ROLUL ASITENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZ BILIAR

Cuprins I. 1. Introducere: definitie, istoric 2. Noiuni de anatomie si fiziologie a cilor biliare 3. Etiologie 4. Patologie 5. Anatomie patologic 6. Simptomatologie 7. Investigatii complementare 8. Diagnostic de certitudine si diferential 9. Evolutie 10. Complicatii 11. Profilaxie 12. Tratament II. III. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu litiz biliar Proces de nursing (trei cazuri de bolnavi cu litiaz biliar)

Bibliografie

Motto: Un zmbet nu cost nimic, dar ofer mult. El mbogteste pe cei ce-l primesc, fr a-I face mai sraci pe cei ce-l druiesc. El ia numai o clip, dar amintirea lui dinuie uneori pentru totdeauna. Nimeni nu este att de bogat si puternic nct s poat trece n viata fr el si nimeni nu este mai srac dect acela care poate fi mbogtit prin el. Un zmbet aduce fericirea n cas, bun-voin n munc si este semnul prieteniei. El aduce odihna celor truditi, veselie celor tristi si este cel mai bun leac al naturii pentru necazuri. Cu toate acestea zmbetul nu poate fi cumprat, cersit, mprumutat sau furat, pentru c el nu are valoare pentru nimeni pn cnd nu este druit. DIN NTELEPCIUNEA ANTICHITTII

Motivatia lucrrii ntruct litiaza biliar este o afectiune larg rspndit n ntreaga lume cu o incident crescut la toate vrstele ncepnd de la populatia tnr, pn la vrstele cele mai avansate, solicitnd o ngrijire adaptat att particularittilor anatomo-patologice ct si personalittii pacientilor, consider c litiaza biliar este o tem potrivit pentru lucrarea mea de diplom. n decursul celor 3 ani de nvtmnt medical am observat o incident crescut n aceast cazuistic.

I 1. Introducere

Istoricul bolii Litiaza biliar este o afectiune larg rspndit n ntreaga lume. Incidenta acesteia creste odat cu vrsta, statisticile necropsice, pentru femeia de ras alb, demonstrnd 5% pentru decada a III-a i 30% pentru decada a VII-a. La o populatie asimptomatic cu media de vrst de 48 ani, incidenta litiazei biliare a fost de 7,5%. n tara noastr, frecventa colelitiazei este apreciat la 222,51/100.000 de locuitori. Litiaza biliar este raportat la toate vrstele ncepnd de la nounscui pn la vrstele cele mai avansate. Frecventa cea mai mare a bolii apare n decada a V-a. Cresterea frecventei litiazei biliare cu vrsta ar fi explicat prin: a. staza vezicular, favorizat, de reducerea aportului alimentar, viata sedentar, reducerea contractilittii veziculare din cauza miasteniei, scderea colecistokininei. b. cresterea vscozittii bilei cu tendinta de a trece din starea coloidal de sol n cea de gel. c. reducerea biligenezei cu alterarea compozitiei bilei. d. cresterea colesterolemiei e. scderea hormonilor sexuali.

n ceea ce priveste raportul dintre sexe, predominatia sexului feminin de 2-4 ori mai mare este recunoscut de toi autorii. Pe o statistic clinic, raportul BF a fost de 1/3, iar pe o statistic necroscopic raportul a fost de 5/12. La femei boala devine mai devreme manifestat clinic. Predominanta feminin a afectiunii este explicat prin compoziia diferit a bilei la cele dou sexe, prin afectiunea estrogenilor si prin interventia sarcinii. S-a demonstrat c la femei bila vezicular are concentratia mai mare n substane solide dect la brbati (14% fa de 9%) i sunt mai mici raporturile: acizi biliari 12a hidroxilai / acizi biliari nehidroxilati (1,11 la femei fat de 1,53 la brbati), sruri biliare glicuronoconjugate / tauroconjugate (2,31 la femei fa de 4,49 la brbati), acid colic/acid deoxicolic (70,74 la femei fat de 1,21 la brbati). Influenta mai mare a colelitiazei la femei de vrsta procrerii, care, ns, nu a nscut niciodat, ar fi atribuit influentelor hormonale. Aceast frecvent este redus la fetite naintea menarhei si scade mult dup menopauz. Contractilitatea veziculei biliare descreste progresiv cu ciclul menstrual. La femeile cu litiaz biliar aceast pant manifest o regresiune semnificativ n zona folicular a ciclului menstrual. Actiunea foliculinei de hipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o antreneaz, favorizeaz litogeneza. Att la om ct si la animale litiaza biliar este mai frecvent la femeia care a nscut si anume mult mai frecvent la multipare dect la primipare si cu inciden totusi mai crescut la unipare fa de nulipare. Factorii care favorizeaz litogeneza n timpul sarcinii tin de hipercolesterolemie, de mpiedicarea fluxului biliar prin cresterea presiunii abdominale si de hipotonia vezicular din ultimul trimestru al sarcinii. Colecistografia efectuat dup nastere a demonstrat ntrzierea evacurii veziculei biliare n 56% din cazuri.

Repartizarea geografic diferit a litiazei biliare sugereaz intervenia unor factori genetici. Se stie c litiaza biliar este foarte frecvent n Europa, SUA, Orientul Mijlociu si necunoscut n Indonezia, Egipt, Africa Central sau rar n China, Japonia, India. Incidenta la europeni este aproape de dou ori mai mare dect la asiatici si africani. Natura calculilor difer dup aria geografic si dup sex. n Europa si SUA, calculii sunt formati din colesterol si carbonat de calciu, n regiunea tropical predomin bilirubinatul de calciu consecin a proceselor hemolitice i a parazitozelor, n Africa de Sud, colesterol, fosfat i palmitat de calciu. n Japonia, n 1940 predominau calculii din bilirubinat de calciu pentru ca astzi incidena acestora s scad i s predomine calculii de colesterol. Acest fenomen este atribuit europenizrii regimului alimentar, n sperana creterii aportului de grsimi. n general, tipul caucazian nregistreaz cele mai mari concentraii n colesterol ale calculilor biliari, iar dintre sexe, sexul feminin. Chiar dac unii autori o consider o boal a civilizaiei, incidena sa crescnd cu gradul de civilizaie i nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza biliar din antichitate. Ea a fost evideniat la mumiile egiptene i primele descrieri ale bolii le datorm lui Sylvaticus (1314 .e.n.), Gentile de Foligno din Padova (1348), Benivieni (1420) i Paracelsus (1500).

Definiia bolii Definiia litiazei biliare este o afeciune provocat de dezvoltarea unor calculi biliari n vezicula biliar sau n cilor biliare extra- i intrahepatice i a cror prezen poate s nu se manifest clinic sau poate s se nsoeasc de o simptomatologie zgomotoas.

Vezicula biliar este locul principal de formare a calculilor, pe de o parte datorit faptului c bila din colecist este o bil mai concentrat, pe de alt parte la acest nivel se realizeaz mai frecvent staza i infecia biliar. Frecvena este mare n populaia adult, 10-15% din oameni sunt purttori de calculi. Dintre sexe, frecvena la femei este superioar: raportul de 4/1 5/1.

2. Notiuni de anatomie i fiziologie a cilor biliare

Anatomia Cile biliare sunt conducte care asigur transportul bilei de la celulele hepatice pn la duoden. Cile biliare sunt comparate de Testut cu un arbore ale crui ramuri sunt situate n parenchimul hepatic iar rdcina unic este implantat n peretele intern al duodenului II. Ele alctuiesc aparatul excretor al ficatului. Deosebim dou tipuri de ci biliare: intra i extrahepatice. Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare intralobulare fr perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare situate n spaiul port, canalele hepatice drept i stng.

Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatice comun rezultat prin unirea canalului hepatic drept i a canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula biliar i canalul cistic. Canalul hepatic i canalul coledoc alctuiesc mpreun canalul hepatocoledoc sau canalul colector care dreneaz bila n duoden. Vezicula biliar i canalul cistic formeaz mpreun aparatul diverticular al cilor biliare extrahepatice. Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4-5mm format din dou segmente i anume canalul hepatic comun i canalul coledoc. Canalul hepatic comun ia natere din cele dou trunchiuri biliare de origine: unul drept i altul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, ntinzndu-se pn la confluena cu canalul cistic. Canalul hepatic comun coboar de-a lungul marginii libere a micului epiploon hepatoduodenal mpreun cu artera hepatic i vena port. Lungimea sa variaz ntre 1-5 cm, iar diametru variaz ntre 0,4-1,5 (media 0,8 mm). Din punct de vedere structural canalului hepatic i se descriu dou tunici: a. intern, mucoas b. extern, elastic mai mult sau mai puin bogat n fibre musculare. H. Lang demonstreaz n 1947 existena n tunica extern a fibrelor musculare cu dispoziie spiralat. Canalul coledoc continu direcia canalului hepatic comun, ntinzndu-se de la confluena canalului hepatic cu cisticul, ndreptndu-se de sus n jos i din afar nuntru, pn la prima poriune a duodenului. Lungimea sa este variabil, cuprins ntre 1,5-9 cm, n funcie de locul unirii canalului hepatic comun cu cisticul. Diametrul are valoarea, medie de 4-5 cm; el crete cu vrsta, dar oricum dimensiuni de peste 10-12 mm, sunt considerate patologice. n poriunea terminal, pe o lungime de 11-27 mm, coledocul se ngusteaz mult, lund aspect infundibuliform, zon cunoscut sub denumirea de sfincterul Oddi.

Canalul coledoc coboar n jos i nuntru, trece napoia duodenului i pancreasului i apoi strbate peretele poriunii descentrate a duodenului n care se deschide mpreun cu canalul pancreatic principal Wirsung n ampula hepatopancreatic (Vater). Ampula lui Vater se deschide n duoden printr-un orificiu mic la nivelul papilei mari. Extremitile celor dou canale coledoc i Wirsung sunt nconjurate de ctre un fascicul muscular cu rol de sfincter.

Vezicula biliar i canalul cistic Vezicula biliar este un organ cavitar, n form de par cu o lungime de 8-10 cm, lungimea de 3-4 cm i capacitatea de 40-50 ml. Ea constituie principalul component al aparatului diverticular care depoziteaz i concentreaz bila. Vezicula biliar este aezat pe faa inferioar a ficatului, n segmentul anterior al anului sagital drept, n fosa veziculei biliare. Ea cuprinde 3 poriuni: fundul, corpul i gtul sau colul extern. Vezicula biliar are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a marginii anterioare a ficatului, care, cnd vezicula este plin, atinge peritoneul parietal la extremitatea anterioar a carilajului coastei a IX-a. Corpul veziculei are o fa superioar, care ader de faa inferioar a ficatului i o fa inferioar, care este acoperit de seroasa peritoneal i care vine n raport cu colonul transvers i cu prima poriune a duodenului.

Colul are lungimea de 2 cm i traiectul oblic de jos n sus, de la dreapta la stnga i dinainte napoi, lund forma unui S italic. Privit dinuntru are forma unei plnii. Importana colului este marcat prin prezena unui dispozitiv interior, alctuit din 3 valvule: una mare, situaia ntre infundibul i col, care este i cea mai importan, una plasat la mijlocul plniei, slab dezvoltat, pur mucoas, i o a treia situat la nceputul cisticului, alctuit dintr-un plin mucos circular, care poate fi considerat drept prima valvul Heister. La extremitatea sa inferioar, colul se continu cu canalul cistic, fr demarcaie net. n vecintatea colului, pe marginea dreapt a veziculei, se gsete o dilataie, denumit bazinetul veziculei. Pe marginea stng a bazinetului se descriu o incizur care gzduiete ganglionul cistic. Vezicula biliar este solidar cu faa inferioar a ficatului, fiind strns legat de patul veziculei n toat lungimea, prin esut conjunctiv (mezocolecistul), rmnnd liber doar fundul acoperit de seroas. Rezult deci c deplasarea veziculei este n funcie mai mult de elasticitatea legturii conjunctive dect de tonicitatea vezicular. n funcie de fixarea sa, vezicula se deplaseaz mpreun cu ficatul mai ales n timpul micrilor respiratorii. n ptoza ficatului, ea coboar mpreun cu acesta, realizndu-se hepato-colicistoptoza, iar cnd lobul Riedel este situat mult caudal, vezicula va fi tras de el n aceast direcie, lund aspectul de vezicul alungit. Dac ficatul este normal situat i fascia visceral a peritoneului (mezocolecistul) este oblic inserat, cu direcie ventrocaudal, axa veziculei biliare va fi oblic nu numai n plan sagital, dar i n cel transversal i frontal, ntreprinzndu-se medial, cranial i dorsal (de la fund spre col).

Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu pilorul i bulbul duodenal. Colul veziculei vine n contact direct cu ligamentul hepato-duodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesupt i medial fa de vezicula biliar. Raporturilor cu acest ligament fasciculeaz formarea aderenelor cu duodenul n procesele inflamatorii. Histopatologic, vezicula biliar este alctuit din trei tunici: tunica mucoas tunica conjunctivo-muscular tunica seroas Tunica mucoas prezint la examenul cu ochiul liber, o serie de pliuri, dintre care unele dispar dup ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urm delimiteaz mici caviti sau areole pe suprafaa mucoasei. Microscopia cu contrast de faz i electro-microscopia au demonstrat prezena unor microviloziti care uneori conin lipide i celule caliciforme. Mucoasa nu conine glande, cu excepia regiunii colului unde n lamina proprie se pot ntlni glande tubulo-alveolare cu epiteliu cuboid i clar, secretante de mucus. O caracteristic a acestei tunici este absent muscularei mucoasei, ca i prezena numeroaselor pliuri, dintre care majoritatea dispar cnd vezicula se destinde. Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede, dispuse longitudinal, oblic i transversal, ntretiate de fibre conjunctive i elastice. La unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observ n 75% din cazuri, o ngroare a tunicii musculare, descrise de Ltckens cu 1917, i care joac rolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele de sfincterul Ltckens. n poriunea extern tunica este dublat de un nveli fibros bogat vascularizat cu rol de protecie fa de schimbrile volumetrice ale colecistului.

