1

Suport de curs – MI –II – nursing endocrinologie

INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE GLANDELOR

PARATIROIDE

Glandele paratiroide sunt glande pereche, de dimensiunea unui bob de

mazăre, situate în spatele lobilor glandei tiroide, câte două de fiecare parte a traheii,
în zona gâtului.

FUNCŢIA PARATIROIDEI

Glandele paratiroide secretă:

- parathormonul (PTH) – ce reglează nivelul calciului în corp. Calciul este un

element important cu rol în funcţia nervoasă şi contracţia musculară.

 Dacă nivelul de calciu din corp scade, glandele paratiroide răspund prin
producerea de parathormon. Acesta determină trei tipuri principale de
răspuns:

o - oasele eliberează mai mult calciu;

o - intestinul absoarbe mai mult calciu din alimentaţie;

o - rinichii elimină mai puţin calciu.

 Dacă nivelul calciului în sânge este prea mare, glandele îşi reduc activitatea,
secretând mai puţin parathormon, ceea ce determină efecte contrare celor
descrise mai sus.

 In afecţiunile paratiroidiene glandele produc fie prea mult, fie prea puţin
hormon paratiroidian.

- calcitonina este alt hormon secretat de glandele paratiroide: faciliteaza fixarea

calciului pe oase si diminueaza nivelul calciului sangvin. Calcitonina antreneaza
astfel o diminuare a nivelului sangvin al calciului cand acesta este anormal de
ridicat; ea limiteaza absorbtia calciului de catre intestin si favorizeaza eliminarea lui
pe cale renala.

Circumstante de aparitie ale tulburarilor secreţiei hormonale se datorează

mai multor cauze: existenţa unei tumori la nivelul glandei, urmare a unei intervenţii

1
 2

chirurgicale de îndepărtare a glandei tiroide, sau secundar unei insuficienţe renale.

Deseori cauza poate rămâne necunoscută.

HIPERPARATIROIDISMUL (boala Recklinghausen)

Hiperparatiroidismul este boala in care hormonii paratiroidienii sunt secretati in

exces de una sau mai multe din cele patru glande paratiroide ale organismului, care
determina mobilizarea calciului din oase, depunerea in tesuturile moi si absorbtia
exagerata a calciului din intestin.

Culegerea datelor:

- In 90% din cazuri este provocata de un adenom paratiroidian. Este nai frecvent
la femei cu varste intre 35-65 ani, mai ales dupa menopauza.

Manifestari de dependenta

- Excesul de hormon paratiroidian duce la cresterea calciului din sange

(hipercalcemie) si la scaderea depozitelor de calciu si fosfor din oase. In
consecinta, se elimina cantitati mari de calciu prin urina (hipercalciurie). Un
efect imediat al acestui proces este eliminarea unei cantitati meri de urina
(poliurie) cu aspect laptos datorita eliminarii calciului, insotita de sete mare
(polidipsie).
- In etapa finala a bolii survine demineralizarea scheletului si atrofia oaselor.
Apar dureri osose, eroziuni ale falangelor, osteoporoza craniului. La nivelul
oaselor apar chisturi si se produc fracturi cu usurinta.
- Muschii sunt si ei afectati, lucru tradus prin oboseala musculara si hipotonie.
- Constipatie, inapetenta, greata, varsaturi.

Explorări paraclinice:

- de laborator: - determinarea din sange a:

- Calciului, Magneziului, Fosforului;

- dozarea PTH ;

- fofataza alcalina;

- dozarea metabolitilor vitaminei D;

- creatinina serică –indică gradul de afectare a funcţiei renale.

2
 3

- densitatea mineral osoasă – poate pune diagnosticul de osteoporoza secundară.

Trebuie efectuată atât la nivelul coloanei vertebrale cât și la șold sau în 1/3 distală a
radiusului.

- radiografii osoase pentru evidenţierea resorbţiei osoase subperiostale (falange

proximale, distale, clavicule, coaste), aspectul de „sare şi piper” la nivelul calotei
craniene – în special în formele severe.

- ecografii şi radiografii abdominale – cu scopul vizualizării eventualei litiaze

renale.

- explorările paraclinice pentru localizarea sursei excesului de PTH cuprind

ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară dar şi
scintigrafia cu taliu, techneţiu, seleniu sau dozarea intraoperatorie a PTH din diverse
arii de drenaj al paratiroidelor.

