ROLUL ASITENTEI MEDICALE

N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU
LITIAZ BILIAR
Cuprins
I. 1. Introducere: definitie, istoric
2. Noiuni de anatomie si fiziologie a cilor biliare
3. Etiologie
4. Patologie
5. Anatomie patologic
6. Simptomatologie
7. Investigatii complementare
8. Diagnostic de certitudine si diferential
9. Evolutie
10. Complicatii
11. Profilaie
12. !ratament
II. "olul asistentei medicale #n #ngri$irea pacientului cu litiz biliar
III. Proces de nursing %trei cazuri de bolnavi cu litiaz biliar&
Bibli!r"#i$
M%%&
'
Un zmbet nu cost nimic, dar ofer mult. El mbogteste pe cei ce-l
primesc, fr a-I face mai sraci pe cei ce-l druiesc.
El ia numai o clip, dar amintirea lui dinuie uneori pentru totdeauna.
Nimeni nu este att de bogat si puternic nct s poat trece n viata fr el si
nimeni nu este mai srac dect acela care poate fi mbogtit prin el.
Un zmbet aduce fericirea n cas, bun-voin n munc si este
semnul prieteniei. El aduce odina celor truditi, veselie celor tristi si este cel
mai bun leac al naturii pentru necazuri.
!u toate acestea zmbetul nu poate fi cumprat, cersit, mprumutat sau
furat, pen tru c el nu are valoare pen tru nimeni pn cnd nu este druit."
#
DIN N TEL EPCIUNEA ANTICHITTII
M%i("%i" lu)r*rii
'ntruc(t litiaza biliar este o afectiune larg rsp(ndit #n #ntreaga lume cu
o incident crescut la toate v(rstele #ncep(nd de la populatia t(nr, p(n
la v(rstele cele mai avansate, solicit(nd o #ngri$ire adaptat at(t
particularittilor anatomo)patologice c(t si personalittii pacientilor, consider
c litiaza biliar este o tem potrivit pentru lucrarea mea de diplom*
'n decursul celor + ani de #nvtm(nt medical am observat o incident
crescut #n aceast cazuistic*
I
1. In%r+u)$r$
Istoricul bolii
,itiaza biliar este o afectiune larg rsp(ndit #n #ntreaga lume*
Incidenta acesteia creste odat cu v(rsta, statisticile necropsice, pentru
femeia de ras alb, demonstr(nd -. pentru decada a III)a /i +0. pentru
decada a 1II)a*
,a o populatie asimptomatic cu media de v(rst de 23 ani, incidenta
litiazei biliare a fost de 4,-.*
'n tara noastr, frecventa colelitiazei este apreciat la 555,-67600*000
de locuitori*
,itiaza biliar este raportat la toate v(rstele #ncep(nd de la nounscu8i
p(n la v(rstele cele mai avansate* 9recventa cea mai mare a bolii apare #n
decada a 1)a* Cresterea frecventei litiazei biliare cu v(rsta ar fi eplicat
prin:
a. staza vezicular, favorizat, de reducerea aportului alimentar, viata
sedentar, red ucerea contractil ittii vezicu lare din cauza
miasteniei, scderea colecisto:ininei*
b. cresterea v(scozittii bilei cu tendinta de a trece din starea
coloidal de sol #n cea de gel*
c. reducerea biligenezei cu alterarea compozitiei bilei*
d. cresterea colesterolemiei
e. scderea ;ormonilor seuali*
'n ceea ce priveste raportul dintre see, predominatia seului feminin de
5)2 ori mai mare este recunoscut de to8i autorii*
Pe o statistic clinic, raportul <9 a fost de 67+, iar pe o statistic
necroscopic raportul a fost de -765* ,a femei boala devine mai devreme
man ifestat clinic*
Predominanta feminin a afectiunii este eplicat prin compozi8ia
diferit a bilei la cele dou see, prin afectiunea estrogenilor si prin
interventia sarcinii* S)a demonstrat c la femei bila vezicular are
concentratia mai mare #n substan8e solide dec(t la brbati %62. fa8 de
=.& /i sunt mai mici raporturile: acizi biliari 65a > ;idroila8i 7 acizi biliari
ne;idroilati %6,66 la femei fat de 6,-+ la brbati&, sruri biliare
glicuronocon$ugate 7 taurocon$ugate %5,+6 la femei fa8 de 2,2= la brbati&,
acid colic7acid deoicolic %40,42 la femei fat de 6,56 la brbati&*
Influenta mai mare a colelitiazei la femei de v(rsta procrerii, care, #ns,
nu a nscut niciodat, ar fi atribuit influentelor ;ormonale* Aceast
frecvent este redus la fetite #naintea menar;ei si scade mult dup
menopauz* Contractil itatea vezicu lei bil iare descreste progresiv cu cicl ul
menstrual* ,a femeile cu litiaz biliar aceast pant manifest o regresiune
semnificativ #n zona folicular a ciclului menstrual* Actiunea foliculinei de
;ipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o antreneaz, favorizeaz
litogeneza*
At(t la om c(t si la animale litiaza biliar este mai frecvent la femeia
care a nscut si anume mult mai frecvent la multipare dec(t la primipare si
cu inciden8 totusi mai crescut la unipare fa8 de nulipare*
9actorii care favorizeaz litogeneza #n timpul sarcinii tin de
;ipercolesterolemie, de #mpiedicarea fluului biliar prin cresterea presiunii
abdominale si de ;ipotonia vezicular din ultimul trimestru al sarcinii*
Colecistografia efectuat dup nastere a demonstrat #nt(rzierea evacurii
veziculei biliare #n -?. din cazuri*
"epartizarea geografic diferit a litiazei biliare sugereaz interven8ia
unor factori genetici* Se stie c litiaza biliar este foarte frecvent #n Europa,
S@A, Arientul Bi$lociu si necunoscut #n Indonezia, Egipt, Africa Central
sau rar #n C;ina, Caponia, India* Incidenta la europeni este aproape de
dou ori mai mare dec(t la asiatici si africani*
Natura calculilor difer dup aria geografic si dup se* 'n Europa si
S@A, calculii sunt formati din colesterol si carbonat de calciu, #n regiunea
tropical predomin bilirubinatul de calciu > consecin8 a proceselor
;emolitice /i a parazitozelor, #n Africa de Sud, colesterol, fosfat /i palmitat de
calciu* 'n Caponia, #n 6=20 predominau calculii din bilirubinat de calciu pentru
ca astzi inciden8a acestora s scad /i s predomine calculii de colesterol*
Acest fenomen este atribuit europenizrii regimului alimentar, #n speran8a
cre
/
terii aportului de grsimi* 'n general, tipul caucazian #nregistreaz cele
mai mari concentra8ii #n colesterol ale calculilor biliari, iar dintre see, seul
feminin*
C;iar dac unii autori o consider o boal a civiliza8iei, inciden8a sa
cresc(nd cu gradul de civiliza8ie /i nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza
biliar din antic;itate*
Ea a fost eviden8iat la mumiile egiptene /i primele descrieri ale bolii le
datorm lui SDlvaticus %6+62 #*e*n*&, Eentile de 9oligno din Padova %6+23&,
<enivieni %6250& /i Paracelsus %6-00&*
Definiia bolii
Defini8ia litiazei biliare este o afec8iune provocat de dezvoltarea unor
calculi biliari #n vezicula biliar sau #n cilor biliare etra) /i intra;epatice /i a
cror prezen8 poate s nu se manifest clinic sau poate s se #nso8easc
de o simptomatologie zgomotoas*
1ezicula biliar este locul principal de formare a calculilor, pe de o parte
datorit faptului c bila din colecist este o bil mai concentrat, pe de alt
parte la acest nivel se realizeaz mai frecvent staza /i infec8ia biliar*
9recven8a este mare #n popula8ia adult, 60)6-. din oameni sunt
purttori de calculi* Dintre see, frecven8a la femei este superioar: raportul
de 276 > -76*
,. N%iuni +$ "n"%-i$ .i #i/il!i$ " )*ilr bili"r$
Anatomia
Cile biliare sunt conducte care asigur transportul bilei de la celulele
;epatice p(n la duoden* Cile biliare sunt comparate de !estut cu un arbore
ale crui ramuri sunt situate #n parenc;imul ;epatic iar rdcina unic este
implantat #n peretele intern al duodenului II* Ele alctuiesc aparatul ecretor
al ficatului* Deosebim dou tipuri de ci biliare: intra /i etra;epatice*
