7,3-7,4.
Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.
Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd
prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct
prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul
cistic ntre digestii, unde se acumuleaz.
innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil:
bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei.
Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan
organic i anorganic);
bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul
alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat
n pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin
pereii acesteia).

18
Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.
a) Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin, hormon
care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele
principii alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice
i produce evacuarea bilei n duoden.
b) Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii
Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo, pe calea
nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare i la
sfincterul Oddi, determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contracia veziculei i bila de
rezerv (bila vezicular) este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se
nchide, dar rmne deschis sfincterul Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila
hepatic) trece n intestin, atta timp ct dureaz digestia.
Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide sfincterul vezicii biliare,
astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contracia
sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au aciune contrar vagului.
Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de
lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore.
Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism:
1. Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din
stomac n intestin.
2. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz
fermenii specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n
grsimi (vitaminele).
3. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal.
4. Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei.
5. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari, medicamente,
metale).
6. Acionez ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni patogeni.

Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc
factori coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i
este stimulat de substane colagoge.
Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral.
Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul
vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare.

19
Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei.
n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii
alimentelor n duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi i
contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei.
Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i contracia
sfincterului Oddi.
Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei biliare.
Efecte coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreia
acestor hormoni este stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou, etc
Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina.
Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI i cu
diverse alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu influeneaz
secreia pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar.
Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare:
- acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i
diminuat de atropin;
- histamina are efect asemntor cu acetilcolina;
- secretina are aciune modest, dar sigur;
- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a sfincterului
Oddi;
- morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra
motricitii veziculare.
Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de circulaia
srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei.
Funciile veziculei biliare:
1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd
capacitii de absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a
nmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de
concentrare se realizeaz prin procesele de transport activ al electroliilor. Mucoasa
vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect pentru anioni. Alte substane
absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei
libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb n
mic msur, absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia veziculei.
2. Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul colului
veziculei cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide,

20
glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate n glucide. Cantitatea secretat este
cea de 20ml/zi crescnd n litiaza vezicular.
3. Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care
asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar.
Funciile cilor biliare principale:
1. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie
asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd bila
hepatic stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6-
13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic.
2. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale
epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat.
3.Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite unii susin
doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a coledocului,
iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i funcia sfincterian
a hepaticului comun au rol important n excreia biliar.
4.Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere (diastol) i
nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune
produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate.

CAPITOLUL 2

21
COLECISTITA ACUT

2.1. DEFINIIE

Colecistita acuta este o afectiune a veziculei biliare, caracterizata anatomo-patologic prin


inflamatia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsotit de febra si
modificari locale.

2.2. FORME CLINICE

n primele faze ale bolii, peretele colecistului se ngroa, dar este viabil. Vorbim de
colecistita acut cataral. Ulterior, colecistul este acoperit de organism cu o substan
izolatoare numit fibrin, menit s mpiedice rspndirea infeciei. Colecistul este gros,
tensionat, nconjurat de fibrin i lichid colecistita acut flegmonoas. Dac inflamaia
se amplific, peretele vezicular moare, se sparge i puroiul este eliminat n abdomen
colecistita acut gangrenoas.

2.3. ETIOPATOGENIE

Modificarile morfologice si clinice ce caracterizeaza colecistita acuta sunt determinate n


esenta de obstructia infundibulo-cistica.

22
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza veziculara si cistica;
2. torsiunea, angulatia si cudarea canalului cistic;
3. malformatia canalului cistic;
4. prezenta anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundara inflamatiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderenta;
7. periduodenita;
8. inflamatia si edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin paraziti (ascarizi);
10. compresia de catre ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltratia neoplazica;
12. colimatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstructia canalului cystic reprezinta mecanismul cel mai frecvent in patogeneza bolii. n
peste 95% din cazuri este provocata de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau
canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonctiunea dintre canalul cistic si gtul
veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliara, consecinta fiind concentrarea bilei si
cresterea presiunii intraveziculare. Acestea comprima vasele ce
hranesc peretii veziculei, determinnd n final inflamatia acuta a acestora. Resorbtia apei
si a sarurilor biliare de mucoasa veziculei determina cresterea concentratiei pigmentilor
biliari, carbonatului de calciu si colesterolului. Acest amestec de substante concentrate
provoaca inflamatia chimica si cresterea presiunii osmotice din interiorul veziculei.
Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaza n interiorul veziculei,
determinnd si el cresterea presiunii intraveziculare, element patogenic esential n
colecistita acuta.
Continutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu contine n prima faza bacterii.
Cresterea progresiva a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine si
limfatice care hranesc vezicula. Aceasta comprimare este maxima la locul obstructiei. La
bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigatie a arterei
cistice este mai accentuata, favoriznd inflamatia acuta, necroza ischemica si perforatia
veziculei biliare.
Colecistitele acute infectioase primitive sunt foarte rare si se ntlnesc n special la copii.
De cele mai multe ori infectia este secundara. Ea se grefeaza usor datorita rezistentei
scazute a peretilor ischemiati, aflati sub presiunea continutului vezicular.

23
Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cei mai frecventi provin din
intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infectia se produce fie pe calea circulatiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale
limfatica. Alteori germenii patrund n caile biliare prin canalul coledoc. Cnd infectia este
provocata de germeni anaerobi se produce cangrena veziculara (colecistita
emfizematoasa).

2.4. ANATOMIE PATOLOGIC

Principalele leziuni n colecistite acute sunt:


Congestia si edemul peretilor veziculei;
Colecistul este marit, sub tensiune, cenusiu-rosiatic, verziu sau albastru-verzui, cu
vasele seroasei congestionate;
Seroasa este acoperita de exudat inflamator; aderente n structurile nvecinate;
Peretii veziculei tumefiati. La sectionare elibereaza o bila subtire, albicioasa sau
muco-purulenta, galbuie, tulbure sau hemoragica;
Peretii de culoare rosu nchis, presarati pe sectiune cu focare hemoragice si purulente
(n fazele avansate ale bolii);
Pe mucoasa ulceratii mari, cu margini zdrentuite, acoperite cu placarde purulente;
Denudarea muscularei, prin disparitia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate
ale bolii);
Microabcese la nivelul si infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare si eozinofile
(acolo unde nu mai exista mucoasa);
n colecistita gangrenoasa: vezicula presarata cu pete cenusii sau cu aspect marmorat.
La deschidere se evacueaza un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
Perforatia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

2.5. TABLOU CLINIC

Durerea abdominala este declansata de obicei de ingerarea unor alimente


colecistokinetice: grasimi, tocaturi, prajeli, mezeluri, maioneza sau de produse celulozice:
mazare, fasole, varza. Relatia cronologica cu masa este de mare valoare n diagnostic,
deoarece masa declanseaza colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic
numai n 3%.