Probleme de dependenta

• alterarea confortului;

• alterarea eliminarilor urinare;

• alterarea eliminarilor intestinale

• posibil deficit de volum lichidian (legat de eliminarile crescute)

• potential de complicatii (fracturi)

• devalorizare (dificultate de adaptare si integrare sociala);

• deficit de cunoştinţe cu privire la intelegerea bolii,a regimului alimentar si de viata,

a tratamentului.

Obiective:

Pacientul:

• sa-si menţină echilibrul hidro-electrolitic si nutriţional;

• sa prezinte eliminari normale;

• sa-si exprime diminuarea disconfortului;

• sa vorbească despre necesitatea adaptării si integrării sociale;

3
 4

• sa-si menţină o igiena corporala normala;

• sa-si exprime cunoaşterea tratamentului, efectele aşteptate si reacţiile secundare.

• sa accepte interventia chirurgicala

Intervenţii proprii (autonome):

Asigurarea confortului fizic si psihic prin:

 Comunicarea cu pacientul pentru al informa cu privire la afectiune, la regimul

de viata si pentru a-si accepta interventia chirurgicala ca singura alternativa
de a indeparta adenomul (cauza hipersecretiei de hormon paratiroidian)
 Evitarea imobilizării şi promovarea activităţii fizice;
 Evitarea leziunilor prin cadere, creand conditii favorabile de mediu.
 Asigurarea dietei prin reducerea moderată a aportului de calciu alimentar (la
aproximativ 800 mg/zi).
 Hidratare adecvată (minim 2 litri/zi) pentru prevenirea nefrocalcinozei;
 Aport suficient de vitamina D 400-600 UI/zi.
 Monitorizarea periodica si măsurarea calciului seric, a creatininei și a
densitătii osoase la 1-2 ani.
 Respectarea administrarii medicatiei.

Intervenţii delegate:

 Pregătirea pentru investigaţii si analize,

 Administrarea tratamentului,
 Pregătirea preoperatorie si îngrijirea postoperatorie.
 Hemodializă în insuficientă renală acută.
 Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea sursei excesului de PTH se face
imediat ce starea pacientului o permite.

4
 5

HIPOPARATIROIDISMUL (TETANIA PARATIROIDIANA)

Tetania este afectiunea acuta sau cronica, provocata de insuficienta

hormonului paratiroidian, care regleaza metabolismul calciului mentinand calciul
ionic in limite normale. Absorbtia intestinala a calciului este dependenta de vitamina
D. Scaderea calciului determina cresterea excitabilitatii sistemului nervos, urmata de
crize de tetanie.

Culegerea datelor:

- Mai fecventa la tineri si femei

- Cauza cea mai obisnuita o constituie lezarea sau indepartarea chirurgicala a
glandelor paratiroide in cursul operatiei pe tiroida
- Mai rar, datorita distrugerii glandelor prin hemoragie, infectie sau iradierea
tiroidei cu raze Rontgen sau cu iod radioactiv.
- Uneori cauza este necunoscuta.

Manifestări de dependenta:

 in formele uşoare apar doar parestezii şi fasciculaţii periorale şi ale

extremităţiilor. Acestea pot declanșa hiperventilatie cu alcaloză respiratorie
și exacerbarea hiperexcitabilitătii neuro-musculare.
 in formele mai severe (crizele de tetanie acută) apar:
 anxietatea, neliniștea, nervozitate, depresie;
 crampele (contracturile) dureroase şi spasmele musculare precum spasmul
carpo-pedal clasic dar şi spasm laringian (manifestat prin spasm glotic, uneori
cu cianoză, senzatie de nod in gat, disfonie), bronhospasm cu respiratie
dificila sau suieratoare sau alte spasme viscerale (pilorice, gastrice,
esofagiene, frenice). Primele care apar sunt contracturile simetrice ale
extremitătiilor, ˶mâna de mamoș (adductia policelui, flexia articulatiilor
metacarpofalangiene, hiperextensia articulatiilor interfalangiene și flexia
încheieturii mâinii), apoi apare hiperextensia gambelor și picioarelor;
contractura musculaturii peribucale. Afectarea musculaturii paravertebrale
determină hiperextensia trunchiului cu opistotonus (mai rar emprostotonus –
contractură în flexie sau pleurostotonus- contractură laterală) iar trismusul
apare datorită contracturii mușchilor maseteri.

 oboseala, slabiciune,

5
 6

 cefalee,

 tulburari de memorie,

 palpitatii, cresterea frecventei cardiace,

 scăderea cronică a calcemiei poate determina retard mental la copii (ca

urmare a instalării precoce a hipocalcemiei) iar la adulţi demenţă şi afectare
extrapiramidală (parkinsonism, mişcări coreoatetozice) – reversibile în cele
mai multe cazuri cu un tratament adecvat.

