Sunteți pe pagina 1din 109

MINISTERUL EDUCAŢIEI,CERCETĂRII,TINERETULUI ŞI

SPORTULUI

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “SFANTUL VASILE CEL MARE”

DOMENIUL “SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ”

CALIFICAREA PROFESIONALĂ - ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A

CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNDRUMĂTOR

As. DoroşAnişoara Daniela

Dr. ZărnescuValerica

ABSOLVENT

Marincea Claudia

GALAŢI

2013
ÎNGRIJIREA COPIILOR CU ASTM
BRONŞIC
CUPRINS

MOTTO ...................................................................................................................... 1

ARGUMENT .............................................................................................................. 2

CAP I.ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR .......................... 3

CAP II.ASTMUL BRONŞIC LA COPII ..................................................................... 11

II.1 INTRODUCERE ......................................................................................... 11

II.2 DEFINIŢIE .......................................................................................................... 12

II.3 ETIOLOGIE ................................................................................................ 13

II.4 FIZIOPATOLOGIE ..................................................................................... 14

II.5 TABLOU CLINIC ........................................................................................ 15

II.6 FORME CLINICO-FUNCŢIONALE ............................................................ 17

II.7 DIAGNOSTIC ............................................................................................. 18

II.8 COMPLICAŢII .................................................................................................... 21

II.9 TRATAMENT ............................................................................................. 22

CAP III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA COPIILOR CU ASTM


BRONŞIC ................................................................................................................. 30

PREZENTARE CAZURI .......................................................................................... 33

CAZUL I ................................................................................................................... 33

CAZUL II .................................................................................................................. 52

CAZUL III ................................................................................................................. 70

ANEXE ..................................................................................................................... 89

BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................... 103


MOTTO:

“Nevoia de a respira este o necesitate a fiinţei vii, care constă în a capta


oxigenul indispensabil vieţii celulare şi a arunca gazul carbonic,produs al
combustiei celulare.Căile respiratorii perbeabile şi alveola pulmonară permit
satisfacerea acestei nevoi”.

1
ARGUMENT:

“Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare răspundere care necesită


cunoştinţe profesionale profunde şi calităţi morale deosebite.

Mi-am ales astmul bronşic ca temă a lucrării de diplomă pentru faptul că este o
afecţiune extrem de frecventă, întâlnită mai ales la copii dar şi la adulţi, cu
debut la orice vârstă şi indiferent de condiţia socială”

2
CAPITOLUL I:NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Respiraţia este funcţia prin care se asigură continuu şi adecvat, atât aportul de
oxigen din aerul atmosferic până la nivelul celulelor care îl utilizează, cât şi circulaţia
în sens invers a dioxidului de carbon, produs al metabolismului celular.

Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase,dintre


aerul atmosferic şi organism,constituie aparatul respirator.

Aparatul respirator este format din:

1. căile respiratorii superioare:


-nas
-cavitate nazală
-cavitatea bucală

3
-faringe
2. căile respiratorii inferioare:
-laringe
-trahee
-bronhii
-plămâni

Nasul-formaţiune mediocefalică cu caracteristici specifice fiecărui individ, cu


dublu rol – respirator şi olfactiv. Aerul insipirat prin nas ajunge în plămâni. Mucusul
vâscos şi perii aflaţi în nas au rol de filtrare a impurităţilor din aer. La om prin
inspiraţie sunt folosite nările alternativ (la un interval de 20 -30 de minute), permiţând
astfel regenerarea mucoasei nazale.

Cavitatea nazală -este împărţită în 2 cavităţi numite fose nazale de un perete


median (septulnazal). Fosele nazale comunică cu exteriorul prin 2 orificii (narine), iar
cu faringele prin 2 orificii largi (meaturinarofaringiene). Cavitatea nazală este
captuşită cu o mucoasă foarte vascularizată şi împărţită în 2
regiuni: mucoasaolfactivă ce se află în partea superioară şi mucoasarespiratorie,
aflată în partea inferioară.

Faringe - organ musculos căptuşit cu o mucoasă, care reprezintă locul de


încrucişare a căii respiratorii (laringele) cu cea digestivă (esofag). Faringele este
delimitat în partea superioară de cavitatea bucală prin baza limbii, amigdale, arcul
palatin, iar de cavitatea nazală de coanele nazale. Ieşirea postero-ventrală din
faringe se realizează pe de o parte prin laringe continuat cu trahea, iar pe de altă
parte prin esofag.

Laringele-este un organ cu dublă funcţie:respiratorie şi fonatorie. Laringele


are o formă de trunchi de piramidă triunghiulară cu baza în sus. Baza comunică cu
faringele printr-un orificiu, delimitat anterior de epiglotă şi posterior de cartilajele
aritenoide. Vârful laringelui se continuă în jos cu traheea.
Aspectul interior al laringelui. Pe pereţii laterali ai laringelui se află 2 perechi
de pliuri cu directive antero-posterioare:2 superioare-vestibulare şi 2 inferioare-
corzile vocale care delimitează orificiul glotic.
Funcţia fonatorie a laringelui:laringele este organul vorbirii, graţie corzilor
vocale.Producerea sunetelor este determinată de apropierea corzilor vocale, care

4
astfel îngreunează gloata. Cu cât corzile vocale sunt mai apropiate una de cealaltă,
sunetele emise sunt mai înalte.
Sunetele sunt produse prin vibraţia corzilor vocale la ieşirea aerului din
plămâni. Ele vor fi întărite atât de cavităţile: toracică,nazală, bucală, cât şi de
sinusurile paranazale care au loc de cutie de rezonanţă.La producerea sunetelor
articulate, mai participă: limba,buzele, dinţii şi valul palatin.Din combinarea sunetelor
articulate,rezultă vorbirea.

Epiglota-este un cartilagiu de dimensiuni mici situat la intrarea în laringe.În


structura sa se găseşte ţesut cartilaginos elastic, iar la exterior este acoperită cu o
mucoasă. Rolul ei principal este acela de a preveni intrarea hranei pe trahee în
timpul deglutiţiei şi de a asigura transferul spre esofag.
Epiglota se găseşte la intrarea în glotă, care este deschiderea dintre corzile
vocale. În timpul respiraţiei este orientată în sus, iar în timpul deglutiţiei coboară spre
o poziţie orizontală, protejând în acest fel calea respiratorie. Practic, elevaţia osului
hioid trage laringele către o poziţie superioară, iar partea superioară a sa
funcţionează ca parte din structura faringelui.Din punct de vedere structural, ea este
compusă din cartilaj elastic. În plus, are 2 suprafeţe, una linguală,care corespunde
limbii, şi a doua laringeană, care corespunde laringelui. Este important de menţionat
că porţiunea linguală şi cea apicală din regiunea faringeană sunt acoperite de un
strat epitelial nekeratinizat. Restul porţiunii laringeale, care corespunde tractului
respirator, este acoperit de straturi epiteliale şi de celule ciliate.

Traheea- este un tub elastic fibros şi cartilaginos,care leagă laringele de


bronhii şi prin care circulă aerul necesar respirației din cavitatea bucală sau nazală în
bronhii.
Traheea este un organ sub forma unui tub care continuă laringele până la
vertebra toracică T4, unde se împarte în cele două bronhii. Traheea se întinde de la
cartilajul cricoid imediat sub laringe, la limita dintre gât şi torace. Are o lungime de 10
- 12 cm. Traheea este alcătuită dintr-un țesut fibroelastic rezistent, în interiorul căruia
se găsesc un număr de 15 - 20 de inele incomplete de cartilaj hialin, cartilajele
traheale. Diametrul traheii la adult este destul de mare (2,5 cm), dar la copii traheea
este mult mai îngustă. Suprafața posterioară a traheii nu are suport cartilaginos, ci
este alcătuită numai din țesut fibros şi fibre musculare traheale. Acest perete
posterior se află în contact direct cu esofagul, aflat imediat în spatele traheii. Faptul
că traheea este incompletă posterior, are o importanță fiziologică mare, deoarece
5
permite destinderea esofagului în timpul trecerii bolului alimentar prin acesta
către stomac.

Plămânii-plămânul este un organ pereche, localizat în cavitatea toracică, de o


parte şi de alta a inimii. Plămânii permit intrarea aerului în interiorul corpului în
vederea asigurării schimburilor de gaze cu sistemul circulator.

Anatomie/Structura plămânilor - plămânii sunt principalele organe implicate


în respiraţie. Aceştia au forma unei jumătăţi de con şi sunt acoperiţi cu pleură
viscerală. Culoarea plămânilor este variabilă cu vârsta şi în funcţie de anumiţi factori
(fumat, poluare s.a.):la copil gri-roz, la adult cenuşiu.Plămânii cântăresc
aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind puţin mai greu decât cel stâng.
Capacitatea totală a plămânilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer.
Consistenţa acestora este elastică iar faţa lor externă este convexă şi vine în contact
cu coastele pe când faţa internă este plană şi vine în contact cu organele din
mediastin.
Faţa externă este brazdată de şanţuri adânci numite scizuri, care
compartimenteazăplămânii în lobi. Plămânul drept are două scizuri care îl împart în
trei lobi, pe când plămânul stang are doar o scizură care îl imparte în doi lobi.
Faţa internăprezintă hilul pulmonar, locul în care pătrund/de unde ies vasele,
nervii şi bronhia principală. La plămânul stâng se descrie anterior de hil, impresiunea
cardiacă şi impresiunea lasată de aorta descendentă. În ceea ce priveşte plămânul
drept, anterior de hil se găseşte tot impresiunea cardiacă însă de dimensiuni mai
reduse decât la plămânul stâng şi impresiunile venei cave superioară şi venei cave
inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea marii vene azygos.

Baza pulmonară are aspect concav şi vine în contact cu diafragma. Prin


intermediul acesteia, plămânii au raport cu ficatul în dreapta şi fundul gastric şi splina
în stânga.

Vârful pulmonar depăseşte în sus prima coastă, venind în raport cu organele


de la nivelul bazei gâtului.Marginea anterioară a plămânilor este ascuţită şi este
localizată posterior de stern, fiind acoperită de recesul costo-mediastinal.Marginea
posterioară este rotunjită şi vine în raport cu coloana vertebrală şi extremitatea
posterioară a coastelor.Plămânii sunt alcătuiţi din arbore bronşic, lobuli, ramificaţiile
vaselor pulmonare şi bronşice, nervi şi limfatice, toate fiind cuprinse în ţesut
conjunctiv.
6
Bronhia principală pătrunde în plămân prin hilul pulmonar şi se împarte
intrapulmonar în bronhie lobară superioară, bronhie lobară mijlocie şi bronhie lobară
inferioară pentru plămânul drept şi bronhie lobară superioară şi inferioară pentru
plămânul stâng.

Bronhiile lobare se divid ulterior în bronhii segmentare. Acestea asigură


aeraţiasegmentelor bronhopulmonare.

Bronhiile segmentare se divid în bronhiole lobulare, care la rândul lor se


ramifică în bronhiole respiratorii de la nivelul cărora pornesc ductele alveolare care
se termină prin săculeţi alveolari.

Alveolele pulmonare au aspectul unor săculeţi, cu perete subţire, potrivit


pentru schimburile gazoase.În jurul alveolelor este prezentă o bogată reţea de
capilare perialveolare, care formează, împreună cu pereţii alveolari, bariera alveolo-
capilară.

Bariera alveolo-capilară este formată din surfactant, apă, pneumocitele de


tip I, membrana bazală a peretelui alveolar şi a peretelui capilar şi peretele capilar.
La nivelul acestei bariere se realizează schimburile de gaze dintre alveole şi sânge.

Diafragma este principalul muşchi al respiraţiei, care separă cavitatea


toracică de cavitatea abdominală. Dupa inimă, diafragma este cel mai important
muşchi din organismul uman, fiind responsabilă de menţinerea corectă a respiraţiei
şi, implicit, de starea de sănătate şi de echilibru fizic, mental şi emoţional. Structura
sub formă de dom a diafragmei se extinde de-a lungul conturului general al coastelor
inferioare şi se ataşează de stern. În timpul inhalării de aer, acest muşchi se tonifică
şi coboară, permiţând pătrunderea aerului la nivelul plămânilor. Dupa expir, muşchiul
se relaxează şi revine la forma sa iniţială de dom. Orice iritare a diafragmei va duce
la declanşarea sughiţului, pentru ca aceasta se va contracta abrupt. Muşchiul este
extrem de important şi în acţiuni ca tuşit, strănutat, vomat, plâns, urinat şi în
expulzarea fătului în timpul naşterii, pe cale naturală.
Contracţia diafragmei are următoarele funcţii:
- scăderea presiunii intrapleurale (pleura este membrana care
îmbracăplămânii şi pereţii toracelui);
- expansiunea cutiei toracice, prin generarea unei presiuni intra-abdominale
pozitive;

7
- expansiunea cavităţii toracice prin folosirea abdomenului ca punct de sprijin;

Vascularizaţia pulmonară -plămânul are o dublă vascularizaţie: funcţională şi


nutritivă.

Vascularizaţia funcţională – realizează schimburile gazoase şi este


reprezentată de trunchiul pulmonar şi venele pulmonare care alcătuiesc mica
circulaţie.Trunchiul pulmonar începe cu ventriculul drept, se împarte în artera
pulmonară stângă şi dreaptă care pătrund în plămâni prin hilul pulmonar. Ajunsă în
plămân artera urmăreşte ramificaţiile arborelui bronşic; pătrunzând în lobul pulmonar
şi se capilarizează în jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei reţele capilare
dioxidul de carbon este cedat alveolelor şi din alveole pătrunde oxigenul care este
preluat de venele pulmonare.Aceste vene părăsesc plămânul prin hilul pulmonar şi
duc sângele cu oxigen în atriul stâng,de unde va trece în ventriculul stâng care îl va
împinge prin aortă în tot organismul.

Vascularizaţia nutritivă face parte din marea circulaţie şi este reprezentată


de arterele şi venele bronşice.Arterele bronşice provin prin aorta toracală,iar venele
bronşice se deschid în sistemul azyges.Pleura este o membrană seroasă formată din
două foiţe dintre care una înveleşte plămânii la exterior, pătrunde în fisuri, iar cealaltă
căptuseşte pereţii cutiei toracice. Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă la
nivelul pediculului pulmonar. Între cele două foiţe se află cavitatea pleurală
spaţiuvirtual, în care există presiune negativă cu rol important în mecanica respiraţiei.
Între cele două foiţe se găseşte foarte puţin lichid seros,care menţine umedă
suprafaţa lor, uşurând alunecarea plămânului în timpul mişcărilor respiratorii.
Cavitatea pleurală poate deveni reală când în cazuri de boală conţine aer
(pneumotorax), sânge (hemotorax) sau puroi (piotorax).

Pleurele sunt douămembrane seroase care formează doi saci închişi, complet
separaţi unul de celălalt. În cursul dezvoltării embrionare, în fiecare sac pleural, se
învaginează plămânul corespunzător. Astfel iau naştere două foiţe pleurale:
a.pleura parietalăcare căptuşeşte pereţii toracelui;
b.pleura viscerală(pulmonară) intim aplicată pe suprafaţa exterioară a
plămânului.
Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală.
Cavitatea pleurală devine reală în momentul în care între cele două foiţe se
acumulează sânge,lichid,aer,puroi sau limfă.
8
FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii în


general, funcţie prin care se realizează raportul de oxigen din aerul ambiant până la
nivelul celular, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon,realizat
din metabolismul celular.

Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia


alternativă a aerului între mediu ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel
pătrunderea aerului bogat în oxigen către alveole şi eliminarea dioxidului de carbon
către exterior.

MECANICA RESPIRAŢIEI

Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorită succesiunii


ritmice a 2 procese:

1. Inspiraţia-este un proces activ,prin care aerul atmosferic cu oxigen


pătrunde în plămâni.

9
-prin contracţia muşchilor inspiratori(diafragma şi muşchii intercostali), se
măreştevolumul cutiei toracice. Deoarece contracţia musculară necesită energie,
inspiraţia este considerată un proces activ.
-mărirea volumului cutiei toracice determină marirea volumului plămânilor,
deoarece aceştia aderă, prin pleură, de cutia toracică. Prin mărirea
volumuluiplămânilor,presiunea aerului din plămâni scade sub cea atmosferică şi
astfel aerul atmosferic intră în plămâni.

2. Expiraţia-în condiţii fiziologice normale,este un process pasiv, ce constă în


eliminarea aerului cu dioxid de carbon din plămâni.
-prin relaxarea muşchilor inspiratori(diafragma şi muşchii intercostali), se
micşorează volumul cutiei toracice,comparativ cu faza de inspiraţie.
-micşorarea volumului cutiei toracice determină micşorarea volumului
plămânilor şi ca urmare, creşterea presiunii aerului din plămâni. Când presiunea
aerului din plămâni creşte peste cea atmosferică,aerul cu dioxid de carbon din
plămâni este eliminat în atmosferă.

Volume şi capacităţi respiratorii:

Volumul current(VC) este volumul de aer inspirat şi expirat în timpul unei


respiraţii normale(curente) şi are o valoare medie de 500 cm³.
Volumlul inspirator de rezervă (VIR) este volumul de aer introdus în plămâni
printr-o inspiraţie forţată,dupa o inspiraţie normală,si are valoare de cca 1500 cm³.
Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul de aer eliminat din plămâni,
printr-o expiraţie forţată, după o expiraţie normală şi are o valoare de cca 1500 cm³.
Volumul residual(VR) este volumul de aer care nu se elimină niciodată din
plămâni şi are aceeaşi valoare.
Capacitatea vitală (Cv) reprezintă suma volumelor:curent, inspirator de
rezervă şi expirator de rezervă (Cv=Vc+VIR+VER) şi are o valoare de 3500 cm³.
Capacitatea pulmonară totală (CPT) reprezintă suma dintre volumul residual şi
capacitataea vitala(CPT=Cv+VR) şi are o valoare de 5000 cm³.
Debitul respirator (ventilator) reprezintă cantitatea de aer vehiculată prin
plămâni într-un minut, adică produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiratorie
(Dv=Vc x frecvenţa respiratorie). În timpul efortului fizic, valoarea sa creşte.
Frecvenţa respiratorie este de 18 respiraţii/min la femeie şi 16 respiraţii/min la
bărbat. Poate creşte în condiţii fiziologice şi patologice.