24
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare si subxifoidiana. De multe
ori ncepe n epigastru, unde poate fi discreta, dar se continua cu violenta spre dreapta.
Iradierea este neuniforma. n colica biliara tipica durerea iradiara dorsala n dreapta,
urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona laterala. Tot att de
caracteristica este si iradierea n umarul drept. Rar se propaga descendent spre flancul si
fosa iliaca dreapta, situtie extrem de periculoasa, deoarece duce la confuzii de diagnostic.
La coronarieni se ntlneste iradiere precordica. Uneori bolnavul raporteaza durerea doar
n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Daca boala se asociaza cu
pancreatita, durerea va iradia "n bara" sau n regiunea lombara superioara predominent
stnga. Daca procesul inflamator determina perforatia veziculei, intensitatea durerii scade
n hipocondrul drept (prin disparitia distensiei veziculare), n schimb durerea se
generalizeaza n tot abdomenul (peritonita biliara).
Intensitatea durerii este inegala de la cea frusta la cea foarte violenta. Uneori este att de
intensa, nct bolnavul evita sa inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent
brusc, dar poate fi si progresiv. Durata este variabila, pe masura ce procesul inflamator
avanseaza, durerea devine severa si persistenta. n general durerea abdominala din
colecistita acuta nu cedeaza dect partial si temporar la analgezice si antispastice.
Un alt simptom este greata nsotita de varsaturi. Initial se elimina alimentele consumate,
stagnate obisnuit intragastric, dupa care apare continutul bilios, uneori n cantitatea mare.
Eforturile mari de voma cu evacuari explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea fata de alimente este totala si intoleranta gastrica obisnuita.
Starea de disconfort abdominala se amplifica prin senzatie de balonare epigastrica sau
difuza datorita parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimata si constipatia
frecventa.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitatie, uneori frison si febra. Daca
predomina infectia cailor biliare, pacientul prezinta frison, nsotit sa nu de hipertermie.
Frisonul domina n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflecta
proportiile si extinderea inflamtiei la caile intra si extrahepatice. Daca leziunea este
cantonata la colecist, febra se mentine 4-6 zile n platou. O curba febrila cu oscilatii ample
reflecta extinderea infectiei dincolo de colecist si leziuni distructive severe (gangrena
colecistica). Asociata cu icter si frisoane repetate se traduce prin aparitia unei complicatii
(angiocolita acuta).
Icterul este rar ntlnit si este provocat de extinderea inflamatiei la canalul coledoc, de
prezenta unui calcul coledocian sau de extinderea inflamatiei la caile biliare intrahepatice.
El nu este foarte intens si nu este nsotit de prurit.

25
Frecventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii, rar pulsul este aritmic.
Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize
anginoase veritabile.

2.6. TABLOU PARACLINIC

Examenul clinic obiectiv evidentiaza o crestere a hipocondrului drept si a portiunii


superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin percutia anterioara si
posterioara a grilajului costal drept.
Cnd inflamatia determina gangrena peretilor si perforatia veziculei, apare contractura
musculara, datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara).
Cnd tesuturile din jur prinse de inflamatie formeaza un bloc subhepatic, palparea
evidentiaza la 40% din cazuri o masa tumorala cu sensibilitate vie, consistenta, elastica si
cu limite sterse. Ea se situeaza n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai
jos mult sub rebord ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Miscarile respiratorii sunt scurte si sacadate, deoarece inspirul amplu si profund intesifica
durerea, prin efectul de crestere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei.
Medicul cere bolnavului sa inspire profund n timp ce el palpeaza usor cu mna
hipocondrul drept. Daca vezicula este inflamata, bolnavul simte o durere accentuata, deci
avem semnul lui Murphy prezent (+).

2.7. DIAGNOSTIC

In afara de examenul clinic, pentru diagnostic sunt utile


Hemograma, care arata cresterea leucocitelor
Analizele hepatice care pot di crescute (ALT,ASL,
Bilirubina),
amilaza, lipaza sanguina
Ecografia abdominala se vede ingrosarea peretelui veziculei biliare datorita
acumularii de apa (edem de perete)
Radiografia abdominala pe gol -vezi foto
Examenul CT abdominal
Examinarea cailor biliare cu radionuclizi (scintigrafia)

26
2.8. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

ntotdeauna colecistita acuta este suspectata n prezenta unei colici biliare, de


intensitate mare si constanta, rezistenta la terapia analgezica si antispastica, nsotita de
febra si de aparare musculara, la un bolnav cu trecut biliar si eventual cu semne
radiologice de litiaza biliara.
Colecistata acuta terbuie diferentiata de:
Pancreatita acuta;
Ulcerul gastro-duodenal perforat;
Litiaza veziculara;
Cancerul vezicular;
Infarctul miocardic;
Colica reno-ureterala dreapta;
Apendicita acuta cu sediu subhepatic.
Pancreatita acuta se suspecteaza mai degraba la barbatii sub 50 ani, care prezinta
durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai putin exprimate si o crestere
marcata a enzimelor pancreatice n: snge, urina, lichid de ascita.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoaca o aparare mzsculara mai intensa si mai
extinsa, nsotita de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasa
subdiafragmatica). Matitatea hepatica dispare.
Litiaza veziculara fara inflamatie creeaza confuzie prin prezenta unei colici intense si
persistente. Nu se nsoteste nsa de aparare musculara si semne acute de inflamatie.
Rar, colecistita acuta poate simula un infarct miocardic, al carui diagnostic se precizeaza
prin electrocardiograma si sindromul biomural specific.

2.9. EVOLUIE SI PROGNOSTIC

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:


Hidropsul vezicular (colecistita hidropica) prezinta tabloul clinic general: colica
abdominala, greata, varsaturi, inapatenta, cefalee, agitatie, uneori subfebrilitate. Leziunile
sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
Empiemul vezicular (colecistita acuta flegmonoasa) are tablou clinic mai exprimat:
durere severa, febra importanta cu frisoane, leucocitoza peste 14.000/mm3.

27
Colecistita acuta gangrenoasa: bolnavul are o stare generala profund alterata: facies
palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic si filiform, adesea aflat n discordanta cu o
temperatura moderata. Tensiunea arteriala are tendinta de prabusire. Bolnavul este
acoperit de sudori reci, prezinta tahipnee si oligurie. Leucocitoza depaseste 15.000-
20.000/mm3. examenul local este n discordanta cu starea generala: se palpeaza un
abdomen destins, sensibil difuz, fara aparare. Daca nu se intervine, n scurt timp survine
colapsul. Aceasta forma este o urgenta chirurgicala.
Evolutia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de gravitatea infectiei.

2.10. COMPLICATII

Complicatiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecventei:


colecistopancreatita acuta;
epiemul cascular;
coloperitoneu (perforatie) localizat sau generalizat;
plastronul colecistic (peritonia plastica localizata);
hemoragia peritoneala prin invadarea arterei cistice;
supuratii pericolecistice (abcese n jurul colecistului);
inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
fistule biliare.
Letalitatea creste cu vrsta si n conditiile existentei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreeaza prognosticul sunt: prezenta unei formatiuni tumorale n
hipocondrul drept, icterul, leucocitoza peste 15.000/mm3.
n colecistita gangrenoasa mortalitatea se apropie de 100% daca nu se intervine de
urgenta chirurgicala. n perforatia veziculara prognosticul depinde si de intervalul de timp
dintre debutul crizei si momentul interventiei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu
att prognosticul este mai favorabil.

2.11. TRATAMENT

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical si profilactic.


Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact,
ct si pentru urmarirea evolutiei bolii de baza si aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

28
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injectii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiola la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi
sau Fortral 1/2 fiola n criza. n formele hiperalergice sub stricta supraveghere se poate
administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Daca durerea nu cedeaza nici la acest
tratament si interventia chirurgicala nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilina
1%. Se mai aplica pungi de gheta pe hipocondrul drept. Nu se administreaza morfina
pentru ca aceasta creste spasmul cailor biliare.
Spasmul cailor biliare si al duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la intensificarea
durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseste: Papaverina
320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerina 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute;
Sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent
si Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secretiei gastrice este urmatorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declanseaza secretia pancreatica, fluxul
biliar si kinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastrica cu efecte asupra functiei biliare si pancreatice privitor la fluxul si kinetica
biliopancreatica. De asemenea, staza si distensia gastrica produc varsaturi.
Suprimarea secretiei si distensiei gastrice se realizeaza prin aspiratia gastrica prin sonda
nasofaringiana plasata n regiunea antropilorica, prin suprimarea alimentatiei orale,
inclusiv a hidratarii orale si prin administrarea unei medicatii anticolinergice care se
adreseaza si ndepartarii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropina si scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitica si calorica.
n formele usoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de musetel sau
sunatoare.
n formele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face n primele
3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu solutii glucozate 5-10%, tamponate cu insulina:
1 U insulina ordinara pentru 2 g glucoza. Se mai adauga vitaminele B1, B6, C, cte 2
fiole/zi, precum si solutii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei
serrice. Hidratatia si alimentatia parenterala se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n
cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea si tratamentul infectiei biliare si peritoneale sunt deosebit de importante. Cel
putin n faza initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiva,
infectia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate
infecta de cele mai multe ori cu E.Coli si enterococ.