Tunica seroas este format din peritoneul visceral se pe faa inferioar a corpului veziculei i din regiunea fundului, pe faa superioar a corpului se afl esutul conjunctiv lax. Canalul cistic ia natere la nivelul colului vezicular, deobicei pe marginea stng a acestuia. Are traiect n S, ndreptndu-se spre extremitatea inferioar a canalului hepatic, cu care se unete pentru a forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca i modul de terminare ale cisticului sunt deosebit de variate. n literatura s-a semnalat chiar absena cisticului n 18 cazuri. Cisticului i se descriu dou poriuni: una superioar, moniliform, desprit incomplet de col prin valvula Heister, care proemin n lumen i una inferioar neted. Prezena valvulei Heister la captul proximal al canalului are rolul de a se opune picrii acestuia de pe o parte, i de pe alta de a permite trecerea bilei n vezicul, oricare ar fi presiunea sa. Structura histologic a cisticului este asemntoare cu a veziculei biliare, cu excepia faptului c fibrele musculare au dispoziie exclusiv longitudinal.

Vascularizaia i inervaia cilor biliare extrahepatice

Vascularizaia arterial a cilor biliare este asigurat de artera hepatic comun, situat pe marginea stng a canalului hepato-coledoc. La o distan variabil de ficat, aceasta se divide n dou ramuri dreapt i stng, situate posterior fa de canalele hepatice corespunztoare. Din ramura stng arterei hepatice se formeaz artera cistic, care dup un traiect iniial, napoia hepaticului stng intr n colul veziculei biliare. Exist ns numeroase variante anatomice ale traiectului i raporturile arterei hepatice cu canalele hepatice, precum i ale modului de formare a arterei cistice, foarte variate de la un individ la altul. Venele veziculei biliare, sunt i ele deosebit de variabile, relaia lor cu arterele hepatice nefiind constant. Dintre numeroasele posibiliti amintim: formarea unui plex venos n jurul hepatocoledocului i al canalelor hepatice, vrsarea direct n ficat dup un traiect pe marginea stng a colului vezicular. n ficat se anastomozeaz la nivelul capilarelor hepatice, fr a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte. Plexurile limfatice, prezente n toate tunicile veziculei biliare, sunt colectate la nivelul marginii stngi i marginii drepte a acesteia. Primele dreneaz direct n ganglionii limfatici ai hiatusului Winslow, n timp ce celelalte ajung la ganglionii din col, de unde formeaz trunchiuri aferente ce se vars n ganglionii retropancreatici. Limfaticele veziculare se anastomozeaz rar cu cele ale ficatului. Intervenia este asigurat de plexurile hepatice: cel anterior dispus n jurul venei porte. La formarea acestor plexuri particip nervii vagi (drept i stng) i plexul celiac, care conine fibre simpatice provenite din segmentele toracice VII, VIII, IX, X. Regiunea cea mai bogat inervat este confluena hepato-cistic. La nivelul sfincterului Oddi, n ciuda bogatei inervaii a sa, nu exist receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii i nchiderii sfincterului.

Fiziologia cilor biliare La om, existena sfincterelor aparatului biliar i a rezervorului biliar, reprezentat de vezicula biliar creeaz condiiile unei excreii biliare intermitente, controlatr de sistemul nervos prin intermediul sfincterelor descrise i provocat de prnzuri. Funcia principal a cilor biliare este de a transporta bila produs de ficat, care, dup ce este secretat de hepatocit, sufer un proces de concentrare la nivelul capiliculelor biliare, modificndu-i uor compoziia pentru ca n cele din urm s fie cumulat n rezervorul biliar. n vezicula biliar este intens concentrat i evacuat la cerere n duoden, unde i va executa rolul su n digestie. Bila produs de secreie exocrin a ficatului este secretat n mod continuu de celulele hepatice, aceasta poart numele de bil hepatic. n perioadele interdigestive, bila hepatic este transportat prin canalul hepatic i cistic n vezicula biliar, unde se acumuleaz i se concentreaz de aproximativ zece ori, aceasta se numete bila vezicular. Bila este un lichid a crei culoare variaz n raport cu proveniena ei. Cea care se scurge din vezicula biliar (bila vezicular), fiind mai concentrat, este de culoare brun-nchis, iar cea care se scurge din canalul coledoc i din canalele hepatice (bila hepatic) este de culoare galben aurie. Bila hepatic are o reacie alcalin pH = 6,5 - 8, iar bila vezicular uor acid, pH = 6 - 5. Bila este produs continuu la o presiune de 150 200 mm ap; volumul zilnic secretat variaz ntre 600-800 ml de bil, variind n funcie de circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei. Debitul maximal al bilei nu depete 3 ml/minut, secreia biliar ncetnd la o presiune mai mare de 30 mm ap.

Creterea cantitii de bil secretat de ficat se numete colerez, iar substanele care produc colereza se numesc coleretici. Efect coleretic are: umplerea stomacului cu alimente, sruri biliare, glbenuul de ou i carnea, o serie de droguri cu aciune colecitokinetic (de exemplu, extractele de hipofiz posterioar administrate parenteral). 1. Funcia de concentrare este cea mai important. Vezicula biliar normal concentreaz bila hepatic recepionat de 510 ori, atingnd limita superioar n 16-24 ore. Concentrarea bilei se datoreaz n primul rnd capacitii de absorbie considerabil a epiteliului vezicular; ea difer n timpul zilei (3-7 cmc ap) fa de noapte (1,7 cmc ap). Prin acest proces se realizeaz ndeprtarea a 90% din coninutul de ap al bilei hepatice. Consecina este creterea progresiv a concentraiei bilei n acizii biliari, sodiu, potasiu i calciu i scderea concentraiei clorului i bicarbonailor. Funcia de concentrare a veziculei biliare se realizeaz prin procesele de transport activ ale electroliilor. Diamond, a produs o teorie, confirmat ulterior, a transportului activ, echimolecular, a anionilor i cationilor, clorul (Cl) i bicarbonaii (HCO3) pentru anioni sunt indispensabili pentru transportul activ, care nu este posibil dect dac anionii i cationii respectivi sunt disponibili. Ionii anorganici cu molecula cea mai mic pot traversa celulele epiteliale prin difuziune pasiv. Dintre celelalte substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular trebuie amintite substanele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului chenodeoxicholic, fosfolipidelor. Pigmenii biliari i srurile biliare nu sunt absorbii dect ntr-o mic proporie. Absorbia lor crete, ns n condiii patologice, cum este inflamaia sau iritaia veziculei biliare.

2. Funcia secretorie a veziculei biliare const n secreia unor glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub diferite denumiri: mucus, mucine, mucoproteine, mucopolizaharide, glucoproteine. Cantitatea secretat este de cca. 20 ml pe zi, crescnd n litiaza vezicular. 3. Funcia motorie a veziculei biliare rezid ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei, care asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioada de repaus ale rezervorului biliar.

Componentele bilei i rolul lor n digestie Bila hepatic este alctuit din 97% ap i 3% substane organice i substane anorganice. Substanele anorganice n proporie de numai 0,7% sunt formate din sruri de Na, K, Mg i Ca (bicarbonai, fosfai, cloruri). Substanele organice n proporie de 2,3% sunt reprezentate de urmtorii compui: acizii i sruri biliare, prigmeni biliari, colesterolul i diferite grsimi. Acizii biliari i srurile biliare joac cel mai important rol fiziologic n digestia i absorbiia intestinal. n bila omului se gsesc patru acizi biliari cu formule chimice asemntoare i anume: acidul colic acidul dezoxicolic acidul chenodezoxicolic litocolic

Acizii colici cuplai (conjugai) de celule hepatice cu glicocolul i taurina (derivai al cistinei), formnd acizii glicocolici, trombocolic, glicodezoxicolic etc. La rndul lor, aceti acizi se combin cu sodiul i potasiul formnd srurile biliare. Dintre aceste sruri glicocolatul i taurocolatul de sodiu se gsesc n cantiti mari, dup care urmeaz glicodezoxicolatul i taurodezoxicolatul de sodiu. Srurile biliare au multiple roluri. Ele manifest o aciune asemntoare detergenilor, scznd tensiunea superficial a particulelor mari de grsime i determinnd astfel fracionarea sau emulsionarea lor n particule foarte fine. Prin emulsionare, suprafaa de contact a grsimilor alimentare cu lipaza pancreatic devine mult mai mare, ceea ce accelereaz procesul de descompunere enzimatic hidrolitic a acestora. Intervin n procesul de absorbie intestinal a grsimilor i vitaminelor liposolubile: A, B, E, K, F. De asemenea, se consider c srurile biliare au proprietatea de a activa lipaza pancreatic. n sfrit, ele intervin, aa cum vom vedea mai departe, n procesul de absorbie intestinal a grsimilor i n stimularea peristaltismului intestinal. Srurile biliare reabsorbite ajung din nou la ficat, unde exercit o aciune stimulant asupra secreiei biliare (aciune coleretic). Acizii biliari au i un rol antiputrid, care poate fi indirect; n lipsa din intestin a srurilor biliare, grsimile nedigerate se depun pe suprafaa proteinelor, mpiedicnd digestia lor, iar n colon proteinele nedigerate sufer aciunea florei de putrefacie. Pigmenii biliari reprezint produii de degradare ai gruprii prostetice din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia bilei. n bil exist doi pigmeni biliari: bilirubina care se gsete n cantiti mari; biliverdina care se gsete n cantiti mici.

Biliverdina este un produs de oxidare al bilirubinei. Bilirubina existent n plasma sanguin circul combinat cu o globulin sau cu o albumin. La nivelul celulelor hepatice, ea este desprins de aceste proteine, cuplat (conjugat) cu acidul glucuronic, dup care se revars n canaliculii biliari, iar de aici trece n intestin, prin cile biliare extrahepatice. Pigmenii biliari nu au nici un rol n digestie, ei fiind produi de degradare i se elimin prin urin 1-2 g/zi i prin fecale 150 mg/zi. Producerea excesiv de pigmeni biliari sau mpiedicarea eliminrilor din cauza unor leziuni hepatocelulare sau a obstrurii cilor biliare sunt urmate de instalarea unui icter caracterizat prin creterea concentraiei sanguine a pigmenilor biliari i depunerea lor n piele i mucoase, crora le ofer o coloraie galben caracteristic. Colesterolul este substana din care iau natere acizii biliari. Ca i srurile i pigmenii biliari, colesterolul din bil este n parte eliminat prin fecale, n parte resorbit, n sngele din teritoriul venei cave, ajungnd astfel din nou la ficat (este aa-numitul circuit enterohepatic, al srurilor biliare, al pigmenilor biliari i al colesterolului). Colesterolul nu are rol n digestie. Meninerea raportului colesterol sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd aceasta scade sub 1/13 se favorizeaz precipitarea colesterolului care formeaz calculii biliari.

Rolurile bilei

Bila joac un rol foarte important n digestie. Ea desface grsimile n particule din ce n ce mai mici, proces numit emulsionare. Astfel frmiele, grsimile sunt mai uor atacate de anumii fermeni digestivi care le descompun n procese ce pot trece peretele intestinal n snge. Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n cazul absenei prelungite determin i instalarea unor hipovitaminaze complexe. Dar, n afar de acest rol digestiv, bila ndeplinete i funcia de meninere al unui echilibru al florei intestinale, excit ficatul pentru a fabrica o nou cantitate de bil, neutralizeaz sucul gastric acid, care se vars n intestin, excit micrile intestinului i prin acesta mpinge coninutul intestinal spre ieire (rol laxativ indirect). Prin bil se elimin, de asemenea, o serie de produi toxici provenii din arderile ce se produc n mod normal n intestin. O serie de substane vtmtoare, introduse cu totul accidental n corp i care au fost mai nti neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bil. n sfrit, bila este cea care d culoare materiilor fecale. Medicii egipteni aveau cunotin de acest lucru pentru c n unica scriere medical rmas de la ei, Papirusul Eberth, se scrie: lipsa bilei face ca scaunul s fie alb, ceea ce este socotit boal. De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul litiazei este constituit din cile biliare. Vezicula biliar prin particularitile sale anatomice (ca un fund de sac n care se adun i stagneaz bila) i fiziologice (bila se concentreaz aici) este locul unde calculii biliari se gsesc cel mai frecvent. Urmeaz n ordinea frecvenei cilor care se gsesc sub vezicula biliar i foarte rar se gsesc calculi pe canalele hepatice.

Reglarea secreiei i excreiei biliare Reglarea secreiei biliare: se face printr-un mecanism dublu: nervos i umoral. Mecanismul nervos se manifest prin aciunea excreto-secretoare a sistemului nervos vegetativ parasimpatic i prin efectele inhibitoare ale simpaticului. Mecanismul umoral este reprezentat n special de secretin, care ia natere n mucoasa duodenal, n urma excitanilor alimentari. Printre factorii principali care regleaz secreia biliar se afl srurile biliare i unele substane alimentare ca: grsimile i produii de degradare protidic, care sunt substane coleretice puternice, n timp ce glucidele inhib secreia biliar. n perioadele interdigestive secretat continuu, nu trece n duoden, deoarece sfincterul Oddi este nchis, iar pentru deschiderea sa este necesar o presiune de 100-200 mmH2O n timp ce n canalele biliare extrahepatice presiunea este de doar 50-70 mmH2O. De aceea bila este mpins spre colecist care se destinde pasiv i la nivelul cruia este concentrat puternic (de 5-10 ori) ca urmare a resorbiei de ap; se mai absorb parial CO3H+, Na+, Cl, sruri biliare i poate i lipide, i se adaug mucus secretat de celulele care tapeaz suprafaa intern a colecistului. Cu timpul, sub influene complexe neuroumorale se produce contracia veziculei biliare i a canalelor biliare mari, urmat de deschiderea sfincterului Oddi i eliminarea bilei n duoden. Apoi, pe msur ce digestia avanseaz, tonusul sfincterului Oddi crete din nou, i bila nu mai poate ajunge n duoden, lund calea veziculei biliare.