10
CAPITOLUL II. ASTMUL BRONŞIC LA COPIL

II.1. Introducere. Astmul este o afecţiune cronică a conductelor aeriene,


frecvent întâlnită la toate vârstele şi considerată ca una dintre cele mai comune boli
cronice ale copilului. Prevalenţa astmului se situează la copii între 10-15% şi
aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt diagnosticaţi în copilărie. În ciuda
ameliorării cunoaşterii în domeniul fiziopatologiei şi a metodelor de investigaţie şi
tratement, datele cele mai recente demonstrează o creştere alarmantă a incidenţei şi
prevalenţei astmului, dar şi a severităţii formelor clinice şi chiar a mortalităţii prin
astm; ca o consecinţă a acestor aspecte se remarcă o creştere importantă a
costurilor de îngrijire şi tratament pentru copii astmatici. Prin caracterul cronic şi,
uneori, neprevăzut al evoluţiei, astmul constituie o cauză reală de absenteism şcolar
la copii, de afectare a activităţii zilnice, având un impact socioeconomic deosebit, cu
implicaţii asupra întregii familii a copilului astmatic şi a mediului în care acesta
evoluează.

Experienţele clinice şi urmărirea în dimanică, prin studii longitudinale, a


evoluţiei astmului la copii au demonstrat în ultimii ani faptul că intervenţiile
terapeutice în stadiile precoce ale bolii sunt mult mai eficiente. De asemenea, o mai
bună cunoaştere şi înţelegere a mecanismelor fiziopatogenice responsabile de
declanşarea şi evoluţia bolii sunt necesare pentru optimizarea asistenţei astmului. În
acest sens, ghidul internaţional pentru prevenirea şi tratamentul astmului (GINA –
Global initiative for asthma – Strategia globală de management şi prevenţie a
astmului, NHLBI/WHO 1995) prezintă recomandările de bază pentru diagnosticul şi
tratamentul astmului şi reprezintă un instrument util de lucru pentru clinician; acesta

11
însă trebuie să individualizeze planul terapeutic în acord cu particularităţile, nevoile şi
circumstanţele fiecărui caz.

II.2. Definiţie. Astmul este definit ca o alterare cronică a căilor aeriene în care
joacă rol multe elemente celulare, în special mastocite, eozinofile, limfocite T,
neutrofile şi celule epiteliale (definiţie fiziopatologică). La indivizii susceptibili, această
inflamaţie determină episoade recurente de wheezing, dificultate în respiraţie,
apăsare toracică şi tuse, în special noaptea şi dimineaţa devreme (definiţie clinică).
În astm se produce îngustarea conductelor aeriene, exprimată clinic prin simptomele
astmatice şi funcţional prin prezenţa sindromului obstructiv (definiţie fiziologică). Din
punct de vedere al biologiei celulare, astmul este definit ca o reacţie alegică a
conductelor aeriene condusă de celulele Th2 mastocite şi mediatorii eliberaţi prin
activarea celulelor implicate. Astmul se caracterizează prin prezenţa simptomelor
recurente şi a hiperreactivităţii bronşice (definiţie epidemiologică). De fapt, astmul
înseamnă: simptome persistente, funcţie pulmonară redusă, risc crescut de
mortalitate.

La copilul mic, datorită aspectului clinic necaracteristic şi a imposibilităţii de a


aplica mijloacele de investigaţie care să obiectiveze alterările existente, se preferă
utilizarea termenului de wheezing recurent. Data debutului, circumstanţele apariţiei
şi evoluţia acestui simptom determină schimbări în dezvoltarea plămânului şi în
sistemul imun al copilului, care predispun la cronicizarea simptomelor. Astfel, pot fi
diferenţiaţi copiii care nu au prezentat nici un episod de wheezing în primii 6 ani de
viaţă (66%), de cei care au avut wheezing indus de infecţii ale tractului respirator
inferior în primii 3 ani de viaţă (early wheezers), de cei care nu au prezentat
wheezing în primii 3 ani, dar la care acest simptom este semnalat la 6 ani (late
wheezers) precum şi de copii la care wheezingul apare în primii 3 ani, dar se
regăseşte şi la vârsta de 6 ani (persistent wheezers). Evoluţia ulterioară a acestora
sugerează posibilitatea de definire a astmului la copii: la aproximativ 60% din copiii la
care wheezingul a apărut în primii 3 ani de viaţă, acesta nu se mai întâlneşte la 6 ani,
dar funcţia respiratorie este afectată şi alterările funcţionale persistă şi după 11 ani.
Copii la care wheezingul a apărut după 6 ani prezintă o creştere a variabilităţii PEF,
teste cutanate pozitive, dar fără modificări ale funcţiei pulmonare (diagnostic de astm
posibil). Dintre copiii cu wheezing persistent, 40% au wheezing şi la 11 ani, prezintă

12
hiperreactivitate bronşică, funcţie pulmonară alterată, creşterea IgE; din această
grupă se selectează cu certitudine copiii astmatici.

II.3. Etiologie. Se obişnuieşte în practica curentă încercarea de a se diferenţia


două forme de astm: extrinsec şi intrinsec. Dar, cel puţin pentru unii pacienţi, se
observă o oarecare suprapunere a acestor forme astfel încât nu se poate face o
distincţie clară între ele. Totuşi, la copii se întâlneşte mai frecvent astmul extrinsec,
declanşat de alegeni specifici identificabili; acesta este însoţit deseori de eczemă
şi/sau rinită, teste cutanate pozitive pentru alergenii comuni. În antecedentele
personale sau familiale se semnalează existenţa unui teren atopic: conjunctivita,
rinita sezonieră, eczema, urticaria, alte alergii. Pacienţii prezintă eozinofilie şi IgE
totale crescute.

Clasificare

Dupǎcriteriuletiologic se deosebescdouǎtipuri de astmbronsic:

- alergic;

- nealergic.

Astmulalergic: se mai numeste si extrinsecsauatopic. El are la bazǎ o


reactiealergicǎ a bolnavului la un antigenprezent in mediulambient (exogen).

Astmulnealergic: nu are la bazǎ o etiologie bine definitǎ si nici un


mecanismpatogeniccunoscut.

Factorii de risc în astmul pediatric sunt:

 factorii genetici – presupun inducerea hiperreactivităţii bronşice


(transmiterea genelor de pe cromozomul 5q cu rol în fenotipul alergic); în
transmiterea genetică sunt importanţi tipul alimentaţiei şi fumatul la gravide.

Factorii favorizanţi:

 particularităţile morfofuncţionale care favorizează obstrucţia: imaturitatea


fibrelor musculare netede (la sugar şi la copil mic), hiperplazia glandelor mucoase cu

13
hipersecreţie de mucus, predominanţa sistemului colinergic, imaturitatea sistemului
imun pulmonar;
 antecedentele perinatale şi postnatale: ventilaţie asistată, aspiraţia lichidului
amniotic, displazia bronhopulmonară;
 gradul de poluare al mediului ambiant, fumatul pasiv;
 refluxul gastroesofagian; este prezent în 20-30% din cazurile de astm la
copiii mici, poate juca rol de factor declanşator;
 condiţiile socioeconomice deficitare.

Agenţii declanşatori (triggeri) mai frecvent identificaţi sunt:

 domestici: praf de casă, acarieni, fulgi, păr, mucegai;


 poluare atmosferică, polen, aer rece, ceaţă, fum;
 infecţii virale şi bacteriene;
 efort, râs, plâns, stres;
 alergeni alimentari, substanţe biologice, agenţi chimici, medicamente.

II.4. Fiziopatologie. După cum reiese din definiţia astmului, inflamaţia


conductelor aeriene este mecanismul fiziopatogenic predominant al astmului;
inflamaţia induce declanşarea alterărilor conexe, caracteristice astmului
(hiperreactivitatea bronşică exprimată clinic prin bronhospasm, limitarea fluxului de
aer datorată bronhoconstricţiei acute, infiltrării edematoase a conductelor aeriene,
formării dopurilor de mucus, remodelarea peretelui bronşic reprezintă expresia unei
evoluţii nefavorabile a astmului persistent care conduce la alterări structurale
fibrotice, manifestate prin obstrucţii fixe ale conductelor aeriene; prezenţa acestora
explică persistenţa sindromului obstructiv şi lipsa reversibilităţii la acţiunea
bronhodilatatoarelor.

Bronhoscopia fibroptică, biopsia de mucoasă bronşică, lavajul bronhoalveolar


au demonstrat că şi în astmul uşor sau chiar asimptomatic există tendinţa de
dezvoltare a inflamaţiei active în conductele aeriene, relevată de prezenţa
mastocitelor, a eozinofilelor, a celulelor T. În astmul moderat creşte numărul de
eozinofile, limfocite, mastocite activate, ca şi nivelul de mediatori eliberaţi din celulele
activate, ca, de exemplu: histamina, triptaze, substanţe biologic active derivate din
acidul arahidonic (prostaglandine, leucotriene), interleukine, TNFα, GM-CSF; aceşti

14
mediatori iniţiază şi întreţin răspunsul inflamator cronic al conductelor aeriene la
stimuli imunologici (antigene) sau neimunologici (infecţii virale, stimuli fizici, chimici,
efort). TNFα şi IL-4 sunt implicate în prezenţa crescută a moleculelor de adeziune (e-
selectin şi ICAM-1) în endoteliul microvascular, care sunt responsabile de recrutarea
selectivă de eozinofile. În astmul sever cresc prezenţa de interleukine (IL-2, IL-5, IL-
8), numărul de eozinofile activate în sângele periferic şi nivelul proteinelor eozinofil-
cationice (ECP), care apar prin degranularea eozinofilelor şi determină alterări
importante ale epiteliului bronşic prin mecanism citotoxic.

Mediatorii inflamatori determină: bronhoconstricţie, descuamări epiteliale,


hipersecreţie de mucus, edem, extravazare plasmatică hiperreactivitatea căilor
aeriene, activarea reflexelor colinergice, a nervilor senzitivi, care amplifică şi
perpetuează inflamaţia. Cronicizarea inflamaţiei conduce la alterări ireversibile la
nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice, îngroşarea, „colagenizarea”, fibrozarea
membranei bazale a epiteliului respirator, hipertrofia şi hiperplazia musculaturii
netede, apariţia vaselor de neoformaţie; expresia funcţională a acestor alterări o
constituie apariţia sindromului obstructiv cu reversibilitate limitată.

II.5. Tablou clinic

- accese recurente de dispnee expiratorie întrerupte de perioade intercritice cu


puţine simptome sau chiar asimptomatic.

- criza debutează brusc, în cursul nopţii fiind declanşată de contactul cu


alergenul sau o infecţie bacteriană, banală.

- bolnavul prezintă accese de tuse uscată, iritativă, dispnee expiratorie


intensă, cianoza feţei, sete de aer, senzaţie de sufocare, agitaţie, transpiraţii.

15
Criza de astm, consecinţa unei exacerbări, constă în apariţia episodică
paroxistică a simptomelor astmatice; crizele apar frecvent noaptea sau dimineaţa
devreme, copilul este palid, transpirat, uneori cianotic, tahipneic; durata crizei este de
1-3 ore cu maximum de intensitate de 10-20 minute, poate ceda spontan sau sub
tratament. Starea de rău astmatic se defineşte prin crize severe, prelungite de astm,
rezistente la terapia astmatică uzuală. Tabloul clinic se caracteriazează prin
tahipnee/bradipnee (mai rar), cianoza marcată perioronazală şi a extremităţilor,
oboseală musculară, murmur vezicular diminuat (hiperinflaţie severă); lipsesc
sibilantele şi tusea, pot apărea semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Prognosticul
este sever, de aceea necesită o terapie energică, imediată, în serviciu de
specialitate.

Starea de rău astmatic

Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Se manifestă printr-un
sindrom asfixic (crize prelungite). Poate să dureze chiar peste 24 de ore.
a. Cauze declanşatoare
 Infecţia bronşică difuză (bacteriană, virotică)
 Reacţii alergice imediate
 Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare
 Medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului
respirator
 Suprimarea brutală a corticoterapiei
 Utilizarea necorespunzătoare a oxigenului.
b. Tablou clinic
 Bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa
anxioasă şi semne de insuficienţă respiratorie accentuată.
 Polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj.
 Cianoza
 Transpiraţiile profunde chinuiesc bolnavul, care este "lac de apă"
 Absenţa tusei şi expectoraţiei
 Diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice mari şi mici (la
auscultaţie).

16
II.6. Forme clinicofuncţionale (trepte de severitate) (tabelele 1.xx şi 1xxi).

Tabelul 1.xx - Grade de severitate în astm


Treapta Simptome Simptome PEF, VEMS
nocturne
1. Astm < 1/săpt., asimptomatic, < 2/lună >80% prezis
intermitent exacerbări rare variabilitate>20%
2. Astm uşor > 1/săpt., dar <1/zi, exacerbările < 2/lună >80% prezis
persistent pot afecta activitatea şi somnul variabilitate20-30%
3. Astm zilnic, folosirea zilnică a beta- > 1/săpt. <80%, >60% prezis
moderat agoniştilor, afectarea activităţii, variabilitate>30%
persistent exacerbări frecvente
4. Astm sever continuu, limitarea activităţii frecvente <60% prezis
persistent fizice, exacerbări frecvente variabilitate>30%

Tabelul 1.xxi - Forme clinice de astm la sugar şi copilul mic

Simptomel Formă uşoară Formă medie Formă severă


semne
Număr respiraţii cu 30% >normal cu 30-50% >normal cu 50% >normal
Tiraj intercostal intercostal, balans
subcostal toracoabdominal
Wheezing sfârşitul expirului pe tot expirul inspir/expir
Coloraţia normală normală cianoză
tegumentelor
Auscultaţie expir prelungit expir prelungit murmur vezicular
diminuat/absent
Pulsoximetrie >95% 90-95% <90%
PaCO2 35-40 mmHG 35-40 mmHG >40 mmHG

criteriile de definire a formelor clinicofuncţionale în astm sunt:

 frecvenţa şi severitatea simptomelor;


 valoarea şi variabilitatea parametrilor funcţionali (VEMS, PEF);
 nevoia de bronhodilatatoare;

17
 gradul de afectare a activităţii zilnice;
 efecte adverse ale medicaţiei antiastmatice.

Diagnosticul de astm la sugar şi la copilul mic se bazează în special pe criterii


clinice. Particularităţile morfofuncţionale ale sugarului şi copilului mic favorizează
apariţia şi evoluţia obstrucţiei bronşice în condiţiile prezenţei unor factori de risc cu
impact crescut la aceste vârste.

II.7.Diagnostic. Diagnosticul pozitiv al astmului se sprijină pe: date


anamnestice, examen clinic, examenul funcţiei pulmonare, alte investigaţii
paraclinice.

Datele anamnestice heredocolaterale pot aduce informaţii asupra existenţei


astmului la genitori; anamneza personală evidenţiază în antecedente: tuse
predominant nocturnă, wheezing, dispnee.

Indicatori de diagnostic în astm: apariţia episoadelor de wheezing, dispnee


expiratorie, tuse, presiune toracică în special noaptea sau dimineaţa devreme
provocând trezirea din somn a copilului; aceste episoade recurente sunt datorate
unora sau mai multor triggeri şi pot dispărea după administrarea unui β 2-adrenergic.

Examenul clinic poate fi normal (ceea ce nu exclude astmul), mai ales în


cazurile de astm intermitent, uşor sau atipic; copilul poate prezenta wheezing, tuse
recurentă sau cronică, expir prelungit, dispnee care însoţeşte wheezingul în special
în expir, raluri sibilante difuz, bilateral, hipersonoritate.

Exacerbarea este o agravare progresivă a astmului în ore sau zile; se


datorează expunerii prelungite la triggeri, aprecierii eronate a severităţii bolii şi, în
consecinţă, a tratamentului insuficient sau administrării defectuase a tratamentului de
fond. Exacerbarea are diferite grade de severitate evaluate de intensitatea
simptomelor şi de gravitatea alterării funcţiei pulmonare.

Examenul funcţional pulmonar: deoarece pacientul astmatic şi în special


copilul nu îşi poate aprecia corect manifestările clinice, iar medicul de multe ori are o
percepţie incompletă asupra severităţii bolii, este absolut necesară obiectivarea
observaţiilor clinice, prin metode care să ofere atât bonavului, cât şi celui care îl
îngrijeşte date mai clare şi mai exacte despre amploarea fenemenelor legate de
boală. Explorarea funcţiei pulmonare obiectivează prezenţa şi severitatea

18
simptomelor, monitorizează evoluţia astmului şi răspunsul la tratament, oferă un
suport clar pentru alcătuirea schemei terapeutice şi aprecierea prognosticului;
evaluarea corectă şi obiectivă a rezultatelor, permite ajustarea conduitei terapeutice
în funcţie de evoluţia cazului. Acest examen se poate efectua la copii numai după
vârsta de 5-6 ani, deoarece pentru a obţine rezultate valide, interpretabile, este
necesară o corectă înţelegere a manevrelor de respiraţie solicitate, deci o bună
cooperare din partea copilului. La sugar şi copilul mic explorarea funcţională
pulmonară nu se practică de rutină deoarece necesită aparatură complicată (baby
body pletismograf).

Investigaţia funcţiei pulmonare se poate efectua cu ajutorul unei baterii


complexe de teste funcţionale pulmonare, prin diferite metode: spirografie,
pletismografie, pneumotahografie. Se măsoare astfel:

 volumele pulmonare: capacitatea pulmonară totală (CPT);


 debitele expiratorii maxime şi forţate: volumul expirator maxim pe secundă
(VEMS), debitul mediu expirator maxim (FEF25-75);
 debitele expiratorii maxime instantanee: debitul expirator maxim instantaneu
de vârf (PEF), debitul expirator maxim la 50% din CV (MEF50), debitul expirator
maxim la 25% din CV (MEF25);
 rezistenţa la flux în conductele aeriene (Raw);
 debitul maxim la capacitatea reziduală funcţională (V’max CRF); se
măsoară pe curba flux-volum parţială la copii de 3-6 ani, care cooperează într-o
oarecare măsură, dar nu sunt capabili să efectueze la comandă o inspiraţie completă
până la CPT şi nici să expire complet până la volumul rezidual.

În practica medicală curentă se utilizează doar testele funcţionale mai


accesibile (care nu cer o aparatură sofisticată) şi care pot oferi – în anumite limite –
informaţiile funcţionale absolut necesare scopului propus.

Prin urmare, evaluarea stării funcţionale pulmonare la copilul astmatic se


bazează în principal pe doi parametri funcţionali:

 VEMS – volumul expirator maxim pe secundă;


 PEF – debitul expirator maxim instantaneu de vârf.

Valorile acestor parametri sunt influenţate de gradul de limitare a fluxului de


aer, în relaţie directă cu îngustarea calibrului bronşic. În formele severe (VEMS <50%
19
din volumul prezis) este indispensabilă măsurarea presiunii parţiale a O 2 (PaO2) şi
CO2 (PaCO2) în sângele arterial pentru aprecierea gradului de alterare a schimburilor
gazoase, condiţie care impune o terapie mult mai energică.