 calcificările ganglionilor bazali apar la cei hPT cronic, netratat.

 edemul papilar şi hipertensiunea intracraniană benignă au fost de asemenea
descrise în hipocalcemii indiferent de etiologie.
 manifestările ectodermale constau din:
o piele uscată, cu descuamări, hiperpigmentări, eczeme;
o alopecie areată, păr cu aspect uscat;
o unghii friabile, mate, cu linii transversale;
o dinţi hipoplazici, de aspect gălbui, striat, erodat şi defecte ale smalţului
dentar;
o candidoza rebelă la tratament; afectează pielea, tractul gastointestinal.
 manifestări oculare constau din calcifierea subcapsulară a cristalinului şi
apariţia cataractei.

Investigatii

În formele latente pot fi pozitive:

 Semnul Chvostek – percuţia nervului facial, la nivelul ramurii mandibulei,

determină contracţia musculaturii periorale (gradul I), a aripioarei nazale
(gradul II) şi apoi a întregii hemifeţe (gradul III).
 Semnul Trousseau – umflarea manşetei tensiometrului cu 20 mmHg peste
presiunea sistolică timp de 3 minute, se însoţeşte de apariţia spasmului
carpal.
 Proba de hiperventilatie - ventilatie amplă, fortată timp de 3 minute
declanșează criză tetanică sau sensibilizează primele două probe.

Explorări de laborator

6
 7

- dozarea calcemiei totale trebuie uneori completată cu dozarea directă sau

indirectă a calciului ionic. Aceasta are importanţă în special în contextul prezenţei
unei hipoalbuminemii, scăderea albuminemiei cu 1g/l produce o scădere a calcemiei
cu 0.8 mg%. Valorile normale ale calciului ionic sunt 4.0 - 5.2 mg% (1.0 -1.3
mmol/L).

- dozarea magneziului seric.

- dozarea fosfatemiei şi PTH.

Alte explorări de laborator în hipoparatiroidism:

- calciuria şi fosfaturia sunt scăzute;

- EMG (electromiograma) în tetania acută evidenţiază actvitate repetitivă sub formă

de dublete, triplete, confirmând hiperexcitabilitatea neuro-musculară;

- EKG: prelungirea intervalului QT.

Probleme de dependenta

 alterarea confortului fizic si psihic;

 respiratie ineficienta
 posibila perturbare a somnului
 comunicare ineficienta;
 vulnerabilitate fata de pericole;
 deficit de cunoştinţe cu privire la boala, la evolutia acesteia, la tratament

Obiective:

Pacientul:

 sa respire adecvat
 sa demonstreze cunoasterea bolii, cunoaşterea tratamentului, efectele
aşteptate si reacţiile secundare.
 sa-si exprime diminuarea disconfortului;
 sa se odihneasca corespunzator
 sa nu se raneasca

Intervenţii:

Asistenta:

7
 8

- asigura repausul pacientului intr-un climat sigur si linistit deoarece

hipoparatiroidienii au un sistem nervos dereglat, sunt anxiosi, iritabili.
- ajuta pacientul sa inteleaga cauzele bolii, importanta tratamentului recomandat
pe termen lung (administrarea sarurilor de calciu asociate cu vitamina D).
- asigura un regim alimentar cu produse cu continut crescut de calciu
- il sfatuieste sa se prezinte la controalele periodice pentru dozarea calciului
- admnistreaza tratamentul corespunzator pentru a scoate pacientul din criza e
tetanie (administreaza pe cale I.V. produse de calciu si sedative).
- sfatuieste pacientul sa evite lovirile pentru a nu creste excitabilitatea
- supravegheaza functiile vitale, mai ales respiratia si il ajuta prin indepartarea
tuturor constrangerilr fizice (gulere, cordoane, curele etc).
- instruieste pacientul sa evite factorii declansatori ai crizei: efort fizic, frig,
trauatisme, emotii.

8
 9

INGRIJIREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZA

Definiţia

Osteoporoza este o afecţiune sistemică scheletală caracterizată prin masă

osoasă scăzută şi deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos, având ca rezultat
creşterea fragilităţii osoase şi consecutiv creşterea riscului de fractură.

Prevalenţa osteoporozei creşte exponenţial, odată cu vârsta şi este mult mai

frecvent întâlnită la femei. Complicaţia ei este fractura (vertebrală, de şold, antebraţ)
riscul apariţiei unei fracturi osteoporotice în timpul vieţii unei femei fiind de 30-40%.