Reglarea excreiei biliare (evacuarea bilei din cile biliare n duoden) se face printr-un mecanism dublu: nervos i umoral. Astfel contraciile ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect excreia bilei n duoden, sunt reglate att pe cale nervoas ct i umoral. Reglarea nervoas se realizeaz prin reflexe la care particip nervii simpatici i parasimpatici. Contraciile veziculei biliare sunt stimulate de excitaiile parasimpatice i inhibate de excitaiile simpatice. n cazul musculaturii sfincterului Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul inhib contracia acestui sfincter, iar simpaticul o stimuleaz. Reglarea umoral se realizeaz prin intermediul unui hormon numit colecistochinina, care se formeaz la nivelul mucoasei duodenale prin contractul cu chimul gastric provenit din stomac i principiile alimentare (lipide, glbenu de ou, untdelemn, produse de degradare protidic, HCl etc.) precum i cu sulfat de magneziu. Hormonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar difer de aceasta prin faptul c nu influeneaz secreia pancreatic. Deoarece dup blocarea prealabil a receptorilor duodenali prin badijonarea cu cocain, nu se elibereaz colecistorinina la contactul mucoasei cu chimul gastric, este probabil c secreia acestui hormon s depind de un mecanism reflex local.

3. Etiologie

Incidena litiazei biliare este apreciat n jur de 20% din totalul populaiei care depete 40 de ani, frecvena ei crescnd pe msura naintrii n vrst. Sexul feminin este afectat de 3-5 ori mai des dect cel masculin, datorit sarcinii care aduce variaii mari hormonale, metabolice i digestive. Regimul alimentar bogat n grsimi din anumite regiuni ale globului, ca i viaa sedentar favorizeaz, de asemenea, formarea calculilor. Factorul genetic poate fi incriminat n litogeneza la unele familii n care sexul feminin este frecvent afectat. Probabil c se motenete un teren constituional metabolic caracterizat prin obezitate, aeromatoz, hipotiroidie etc. Alturi de aceti factori generali sau particulari, legai de mediu, obiceiuri alimentare, caractere familiale, trebuie s amintim o serie de factori patologici care se ntlnesc mai des la purttorii de calculi i anume: parazitozele digestive i biliare, ciroza hepatic, alcoolismul cronic, afeciuni intestinale care evolueaz cu tulburri de absorbie, rezecii de intestin, rezecii gastrice etc. Cercetri mai recente aduc argumente complementare n acest sens, demonstrnd c n comparaie cu brbatul, vezica biliar a femeii, nu se golete n momentul contraciei dect n proporie de 80%. Printre ali factori favorizani, astzi unanim confirmai, mai menionm unele boli infecioase cu gemeni care au un trapism particular pentru cile biliare (ex. febra tiroid), unele ictere hemolitice (exces de pigmeni).

4. Patologie

n ceea ce privete mecanismul fiziologic care st la baza formrii calculilor, acesta este foarte complex i cercetrile recente au adus contribuii substaniale. ntr-adevr, vechile teorii care susineau rolul determinant al infeciei (catarul litogen Naunum) sau al stazei biliare (Aschoff) s-au dovedit c nu pot explica ntotdeauna numeroase cazuri, uneori reprezentnd doar factorii asociai sau chiar consecutivi litiazei. Astfel, s-a constatat c n condiiile similare de infecie sau staz biliar, unii calculi rmn nemodificai vreme ndelungat, n timp ce alii i mresc volumul. Astzi apare pe deplin ctigat noiunea c la baza litogenezei st faptul c bila o soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit sufer o modificare fizic, trecnd dintr-o stare de sol ntr-una de gel. Aceast instabilitate coloidal este considerat a fi cauza determinant a litogenezei, n condiii favorizante, printre care i infecia sau staza. Cu alte cuvinte, n funcie de factorii favorizani coexisteni la un anumit bolnav, forma, componena, ritmul de cretere al calculilor poate fi diferit, dar mecanismul primar rmne acelai. Analiza mai aprofundat a acestui mecanism a dovedit c solubilitatea colesterolului n bil este dependent de cantitatea altor componeni ai acestuia, ndeosebi a srurilor biliare i a fosfolipidelor, cu precdere a lecitinei. Astfel s-a demonstrat c lecitina, care, de asemenea, este insolubil n soluii apoase, este transformat de ctre srurile biliare n micelii care nu precipit i n care este nglobat i meninut colesterolul. n consecin, raportul cantitativ ntre colesterol, sruri biliare i lecitin determin gradul de soluionare al bilei, de care depinde n ultim instan, momentul n care ncepe procesul de depunere i cristalizare. Factorii care pot provoca acest mecanism s-au dovedit a fi foarte numeroi: constituia, anumite bacterii (bacilul tific, streptococul), staza biliar, reflexul n cile biliare a sucului intestinal sau pancreatic, disfunciile hepatice, acionnd fie prin creterea colesterolului, fie prin scderea srurilor biliare.

Deci nici unul dintre aceti factori nu este obligatoriu, faptul c n majoritatea litiazelor veziculare, o explorare amnunit pre- i intraoperatorie evideniaz frecvent staza biliar, pledeaz n favoarea unui rol mai important al acesteia. Formarea calculilor se desfoar n trei etape: a. Producerea unei bile anormale. Bila anormal este secretat de ficat i anomalia rezid n disproporia dintre colesterol pe de-o parte i lecitin i sruri biliare pe alt parte. Bila suprasaturat n colesterol este litogen pentru c se separ n dou faze: lichid i solid. n faza solid, colesterolul devine precipitabil. Rolul esenial n elaborarea bilei anormale l deine hepatocitul, bila secretat de acesta putnd fi modificat n mic msur n tranzitul ei prin arborele biliar. Infeciile pot deconjuga srurile biliare. Srurile biliare libere rezultate, pe de o parte sunt incapabile s formeze miceliile, iar, pe de alt parte ele nu sunt ionizate la pH-ul bilei i de aceea precipit. Srurile biliare libere vor intra n competiie cu colesterolul pentru a fi solubilizate n cristalul lichid de lecitin, scond astfel colesterolul din micele i agravnd circumstanele precipitante. b. Nuclearea microcristalelor. Pentru ca precipitantul de microcristale s duc la formarea calculilor, este necesar intervenia unor ageni nucleai: pigmeni biliari, proteine, bacterii, mucus, malformaii ale veziculei biliare. c. Creterea calculilor. Calculii biliari odat formai nu rmn ca atare, nu sunt statici. Ei sunt rezultatul dezechilibrului fizicochimic ai bilei i sunt n interdependen cu constituenii acesteia. Dac bila continu s fie litogen, calculii i mresc volumul, iar dac nceteaz a fi litogen, ei rmn la acelai volum sau pot s descreasc.

Dimensiunile limitate ale veziculei biliare reduc volumul bilei care vine n contact cu calculii, diminund posibilitatea de schimb, dintre bil i calculi.

5. Anatomie patologic

Structura calculilor difer dup zona geografic i dup sex. n compoziia sa intr colesterolul n 85% din cazuri, bilirubinatul n 82% din cazuri, carbonatul de calciu n 15% din cazuri, palmitatul de calciu n 6% i mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul palmitic, proteinele, cuprul, fierul, magneziul. La femei calculii sunt mai bogai n colesterol, iar la brbai n carbonat i palmitat de calciu. Spectroscopia cu infrarou faciliteaz studiul compoziiei calculilor. Dup suprafaa care predomin n structura acestora, Kameda distinge: calculi predominant colesterolici 46,6% calculi predominant bilirubinici 41,5% calculi n care predomin acizii grai 6,1% calculi n care predomin calciu 4,2% n rest calculi al cror constituent principal este format din trigliceride, polizaharide sau proteine. Clasificarea dup compoziia calculilor este urmtoarea:

a. calculi radiari din colesterol pur se ntlnesc n 6-14% din cazuri de colelitiaz. Sunt etichetai drept calculi metabolici, deci formai n condiii aseptice. Au form rotund sau oval, cu suprafaa neted, cu aspect radiar sau cu granulaii fine, transparene. Calculii de colesterol de cele mai multe ori sunt solitari sau puin numeroi. b. calculii de bilirubinat de calciu se observ n 3,2% din cazurile de colelitiaz. Solowag i colaboratorii si eticheteaz drept calculi pigmentari orice calcul de culoare neagr sau maro nchis care conine colesterol n proporie mai mic de 25%, indiferent dac bilirubina este componentul principal. Ei au aspect muriform i sunt formai tot n condiii aseptice. Au form sferic, oval sau fatetai, cu dimensiuni mici, cu nveli de culoare nchis. n general calculii pigmentari sunt numeroi, fiind localizai att n vezicul ct i n cile biliare. c. calculii micti sunt cei mai frecvent ntlnii (82%). Ei sunt numeroi, de form poliedric, faetai cu dimensiuni variabile. Calculii micti, spre deosebire de cei metabolici, descrii pn aici, sunt nsoii adesea de inflamaia cronic a veziculei biliare. d. calculii combinai au calcul radiar de colesterol n centru, care este acoperit de un nveli cu structura calcului mixt. e. forme rare: calculii laminai de colesterol sunt rari. Ei se pot prezenta sub dou variante: solitar sau numeroi, mici, uniformi, de culoare alb-strlucitoare (calculi perlai). calculi din carbonat de calciu (foarte rari i niciodat puri). n general sunt solitari, voluminoi, putnd s ocupe vezicula n ntregime. Sunt alb-cretoi, mai friabili. calculii din trigliceride, polizaharide sau proteine. calculii care au ca nucleu un corp strin.

 mulaje ale canalelor biliare. Obstrucia cisticului influeneaz compoziia calculilor veziculari. Calculul care obtureaz cisticul poate s aib o coad care s rmn n vezicul, fiind scldat de bila vezicular. Pe aceast coad se depune un strat gros de calciu n timp ce capul inclavat n cistic rmne nemodificat. Litiaza coledocic provine n 90% din cazuri din calculi migrai din vezicula biliar. Calculii intrahepatici incidena acestora difer dup zona geografic.

Vezicula biliar Dac uneori vezicula locuit de calculi poate avea un aspect macroscopic normal, de regul prezint modificri determinate de multiple cauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative (asociate capricios). Remediile morfologice sunt cele mai frecvente i de regul, datorit aciunii mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri ale peretelui, ndeosebi n regiunea infundibular datorit fixrii n aceast regiune a unui calcul mai voluminos. n aceast ultim ipotez, de regul apare o boselare pe versantul caudal al infundibulului, cunoscut sub denumirea de gua Hartmann. n cazul n care n cistic se nepenete un calcul i mpiedic drenajul bilei, vezicula biliar este global mrit de volum.

Leziunile inflamatorii i degenerative se proiecteaz foarte diferit dup gradul septicitii, fenomenele reactive i vechimea evoluiei; leziunile acute sunt caracterizate prin hiperemie, roea, aderene periveziculare, ngroarea peretelui, leziuni sclerohiperatrofice sau scleroatrofice. De aceste remanieri morfopatologice, att de diferite se pot, totui, desprinde unele aspecte caracteristice mai importante pentru orientarea diagnosticului intraoperator. VEZICULA FRAGA n care modificrile patologice sunt caracteristice la nivelul mucoasei, care apare roie-vie i mpnat cu granule mici, albglbui, care rezult din depunerea colesterolului n corion, fiind considerate o consecin a stazei limfatice la nivelul infundibulo-cistic i ca un nucleu potenial al viitorilor calculi. HIDROCOLECISTUL (hidropsul vezicular) n care vezicula apare uniform destins datorit unui calcul nepenit n cistic. Colecistul, exclus fa de calea principal, conine n lumen bila clar, uneori alb, vscoas (mucocelul vezicular) datorit rezorbiei pigmentului biliar i acumulrii secreiei de reacie a mucoasei. VEZICULA DIN COLECISTITA LITIAZIC ACUT este, de asemenea, mrit de volum i cavitate, de regul exclus. Pereii prezint modificri fazei evolutive: cataral, edematoas, flegmatoas, fiind nconjurai de aderene care l fixeaz mai mult sau mai puin strns de formaiunile nvecinate (duoden, pilon, colon transvers, epiploon) sau acoperii de false membrane roz-albicioase. n cavitate se gsesc calculi i bila tulbure sau cu flocoame, alteori franc purulent, echivalent septic al hidrocolecistului. Cnd virulena microbilor este mrit de la nceput sau evolutiv datorit stazei, peretele veziculei prezint zone fragmentate sfacelate (aspect de frunz veted) sau perforaii. Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, n patologia lor participnd i tulburri trofice vasculare (ischemie reflex) sau mecanice (compresie prin calcul care determin tulburri ischemice i trofice).

VEZICULA SCLEROATROFIC este, de asemenea, exclus funcional printr-un calcul nepenit n infundibulul, redus de volum, cu pereii ngroai (proces degenerativ i scleroz) i coninnd n lumen unul sau mai muli calculi, o mic cantitate de bil tulbure sau decolorat, de obicei cu intens proces cronic de pericolecistit. Asemenea forme ce se observ n cazurile de litiaz biliar cu evoluie ndelungat, ntretiat de puseuri acute inflamatorii cnd s-a aplicat tratamentul medical repetat ndeosebi antibiotice dar, tratamentul chirurgical a fost mereu amnat. Aceast succint enumerare a formelor morfopatologice ale litiazei veziculare ne arat marea lor diversitate. Pe planul aplicaiei practice, subliniem c ele explic diferite forme clinice evolutive i problemele tot att de diferite ale diagnosticului i taratementului chirurgical.