Cile biliare intra;epatice sunt reprezentate de canaliculele biliare
intralobulare fr perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare
situate #n spa8iul port, canalele ;epatice drept /i st(ng*
Cile biliare intra;epatice sunt reprezentate de canalul ;epatice comun
rezultat prin unirea canalului ;epatic drept /i a canalului ;epatic st(ng,
canalul coledoc, vezicula biliar /i canalul cistic* Canalul ;epatic /i canalul
coledoc alctuiesc #mpreun canalul ;epatocoledoc sau canalul colector
care dreneaz bila #n duoden* 1ezicula biliar /i canalul cistic formeaz
#mpreun aparatul diverticular al cilor biliare etra;epatice* Canalul
;epatocoledoc este un conduct cu diametrul de 2)-mm format din dou
segmente /i anume canalul ;epatic comun /i canalul coledoc*
Canalul ;epatic comun ia na
/
tere din cele dou trunc;iuri biliare de
origine: unul drept /i altul st(ng* El iese din ficat la nivelul ;ilului ;epatic,
#ntinz(ndu)se p(n la confluen8a cu canalul cistic* Canalul ;epatic comun
coboar de)a lungul marginii libere a micului epiploon ;epatoduodenal
#mpreun cu artera ;epatic /i vena port* ,ungimea sa variaz #ntre 6)- cm,
iar diametru variaz #ntre 0,2)6 ,- %media 0,3 mm&*
Din punct de vedere structural canalului ;epatic i se descriu dou tunici:
a. intern, mucoas
b. etern, elastic mai mult sau mai pu8in bogat #n fibre m uscu
lare*
F* ,ang demonstreaz #n 6=24 eisten8a #n tunica etern a fibrelor
musculare cu dispozi8ie spiralat*
Canalul coledoc continu direc8ia canalului ;epatic comun, #ntinz(ndu)
se de la confluen8a canalului ;epatic cu cisticul, #ndrept(ndu)se de sus #n
$os /i din afar #nuntru, p(n la prima por8iune a duodenului* ,ungimea sa
este variabil, cuprins #ntre 6,-)= cm, #n func8ie de locul unirii canalului
;epatic comun cu cisticul* Diametrul are valoarea, medie de 2)- cmG el cre
/
te
cu v(rsta, dar oricum dimensiuni de peste 60)65 mm, sunt considerate
patologice* 'n por8iunea terminal, pe o lungime de 66)54 mm, coledocul se
#ngusteaz mult, lu(nd aspect infundibuliform, zon cunoscut sub
denumirea de sfincterul Addi*
Canalul coledoc coboar #n $os /i #nuntru, trece #napoia duodenului /i
pancreasului /i apoi strbate peretele por8iunii descentrate a duodenului #n
care se desc;ide #mpreun cu canalul pancreatic principal Hirsung #n
ampula ;epatopancreatic %1ater&*
Ampula lui 1ater se desc;ide #n duoden printr)un orificiu mic la nivelul
papilei mari* Etremit8ile celor dou canale coledoc /i Hirsung sunt
#ncon$urate de ctre un fascicul muscular cu rol de sfincter*
Veicula biliar! "i canalul cistic
1ezicula biliar este un organ cavitar, #n form de par cu o lungime de
3)60 cm, lungimea de +)2 cm /i capacitatea de 20)-0 ml* Ea constituie
principalul component al aparatului diverticular care depoziteaz /i
concentreaz bila* 1ezicula biliar este a
/
ezat pe fa8a inferioar a ficatului,
#n segmentul anterior al
/
an8ului sagital drept, #n fosa veziculei biliare* Ea
cuprinde + por8iuni: fundul, corpul /i g(tul sau colul etern*
1ezicula biliar are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a
marginii anterioare a ficatului, care, c(nd vezicula este plin, atinge
peritoneul parietal la etremitatea anterioar a carila$ului coastei a II)a*
Corpul veziculei are o fa8 superioar, care ader de fa8a inferioar a
ficatului /i o fa8 inferioar, care este acoperit de seroasa peritoneal /i
care vine #n raport cu colonul transvers /i cu prima por8iune a duodenului*
Colul are lungimea de 5 cm /i traiectul oblic de $os #n sus, de la dreapta
la st(nga /i dinainte > #napoi, lu(nd forma unui JSK italic* Privit dinuntru are
forma unei p(lnii* Importan8a colului este marcat prin prezen8a unui
dispozitiv interior, alctuit din + valvule: una mare, situa8ia #ntre infundibul /i
col, care este /i cea mai importan8, una plasat la mi$locul p(lniei, slab
dezvoltat, pur mucoas, /i o a treia situat la #nceputul cisticului, alctuit
dintr)un plin mucos circular, care poate fi considerat drept prima valvul
Feister* ,a etremitatea sa inferioar, colul se continu cu canalul cistic, fr
demarca8ie net*
'n vecintatea colului, pe marginea dreapt a veziculei, se gse
/
te o
dilata8ie, denumit Jbazinetul veziculeiK* Pe marginea st(ng a bazinetului
se descriu o incizur care gzduie
/
te ganglionul cistic*
1ezicula biliar este solidar cu fa8a inferioar a ficatului, fiind str(ns
legat de patul veziculei #n toat lungimea, prin 8esut con$unctiv
%mezocolecistul&, rm(n(nd liber doar fundul acoperit de seroas* "ezult
deci c deplasarea veziculei este #n func8ie mai mult de elasticitatea legturii
con$unctive dec(t de ton icitatea vezicular*
'n func8ie de fiarea sa, vezicula se deplaseaz #mpreun cu ficatul mai
ales #n timpul mi
/
crilor respiratorii* 'n ptoza ficatului, ea coboar #mpreun
cu acesta, realiz(ndu)se ;epato)colicistoptoza, iar c(nd lobul "iedel este
situat mult caudal, vezicula va fi tras de el #n aceast direc8ie, lu(nd
aspectul de vezicul alungit*
Dac ficatul este normal situat /i fascia visceral a peritoneului
%mezocolecistul& este oblic inserat, cu direc8ie ventrocaudal, aa veziculei
biliare va fi oblic nu numai #n plan sagital, dar /i #n cel transversal /i frontal,
#ntreprinz(ndu)se medial, cranial /i dorsal %de la fund spre col&*
"aporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu
pilorul /i bulbul duodenal* Colul veziculei vine #n contact direct cu ligamentul
;epato)duodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesupt /i medial fa8 de
vezicula biliar* "aporturilor cu acest ligament fasciculeaz formarea
aderen8elor cu duodenul #n procesele inflamatorii*
Fistopatologic, vezicula biliar este alctuit din trei tunici:
tunica mucoas
tunica con$unctivo)muscular
tunica seroas
!unica mucoas prezint la eamenul cu oc;iul liber, o serie de pliuri,
dintre care unele dispar dup #ntinderea peretelui, altele nu* Acestea din
urm delimiteaz mici cavit8i sau areole pe suprafa8a mucoasei*
Bicroscopia cu contrast de faz /i electro)microscopia au demonstrat
prezen8a unor microvilozit8i care uneori con8in lipide /i celule caliciforme*
Bucoasa nu con8ine glande, cu ecep8ia regiunii colului unde #n lamina
proprie se pot #nt(lni glande tubulo)alveolare cu epiteliu cuboid /i clar,
secretante de mucus* A caracteristic a acestei tunici este absent
muscularei mucoasei, ca /i prezen8a numeroaselor pliuri, dintre care
ma$oritatea dispar c(nd vezicula se destinde*
!unica muscular este alctuit din fibre musculare netede, dispuse
longitudinal, oblic /i transversal, #ntretiate de fibre con$unctive /i elastice* ,a
unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observ #n 4-. din cazuri, o
#ngro
/
are a tunicii musculare, descrise de ,Ltc:ens cu 6=64, /i care $oac
rolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele de Jsfincterul
,Ltc:ensK* 'n por8iunea etern tunica este dublat de un #nveli
/
fibros bogat
vascularizat cu rol de protec8ie fa8 de sc;imbrile volumetrice ale
colecistului*
!unica seroas este format din peritoneul visceral se pe fa8a inferioar
a corpului veziculei /i din regiunea fundului, pe fa8a superioar a corpului se
afl 8esutul con$unctiv la*
Canalul cistic ia na
/
tere la nivelul colului vezicular, deobicei pe marginea
st(ng a acestuia* Are traiect #n JSK, #ndrept(ndu)se spre etremitatea