Una dintre caracteristicile esenţiale ale astmului este variabilitatea zilnică a


semnelor clinice şi funcţionale care se corelează cu hiperreactivitate bronşică – cea
de-a doua trăsătură principală a astmului; ele recunosc acelaşi mecanism
predominant de producere – inflamaţia căilor aeriene.

Aprecierea variabilităţii se face prin măsurarea valorilor PEF dimineaţa şi


seara, cu ajutorul unui peak-flowmetru. Formula de calcul este:

𝑃𝐸𝐹𝑠𝑒𝑎𝑟𝑎 − 𝑃𝐸𝐹𝑑𝑖𝑚𝑖𝑛𝑒𝑎ţ𝑎
𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎ţ𝑖𝑎𝑃𝐸𝐹 = × 100.
𝑃𝐸𝐹𝑠𝑒𝑎𝑟𝑎

O variabilitate a PEF mai mare de 20% semnalează un astm moderat sau


sever, insuficient controlat.

Evaluarea hiperreactivităţii bronşice se face prin testarea farmacodinamică a


bronhomotricităţii, adică urmărirea variaţiilor calibrului bronşic după administrarea de
substanţe bronhoconstrictoare (în scop diagnostic) sau bronhodilatatoare, măsurând
parametrii funcţionali cei mai sugestivi pentru aprecierea răspunsului bronhomotor;
testul este semnificativ când VEMS variază cu mai mult de 15%, MEF 50 cu mai mult
de 25%, iar Raw cu peste 40%.

Testul de efort este utilizat pentru evidenţierea hiperreactivităţii bronşice


nespecifice care se poate manifesta prin bronhoconstricţia determinată de un efort
muscular. Astmul indus de efort este definit de apariţia unor crize de dispnee de
intensitate variabilă însoţite de wheezing, imediat sau la câteva minute după un
exerciţiu fizic, simptome care cedează după aproximativ 30 minute. Tipul de efort
practicat poate fi: alergare, mers pe bicicletă sau pe covor rulant, înot. Obstrucţia
căilor aeriene este obiectivată prin măsurarea VEMS, MEF 50, Raw, care vor prezenta
alterări proporţionale cu intensitatea efortului. Durata efortului este de aproximativ 6
minute, obstrucţia bronşică indusă de efort poate atinge nivelul maxim la 5-10 minute
de la încetarea efortului şi durează aproximativ 15 minute.

Tablourile funcţionale mai frecvent întâlnite în astmul copilului sunt:

20
 în perioada intercritică: funcţie ventilatorie normală, sindrom obstructiv distal
(VEMS >80% din prezis, MEF50 scăzut), sindrom obstructiv uşor (VEMS >70% din
volumul prezis);
 în perioada simptomatică: sindrom obstructiv sau mixt, moderat (VEMS
între 70 şi 50% din volumul prezis) sau sever (VEMS <50% din volumul prezis).

Alte investigaţii paraclinice:

 teste cutanate pentru evaluarea statusului alergic, a atopiei; sunt utile


pentru identificarea posibililor alergeni;
 teste sanguine – eozinofilie crescută;
 dozarea imunoglobulinelor – IgE;
 radiografie, radioscopie – relevă un aspect normal sau hiperinflaţie
pulmonară;
 bronhoscopie – nu se practică de rutină, este utilă pentru diagnosticul
diferenţial.

Diagnostic diferenţial: episoade recurente cu wheezing şi tuse apar în:

 boli infecţioase: bronşiolită (VSR), pneumonie, bronşită, bronşiolită


obliterantă, bronşiectazii, tuberculoză;
 boli congenitale: laringotraheomalacie, fistulă traheoesofagiană, tumori,
cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta, fibroză chistică, reflux
gastroesofagian, imunodeficienţă;
 corpi străini intrabronşici;
 vasculite, hipersenzitivitate: aspergiloza alergică bronhopulmonară,
alveolita alergică sindromul Churg-Strauss, periarterita nodoasă;
 alte afecţiuni: tromboembolismul pulmonar, sarcoidoza, displazia
bronhopulmonară, tusea psihogenă.

II.8.Complicatii.Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare si


cu o evolutie imprevizibila indelungata.Vindecarea este rara(posibila in astmul
infantil),alergic sau profesional,dupa o infectie virala).Boala poate sa ramana
ca un astm cu accese intermitente,sa devina un astm cronic sau stare de rau
astmatic.Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica
expiratorie,eozinofilie si antecedente alergice.

21
Complicatiile cele mai frecvente sunt:
 starea de rau astmatic sau astmul grav acut
 aspergiloza bronhopulmonara alergica
 pneumotoraxul spontan
 bronsite acute si cronice
 pneumonii
 bronsiectazii
 emfizemul pulmonar(cea mai importanta dintre complicatii care duce cu
timpul la isuficienta renala cardiaca)

II.9. Tratament. Decizia de tratament în astmul copilului este uneori dificilă,


deoarece nu se poate aprecia corect gradul de severitate al formei de astm, schema
de tratament nu este întotdeauna adaptată la particularităţile cazului (individualizată)
sau nu se poate aplica la pacient din diferite motive. Pe de altă parte nu se cunosc
efectele tratamentului de lungă durată sau ale astmului necontrolat asupra creşterii şi
dezvoltării copilului. Este ştiut faptul că un control adecvat al astmului opreşte
evoluţia spre obstrucţia ireversibilă. De aceea, scopul terapiei în astmul pediatric este
obţinerea şi menţinerea controlului. Pentru obţinerea controlului în astm sunt
necesare: identificarea şi evitarea agenţilor „trigger”, selectarea medicaţiei potrivite
cu forma clinicofuncţională, monitorizarea răspunsului la tratament, absenţa
exacerbărilor, educaţia pacientului şi a părinţilor pentru a controla corect astmul,
monitorizarea evoluţiei astmului pentru obţinerea şi menţinerea unui control eficient,
de lungă durată.

Principii în tratamentul astmului pediatric:

1. Terapia bronhodilatatoare şi antiinflamatorie; medicaţia care controlează


astmul conţine droguri care determină remisiunea rapidă a crizei, deci medicaţie cu
acţiune rapidă (quick-relief relievers) – agenţii bronhodilatatori cu acţiune de scurtă
durată, şi droguri care împiedică declanşarea crizei, deci medicaţie „pe termen lung”
(controllers, long-term preventive) – agenţii antiinflamatori (tabelele 1.xxii şi 1 xxiii).

22
Tabelul 1.xxii - Medicaţia astmatică. Medicaţia pe termen lung (long-term preventive medications)

Nume Nume generic Mecanism de Efecte adverse Efect de lungă durată Acţiune
acţiune rapidă
Corticoizi Inhalatori Agenţi antiinflamatori -Corticoizi inhalatori: candidoză Inhalator Inhalator
adrenocorticoizi, beclometazonă orală la doze >1 mg (prevenită +++ -
glucocorticoizi budesonid prin administrare pe spacer) Tablete Tablete
flunisolid -Corticoizi per os:osteoporoză ++ + + (ore)
fluticasonă HTA, diabet, obezitate supresia
triamcinolon adrenopituitară
Cromone: Agenţi antiinflamatori Efecte secundare minime, tuse + -
Sodium după inhalare Se instalează după
cromoglical 2-3 luni de tratament
Nedocromil Agenţi antiinflamatori Nu (necunoscute) + -
Se instalează după
3-4 zile de tratament
β2-agonişti cu Inhalator Bronhodilata-tor Inhalator: Inhalator Nu se
acţiune de -salmeterol efecte secundare minime ++ folosesc în
lungă durată -formoterol Tablete: Tablete criză
β2-adrenergice Tablete stimulare c.v., tahicardie +-
simpatomimetice -terbutalină anxietate, cefalee pirozis
-salbutamol greţuri, vărsături tremurături
musculare hipokaliemie

23
Teofilina retard Bronhodilatator cu + ++
eliberare efecte
continuă antiinflamatorii
-aminofilin incerte
-metilxantine
-xantine
Ketotifen Agent antialergic Sedare, creştere în greutate + la copii -
Antileucotriene -montelukast Antagonist al Date limitate: fără efecte Poziţia -
-zafiriukast receptorilor de adverse, este posibilă antileucotrienelor în
-zileuton leucotriene creşterea enzimelor hepatice, terapia astmului nu
Inhibitor de hepatită reversi-bilă, este pe deplin stabilită;
5-lipoxigenază hiperbilirubinemie sunt necesare studii
viitoare şi experienţă
clinică

24
Tabelul 1.xxiii - Medicaţia pe termen scurt cu acţiune rapidă (quick – relief medications)

Nume Nume generic Mecanism de Efecte adverse Efect de lungă Acţiune rapidă
acţiune durată
β2-agnoşti cu acţiune Salbutamol Bronhodilatator Inhalator:efecte minime Inhalator Inhalator
de scurtă durată Fenoterol Tablete, sirop:stimulare c.v. +/- +++
adrenergice β2-agonişti Metaproterenol tremurături membre cefalee, Tablete, sirop Tablete, sirop
simpatomimetice Terbutalină iritabilitate +/- ++
Anticolinergice Ipratropium Bronhodilatator Uscăciunea gurii - ++
bromid
Oxitroprim
bromid
Teofilină cu acţiune Bronhodilatator Greaţă, vărsături, tahicardie, +/- +
scurtă aritmie
Epinefrină/ Bronhodilatator Convulsii, febră, halucinaţii Nu este Nu este
adrenalină recomandat recomandat în
tratamentul crizei

25
2. Administrarea inhalatorie a drogurilor are unele avantaje: concentraţie
mare direct în căile aeriene, eficacitate terapeutică crescută, efecte adverse minime.

Medicaţia inhalatorie se poate administra sub formă de: aerosoli inhalatori


măsuraţi presurizaţi (MDI), doză inhalatorie măsurată activată prin respiraţie (breath-
actuated MDI), pudră uscată inhalatorie, nebulizare. Spacer-ul (camera de mixtură) se
adaugă dispozitivului de administrare al medicaţiei inhalatorii deoarece prezintă o serie
de avantaje absolut indispensabile pentru creşterea eficienţei drogului administrat:
ameliorează utilizarea drogului inhalat, reduce absorbţia sistemică şi efectele adverse
ale corticoizilor inhalatori.

Selecţia dispozitivului adecvat fiecărui pacient se face în funcţie de vârstă: la


copiii sub 2 ani – MDI cu spacer şi mască facială sau nebulizare, la copiii între 2-5 ani –
MDI cu spacer sau nebulizare, la copiii mai mari de 5 ani – MDI cu spacer, breath-
actuated inhaler, pudră uscată sau nebulizare. Este foarte important să se demonstreze
pacientului/părinţilor tehnica de utilizare a dispozitivelor de inhalare.

3. Administrarea graduală (în trepte) a medicaţiei: tratamentul se


administrează în concordanţă cu severitatea formei clinicofuncţionale:
 se abordează treptele superioare (tratament intens) dacă astmul este sever
sau evoluţia nu este favorabilă – „step up”;
 se trece la o treaptă inferioară dacă astmul este controlat – „step down” (se
reduce tratamentul şi se menţine la nivelul medicaţiei minime);
 se începe tratamentul la treapta cea mai apropiată de severitatea iniţială a
condiţiilor clinicofuncţionale. Scopul este obţinerea cât mai rapidă a controlului; pacientul
trebuie să evite agenţii declanşatori la fiecare treaptă de tratament.

Formele de astm persistent sunt controlate eficient prin tratament de lungă durată
cu agenţi antiinflamatori, în special corticosteroizi inhalatori care stăpânesc şi chiar
reduc inflamaţia; o cură scurtă (7-10 zile) de corticoizi oral poate fi utilă în orice treaptă
de tratament pentru a obţine un control prompt al astmului. Treapta superioară de
tratament se foloseşte dacă nu s-a obţinut controlul; înainte de trecerea la o treaptă
superioară se evaluează medicaţia pacientului, tehnica de administrare, complianţa la
tratament, evitarea agenţilor declanşatori. La treapta inferioară de tratament se trece

26
prin diminuarea graduală a medicaţiei, dacă se menţine controlul asupra astmului cel
puţin trei luni. Tratamentul este revăzut la fiecare 3-6 luni atunci când astmul este
controlat. Este necesar consultul specialistului dacă intervin condiţii clinice care
complică astmul, pacientul nu răspunde optim la terapie sau rămâne la treapta 3 sau 4
de severitate o perioadă prea lungă de timp (tabelul 1.xxiv).

Tabelul 1.xxiv - Tratamentul în astmul pediatric în funcţie de treptele de severitate

Trepte de Tratament pe termen lung Tratament de scurtă durată „la


severitate nevoie”
1. Astm Cromone: nedocromil, cromoglicat β2-agonist cu acţiune de scurtă
intermitent pentru astmul de efort durată, inhalator, „la nevoie”
2. Astm uşor Cromone: nedocromil, cromoglicat β2-agonist cu acţiune scurtă,
persistent Corticoizi inhalatori:200-400 µg inhalator, „la nevoie”, maxim de
β2-agonist cu acţiune de lungă durată 4 ori/zi
pentru simptomele nocturne
3. Astm Corticoizi inhalatori:400-600 µg β2-agonist cu acţiune scurtă,
moderat Cromone inhalator sau oral
persistent β2-agonist cu acţiune lungă Ipratropium bromid, de 3-4 ori/zi
Teofilină cu acţiune retard
4. Astm Corticoizi inhalatori, în doze mari β2-agonişti cu acţiune scurtă,
sever Steroizi oral (doze mici) inhalator şi/sau oral
persistent β2-agonişti cu acţiune lungă Ipratropium bromid
Teofilină retard

Tratamentul în exacerbările astmului la copii: exacerbarea reprezintă alterarea


treptată a stării de fond a copilului astmatic, exprimată prin semne clinice şi funcţionale.
Exacerbarea are diferite grade de severitate, evaluate în funcţie de intensitatea
simptomelor şi de gravitatea stării funcţionale. Criza de astm este consecinţa unei
exacerbări. Exacerbarea trebuie sesizată în cel mai scurt timp, astfel încât, printr-un
tratament adecvat, să se poată obţine remisiunea cât mai rapidă a simptomelor şi
revenirea la starea de fond (tabelul 1.XXV).

27
Obiectivele urmărite în tratamentul exacerbărilor sunt:

 înlăturarea rapidă a obstrucţiei căilor aeriene;


 normalizarea PaO2 şi a funcţiei pulmonare;
 evitarea factorilor declanşatori;
 educaţia pacientului/părinţilor;
 stabilirea planului terapeutic.

Tratamentul crizei astmatice la domiciliu: se evaluează severitatea simptomelor


(tuse, dispnee, wheezing, folosirea musculaturii accesorii, retracţia suprasternală,
tulburarea somnului) şi, eventual, a funcţiei pulmonare (scăderea brutală a valorii PEF):
se iniţiază tratamentul cu β2-agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată, 2-3 doze în
prima oră, apoi se evaluează răspunsul la tratament;

 dacă se produce şi se menţine ameliorarea simptomelor după β 2-agonişti, se


continuă administrarea lor la 4-6 ore, 1-2 zile şi apoi se urmează terapia de bază;
 dacă răspunsul este incomplet (simptomele diminuează în intensitate, dar
reapar după 2-3 ore) se continuă administrarea de β2-agonişti, se creşte doza de
coticoizi inhalatori, se pot adăuga corticoizi oral, dar este posibilă internarea în servicii
de specialitate;
 dacă simptomele persistă şi chiar se agravează se creşte doza de corticoizi
inhalatori, se adaugă corticoizi oral şi β2-agonişti cu acţiune de lungă durată, dar este
preferabilă internarea.

Nu se recomandă: sedative, medicaţie mucolitică, antibioterapie; aceasta se


justifică numai în pneumonii sau alte infecţii bacteriene.

Tratamentul crizei astmatice în spital: se evaluează severitatea crizei după criterii


clinice şi funcţionale (PaO2, SaO2 şi, eventual, numai când condiţia clinică a pacientului
permite, VEMS sau PEF); se începe tratamentul cu β 2-agonişti cu acţiune scurtă
(obligatoriu cu spacer) şi oxigen, până se atinge valoarea SaO 2>95%, şi corticoizi
sistemici dacă criza este severă. Se repetă evaluarea după o oră;

 dacă episodul este moderat ca severitate, se continuă terapia iniţiată încă 1-3
ore;

28
 dacă episodul este sever şi nu se constată nici o ameliorare, se menţin β 2-
agnoştii cu acţiune scurtă, se pot introduce anticolinergice inhalator, se administrează
oxigen, se introduc corticoizi sistemici i.v. şi β2-agonişti i.m. sau i.v.

Se repetă evaluarea răspunsului la tratament:

 dacă răspunsul este considerat satisfăcător (examen fizic normal, PEF >70%,
SaO2>95%), pacientul se externează, continuă β2-agonişti inhalatori şi, eventual,
corticosteroizii inhalatori;
 dacă răspunsul este incomplet, se menţin internarea şi terapia cu β 2-agonişti şi
anticolinergice inhalator, corticoizi sistemici, eventual aminofilin i.v. şi se monitorizează
PaO2, SaO2, pulsul;
 dacă răspunsul este slab şi simptomele persistă sau chiar se agravează
(PaO2<60% mmHg, PaCO2>45 mmHg), copilul se internează în serviciul de terapie
intensivă unde, pe lângă tratamentul energic menţionat anterior, la care se adaugă
administrarea i.v. a corticoizilor şi a bronhodilatatoarelor, se poate trece la intubaţie şi
ventilaţie mecanică.

Imunoterapia specifică direcţionată spre tratamentul alergiilor la praful de casă,


părul de animale, polen, poate fi luată în considerare numai dacă nu este posibilă
evitarea alergenilor sau administrarea medicaţiei convenţionale care controlează astmul.
Imunoterapia specifică are deci indicaţii foarte restrânse, poate fi eventual aplicată în
astmul uşor asociat cu rinita alergică; nu este recomandată dacă valoarea VEMS este
mai mică de 70% din cauza riscului instalării unui bronhospasm sever; se practică
numai de către personal calificat şi în servicii de specialitate.

Un loc aparte, foarte important, care face parte din îngrijirea complexă a copilului
astmatic, în ocupă educaţia pacientului şi a părinţilor; aceştia trebuie să dispună de
informaţii cât mai clare şi mai complexe asupra manifestărilor bolii, a necesităţii aplicării
unui tratament corect, a sesizării precoce, obiective (prin măsurarea valorilor PEF la
domiciliu) a unei posibile evoluţii nesatisfăcătoare, pentru a preveni, prin măsuri
imediate, agravarea bolii.