29
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infectiei secundare si pentru
tratamentul infectiei primitive si secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului si tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exista semne de perforatie, antibioticul de electie este ampicilina administrata i.v.
2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimina prin bila, realiznd concentratii considerabile n caile
biliare, este activa asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) si asupra
bacililor gram (-), cu exceptia piocianicului.
n cazurile severe, cu evolutie spre complicatie si tratate anterior cu alte antibiotice, se
indica urmatoarele asocieri:
1)Ampicilina i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicina 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n
perfuzie lenta 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
2) Rifampicina 30 mg/kg/zi + Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus).
3) Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus)+ Cefoxitina (cefalosporina din generatia a
doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
La tratamentul medicamentos se mai adauga:
antiseptice si eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsotite de clisme
evacuatoare.
antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic
n prima zi dupa criza acuta se administreza regim hidro zaharat: ceai slab de musetel
sau sunatoare. A doua si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaza, se adauga
pine prajita si supa mucilaginoasa de orez. Din a patra zi se introduc alimente usor
digestibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu fidea, crema de
legume, cartofi copti, carne de vita preparata rasol sau perisoare, unt, compot, peltea sau
mere.
Dupa externare bolnavul va tine un regim de crutare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloza
fina, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasa), iaurt, brnza de vaci, cartofi, cereale
fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, peste rasol, bors. Sunt interzise carnea
grasa de orice fel, afumaturile, brnza grasa si fermentata, ouale prajite, varza, guliile,
ceapa, nucile, condimentele iuti, rntasurile, faina prajita si uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fractionat si n doze crescute
progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecla + 90 ml castravete).

30
Tratamentul chirurgical
Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a litiazei biliare (95%). Tratamentul
indicat este chirurgical si se efectueaza n trei situatii:
1) operatia de urgenta;
2) operatia precoce;
3) operatia ntrziata.
1) Operatia de urgenta se adreseaza pacientilor care prezinta la internare o complicatie
(perforatie, colecisto-pancretita) sau la care boala progreseaza rapid spre stare toxica.
2) n majoritatea cazurilor se face o operatie precoce n primele 72 ore de la internare,
interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilant elementar al starii
bolnavului si pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic si de reechilibrare
hidroelectrolitica. Se evita interventia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile
inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze si disectia devine dificila si primejdioasa.
3) Operatia ntrziata este rezervata pacientului cu simptome mai blnde. n aceasta
situatie se corecteaza mai nti afectiunile asociate pentru micsorarea riscului operator.
Tot o operatie ntrziata se face pacientului cu simptome usoare si difuze, la care
diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine dupa 6-8 saptamni de la
criza acuta initiala. Aceasta abordare a bolii necesita doua spitalizari, o perioada mai
lunga de incapacitate fizica si nu scade semnificativ mortalitatea si morbiditatea fata de
operatia precoce.
n colecistita acuta se fac urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:
Colecistectomia laparoscopica. Realizata pentru prima oara n 1987, n Franta, colecistita
laparoscopica se practica ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar
Bucuresti. Ea are la baza cteva principii:
- crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitatii abdominale, prin insuflarea
n cavitatea peritoneala a unui gaz neinflamabil (CO2), pna la o presiune de 12-15 mm
Hg.
- introducerea n cavitatea abdominala a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este atasata o camera de luat vederi se introduce printr-un trocar
de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permitnd inspectia ntregului spatiu
intraperitonial. Camera de luat vederi atasat de telescop mareste de 5-15 ori structurile pe
monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin
intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaza cu unul sau doua instrumente n timp ce ajutorul
focalizeaza permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula
biliara este rezecata si apoi extrasa din abdomen, printr-o plaga de trocar.

31
Avantajele acestui tip de interventie sunt: durere postoperatorie minima, spitalizare scurta,
convalescenta mult redusa fata de colecistectomia clasic, reluarea alimentatiei complete
si a activitatii fizice integrale la scurt timp si cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicatiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiente respiratorii severe,
coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicatia majora este rara: lezarea cai biliare principale. Ea necesita o interventie de
refacere a continuitatii scurgerii bilei n tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte
de experienta, manualitatea si spiritul de orientare al chirurgului.
Colecistostomia - consta n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer
si daca este posibil evacuarea calculilor. Desi nu asigura vindecare, poate constitui solutia
de salvare a unui bolnav aflat n stare grava, care nu poate suporta o interventie
chirurgicala. Ulterior dupa depasirea pericolului vital imediat si ameliorarea starii
bolnavului se va interveni chirurgical.
Colecitectomia - este interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul
cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra si a saptea de la criza acuta,
cnd procesel plastice si aderentele periveziculare nu s-au organizat nca.
Interventia se face cu anestezie generala.
Calea de abordare poate sa fie anterograda sau retrograda, prima fiind preferata pentru
ca expune mai putin la riscul lezarii caii biliare principale.
ngrijirile postoperatorii sunt cele obisnuite ntr-o interventie pe abdomen. Antibioterapia
continua cu formula initiala preoperator (se prefera Ampicilina). Cresterea mortalitatii prin
colecistita acuta este consecinta vrstei avansate, severitatii litiazei biliare cu evolutie
ndelungata si temporizarii nejustificate a formei sale acute. Avnd n vedere aceste
elemente, ct si faptul ca tratamentul nechirurgical nu da rezultate satisfacatoare, orice
litiaza biliara are n prezent indicatie operatorie.

Tratamentul profilactic
Urmareste prevenirea factorilor care favorizeaza aparitia afectiunii:
1. Depistarea si tratarea precoce a infectiilor microbiene de vecinatate.
2. Tratarea dischineziei biliare si a diabetului zaharat.
3. Depistarea si tratarea chirurgicala a litiazei biliare.
4. Combaterea obezitatii.
5. Tratarea afectiunilor endocrine si a tulburarilor din climax.
6. Alimentatia echilibrata, preparata corespunzator, fara exces de grasime.

32
7. Combaterea tendintei de staza biliara cu: dieta, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL 3

3.1. Planul de ingrijire a pacientilor cu colecistita acuta

CAPITOLUL 4

INGRIJIREA PACIENILOR CU COLECISTIT


ACUT PREZENTARE DE CAZURI

3.1. CAZUL I

Bolnavul E.M., n vrst de 45 ani, se prezint la camera de gard, plngndu-se de


durere in hipocondrul drept cu iradiere de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat i
umr, inapetenta, gust amar in gura, senzatie la gura coclita, dimineata la desteptare,
senzatie de plenitudine, balonari postprandiale.greturi permanente, varsaturile sunt
alimentare care nu atenueaza totdeauna suferinta,constipatie.
El ne relateaz c face abuz, i place s mnnce bine, prefernd carne, grsimi, prjeli,
fric, smntn. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonri. n urma
unui examen medical ce i se face, observm c acesta prezint o jen dureroas n
hipocondrul drept, o respiraie de 25 resp/min, puls 92 bti/min, T.A. 130/80 mm Hg.
De profesie instalator pacientul ne relateaz c deseori ajunge acas obosit, extenuat,
avnd n vedere condiiile de munc, efortul fizic depus i deplasrile zilnice.
Vaduv de 5 ani, bolnavul locuiete cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai povestete c
de dou zile este constipat, fapt care s-a mai ntmplat n ultima perioad. Bolnavul este o
persoan religioas, mergnd ori de cte ori are ocazia la biseric cu fiicele sale.
Pacientul ne relateaz c din cauza unor probleme de serviciu, n ultimul timp nu poate
dormi i nu se poate odihni. El nu are n trecut dect o apendicectomie la vrsta de 18
ani; grup sanguin 0(I); nu prezint alergii.