Factori de risc ai osteoporozei: vârsta peste 65 ani, fracturi anterioare,

menopauza precoce (sub 45 de ani, prematură sau indusă chirurgical),
subponderabilitatea, aport scăzut de calciu, fumatul, consumul excesiv de cafea şi
alcool, sedentarismul, tratamente îndelungate cu anumite medicamente (ex.
cortizonice, diuretice, anticoagulante), unele afecţiuni asociate (reumatismale
inflamatorii, endocrine, metabolice, digestive, genetice etc).

Investigaţii paraclinice și de laborator

 Radiografia osoasă convenţională este puţin sensibilă în diagnosticarea

osteoporozei fără fracturi dar este utilă în diagnosticarea fracturilor de
fragilitate atât la nivelul membrelor superioare şi inferioare dar mai ales la
nivelul vertebrelor. Tasarea vertebrelor cu deformarea lor (formă biconcavă,
cuneiformă, fractură prin compresiune-tasare) este un semn radiologic de
fractură osteoporotică de fragilitate.
 Tomografia computerizată cantitativă a coloanei vertebrale este o metodă
sensibilă în diagnosticul iniţial al osteoporozei dar nu este utilă pentru evaluări
repetate datorită costului ridicat şi dozelor mari de radiaţii. Tomografia
microcomputerizată permite vizualizarea tridimensională a regiunii osoase
investigate.
 Ultrasonografia cantitativă (QUS) la nivelul calcaneului sau radiusului
(extremitatea distală) proximează densitatea minerală osoasă (DMO) prin
evaluarea diferentei de atenuare la trecerea prin os a intensitătii a două
fascicule de US de lungimi de undă diferite. Rolul acestei metode în
diagnosticul osteoporozei şi în urmărirea tratamentului antiresorbtiv este
9
 10

controversat deoarece metoda ultrasonică nu are precizia DEXA în evaluarea

densităţii osoase dar poate fi folosită ca metodă de screening.
 Absorbţiometrie cu raze X de energie duală (DEXA, dual-energy x-ray
absorptiometry) la nivelul coloanei vertebrale şi a şoldului este singura
metodă validată în diagnosticul osteoporozei şi a riscului de fractură.
Diferenta de atenuare a două fascicule fotonice (generate de o sursă de raze
X), având nivele de energie diferită, atunci când trec prin aria de interes,
permite cuantificarea DMO pe unitate de suprafata (g/cm2).
 DEXA evaluează densitatea osoasă a unui pacient care este comparată cu
valoarea medie statistică a densităţii osoase a unei populaţii de tineri sănătoşi
de acelaşi sex și rasă. Rezultatul este exprimat sub forma scorului T care
reprezintă diferenţa dintre valoarea efectiv măsurată şi valoarea de referinţă
din cadrul populaţiei aleasă ca martor exprimată în deviatii standard (DS).
 După OMS, în funcţie de scorul T, densitatea minerală osoasă (DMO) poate fi
apreciată astfel:
o normală: scor T între +1 şi -1 DS,
o osteopenie: scor T între -1 şi -2,49 DS,
o osteoporoza: scor T mai mic sau egal cu -2,5 DS,
o osteoporoza severă: scor T mai mic de -2,5 şi una sau mai multe
fracturi de fragilitate.
 Scorul Z se obtine prin compararea DMO a unui individ cu DMO medie pentru
aceeași vârstă, rasă și sex – se utilizează la copii, în suspiciunea de
osteoporoza juvenilă.

Toţi pacienţii cu osteoporoză trebuie să fie investigaţi prin analize de rutină dar şi
prin analize de laborator specifice în direcţia elucidării etiologiei unei osteoporoze
secundare.

Analize de rutină de laborator:

- Hemogramă,

- Analize de biochimie: calciu ionic și total, fosfor, proteine totale, albumină,

fosfatază alcalină, enzime hepatice, creatinină, electroliţi,

- Calciu şi fosfor urinar.

10
 11

Analize de laborator specifice unor afecţiuni:

- TSH,

- Testosteron la bărbaţi,

- Estradiol, FSH, LH la unele femei,

- PTH,

- Metaboliţii vitaminei D,

- VSH, electroforeza proteinelor serice și urinare pentru mielom.

- rata formării şi resorbţiei osoase poate fi evaluată prin măsurarea anumitor markeri
moleculari ai turnoverului osos (enzime osteoblastice şi osteoclastice, fragmente de
matrice osoasă excretate în urină).