29
CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA COPIILOR CU
ASTM BRONŞIC

ÎNGRIJIRI GENERALE

Bolnavii cu afecţiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară,dar şi îngrijiri speciale


în funcţie de varietatea cazurilor şi caracterul bolii(boli cu caracter infecţios,de evoluţie
cronică sau ce pot apare in pusee acute şi reprezintă urgenţe ale apartului respirator)

Îngrijirile unitare necesare se referă la următoarele:

Asigurarea condiţiilor de mediu în spital:

 Saloane luminoase,bine aerisite,fără curenţi de aer suficient încălziţi (18-20 ºC),în


cazul bolnavilor cu afecţiuni bronşice inflamatorii,temperatura salonului va fi mai
ridicată şi umidificată.
 Aerisirea va fi continuă,dacă temperatura aerului o permite, sau împrospătată de
mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor.
 Se folosesc aspiratoare de praf sau ştergere umedă.
 Repartizarea bolnavilor în saloane se va realiza pe afecţiuni
 Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important, mai ales în cazul crizelor
cu tablouri dramatice,care pun în pericol viaţa bolnavului.
 Atenţie la psihicul bolnavului,bolile cronice tulbură echilibrul psihic al
bolnavului,bolnavilor cronici cu o perioadă lungă de spitalizare,li se va asigura un
climat propice(radio,tv,cărţi)

Alimentaţia

 Va fi adaptată perioadei de evoluţie a bolii


 Se evită supraalimentaţia şi regimul bogat în grăsimi
 Se interzic tutunul şi alcoolul.
30
Supravegherea funcţiilor vitale şi combaterea simptomelor majore de boală

 Se măsoară zilnic pulsul,respiraţia şi diureza,şi se notează în fişa de temperatură


 Se măsoară temperatura şi se urmăreşte evoluţia febrei(se combate prin
tratament prescris de medic)
 In pusee febrile se aplică comprese reci sau împachetări reci
 Dispneea şi cianoza necesită oxigenoterapie
 Tusea chinuitoare şi dureroasă în faza recipientă se combate cu preparate de
codeină,iar în faza a doua se se recomandă bolnavilor să tuşească şi să
expectoreze de mai multe ori pe zi
 Pentru uşurarea eliminării expectoraţiei se vor administra fluidizante ale secreţiei
bronşice

Alte îngrijiri

 La majoritatea afecţiunilor pulmonare poziţia cea mai convenabilă pentru


bolnavi este cea semişezândă. Acest lucru nu trebuie forţat şi dacă starea
bolnavului nu contrazice, poziţia va fi lăsată la alegerea lui.
 Poziţia luată de bolnav în pat sau la marginea patului, în cursul acceselor de
astm bronşic,trebuie făcută cât mai comdă
 Toaleta bolnavului se va face în funcţie de starea lui, ferindu-l în mod special
de curenţi de aer reci
 Trebuie avut în vedere că mulţi bolnavi pulmonari transpiră abundent,ceea ce
face ca pielea să fie foarte fragilă,se lezează uşor şi pot face escare
 Lenjeria bolnavilor transpiraţi trebuie schimbată ori de cate ori este nevoie
 Prevenirea complicaţiilor
 Ameliorarea toleranţei la efort.

Intervenţii

 Aplicarea măsurilor de urgenţă privind combaterea crizei de astm bronşic


 Internarea pacientului cu stare de rău astmatic
 Menţinerea pacientului în poziţia care faciliteză respiraţia
 Identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestărilor
clinice(scuturarea păturilor,a saltelelor)
31
 Ajutarea pacientului să îşi satisfacă nevoile fundamentale
 Suport psihic pentru pacienţi
 Administrarea tratamentului medicamentos prescris şi observarea unor efecte
secundare cum ar fi: tahicardia, greaţă, vărsături.
 Măsurarea funcţiilor vitale care la starea de rău astmatic se monotorizează din 15
în 15 minute dar şi electroliţii Na si K la 8 h.
 Hidratarea corespunzătoare pentru fluidificarea secreţiilor
 Educarea pacientului.

PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATE

CAZUL 1.

CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR

I. DATE DE IDENTIFICARE

NUME: D; PRENUME: N; SEX: M; VÂRSTA: 12 ani;

RELIGIE:crestin ortodox

NATIONALITATE:romana

OCUPAŢIA: elev

DOMICILIUL-galati

2.DATE ANTROPOMETRICE

GRUP SANGUIN: A2; RH: pozitiv;

ÎNĂLŢIME: 155 cm; GREUTATE: 41 kg;

TEMPERATURA: 37ºC,respiratia-14 batai/minut,puls-90 batai/minut,tensiunea


arteriala-110/65mm HG
32
OCHI-VERZI PAR-NEGRU

ANAMNEZA

a) Antecedente heredo colaterale – tata – BPOC

Antecedente patologice: amigdalectomie la 10 ani

b) Antecedente personale – copil născut la 9 luni, cu greutatea de 2300 g,


alimentat natural 2 luni, apoi artificial cu lapte praf, a efectuat toate vaccinările conform
vârstei.

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Astm bronşic în criză

ISTORICUL BOLII. Bolnav cunoscut cu astm bronşic de 1 anavând internări


multiple în secţia pediatrie a Spitalului de Pneumoftiziologie Galaţi, se internează pentru
apariţia unei crize datorită contactului bolnavului cu alergenul (praful din casă). Criza
debutează cu dispnee expiratorie, tuse cu expectoraţie seroasă. Prezintă crize rare
nocturne, acuză o respiraţie greoaie, tuse cu expectoraţie seromucoasă, astenie fizică,
este afebril, anxietate.

MOTIVELE INTERNĂRII

● dispnee expiratorie, obstrucţie nazală, tuse cu expectoraţie seroasă, anxietate,


cianoză perinazală, wheezing

CAPUL

● facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide şi umede; ochi


încercănaţi; fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale

TRUNCHI

● tegumente palide fără semne particulare; normoton, constituţie astenică; ţesut


celular adipos slab prezentat

MEMBRE

33
● tegumente palide; fără semne particulare

APARAT RESPIRATOR

● torace normal conformat, cu mişcări respiratorii simetrice

● respiraţie liniştită cu pauze egale între inspiraţii

● amplitudini profunde

● respiraţia = 14 respiraţii/minut

APARAT CARDIOVASCULAR

- cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, accelerate;

- puls: 90 pulsaţii/minut.

- valoarea tensiunii arteriale 110/65 mm HG.

APARAT DIGESTIV

● tranzit interstinal prezent; ficat şi splină în limite normale; apetit redus;

APARAT RENAL

● loje renale nepalpabile

SISTEM OSTEO – ARTICULAR

● aparat integru, mobil

● articulaţii mobile nedureroase la mişcări active şi pasive

SISTEM GANGLIONAR

● ganglioni nepalpabili

SISTEM NERVOS

● orientare tempero-spaţială bună

● reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

34
ELEMENTE DE IGIENĂ

- nu este preocupat de propria sa persoană

- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ

- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6 ore/noapte

COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil

ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacient.

EXPLORĂRI PARACLINICE

A) REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ALE PACIENTULUI D.N.


12 ANI

03.02.2013

ANALIZA CERUTĂ MOD DE VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE


RECOLTARE
1.Hematologie
-hemoglobină - 2 ml sânge prin - 11,8 g - 14-16 g
-hematocrit puncţie venoasă pe - 44 % - 45 %
-leucocite herapină sau EDTA - 6500 - 4000-8000/mm3
-eozinofile -8% - 2-3 %
-neutrofile - 68 % - 0-1 %
-limfocite - 18 % - 20-40%
-monocite -6% - 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml 60 mm/h 5-10mm/h
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie
venoasă
Biochimie 5-8 ml sânge prin
35
3.Glucoza puncţie venoasă 108 mg/dl 70-110 mg/dl
4.Uree fără substanţe 20-40 mg/dl
5.Creatinină coagulante 0,6-1,3 mg/dl
6.TGP 4-13 UI
7.TGO 5-17 UI
8.Ig E 5-8 ml sânge prin 430 UI/ml <200 UI/ml
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
9. Examen sumar - se face toaleta Albumine, glucoză, Albumine, glucoză,
urină organelor genitale pigmenţi biliari, corpi pigmenţi biliari, corpi
externe, se cetonici, cetonici,
recoltează 100-150 urobilinogen absent urobilinogen absent
ml urină din jetul Sediment urinar: Sediment urinar:
mijlociu într-un -rare leucocite, -epitelii- foarte rare
recipient perfect hematii atipice, rare -leucocite - rare
curat, se epitelii -hematii - absent
etichetează PH-7 - cilindri granuloşi –
Densitate-1020 absent
10. Examen - se recoltează - absent – germeni - absent – germeni
bacteorologic sputa dimineaţa pe patogeni patogeni
nemâncate după
gargara cu ser - se evidenţiază
fiziologic. Pacientul eozinofilie în sânge
este rugat să (8%) şi în spută ca
expectoreze într-o şi în secreţia nazală
cutie Petri sterilă

B) EXAMENE PARACLINICE

Rx – leziuni ale bronhiilor

EKG – ritm sinusal 64 c/s


36
Ecografie abdominală – ficat, pancreas, rinichi, splină – normal ecografic

Spirograma – CV-80 %, VEMS-68,2%, IT-76%

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE PRIMA ZI: TOATE NEVOILE

Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de dificultate


independenta dependenta
1. Nevoia de a - respiraţie 16-18 - dispness - hiperalergie,
repira şi a crea o resp/min respiratorie, edemul mucoasei
bună circulaţie - puls 60-80 b/min tahicardie cu bronşice, scăderea
- TA – 115-140/ 75- polipnee, obstrucţia capacităţii de
90 mm HG căilor respiratorii expansiune
pulmonară
2. Nevoia de a bea - dentiţie bună, inapetenţă - situaţie de criză
şi a mânca gingii 107, aderonte
dinţilor
3. Nevoia de a - micţiuni 2-3/zi, - -
elimina aspect clar
- 1,2 scaune/zi
4. Nevoia de a se - sistem osteo- - -
mişca şi de a crea o articular integru,
bună postură mobil
5. Nevoia de a - somn odihnitor, - treziri frecvente - tuse, dispnee
dormi şi a se odihni timp pentru - are insuficienţe de expiratorie,
refacerea somn anxietate
organismului
6. Nevoia de a se - haine alese - -
îmbracă şi dezbrăca adecvat statutului
socio-cultural şi
climatului
7. Nevoia de a - 36,2-36,9ºC - 37,9 ºC febră - proces infecţios
menţine musculoasă
termperatura
37
corpului în limite
normale
8. Nevoia de a fi - tegumentele şi - tegumente umede - carenţe de igienă
curat şi a-şi proteja mucoasa integre şi şi reci
tegumentele şi curate
mucoasa
9. Nevoia de a evita - menţinerea - anxietate - situaţie de criză
pericolele integrităţii prin - afectare fizică şi
mecanisme naturale psihică
de autoapărare
10. Nevoia de a - funcţionarea - -
comunica adecvată a
organelor de simţ
- limbaj clar
- debit verbal
moderat
11. Nevoia de a - posibilitatea de a - -
acţiona conform acţiona conform
propriilor convingeri propriilor credinţe şi
şi valori şi a practica valori
religia
12. Nevoia de a fi - integritate fizică şi - -
precupat în vederea psihică
realizării - activitate ce
permite satisfacerea
utilităţii şi simţului
creator
13. Nevoia de a se - activităţi de - neparticiparea la - stare depresivă
recrea destindere pentru activităţile recreative - oboseală
obţinerea unei preferate
relaxări fizice şi
psihice
14. Nevoia de a - atitudini şi - cunostinţe - vârsta
învăţa cum să-şi comportament cu insuficiente
păstreze sănătatea scop de menţinere a referitoare la boală
sănătăţii

38
39
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL D.N. 12 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

03.02.2013-05.02.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUAR


CU ROL PROPRIU CU ROL E
DELEGAT
1. Nevoia Perturbarea Pacientul să -internez de urgenţă pacientul La indicatia Dispneea
de a respira respiraţiei prezinte -învaţ pacientul să tuşească, să medicului se menţine
şi a avea o manifestată diminuarea expectoreze şi să colecteze sputa în administrez: Pacientul
bună prin tuse dispneei recipientele speciale pentru examen *metilprednisolo cooperează
circulaţie uscată bacteriologic l (solumedrol) cu echipa
urmată de -aşez pacientul în salon, în pat, în *Hemisuccinat medicală.
expectoraţie poziţie semişezând (ortopnee) şi încerc de hidrocortizon
datorită liniştirea lui *Dexametazon Pacientul
dispneei -măsor şi notez în fosfat respectă
(respiraţie FO:puls,temperatura,respiratia,tensiune *Teofilina tratamentul
dificilă) a arteriala. Pregătesc indicat de
administrez pacientului O2 pe sonda materialele medic.
nazală necesare
recoltării de Tusea s-a

40
sânge pentru redus în
analize de intensitate
laborator.

Pregătesc
pacientul pentru
examene
radiologice
2. Nevoia Dificultate de Pacientul să -aerisesc salonul în care se află Administrez la Starea de
de a dormi a dormi şi a prezinte somn şi pacientul indicaţia oboseală a
şi a se se odihni odihnă -creez un climat de încredere medicului 1 tb pacientului
odihni datorită corespunzătoare -pacientul să aibe un somn liniştit de Diazepam se menţine
evenimentelor , să aibă un -pacientul este lăsat să se odihnească şi seara la culcare
ameninţătoar tonus fizic şi nu este trezit po Pacientul
e (crizele de psihic bun se
astm ce apar) calmează
manifestate treptat
prin alterarea
somnului, Pacientul
oboseală, este
agitaţie mulţumit.
3. Nevoia Subfebrilitate Pacientul să îşi -aerisesc încăperea în care se află Administrez la În urma
de a (37,9ºC) menţină pacientul indicaţia îngrijirilor

41
menţine datorită bolii, temperatura -asigur pacientului îmbrăcămintea lejeră medicului acordate,
temperatura manifestat corpului în limite -servesc pacientul cu cantităţi mici de antitermice pacientul
corpului în prin agitaţie şi fiziologice lichide, călduţe, la intervale regulate de avea
limite tegumente ce timp temperatur
fiziologice prezintă o -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de a axială
uşoară câte ori este nevoie 36,5 ºC,
transpiraţie valoare ce
s-a
menţinut pe
perioada
spitalizării
4. Nevoia Dezinteres Pacientul să -ajut pacientul să îşi facă baie totală sau În urma
de a fi curat faţă de prezinte îi efectuez toaleta pe regiuni îngrijirilor
şi îngrijit şi măsurile de tegumentele şi -ajut pacientul să se îmbrace şi să îşi acordate,
a-şi păstra igienă mucoasele taie unghiile, să îşi facă toaleta cavităţii pacientul
tegumentel manifestate curate bucale înţelege
e şi prin alterarea -informez pacientul în legătură cu importanţa
mucoasele tegumentelor importanţa menţinerii curate a igienei
curate şi mucoaselor tegumentelor şi mucoaselor pentru corporale şi
prevenirea îmbolnăvirilor începe să
îşi
însuşească
deprinderi

42
igienice
5. Nevoia Neplăcerea Pacientul să -explorez ce activităţi recreative îi Pacientul
de a se de a efectua prezinte o stare produc plăcere pacientului încearcă să
recrea activităţi de bună -planific activităţi recreative împreună cu comunice
recreative dispoziţie pacientul specifice vârstei lui cu echipa
datorită bolii, -câstig încrederea pacientului şi îl ajut de îngrijire
oboselii, să depăşească momentele dificile
manifestate
prin tristeţe,
plictiseală

PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL D.N. 12 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

A DOUA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

43
04.02.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Dispnee Pacientul să -aerisesc salonul în care se află Administrez la Dispneea s-a
de a respira cauzată de respire liber pacientul indicaţia medicului: diminuat în
şi a avea o obstrucţia pe nas -împrospătez aerul în salon de mai *Metilprednisolon urma
bună căilor multe ori pe zi, prin deschiderea (solumedrol) , administrării
circulaţie respiratorii ferestrelor, timp în care învelesc *Hemisuccinat de tratamentului şi
manifestată pacientul cu o pătură hidrocortizon oxigenoterapiei
prin respiraţie -măsor zilnic, dimineaţa şi seara şi *Dexametazon
grea, dificilă, ori de câte ori este nevoie: Pulsul, fosfat Pacientul
Wheezing Respiratia, Tensiunea arteriala, (superprednol) prezintă:
Temperatura şi le notez în FO *Teofilin, R – 15 resp/min
*Ventolin solutie P – 85 bat/min
inhalantă, o TA – 110/65
inhalaţie de 3-4 ori mmHg
pe zi cu ajutorul
Spacerului

2. Nevoia Dificultate de Pacientul să -facilitez condiţii de microclimat Administrez la Pacientul


de a dormi a dormi aibă un adecvate indicaţia medicului 1 doarme 6-7 h
şi a se cauzată de somn liniştit -asigur linişte în salon şi sfătuiesc tb Fenobarbital pe noapte,

44
odihni tuse, 6h pe ceilalţi pacienţi să respecte cu seara la culcare po prezintă tonus
manifestată noapte stricteţe orele de somn muscular
prin treziri -invăţ pacientul tehnici de relaxare, prezent
repetate exerciţii respiratorii înainte de
culcare
-sfătuiesc pacientul să bea o
băutură caldă înainte de
culcare(ceai, lapte)
-apreciez somnul pacientului din
punct de vedere calitativ şi cantitativ
-elaborez un program de odihnă
care să corespundă vârstei
pacientului
3. Nevoia Incapacitate Pacientul să -asigur menţinerea tegumentelor Pacientul este
de a fi curat de a-şi acorda prezinte o într-o perfectă stare de igienă prin capabil să îşi
şi îngrijit şi îngrijiri stare de efectuarea toaletei zilnice pe regiuni acorde îngrijiri
a-şi păstra datorită bine şi să îşi -asigur permanent lenjerie curată de igienice
tegumentele alterării stării păstreze pat şi de corp pacientului
şi generale tegumentele -umăresc permanent starea
mucoasele manifestată intacte tegumentelor şi mucoaselor
curate prin tuse, pacientului
dispnee de tip -pregătesc materialele necesare
expirator, pentru toaleta pe regiuni şi ajut