6. Simptomatologie

Formele clinice uzuale se pot sistematiza astfel: a. forma latent mut clinic este de cele mai multe ori o descoperire echografic sau radiologic. Bolnavul i poart calculii fr s tie nimic de existena lor, ei fiind descoperii cu ocazia unor intervenii chirurgicale abdominale. Uneori descoperirea calculilor este necroscopic bolnavii decedai din alte cauze care n-au acuzat nici o suferin biliar. Frecvena formelor latente este mare - circa 40% din totalul litiazelor biliare.

b. forma cu tulburri dispeptice, necaracteristice plenitudinea ndelungat dup mese, pirozis, gur amar dimineaa, diaree postprandial uneori se asociaz migrene (cefalee prelungit, reacii vasomotorii variate), stare de somnolen postprandial etc. Asemenea manifestri clinice constatate la o femei obez cu sarcini antecedente, trecut de 40 de ani, ne sugereaz de multe ori litiaza biliar. c. forma dureroas se caracterizeaz prin colici biliare, care apar tardiv, la 2-4 ore dup mesele mai copioase. Durerea violent cu caracter de colic are sediul n epigastru, mai rar n hipocondru drept i radiaz n dreapta, n umr, n scapul i la baza hemitotoracelui drept. Greurile i vrsturile repetate, la nceput alimentare, apoi biliare, nsoesc deseori durerea. Durata colicilor este variabil i se calmeaz la tratamentul cu antispastice analgetice, dar pot reveni la intervale regulate n timp. innd seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza unele forme clinice mai rare, dar importante pentru diagnostic. a. forma torpid prelungit este rareori primar, fiind de regul termenul evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentat colici repetate, unele conturate cu complicaii evolutive care nu au cedat dect incomplet i trector sub influena tratamentului medical. Fenomenele subiective sunt n general mai atenuate, n schimb la palpare se simte mai des vezicula modificat morfologic i dureroas.

b. forma dispeptic se manifest prin semne necaracteristice, neltorie i diagnosticul este anevoios. Fenomenele subiective sunt foarte variate: arsuri epigastrice, eruptaii, greuri, vrsturi care stimuleaz o afeciune gastric; durei retrosternale, disfagie care ne orienteaz ctre o afeciune esofagian; tulburri de tranzit (diaree, constipaie); toate acestea asociate uneori cu migrene, a cror corelaie cu colecistita a fost mult discutat, fr a se gsi o explicaie pe deplin satisfctoare. c. forma asimptomatic (foarte rar) pe care am amintind-o i asupra creia vom reveni cnd vom analiza indicaiile tratamentului chirurgical.

Semne subiective Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite i fr corelaie cu numrul sau volumul calculilor. O litiaz multipl poate evolua (mai rar) asimptomatic vreme ndelungat, n timp ce un calcul mic se poate proiecta printr-o simptomatologie zgomotoas, ceea ce, de altfel, explic aforismul autorilor clasici care susineau c litiaza vezicular este o boal fr simptome i doar cu complicaie. n majoritatea cazurilor, ns, litiaza se manifest clinic prin semne subiective importante pentru diagnostic. Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin colic biliar. Colica biliar se caracterizeaz printr-o durere paroxistic localizat n 1/3 medie a epigastrului i/sau n hipocondrul drept, uneori cu iradiere subcostal dreapt la baza hemitoracelui drept, n umrul drept sau n regiunea subscapular respectiv. n majoritatea cazurilor, durerea este localizat n epigastru.

Localizarea durerii n hipocondru drept sugereaz inclavarea calculului n cistic sau edem important al regiunii infundibilo-cistic. Sunt menionate localizri rare, atipice, n hipocondrul stng, n regiunea vertebral, n regiunea subscapular, stng, substernal, la stnga ombilicului sau n hipogastru. Localizarea durerii la stnga liniei mediane sugereaz participare pancreatic. n 20% din cazuri, durerea rmne n epigastru fr iradiere. Dei iradierea durerii n stnga abdomenului este considerat rar, Smith o menioneaz n 24% din cazuri. Apariia colicii este adesea perceput de un abuz alimentar i n special de exces de grsimi (rntauri, ou, fric, ciocolat). La unii bolnavi zdruncinturile (motociclet, camion, echitaie) par s declaneze colica. Cltoriile, prin surmenaj, dar mai ales prin schimbarea obiceiurilor alimentare pot s aib rol declanator. La unele femei, repetarea colicii este legat de menstruaie. La altele, prima colic apare n timpul sarcinii sau dup natere. Timpul de apariie al colicii este mai ales nocturn, ntre orele 20-3. Multe crize survin n somn, la puin timp dup ce bolnavul a adormit, la 3-6 ore dup prnzul vinovat i curnd dup adoptarea poziiei de culcat, n pat. Criza este adesea anunat de o durere slab, dar persistent n epigastru, constant, dar care, ncet i progresiv, crete n intensitate, ajungnd nesuporabil, asemntoare cu durerea din infarctul de miocard. Bolnavul compar durerea cu senzaia de ruptur sau de menghin. Fiind accentuat de inspiraie, bolnavul i inhib micrile respiratorii. l gsim imobil, anxios, cu gambele flectare, cutnd fr rezultat o poziie antalgic.

De obicei, intensitatea durerii este moderat la nceput, pentru ca n 10 minute, pn la o or de la debut s ating intensitatea maxim. n 30% din cazuri, durerea are intensitate maxim de la nceput. Dup ce durerea a atins pragul superior, evolueaz n platou, fr oscilaii, pn ce atacul se termin n urma tratamentului sau spontan. Durata unei crize depinde de tratamentul aplicat. Frecvena crizei depinde de dimensiunea i numrul calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereaz i respect dieta de intervenia factorilor precipitani. Colica biliar se nsoete adesea de greuri, vrsturi bilioase, febr. Transpiraia i astenia nsoesc n mod constant colica biliar. Icterul este prezent n 70% n litiaza coledoc. n colica biliar comun apare uneori sub icter, cu scaune mai decolorate i urini colurice. Important de reinut, ndeosebi pentru diagnosticul diferenial este faptul c, indiferent de localizare, iradierile au ntotdeauna un sens ascendent. n paralel cu colica pot apare alte simptome satelite: ameeli, senzaie de lein, frison trector (care trebuie deosebit de acela solemn, ce anun o complicaie evolutiv colecistit acut) i care dispar toate odat cu ncetarea durerilor.

Semne obiective Inspecia i palparea abdomenului ne dau informaii variabile cu momentul cnd examinm bolnavul n perioada de colic sau de calm i cu constituia acestuia (obez, musculatura peretelui mai mult sau mai puin dezvoltat).

Dup un examen obiectiv al ntregului abdomen, ne apropiem treptat, prin palpare superficial de hipocondru drept, n locul unde presupunem c se afl vezicula, orientai de sediul durerii i de poziia ficatului, a crei margine ventral o putem, uneori, repera sau deduce prin percuie (reperele fixe, cum ar fi punctul colecistic sau zona pancreatoduodenal, stabilite pe date obinute pe cadavru). n aceast zon vom insista cu palparea, cutnd s ptrundem ct mai profund cu degetele n cavitate, prin intermediul peretelui. n prima colic, palparea este anevoioas pentru c bolnavul are, de obicei, hiperestezie cutanat, mai puin intense, sau au retrocedat, n parte, cu precdere n intervalul liber, palpare blnd, la nceput superficial, apoi, treptat, mai profund, produce de regul o durere n zona n care se presupune c se afl colecistul.

7. Investigaii complementare

Examenul paraclinic se bazeaz pe echografia i explorarea radiologic. Ecoscopia echoscopia se dovedete un examen valoros, deoarece, pe lng prezena calculilor n colecist i, eventual, n calea biliar principal, ne furnizeaz informaii foarte corecte asupra morfologiei veziculei biliare, hepatocoledocului, ficatului, pancreasului etc.

Radiologia simpl a hipocondrului drept poate arta prezena calculilor radioopaci. Uneori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot proiecta pe radiografia de fa n aria colecistului. n aceast situaie de dubiu este necesar radiografia de profil n care calculii biliari rmn totdeauna anterior de coloana vertebral, cei renali sunt la nivelul coloanei sau posterior. Colecistografia oral este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare i cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast iodat, captat, metabolizat i excretat de ctre hematocit n fluxul biliar. Prin prezena ei n bil determin o opacitate detectabil direct la nivelul veziculei biliare i a cii biliare principale sau numai dup concentrarea produsului de rezervorul biliar. Colecistografia oral depisteaz calculii radiotranspareni, numrul i dimensiunea lor. Produsul triiodat se administreaz pe cale oral i fracionat, cu 10-12 ore naintea efecturii radiografiei. Substana de contrast este absorbit la nivelul intestinului i prin circulaia cu acid gluconic, sub aceast form este excretat de bil. Excreia substanei iodate este stimulat prin excreia concomitent a srurilor biliare. Concentraia acidului iopanoic n bila hepatic este n general insuficient pentru a opacifia calea biliar principal. Rareori se nregistreaz o slab opacifiere a coledocului de secreie, n condiiile colecistografiei orale. Acumularea i concentrarea bilei n vezicul i permite s devin intens radioopac. Evacuarea acesteia sub influena prnzului Boyden sau a substanelor farmacodinamice permite opacifierea coledocului de excreie. Opacifierea veziculei biliare i a coledocului prin metoda oral este condiionat de trei factori: absorbia intestinal; funciile normale ale hepatocitului de captare, metabolizare i excreie a anionilor organici;

 capacitatea de concentrare a veziculei biliare. n condiiile alterrii uneia sau a mai multor funcii din cele amintite, substana de contrast ajunge la concentraie insuficient n bil i colecistografia rmne negativ, independent de vreun obstacol la nivelul cisticului. De asemenea, colecistografia rmne negativ n caz de colecistotonie, dac vezicula biliar nu a fost golit n prealabil de bila vezicular stagnat. Toi aceti factori sunt incriminai n neopacifierea veziculei biliare n 30% din cazuri. Colecistocolangiografia venoas pune n eviden concomitent calea biliar principal i vezicula biliar, semnalnd eventualii calculi inapareni clinic n coledoc. Opacifierea numai a cii biliare principale, fr opacifierea colecistului este numit vezicula exclus radiologic semn important n litiaza vezicular. Este metoda de radioopacifiere rapid a veziculei biliare i a cilor biliare n urma administrrii intravenoase a substanelor tri- i hexaiodate. Aceast metod permite opacifierea de la nceput a coledocului (coledoc de secreie) independent de prezena sau funcionalitatea veziculei biliare. La 10-20 de minute dup injectarea substanei de contrast, concentraia acesteia n bil este suficient ca s opacifieze coledocul. Cisticul i vezicula biliar se opacifiaz pe cale retrograd i sunt bine vizibile la 30-60 minute de la administrare. Substana de contrast nu este supus ciclului entero-hepatic, n caz de funcionalitate hepatic normal fiind eliminat prin fecale n proporie de 90% i prin urin n proporie de 10%; n insuficiena hepatic crete considerabil eliminarea renal. Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge n duoden, iar examenele macroscopic i de laborator aduc informaii preioase pentru diagnostic. Tubajul duodenal se practic i n scop terapeutic.

Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineaa pe nemncate se introduce sonda pn n stomac, la 45-55 de cm de la arcada dentar, bolnavul stnd aezat. Apoi bolnavul este aezat n decubit lateral drept i i se pune o pern, nu prea mare, sub mijloc. Pacientul va nghii apoi ncet sonda, cte 1 cm la 1-2 minute, pn se va ajunge cu diviziunea 65-67 la arcada dentar. La aceast cifr, oliva metalic va ajunge n poriunea a IIa duodenal. n acest moment se verific dac oliva a ajuns n duoden sau nu cumva s-a ncolcit sonda n stomac. Vom ti dac oliva este n duoden, dac se scurge spontan un lichid galben, vscos alcalin (albstrete hrtia de turnesol) sau la aspiraia cu seringa se obine un astfel de lichid. Dac nu apare lichidul caracteristic, controlul se face n dou feluri: se injecteaz pe sond 10-20 ml de ap sau soluie clorurosodic izotonic nclzit i se aspir imediat; dac lichidul nu revine n sering, oliva se afl n duoden; dac lichidul revine n sering sonda a rmas cu oliva n stomac. se controleaz radiologic poziia sondei. Dac sonda nu a ptruns n duoden ea se retrage pn la cifra 50 i va fi nghiit din nou. Dac nici de data aceasta nu se reuete, vom introduce pe sond 10-15 ml dintr-o soluie cald de procain 1% sau dintr-o soluie cldu Bourget sau se face o injecie cu Atropin sau Papaverin. La bolnavii iritabili este bine s se procedeze o sedare nainte de tubaj.

Dup introducerea sondei n duoden se scurge un lichid galben nchis, pe care-l colectm n eprubete; aceasta este bila A sau bila coledocian. Dup ce fluxul de bil A se micoreaz, se introduce pe sond o soluie colecistokinetic: 30 ml soluie de sulfat de magneziu 33% cldu sau 25-30 ml untdelemn cldu; se mai poate face o injecie cu extract de retrohipofiz (oxiton). Dup 15 minute se mai scurge puin bil A, apoi se mai scurge o bil de culoare brun-verzuie, i care n mod normal este n cantitate de circa 50 ml. Dup ce se va termina bila B se va scurge pe sond un lichid de culoare galben-auriu deschis, numit bila C sau bila hepatic. Toate tipurile de bil vor fi colectate separat, n eprubete etichetate spre a fi supuse examenului macroscopic i de laborator. Macroscopic ne intereseaz dac s-a obinut sau nu bila vezicular, culoarea, vscozitatea, claritatea, cantitatea. Examenele de laborator urmresc aspectele: citologic, chimic, parazitologic i bacteriologic. Pentru examenul parazitologic bacteriologic se recolteaz bilicultur n condiii de sterilitate. La examenul citologic intereseaz prezena i cantitatea celulelor epiteliale, a eritocitelor i cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor i leucocitelor, precum i de bilirubinat de calciu. La examenul chimic importana cea mai mare o are determinarea coninutului de bilirubin. Pentru stimularea secreiei biliare i a contraciei vezicii se introduce prin sonda de cauciuc o soluie de sulfat de magneziu (sare amar) sau ulei comestibil. Tubajul MELTZER-LYON este tubajul duodenal clasic constnd n: lipsa de bil A cu toate c sonda este n duoden. Lipsa de scurgere a bilei A ne arat c sfincterul Oddi este nchis (n spasme, neoplasme, litiaze). Cnd bila A este vscoas i tulbure ne arat un proces de angiocolit sau coledocit.