inferioar a canalului ;epatic, cu care se une
/
te pentru a forma canalul
coledoc* !raiectul, lungimea ca /i modul de terminare ale cisticului sunt
deosebit de variate* 'n literatura s)a semnalat c;iar absen8a cisticului #n 63
cazuri*
Cisticului i se descriu dou por8iuni: una superioar, moniliform,
despr8it incomplet de col prin valvula Feister, care proemin #n lumen /i
una inferioar neted* Prezen8a valvulei Feister la captul proimal al
canalului are rolul de a se opune picrii acestuia de pe o parte, /i de pe alta
de a permite trecerea bilei #n vezicul, oricare ar fi presiunea sa*
Structura ;istologic a cisticului este asemntoare cu a veziculei
biliare, cu ecep8ia faptului c fibrele musculare au dispozi8ie eclusiv
longitudinal*
Vasculariaia "i iner#aia c!ilor biliare e$tra %e&atice
1asculariza8ia arterial a cilor biliare este asigurat de artera ;epatic
comun, situat pe marginea st(ng a canalului ;epato)coledoc* ,a o
distan8 variabil de ficat, aceasta se divide #n dou ramuri dreapt /i
st(ng, situate posterior fa8 de canalele ;epatice corespunztoare* Din
ramura st(ng arterei ;epatice se formeaz artera cistic, care dup un
traiect ini8ial, #napoia ;epaticului st(ng intr #n colul veziculei biliare* Eist
#ns numeroase variante anatomice ale traiectului /i raporturile arterei
;epatice cu canalele ;epatice, precum /i ale modului de formare a arterei
cistice, foarte variate de la un individ la altul*
1enele veziculei biliare, sunt /i ele deosebit de variabile, rela8ia lor cu
arterele ;epatice nefiind constant* Dintre numeroasele posibilit8i amintim:
formarea unui ple venos #n $urul ;epatocoledocului /i al canalelor ;epatice,
vrsarea direct #n ficat dup un traiect pe marginea st(ng a colului
vezicular* 'n ficat se anastomozeaz la nivelul capilarelor ;epatice, fr a se
uni cu ramurile intra;epatice ale venei porte*
Pleurile limfatice, prezente #n toate tunicile veziculei biliare, sunt
colectate la nivelul marginii st(ngi /i marginii drepte a acesteia* Primele
dreneaz direct #n ganglionii limfatici ai ;iatusului HinsloM, #n timp ce
celelalte a$ung la ganglionii din col, de unde formeaz trunc;iuri aferente ce
se vars #n ganglionii retropancreatici* ,imfaticele veziculare se
anastomozeaz rar cu cele ale ficatului*
Interven8ia este asigurat de pleurile ;epatice: cel anterior dispus #n
$urul venei porte* ,a formarea acestor pleuri particip nervii vagi %drept /i
st(ng& /i pleul celiac, care con8ine fibre simpatice provenite din segmentele
toracice 1II, 1III, II, I* "egiunea cea mai bogat inervat este confluen8a
;epato)cistic* ,a nivelul sfincterului Addi, #n ciuda bogatei inerva8ii a sa, nu
eist receptori senzitivi cu rol de reglare a desc;iderii /i #nc;iderii
sfincterului*
'iiolo(ia c!ilor biliare
,a om, eisten8a sfincterelor aparatului biliar /i a rezervorului biliar,
reprezentat de vezicula biliar creeaz condi8iile unei ecre8ii biliare
intermitente, controlatr de sistemul nervos prin intermediul sfincterelor
descrise /i provocat de pr(nzuri*
9unc8ia principal a cilor biliare este de a transporta bila produs de
ficat, care, dup ce este secretat de ;epatocit, sufer un proces de
concentrare la nivelul capiliculelor biliare, modific(ndu)
/
i u
/
or compozi8ia
pentru ca #n cele din urm s fie cumulat #n rezervorul biliar* 'n vezicula
biliar este intens concentrat /i evacuat la cerere #n duoden, unde #/i va
eecuta rolul su #n digestie*
<ila > produs de secre8ie eocrin a ficatului este secretat #n mod
continuu de celulele ;epatice, aceasta poart numele de bil ;epatic*
'n perioadele interdigestive, bila ;epatic este transportat prin canalul
;epatic /i cistic #n vezicula biliar, unde se acumuleaz /i se concentreaz
de aproimativ zece ori, aceasta se nume
/
te bila vezicular*
<ila este un lic;id a crei culoare variaz #n raport cu provenien8a ei*
Cea care se scurge din vezicula biliar %bila vezicular&, fiind mai
concentrat, este de culoare brun)#nc;is, iar cea care se scurge din canalul
coledoc /i din canalele ;epatice %bila ;epatic& este de culoare galben aurie*
<ila ;epatic are o reac8ie alcalin pF N ?,- ) 3, iar bila vezicular u
/
or
acid, pF N ? ) -* <ila este produs continuu la o presiune de 6-0 ) 500 mm
apG volumul zilnic secretat variaz #ntre ?00)300 ml de bil, variind #n
func8ie de circula8ia srurilor biliare /i de ac8iunea diferitelor substan8e
asupra colerezei*
Debitul maimal al bilei nu dep
/
e
/
te + ml7minut, secre8ia biliar
#ncet(nd la o presiune mai mare de +0 mm ap*
Cre
/
terea cantit8ii de bil secretat de ficat se nume
/
te colerez, iar
substan8ele care produc colereza se numesc coleretici* Efect coleretic are:
umplerea stomacului cu alimente, sruri biliare, glbenu
/
ul de ou /i carnea, o
serie de droguri cu ac8iune colecito:inetic %de eemplu, etractele de ;
ipofiz posterioar ad ministrate parenteral&*
)* 'uncia +e concentrare este cea mai important*
1ezicula biliar normal concentreaz bila ;epatic recep8ionat de -)
60 ori, ating(nd limita superioar #n 6?)52 ore* Concentrarea bilei se
datoreaz #n primul r(nd capacit8ii de absorb8ie cons iderab il a epiteliului
vezicularG ea difer #n timpul zilei %+)4 cmc ap& fa8 de noapte %6,4 cmc
ap&*
Prin acest proces se real izeaz #ndeprtarea a =0. din con8inutul de
ap al bilei ;epatice* Consecin8a este cre
/
terea progresiv a concentra8iei
bilei #n acizii biliari, sodiu, potasiu /i calciu /i scderea concentra8iei clorului /i
bicarbona8ilor*
9unc8ia de concentrare a veziculei biliare se real izeaz prin procesele
de transport activ ale electroli8ilor*
Diamond, a produs o teorie, confirmat ulterior, a transportului activ,
ec;imolecular, a anionilor /i cationilor, clorul %Cl>& /i bicarbona8ii %FCA+>&
pentru anioni sunt indispensabili pentru transportul activ, care nu este posibil
dec(t dac anionii /i cationii respectivi sunt disponibili* Ionii anorganici cu
molecula cea mai mic pot traversa celulele epiteliale prin difuziune pasiv*
Dintre celelalte substan8e absorbite la nivelul epiteliului vezicular trebuie
amintite substan8ele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului
c;enodeoic;olic, fosfolipidelor*
Pigmen8ii biliari /i srurile biliare nu sunt absorbi8i dec(t #ntr)o mic
propor8ie* Absorb8ia lor cre
/
te, #ns #n condi8ii patologice, cum este
inflama8ia sau irita8ia veziculei biliare*
2. 'uncia secretorie a veziculei biliare const #n secre8ia unor
glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub
diferite denumiri: mucus, mucine, mucoproteine, mucopoliza;aride,
glucoproteine* Cantitatea secretat este de cca* 50 ml pe zi, cresc(nd #n
litiaza vezicular*
3. 'uncia motorie a veziculei biliare rezid #ntr)o activitate spontan,
ritmic /i lent a veziculei, care asigur o presiune de 60)+0 mm ap #n
perioada de repaus ale rezervorului biliar*
Com&onentele bilei "i rolul lor ,n +i(estie
<ila ;epatic este alctuit din =4. ap /i +. substan8e organice /i
substan8e anorganice*
Substan8ele anorganice #n propor8ie de numai 0,4. sunt formate din
sruri de Na, O, Bg /i Ca %bicarbona8i, fosfa8i, cloruri&*
Substan8ele organice #n propor8ie de 5,+. sunt reprezentate de
urmtorii compu
/
i: acizii /i sruri biliare, prigmen8i biliari, colesterolul /i