33
Examene paraclinice i rezultatele acestora:
Hematii=4,3 mil/mm3
Leucocite=10.000/mm3
VSH=7 mm/1h
Glicemie=90 mg%
Hemoglobin=43%
Trombocite=380.000/mm3
Colesterol total=260/mg%
Fibrinogen=300 mg%
TGO=7U.I.
TGP=12U.I.
Bilirubin total=1,8 mg%
Bilirubin direct=0,54 mg%
Bilirubin indirect=1,26 mg%
Uree=30 mg%
Creatinin=0,9 mg%
Acid uric=3,2 mg%
INR -1
Timp Quick -120 s
Ex sumar urina- in limite normale
Radioscopie cardio-pulmonara normala
EKG- normal
La internare se mai constat c temperatura este de 36,8 oC, diureza de 1.200 ml, miciuni
fiziologice.
Diagnostic medical: Colecistita acuta litiazica

PLAN DE NGRIJIRE

I. Nevoia de a evita pericolele


A. Diagnostic de nursing
Problema:
Dureri n hipocondrul drept

34
Sursa de dificultate:
Inflamatia colecistului, prezenta calculilor.
Manifestari de dependen:
Geamat
Masca faciala a durerii
Raportare verbala
Transpiratii abundente
Perturbarea somnului.
B. Obiective:
Pacientul s exprime diminuarea durerii in 24 h.
C. Interventii:
a) Interventii cu rol propriu:
pozitionez pacientul in repaus total la pat;
evaluez caracteristicile durerii: localizare, iradiere, mod de aparitie, semen ce o
insotesc
urmaresc si inregistrez functiile vitale (R, P, TA, T), varsaturile, diureza, scaunul;
asigur o hidratare corespunzatoare parenterala, in functie de bilantul ingesta/
excreta si rezultatele investigatiilor paraclinice ;
pregatesc pacientul fizic si psihic pentru examinarile paraclinice (ex. complementare)
recomandate de medic (radiografie pe gol, ecografie, etc.);
b) Actiuni cu rol delegat:
administrez medicatia la indicatiile medicului:
Perfuzii cu glucoz 5%, 1.000 ml/zi, Aminohepa 500ml.
Algocalmin 3 fiole/zi.
NO SPA 4 fiole/zi.
Motilium 3tb/zi.
Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi.
Scobutil compus 1 fiol la 8 ore.
recoltez produsele biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor
medicului.
D. Evaluare:
Durerea s-a ameliorat in 24h.

35
II. Nevoia de a bea i de a mnca:
A. Diagnostic de nursing
Problema:
Alimentatie inadecvata prin surplus.
Sursa de dificultate:
Aport inadecvat si excesiv fata de nevoile organismului, necunoaterea
principiilor alimentare.
Manifestari de dependen:
Oboseal la efort
Alimentaie necorespunztoare(consum ridicat de alimente grase, prajeli)
Gust amar, pirozis, balonri.
Greutate crescuta
B. Obiective:
Pacientul s fie echilibrat nutriional in 48 ore.
Pacientul s cunoasc i s respecte principiile unei alimentaii corecte n decurs
de 48 ore.
C. Interventii:
a. Interventii cu rol propriu:
Alimentez parenteral pacientul in primele 24 ore, duoa fizarea unui cateter;
supraveghez perfuzia.
A doua zi asigur alimentatie mixta.
i explic pacientului principiile unei alimentaii corecte.
i nv valoarea nutritiv a alimentelor.
Contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea
sntii sale.
Explorez gusturile i obiceiurile alimentare i n funcie de acestea i ntocmesc
un regim alimentar.
Fac bilanul lichidelor ingerate i al celor eliminate.
Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate.
l sftuiesc s evite consumul de alimente i lichide reci.
b. Actiuni cu rol delegat:
Administrez medicaia prescris de medic mpotriva arsurilor, balonrilor i
senzaiei de grea.

36
Perfuzii cu glucoz 5%, 1.500 ml/zi.
Algocalmin 3 fiole/zi.
No spa 4 fiole/zi.
Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi.
Scobutil compus 1 fiol la 8 ore.
Metoclopramid 1f i.m. la nevoie.
D. Evaluare:
Pacientul a neles necesitatea regimului alimentar i principile unei alimentaii
corecte.
A ingerat n 24 ore 1.500 ml lichide i a eliminat 1.200 ml.
Respect dieta adecvat de protecie a ficatului i colecistului.

III. Nevoia de a elimina


A. Diagnostic de nursing
Problema:
Constipaia
Sursa de dificultate:
Alimentaie necorespunztoare
Manifestari de dependen:
Scaune tari la 3-5 zile.
Stare de disconfort
Balonri,flatulenta.
B. Obiective:
Pacientul trebuie s aib un tranzit intenstinal n limite fiziologice in 48 de ore.
C. Interventii:
a. Interventii cu rol propriu:
Determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide.
Servesc pacientului ceai nendulcit, cldu, sup de zarzavat n aa fel nct n
primele 24-48 ore s aib o alimentaie lichid.
Stabilesc pacientului orar de exerciii fizice.
Stabilesc un orar regulat al alimentaiei n funcie de activitile lui.
Sftuiesc pacientul s evite alimentele bogate n fibroase.
Urmresc i notez n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor.

37
b. Interventii cu rol delegat:
Administrez la indicaia medicului laxative( supozitoare cu glicerin, 1 supozitor,
etc).
D. Evaluare:
Pacientul a avut 2 scaune n primele 72 ore, iar din a 4 zi i-a recptat tranzitul
intestinal 1 scaun/zi.
Diureza este normal de 1.300 ml.

IV. Nevoia de a se odihni i de a dormi


A. Diagnostic de nursing
Problema:
Insomnie relativ.
Sursa de dificultate:
probleme de serviciu,
teama de evolutia bolii sale, probabilitatea interventiei chirurgicale,
durerea.
Manifestari de dependen:
disconfort la trezire,
team de boala sa,
nelinistit, apatic,
somn interupt,
scderea puterii de concentrare.
B. Obiective:
Pacientul s aib un somn normal, conform necesitilor sale i s dispun de un
program de odihn.
C. Interventii:
a. Interventii cu rol propriu:
ntocmesc un orar corespunztor de odihn i somn.
Diminuez anxietatea ajutand pacientul sa-si exprime sentimentele i emoiile.
Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere.
i diminuez discconfortul, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de
obiceiurile practicate la domiciliu.
b. Interventii cu rol delegat:

38
Administrez tratamentul medicamentos la indicaia medicului: Stilnox 1cp. seara;
Medazepam 2,5mg 1-2 comprimate pe zi.
D. Evaluare:
Pacientul ascult muzic nainte de culcare.
A nvat tehnici de relaxare.
A dormit 6 ore n a doua noapte.
Are somn linitit, neagitat fr vise dupa 2 zile.

Pacientul se externeaza dupa 5 zile cu stare generala mult ameliorata. Se


temporizeaza interventia chirurgicala din motive personale.

3.2. CAZUL II

M.S. n vrst de 62 ani, pensionar, diagnosticat cu colecistit cronic litiazica


urmeaz s fie operat peste dou zile. El prezint coloraie nchis a tegumentelor, dureri
care se accentueaz progresiv, atingnd o intensitate maxim n cteva ore i cednd
brusc. Durerea radiaz sub rebordul costal drept regiunea dorsolombar, scapular, n
umrul drept. Bolnavul prezint stare febril cu transpiraii abundente, frisoane i stare
general alterat. La examenul medical efectuat se observ vezicula biliar palpabil i
sensibil. Prezint o respiraie greoaie, este anxios, agitat i nervos din pricina durerilor.
M.S. este familist, locuiete cu soia sa ntr-un apartament cu dou camere.
Se nelege bine cu fiul su i are o relaie armonioas cu vecinii din bloc. Adesea merge
n parc se plimb sau joac table cu prietenii. Pacientul prezint o igien
corespunztoare, are un orar de mese regulat.
Fiind pensionar i el i soia sa, se gndesc i se tem din pricina strii lor de
sntate, ascunznd ns aceast team n faa fiului lor pentru a nu-l ngrijora.