45
Wheezing pacientul în satisfacerea acestei
nevoi
-protejez patul cu paravan şi
conving pacientul cu tact şi blândeţe
să accepte toaleta
-identific împreună cu pacientul
cauzele şi motivaţia pentru aspectul
fizic şi îngrijirile igienice
4. Nevoia Dificultăţi în a Pacientul să -explorez gustul şi interesul Pacientul se
de a se efectua poată pacientului pentru activităţi simte mai bine
recrea activităţi participa la recreative şi participă activ
recreative activităţi -planific activităţi recreative la activităţi
datorită stării recreative împreună cu pacientul şi asigur recreative
generale condiţiile necesare
alterate -aleg activităţi care să nu îl
manifestate obosească, să îi creeze o stare de
prin bună dispoziţie, să îşi recapete
neparticiparea încrederea în forţele proprii
la activităţi -învăt pacientul tehnici de relaxare
recreative -aleg mijloace de recreere in functie
de varsta

46
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL D.N. 12 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

A TREIA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

05.02.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Alterarea Pacientul să -asigur repausul la pat al Administrez la În urma


de a respira funcţiei prezinte o pacientului şi o poziţie în indicaţia medicului: îngrijirilor
şi a avea o respiratorii bună respiraţie ortopnee pentru a favoriza o *Metilprednisolon acordate,
bună datorită apariţiei şi căi respiraţie mai bună (solumedrol) pacientul
circulaţie obstrucţiei respiratorii -fac educaţie sanitară *Hemisuccinat de răspunde bine la
bronşice permeabile pacientului pentru prevenirea *Dexametazon fosfat tratamentul
manifestată prin Observarea şi infecţiei bronşice *Teofilin, astmatic şi se
accese de ascultarea -liniştesc pacientul psihic în *Ventolin sol linişteşte
dispnee respiraţiei vederea îmbunătăţirii stării inhalantă, o inhalaţie
paroxistică şi generale de 3-4 ori pe zi cu Pacientul
tuse cu -masăr şi notez în FO, T, TA, ajutorul Spacerului colaborează cu
expectoraţie P, R echipa medicală

47
mucoasă şi răspunde la
întrebări
2. Nevoia Imposibilitate Pacientul să -aerisesc salonul în care se În urma
de a dormi de a dormi beneficieze de află pacientul îngrijirilor
şi a se datorită un somn -calmez tusea şi dispneea acordate,
odihni neliniştii odihnitor prin administrarea pacientul
manifestată prin calitativ şi tratamentului prescris de prezintă un
insomnie cantitativ medic somn odihnitor,
-sfătuiesc pacientul să bea o tonus muscular
cană de ceai de tei călduţ prezent, este
înainte de culcare echilibrat psihic
-observ şi notez calitatea,
orarul somnului, gradul de
satisfacere a celorlalte nevoi
-creez un climat de încredere,
încurajez şi liniştesc pacientul
pentru a-şi recăpăta echilibrul
psihic
3. Nevoia Reducerea Pacientul să -asigur o stare de curăţenie Pacientul a
de a fi curat autonomiei în fie ajutat în perfectă a corpului pacientului înţeles ce i s-a
şi îngrijit şi îngrijirile satisfacerea pentru a preveni apariţia explicat cu
a-şi păstra personale acestei nevoi complicaţiilor privire la
tegumentele datorate -şterg pacientul de transpiraţie respectarea

48
şi dispneei, şi schimb lenjeria de corp ori regulilor de
mucoasele asteniei fizice, de câte ori este nevoie igienă pentru
curate manifestate prin -asigur un aport suficient de prevenirea unor
diminuarea lichide pentru echilibrarea infecţii
posibilităţilor de hidroelectrolitică, explicându-i
a-şi efectua pacientului necesitatea
igiena acestora în vederea menţinerii
personală elasticităţii pielii
4. Nevoia Consum redus Pacientul să -evaluez obiceiurile, Pacientul
de a se de alimente fie echilibrat cunoştinţele şi preferinţele respectă
alimenta, datorită bolii, hidroelectrolitic pacientului în legătură cu indicaţiile cu
hidrata manifestată prin şi nutriţional alimentaţia privire la modul
inapetenţă Pacientul să -evaluez gradul de nutriţie al de alimentare
poată înţelege pacientului, înregistrând
necesitatea valorile de greutate şi înălţime
respectării ale acestuia
unei diete -urmăresc orarul şi distribuţia
echilibrate meselor
-urmăresc apetitul pacientului
şi modul de alimentare al
acestuia
-cântăresc pacientul zilnic şi
monitorizez valorile rezultate

49
în FO
5. Nevoia Dificultatea de Pacientul să -explorez ce activităţi Pacientul îşi
de a se a efectua prezinte o recreative îi produc plăcere recapătă forţele
recrea activităţi stare de bună pacientului şi le planific şi prezintă o
recreative, dispoziţie şi să împreună cu acesta stare de bună
manifestate prin îşi amelioreze -stabilesc dacă aceste dispoziţie
lipsa de interes condiţia fizică activităţi sunt în concordanţă
pentru orice Pacientul să cu starea psihică şi fizică a Pacientul se
activitate, îşi recapete pacientului implică în
retragere, încrederea în -organizez activităţi specifice activităţile
indispoziţie forţele proprii de recreere cu vârsta propuse de
pacientului personalul
-notez reacţiile şi manifestările medical
pacientului cu privire la starea
sa de tristeţe sau plictiseală
-câştig încrederea pacientului
şi îl ajut să depăşească
momentele dificile
6. Nevoia Evitarea Pacientul să -asistenta amplasează -administrez Pacientul are o
de a evita pericolelor din fie în pacientul în salon, în funcţie tratamentul la stare de bine
pericolele cauza siguranţă, fără de starea lui, afecţiune şi indicaţia medicului Anxietatea s-a
anxietăţii; accidente şi receptivitate redus
-afectare fizică infecţii -ia măsuri de prevenire a

50
şi psihică Pacientul să transmiterii infecţiilor
fie echilibrat -efectuează imunizările
psihic cât mai necesare
curând -învaţă pacientul tehnici de
relaxare
-asistenta asigură un mediu
de protecţie psihică adecvat
stării pacientului

7. Nevoia Cunoştinţe Pacientul să -ofer pacientului cărţi, pliante Pacientul


de a învăţa insuficiente acumuleze despre astmul bronşic încearcă să
cum să-şi despre boală cunoştinţe noi dobândească
păstreze despre boală cunoştinţe
sănătatea despre boală

51
EPICRIZA

Pacientul D.N. în vârstă de 12 ani se internează în Spitalul de pneumoftiziologie


în data de 03.02.2013 şi prezintă următoarele simptome: dispnee de efort, durere
hemitoracele drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, inapetenţă, transpiraţie,
astenie, frică.
În timpul internării s-a instituit tratament cu: antibiotice , bronhodilatatoare,
antiinflamatoare. Se adaptează relativ uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav
astmatic.
Aceasta persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor
În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului
evoluţia este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn
liniştit şi o alimentaţie normală după 5 zile de spitalizare, pacientul se externează cu
următoarele recomandări:
 Să evite frigul,
 Să evite efortul fizic,
 Să respecte programul de somn,
 Să consume lichide la temperatura camerei,
 Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine

52
CAZUL 2.

CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR

I. DATE DE IDENTIFICARE

NUME: A; PRENUME: C; SEX: M; VÂRSTA: 15 ani;

RELIGIE: creştin ortodox;

NATIONALITATE:romana

OCUPAŢIA: elev;

DOMICILIUL:galati

2.DATE ANTROPOMETRICE

ÎNĂLŢIME: 157 cm; GREUTATE: 50 kg;

GRUP SANGUIN: 0; RH: pozitiv; COMPORTAMENT: normal

Temperatura-37,9۫˚C,- puls: 85 pulsaţii/minut,tensiunea arteriala 140/75 mm


HG,respiratia-26/min

ANAMNEZA

a) Antecedente heredo colaterale – bunica maternală astm bronşic cronicizat


b) Antecedente personale – a efectuat toate vaccinările conform vârstei.

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Astm bronşic

ISTORICUL BOLII. Bolnavul relatează că în urmă cu o lună a prezentat o infecţie


a căilor aeriene superioare manifestată prin rinoree, motiv pentru care s-a prezentat la
medical O.R.L.-ist. Diagnosticul a fost de rinită alergică, urmând tratament conform
prescripţiei medicale (Claritine, spray corticosteroid nazal şi antihistaminice). Se prezintă
la medicul de familie pe data de 30.05.2013 acuzând crize de dispnee de tip expirator
cu ortopnee, wheezing, tuse cu expectoraţie seromucoasă. Medicul de familie trimite
bolnavul cu scrisoare medicală la Spitalul de Pneumoftiziologie pentru investigaţii şi
internare.

53
MOTIVELE INTERNĂRII

● dispnee de tip expirator cu ortopnee, tuse cu expectoraţie seromucoasă, tiraj


intercostal, wheezing, senzaţie de sufocare („sete de aer”).

CAPUL

● facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide; ochi încercănaţi;


fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale

TRUNCHI

● tegumente palide fără semne particulare; normoton, constituţie astenică; ţesut


celular adipos slab reprezentat

MEMBRE

● tegumente palide; fără semne particulare

APARAT RESPIRATOR

● torace uşor dilatat

● dispnee expiratorie în ortopnee

● wheezing

● raluri sibilante

● tiraj intercostal situaţie frecventă

● respiraţia = 26 respiraţii/minut

APARAT CARDIOVASCULAR

- ortopnee, zgomote cardiace normale;

- puls: 85 pulsaţii/minut, bine bătut;

- valoarea tensiunii arteriale 140/75 mm HG

APARAT DIGESTIV

54
● cavitate bucală normală; faringe uşor congestiv; ficat şi splină, pancreas, căi
biliare nepalpabile; abdomen suplu mobil; apetit redus;

APARAT RENAL

● loje renale nepalpabile

SISTEM OSTEO – ARTICULAR

● aparat integru, mobil

● articulaţii mobile nedureroase la mişcări active şi pasive

SISTEM GANGLIONAR

● ganglioni nepalpabili

SISTEM NERVOS

● motilitate normal

● reflexe cutanate prezente

ELEMENTE DE IGIENĂ

- este preocupat de propria sa persoană

- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ

- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6-8 ore/noapte

COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil

COMUNICARE NON-VERBALĂ: se orientează în timp şi spaţiu, se adaptează


uşor la condiţiile spitaliceşti

ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacient

55
EXPLORĂRI PARACLINICE

A) REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ALE PACIENTULUI A.C.


15 ANI

01.06.2013

ANALIZA CERUTĂ MOD DE VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE


RECOLTARE
1.Hematologie
-hemoglobină - 2 ml sânge prin - 10,9 g - 14-16 g
-hematocrit puncţie venoasă pe - 43 % - 45 %
-leucocite herapină sau EDTA - 8000 - 4000-8000/mm3
-eozinofile -8% - 2-3 %
-neutrofile - 63 % - 0-1 %
-limfocite - 25 % - 20-40%
-monocite -4% - 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml 40 mm/h 5-10mm/h
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie
venoasă
Biochimie 5-8 ml sânge prin
3.Glucoza puncţie venoasă 96 mg/dl 70-110 mg/dl
4.Uree fără substanţe 42 mg/dl 20-40 mg/dl
5.Creatinină coagulante 0,5 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl
6.TGP 14 UI 4-13 UI
7.TGO 16 UI 5-17 UI
8.Ig E 5-8 ml sânge prin 442 UI/ml <200 UI/ml
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
9. Examen sumar - se face toaleta Albumine, glucoză, Albumine, glucoză,
urină organelor genitale pigmenţi biliari, corpi pigmenţi biliari, corpi

56
externe, se cetonici, cetonici,
recoltează 100-150 urobilinogen absent urobilinogen absent
ml urină din jetul Sediment urinar: Sediment urinar:
mijlociu într-un -rare leucocite, -epitelii- foarte rare
recipient perfect hematii atipice, rare -leucocite - rare
curat, se epitelii -hematii - absent
etichetează PH-7 - cilindri granuloşi –
Densitate-1020 absent
10. Examen - se recoltează - absent – germeni - absent – germeni
bacteorologic sputa dimineaţa pe patogeni patogeni
nemâncate după
gargara cu ser - se evidenţiază
fiziologic. Pacientul eozinofilie în sânge
este rugat să (8%) şi în spută ca
expectoreze într-o şi în secreţia nazală
cutie Petri sterilă

B) EXAMENE PARACLINICE

Rx – leziuni ale bronhiilor

EKG – ritm sinusal 66 c/s

Ecografie abdominală – ficat,pancreas,splina,rinichi-normal ecografic

Spirograma –CV-90%,VEMS-65,2%

57
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE NEVOI

Nevoia Manifestari de Maifestari de Sursa de dificultate


independenta dependenta
1. Nevoia de a - respiraţie 16-18 - sete de aer - dispnee
repira resp/min - senzaţie de paroxistică
- puls 60-80 b/min sufocare - wheezing
- TA – 115-140/ 75- - expectoraţii
90 mm HG
2. Nevoia de a bea - dentiţie bună, inapetenţă - secreţii bronşice
şi a mânca gingii roz, aderente
dinţilor
3. Nevoia de a se - sistem osteo- - poziţie ortopneică - dispnee cu
mişca şi de a avea o articular integru în pat, sete de aer brodipnee
bună postură paroxistică
4. Nevoia de a - somn odihnitor, -irascibilitate - tuse, dispnee
dormi şi a se odihni timp suficient pentru - treziri frecvente expiratorie,
refacerea - ore insuficiente de anxietate
organismului somn
- ochi încercănaţi
5. Nevoia de a - 36,2-36,9ºC - febră 37,9 ºC febră - proces infecţios
menţine
termperatura
corpului în limite
normale
6. Nevoia de a fi - tegumentele şi - dispneea - carenţe de igienă
curat şi a-şi proteja mucoase integre şi aparatului expirator - gust amar în
tegumentele şi curate cavitatea bucală
mucoasa
7. Nevoia de a - funcţionarea - izolare, solitutidine - dispnee, tuse
comunica adecvată a - anxietate
organelor de simţ
- limbaj clar
- debit verbal
moderat
8. Nevoia de a - atitudini şi - pune întrebări cu - lipsa de cunoştine
învăţa cum să-şi comportament cu privire la boala sa referitoare la boală
păstreze sănătatea scop de menţinere a
sănătăţii

58
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL A.C. 15 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

01.06.2013-03.03.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Dispnee Pacientul să -aerisesc salonul în care se La indicatia Starea generală


de a respira paroxistică prezinte o află pacientul medicului,administrez a pacientului se
şi a avea o cu respiraţie respiraţie -asigur pacientului poziţie *Hemisuccinat de prezintă în
bună suierătoare, corespunză- semi-şezândă în pat pentru hidrocortizon continuare
circulaţie wheezing, toare favorizarea respiraţiei. *Miofilin alterată
manifestată -eliberez caile respiratorii *Berotec spray
prin „sete de -administrez O2 pacientului
aer”, -educ pacientul să facă Pregătesc materialele Criza cedează
senzaţie de uşoare exerciţii de inspiraţie şi necesare recoltării de după
sufocare respiraţie sânge pentru analize administrarea
-măsor funcţiile vitale ale de laborator. medicamentelor
pacientului iar sputa este
Pregătesc pacientul eliminată mai
pentru examene uşor
radiologice şi

59
îlînsoţesc
2. Nevoia Alterarea Pacientul să fie -identific cauzele care Administrez la Pacientul a
de a dormi somnului, odihnit, cu un determină nesatisfacerea indicaţia medicului 1 prezentat un
şi a se manifestată somn acestei nevoi tb de Diazepam somn de 7h
odihni prin somn corespunzător -creez condiţii de microclimat seara la culcare po
agitat, treziri calitativ şi necesare odihnei pacientului
frecvente, cantitativ -apreciez somnul pacientului
nelinişte, Pacientul să din punct de vedere calitativ şi
oboseală, aibă o igienă cantitativ
slăbiciune corespunzătoare -învăţ pacientul să bea un
pentru a se pahar cu lapte cald înainte de
putea odihni culcare
-observ şi notez numărul de
ore dormite

3. Nevoia Poziţie Pacientul să -aşez pacientul în salon într- Pacientul adoptă


de a se inadecvată poată respira un pat lângă fereastră ca să o poziţie care îi
mişca şi a datorită uşor, să se se poată duce la aer mai uşor îmbunătăţeşte
avea o dispneei, deplaseze cu când încep crizele respiraţia
bună manifestată uşurinţă -aşez câteva perne la spatele Pacientul se
postură prin poziţie Pacientul să pacientului pentru a-i uşura deplasează mai
ortopneică, aibă o poziţie respiraţia uşor, dispneea şi
„sete de aer”, normală a -planific un program de astenia s-au

60
dificultatea corpului plimbări împreună cu diminuat
de a se pacientul
mişca, -explic pacientului necesitatea
astenie păstrării repausului la pat şi îi
propun activităţi cu o
mobilizare mai redusă
4. Nevoia Dificultate de Pacientul să îşi -asigur pacientului mese în Pacientul
de a mânca a se alimenta recapete apetitul cantitate mică şi la intervale respectă
şi a bea şi hidrata Pacientul să scurte de timp indicaţiile date cu
datorită bolii, aibă o greutate -evaluez gradul de nutriţie al privire la modul
manifestată corporală în pacientului înregistrând de alimentare
prin funcţie de valorile de greutate şi înălţime
inapetenţă înălţime şi în foaia de observaţie
vârstă -ofer pacientului lichide
-supraveghez pacientul în
timpul servirii mesei
-urmăresc apetitul pacientului
şi modul de alimentare al
acestuia
-cântăresc pacientul zilnic şi
monitorizez valorile respective
5. Nevoia Hipertermie Pacientul să îşi -aerisesc încăperea în care se Administrez la În urma
de a datorită bolii, menţină află pacientul indicaţia medicului îngrijirilor

61
menţine manifestata temperatura -asigur repaus la pat Algocalmin 1 fiola im acordate,
temperatura prin corpului în limite pacientului pe perioada febrilă evoluţia este
corpului în temperatură normale -măsor funcţiile vitale, în favorabilă, cu
limite de 38ºC special temperatura corporală scăderea
fiziologice la intervale regulate de timp, temperaturii
normale monitorizând cu atenţie după 1 h la
valorile respective 37,2ºC
-hidratez pacientul permanent
în funcţie de bilanţul
hidroelectrolitic
-schimb lenjeria de pat şi corp
a pacientului ori de câte ori
este nevoie
-supraveghez pacientul în
vederea riscului de alte
complicaţii, semnalând orice
modificare patologică apărută
medicului
6. Nevoia Cunoştinţe Pacientul să -învăţ pacientul să prevină Pacientul
de a învăţa insuficiente acumuleze noi îmbolnăvirile prin protejarea încearcă să
cum să-şi despre boală cunoştinţe de de frig, curenţi şi factori dobândească noi
păstreze datorită unei prevenire a unei algerieni cunoştinţe
sănătatea comunicări noi crize de despre boală