diferite grsimi* Acizii biliari /i srurile biliare $oac cel mai important rol
fiziologic #n digestia /i absorbi8ia intestinal*
'n bila omului se gsesc patru acizi biliari cu formule c;imice
asemntoare /i anume:
acidul colic
acidul dezoicolic
acidul c;enodezoicolic
litocolic
Acizii colici cupla8i %con$uga8i& de celule ;epatice cu glicocolul /i taurina
%deriva8i al cistinei&, form(nd acizii glicocolici, trombocolic, glicodezoicolic
etc* ,a r(ndul lor, ace
/
ti acizi se combin cu sodiul /i potasiul form(nd
srurile biliare* Dintre aceste sruri glicocolatul /i taurocolatul de sodiu se
gsesc #n cantit8i mari, dup care urmeaz glicodezoicolatul /i
taurodezoicolatul de sodiu*
Srurile biliare au multiple roluri* Ele manifest o ac8iune asemntoare
detergen8ilor, scz(nd tensiunea superficial a particulelor mari de grsime
/i determin(nd astfel frac8ionarea sau emulsionarea lor #n particule foarte
fine* Prin emulsionare, suprafa8a de contact a grsimilor alimentare cu
lipaza pancreatic devine mult mai mare, ceea ce accelereaz procesul de
descompunere enzimatic ;idrolitic a acestora*
Intervin #n procesul de absorb8ie intestinal a grsimilor /i vitaminelor
liposolubile: A, <, E, O, 9*
De asemenea, se consider c srurile biliare au proprietatea de a
activa lipaza pancreatic* 'n sf(r
/
it, ele intervin, a/a cum vom vedea mai
departe, #n procesul de absorb8ie intestinal a grsimilor /i #n stimularea
peristaltismului intestinal* Srurile biliare reabsorbite a$ung din nou la ficat,
unde eercit o ac8iune stimulant asupra secre8iei biliare %ac8iune
coleretic&*
Acizii biliari au /i un rol antiputrid, care poate fi indirectG #n lipsa din
intestin a srurilor biliare, grsimile nedigerate se depun pe suprafa8a
proteinelor, #mpiedic(nd digestia lor, iar #n colon proteinele nedigerate sufer
ac8iunea florei de putrefac8ie*
Pigmen8ii biliari reprezint produ
/
ii de degradare ai gruprii prostetice din
molecula ;emoglobinei* Ei sunt aceia care dau colora8ia bilei*
'n bil eist doi pigmen8i biliari:
bilirubina care se gse
/
te #n cantit8i mariG
biliverdina care se gse
/
te #n cantit8i mici*
<iliverdina este un produs de oidare al bilirubinei*
<ilirubina eistent #n plasma sanguin circul combinat cu o globulin
sau cu o albumin* ,a nivelul celulelor ;epatice, ea este desprins de aceste
proteine, cuplat %con$ugat& cu acidul glucuronic, dup care se revars #n
canaliculii biliari, iar de aici trece #n intestin, prin cile biliare etra;epatice*
Pigmen8ii biliari nu au nici un rol #n digestie, ei fiind produ
/
i de
degradare /i se elimin prin urin 6)5 g7zi /i prin fecale 6-0 mg7zi*
Producerea ecesiv de pigmen8i biliari sau #mpiedicarea eliminrilor
din cauza unor leziuni ;epatocelulare sau a obstrurii cilor biliare sunt
urmate de instalarea unui icter caracterizat prin cre
/
terea concentra8iei
sanguine a pigmen8ilor biliari /i depunerea lor #n piele /i mucoase, crora le
ofer o colora8ie galben caracteristic*
Colesterolul - este substan8a din care iau na
/
tere acizii biliari* Ca /i
srurile /i pigmen8ii biliari, colesterolul din bil este #n parte eliminat prin
fecale, #n parte resorbit, #n s(ngele din teritoriul venei cave, a$ung(nd astfel
din nou la ficat %este a
/
a)numitul circuit entero;epatic, al srurilor biliare, al
pigmen8ilor biliari /i al colesterolului&*
Colesterolul nu are rol #n digestie* Ben8inerea raportului colesterol >
sruri biliare %normal 6750 > 67+0& are o deosebit importan8* C(nd aceasta
scade sub 676+ se favorizeaz precipitarea colesterolului care formeaz
calculii biliari*
.olurile bilei
<ila $oac un rol foarte important #n digestie* Ea desface grsimile #n
particule din ce #n ce mai mici, proces numit emulsionare* Astfel fr(mi8ele,
grsimile sunt mai u
/
or atacate de anumi8i fermen8i digestivi care le
descompun #n procese ce pot trece peretele intestinal #n s(nge*
,ipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 57+ din lipidele
ingerate, iar #n cazul absen8ei prelungite determin /i instalarea unor
;ipovitaminaze complee*
Dar, #n afar de acest rol digestiv, bila #ndepline
/
te /i func8ia de
men8inere al unui ec;ilibru al florei intestinale, ecit ficatul pentru a fabrica
o nou cantitate de bil, neutralizeaz sucul gastric acid, care se vars #n
intestin, ecit mi
/
crile intestinului /i prin acesta #mpinge con8inutul
intestinal spre ie
/
ire %rol laativ indirect&*
Prin bil se elimin, de asemenea, o serie de produ
/
i toici proveni8i din
arderile ce se produc #n mod normal #n intestin* A serie de substan8e
vtmtoare, introduse cu totul accidental #n corp /i care au fost mai #nt(i
neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bil*
'n sf(r
/
it, bila este cea care d culoare materiilor fecale* Bedicii egipteni
aveau cuno
/
tin8 de acest lucru pentru c #n unica scriere medical rmas
de la ei, JPapirusul Ebert;K, se scrie: Jlipsa bilei face ca scaunul s fie alb,
ceea ce este socotit boal*K
De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul litiazei
este constituit din cile biliare*
1ezicula biliar prin particularit8ile sale anatomice %ca un fund de sac
#n care se adun /i stagneaz bila& /i fiziologice %bila se concentreaz aici&
este locul unde calculii biliari se gsesc cel mai frecvent* @rmeaz #n ordinea
frecven8ei cilor care se gsesc sub vezicula biliar /i foarte rar se gsesc
calculi pe canalele ;epatice*
.e(larea secreiei "i e$creiei biliare
$eglarea secreiei biliare% se face printr)un mecanism dublu: nervos /i
umoral*
Becanismul nervos se manifest prin ac8iunea ecreto)secretoare a
sistemului nervos vegetativ parasimpatic /i prin efectele in;ibitoare ale
simpaticului*
Becanismul umoral este reprezentat #n special de secretin, care ia
na
/
tere #n mucoasa duodenal, #n urma ecitan8ilor alimentari* Printre factorii
principali care regleaz secre8ia biliar se afl srurile biliare /i unele
substan8e alimentare ca: grsimile /i produ
/
ii de degradare protidic, care
sunt substan8e coleretice puternice, #n timp ce glucidele in;ib secre8ia
biliar*
'n perioadele interdigestive secretat continuu, nu trece #n duoden,
deoarece sfincterul Addi este #nc;is, iar pentru desc;iderea sa este
necesar o presiune de 600)500 mmF5A #n timp ce #n canalele biliare
etra;epatice presiunea este de doar -0)40 mmF5A* De aceea bila este
#mpins spre colecist care se destinde pasiv /i la nivelul cruia este
concentrat puternic %de -)60 ori& ca urmare a resorb8iei de apG se mai
absorb par8ial CA+FP, NaP, Cl>, sruri biliare /i poate /i lipide, /i se adaug
mucus secretat de celulele care tapeaz suprafa8a intern a colecistului*
Cu timpul, sub influen8e complee neuroumorale se produce contrac8ia
veziculei biliare /i a canalelor biliare mari, urmat de desc;iderea sfincterului
Addi /i eliminarea bilei #n duoden* Apoi, pe msur ce digestia avanseaz,
tonusul sfincterului Addi cre
/
te din nou, /i bila nu mai poate a$unge #n
duoden, lu(nd calea veziculei biliare*
$eglarea e&cre iei biliare %evacuarea bilei din cile biliare #n duoden&
se face printr)un mecanism dublu: nervos /i umoral* Astfel contrac8iile
ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect ecre8ia bilei #n duoden, sunt
reglate at(t pe cale nervoas c(t /i umoral*
"eglarea nervoas se realizeaz prin reflee la care particip nervii