Lipsa de scurgere a bilei dup instalarea sulfatului de magneziu ne arat prezena unui obstacol n colul vezicii biliare sau n canalul cistic. Acest obstacol poate fi un calcul sau o tumor. Evacuarea n cantitate mare a bilei B de culoare nchis arat o hipotonie biliar. Apariia bilei B mai trziu dup introducerea de sulfat de magneziu n cantitate mic, slab colorat i asociat cu dureri n hipocondru drept arat o hipotonie biliar. Lipsa de scurgere a bilei C este posibil atunci cnd este astupat canalul hepatic comun. Din oricare din aceste tipuri de bil se pot face nsmnri pe medii de cultur (bilicultura). Din bil se pot face examen citologic cnd se poate observa prezena unor parazii Giardia. Dac bila recoltat se las n ateptate se formeaz un sediment n care pot s apar celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne arat un proces inflamator. Tubajul duodenal MINUTAT (VARELLA). Pentru a obine informaii mai precise despre funcia motorie a cilor biliare se urmresc n timp scurgerea bilei i modificrile care apar n scurgerea ei. Tubajul minutat comport cinci timpi succesivi. Pentru fiecare se noteaz durata, cantitatea i modul de scurgere a bilei (continuu sau sacadat) debitul din 5 n 5 minute, caracterul bilei i reaciile succesive ale bolnavului. Cei cinci timpi sunt urmtorii: timpul coledocian (1) ncepe cu deschiderea sfincterului Oddi, permite recoltarea a 10-15 ml de bil i are o durat nedefinit. Se recolteaz bila i se introduce pe sond 20-40 ml de untdelemn cldu. timpul Oddi nchis (2) dureaz 3-6 minute, n care scurgerea bilei este ntrerupt.

 timpul de scurgere a bilei A (3) dureaz 2-6 minute, n care se scurge bila n hepatocoledoc cnd sfincterul Oddi a fost nchis; bila se scurge regulat cu un debit de 1-2 ml/minut. timpul vezicular (4) dureaz circa 20 minute i se scurge 35-45 ml bila B. timpul hepatic (5) ncepe cu apariia bilei C; dup ce se scurge o cantitate de bil C se face o instalaie cu sulfat de magneziu pentru a se constata dac vezicula s-a golit complet n timpul 4. Ecotomografia reprezint o explorare, care pentru cei cu experiena comparat a celor dou metode, are valoare competitiv cu aceea a examenului radiologic. Informaiile care ni le d par mai fiabile n diagnosticul afeciunilor veziculare dect n cele ale cii biliare principale. Astfel c, atunci cnd este pozitiv, unii autori consider c este suficient pentru a confirma diagnosticul indicnd numai pe baza ei intervenia, cu condiia unei explorri preoperatorii corecte, incluznd colangiografia. Dar acest punct de vedere nu e unanim admis. Imaginile ecotomografiei. Mai caracteristice sunt acelea n care se contureaz vezicula, avnd n lumenuri ecouri dense i mobile cu respiraia. Astfel de imagini ar corespunde dup unii autori, n 96% cu confirmarea intraoperatorie a litiazei biliare. n condiiile n care dispunem de aparatura necesar, ecotomografia reprezint o prim explorare care are avantajul de a fi simpl, lipsit de orice risc i independent de condiiile biologice ale bolnavului. Practic este deosebit de preioas la bolnavii care au sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicat. Radiomanometria unete colangiografia cu msurarea tensiunii existent n vezicul i n cile biliare n timpul interveniilor chirurgicale. Examenele de laborator vizeaz sngele, urina, bila i materiile fecale. Examenul sngelui: HLG (hemoleucograma complet) VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)

 Glicemie Grup sanguin i Rh TS (timp de sngerare) TC (timp de coagulare) Uree Ionogram sanguin Bilirubin Colesterol Examenul sngelui arat n majoritatea cazurilor hipercolesterolemie. Hipercalcemia este frecvent. Hiperbilirubinemia i creterea srurilor biliare (hipercolalia) exist mai des n litiaza coledocului VSH crescut i leucocitoza sunt martorii apariiei unei infeciei. Examenul urinei: sumar de urin urocultur Examenul urinei arat creterea urobinogenului i prezena bilirubinei hipocolie sau acolie; dup colici biliare pot fi gsii, uneori, calculi n materiile fecale. Examenul bilei se face prin recoltarea bilei pe medii de cultur (bilicultura) cu ocazia efecturii tubajului duodenal.

8. Diagnostricul de certitudine i diferenial

Diagnosticul de certitudine Diagnosticul de litiaz biliar poate fi susinut prin examenul clinic numai n cazul n care bolnavul prezint o colic biliar caracteristic. Dar nici atunci el nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece colica biliar este n ultim instan mrturia unei suferine veziculare, datorit contraciei spastice a peretelui, care poate fi determinat i de alte leziuni colecistita nelitiazic, diskinezii biliare etc. De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiaz biliar l constituie prezena calculilor n fecale, n cazul unei complicaii evolutive mecanice. n aceste condiii diagnosticul de litiaz biliar, sugerat de examenul clinic, trebuie confirmat prin explorri paraclinice dintre care primul loc l deine radiografia.

Diagnosticul diferenial n formele latente i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea sezonier i cotidian; explorrile radiologice: colangiografia, radioscopia gastroduodenal, chimismul gastric i alte examene corespunztoare orienteaz diagnosticul. n formele de litiaz biliar proiectat clinic prin colic, trebuie, n primul rnd, s eliminm unele boli generale sau afeciuni care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale.

Crizele gastrice tabetice sunt uor de exclus prin absena semnelor de neurosifilis (antecedente, reflexe rotuliene prezente, absena rigiditii pupilare). Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au iritaii, iar bolnavul, pe lng specificul profesional, are i alte semne de intoxicaii cu plumb. Dintre afeciunile toracice, leziunile pleuro-pulmonare drepte pot da dureri cu iradiaii n hipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice i radiologice ne ajut s le eliminm. De asemenea crizele angioase sau durerile din infarctul cardiac pot avea uneori iradiaii atipice descendent, dar ele se deosebesc de colica biliar prin EKG, hipotensiune arterial sau colapsul grav, rezistena la calmantele uzuale. n formele anatomo-clinice ale litiazei n care se identific o formaiune tumoral: colecistita cronic hipertrofic, plastrom, piocolecist, trebuie s eliminm unele afeciuni ale viscerelor abdominale care dau la palpare o senzaie asemntoare. Mai ales trebuie s eliminm afeciunile altor organe abdominale cci se pot proiecta, prin fenomene dureroase asemntoare colicii hepatice: ulcerul gastroduodenal n puseu acut, colica renal, colica apendicular, pancreatita acut. Colica renal are sediul lombar, durerile iradiaz ascendent i este nsoit de tulburri urinare: miciuni frecvente, hepaturie macroscopic i microscopic. Radiografia simpl i urografia contribuie la diagnostic.

Colica apendicular are un sediu diferit i se nsoesc mai frecvent cu semne de iritaie peritoneal i leucocitoza (cnd apendicele este normal aezat). Dar n cazul unui apendice aezat ectopic subhepatic, diagnosticul clinic este aproape imposibil; n urgen i n caz de dubiu este bine s intervenim, preciznd diagnosticul prin explorare preoperatorie. Pancreatita acut se caracterizeaz prin: intensitatea i sediul durerii (transversal spre hipocondru i baza hemitoracelui stng), frecvena i precocitatea strii de oc, probele biologice (amilazemie i amilazurie crescute). De asemenea exist destul de des o reacie pancreatic nsoitoare a suferinei veziculare, fcnd parte din sindromul de colecistopancreatit cu care se definesc corelaii i interdependena fiziopatologic binecunoscut dintre cele dou organe care poate da mpreun diagnosticul. Diagnosticul clinic ne orienteaz n mare msur pentru tumorile renale, contactul lombar i semnele urinare; plastromul apendicular se instituie mai brusc, dup un episod acut scurt i este situat pe un plan mai ventral dect plastromul colecistic. Uneori ns un piocolecist cu pericolecistit poate avea un fals contract lombar sau poate fi uor confundat cu o tumor o feei caudale a ficatului. De aceea este de regul necesar s apelm la explorri paraclinice dup caz: scintigrafie hepatic, urografie, colangiografie, examen de urin etc.

9. Evoluie

Evoluia litiazei biliare este extrem de variabil. n multe din cazuri se observ prezena calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor intervenii chirurgicale. Alteori, evoluia este cronic i manifestrile sunt minore, de tip dispeptic sau poate s evolueze suprtor, zgomotos, cu colici biliare frecvente.

10. Complicaii

Complicaiile sunt ns cele care pot imprima litiazei biliare o evoluie de o deosebit gravitate. Pentru sistematizare vom expune complicaiile evolutive difereniate n: mecanice; infecioase; degenerative.

Complicaii mecanice Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul scut i cronic) apare dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. ncepe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici hepatice; mai rar se consider insidios.

Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona colecistului a unei tumori rotunde ovalare, remitent elastic, mobil n sens craniocaudal cu respiraia sensibil la presiune. n mod excepional (la indivizii slabi) se poate observa ca o proeminen a peretelui abdominal. n unele cazuri, ca urmare a dezinfectrii calculului, vezicula i reduce volumul, dar recidivele survin de obicei repetat (vezicula n acordeon). De regul, tumoarea persist sau se mrete, determinnd durere, i cu totul excepional i perforaie). n cavitatea veziculei, limitat de pereii subiri, se resoarbe pigmentul i rmne un lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau coninnd mucus secretat n exces (mucocelul vezicular). Adeseori se supraadaug infecia i apar semnele unei colecistite acute. Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculilor i permeabilitatea cisticului care le favorizeaz migrarea; mult mai mare este consistena instituirii unei fistule biliare interne. Complicaia se manifest la nceput ca o colic hepatic. Ca semn orientativ pentru diagnostic, ori de cte ori colica se prelungete n timp i nu cedeaz la calmante obinuite, trebuie s se sugereze litiaza de coledoc sau colecistita acut. Deplasarea spre regiunea dorsal a durerilor pledeaz, de asemenea, n favoarea componentei coledociene. Fistule veziculare n afar de deplasarea calculilor pe cile biliare, acetia pot prsi cavitatea veziculei prin efracia peretelui. Mai muli factori concur la apariia acestei complicaii: compresiunea excitat de canal (ulceraia de decubit), tensiunea crescut din lumen, tulburri trofice care diminueaz rezistena peretelui. Dup sensul traiectului pe care-l urmeaz calculul (colicii) deosebim dou forme anatomoclinice:

a. Fistula extern spontan consecin a unei colecistite acute care a evoluat mult vreme fr un tratament corespunztor se observ astzi, cu totul excepional. Fistula extern postoperatorie, de asemenea, fr vrst, se instituie n urma unei colecistostomii pentru c tehnic a fost incorect (fixarea mucoasei la tegumente n ectropion), fie pentru c persist un obstacol n drenajul bilei spre coledoc sau duoden. Constituirea fistulei spontane este de regul precedat de semnele unei colecistite acute (durere, febr, leucocitoz), urmat de apariia peretelui abdominal a unui flegmon, apoi a unei soluii de continuitate prin care se exteriorizeaz bila. Dup acest episod acut, fenomenele clinice se atenueaz datorit evacurii coninutului vezicular septic, dar fistula persist. Examenul local, explorarea cu stiletul i fistulografia precizeaz diagnosticul i cauza persistenei fistulei (obstacol cistic, litiazic, oddita etc.). b. Fistula intern survine mai des i are la rndul ei dou variante morfopatologice:

 fistula biliobiliar apare consecutiv unui calcul inclavat n regiunea infundibulocistic. Procesul de pericolecistit i ulceraia compresiv exercitat de calculul inclavat ntr-un prim timp la aplicarea i aderarea peretelui vezicular la cel al hepatocoledocului, urmat de stabilirea unei comunicri directe ntre lumenul veziculei i cel al hepaticului comun. Printr-un proces de scleroz retractil, vezicula se micoreaz, mulndu-se n jurul unui calcul inclavat n jonciunea dintre cele dou caviti biliare cu evoluie ndelungat, nsoite de puseuri inflamatorii acute. Uneori este precedat de o colic mai violent, febr sau icter, alteori se instituie insidios, constituind o surpriz n cursul explorrii preoperatorii. Colecistografia venoas arat, de regul, un colecist exclus sau este negativ, i, chiar cnd, pe clieu apare calea biliar principal, nu ne ofer semne caracteristice pentru diagnostic. Semnele clinice nu sunt nici ele caracteristice, cel mult evoluia la care ne-am referit i unele semne asociate periodic de suferin a cii biliare principale ne-ar putea orienta spre un diagnostic prezumtiv. fistula biliodigestiv unete direct sau prin intermediul unei caviti intermediare (peritonita nchistat) cavitatea vezicular la duoden, mai rar la colon. Mecanismul este similar cu acela al fistulei biliobiliare: alipirea peretelui vezicular la duoden printr-un proces de pericolecistic, apoi perforaia prin ulceraie compresiv, favorizat i de tulburri trofice. Simptomele iniiale sunt variabile cu modul de constituire al fistulei direct sau prin intermediul unei caviti intermediare, n care caz este precedat de un episod de peritonit acut localizat. Dup constituire, fistula biliodigestiv se proiecteaz printr-o simptomatologie foarte variabil, care depinde n bun parte de lungimea i calibrul traiectului fistulos, ca i de drumul urmat de calculul ptruns n traiectul digestiv. Uneori, n mod aparent paradoxal, observm o atenuare a eventualelor semne septice (febr, leucocitoz) explicabil prin efectul de drenaj.