Rezultatul analizelor:
Hematii=4 mil./mm3
Leucocite=8.600/mm3
Hemoglobin=12%
Hematocrit=38%
VSH=15 mm/1h
Trombocite=350.000/mmm3

39
TGO=87 U.I.
TGP=76 U.I.
Lipide totale=560 mg%
Fibrinogen=350 mg%
Glicemie=120 mg%
Colesterol total= 290 mg%
Colesterol esterificat=120 mg%
Uree=26 mg%
Creatinin=0,75 mg%
Acid uric=2,9 mg%
Bilirubin total=2 mg%
Sumar de urin: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoz =
absent; albumin = absent
Timp de sngerare = 8
Timp de coagulare = 7
Timp Quik = 12

La internare, la examenul clinic, pacientul prezint temperatura 38,5 0C, puls


103 p/min., respiraie dificil -26 respiraii/min., nlime 170 cm, greutate 70 kg, grup
sanguin B(III). Bolnavul a avut varicel la 12 ani i poart ochelari de vedere.

PLAN DE NGRIJIRE

I. Nevoia de a evita pericolele


A. Diagnostic de nursing
Problema:
Dureri n hipocondrul drept
Sursa de dificultate:
Inflamatia colecistului
Prezenta calculilor.
Manifestari de dependen:
Geamat

40
Masca faciala a durerii
Raportare verbala
Transpiratie abundenta.
B. Obiective:
Pacientul s exprime diminuarea durerii in 4 h.
C. Interventii:
a. Interventii cu rol propriu:
pozitionez pacientul in repaus total la pat;
urmaresc si inregistrez functiile vitale (R, P, TA, T, D);
asigur o hidratare corespunzatoare parenterala, in functie de bilantul
hidroelectrolitic;
recoltez produsele biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor
medicului;
insotesc pacientul la examinarile paraclinice (ex. complementare) recomandate
de medic (radiografie pe gol, ecografie, etc.).
b. Interventii cu rol delegat:
administrez medicatia la indicatiile medicului:
Perfuzii cu glucoz 5%, 1.000 ml/zi, Amino hepa 500ml ,
Algocalmin 3 fiole/zi
NO SPA 4 fiole/zi
Metoclopramid 1f la nevoie
Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi
Scobutil compus 1 fiol la 8 ore
Augumentin 1g la 12 ore i.v.
Efectuez investigatii ce tin de competentele mele la indicatia medicului: recoltari ,
electrocardiograma.
D. Evaluare:
Durerea s-a ameliorat in 4h.
S-au efectuat investigatiile cerute de medic.

II.Nevoia de a respira
A. Diagnostic de ingrijire
Problema:

41
Dispnee
Sursa de dificultate:
Starea febrila
Anxietatea
Durerea
Manifestari de dependen:
Tahicardie
Tahipnee.
B. Obiective:
Pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie si circulatie;
s fie echilibrat psihic.
C. Interventii:
a. Interventii cu rol propriu:
Poziionez confortabil pacientul.
ncerc s umezesc aerul din ncpere.
Aerisesc camera n mod constant.
Aduc pacientului un aport suficient de lichide.
Urmresc circulaia prin msurarea pulsului i tensiunii arteriale.
Observ deprinderile de a respira ale bolnavului.
Instruiesc bolnavul s fac exerciii respiratorii.
b. Interventii cu rol delegat:
i administrez pacientului tratamentul prescris de medic.
D. Evaluare:
a doua zi pacientul avea dimineaa 24 respiraii/min., puls 86 b/min iar seara 22
respiraii/min., puls 78 b/min.
stare generala ameliorata.

III. Nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale


A. Diagnostic de ingrijire
Problema:
Hipertermie
Sursa de dificultate:
Dereglri funcionale date de boal

42
Manifestari de dependen:
Temperatura 38,50C- febra moderata
Frisoane,
Tahipnee
Transpiraii abundente
Stare general alterat.
B. Obiective:
Pacientul:
s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice;
s fie echilibrat hidroelectrolitic;
s aib o stare de bine fizic i psihic.
C. Interventii:
a. Interventii cu rol propriu:
Aerisesc camera, asigur mediu corespunzator
Asigur mbrcminte lejer uoar i curat
n frison nclzesc pacientul cu sticle cu ap cald si il invelesc cu paturi
Schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie
Ajut la meninerea igienei tegumentelor
Pregtesc psihic pacientul pentru investigatii si tratamente.
Ofer pacientului lichide
Fac bilanul ntre cantitatea de lichide ingerate i eliminate.
D. Evaluri:
Febrilitatea a sczut treptat in 3 zile. Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.
IV. Nevoia de a fi curat, ngrijit si a-si proteja tegumentele
A. Diagnostic de nursing
Problema:
Alterarea tegumentelor si mucoaselor
Sursa de dificultate
Alterarea functiei hepatice
Manifestari de dependen:
icter
prurit.

43
B. Obiective:
Pacientul s prezinte tegumente si mucoase normal colorate , curate, integre.
C. Interventii:
Interventii cu rol propriu:
schimb pacientul de lenjeria de corp (pentru ca transpira) si de pat, ori de cate ori
este nevoie;
sfatuiesc pacientul sa evite gratajul;
asigur un climat racoros.
Interventii cu rol delegat:
administrez medicatia recomandata de medic.
D. Evaluare: Pacientul prezinta tegumente si mucoase curate si integre.

V . Nevoia de a comunica
A. Diagnostic de ingrijire
Problem:
Perturbarea comunicarii verbale
Sursa de dificultate:
Lipsa informatiilor ,conditiile emotionale.
Manifestari de dependen:
Stare general alterat
Teama de boal i de btrnee
Nervozitate, nelinite
B. Obiective:
Pacientul s-i nving teama, s tie i s fie informat despre boal i despre
necesitatea interveniei chirurgicale n decurs de 24 h.
Pacientul sa comunice cu echipa de ingrijire.
C. Interventii:
a.Interventii cu rol propriu:
linistesc pacientul si-l incurajez, explicandu-i importana i necesitatea actului
operator, pregatirile necesare, precum si felul anesteziei.
l nv cum s se ngrijeasc postoperator.
Ajut pacientul s-i recunoasc i s-i nving anxietatea.
l nv tehnici de relaxare.

44
b. Interventii cu rol delegat:
Administrez bolnavului tratamentul prescris de medic.
D. Evaluare:
Pacientul:
a nvat s-i nving teama.
este mai optimist, mai linitit, mai puin anxios.
a neles necesitatea interveniei chirurgicale.
a neles necesitatea de a comunica cu cei din jur.

3.3. CAZUL III

I.P. vine la spital i ne povestete c n urm cu dou ore dup ce a servit o


mas consistent, cum de altfel obinuiete, a nceput s simt dureri n punctul cistic,
sub marginea inferioar a ficatului.
Se plnge c a obosit n urma deplasrii pn la spital din pricina
sedentarismului i a obezitii. Pacienta n vrst de 40 ani are o nlime de 160 cm i o
greutate de 84 Kg. Locuiete cu soul ntr-o garsonier, este casnic i i ctig
existena din diverse activitati la domiciliu.
Soul,care a nsoit-o la spital, afirm c bolnava iese rar din cas, este
comod, are un ritm de via sedentar, el fiind nevoit s o ajute la gospodria casei. I.P.
are un aspect nengrijit, prezentnd transpiraii abundente i igiena tegumentelor este
necorespunztoare. i plac alimentele grase, are o alimentaie excesiv i nu are un orar
regulat de mese.
Pacienta a avut menarha la 15 ani, ciclul menstrual 35 de zile neregulat, flux
normal. Ea a suferit o colic biliar n urm cu 4 luni. Grupa sanguin AB (IV) i este
alergic la algocalmin.
La internare avea temperatura 36,90 C, TA 180/60 mm Hg, 27 respiraii/min,
puls 76, are miciuni fiziologice, tranzit intestinal ngreunat, diureza 1500 ml.