62
ineficiente la astm -ajut pacientul, îl încurajez şi îl
nivel afectiv ajut pentru dobândirea de noi
deprinderi datorită bolii

PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL A.C. 15 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

A DOUA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

02.06.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Dispnee Pacientul să îşi -solicit pacientului să stea în poziţie La indicatia Pacientul
de a respira expiratorie îmbunătăţească şezândă medicului,administrez: are o
şi a avea o de repaus respiraţia şi să îşi -aerisesc salonul în care se află *Miofilin fiola respiraţie
bună datorită elibereze căile pacientul *Hemisuccinat de ameliorată
circulaţie astmului respiratorii de -informez pacientul şi explic hidrocortizon cu un ritm de
bronşic, secreţii necesitatea efectuării examenului * Berotec 1 puff de 3- 20 resp/min
manifestat sputei 4 ori/zi

63
prin „sete de -ofer pacientului o scuipătoare,după Dispneea s-
aer”, spută expectoraţie, ofer pacientului un pahar a diminuat în
cu cu apă călduţă pentru a-şi clăti gura urma
expectoraţie -sputa expectorată o trimit la laborator administrării
seromucoasă pentru examen bacteriologic tratamentului
-informez pacientul că îi voi măsura şi oxigenului.
funcţiile vitale:
temperatura,pulsul,respiratia,tensiunea
arteriala.
-administrez oxigen

2. Nevoia Izolare Pacientul să -liniştesc pacientul cu privire la boala Pacientul


de a datorită stării comunice cu sa comunică cu
comunica depresive bolnavii din salon membrii din
manifestată anturajul său
prin tristeţe, şi cu echipa
sentiment de medicală
respingere,
izolare de
celelalte
persoane din
salon
3. Nevoia Consum mic Pacientul să fie -rog pacientul să respecte regimul Administrez Pacientul

64
de a se de lichide, echilibrat dietetic, regimul hiposodat bogat în pacientului ser este capabil
alimenta şi obişnuinţa de hidroelectrolitic şi zarzavaturi şi fructe glucozat 250 ml în să se
hidrata a mânca ori alimentar -fracţionez mesele pacientului în perfuzie endovenoasă alimenteze.
de câte ori îi număr de 4-5 ori/zi
este foame, -informez şi supraveghez pacientul
hidratare asupra consumului de lichide
insuficientă -urmăresc zilnic greutatea corporală a
pacientului
-notez şi fac raportul lichidelor ingerate
şi eliminate
4. Nevoia Insomnie Pacientul să -aerisesc salonul în care se află La indicaţia medicului, Pacientul
de a dormi datorită beneficieze de un pacientul administrez doarme 8h,
şi a se dispneei, somn fără a se -calmez tusea şi dispneea prin Fenobarbital 1 fără trezire,
odihni trezi de 8h tratamentele administrate tabletă, înainte de în timpul
-observ şi notez calitatea, orarul culcare per os nopţii
somnului
-învăţ pacientul tehnici de relaxare pe
care trebuie să le practice înainte de
culcare
5. Nevoia Reducerea Pacientul să fie -asigur condiţii de microclimat Pacientul
de a fi curat, autonomiei în ajutat în corespunzătoare, prezintă
de a-şi îngrijirile satisfacerea -pregătesc materialele necesare tegumentele
menţine personale acestei nevoi pentru toaleta pe regiuni şi ajut şi

65
tegumentele din cauza pacientul pentru satisfacerea acestei mucoasele
şi dispneei, nevoi curate
mucoasele asteniei, -protejez patul cu paravan şi conving
curate manifestate pacientul cu tact să accepte toaleta
prin -schimb lenjeria de pat şi de corp ori Pacientul
diminuarea de câte ori este nevoie este capabil
posibilităţilor să îşi acorde
de a-şi îngrijiri
efectua igienice
igiena
personală
6. Nevoia Receptivitate Pacientul să -creez pacientului o stare de bună Pacientul a
de a învăţa redusă acumuleze noi dispoziţie şi explic importanţa dobândit noi
cum să-şi datorită deprinderi pentru respectării tratamentului şi a regimului cunoştinţe
păstreze tulburărilor modificarea dietetic despre boală
sănătatea de gândire, comportamentului -stimulez dorinţa de cunoaştere şi
manifestată său motivez importanţa acumulării de noi
prin fuga de cunoştinţe
idei -organizez activităţi educative
-fac educaţie pentru sănătate privind
rolul regimului alimentar în evitarea
apariţiei altor episoade de astm
-educ pacientul pentru menţinerea

66
unei poziţii adecvate a corpului

PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL A.C. 15 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

A TREIA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

03.06.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL
DELEGAT
1. Nevoia Dispnee Pacientul să -solicit pacientului să se aşeze în poziţie La indicaţia În urma
de a expiratorie, prezinte sezândă în pat pentru favorizarea medicului îngrijirilor
respira şi datorită ameliorarea respiraţiei administrez acordate,
a avea o bronhospasmului respiraţiei -sprijin pacientul în această poziţie pentru *Miofilin iv pacientul
bună manifestat prin Pacientul să a-i ameliora eforturile de respiraţie foarte lent, răspunde bine
circulaţie dispnee, nu mai -deschid fereastra pentru a aerisi salonul *Hemisuccinat la tratamentul

67
wheezing, expectoreze -măsor zilnic funcţiile de asmatic şi se
murmur vitale:temperatura,puls,respiratie,tensiunea hidrocortizon linişteşte
vezicular arteriala şi le notez în FO *Berotec 1 Starea de
diminuat -administrez O2 prin sonda endonazală puff de 3-4 anxietate se
Tuse cauzată de ori/zi ameliorează
procesul Pacientul
infecţios colaborează
manifestată prin cu echipa
agitaţie şi medicală şi
expectoraţie răspunde la
întrebări
2. Nevoia Insomnie Pacientul să -apreciez gradul de adaptare al pacientului La indicaţia Pacientul
de a datorită dispneei, aibă un la noul mediu spitalicesc medicului, prezintă un
dormi şi a a procesului somn liniştit, -supraveghez somnul pacientului pentru administrez somn
se odihni infecţios, 6h pe depistarea cauzelor nesatisfacerii Fenobarbital 1 fiziologic,
manifestat prin noapte corespunzătoare a acesteia şi tableta, odihnitor, de
stare de agitaţie, îndepărtarea lor înainte de 6h pe noapte
tuse cu -asigur confortul pacientului prin: o bună culcare per os fără treziri
expectoraţie igienă corporală şi temperatura adecvată
seromucoasă în salon
3. Nevoia Poziţie Pacientul să -aşez pacientul în salon într-un pat lângă Pacientul
de a se inadecvată poată fereastră ca să se poată duce la aer mai adoptă o
mişca şi a datorită dispneei, respira uşor, uşor când încep crizele poziţie care îi

68
avea o manifestată prin să se -aşez câteva perne la spatele pacientului îmbunătăţeşte
bună poziţie deplaseze pentru a-i uşura respiraţia respiraţia
postură ortopneică, „sete cu uşurinţă -planific un program de plimbări împreună Pacientul se
de aer”, Pacientul să cu pacientul deplasează
dificultatea de a aibă o -manifest înţelegere şi răbdare cu mai uşor,
se mişca, poziţie pacientul dispneea şi
astenie normală a -explic pacientului necesitatea păstrării astenia s-au
corpului repausului la pat diminuat
4. Nevoia Comunicare Pacientul să -fac psihoterapie pacientului Pacientul este
de a inadecvată la fie -facilitez vizita membrilor familiei fără a-l mai
comunica nivel afectiv comunicativ obosi comunicativ
datorită afecţiunii -răspund pacientului la întrebări cu calm pe măsură ce
bronşice, a stării starea
generale generală se
alterate, ameliorează
manifestate prin
anxietate,
solitudine,
izolare
5. Nevoia Lipsa de Pacientul să -învăţ pacientul să prevină îmbolnăvirile Pacientul
de a cunoştinţe acumuleze prin protejarea de frig, curenţi şi factori încearcă să
învăţa datorită noi algerieni dobândească
cum să-şi inaccesibilităţii la cunoştinţe -explic pacientului importanţa respectării noi cunoştinţe

69
păstreze informaţii, despre tratamentului în scopul prevenirii despre boală
sănătatea manifestate prin boala complicaţiilor pe tot parcursul spitalizării
încordare -ofer pacientului pliante şi broşuri cu
psihică, tensiune informaţii despre astmul bronşic
faţă

70
EPICRIZA

Pacientul A.C. în vârstă de 15 ani se internează în Spitalul de pneumoftiziologie


în data de 01.06.2013 şi prezintă următoarele simptome: dispnee de efort, durere
hemitoracele drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, inapetenţă, transpiraţie,
astenie, frică.
În timpul internării s-a instituit tratament cu: antibiotice , bronhodilatatoare,
antiinflamatoare. Se adaptează relativ uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav
astmatic.
Aceasta persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor

În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului


evoluţia este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn
liniştit şi o alimentaţie normală după 8 zile de spitalizare, pacientul se externează cu
următoarele recomandări:
 Să evite frigul,
 Să evite efortul fizic,
 Să respecte programul de somn,
 Să consume lichide la temperatura camerei,
 Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine

71
CAZUL 3.

CULEGEREA DATELOR ŞI INFORMAŢIILOR

I. DATE DE IDENTIFICARE

NUME: B; PRENUME: V; SEX: F; VÂRSTA: 16 ani;

RELIGIE: creştin ortodox;

NATIONALITATE:romana

OCUPAŢIA: elev;

DOMICILIU:galati

2.DATE ANTROPOMETRICE

GRUP SANGUIN: 0; RH: pozitiv; COMPORTAMENT: normal;

ÎNĂLŢIME: 167 cm; GREUTATE: 56 kg;

Temperatura-37,9˚C,puls: 85 pulsaţii/minut,tensiunea arteriala 140/75 mm


HG,respiratia 26/min

ANAMNEZA

a) Antecedente heredo colaterale – fără importanţă

b) Antecedente personale – a efectuat toate vaccinările conform vârstei, la 7 ani


a avut varicelă

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE: Astm în status astmaticus

ISTORICUL BOLII. Bolnava cunoscută cu astm bronşic de la vârsta de 16 ani


prezintă dispnee, wheezing, tuse productivă. În dimineaţa zilei ce prevede internarea,
pacienta prezintă un acces de dispnee astmatică progresiv evoluând spre agravare
până la apariţia ortopneii. Se asociază cu respiraţia şuierătoare şi tuse. Dispneea nu se
ameliorează nici la administrarea repetată, de miofilin şi bronhodilatatoare
simpaticometice, respectiv spray Salbutamol, motiv pentru care se internează în secţia
interne pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
72
MOTIVELE INTERNĂRII

● dispnee de tip expirator cu ortopnee, tuse cu expectoraţie seromucoasă,


wheezing.

CAPUL

● facies palid, cianoză perinazală; tegumente şi mucoase palide; ochi încercănaţi;


fose nazale libere; îşi face igiena cavităţii bucale

TRUNCHI

● tegumente palide fără semne particulare;constituţie astenică; ţesut celular


adipos slab reprezentat.

MEMBRE

● tegumente palide; fără semne particulare

APARAT RESPIRATOR

● torace uşor dilatat

● dispnee expiratorie în ortopnee

● wheezing

● respiraţia = 26 respiraţii/minut

APARAT CARDIOVASCULAR

- ortopnee, zgomote cardiace normale;

- puls: 85 pulsaţii/minut, bine bătut;

- valoarea tensiunii arteriale 140/75 mm HG

APARAT DIGESTIV

● cavitate bucală normală; faringe uşor congestiv; ficat şi splină, pancreas, căi
biliare nepalpabile; abdomen suplu mobil; apetit redus;

73
APARAT RENAL

● loje renale nepalpabile

SISTEM OSTEO – ARTICULAR

● aparat integru, mobil

● articulaţii mobile nedureroase la mişcări active şi pasive

SISTEM GANGLIONAR

● ganglioni nepalpabili

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ

● motilitate normal

● reflexe cutanate prezente

ELEMENTE DE IGIENĂ

- este preocupata de propria sa persoană

- somnul este diminuat cantitativ şi calitativ

- durata somnului pe 24 ore: pacientul doarme circa 6-8 ore/noapte

GREUTATE CORPORALĂ: 56 Kg

TEMPERATURA CORPORALĂ: 37,9ºC

COMUNICARE VERBALĂ: limbaj corect, inteligibil

COMUNICARE NON-VERBALĂ: se orientează în timp şi spaţiu, se adaptează


uşor la condiţiile spitaliceşti

ATITUDINEA FAMILIEI: manifestă interes faţă de pacienta.

EXPLORĂRI PARACLINICE

74
A) REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR ALE PACIENTEI B.V. 16
ANI

01.04.2013

ANALIZA CERUTĂ MOD DE VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE


RECOLTARE
1.Hematologie
-hemoglobină - 2 ml sânge prin - 11,1 g - 14-16 g
-hematocrit puncţie venoasă pe - 46 % - 45 %
-leucocite herapină sau EDTA - 7800 - 4000-8000/mm3
-eozinofile -9% - 2-3 %
-neutrofile - 60 % - 0-1 %
-limfocite - 29 % - 20-40%
-monocite -2% - 4-8%
2.VSH 1,6 ml sânge/0,4 ml 31 mm/h 5-10mm/h
citrat de sodiu 3,8 %
prin puncţie
venoasă
Biochimie 5-8 ml sânge prin
3.Glucoza puncţie venoasă 86 mg/dl 70-110 mg/dl
4.Uree fără substanţe 41,5 mg/dl 20-40 mg/dl
5.Creatinină coagulante 0,84 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl
6.TGP 12 UI 4-13 UI
7.TGO 11 UI 5-17 UI
8.Ig E 5-8 ml sânge prin 463 UI/ml <200 UI/ml
puncţie venoasă
fără substanţe
coagulante
9. Examen sumar - se face toaleta Albumine, glucoză, Albumine, glucoză,
urină organelor genitale pigmenţi biliari, corpi pigmenţi biliari, corpi
externe, se cetonici, cetonici,
recoltează 100-150 urobilinogen absent urobilinogen absent

75
ml urină din jetul Sediment urinar: Sediment urinar:
mijlociu într-un -rare leucocite, -epitelii- foarte rare
recipient perfect hematii atipice, rare -leucocite - rare
curat, se epitelii -hematii - absent
etichetează PH-7 - cilindri granuloşi –
Densitate-1020 absent
10. Examen - se recoltează - absent – germeni - absent – germeni
bacteorologic sputa dimineaţa pe patogeni patogeni
nemâncate după
gargara cu ser - se evidenţiază
fiziologic. Pacientul eozinofilie în sânge
este rugat să (8%) şi în spută ca
expectoreze într-o şi în secreţia nazală
cutie Petri sterilă

B) EXAMENE PRACLINICE

Rx – leziuni ale bronhiilor

EKG – ritm sinusal 66 c/s

Ecografie abdominală – ficat,pancreas,splina,rinichi-normal ecografic

Spirograma –CV-90%,VEMS-65,2%

76
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR PE NEVOI

Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de dificultate


independenta dependenta
1. Nevoia de a - respiraţie 16-18 - sete de aer - dispnee
repira şi a avea o resp/min - senzaţie de paroxistică
bună circulaţie - puls 60-80 b/min sufocare - wheezing
- TA – 115-140/ 75- - expectoraţii
90 mm HG
2. Nevoia de a bea - dentiţie bună, - inapetenţă - secreţii bronşice
şi a mânca gingii roz, aderente
dinţilor, masticaţie
uşoară
3. Nevoia de a - somn odihnitor, - iritabilitate - tuse, dispnee
dormi şi a se odihni timp suficient pentru - treziri frecvente expiratorie,
refacerea - ore insuficiente de anxietate
organismului somn
- ochi încercănaţi
4. Nevoia de a fi - tegumentele şi - tegumente umede - carenţe de igienă
curat şi a-şi proteja mucoase integre şi şi reci
tegumentele şi curate
mucoasa
5. Nevoia de a evita -menţinerea - anxietate - situaţii de criză
pericolele integrităţii prin - afectare fizică şi
mecanisme naturale psihică
de autoapărare
6. Nevoia de a - funcţionarea - izolare, solitutidine - dispnee, tuse
comunica adecvată a - anxietate
organelor de simţ
- limbaj clar
- debit verbal
moderat
7. Nevoia de a - atitudini şi - pune întrebări cu - lipsa de cunoştine
învăţa cum să-şi comportament cu privire la boală referitoare la boală
păstreze sănătatea scop de menţinere a
sănătăţii

77
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTA B.V. 16 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

PRIMA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

01.04.2013-03.04.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Dispnee Pacienta să -aşez pacienta în poziţie şezând La indicatia Dificultatea de


de a bradipneică de respire cu -asigur aerisirea salonului prin medicului,administrez: a respira s-a
respira şi tip expirator minim de deschiderea ferestrelor *Hemisuccinat de mai diminuat
a avea o datorită crizei dificultate -îndepărtez secreţiile nazale ale hidrocortizon*Miofilin
bună astmatice pacientei *Ventolin spray 1-2
circulaţie manifestată prin -administrez pacientei prin puffuri x 3 ori/zi prin
tahipnee, sonda endonazală O2 inhalaţie
cianoza -informez şi explic pacientei Pregătesc materialele
tegumentelor, necesitatea recoltării de sânge necesare recoltării de
wheezing, tuse pentru efectuarea egamenelor sânge pentru
de laborator, a sputei pentru analizede
examenele bacteriologice, laborator.Pregătesc
efectuarea EKG-ului şi a pacienta pentru
radiografiei pulmonare examene radiologice
şi o însoţesc

78
2. Nevoia Vulnerabilitate Pacienta să -liniştesc pacienta privind Starea
de a evita faţă de pericole prezinte sentimentul fricii violente de pacientei e
pericolele din cauza diminuarea asfixie ameliorată şi
afecţiunii anxietăţii în -educ pacienta pentru evitarea nu constituie
pulmonare, termen de 1h împrăştierii secreţiilor nazale sursa de
manifestate prin -învăţ pacienta să utilizeze infecţie
agitaţie, facies tehnici de relaxare nosocomială
inspaimantat,
nevrozitate,
frică
3. Nevoia Alimentaţie Pacienta să fie -informez pacienta asupra Inapetenţa s-a
de a se insuficientă echilibrată importanţei consumului de mai diminuat,
alimenta calitativ şi nutriţional şi alimente şi lichide în menţinerea pacienta s-a
cantitativ hidroelectrolitic sănătăţii obişnuit cu
datorită -urmăresc orarul şi distribuţia regimul
anxietăţii, meselor alimentar
manifestată prin -asigur echilibrul între principiile
hidratare alimentare de bază şi repartizez
insuficientă, raţia zilnică corespunzătoare
4. Nevoia Dificultate de a Pacienta să -pat confortabil Administrez la Pacienta s-a
de a dormi dormi datorită aibe un somn -pozitie adecvata indicaţia medicului odihnit 6h pe
şi a se respiraţiei corespunzător -camera aerisita Diazepam 1 fiolă im noapte,
odihni anevoioase, calitativ şi -face plimbari usoare inainte de înainte de culcare prezentând un