n cazul n care calculii migrai sunt evacuai pe calea digestiv, remisiunile pot fi de lung durat. Alteori, apar unele simptome noi, nesistematizate, dar care, nefiind caracteristice litiazei ar trebui s ne atrag atenia: puseuri de angiocolit, datorit infeciei ascendente i a dificultilor de drenaj, n urma apariiei cicatricelor stenozante pe traiectul fistulei lipsit de pereii proprii, uneori hemoragii digestive datorit ulceraiilor de decubit (determinat de un calcul inclavat) sau dureri asemntoare cu cele de ulcer sau pancreatit. Dei antecedentele i istoricul ne pot sugera ipoteza unei complicaii, diagnosticul de fistul biliodigestiv nu trebuie afirmat dect prin radiografia gastroduodenal care ne poate evidenia dou semne importante: reflexul substanei baritate n cile biliare i aerobilia. Icterul mecanic Complicaia este determinat de obstrucia canalului coledoc printrun canal format n vezicula biliar i migrat n canalul coledoc, dar n acelai timp poate fi determinat de infiltraia inflamatorie propagat la pancreas sau de compresiunea direct a coledocului de ctre vezicula biliar. Pigmenii biliari (bilirubina) se adaug o dat cu bila deasupra obstacolului, dilat cile biliare, mai nti pe cele mari i apoi pe cele din ce n ce mai fine, pn la nivelul celulei hepatice pe care o strbat, vrsnduse n snge i colornd pielea n galben (icter). Tot aa se explic de ce scaunul devine alb i urina nchis la culoare. Icterul mecanic de origine biliar se caracterizeaz prin: durere cu caracter continuu i progresiv, febr, frison, sindrom icteric, scaune acolurice. Acest lucru se produce datorit imposibilitii vrsrii bilei n duoden. Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza. Asemenea semne colaborate cu o anamnez corect, dei variabile, ne ngduie s punem diagnosticul de colecistit acut i s o difereniem de alte suferine gastroduodenale.

Radiografia hipocondrului drept l poate susine n cazul n care evideniaz calculii radioopaci. Deosebit de important este s apreciem dac este vorba de o form simpl i localizat (cataral, edematoas, purulent) sau o form distructiv i generalizat (gangrena, perforaia, peritonita localizat sau generalizat).

Complicaii infecioase Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare. n majoritatea cazurilor ea este consecina unei complicaii mecanice: obstrucia cisticului, mai rar a coledocului printr-un canal inclavat n papil. Cauzele care explic puseul inflamator acut n condiii favorizante ale unei staze biliare sunt multiple, uneori asociate. Iniial s-a acordat cu rol prevalent factorul septic. Agenii patogeni pot ptrunde n cavitatea veziculei pe cale hematogen (direct din circulaia general sau din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanalicular (pe traseul papilo-coledoc, cistic). Germenii obinuii sunt Escherichia Coli, bacilul perfrigens, stafilococul auriu, bacilul tific, streptococul. Important este faptul c germenii pot fi identificai n bil numai n proces de aproximativ 30% din cazuri, de aceea este indicat s facem culturi i din peretele vezicular, ceea ce sporete ansele de a preciza agentul patogen i a orienta alegerea antibioticului corespunztor.

Teoria septic a iscat controverse care au pus n discuie rolul prevalent al factorului infecios; altora li se acord credit i altor ipoteze patologice. Prima susine rolul activrii n cavitatea vezicular a enzimelor pancreatice, refluate pe cale ascendent prin coledoc i cistic, ndeosebi n condiiile favorabile ale unui obstacol oddian (bineneles unde exist un canal comun, rezultat din unirea Wirsung-ului i a coledocului). Aceast ipotez are i o susinere experimental; injectarea enzimelor pancreatice n cavitatea unei vezicule al crui cistic este obstruat determin constant manifestri caracteristice de colecistit acut. Pe plan clinic, de asemenea, par demonstrative unele cazuri cnd un canal inclavat n papil determin colecistopancreatita acut. O alt ipotez este cea a iritaiei chimice i susine c, n condiiile unei obstrucii a cisticului, bila vezicular devine hiperconcentrat prin rezorbia apei i n aceast stare provoac o inflamaie aseptic a mucoasei (edem, infiltrat) a crei permeabilitate crete n acest fel. Astfel sar crea patul favorabil supraadugrii factorului septic, n condiiile n care obstacolul cistic persist. Leziunile de colecistit acut sunt de dimensiuni variabile: de la hiperemie, congestie, catar inflamator, pn la ulceraie, gangren, perforaie (forme distructive). Leziunile inflamatorii se propag de regul i la organele vecine: duoden, colon, pancreas, pediculul hepatic. Fapt important pentru explorarea preoperatorie este acela c leziunile ncep, sau sunt mai evidente n regiunea infundibular (aciunea canalului inclavat) sau n regiunea fundic (vascularizaie mai precar). Bila este tulbure, floconoas sau purulent, acumulat ntr-o vezicul sub tensiune. Aspectele macroscopice sunt variabile cu faza evolutiv, virulena microbian i reacia organismului.

Colecistita acut, forma obinuit, prezint aspecte variabile dup faza evolutiv, mergnd aa cum am artat: de la o simpl congestie pn la gangren. n jurul veziculei se constituie un proces de reacie peritoneal care datorit aderenelor blocheaz adesea propagarea centrifug a inflamaiei. Uneori se formeaz un proces de peritonit plastic, adeziv, asemntoare cu plastromul apendicular. ntre acestea exist unele diferene determinate de topografia celor dou organe care le pot da natere. Plastromul colecistic este format majoritar din aderarea organelor vecine coledoc transvers i piloroduoden fiind situat pe plan mai profund. Spre deosebire de apendice organ liber n cavitatea peritoneal epiploonul particip n mic msur la componenta plastromului. Cnd procesul de peritonit plastic nu a blocat extensia infiltraiei inflamatorii, se poate constitui o peritonit supurat localizat (abcesul pericolecistic) sau generalizat. Asemenea procese de gravitate gradat mai apar n general pe etape evolutive n timp; dar, uneori poate debuta cu o form distructiv (gangren, perforaie, urmat de peritonita purulent generalizat), fapt care subliniaz importana unui diagnostic precoce. Simptomatologia colecistitei acute litiazice este determinat de forma anatomoclinic i reactivitatea terenului. n forma tipic se caracterizeaz prin suprapunerea semnelor de infecie febr, leucocitoza, frison pe fondul unei colici biliare, care iniial nu prezint nimic particular (rar ca o prim manifestare a bolii). Simptomul principal este durerea, asemntoare ca sediu, intensitate i iradiere cu o colic precedent. Unele caractere evolutive oblig s ne gndim la colecistit acut: durerea este tot mai intens, prelungete n timp, i este incomplet, temporar sau deloc influenat antialgice i antispastice. n ne se de

Hidrocolecistul denumit i colecistita acut hidropic mai mult pe considerentul instalrii brute, are un coninut de regul steril.

Se datoreaz obstrurii colului sau cisticului. Vezicula biliar se destinde i devine palpabil sub forma subiat. Conine bila sau lichid albicios, clar, limpede, fr pigmeni biliari, denumit bila alb. Hidrocolecistul poate s dispar prin deblocarea spontan a veziculei. Se caracterizeaz prin: febr, frison, sindrom icteric. Piocolecistul este forma tipic a complicaiei infecioase favorizat de o cauz mecanic. Vezicula destins prezint semne caracteristice de inflamaie, bila e floconoas sau purulent. Piocolecistul se caracterizeaz prin suprapunerea semnelor de infecie febr, frison, leucocitoz pe fondul unei colici biliare care iniial nu prezint nimic particular (rar ca o prim manifestare a bolii). Simptomul principal este durerea. Dintre celelalte semne subiective, asociate n proces variabil, reinem vrsturile i ndeosebi frisonul, uneori repetat i solemn, febr oscilant i n platou. Dintre semnele obiective notm: aprarea muscular, contractur localizat sau generalizat, perceperea la palpare a unui mpstri sau chiar a veziculei sub tensiune (n raport cu forma anatomo-clinic).

Complicaii degenerative Hepatita satelit: termen sub care sunt incluse leziunile hepatice n absena unui factor colecistic. Ca mecanism patologic s-a produs ca infecia, s-ar propaga de la vezicula litiazic, prin contigiutate, pe cale limfatic sau venoas. Pancreatita cronic satelit: leziunile sunt mai puin grave i n general reversibile dup colecistectomie.

Ileus biliar, accident ntlnit frecvent la femeile n vrst, produs prin migrarea unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv fie pe cale natural, fie printr-o fistul bilioduodenal.

11. Profilaxie

Pentru a realiza profilaxia litiazei biliare, asistenta medical trebuie s fac educaie sanitar a populaiei, indiferent de vrst, sex, personalitatea individului, grad de cultur sau religie, ntruct tim c litiaza vezicular poate apare la orice persoan care nu are un regim de via echilibrat i o alimentaie echilibrat. Profilaxia litiazei biliare se realizeaz pentru prevenirea apariiei tulburrilor endocrine, bolilor de nutriie (diabet zaharat, obezitate), infeciilor biliare sau intestinale, sau tratarea corect a acestora n cazul n care ele au fost deja depistate. Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr-o alimentaie echilibrat, deci evitnd abuzurile alimentare; prin evitarea sedentarismului ntlnit frecvent n mediul urban i mai rar n mediul rural i evitarea surmenajului prin respectarea orelor de odihn i somn, prin activiti de recreere i bun dispoziie.

12. Tratamentul

Tratamentul este cel al colicilor biliare i al litiazei biliare. Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rmne n repaus complet; pe regiunea hipocondrului drept se fac aplicaii calde, iar n caz c exist febr se va aplica o pung cu ghea. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonad, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat, strecurate, cu gri, lapte ndoit cu ceai, iaurt, iar mai trziu piureuri de legume, cartofi, paste finoase, compot; dup 4-5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic. Medicamentele folosite sunt antispastice pe baz de nitrai, nitroglicerin, petidin sau asocierea Papaverin-Atropin, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultatele bune se obin cu perfuzii cu Atropin i Papaverin. Morfina nu este cea mai recomandat, provocnd spasm oddian i vrsturi; dac totui colica nu cedeaz, vor fi preferate Mialgimul sau Hidromorfon-atropin. Blocajul vagosimpatic regional cu procain 1% poate da rezultate bune. Dup calmare se recomand evacuarea intestinului prin clisme uoare. Tratamentul litiazei biliare n afara colicilor este medical i chirurgical.

Tratamentul medical Repausul va fi indicat numai n cazul unei vezicule sensibile sau caz de febr. Compresele umede alcoolizate sunt recomandate; n strile febrile, punga cu ghea.

Medicamentele folosite sunt antispastice uoare (Lizadon, Foladon, Scobutil) eventual cu adausuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat). Colagoagele i colereticele se prescriu n perioadele de linite: 1-2 lingurie de ulei de msline dimineaa pe nemncate, cu puin lmie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobelin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, suntoare, Boldo). Laxativele nutritante pot fi utilizate, dac persist constipaia. Antibioticele nu se prescriu dect dac apar semne de infecie. Tubajul duodenal terapeutic se va face numai n perioade de linite, cnd exist semne de atonie sau hipotonie colecistic sau n caz de icter cu obstrucie incomplet. Dac exist fenomene infecioase supraadugate sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub i antibiotice. Nu se va face n caz de vezicul hiperton, n procesele adereniale de pericolecistit sau n litiaza cisticului. Tratamentul medical poate fi temporar eficient, ameliornd starea general, diminund suferina bolnavului (durere, febr), ntr-o msur redus ameliornd i condiiile locale, ndeosebi difuziunea pe cale limfatic a infeciei; antibioticele neptrunznd n cantitatea suficient n vezicula biliar, nu pot influena procesul septic constituit. Litoliza chimic este metoda care urmrete dizolvarea calculilor i se face cu acid Chenodezoxicolic (Chenolith, Chenodol). Se administreaz 500-1000 mg/zi (4-8 capsule) n trei prize sau ntr-o singur priz, seara, la culcare, timp ndelungat (6 luni 2 ani). Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puin o lun dup ultima colic, staiunile indicate fiind Sngeorz, Slnic Moldova, Olneti, Climneti, Cciulata. Acest tratament are efect coleretic i de alcalinizarea bilei.

Litotriia extracorporal. Metoda de litiaz a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser). Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i Rowaschol i se efectueaz colecitografie i/sau echografie de control. Contraindicaii: infeciile cilor biliare, vezicula nefuncional i calculi mai mari de 3 cm.

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este singurul mijloc eficient i radical n tratamentul litiazei biliare. Este indicat n urmtoarele situaii: calcul coledocian persistent; litiaza complicat cu infecie, vezicula plin de calculi; confirmarea diagnosticului la un brbat chiar dac a existat o singur colic antecedent; dac debitul sau colicile au survenit la o femeie dup menopauz; cnd funcia vezicular este nul sau redus. Tipul operaiei este colecistectomia (extirparea colecistului calculos), cu controlul cii biliare principale, pentru a verifica absena calculilor n canalul hepatocoledoc. Este o operaie de amploare mijlocie, relativ simpl, dac nu sunt modificri anatomice importante. Calea de acces este mediana supraombilical sa subcostal dreapt. Colecistectomia poate fi executat direct, anterograd, pornind de la fundul veziculei, elibernd apoi vezicula din patul ei hepatic i terminnd cu ligatura i seciunea canalului cistic. Exist i metoda colecistectomiei retrograde n care se fac nti ligatura i secionarea canalului cistic, apoi eliberarea veziculei dinspre cile biliare principale, avnd mai puine riscuri de traumatism al cilor biliare principale.