Manifestări de dependenţă (semne si simptome)

- fragilitate osoasă,

- fracturi frecvente,

- dureri (frecvente la nivelul coloanei vertebrale),

- deformări osoase (cifoza, scolioza) prin tasarea sau deformarea vertebrelor,

- reducerea inaltimii (cu pana la 10 cm)

- curbarea coloanei datorata tasarii vertebrelor

- afectarea capacitatii de a efectua activitati fizice (mers, ridicarea unor greutati)

- calcemie scazută, fosfatemie scazută,

- hipercalciurie.

Probleme de dependenta

- disconfort din cauza reducerii masei osoase (manifestat prin dureri)

- disconfort din cauza imobilizării în aparat gipsat, unor poziţii terapeutice

(extensie, tracţiune) sau deformărilor osoase (manifestat prin dureri).

- alterarea miscarii din cauza durerii neameliorate, a neutilizării unor segmente

anatomice, a rigidităţii articulare (manifestata prin diminuarea mobilităţii fizice)

- deficit de autoîngrijire din cauza imobilizării segmentelor corpului, a deformărilor

11
 12

si rigidităţii articulare, care împiedică efectuarea unor miscări (manifestat prin igiena
precara si nesatisfacerea unor nevoi fundamentale)

- potenţial de accidentare din cauza reducerii masei osoase (manifestat prin

posibile caderi, fracturi, fragilitate osoasa)

- devalorizarea (perturbarea imaginii de sine) din cauza diminuarii funcţiei

locomotorii (consecinţa multor tulburări osteo-musculare) atrage după sine scăderea
capacităţii de efectuare a unor activităţi (manifestata prin scade motivaţia de a face
ceva, de a-si satisface nevoile fiziologice fundamentale, de a accepta modificarea
dinamicii familiale, schimbarea locului de muncă

- perturbarea imaginii corporale din cauza deformărilor vizibile si a tasarii

vertebrelor (manifestata prin scolioza, cifoza, curbarea coloanei vertebrale);

- disconfort psihic legat de accentuarea deformărilor, a scăderea capacităţii de

efectuare a activităţilor cotidiene (manifestat prin anxietate).

Obiective

În stabilirea obiectivelor se va ţine cont de tipul si stadiul afecţiunii si ceilalţi factori

care pot influenţa realizarea lor (vârsta, starea mentală, starea emoţională etc).

În general obiectivele vor viza:

- îmbunataţirea poziţionării corpului în timpul activităţii (reeducare posturală);

- minimalizarea efectelor imobilizării (organice si psiho-sociale);

- menţinerea tonusului muscular;

- cresterea toleranţei la efort;

- obţinerea independenţei în satisfacerea nevoilor si îndeplinirea rolului social;

- prevenirea diminuării conceptului de sine (imagine de sine, imagine corporală).

Intervenţii

Toti pacientii trebuie educati adecvat pentru reducerea impactului factorilor de risc
modificabili pentru fractura osteoporotică.

Măsurile profilactice constau din:

 Activitatea fizică regulată creşte DMO la nivelul vertebrelor la femeile în

menopauză, îmbunătăţeşte mobilitatea şi creşte calitatea vieţii.

12
 13

 Renuntarea la fumat.
 Purtarea de protectoare externe de şold de către persoanele în vârstă s-a
demonstrat utilă în prevenţia fracturilor de col femural.
 Prevenirea căderilor la persoanele peste 65 ani (prin suplimentare de
vitamina D, tratamentul adecvat al afecţiunilor cardio-vasculare, tulburărilor
de echilibru, tulburărilor de vedere, evitarea sedativelor etc) reduce rata de
fracturi osteoporotice.
 Dietă bogată în calciu, vitamina D şi proteine. Producţia endogenă de
vitamina D depinde de durata expunerii la soare, funcţionarea normală a
rinichilor şi ficatului. Prin alimente se asigură numai o cantitate mică de
vitamina D (ouă, lapte, peşte gras) din necesarul zilnic. Necesarul de calciu şi
vitamina D la persoanele în vârstă şi la femeile în postmenopauză este de
1000-1500 mg/zi calciu şi 400-800 UI/zi vitamina D (variază în funcţie de
ţară). O dietă bogată în proteine este indicată persoanelor în vârstă şi mai
ales celor care prezintă deja osteoporoză manifestă.

Interventii delegate: pregatirea pentru investigatii si analize, pregatirea

preoperatorie, ingrijiri postoperatorii, administrarea tratamentului general si local.

13