Rezultatul analizelor efectuate:


Hematii = 4 mil/mm3
Leucocite = 12.000/mm3
Trombocite = 260.000/mm3

45
Neutrofile = 63%
Hemoglobin = 12,3%
Limfocite = 26%
Hematocrit = 33%
VSH = 10 mm/1h
TGO = 14 U.I.
TGP = 18 U.I.
Bilirubin total = 4 mg%
Colesterol total = 295%
Lipide totale = 760 mg%
Fibrinogen = 220 mg%
Glicemie = 96 mg%
Sumar de urin: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoz =
absent; albumin = absent
Timp de sngerare = 8
Timp de coagulare = 7
Timp Quik = 12
Rh = (+)
Uree 30 mg%
Creatinin = 0.4 mg%

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Nevoi prioritare dupa interventia chirurgicala cu anestezie generala:


1. Nevoia de se misca, de a-si pstra o bun postur
2. Nevoia de a evita pericolele
3. Nevoia de a dormi, de a se odihni.
1. NEVOIA DE SE MICA, DE A-I PSTRA O BUN POSTUR

A. Diagnostic de nursing:
Imobilizare la pat datorita constrangerilor fizice (plaga operatorie, sonde,
perfuzie), manifestata prin pozitie in decubit dorsal - mobilizare redusa - durere si
impotenta functionala.
46
B. Obiectiv:
Pacienta va fi capabila sa aiba o pozitie adecvata, cu un minimum de confort, in
decurs de 6 ore (OTS).

C. Interventii:
- pregatesc salonul si patul (lenjerie curata, musama, traversa si colac de
cauciuc), in vederea revenirii pacientului de la sala de operatie;
- insotesc pacienta de la blocul operator la salon, supraveghindu-l continuu
(pozitionarea si permeabilitatea sondelor existente);
- in pat o pozitionez cat mai comod, astfel incat capul, corpul si membrele sa fie
asezate cat mai comod;
- asez capul pacientei intr-o parte, pentru a nu-si aspira eventualele varsaturi;
- in primele ore dupa operatie, se va pastra in salon lumina redusa si difuza, cu o
temperatura adecvata, pentru a nu se produce eventualele dereglari:
- supraveghez pacienta atent, pana la trezirea completa si aparitia reflexelor
(deglutitie), daca devine agitata poate sa-si smulga pansamentul sau drenurile -
imobilizare la nevoie cu ajutorul auxilialelor patului;
- supraveghez pansamentul pentru a nu fi deplasat, imbibat cu sange sau
serozitati;
- efectuez igiena cavitatii bucale prin stergere cu tampoane umezite in solutii
diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric si ungerea buzelor cu glicerina;
- dupa trezirea completa, se vor face usoare mobilizari, in functie de posibilitatile
pacientei, pentru a se preveni potentialele complicatii (escare).

D. Evaluare dupa 2 ore:


- pacienta s-a trezit, este linistita, colaboreaza cu asistentele, intelegand
necesitatea pozitiei indicate, precum si a disconfortului creat de durere si constrangerii
fizice;
- nu au aparut modificari esentiale la nivelul pansamentului si a tuburilor de dren;
- pacienta a fost schimbata de lenjerie, dar nu s-a schimbat pansamentul;
- se mentine perfuzia, drenurile si sonda vezicala.

E. Evaluare dupa 6 ore:


- s-a efectuat igiena cavitatii bucale, i s-au umezit buzele;

47
- pacienta a incercat sa se mobilizeze usor;
- s-au efectuat usoare miscari pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a se
preveni eventualele complicatii tromboembolice;
- pacienta cu ajutor partial, s-a intors in decubit lateral drept;
- nu a varsat si nu a avut nevoie de ingrijiri speciale.

II. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

A. Diagnostic de nursing:
Vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii, anxietatii, constrangerilor
fizice si starii generale ale pacientului, dupa actul operator si anestezia generala,
manifestate prin variatii ale functiilor vitale sau aparitia unor complicatii.

B. Obiectiv:
Pacienta sa fie ferita de pericole.

C. Interventii:
- urmaresc aspectul general al pacientei (tegumente normal colorate):
- supraveghez respiratia din primele ore pana la trezire - ritmica si de amplitudine
normala:
- limba va fi imobilizata pana la trezirea completa, prin mentinerea pipei Gueddel pentru a
nu produce obstructii respiratorii.
- supraveghez pulsul, care trebuie sa bata bine, regulat, putin accelerat, rarindu-se
progresiv: pulsul filiform: semn al hemoragiei sau al unei stari critice.
- supraveghez TA: controlata regulat, din ora in ora: TA scazuta, concomitent cu
accelerarea pulsului, indica stare de soc hemoragic.
- masor si notez temperatuta (masurata de 2 ori/zi, dimineata si seara):
- supraveghez diureza si sonda vezicala: daca este oligurie , hidratare
necorespunzatoare, se reface bilantul hidroelectrolitic; permeabilitatea si mentinerea
sondei in conditii de asepsie si antisepsie, pentru prevenirea insuficientei urinare.
- combat durerea si anxietatea: calmante si sedative, administrate conform
indicatiilor medicului.
- combat posibilele complicatii tromboembolice prin miscari pasive si usor active
ale membrelor inferioare.
- combat posibilele infectii prin administrarea tratamentului cu antibiotice dupa

48
prescriptii si orar.

D. Evaluare dupa 2 ore:


- pacienta s-a trezit, reflexe prezente;
- este linistita, nu are dureri mari, accepta pozitiile adoptate, comunica cu asistenta
medicala;
- TA = 160/90mmHg;
- R = 20 resp/min;
- T = 38,5 C;
- D = 800 ml;
- tegumentele si mucoasele sunt inca icterice, extremitatile calde si uscate;
- pansament uscat, curat si nemiscat.

E. Evaluare dupa 6 ore:


- pacienta suporta bine interventiile postoperatorii;
- nu are dureri mari;
- s-au administrat calmantele si sedativele indicate;
- TA, P, R, D se mentin in limitele parametrilor mentionati;
- sonde curate permeabile;
- prin tubul de dren s-a evacuat o cantitate de 50 ml lichid sanguinolent;
- tratamentul s-a efectuat conform programului stabilit.

III. NEVOIA DE A DORMI, DE A SE ODIHNI

A. Diagnostic de nursing:
Insomnie datorita durerilor si efectelor anesteziei generale, manifestata prin
usoara agitatie, perioade de somn intrerupt de perioade de neliniste, treziri repetate.

B. Obiectiv:
Pacienta va fi capabila sa aiba un somn linistit, sa se simta odihnit si sa-si
recapete fortele dupa interventia chirurgicala.

C. Interventii:
- asigur conditii optime de somn si odihna cu semiobscuritate in camera, cu

49
liniste perfecta si temperatura ambianta;
- urmaresc functiile vitale, fara a deranja pacienta;
- pozitionez cat mai comod pacienta, tinand cont de constrangerile fizice ce il pot
deranja in perioadele de scurta trezire;
- urmaresc pansamentul si drenurile;
- calmez durerile prin mijloacele nefarmalogice, invatand pacienta sa-si regleze
respiratia si sa foloseasca tehnicile de relaxare;
- administrez calmantele indicate, precum si somniferele necesare;
- dupa trezirea completa, in urma anesteziei, incerc sa linistesc pacienta,
explicandu-i ca are nevoie de liniste si somn pentru a se reface;
- limitez vizitele pana a doua zi.