Exist astzi o unanimitate n ceea ce privete tratamentul chirurgical, n toate cazurile de litiaz, att datorit riscului mare al complicaiilor ct i datorit posibilitii transformrii complete n cancer al litiazei biliare. Unii medici recomand intervenia chirugical tuturor bolnavilor cu litiaz biliar. Mortalitatea operatorie a colecistectomiei executat la rece, n afara complicaiilor litiazei, este sub 1% (circa 0,5%). Rezultatele tardive sunt foarte bune, cu condiia de a nu fi existat i o litiaz a cii biliare principale rmas nedescoperit i netratat.

II Rolul asistentei medicale n ingrijirea pacientului cu litiaz biliar

Generaliti Virginia Hendenson n 1966 definete nursingul, ca funcie unic a asistentei medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sntos, n efectuarea acelor activiti care contrbuie la nsntoirea acestuia sau la o moarte uoar, activiti pe care individul le-ar face uor dac ar avea puterea, voina sau cunotinele necesare i de a face asta astfel nct individul s-i recapete sntatea ct mai repede. Virginia Henderson spune c omul este unic, este o unitate biopsihosocial, astfel de ngrijire este individualizat i planul de ngrijire este individualizat.

Pentru Virginia Hendenson individul bolnav sau sntos este un ntreg unic care prezint 14 nevoi fundamentale. Rolul asistentei medicale este de a-l ajuta pe omul sntos s-i menin independena n satisfacerea nevoilor sale i de a-l ajuta pe omul bolnav s-i rectige independena ct mai repede posibil. ngrijirea bolnavului se definete ca un proces tiinific care are ca instrument de lucru planul de ngrijire. Planul de ngrijire este influenat de vrsta pacientului, temperamentul sau statutul social, naionalitatea sa, capacitatea sa fizic i intelectual. Planul este, de asemenea, influenat de stri patologice i sindroame ca: ocul, febra, infecia, deshidratarea i depresia. Un plan scris conceput de persoanele n cauz contribuie la unitatea i continuitatea ngrijirilor. Totui trebuie avut n vedere c acest plan va fi subiectul unor modificri de la or la or, n fiecare zi sau sptmn, n funcie de nevoile permanent schimbtoare ale pacientului.

Etica profesional Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregtire pluridisciplinar, cu responsabiliti n pstrarea sntii, prevenirea mbolnvirii, restaurarea sntii, nlturarea suferinei. Asistenta medical este o practician a nursingului, obligat s rspund pentru ngrijirea pe care o acord. Funciile asistentului medical deriv din rolul nursingului n societate, sunt constante indiferent de timpul n care ngrijirea de nursing este acordat individului sau colectivitii, n munca de ocrotire a sntii.

n scopul ngrijirii bolnavilor cu litiaz biliar, asistentul medical trebuie s posede o serie de caliti psihologice: tact, stpnire, blndee, devotament fa de bolnav i fa de suferinele lui, continciozitate pentru c de aceasta depinde viaa bolnavului. Asistenta medical trebuie s aib curaj i trie, devotamentul s se manifeste egal fa de toi bolnavii, iar grijile personale nu trebuie s-i afecteze atitudinea (comportamentul) asistentei medicale fa de bolnav, fa de celelalte categorii de personal sau fa de vizitatori. Asistenta trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai bune condiii de confort bolnavului, s-i creeze acestuia sentimentul de securitate, s-i explice necesitatea interveniei chirurgicale. Asistenta medical are responsabilitatea de a rspunde de actele svrite n faa autoritilor competente, dar n primul rnd fa de ea nsi. Asistenta medical are oligaia de a supraveghea minuios bolnavul. Se vor supraveghea: funciile vitale i vegetative: temperatura, pulsul, tensiunea arterial, respiraia, diureza, scaunul; apariia unor schimbri n starea bolnavului: apariia febrei i a strii subfebrile, apariia unor infecii ale pielii, de exemplu dermita n zona de intervenie chirurgical i apariia menstruaiei la femei. Oricare din aceste manifestri aprute vor fi semnalate medicului i dac nu este o urgen,operaia se amn pn la intrarea n normal a strii bonavului. n obligaiile asistentei medicale mai intr i pregtirea bolnavului pentru recoltri i examene paraclinice.

Pregtirea bolnavului pentru recoltri Rolul asistentei medicale n recoltarea sngelui i urinei este: a. pregtirea bolnavului pregtire psihic i pregtire fizic care const n explicarea bolnavului cu o zi nainte s nu mnnce i s nu fumeze naintea recoltrii; b. de a pregti materialul necesar pentru recoltare; c. de a efectua recoltarea sngelui i urinei, respectnd msurile de asepsie i tehnica corect. Analize hepatologice: VSH viteza de sedimentare a hematiilor Hemoleuograma se face prin neparea pulpei degetului sau prin puncie venoas 2 ml/EDTA hematii (eritrocite) leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile limfocite monocite trombocite hemoglobina hematocrit: prin PV 3-5 ml de snge, pe anticuagulant heparin TS timp de sngerare TC timp de coagulare Timp Quick timp de protrombin Analize biochimice: Glicemie. Se recolteaz prin puncie venoas cu anticoagulant (fluorur de sodiu) 2-5 ml de snge. Uree. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge cu sau fr anticoagulant. Colesterol. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge.

 Pentru determinarea de grup sanguin i Rh se reolteaz prin puncie venaos 2-5 ml snge cu sau fr anticoagulant. Pentru recoltarea urinii n scopul efecturii sumarului de urin, asistenta trebuie s-i dea pacientului un recipient n care s capteze urina de diminea, dup ce a efectuat toaleta organelor genitale. Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medical trebuie s procure eprubeta steril, trebuie s nvee bolnavul s-i efectueze toaleta organelor genitale externe la femei i a glandului la brbat, dezinfectarea lor cu substane dezinfectante, trebuie s l nvee s utilizeze dopul i eprubeta fr a le desteriliza, se capteaz n alt recipient primul jet i se capteaz apoi 10-15 ml urin n eprubet, adaptnd apoi dopul eprubetei fr al desteriliza. d. de a eticheta corect produsele recoltate e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunztor ambalate i imediat pentru a nu fermenta sau suprainfecta.

Pregtirea bolnavului pentru examene paraclinice n scopul efecturii colecistografiei asistenta medical intervine n pregtirea psihic i fizic a pacientului, testarea bolnavului la substana de contrast, introducerea corect a substanei de contrast, respectarea intervalului ntre radiografii, supravegherea bolnavului pe toat perioada. Asistenta medical recomand bolnavului cu 2-3 zile naintea examenului un regim uor digerabil evitnd celulozele i hidrocarbonaii, se indic un regim bogat n grsimi, cu smntn, ou, iar cu o zi nainte pine prjit, carne, ceai, fructe.

Asistenta medical face testarea la substana de contrast, de obicei razebil se sfrm n gur, se ateapt s se dizolve, apoi se ateapt reacia. n caz de intoleran se manifest prin: roea, senzaie de arsur pe limb, tahicardie, ameeli, ru general, se anun medicul contraindicnd examinarea. Cnd nu apar aceste semne, se efectueaz colecistografia, asistenta medical spunndu-i bolnavului s-i prgteasc prnzul Boyden format din 2 glbenuuri sau 50 g ciocolat cu zahr, ulei. Pentru efectuarea colecistocolangiografiei se poate utiliza ca substan de contrast pobilan sau alta similar; testarea sensibilitii se face cu o zi nainte sau n ziua respectiv cu 1-2 ore naintea examenului prin injecie intradermic sau prin picurare n sacul conjunctival.

Educaia pentru sntate a bolnavilor cu litiaz biliar Educaia pacientului urmrete dezvoltarea ncrederii lui n vindecare. n aceast aciune de educaie trebuie antrenat cel puin nc o persoan din familie, de obicei cea care pregtete alimentele. Asistenta medical l sftuite corect pe pacient ct de important este tratamentul, dar i dieta, n vindecarea ct mai rapid a bolii i n a evita complicaiile. Dieta const n supe, carne slab, legume, lactate, fructe. Legumele i carnea trebuie fierte i nu prjite. n cursul i spre sfritul spitalizrii, asistenta va sftui pacientul privitor la modul de via, alimentaiei i al necesitii controalelor periodice la intervale precise, stabilite de medic. n acest caz se fac urmtoarele recomandri: regim alimentar bine stabilit i respectat;

 tratamentul stabilit (de la caz la caz) bine respectat; controale periodice la policlinic; prevenirea i depistarea complicaiilor (icter, colecistit acut, piocolecist); evitarea oricrui fel de efort, mult odihn, evitarea stresului. Toate aceste recomandri la indicaia medicului. Asistenta medical trebuie s dea ultimele lmuriri suplimentare n cazul n care pacientul nu a neles perfect i s se conving c pacientul a neles. Asistenta medical trebuie s se conving c pacientul va prsi spitalul nsoit de un memebru al familiei i cu un mijloc de transport comod. n cazul de complicaii sau alte probleme ce pot interveni, pacientul trebuie s se prezinte urgent la control. Alimente permise: lactate: lapte dulce, iaurt; pine: alb sau intermediar, veche sau prjit; supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase; carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte, pete slab, rasol fiert; brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea; grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert; ou, albu, omlet dietetic; legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi; dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea); condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise: carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat; brnzeturi grase, fermentate; ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri; pine neagr sau finoase nerafinate; untur, slnin, seu, grsime prjit; legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume uscate; fructe: alune, nuci, migdale; dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt, ngheat; buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

III Proces de nursing

Cazul clinic nr. 1 Doamna M.L. de sex feminin, n vrst de 75 de ani, pensionar cu domiciliul n Bucureti, se interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la secia de chirurgie, n urma unei colici biliare, n data de 20.06.2002, fiind adus de familie. Condiiile de via ale pacientei sunt bune. Nu a nscut niciodat, ns a fcut 3 avorturi, iar n urm cu 20 de ani (1982) rmne la menopauz. Din antecedentele patologice ale femeii menionm: hipertensiune arterial din 1982, aflat sub tratament i pleurezie TBC dreapt 1984. Motivele internrii sunt: durere n hipocondrul drept, meteorism abdominal, greuri i constipaie. Istoricul bolii: bolnava relateaz apariia simptomelor de mai sus n urm cu 3 sptmni, care se amelioreaz puin sub tratament cu Metoclopramid i Anghirol. n urma unei echografii se pun n eviden muli calculi micti, cu diametrul de aproximativ 1-1,5 cm, polifaetai. Diagnosticul la internare este: colic biliar Diagnosticul final, stabilit dup efectuarea ecografiei este: litiaz biliar, hidrops vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate.

Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea complicaiilor. Obiective secundare: combaterea durerii, tratnd cauza provocatoare; reluarea tranzitului intestinal; combaterea meteorismului; combaterea greurilor; tratarea hipertensiunii arteriale; crearea condiiilor favorabile pentru diminuarea anxietii i insomniei.

Plan de ngrijire preoperator 1. Nevoia: a bea i a mnca Problema: greuri. Sursa de dificultate: alimentaie inadecvat. Obiective: respectarea regimului alimentar; diminuarea senzaiei de grea. Intervenii: Se prescrie: Metoclopramid 3 tablete administrate peros la orele 612-18. Regim alimentar: se explic bolnavei s nu fac abuz de alimente bogate n grsimi i s respecte regimul prescris. Se prescrie ecografie abdominal: asistenta pregtete bolnava psihic i fizic pentru ecografie i l nsoete pentru investigaii. Evaluare: a fost diminuat senzaia de grea; bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a elimina Problema: constipaie; meteorism abdominal. Sursa de dificultate: alimentaia inadecvat. Obiective: combaterea constipaiei i a meterismului; alimentaie adecvat. Intervenii: Evaluare: tranzit intestinal normal.

3. Nevoia: a evita pericolele Problema: durere n hipocondrul drept; anxietate; insomnie; HTA. Sursa de dificultate: calculi n vezicul i cile biliare; intervenia chirurgical. Obiective: suprimarea durerilor; creterea condiiilor favorabile pentru diminuarea i chiar dispariia anxietii i insomniei; prevenirea apariiei complicaiilor infecioase; tratarea HTA. Intervenii: Evaluare: diminuarea durerilor;

 dispariia parial a anxietii; somnul bolnavei este linitit; T.A. n limite normale. Interevenia chirurgical este efectuat n data de 24.06.2002, sub anestezia general a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, se practic intubaia orotraheal (I.O.T.). S-au descoperit circa 10 calculi micti, cu diametrul de aproximativ 1-1,5 cm.

Plan de ngrijire postoperator 1. Nevoia: a evita pericolele Problema: durere postoperatorie; dezechilibru hidroelectrolitic; HTA. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical. Obiective: calmarea durerii postoperatorii; reechilibrare hidroelectrolitic; tratarea H.T.A. existente; prevenirea complicaiilor inflamatorii; prevenirea apariiei escarelor. Intervenii: Evaluare: durerea postoperatorie este suportabil; echilibrul hidroelectrolitic normal; nu au aprut complicaii inflamatorii; nu au aprut escare; T.A. n limite normale.

2. Nevoia: a se alimenta Obiective: respectarea regimului alimentar. Intervenii: Rol propriu: 21.06.2002 n primele 12 ore regim absolut. Senzaia de sete este atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap. 22.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap. 23.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade, sup de zarzavat. 24.06.2002 bolnava consum piureuri de legume i zarzavat. 25.06.2002 se introduc carne alb fiart sau fript, lapte, iaurt. Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a fi curat Obiective: igiena corespunztoare; supravegherea pansamentului i drenului. Intervenii: Rol propriu: toaleta bolnavei i schimbarea lenjeriei de pat i de corp, ori de cte ori este nevoie. schimbarea pansamentului o dat pe zi. schimbarea pungii de dren cnd este nevoie, n funcie de cantitatea drenat. 23.06.2002 drenaj 100 ml; 24.06.2002 drenaj 75 ml; 25.06.2002 drenaj minim; 27. 06.2002 se scoate drenul; 30. 06.2002 se scot firele.