simpatici /i parasimpatici* Contrac8iile veziculei biliare sunt stimulate de
ecita8iile parasimpatice /i in;ibate de ecita8iile simpatice* 'n cazul
musculaturii sfincterului Addi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul
in;ib contrac8ia acestui sfincter, iar simpaticul o stimuleaz*
"eglarea umoral se realizeaz prin intermediul unui ;ormon numit
colecistoc;inina, care se formeaz la nivelul mucoasei duodenale prin
contractul cu c;imul gastric provenit din stomac /i principiile alimentare
%lipide, glbenu
/
de ou, untdelemn, produse de degradare protidic, FCl etc*&
precum /i cu sulfat de magneziu*
Formonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar difer de aceasta
prin faptul c nu influen8eaz secre8ia pancreatic*
Deoarece dup blocarea prealabil a receptorilor duodenali prin
badi$onarea cu cocain, nu se elibereaz colecistorinina la contactul
mucoasei cu c;imul gastric, este probabil c secre8ia acestui ;ormon s
depind de un mecanism refle local*
0. E%il!i$
Inciden8a litiazei biliare este apreciat #n $ur de 50. din totalul
popula8iei care dep
/
e
/
te 20 de ani, frecven8a ei cresc(nd pe msura
#naintrii #n v(rst* Seul feminin este afectat de +)- ori mai des dec(t cel
masculin, datorit sarcinii care aduce varia8ii mari ;ormonale, metabolice /i
digestive*
"egimul alimentar bogat #n grsimi din anumite regiuni ale globului, ca /i
via8a sedentar favorizeaz, de asemenea, formarea calculilor*
9actorul genetic poate fi incriminat #n litogeneza la unele familii #n care
seul feminin este frecvent afectat* Probabil c se mo
/
tene
/
te un teren
constitu8ional metabolic caracterizat prin obezitate, aeromatoz, ;ipotiroidie
etc*
Alturi de ace
/
ti factori generali sau particulari, lega8i de mediu,
obiceiuri alimentare, caractere familiale, trebuie s amintim o serie de factori
patologici care se #nt(lnesc mai des la purttorii de calculi /i anume:
parazitozele digestive /i biliare, ciroza ;epatic, alcoolismul cronic, afec8iuni
intestinale care evolueaz cu tulburri de absorb8ie, rezec8ii de intestin,
rezec8ii gastrice etc*
Cercetri mai recente aduc argumente complementare #n acest sens,
demonstr(nd c #n compara8ie cu brbatul, vezica biliar a femeii, nu se
gole
/
te #n momentul contrac8iei dec(t #n propor8ie de 30.*
Printre al8i factori favorizan8i, astzi unanim confirma8i, mai
men8ionm unele boli infec8ioase cu gemeni care au un trapism particular
pentru cile biliare %e* febra tiroid&, unele ictere ;emolitice %eces de
pigmen8i&*
'n ceea ce prive
/
te mecanismul fiziologic care st la baza formrii
calculilor, acesta este foarte comple /i cercetrile recente au adus
contribu8ii substan8iale* 'ntr)adevr, vec;ile teorii care sus8ineau rolul
determinant al infec8iei %Jcatarul litogenK > Naunum& sau al Jstazei biliareK
%Asc;off& s)au dovedit c nu pot eplica #ntotdeauna numeroase cazuri,
uneori reprezent(nd doar factorii asocia8i sau c;iar consecutivi litiazei*
Astfel, s)a constatat c #n condi8iile similare de infec8ie sau staz biliar, unii
calculi rm(n nemodifica8i vreme #ndelungat, #n timp ce al8ii #/i mresc
volumul*
Astzi apare pe deplin c(
/
tigat no8iunea c la baza litogenezei st
faptul c bila > o solu8ie coloidal #n care elementele constituante nu
precipit > sufer o modificare fizic, trec(nd dintr)o stare de JsolK #ntr)una
de JgelK* Aceast Jinstabilitate coloidalK este considerat a fi cauza
determinant a litogenezei, #n condi8ii favorizante, printre care /i infec8ia sau
staza* Cu alte cuvinte, #n func8ie de factorii favorizan8i coeisten8i la un
anumit bolnav, forma, componen8a, ritmul de cre
/
tere al calculilor poate fi
diferit, dar mecanismul primar rm(ne acela
/
i*
Analiza mai aprofundat a acestui mecanism a dovedit c solubilitatea
colesterolului #n bil este dependent de cantitatea altor componen8i ai
acestuia, #ndeosebi a srurilor biliare /i a fosfolipidelor, cu precdere a
lecitinei* Astfel s)a demonstrat c lecitina, care, de asemenea, este insolubil
#n solu8ii apoase, este transformat de ctre srurile biliare #n micelii care nu
precipit /i #n care este #nglobat /i men8inut colesterolul* 'n consecin8,
raportul cantitativ #ntre colesterol, sruri biliare /i lecitin determin gradul de
solu8ionare al bilei, de care depinde #n ultim instan8, momentul #n care
#ncepe procesul de depunere /i cristalizare*
9actorii care pot provoca acest mecanism s)au dovedit a fi foarte
numero
/
i: constitu8ia, anumite bacterii %bacilul tific, streptococul&, staza
1. 2"%l!i$
biliar, refleul #n cile biliare a sucului intestinal sau pancreatic, disfunc8iile
;epatice, ac8ion(nd fie prin cre
/
terea colesterolului, fie prin scderea
srurilor biliare*
Deci nici unul dintre ace
/
ti factori nu este obligatoriu, faptul c #n
ma$oritatea litiazelor veziculare, o eplorare amnun8it pre) /i
intraoperatorie eviden8iaz frecvent staza biliar, pledeaz #n favoarea unui
rol mai important al acesteia*
9ormarea calculilor se desf
/
oar #n trei etape:
a. Producerea unei bile anormale* <ila anormal este secretat de
ficat /i anomalia rezid #n dispropor8ia dintre colesterol pe de)o
parte /i lecitin /i sruri biliare pe alt parte* <ila suprasaturat #n
colesterol este litogen pentru c se separ #n dou faze: lic;id /i
solid* 'n faza solid, colesterolul devine precipitabil* "olul
esen8ial #n elaborarea bilei anormale #l de8ine ;epatocitul, bila
secretat de acesta put(nd fi modificat #n mic msur #n tranzitul
ei prin arborele biliar* Infec8iile pot decon$uga srurile biliare*
Srurile biliare libere rezultate, pe de o parte sunt incapabile s
formeze miceliile, iar, pe de alt parte ele nu sunt ionizate la pF)ul
bilei /i de aceea precipit* Srurile biliare libere vor intra #n
competi8ie cu colesterolul pentru a fi solubilizate #n cristalul lic;id
de lecitin, sco8(nd astfel colesterolul din micele /i agrav(nd circu
mstan8ele precipitante*
b. Nuclearea microcristalelor* Pentru ca precipitantul de microcristale
s duc la formarea calculilor, este necesar interven8ia unor
agen8i nuclea8i: pigmen8i biliari, proteine, bacterii, mucus,
malforma8ii ale veziculei biliare*
c. Cre
/
terea calculilor* Calculii biliari odat forma8i nu rm(n ca atare,
nu sunt statici* Ei sunt rezultatul dezec;ilibrului fizicoc;imic ai bilei
/i sunt #n interdependen8 cu constituen8ii acesteia* Dac bila
continu s fie litogen, calculii #/i mresc volumul, iar dac
#nceteaz a fi litogen, ei rm(n la acela
/
i volum sau pot s
descreasc*
Dimensiunile limitate ale veziculei biliare reduc volumul bilei care vine #n
contact cu calculii, diminu(nd posibilitatea de sc;imb, dintre bil /i calculi*
3. An"%-i$ p"%l!i)*
Structura calculilor difer dup zona geografic /i dup se* 'n
compozi8ia sa intr colesterolul #n 3-. din cazuri, bilirubinatul #n 35. din
cazuri, carbonatul de calciu #n 6-. din cazuri, palmitatul de calciu #n ?. /i
mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul palmitic, proteinele, cuprul, fierul,
magneziul*
,a femei calculii sunt mai boga8i #n colesterol, iar la brba8i #n carbonat
/i palmitat de calciu*
Spectroscopia cu infraro
/
u faciliteaz studiul compozi8iei calculilor* Dup
suprafa8a care predomin #n structura acestora, 'ameda distinge:
calculi predominant colesterolici 2?,?.