79
tusei, cantitativ a se odihni,10 minute. somn odihnitor
manifestată prin -excluderea factorilor stresanti
astenie, aspect
palid
5. Nevoia Izolare datorită Pacienta să -liniştesc pacienta cu privire la Pacienta
de a stării depresive comunice starea sa actuală prezintă o
comunica manifestată prin adecvat stării -dau posibilitate pacientei de a- diminuare a
tristeţe, sale în decurs şi exprima nevoile, sentimentele anxietăţii,
respingere, de 3 zile şi dorinţele sale comunică cu
izolare de celelalte
celelalte paciente şi
persoane din personalul de
salon îngrijire

PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL B.V. 16 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

80
A DOUA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

02.04.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Dispnee Pacienta să -aerisesc salonul în care La indicatia Starea generală


de a respira paroxistică cu prezinte o se află pacienta medicului,administrez: a pacientei se
şi a avea o respiraţie respiraţie -asigur pacientei poziţie *Hemisuccinat de prezintă în
bună şuierătoare, corespunzătoare semi-şezândă în pat hidrocortizon *Miofilin continuare
circulaţie wheezing, pentru favorizarea * Berotec spray alterată
manifestatăprin respiraţiei
„sete de aer”, -curăţ orofaringele Pregătesc materialele Criza cedează
senzaţie de pacientei de secreţie necesare recoltării după
sufocare -administrez O2 pacientei Sangelui. administrarea
prin sonda medicamentelor
nazofaringiană, iar sputa este
-educ pacienta să facă eliminata mai
uşoare exerciţii de uşor
inspiraţie şi respiraţie
-măsor funcţiile vitale
2. Nevoia Dificultate de a Pacienta să aibă -pat confortabil Administrez la Pacienta s-a
de a dormi dormi datorită un somn permanent indicaţia medicului odihnit 6h pe
şi a se respiraţiei corespunzător -pozitie adecvata Diazepam 1 fiola im noapte

81
odihni anevoioase, calitativ şi -camera aerisita înainte de culcare
tusei, manifestată cantitativ -face plimbari usoare
prin astenie, inainte de culcare 10
aspect palid minute
-excluderea factorilor
stresanti
-supraveghez somnul
pacientei pentru
depistarea cauzelor
nesatisfacerii
corespunzătoare a
acestuia şi îndepărtarea
lor
3. Nevoia Reducerea Pacienta să fie -pregătesc materialele Pacienta
de a fi curat, autonomiei în ajutata în necesare pentru toaleta prezintă
de a-şi îngrijirile satisfacerea pe regiuni şi ajut pacienta tegumentele şi
menţine personale din acestei nevoi pentru satisfacerea mucoasele
tegumentele cauza dispneei, acestei nevoi curate
şi asteniei, -protejez patul cu paravan Pacienta este
mucoasele manifestate prin şi conving pacienta cu capabil să îşi
curate diminuarea tact să accepte toaleta acorde îngrijiri
posibilităţilor de -schimb lenjeria de pat şi igienice
a-şi efectua de corp ori de câte ori

82
igiena personală este nevoie
-explic pacientei
necesitatea că trebuie să
îşi menţină tegumentele
şi mucoasele integre, pe
toată perioada spitalizării
4. Nevoia Consum mic de Pacienta să fie -rog pacienta să respecte Administrez pacientei Pacienta este
de a se lichide datorită echilibrată regimul igieno-dietetic, ser glucozat 250 ml în capabil să îşi
alimenta şi anxietăţii, hidroelectrolitic regimul hiposodat bogat perfuzie endovenoasă acorde îngrijiri
hidrata manifestat prin şi alimentar în zarzavaturi şi fructe igienice
obişnuinţa de a -învăţ pacienta să nu
mânca ori de mănânce mult la o masă
câte ori îi este -fracţionez mesele
foame, hidratare pacientei în număr de 4-5
insuficientă ori/zi
-informez şi supraveghez
pacienta asupra
consumului de lichide

5. Nevoia Vulnerabilitate Pacienta să -liniştesc pacienta privind Starea pacientei


de a evita faţă de pericole prezinte sentimentul fricii violente e ameliorată şi
pericolele din cauza diminuarea de asfixie nu constituie

83
afecţiunii anxietăţii -învăţ pacienta să sursa de infecţie
pulmonare, utilizeze tehnici de nosocomială.
manifestate prin relaxare
agitaţie, facies
inspaimantat,
nevrozitate, frică
6. Nevoia Lipsa de Pacienta să -învăţ pacienta să prevină Pacienta
de a învăţa cunoştinţe acumuleze noi îmbolnăvirile prin încearcă să
cum să-şi datorită cunoştinţe protejarea la frig, curenţi dobândească
păstreze inaccesibilităţii la despre boală şi factori alergeni noi cunoştinţe
sănătatea informaţii, -explic pacientei despre boală
manifestate prin importanţa respectării
încordare tratamentului în scopul
psihică, tensiune prevenirii complicaţiilor pe
faţă de boală, la tot parcursul spitalizării
externare

84
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PACIENTA B.V. 16 ANI, DIAGNOSTIC: ASTM BRONŞIC

A TREIA ZI DE SPITALIZARE ŞI DE ÎNGRIJIRE

03.04.2013

NEVOIA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII DE NURSING EVALUARE


CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Nevoia Tuse frecventă Pacientei să i -creez pacientei condiţii de La indicatia Starea


de a cu se diminueze microclimat, medicului,administrez: pacientei este
respira şi expectoraţie, dispneea, să -umidific aerul din încăpere *Hidrocortizon, buna

85
a avea o wheezing, prezinte -asigur pacientei confortul *Dexametazonă,
bună dispnee cu respiraţii în personal *Ventolin (soluţie
circulaţie bradipnee limite inhalantă)
paroxistă, fiziologice -conduc pacienta la serviciul de *Claritine, capsula/zi p
manifestată Radiologie şi Explorări o
prin bradipnee funcţionare, îi explic în ce La indicaţia medicului,
expiratorie, constau investigaţiile precum şi recoltez sânge pentru
„sete de aer”, necesitatea efectuării lor determinări
cianoza biochimice, urină,
buzelor -administrez pacientei O2 prin spută
sonda endonazală intermitent 4-
6 l/min
2. Nevoia Dificultate de Evitarea -efectuez cu calm şi blândeţe Nu se
de a evita a-şi păstra contactării tehnicile de îngrijire respectând înregistrează
pericolele sănătatea, unor infecţii regulile de asepsie şi antisespsie răspândirea
frică, nosocomiale -aduc la cunoştinţa pacientei procesului
anxietate, Pacienta să mijloacele de autointervenţie în infecţios
manifestată prezinte o caz de criză: aerisirea imediată a
prin astenie, stare de încăperii în care se află aceasta,
nelinişte, confort fizic şi adaptarea poziţiei şezând la
oboseală, psihic marginea patului
nervozitate -aşez pacienta în poziţia care şă
îi favorizeze respiraţia, semi-

86
şezând
-învăţ pacienta să expectoreze
în scuipătoare
-respect măsurile de prevenire a
infecţiei nosocomiale
-asigur pacientei lenjerie de pat
şi de corp pe care o schimb ori
de câte ori este nevoie
3. Nevoia Insomnie Pacienta să - aerisirea incaperii La indicaţia medicului, Pacienta
de a dormi datorită aibă un somn administrez prezintă un
şi a se dispneei, a liniştit, 6h pe -asigur confortul pacientei prin: o Fenobarbital 1 somn fiziologic,
odihni procesului noapte bună igienă corporală şi tabletă, înainte de odihnitor, de 6h
infecţios, temperatura adecvată în salon culcare per os pe noapte fără
manifestat prin treziri
stare de
agitaţie,
4. Nevoia Consum mic Pacienta să fie -rog pacienta să respecte Pacienta este
de a se de lichide echilibrată regimul dietetic, regimul capabilă să îşi
alimenta şi datorită hidroelectrolitic hiposodat bogat în zarzavaturi şi acorde îngrijiri
hidrata anxietăţii, şi alimentar fructe igienice
hidratare -fracţionez mesele pacientei în
insuficientă număr de 4-5 pe zi
-informez şi supraveghez

87
pacienta asupra consumului de
lichide

5. Nevoia Lipsa de Pacienta să -învăţ pacienta să prevină Pacienta


de a cunoştinţe acumuleze noi îmbolnăvirile prin protejarea la încearcă să
învăţa datorită cunoştinţe frig, curenţi şi factori alergeni dobândească
despre inaccesibilităţii despre boală -explic pacientei importanţa noi cunoştinţe
boală la informaţii, respectării tratamentului în despre boală
manifestate scopul prevenirii complicaţiilor
prin încordare pe tot parcursul spitalizării
psihică,
tensiune faţă
de boală, la
externare
6. Nevoia Comunicare Pacienta să fie -facilitez vizita membrilor familiei Pacienta este
de a inadecvată la comunicativă fără a o obosi mai
comunica nivel afectiv -răspund pacientei la întrebări cu comunicativă
datorită calm pe măsură ce
afecţiunii -încurajez pacienta şi părinţii starea generală
bronşice, a acesteia în ceea ce priveşte se ameliorează
stării generale evoluţia bolii şi o antrenez în
alterate, mici discuţii neobositoare

88
manifestate -ajut pacienta să îşi recunoască
prin anxietate, capacităţile şi preferinţele şi
solitudine, observ comportamentul acesteia
izolare

89
EPICRIZA

Pacienta B.V. în vârstă de 16 ani se internează în Spitalul de pneumoftiziologie în


data de 01.04.2013 şi prezintă următoarele simptome: dispnee de efort, durere
hemitoracele drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, inapetenţă, transpiraţie,
astenie, frică.
În timpul internării s-a instituit tratament cu: antibiotice , bronhodilatatoare,
antiinflamatoare. Se adaptează relativ uşor la starea de boală fiind un vechi bolnav
astmatic.
Aceasta persoană trebuie instruită în legătură cu regimul de viaţă tratament.
Tratamentul ambulatoriu în crizele uşor de stăpânit:
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor
În urma repausului la pat şi a îngrijirilor de nursing precum şi a tratamentului
evoluţia este favorabilă, dispneea şi durerea s-au mai redus, pacientul are un somn
liniştit şi o alimentaţie normală după 10 zile de spitalizare, pacientul se externează cu
următoarele recomandări:
 Să evite frigul,
 Să evite efortul fizic,
 Să respecte programul de somn,
 Să consume lichide la temperatura camerei,
 Să consume alimente bogate în vitamine şi proteine

90
MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONŞIC

DENUMIRE FORMA DE ACŢIUNE DOZA ZILNICĂ


MEDICAMENT PREZENTARE
Metilprednisolon Flacon pulbere Antiinflamatorie 2mg/kg corp/24h
Imunosupresivă
Antialergică
Hemisuccinat de Fiolă Antiinflamatorie 7mg/kg corp/24h
hidrocortizon Antialergică
Dexametazonă Fiolă Antiinflamator 0,3mg/kg corp
Imunosupresor
Teofilină Capsule Bronhodilatator 1 capsulă/zi
Antiinflamator
Diazepam Comprimate Miorelaxant 1 comprimat/zi
Anticonvulsivant
Paracetamol ComprimatE Antitermică 1 comprimat/zi
Analgezică
Antipiretică
Ventolin Spray Bronhodilatatoare 1 pufx3/zi
Fenobarbital Comprimate Sedativ 1comprimat/zi
Miofilin Capsule Vasodilatator 1 capsulăx2/zi
Spasmolitic
Berotec Spray Bronhodilatatoare 1 pufx3/zi
Algocalmin Fiolă Analgezic 1 fiolă/zi
Claritine Tabletă Antihistaminic 1 tabletă/zi

91
ANEXA NR.1

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE


Definiţie
Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezintă introducerea
medicamentelor gazoase şi volatile prin mucoasa respiratorie cu absorbţia acestora la
nivelul alveolelor pulmonare.
Indicaţii
Vascularizaţia întinsă şi suprafaţa mare a alveolelor pulmonare constituie factori
favorizanţi pentru absorbţia gazelor, substanţelor gazificate, lichidelor sub formă de
vapori sau fin pulverizate, instilaţie, injecţie intratraheală, ca şi a prafurilor nedizolvabile.
Mod de administrare:
Inhalaţia:
● anumite substanţe medicamentoase pot fi inhalate cu ajutorul vaporilor de apă,
în stare pulverizată (amestec de gaz cu medicament dispersat în particule sferice de
ordinul micronilor-aerosoli) sau sunt arse într-un vas de metal;
● inhalarea substanţelor medicamentoase cu ajutorul vaporilor de apă au scopul
de a dezinfecta şi de a descongestiona mucoasele inflamate ale căilor inflamatorii;
● nu se aplica pacienţilor inconstienţi, astenici, adinamici sau la copii;
● poziţia pacientului este şezand având vasul în care s-a fiert apa aşezat în faţă;
● pacientul se apleacă deasupra vasului, acoperindu-se cu un cearceaf şi respiră
cu gura deschisă;
● inhalaţia vaporilor amestecaţi cu medicamentul volatilizat are o durată de
maximum 5-10 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor în stare pură se pot utiliza
esenţe aromate, antiseptice sau substanţe minerale alcaloide;

92
● după inhalaţie pacientul este sters şi uscat, asigurându-i-se repaus la pat 23
ore;
● inhalarea de aerosoli asigură depunerea pe suprafaţa căilor respiratorii de
antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice, fluidificante, expectorante, etc.,
care acţionează local sau după resorbţie general;
● pregatirea prealabilă a pacientului nu este necesară, explicandu-i-se doar
modul în care va respira:
 inspiraţie prin amboul de utilizare;
 expiraţie pe nas.
- amboul indiferent de formă sau mod de folosire este obligatoriu a fi sterilizat
pentrufiecare pacient;
● părţile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt: generatorul de
particule dispersate, sistemul de încălzire, selectorul, sursa de presiune, amboul de
utilizare;
● poziţia pacientului este şezând sau semişezând;
● sistemul de încălzire asigură prin reglare temperatura optimă, iar generatorul de
presiune este reglat în funcţie de marimea particulelor şi viteza de dispersare prescrisă;
● în general cantitatea de aerosoli introdusă în organism se distribuie astfel:
o 40% ajunge în alveolele pulmonare;
o 35% se dispune în căile respiratorii superioare şi mijlocii;
o 25% se elimină prin expiraţie.
- în cazul utilizării flaconului personal, educăm pacientul pentru respectarea
următoarelor etape:
● tuse, expectoraţie şi agitarea flaconului înainte de utilizare;
● răsturnarea flaconului şi adaptarea buzelor în jurul piesei bucale a inhalatorului
cu înclinarea capului uşor spre înapoi;
● expiraţie lentă cît mai mult cu putinţă pentru golirea plămânilor de aer;
● inspiraţie profundă cu activarea flaconului cu aerosoli, păstrand limba apăsată;

ANEXA NR.2
OXIGENOTERAPIA
Definiţie

93
Oxigenoterapia reprezintă administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, în scopul
îmbogăţirii aerului inspirat cu oxigen în concentraţii diferite, putându-se ajunge până la
100%.
Scop
Restabilirea nevoilor de oxigen pentru a menţine pragul de saturaţie arterială în
limite fiziologice 95-96% şi a combate hipoxia determinată de alterarea următorilor
factori ce condiţionează trecerea oxigenului de la nivelul alveolei pulmonare în sânge:
• presiunea parţială a oxigenului în amestecul gazos de respirat (în sângele arterial
presiunea oxigenului este de 100 mm Hg, iar în sângele venos 65-70 mm Hg);
• coeficientul de solubilitatea al oxigenului;
• cantitatea de hemoglobină existentă (oxihemoglobina este rezervorul care
cedează oxigen);
• starea parenchimului pulmonar;
• starea peretelui alveolar.
Tipuri de hipozie
Hipoxie=scăderea oxigenului din sângele circulant;
• hipoxie anemică;
• hipoxie circulatorie;
• hipoxie hipoxică;
• hipoxie histotoxixă.
Surse de oxigen
• staţie centrală de oxigen-amplasată în afara clădirii spitalului, conform normelor
metrologice;
• microstaţie-staţie improvizată din 2-3 tuburi cuplate în serie;
• butelie de oxigen-tuburi de oxigen care se găsesc în anestezie-terapie intensivă.
Mod de administrare al oxigenului
Sonda nazală: metoda simplă, comodă, care constă în introducerea unei sonde
de cauciuc sau plastic prevăzută cu orificii la extremitatea pe care o introducem în nara-
sonda Nelaton;
• poate fi utilizată pe termen lung cu interzicere la pacienţii ce prezintă afecţiuni ale
mucoasei nazale;

94
• oxigenul are presiunea redusă la 1-2 atmosfere şi este obligatoriu trecut prin
umidificator sau nebulizatori;
• oxigenul va fi umidificat 2/3 apă şi 1/3 alcool etilic şi de preferat să treacă printr-
un vaporizator care sa-l încălzească;
• în umidificator bulele de oxigen barbotează în lichid.
Cateter nazal sau nasofaringian – este confecţionat din plastic sau cauciuc şi
prezintă numeroase orificii laterale.
Ochelari pentru oxigen - constituie un mod eficace de administrare al
oxigenului, mai ales la pacienţii agitaţi sau copii care-şi îndeparteaza cateterul, chiar
dacă acesta este fixat cu leucoplast.
• este un sistem format din 2 sonde de plastic, care se introduc în nari pentru
administrarea oxigenului, iar ochelarii se fixează după urechi.
Masca
• masca simplă - nu poate fi utilizată din cauza imposibilităţii eliminării de dioxid de
carbon(se poate instala hipercapneea-creşterea gazului);
• masca cu balon - permite şi reinhalare parţială, fiind prevăzută cu orificii pentru
eliminarea gazului expirat în exterior, însă debitul de oxigen este reglat ca în
timpul inspiraţiei,balonul să nu se golească sub ½ din capacitatea sa;
• masca fără reinhalarea gazului expirat- este prevăzută cu un sistem de valve
care dirijează fluzul de gaz; masca realizează concentraţie de 100% oxigen;
Observăm starea generală a pacientului si supraveghem funcţiile vitale
-Anunţăm de urgenţă medicul dacă pacientul este :
• alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, anxios,nu răspunde la stimuli.
-Observăm şi controlăm căile aeriene, deoarece oxigenoterapia nu poate fi eficientă
decât dacă acestea sunt libere.
-Recunoaştem efectele oxigenoterapiei prelungite şi în concentraţii mari:
• scăderea hemoglobinei; induce hipotensiune arterială, colaps.
- În cazul folosirii măştilor, evităm fixarea incomodă pentru a nu incomoda şi agita
pacientul.
- Atunci când pacientul varsă şi are masca de oxigen, instituim de urgenţă măsurile
pentru a preveni regurgitarea.