Evaluare:

pansamentul curat; stare general bun; plaga cu evoluie spre cicatrizare.

4. Nevoia: a nva Problema: lipsa de informaii. Obiective: contientizarea regimului igieno-dietetic Intervenii: Rol propriu: educaia pentru sntate a bolnavei; trebuie explicat bolnavei regimul alimentar: Alimente permise: lactate: lapte dulce, iaurt; pine: alb sau intermediar, veche sau prjit; supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase; carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte, pete slab, rasol fiert; brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea; grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert; ou, albu, omlet dietetic; legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi; dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea); condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie. bolnavei de necesitatea respectrii

Alimente interzise: carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat; brnzeturi grase, fermentate; ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri; pine neagr sau finoase nerafinate; untur, slnin, seu, grsime prjit; legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume uscate; fructe: alune, nuci, migdale; dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt, ngheat; buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice. Evaluare: bolnava a nvat s se protejeze de factorii duntori i a neles necesitatea regimului prescris.

5. Nevoia: a se odihni Problema: insomnie. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical. Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei. Intervenii: Evaluare: bolnava are un somn linitit. Bolnava s-a externat n data de 30.06.2002, cu stare general bun.

Cazul clinic nr. 2

Pacienta F.A. de sex feminin, n vrst de 28 de ani, cu domiciliul n Bucureti, n prezent fiind vnztoare la o societate comercial, se interneaz n Spitalul Clinic de Urgen M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota, la secia de chirurgie, n data de 4.06.2002. Este cstorit, are un copil n vrst de 5 ani. Condiiile de via nu sunt cele mai bune, iar n familie exist unele nenelegeri. Fumeaz circa 20 igri pe zi i consum circa 5-6 cafele pe zi. Din antecedentele personale menionm: ruptur uterin cu hemoragie intern n august 2001 ntr-un accident rutier, cnd avorteaz o sarcin de 15 sptmni i se practic histerectomie total. Motivele internrii: durere n hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept, constipaie, arsuri epigastrice, gust amar, vrsturi. Istoricul bolii: boala debuteaz n urm cu o lun, cu dureri epigastrice i n hipocondrul drept, pirozis, regurgitaii acide, ce se amelioreaz la ingestia cu Ranitidin. Durerile sunt mai accentuate dup consumul de alimente grase. Scaun constipat la 2-3 zile. Dup vrsturi durerea de amelioreaz. Diagnosticul la internare este: colic biliar Diagnosticul la 72 ore: litiaz vezicular Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare i evitarea complicaiilor. Obiective secundare: ameliorarea durerii; reluarea tranzitului intestinal; combaterea vrsturilor.

Plan de ngrijire preoperator 1. Nevoia: a bea i a mnca Problema: vrsturi; durere n hipocondrul drept. Sursa de dificultate: alimentaie inadecvat. Obiective: combaterea vrsturilor; suprimarea durerii. Intervenii: Evaluare: diminuarea durerii; calmarea vrsturilor.

2. Nevoia: a elimina Problema: constipaia. Sursa de dificultate: perturbarea tranzitului intestinal. Obiective: reluarea tranzitului intestinal. Intervenii: Evaluare: s-a reluat tranzitul intestinal.

3. Nevoia: a evita pericolele Problema: anxietate. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical. Obiective: combaterea anxietii; prevenirea apariiei complicaiilor inflamatorii. Intervenii: Evaluare: bolnava nu este anxioas;

 nu au aprut complicaii.

4. Nevoia: a se odihni Problema: insomnie. Sursa de dificultate: Intervenii: Evaluare: bolnava are un somn linitit. Intervenia chirurgical este efectuat n data de 6.06.2002, sub anestezia general, cu intubaie orotraheal. Anestezia se efectueaz cu Fentanyl 2 fiole. La intrarea n sala de operaie TA este 120/70 mm Hg, AV = 80 bti/minut, caracter regulat. n urma operaiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi polifaetai, de culoare negricioas. teama de operaie. Obiective: asigurarea unui somn odihnitor.

Plan de ngrijire postoperator 1. Nevoia: a se alimenta Obiective: respectarea regimului alimentar prescris. Intervenii: Rol propriu: 6.06.2002 regim absolut. Senzaia de sete este atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap. 7.06.2002 regim hidric: ceai nendulcit, ap.

8.06.2002 regim hidrozaharat ceai ndulcit, compoturi, citronade, sup de zarzavat. 9.06.2002 regim lactat: se introduc piureuri, lapte, iaurt. 10.06.2002 se introduc fructe, carne alb fiart sau fript. Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a evita pericolele Problema: durere postoperatorie; dezechilibru hidroelectrolitic; posibilitatea apariiei escarelor. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical. Obiective: calmarea durerii postoperatorii; prevenirea apariiei escarelor; reechilibrare hidroelectrolitic; urmrirea funciilor vitale. Intervenii: Evaluare: durerea postoperatorie este suportabil; nu au aprut escare; starea general a bolnavei este bun; echilibrul hidroelectrolitic normal; T.A., puls, temperatur normale.

3. Nevoia: a fi curat Obiective: igiena corporal corespunztoare;

 supravegherea pansamentului i drenului. Intervenii: Rol propriu: ajutarea bolnavei n scopul efecturii toaletei corporale. schimbarea lenjeriei de corp i de pat. schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie. schimbarea pungii de dren o dat pe zi. 13. 06.2002 se scoate drenul; 17. 06.2002 se scot firele. Evaluare: pansamentul curat; plaga cu evoluie spre cicatrizare; starea general a bolnavei este bun.

4. Nevoia: a se odihni Problema: insomnie. Obiective: obinerea unui somn linitit al bolnavei. Intervenii: Evaluare: bolnava are un somn linitit.

5. Nevoia: a nva Problema: lipsa de cunotine. Obiective: contientizarea regimului alimentar. Intervenii: Rol propriu: educaia pentru sntate a bolnavei; trebuie explicat bolnavei regimul alimentar: bolnavei de necesitatea respectrii

Alimente permise: lactate: lapte dulce, iaurt; pine: alb sau intermediar, veche sau prjit; supe de zarzavat cu gri, orez sau paste finoase; carne i pete: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perioare fierte, pete slab, rasol fiert; brnzeturi: brnza de vaci, ca slab, urd, telemea; grsimi: unt proaspt i untdelemn neprjit, adugat la fiert; ou, albu, omlet dietetic; legume i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi; dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea); condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel, cimbru, elin, zeam i coji de lmie.

Alimente interzise: carne gras de porc, oaie, gsc, ra, mezeluri, pete gras, srat sau afumat; brnzeturi grase, fermentate; ou n cantitate mare, prjite sau glbenuuri; pine neagr sau finoase nerafinate; untur, slnin, seu, grsime prjit; legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume uscate; fructe: alune, nuci, migdale; dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt, ngheat; buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice. Evaluare: bolnava a nvtat s se protejeze de factorii duntori.

Bolnava s-a externat n data de 17.10.2012, cu stare general bun.

Cazul clinic nr. 3 Pacienta B.Z. n vrst de 60 de ani, de sex feminin, pensionar, cu domiciliul n Buzau, se interneaz n spital n urma unei colici biliare, n data de 28.09.2012. Motivele internrii: durere n hipocondrul drept, inapetent, meteorism abdominal, great, constipatie. Istoricul bolii: boala relateaz aparitia n urm cu 3 sptmni a unor dureri n hipocondrul drept, nsotite de pirozis. De atunci durerile au devenit aproape permanente, accentundu-se n special postprandial. Bolnava mai sesizeaz si o scdere n greutate, datorit inapetentei si senzatiei de great. Nu a urmat nici un tratament medicamentos. n urma unei ecografii se pun n evident prezenta n vezicula biliar a numerosi calculi cu dimensiuni cuprinse ntre 1-2 cm. n urma examenului clinic se mai depisteaz prezenta unui ulcer duodenal. Diagnosticul la internare este: colic biliar Diagnosticul final: litiaz vezicular Obiectivul general: tratarea corect a litiazei biliare ct si a ulcerului duodenal si prevenirea complicatiilor. Obiective secundare: ameliorarea durerii eliminnd cauza provocatoare; combaterea strii de great; combaterea meteorismului si constipatiei

 asigurarea conditiilor favorabile stimulrii apetitului.

Plan de ngrijire preoperator 1. Nevoia: a bea si a mnca Problema: inapetent, senzatie de great, pirozis. Sursa de dificultate: abuz alimentar. Obiective: stimularea apetitului; combaterea senzatiei de great; diminuarea senzatiei de arsur. Interventii: Evaluare: a disprut senzatia de great si de pirozis; apetit alimentar prezent.

3. Nevoia: a evita pericolele Problema: dureri n etajul abdominal superior si n hipocondrul drept. Sursa de dificultate: inadecvat. boala ulceroas prezent: alimentatie

Obiective: tratarea ulcerului; prevenirea complicaiilor infecioase; suprimarea durerilor. Interventii: Evaluare: durerile s-au diminuat; nu au aprut complicaii inflamatorii.

3. Nevoia: a se odihni Problema: insomnie. Sursa de dificultate: Interventii: Evaluare: bolnava are un somn linistit. Intereventia chirurgical s-a efectuat pe data de 30.10.2012, sub anestezia general a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, cu I.O.T. n urma operatiei s-au gsit n vezicula biliar circa 20 calculi polifatetati, de culoare negricioas. teama de interventia chirurgical. Obiective: asigurarea unui somn linistit al bolnavei.

Plan de ngrijire postoperator 1. Nevoia: a evita pericolele Problema: durere postoperatorie; dezechilibru hidroelectrolitic; ulcer duodenal. Sursa de dificultate: intervenia chirurgical. Obiective: calmarea durerii postoperatorii; reechilibrare hidroelectrolitic; prevenirea complicatiilor inflamatorii; prevenirea aparitiei escarelor; continuarea tratamentului ulcerului duodenal. Interventii: Evaluare: durerea postoperatorie este suportabil;

 echilibrul hidroelectrolitic normal; nu au aprut complicatii inflamatorii; nu au aprut escare.

2. Nevoia: a se alimenta Obiective: respectarea regimului alimentar prescris. Interventii: Rol propriu: n primele 24 de ore dup operatie regim absolut. Senzatia de sete este atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu ap. 31.09.2012 regim hidric: ceai nendulcit, ap. 1.10.2012 regim hidrozaharat. Se permite ceai ndulcit, compoturi deoarece a eliminat gazele. Se introduc supe de zarzavat. 2.10.2012 piureuri de legume, apoi se introduce carne alb fiart si regim lactat. Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a-si menine tegumentele curate Obiective: igiena corporal corespunztoare; supravegherea pansamentului si drenului. Interventii: Rol propriu: toaleta bolnavei; schimbarea lenjeriei de corp si de pat de cte orie este nevoie; schimbarea pansamentului si schimbarea lui o dat pe zi; schimbarea pungii de dren ori de cte ori este nevoie, n funcie de cantitatea drenat. 5.10.2012 se scoate drenul; 10. 10.2012 se scot firele. Evaluare: pansamentul curat; plaga operatorie evolueaz spre cicatrizare.

4. Nevoia: a nvta Problema: lipsa de informaii. Obiective: educaia sanitar a bolnavului. Interventii: Rol propriu: constientizarea bolnavie de necesitatea respectrii regimului igienodietetic; nvtarea bolnavului s evite tutunul, cafeaua, condimentele, alcoolul, frigul, umezeala si efortul fizic. Alimente permise: lactate: lapte dulce, iaurt; pine: alb sau intermediar, veche sau prjit;

 supe de zarzavat cu gris, orez sau paste finoase; carne si peste: slab de vac, viel, gin, pui; rasol simplu, perisoare fierte, peste slab, rasol fiert; brnzeturi: brnza de vaci, cas slab, urd, telemea; grsimi: unt proaspt si untdelemn neprjit, adugat la fiert; ou, albus, omlet dietetic; legume si zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate, fructe dulci, coapte, compoturi fr coji i smburi; dulciuri: prjituri din aluat uscat (cu brnz de vaci, fructe, tarte cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea); condimente: sare normal (dac nu este contraindicat), mrar, ptrunjel, cimbru, elin, zeam si coji de lmie. Alimente interzise: carne gras de porc, oaie, gsc, rat, mezeluri, peste gras, srat sau afumat; brnzeturi grase, fermentate; ou n cantitate mare, prjite sau glbenusuri; pine neagr sau finoase nerafinate; untur, slnin, seu, grsime prjit; legume bogate n celuloz grosolan, ridichi ceap usturoi, varz, legume uscate; fructe: alune, nuci, migdale; dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prjituri cu nuci, alune, aluat cu unt, nghetat; buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice. Evaluare: bolnava a nvtat necesitatea respectrii recomandrilor fcute. Bolnava s-a externat n data de 10.07.2002, cu stare general bun.

Bibliografie selectiv

1. Compediu de anatomie si fiziologie a omului de Mozes si Ianculescu 2. Chirurgie, vol.2 de Al Priscu 3. Patologie chirurgical, vol. 6 de E. Proca 4. Fiziologia uman de Groza 5. Boala litiazic de Caras, Traian si Filip 6. Bolile ficatului, cilor biliare si pancreasului de C. Buligescu si A.Ribet 7. Manual de medicin intern pentru cadre medii de C. Borundel 8. Tehnica ngrijirii bolnavului de C. Mozes 9. Complicatii de medicin intern de Leonard D. Domnioru