D. Evaluare dupa 2 ore:


- pacienta doarme, usor agitata, se trezeste succesiv, incercand sa comunice cu asistenta
medicala;
- functiile vitale si vegetative sunt in limite normale;
- pansamentul si drenurile nu deranjaza pacientul, fiind supravegheate continuu;
- durerile sunt suportabile, fiind calmate de sedative;
- in trezirile succesive, pacientul face miscari usoare cu membrele inferioare.
E. Evaluare dupa 6 ore:
- in ultimele 4 ore, pacienta a avut un somn linistit;
- s-a trezit si a incercat sa intrebe despre reusita operatiei;
- i-a fost schimbata lenjeria de corp, datorita diaforezei;
- comunica cu asistenta medicala;
- si-a schimbat pozitia in decubit lateral;
- pacientul a inteles ca este necesar sa doarma, sa se odihneasca pentru a-si recapata
fortele vitale.
Nevoi potentiale dupa 24 ore:
1. Nevoia de a fi curat, ngrijit si a-si proteja tegumentele
2. Nevoia de a manca, a bea
3. Nevoia de a-si menine temperature in limite normale
4. Nevoia de a elimina
5. Nevoia de a comunica.
CONCLUZII

50
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRAD ENDOSCOPIC (ERCP)

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) reprezinta o metoda de


diagnostic a duodenului (prima portiune a intestinului subtire), a papilei Vater , a ductelor
biliare, vezicii biliare si a ductului pancreatic.

Scop:
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este efectuata pentru
depistarea urmatoarelor conditii medicale:
- calculi biliari;
- blocajul caii biliare cauzat de calculi, cancer, strictura sau compresia organelor
adiacente;
- icter cauzat de obstructionarea caii biliare (se manifesta si prin inchiderea la culoare a
urinei si deschiderea la culoarea a materiilor fecale);
- durerea in zona epigastrica (zona stomacului) si in parte superioara dreapta a
abdomenului;
- pierderea apetitului si scadere in greutate inexplicabile;
- confirmarea diagnosticului de cancer pancreatic sau a cailor biliare;
- este metoda de electie pentru extractia calculilor coledocieni.

Pregatire pacient
Pentru ca investigatia sa fie reusita, stomacul trebuie sa fie gol. Pacientul nu
trebuie sa manance nimic dupa miezul noptii in noaptea dinaintea efectuarii investigatiei.
In cazul in care procedura are loc dimineata, pacientul nu trebuie sa bea nimic. In cazul in
care procedura are loc mai tarziu, cu 4 ore inainte, pacientul are voie sa consume lichide.
Intrucat investigatia presupune sedarea pacientului, pacientul trebuie sa fie insotit de o
persoana care il poate ajuta sa ajunga acasa.

Tehnica
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este efectuata cu ajutorul
unui instrument lung, flexibil, de diametrul unui creion ce poarta denumirea de
duodenoscop. In prezent exista 2 tipuri de duodenoscop:
- duodenoscopul din fibra optica, care foloseste fire mici de fibra optica ce au rolul de a
transmite imaginile spre lentilele atasate in capatul acestui instrument.

51
- videoscopul foloseste un fir subtire prevazut la capatul instrumentului cu un chip care are
rolul de a transmite imaginile pe un monitor.
Indiferent de tipul duodenoscopului, acest instrument este introdus prin gura pana
la nivelul stomacului si a duodenului. Odata de papila Vater este identificata prin
duodenoscop este introdus un cateter de plastic, ce va fi redirectionat ulterior spre ductele
biliare sau ductul pancreatic. In continuare medicul specialist va injecta o substanta de
contrast si va cateva efectua radiografii cu raze X. Papila Vater detine, deasemenea, rolul
de a facilita trecerea altor instrumente la nivelul ductelor biliare sau pancreatice, asa cum
sunt:
- bisturiul pentru prelevarea mostrelor de tesut;
- tuburi metalice sau de plastic pentru tratarea obstructiei de duct biliar cauzata de cancer
sau cicatrici;
- efectuarea electrocauterizarii.
Pentru efectuarea acestui test pacientul va primi un anestezic intravenos, precum
si un anestezic local pentru a reduce reflexul de tuse in timpul inserarii duodenoscopului.
In cazul pacientilor alergici la xilocaina sau a celor ce nu pot tolera gustul amar al
anestezicului local sau senzatia de amorteala de la nivelul gatului, medicul specialist va
opta pentru administrarea unei doze mai mari de anestezic intravenos. Dupa efectuarea
acestor pasi, pacientul va trebui sa se intinda pe masa radiografica, pe partea stanga,
urmand ca medicul specialist sa introduca usor duodenoscopul prin gura pana la nivelul
stomacului si al duodenului. Durata acestui test este de 15 minute pana la1 ora in functie
de structura anatomica a fiecarui pacient, precum si de experienta si indemanarea fiecarui
medic.

Accidente / incidente
Aceasta investigatie nu este dureroasa insa poate crea disconfort. Dupa
investigatie, pacientul poate avea greturi si sa se simta balonat, stari care dispar repede.
Pacientul poate reveni la activitatile normale chiar a doua azi.
Cea mai obisnuita complicatie este pancreatita cauzata de iritarea pancreasului.
Alte complicatii serioase includ: perforarea stomacului, infectii, reactii adverse la
medicamente, sangerare.
Rezultatele testului nu sunt concludente daca pacientul a consumat alimente sau
lichide cu mai putin de 12 ore inainte de efectuarea investigatiei.

52
TUBAJUL DUODENAL

Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo
de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.
Scop:
Explorator:
- extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, C),
suc pancreatic i secreie proprie;
- aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice;
- descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau
aspectul, cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj;
- evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare.
Terapeutic:
- drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune
direct asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local,
fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor
fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice;
- alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n
organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire;
- aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup
intervenii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).
Generaliti:
- se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare;
- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei
veziculare de cea hepatic din coninutul sucului duodenal;
- analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui;
- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
Pregtirea materialelor:
- de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil,
prosoape;
- sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile,
pens hemostatic, medii de cultur, eprubete;

53
- nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap
aromat, pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr;
- medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii
necesare hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului);
- pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Psihic:
- se informeaz pacientul;
- i se explic necesitatea tehnicii.
Fizic:
- pacientul va fi nemncat;
- se izoleaz patul cu un paravan;
- se protejeaz cu muama i aleza;
- se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului
- se protejeaz orul din material plastic;
- se ndeprteaz proteza;
- i se d tavia renal sa o in sub brbie.
Execuia introducerea sondei:
- asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile;
- prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee prin
cavitatea bucal sau nazal pn n faringe;
- cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori
pn cnd oliva trece n esofag;
- cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la
arcada dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n
stomac;
- se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul
n jos, coapsele flectate pe bazin;
- se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic;
- se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm;
- se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea
de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
- cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n
duoden (dup cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac;
Verificarea poziiei sondei:

54
- dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac
sonda a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac;
- se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir;
dac sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml;
- se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n
duoden, dar poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda
urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb.
Captarea bilei:
- dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei
apare bila A, coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet;
- se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol;
- se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, nclzit
la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
- se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern;
- dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil
vscoas de culoare castanie bila B, vezicular;
- la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau pe
medii de cultur pentru examen bacteriologic;
- dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat
bila C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient
corespunztor;
- extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide
captul liber cu o pens;
- extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a
mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete
coninutul sondei i se aeaz n tvia renal.
ngrijirea ulterioar a pacientului:
- se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii;
- se terg mucozitile de pe fa i brbie;
- se ndeprteaz orul din material plastic;
- se aeaz pacientul n poziie comod.
Pregtirea produsului pentru examen de laborator:
- se determin cantitatea de bil obinut;
- se eticheteaz recipientele;
- se trimit probele la laborator.