95
- În cazul corturilor de oxigen, vom ridica cortul la un interval regulat de timp pentru a
menţine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului duce la scăderea
concentraţiei de oxigen şi controlăm debitmetrul pentru realizarea concentraţiilor de gaz
dorite).
- Nu confundăm afecţiunile abdominale însoţite de dispnee cu insuficienţa respiratorie
acută.
- Instituim măsuri de ordin general, atunci cînd este cazul:
-repaus obligatoriu la pat, regim alimentar;
- cântărind zilnic pacientul, efectuăm balanţa volumică.
- Cunoaştem că o bună oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al
tegumentelor care devin uscate şi calde.

ANEXA NR.4
INJECŢIA INTRAVENOASĂ
Generalităţi
• calea intravenoasă este aleasă atunci când trebuie să obţinem efectul rapid al
soluţiilor medicamentoase sau când acestea pot provoca distrucţii fisulare;
• injecţia intravenoasă constă în introducerea soluţiilor cristaline, izotonice sau
hipertonice în circulaţia venoasă.
Loc de elecţie
• pentru administrarea anumitor medicamente al căror efect trebuie obţinut rapid ca
şi pentru corectarea unei hipovalemii, anemii, abordul venos capătă o importanţă
deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice;
• abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;
• abordul venos periferic este realizat de către asistenta medicală sau medic, iar
cel central numai de către medic;
• alegerea tipului de abord venos şi a locului de elecţie depind de :
- starea clinică a pacientului şi criteriul de urgenţă în administrare sau nu;
- tipul medicamentului ce trebuie administrat şi efectul scontat;
- cantitatea de administrat, durata tratamentului.
Manevre pentru facilitarea palpării şi funcţionării venelor

96
- aplicăm garoul elastic şi înclinăm braţul pacientului în jos, abducţie şi extensie
maximă;
- solicităm pacientului să-şi strângă bine pumnul sau să închidă şi să deschidă
pumnul de mai multe ori consecutiv, pentru reliefare venoasă;
- masăm braţul pacientului dinspre pumn către plică cotului;
- tapotăm locul pentru puncţie cu doua degete;
- încalzim braţul cu ajutorul unui tampon îmbibat cu apă caldă sau prin introducere
în apă caldă;
- efectuăm mişcări de flexie şi extensie a antebraţului;
Utilizarea garoului
- garoul elastic se aplică la aproximativ 10 cm deasupra locului puncţiei, pentru
plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a braţului cu cea mijlocie;
- strângem garoul în asa fel încât să oprească complet circulaţia venoasă şi
controlăm pulsul radial care trebuie să rămână perceptibil, astfel am întrerupt
circulaţia arteriala a braţului prin comprimarea arterei;
- în timpul recoltării sanguine este recomandat a se slabi garoul;
ATENTIE ! daca staza venoasă este prea lungă poate modifica parametrii biologici
(determinarea potasemiei, probe de coagulare, etc.);
- dacă între garou şi extremitatea braţului apare cianoza, slăbim sau detaşăm
garoul pentru cca 3 minute, apoi repunem garoul;
- dacă pacientul prezintă frison, slăbim şi detaşam garoul care a fost prea strâns
sau menţinut timp îndelungat.
Efectuarea injecţiei
- injecţia intravenoasă constă în puncţia venoasă şi injectarea medicamentului;
- injecţia i.v. nu se efectuează în poziţia şezând.
Puncţia venoasă
- în timpul lucrului ne poziţionăm vis-a-vis de pacient;
- aspiram medicamentul din fiola după care schimbăm acul cu unul de lumen mai
mic şi aplicăm garoul;
- alegem locul puncţiei şi îl dezinfectăm;
- interzis a palpa vena după dezinfectare;
- menţinem braţul pacientului înclinat în jos;

97
- întindem pielea pentru imobilizarea venei şi facilitarea penetrării acului prin
cuprinderea extremelor în mâna stângă în aşa fel ca policele să fie situat la 4-5
cm sub locul puncţiei, exercitând mişcarea de tracţiune şi compresiune în jos
asupra ţesuturilor vecine;
- pătrundem cu acul montat la seringa în lujmenul vasului;
- dupa ce am pătruns cu acul în lumenul vasului, schiţăm o uşoară mişcare de
aspirare pentru a verifica poziţia acului;
- desfacem garoul cu mâna stangă.
Injectarea substanţei medicamentoase
- menţinem seringa cu mâna dreaptă fixând indexul şi medianul pe aripioarele
seringii, iar cu policele apăsăm pistonul, introducând soluţia lent şi verificând
pentru control la nevoie cateterizarea corectă a venei prin aspirare;
- în afara acelor pentru pătrundere în lumenul vasului, în special în cazul
investigaţiilor cu substanţe de contrast, în cazul pacienţilor agitaţi, sau perfuzii
înseriate folosim catetere intravenoase cu canulă şi valvă, fluturaş, etc.

Complicaţii posibile
• durere=la inteparea pielii, avem grijă ca pacientul să nu mişte braţul;
• gazoasa embolie=introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul
pacientului;
• hematom şi revărsări sanguine=prin străpungerea venei sau retragerea acului
menţinând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut;
• interzis a se puncţiona vena din nou după formarea hematomului;
• vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;
• tumefierea bruscă a ţesutului perivenos şi paravenos= revarsarea substanţei în
afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării;
• flebalgia=injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluţiei injectate asupra
endovenei; se manifestă prin durere vie;
• valuri de căldură şi senzaţia de uscăciune în faringe=solutii injectabile ca Ca,Mg

ANEXA NR.5
RECOLTAREA SPUTEI

98
Definiţie
Sputa este un amestec de salivă, secreţii naso-faringiene şi bronho-alveolare.
Pregătirea materialelor
Materiale nesterile:
• mască de protecţie, taviţă renală;
• vase colectoare bine spălate, uscate fara să conţină substante antiseptice şi cu
capac.
Materiale sterile:
• cutii Petri, mănuşi chirurgicale, apă distilată;
• vas de 200-300 ml cu soluţie Ringer lactozată sau apă peptonată 1%, sterilă,
prevăzută cu capac.
Pregatirea pacientului
• instruirea eficace, cooperarea şi supravegherea competentă a pacientului
constituie elemente indispensabile pentru o recoltare corecta;
• anunţăm pacientul că sputa se recoltează dimineaţa, pe nemâncate pentru a
evita amestecul cu resturi alimentare;
• educăm pacientul pentru a-şi clăti gura şi faringele cu apă înainte de a expectora;
• solicitam pacientului:
-să îndepărteze proteza dentară;
- să nu înghită expectoraţia;
- să nu scuipe în batista sau şervetele de hârtie;
- să expectoreze numai în vasul colector sau cutia Petri;
- să nu murdarească exteriorul vasului;
- să nu expectoreze în vasul colector saliva din gură.
Tehnica de lucru
- solicităm pacientului să expectoreze conforminstruirii efectuate şi în cazul secreţiilor
nasofaringiene abundente, să se spele bine pe dinţi cu periuţa şi apă fiartă şi racită, dar
fără pastă de dinţi;
- pacientul, în continuare, îşi va clăti repetat gura şi va tuşi pentru prelevarea secreţiei în
vas colector, cutii Petri sau vas steril;
- o cantitate de 2 ml de secreţie bronhoalveolară- nu salivă - este suficientă pentru
examenele ulterioare.

99
ANEXA NR.6
TEHNICA RECOLTĂRII SÂNGELUI PENTRU EXAMENELE DE LABORATOR
Recoltarea sângelui
Asistenta medicală va anunţa bolnavul cu o zi înainte că i se va recolta sânge
pentru analiza.În acest scop, în dimineaţa respectivă, va trebui să nu mănânce.
Recoltarea sângelui se face respectând normele de asepsie, atent, fără a provoca
reacţii neplăcute bolnavului:
• este foarte importantă spălarea pe mâini înaintea efectuării tehnicii;
• pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta medicală să-şi
protejeze tegumentul cu ajutorul mânuşilor sterile;
• în cazul în care unii pacienţi sunt anxiosi, aceştia vor fi liniştiţi şi încurajati de
către asistenta medicală;
• pregatirea materialelor necesare (tampoane de vată, ace sterile, seringi de unică
folosinţă, tuburi Vacutainer, soluţie dezinfectantă, tăviţă renală, mănusi sterile);
• pregatirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece: numarul salonului şi
patul bolnavului, numele acestuia şi analiza cerută;
• dupa recoltare, produsele vor fi duse imediat la laborator;
• asistenta medicală are obligaţia de a lua rezultatele analizelor şi de a le trece în
foaia de observaţie a fiecărui bolnav în parte.
Recoltarea sângelui venos cu trusa Vacutainer
Sistemul Vacutainer de recoltare a sângelui venos, constituie o tehnica simplă şi
sigură.
Etapele prelevării:
• recoltarea sângelui prin puncţie venoasă pentru investigaţii de laborator se
practică dimineaţa pe nemâncate, în timpul frisoanelor sau la indicaţia medicului
indiferent de oră;
• pregatirea psihică şi instalarea pacientului pentru recoltare;
• verificarea şi completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de
medic;
• alegerea şi pragătirea materialului pentru puncţia venoasă;
• alegerea locului pentru afectuarea puncţiei venoase;

100
• aplicarea garoului;
• dezinfectarea locului de elecţie;
• efectuarea puncţiei venoase;
• efectuarea recoltării;
• aplicarea pansamentului adeziv;
• reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate) ;
• transmiterea tuburilor la laborator;
Pregatirea materialelor
Materiale necesare:
• holder;
• ac în carcasa sa protectoare; verificăm integritatea benzii de siguranţă şi
valabilitatea termenului de utlizare;
• garou elastic;
• soluţie dezinfectantă;
• tampoane de vată, comprese sterile, pansament adeziv;
• tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic;
• ordinea prelevării în tuburi este: flacoane pentru hemocultură→tuburi fără aditivi
→ tuburi pentru determinări de coagulare citrat de Na, diatube-H → tuburi cu
aditivi=E.D.T.A.,heparină, trombină.
Montare holder-ac:
• ţinem acul cu ambele mâini;
• efectuăm o mişcare de răsucire dintr-o parte spre cealaltă avândloc astfel
ruperea benzii de siguranţă;
• îndepărtăm carcasa protectoare de culoare albă;
• se înşurubează capacul liber al acului în holder.
Puncţia venoasă:
• în timpul lucrului ne poziţionăm vis-a-vis de pacient;
• alegem locul puncţiei şi îl dezinfectăm, interzis a palpa vena dupa dezinfectare;
• menţinem braţul pacientului înclinat în jos cu pumnul strâns;
• întindem pielea pentru imobilizarea venei şi facilitarea penetrării acului prin
cuprinderea extremelor în mâna stângă, în aşa fel ca policele să fie situat la 45

101
cm sub locul puncţiei, exercitând mişcarea de tracţiune şi compresiune în jos
asupra ţesuturilor vecine;
• holderul trebuie să formeze cu braţul pacientului un unghi de 15°;
• detaşăm carcasa colorată a acului;
• introducem acul în vena cel puţin 1 cm.
Efectuarea recoltării în tuburi:
• introducem tubul în holder, apucând aripioarele laterale ale holderului cu indexul
şi mediusul, iar cu policele împingemtubul;
• presiunea de împingere se efectuează numai asupra holderului, nu şi asupra
acului aflat în venă;
• capătul căptuşit al acului înşurubat în holder străpunge diafragma gumată a
capacului tubului Vacutainer, iar sângele va fi aspirat în tub;
• când sângele nu mai curge în tub, acesta va fi scos din holder printr-o
uşoarăîmpingere a policelui asupra aripioarelor;
• holderul este menţinut stabil;
• calea venoasă o curăţăm dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%;
• acul utilizat, carcasaele sunt puse în recipientul pentru deşeuri;
• dupa recoltare, comprimămlocul puncţiei 3-5 minute cu un tampon steril îmbibat
în soluţie antiseptică, iar la pacienţii cu tratament anticoagulant sau antiagregante
plachetare, durata compresiei trebuie mărită şi aplicăm pansament adeziv.
Complicaţii posibile:
• puncţia albă (imposibilitatea de cateterizare a venei);
• introducerea paravenos a substanţei cu formarea unui edem sau hematom sau
chiar a necrozei ulterioare;
• embolie gazoasă=introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul
pacientului;
• hematom şi revărsări sanguine=prin străpungerea venei sau retragerea acului
menţinând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut. Interzis a se puncţiona
din nou vena dupa formarea hematomului; vom comprima cu un tampon steril 3-5
minute;
• tumefierea bruscă a ţesutului perivenos şi paravenos= revarsarea substanţei în
afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării;

102
• flebalgia=injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluţiei injectate asupra
endovenei; se manifestă prin durere vie;
• valuri de căldură şi senzaţia de uscăciune în faringe=solutii injectabile ca, Ca,Mg
vor fi introduse foarte lent;
• hipotensiunea pe cale reflexă=injectarea prea rapidă a soluţiei medicamentoasă;
• ameţeli, lipotimie,colaps=întrerupem imediat injectarea şi se anunţă medicul;
• embolie gazoasă=injectarea de soluţie uleioasă duce la decesul pacientului;
• atât timp cât acul se găseşte sub piele, tubul este vidat, iar sângele va fi aspirat
imediat ce am puncţionat corect vena.
MONITORIZAREA FUNCŢIILOR VITALE
TENSIUNE ARTERIALĂ
Definiţie:presiunea exercitată de masa sanguină circulantă asupra pereţilor
arteriali.
Tesiunea arterialasistolică - tensiunea maximă.
Tesiunea arterială diastolică - tensiunea minimă.
Se măsoară cu aparatul de tensiune. Valori normale: - diferă în funcţie de sex,
vârstă, ocupaţie, obiceiuri alimentare.
Adultul are tensiunea maximă: 115 -150 mm Hg şi cea minimă 75-90 mm Hg.
Graficul tensiunii arteriale este notat cu culoare albastră.
Tehnica măsurării tensiunii arteriale:
- aplicăm brasarda pneumatică a tensiometrului pe braţul pacientului, aflat în extensie şi
sprijinit, deasupra plicii cotului.
- poziţia pacientului poate fi decubit dorsal sau şezând
- fixăm membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale
- închidem supapa de la para de cauciuc şi pompăm aer până la dispariţia zgomotelor
pulsatile
- reducem progresiv presiunea aerului în brasarda prin deschiderea cu ajutorul ventilului
a supapei reglabile
- primul zgomot arterial perceput prin stetoscop şi mişcarea acului pe manometru
reprezintă tensiunea arterială minimă sau ultimul zgomot arterial decomprimarea totală
- îndepărtăm brasarda de pe braţul pacientului
- înregistrăm valorile obţinute pe foaia de temperatură.

103
PULSUL
Definiţie: unda de şoc prezentă la palparea arterelor comprimate pe suprafeţe
rezistente.
Scop: evaluarea funcţiei cardiace, evaluarea sistemului circulator arterial.
Factori de evaluat:
- frecvenţa - reprezintă numărul pulsaţiilor pe minut. Variază fiziologic în raport cu: sexul,
vârsta, înălţimea, starea emotivă, efort fizic/psihic, poziţia adoptată.
- la adult 60-80 b/min.
- ritmicitate - reprezintă cursivitatea, regularitatea pulsaţiilor şi a pauzelor dintre ele.
Pulsul poate fi: ritmic şi aritmie.
Locul de măsurare: - reprezintă artera ce poate fi palpată şi comprimată pe plan
osos. A
- artera radială
- artera humerală
- artera femurală
- artera carotidă
- artera temporală superficială
- artera pedioasă.
Puls tahicardic - tahicardia - numărul pulsaţiilor pe minut, depăşesc valorile de
100-150-200.
Puls bradicardic - bradicardia - numărul pulsaţiilor pe minut scade sub valoarea
de 60-40.
Pulsul se noteaza în foaia de temperatura cu culoare roşie (4 diviziuni pe o linie
orizontală).

RESPIRAŢIA
Definiţie: funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura oxigenul
necesar metabolismului celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest
metabolism.
Generalităţi: respiraţia se realizează în trei etape succesive:

104
- etapa pulmonară - reprezintă schimbul de gaze între sânge şi mediul extern,
proces care poarta numele de hematoză
- etapa sanguină - asigură transportul oxigenului între plămâni şi tesuturi şi a
dioxidului de carbon de la ţesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare
- etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi tesuturi. Mişcările
respiratorii cuprind doua acte:
expiraţie (act pasiv)
inspiraţie (act activ)
Se măsoară când bolnavul doarme, în poziţie decubit dorsal, în regiunea
sternală. Respiraţie:
• la femei este: tip costal superior
• la bărbaţi: tip costal inferior
• la copii şi bătrâni: tip costal abdominal
Se urmăreşte:
- frecventa: 16-18 resp./min
- simetria: respiraţie cu ambii plămâni
- amplitudinea.
Graficul respirator este notat în foaia de temperatura cu culoare verde. Pe foaia
de temperatură fiecare linie orizontală haşurată mai intens, reprezintă valorile de 10, 15,
20, 25, 30, 35 ale respiraţiei.

MĂSURAREA TEMPERATURII
Definiţie: este rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de
căldură.
Termogeneza: producerea de căldură este rezultatul: activităţii fizice şi
contracţiei musculare, aport de alimente, aport hormonal, variaţiei temperaturii mediului
înconjurător.
Termoliza - eliminare de căldură.
Măsurarea temperaturii: în mod obişnuit, măsurămtemperatura corpului
pacientului dimineaţa, temperatura matinală şi după-amiaza temperatura vesperală.
Valoarea exacta a temperaturii este măsurată cu termometrul.
Valori normale: la adult - 36° - 37° C

105
Se măsoară cu termometrul maximal. Termometrele dupa utilizare se spală sub
jet de apă după care timp de doua ore le menţinem în soluţie de cloramina 0,5%.Valorile
temperaturii sunt înregistrate sub formă de grafice sau curbe termice în foaia de
Temperatura. Termometrizarea se face timp de 5 minute, timp în care se stă lângă
pacient.Termometrul se şterge cu un tampon cu alcool dupa fiecare folosire.

106