calculi predominant bilirubinici 26,-.
calculi #n care predomin acizii gra
/
i ?,6.
calculi #n care predomin calciu 2,5.
#n rest calculi al cror constituent principal este format din
trigliceride, poliza;aride sau proteine*
Clasificarea dup compozi8ia calculilor este urmtoarea:
a. calculi radiari din colesterol pur se #nt(lnesc #n ?)62. din cazuri de
colelitiaz* Sunt etic;eta8i drept calculi JmetaboliciK, deci forma8i #n
condi8ii aseptice* Au form rotund sau oval, cu suprafa8a
neted, cu aspect radiar sau cu granula8ii fine, transparen8e*
Calculii de colesterol de cele mai multe ori sunt solitari sau pu8in
numero
/
i*
b. calculii de bilirubinat de calciu se observ #n +,5. din cazurile de
colelitiaz* SoloMag /i colaboratorii si etic;eteaz drept calculi
pigmentari orice calcul de culoare neagr sau maro #nc;is care
con8ine colesterol #n propor8ie mai mic de 5-., indiferent dac
bilirubina este componentul principal* Ei au as&ect muriform /i sunt
forma8i tot #n condi8ii aseptice* Au form! sferic, oval sau
fateta8i, cu dimensiuni mici, cu #nveli
/
de culoare #nc;is* 'n
general calculii pigmentari sunt numero
/
i, fiind localiza8i at(t #n
vezicul c(t /i #n cile biliare*
c. calculii mic
/
ti sunt cei mai frecvent #nt(lni8i %35.&* Ei sunt numero
/
i,
de form poliedric, fa8eta8i cu dimensiuni variabile* Calculii mic
/
ti,
spre deosebire de cei metabolici, descri
/
i p(n aici, sunt #nso8i8i
adesea de inflama8ia cronic a veziculei bi liare*
d. calculii combina8i au calcul radiar de colesterol #n centru, care este
acoperit de un #nveli
/
cu structura calcului mit*
e*forme rare:
calculii lamina8i de colesterol > sunt rari* Ei se pot prezenta
sub dou variante: solitar sau numero
/
i, mici, uniformi, de
culoare alb)strlucitoare %calculi perla8i&*
calculi din carbonat de calciu %foarte rari /i niciodat puri&* 'n
general sunt solitari, volumino
/
i, put(nd s ocupe vezicula #n
#ntregime* Sunt alb)creto
/
i, mai friabili*
calculii din trigliceride, poliza;aride sau proteine*
calculii care au ca nucleu un corp strin*
> mula$e ale canalelor biliare*
Abstruc8ia cisticului influen8eaz compozi8ia calculilor veziculari*
Calculul care obtureaz cisticul poate s aib o coad care s rm(n #n
vezicul, fiind scldat de bila vezicular* Pe aceast coad se depune un
strat gros de calciu #n timp ce capul inclavat #n cistic rm(ne nemodificat*
,itiaza coledocic provine #n =0. din cazuri din calculi migra8i din
vezicula biliar*
Calculii intra;epatici > inciden8a acestora difer dup zona geografic*
Veicula biliar!
Dac uneori vezicula locuit de calculi poate avea un aspect
macroscopic normal, de regul prezint modificri determinate de multiple
cauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative %asociate capricios&*
"emediile morfologice sunt cele mai frecvente /i de regul, datorit
ac8iunii mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri ale
peretelui, #ndeosebi #n regiunea infundibular datorit firii #n aceast
regiune a unui calcul mai voluminos* 'n aceast ultim ipotez, de regul
apare o boselare pe versantul caudal al infundibulului, cunoscut sub
denumirea de Jgu
/
a FartmannK* 'n cazul #n care #n cistic se #n8epene
/
te un
calcul /i #mpiedic drena$ul bilei, vezicula biliar este global mrit de volum*
,eziunile inflamatorii /i degenerative se proiecteaz foarte diferit dup
gradul septicit8ii, fenomenele reactive /i vec;imea evolu8ieiG leziunile acute
sunt caracterizate prin ;iperemie, ro
/
ea8, aderen8e periveziculare,
#ngro
/
area peretelui, leziuni sclero;iperatrofice sau scleroatrofice* De aceste
remanieri morfopatologice, at(t de diferite se pot, totu
/
i, desprinde unele
aspecte caracteristice mai importante pentru orientarea diagnosticului
intraoperator*
VE/ICULA '.A0A #n care modificrile patologice sunt caracteristice la
nivelul mucoasei, care apare ro
/
ie)vie /i J#mpnatK cu granule mici, alb)
glbui, care rezult din depunerea colesterolului #n corion, fiind considerate o
consecin8 a stazei limfatice la nivelul infundibulo)cistic /i ca un nucleu
poten8ial al viitorilor calculi*
HID.1C1LECI2TUL %;idropsul vezicular& #n care vezicula apare
uniform destins datorit unui calcul #n8epenit #n cistic* Colecistul, eclus
fa8 de calea principal, con8ine #n lumen bila clar, uneori alb, v(scoas
%mucocelul vezicular& datorit rezorb8iei pigmentului biliar /i acumulrii
secre8iei de reac8ie a mucoasei*
VE/ICULA DIN C1LECI2 TI TA LITIA/IC ACUT este, de
asemenea, mrit de volum /i cavitate, de regul eclus* Pere8ii prezint
modificri fazei evolutive: cataral, edematoas, flegmatoas, fiind
#ncon$ura8i de aderen8e care #l fieaz mai mult sau mai pu8in str(ns de
forma8iunile #nvecinate %duoden, pilon, colon transvers, epiploon& sau
acoperi8i de false membrane roz)albicioase*
'n cavitate se gsesc calculi /i bila tulbure sau cu flocoame, alteori franc
purulent, ec;ivalent septic al ;idrocolecistului* C(nd virulen8a microbilor
este mrit de la #nceput sau evolutiv > datorit stazei, peretele veziculei
prezint zone fragmentate sfacelate %aspect de Jfrunz ve
/
tedK& sau
perfora8ii* Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, #n patologia lor
particip(nd /i tulburri trofice vasculare %isc;emie refle& sau mecanice
%compresie prin calcul care determin tulburri isc;emice /i trofice&*
VE/ICULA 2CLE.1AT.1'IC este, de asemenea, eclus func8ional
printr)un calcul J#n8epenitK #n infundibulul, redus de volum, cu pere8ii
#ngro
/
a8i %proces degenerativ /i scleroz& /i con8in(nd #n lumen unul sau mai
mul8i calculi, o mic cantitate de bil tulbure sau decolorat, de obicei cu
intens proces cronic de pericolecistit* Asemenea forme ce se observ #n
cazurile de litiaz biliar cu evolu8ie #ndelungat, #ntretiat de puseuri acute
inflamatorii c(nd s)a aplicat tratamentul medical repetat > #ndeosebi
antibiotice dar, tratamentul c;irurgical a fost mereu am(nat*
Aceast succint enumerare a formelor morfopatologice ale litiazei
veziculare ne arat marea lor diversitate* Pe planul aplica8iei practice,
subliniem c ele eplic diferite forme clinice evolutive /i problemele tot at(t
de diferite ale diagnosticului /i taratementului c;irurgical*
4. Si-p%-"%l!i$
9ormele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:
a* forma latent mut clinic este de cele mai multe ori o descoperire
ec;ografic sau radiologic* <olnavul #/i poart calculii fr s
/
tie
nimic de eisten8a lor, ei fiind descoperi8i cu ocazia unor
interven8ii c;irurgicale abdominale* @neori descoperirea calculilor
este necroscopic > bolnavii deceda8i din alte cauze care n)au