55
Accidente:
- nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul senzaiei
de vrsturi;
- ncolcirea sondei n stomac;
- greuri i vrsturi;
- imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul
sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii, compresiuni prin
tumori de vecintate).
Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest caz
se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%-20-40
ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.
n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal cu
ajutorul unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain
soluie 1-2%.
Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin
prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea duratei de
execuie (3 ore).
Tubajul duodenal minutat

Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare.


Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia
bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
- timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bil coledocian, suc
pancreatic i duodenal, n cantitatea de 10-15 ml; dup 5 minute se introduce 40 ml ulei
de msline;
- timpul II (Oddi nchis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline
i dureaz 3-6 minute ( nu se scurge bil);
- timpul III (scurgerea bilei A), dureaz 3 minute;
- timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 ml
din bil;
- timpul V (hepatic) ncepe cu aspiraia bilei C.
n sfrit, se administreaz prin sond 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a
verifica dac vezicula s-a evacuat complet.

56
ECOGRAFIA

Ecografia este o metod modern de mare viitor ce permite obinerea de


imagini ultrasonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaii etc.), ea const n
aprecierea diferitelor grade de densitate a esuturilor, prin msura variaiilor n ecoul
reflectat de vibraiile ultrasonore i pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze
hepatice, al calculilor biliari, evalueaz calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenional,
pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor
pancreatice, a cancerului de pancreas.
AVANTAJE:
Nu prezint risc de radiaii
pregtirea pentru examen este minim
nu are influen nociv asupra ftului n caz de sarcin
nu este necesar spitalizarea
nu necesit substane de contrast cu iod
se poate repeta fr riscuri
DEZAVANTAJE:
nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plmn, intestin)
la pacienii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea s fie necesar repetarea
examenului
PREGTIREA MATERIALELOR
- gel pentru realizarea contactului cu tegumentul;
- prosop textil sau din hrtie;
- foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere (cnd examenul se face
ambulator).
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- se informeaz asupra necesitii i inofensivilii examenului
- se prezint avantajele i dezavantajele
- se comunic durata examinrii
- se explic tehnica procedurii i modul de colaborare, folosirea gelului, pstrarea poziiei.
- se obin informaii despre eventuale alergii la latex
- se obine consimmntul informat
b) FIZIC

57
- se iau masuri de ndeprtare a gazelor n cazul n care acestea se interpun n faa
fluxului undelor ultrasonice
- se inspecteaz zona pentru a nu exista rni sau bandaje. (examenul nu se poate face,
fiind necesar aplicarea gelului pe pielea integr).
- dac se impune examinarea la un pacient operat se examineaz plaga
- se iau msuri n cazul examinrii copiilor pentru a sta linitii, la nevoie se sedeaz.
- unele examene necesit post alimentar (echografia vezicii biliare, echografia
transesofagian) .
- examenele radiologice cu bariu se fac naintea echografiei pentru a nu influena
imaginea (?)
- pentru echografia pelvin, vezica urinar trebuie s fie plin
- n cazul echorgafiei doppler nu se fumeaz
- este necesar sedarea preprocedural n echocardiografia transesofagian n care se
efectueaz i teste de coagulare.
PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII
- se verific dac pacientul a respectat recomandrile
- se aeaz pacientul n poziie adecvat, solicitat de medic n funcie de organul
examinat
- se supravegheaz copiii s stea nemicai n timpul examenului
- examinatorul are grij s asigure contactul permanent ntre transductor i tegument, la
nevoie se mai aplic gel.
- se nregistreaz imaginile pe film, pe cd sau se fac nregistrri digitale
- se ndeprteaz gelul la sfritul examinrii
- se transport la salon dac este spitalizat
NGRIJIREA PACIENTULUI
- nu este necesar, examenul fiind netraumatizant, se poate face i ambulator
- se acord ngrijirile impuse de starea general a pacientului i de afeciunea pentru care
este spitalizat
- se urmrete dac nu apar cumva fenomene alergice la latex n ecografia transvaginal
i n echografia de prostat i rect
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- foaia de observaie a pacientului se aeaz n dosar.
NOTAREA PROCEDURII
- se noteaz n foaia de observaie rezultatul examenului sau se completeaz n buletinul
de examen;

58
- nursa noteaz examenul n planul de ngrijire i dac este necesar repetarea acestuia
(la ct timp).
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate dorite
- form dimensiuni, poziie, structur i funcii normale.
Rezultate nedorite.
- imagini neconcludente n echografia abdominal dac s-au fcut examinri cu bariu sau
exist gaze, zone hipo sau hiperecogene, modificri de form, volum, poziie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PREGTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI


PENTRU COLECISTECTOMIE

Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple


tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus
dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti
bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia sunt benigne i i va da exemplu de
bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va comunica lui i familiei data i ora exact a
operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el.
Asistenta medical va pregti bolnavul prin:
a) Pregtirea general
Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al
bolnavului.
Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta,
greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile
prezente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului.
Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor.
b) Pregtirea local
Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va recomanda bolnavului s stea n
repaus la pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta
medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. Asistenta va
rade regiunea abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau
alcool iodat. La indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam,
Fenobarbital). n ziua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect:

59
foaia de observaie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu
mnnce, s nu fumeze. l va invita s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia
medicului). Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se
mbrace o cmas i osete n picioare. Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i
bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe
brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua
oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SUPRAVEGHEREA


POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI COLECISTECTOMIZAT

Dup terminarea operaiei, asistenta medicala se va interesa cum a decurs


intervenia. Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar
la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i
amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i le noteaz
n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului.
Asistenta medicala va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea
bolnavului de la sal, ea va brana drenurile la sursa de aspiraie continu i la borcanul
gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i
aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este
nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n
foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul
fizic i psihic al bolnavului.
Asistenta medicala va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine
fixat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale
bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n
foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd medicul de orice semne ale
unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, febr).
Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern,
respectnd condiiile de asepsie. La indicaia medicului asistenta va scoate ct mai
precoce sonda pentru a preveni infecia urinar.
Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va
verifica tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i
aspectul lichidului scurs. Scoaterea tubului de dren se va face la indicaia medicului.

60
Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd medicului orice semn de
complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului.
Asistenta medicala va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va
recolta snge, menajndu-le pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i
n funcie de starea bolnavului ionograma saguin.
Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n
cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca ritmul perfuziei
( 30-40 picturi/minut), permeabilitatea cateterului, va observa starea bolnavului n timpul
perfuziei, apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n
funcie de situaie. Asistenta medicala va calcula bilanul hidric al bolnavului.
BIBLIOGRAFIE

1. Titirca Lucretia, Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali,


Ed.Viata Medicala Romanesca, 2005.
2. Titirca Lucretia ,Urgente medico-chirurgicale, Editura Medicala, 2006.
3. Titirca Lucretia, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, Editura
Viata Medicala Romaneasca, 2008.
4. Borundel C., Medicina interna pentru cadre medii, Editura All, 2011.
5. Chiru F. si colab., Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos, Editura Cison, 2011.
6. Anatomia i fiziologia aparatului omului Anatomia i fiziologia omului - Autor(i):
Ciornei Ctlina; Niculescu Cezar Th.; Crmaciu Radu; Editura Vorint , 1999.
7. Patologia clinica a veziculei si cailor biliare, Gheorghe Bucur, Editura Medicala, 1977.
8. Proceduri de nursing, vol I, vol II, autori: Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda
Matilda, Gulie Ecaterina, Iancu Elena, Fercal Elena, Editura EX PRONTO Constanta,
2008.
9. Crin Marcian, TRATAT DE NURSING , Editura Medicala , 2012

61