acuzat nici o suferin8 biliar* 9recven8a formelor latente este
mare ) circa 20. din totalul litiazelor biliare*
b. forma cu tulburri dispeptice, necaracteristice > plenitudinea
#ndelungat dup mese, pirozis, gur amar diminea8a, diaree
postprandial > uneori se asociaz migrene %cefalee prelungit,
reac8ii vasomotorii variate&, stare de somnolen8 postprandial
etc* Asemenea manifestri clinice constatate la o femei obez cu
sarcini antecedente, trecut de 20 de ani, ne sugereaz de multe
ori litiaza biliar*
c. forma dureroas se caracterizeaz prin colici biliare, care apar
tardiv, la 5)2 ore dup mesele mai copioase* Durerea violent cu
caracter de colic are sediul #n epigastru, mai rar #n ;ipocondru
drept /i radiaz #n dreapta, #n umr, #n scapul /i la baza
;emitotoracelui drept* Ere8urile /i vrsturile repetate, la #nceput
alimentare, apoi biliare, #nso8esc deseori durerea* Durata colicilor
este variabil /i se calmeaz la tratamentul cu antispastice >
analgetice, dar pot reveni la intervale regulate #n timp*
Qin(nd seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza unele
forme clinice mai rare, dar importante pentru diagnostic*
a* forma torpid prelungit este rareori primar, fiind de regul
termenul evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentat
colici repetate, unele conturate cu complica8ii evolutive care nu au
cedat dec(t incomplet /i trector sub influen8a tratamentului
medical* 9enomenele subiective sunt #n general mai atenuate, #n
sc;imb la palpare se simte mai des vezicula modificat morfologic
/i dureroas*
b. forma dispeptic se manifest prin semne necaracteristice,
#n
/
eltorie /i diagnosticul este anevoios* 9enomenele subiective
sunt foarte variate: arsuri epigastrice, erupta8ii, gre8uri, vrsturi
care stimuleaz o afec8iune gastricG durei retrosternale, disfagie
care ne orienteaz ctre o afec8iune esofagianG tulburri de
tranzit %diaree, constipa8ie&G toate acestea asociate uneori cu
migrene, a cror corela8ie cu colecistita a fost mult discutat, fr
a se gsi o eplica8ie pe deplin satisfctoare*
c. forma asimptomatic %foarte rar& pe care am amintind)o /i asupra
creia vom reveni c(nd vom analiza indica8iile tratamentului
c;irurgical*
2emne subiecti#e
Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite /i fr corela8ie
cu numrul sau volumul calculilor* A litiaz multipl poate evolua %mai rar&
asimptomatic vreme #ndelungat, #n timp ce un calcul mic se poate proiecta
printr)o simptomatologie zgomotoas, ceea ce, de altfel, eplic aforismul
autorilor clasici care sus8ineau c Jlitiaza vezicular este o boal fr
simptome /i doar cu complica8ieK* 'n ma$oritatea cazurilor, #ns, litiaza se
manifest clinic prin semne subiective importante pentru diagnostic*
Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin
colic biliar* Colica biliar se caracterizeaz printr)o durere paroistic
localizat #n 67+ medie a epigastrului
/
i7sau #n ;ipocondrul drept, uneori cu
iradiere subcostal dreapt la baza ;emitoracelui drept, #n umrul drept sau
#n regiunea subscapular respectiv* 'n ma$oritatea cazurilor, durerea este
localizat #n epigastru*
,ocalizarea durerii #n ;ipocondru drept sugereaz inclavarea calculului
#n cistic sau edem important al regiunii infundibilo)cistic*
Sunt men8ionate localizri rare, atipice, #n ;ipocondrul st(ng, #n
regiunea vertebral, #n regiunea subscapular, st(ng, substernal, la
st(nga ombilicului sau #n ;ipogastru* ,ocalizarea durerii la st(nga liniei
mediane sugereaz participare pancreatic* 'n 50. din cazuri, durerea
rm(ne #n epigastru fr iradiere* De
/
i iradierea durerii #n st(nga
abdomenului este considerat rar, Smit; o men8ioneaz #n 52. din cazuri*
Apari8ia colicii este adesea perceput de un abuz alimentar /i #n special
de eces de grsimi %r(nta
/
uri, ou, fri
/
c, ciocolat&* ,a unii bolnavi
zdruncinturile %motociclet, camion, ec;ita8ie& par s declan
/
eze colica*
Cltoriile, prin surmena$, dar mai ales prin sc;imbarea obiceiurilor
alimentare pot s aib rol declan
/
ator* ,a unele femei, repetarea colicii este
legat de menstrua8ie* ,a altele, prima colic apare #n timpul sarcinii sau
dup na
/
tere*
!impul de apari8ie al colicii este mai ales nocturn, #ntre orele 50)+* Bulte
crize survin #n somn, la pu8in timp dup ce bolnavul a adormit, la +)? ore
dup pr(nzul vinovat /i cur(nd dup adoptarea pozi8iei de culcat, #n pat*
Criza este adesea anun8at de o durere slab, dar persistent #n
epigastru, constant, dar care, #ncet /i progresiv, cre
/
te #n intensitate,
a$ung(nd nesuporabil, asemntoare cu durerea din infarctul de miocard*
<olnavul compar durerea cu senza8ia de ruptur sau de meng;in* 9iind
accentuat de inspira8ie, bolnavul #/i in;ib mi
/
crile respiratorii* 'l gsim
imobil, anios, cu gambele flectare, cut(nd fr rezultat o pozi8ie antalgic*
De obicei, intensitatea durerii este moderat la #nceput, pentru ca #n 60
minute, p(n la o or de la debut s ating intensitatea maim* 'n +0. din
cazuri, durerea are intensitate maim de la #nceput* Dup ce durerea a
atins pragul superior, evolueaz #n platou, fr oscila8ii, p(n ce atacul se
termin #n urma tratamentului sau spontan* Durata unei crize depinde de
tratamentul aplicat* 9recven8a crizei depinde de dimensiunea /i numrul
calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereaz /i respect dieta de
interven8ia factorilor precipitan8i* Colica biliar se #nso8e
/
te adesea de
gre8uri, vrsturi bilioase, febr* !ranspira8ia /i astenia #nso8esc #n mod
constant colica biliar* Icterul este prezent #n 40. #n litiaza coledoc*
'n colica biliar comun apare uneori sub icter, cu scaune mai
decolorate /i urini colurice*
Important de re8inut, #ndeosebi pentru diagnosticul diferen8ial este
faptul c, indiferent de localizare, iradierile au #ntotdeauna un sens
ascendent*
'n paralel cu colica pot apare alte Jsimptome sateliteK: ame8eli, senza8ie
de le
/
in, frison trector %care trebuie deosebit de acela solemn, ce anun8 o
complica8ie evolutiv > colecistit acut& /i care dispar toate odat cu
#ncetarea durerilor*
2emne obiecti#e
Inspec8ia /i palparea abdomenului ne dau informa8ii variabile > cu
momentul c(nd eaminm bolnavul > #n perioada de colic sau de calm /i cu
constitu8ia acestuia %obez, musculatura peretelui mai mult sau mai pu8in
dezvoltat&*
Dup un eamen obiectiv al #ntregului abdomen, ne apropiem treptat,
prin palpare superficial de ;ipocondru drept, #n locul unde presupunem c
se afl vezicula, orienta8i de sediul durerii /i de pozi8ia ficatului, a crei
margine ventral o putem, uneori, repera sau deduce prin percu8ie %reperele
fie, cum ar fi Jpunctul colecisticK sau Jzona pancreatoduodenalK, stabilite
pe date ob8inute pe cadavru&*
'n aceast zon vom insista cu palparea, cut(nd s ptrundem c(t mai
profund cu degetele #n cavitate, prin intermediul peretelui*
'n prima colic, palparea este anevoioas pentru c bolnavul are, de
obicei, ;iperestezie cutanat, mai pu8in intense, sau au retrocedat, #n parte,
cu precdere #n intervalul liber, palpare bl(nd, la #nceput superficial, apoi,
treptat, mai profund, produce de regul o durere #n zona #n care se
presupune c se afl colecistul*
5. In($s%i!"6ii )-pl$-$n%"r$
E&amenul para clinic se bazeaz pe ec;ografia /i eplorarea radiologic*
Ecoscopia ( ecoscopia se dovede
/
te un eamen valoros, deoarece, pe
l(ng prezen8a calculilor #n colecist /i, eventual, #n calea biliar principal,
ne furnizeaz informa8ii foarte corecte asupra morfologiei veziculei biliare,
;epatocoledocului, ficatului, pancreasului etc*
$adiologia simpl a ipocondrului drept poate arta prezen8a calculilor
radioopaci* @neori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot proiecta pe
radiografia de fa8 #n aria colecistului* 'n aceast situa8ie de dubiu este
necesar radiografia de profil #n care calculii biliari rm(n totdeauna anterior
de coloana vertebral, cei renali sunt la nivelul coloanei sau posterior*
!olecistografia oral este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare /i
cilor biliare prin administrarea unei substan8e de contrast iodat, captat,
metabolizat /i ecretat de ctre ;ematocit #n fluul biliar* Prin prezen8a ei
#n bil determin o opacitate detectabil direct la nivelul veziculei biliare /i a
cii biliare principale sau numai dup concentrarea produsului de rezervorul
biliar*
Colecistografia oral depisteaz calculii radiotransparen8i, numrul /i
dimensiunea lor* Produsul triiodat se administreaz pe cale oral /i
frac8ionat, cu 60)65 ore #naintea efecturii radiografiei* Substan8a de
contrast este absorbit la nivelul intestinului /i prin circula8ia cu acid
gluconic, sub aceast form este ecretat de bil* Ecre8ia substan8ei
iodate este stimulat prin ecre8ia concomitent a srurilor biliare*
Concentra8ia acidului iopanoic #n bila ;epatic este #n general
insuficient pentru a opacifia calea biliar principal* "areori se #nregistreaz
o slab opacifiere a coledocului de secre8ie, #n condi8iile colecistografiei
orale*
Acumularea /i concentrarea bilei #n vezicul #i permite s devin intens
radioopac* Evacuarea acesteia sub influen8a pr(nzului <oDden sau a
substan8elor farmacodinamice permite opacifierea coledocului de ecre8ie*
Apacifierea veziculei biliare /i a coledocului prin metoda oral este
condi8ionat de trei factori:
absorb8ia intestinalG
func8iile normale ale ;epatocitului de captare, metabolizare /i
ecre8ie a anionilor organiciG
> capacitatea de concentrare a veziculei biliare*
'n condi8iile alterrii uneia sau a mai multor func8ii din cele ami ntite,
substan8a de contrast a$unge la concentra8ie insuficient #n bil /i
colecistografia rm(ne negativ, independent de vreun obstacol la nivelul
cisticului* De asemenea, colecistografia rm(ne negativ #n caz de
colecistotonie, dac vezicula biliar nu a fost golit #n prealabil de bila
vezicular stagnat* !o8i ace
/
ti factori sunt incrimina8i #n neopacifierea
veziculei biliare #n +0. din cazuri*
Cl$)is%)l"n!i!r"#i" ($n"s* pune #n eviden8 concomitent calea
biliar principal /i vezicula biliar, semnal(nd eventualii calculi inaparen8i
clinic #n coledoc* Apacifierea numai a cii biliare principale, fr opacifierea
colecistului este numit vezicula eclus radiologic > semn important #n
litiaza vezicular*
Este metoda de radioopacifiere rapid a veziculei biliare /i a cilor
biliare #n urma administrrii intravenoase a substan8elor tri) /i ;eaiodate*
Aceast metod permite opacifierea de la #nceput a coledocului %coledoc de
secre8ie& independent de prezen8a sau func8ionalitatea veziculei bi liare*
,a 60)50 de minute dup in$ectarea substan8ei de contrast,
concentra8ia acesteia #n bil este suficient ca s opacifieze coledocul*
Cisticul /i vezicula biliar se opacifiaz pe cale retrograd /i sunt bine vizibile
la +0)?0 minute de la administrare* Substan8a de contrast nu este supus
ciclului entero);epatic, #n caz de func8ionalitate ;epatic normal fiind
eliminat prin fecale #n propor8ie de =0. /i prin urin #n propor8ie de 60.G
#n insuficien8a ;epatic cre
/
te considerabil eliminarea renal*
Tub"7ul +u+$n"l permite recoltarea bilei care se scurge #n duoden, iar
eamenele macroscopic /i de laborator aduc informa8ii pre8ioase pentru
diagnostic* !uba$ul duodenal se practic /i #n scop terapeutic*
!uba$ul se face cu a$utorul sondei Ein;orn* Diminea8a pe nem(ncate se
introduce sonda p(n #n stomac, la 2-)-- de cm de la arcada dentar,
bolnavul st(nd a
/
ezat* Apoi bolnavul este a
/
ezat #n decubit lateral drept /i i se
pune o pern, nu prea mare, sub mi$loc* Pacientul va #ng;i8i apoi #ncet
sonda, c(te 6 cm la 6)5 minute, p(n se va a$unge cu diviziunea ?-)?4 la
arcada dentar* ,a aceast cifr, oliva metalic va a$unge #n por8iunea a II)a
duodenal* 'n acest moment se verific dac oliva a a$uns #n duoden sau nu
cumva s)a #ncolcit sonda #n stomac* 1om /ti dac oliva este #n duoden,
dac se scurge spontan un lic;id galben, v(scos alcalin %albstre
/
te ;(rtia de
turnesol& sau la aspira8ia cu seringa se ob8ine un astfel de lic;id*
Dac nu apare lic;idul caracteristic, controlul se face #n dou feluri:
se in$ecteaz pe sond 60)50 ml de ap sau solu8ie
clorurosodic izotonic #nclzit /i se aspir imediatG dac lic;idul
nu revine #n sering, oliva se afl #n duodenG dac lic;idul revine #n
sering sonda a rmas cu oliva #n stomac*
se controleaz radiologic pozi8ia sondei* Dac sonda nu a ptruns
#n duoden ea se retrage p(n la cifra -0 /i va fi #ng;i8it din nou*
Dac nici de data aceasta nu se reu
/
e
/
te, vom introduce pe sond
60)6- ml dintr)o solu8ie cald de procain 6. sau dintr)o solu8ie
cldu8 <ourget sau se face o in$ec8ie cu Atropin sau
Papaverin* ,a bolnavii iritabili este bine s se procedeze o
sedare #nainte de tuba$*
Dup introducerea sondei #n duoden se scurge un lic;id galben #nc;is,
pe care)l colectm #n eprubeteG aceasta este bila A sau bila coledocian*
Dup ce fluul de bil A se mic
/
oreaz, se introduce pe sond o solu8ie
colecisto:inetic: +0 ml solu8ie de sulfat de magneziu ++. cldu8 sau 5-)
+0 ml untdelemn cldu8G se mai poate face o in$ec8ie cu etract de
retro;ipofiz %oiton&* Dup 6- minute se mai scurge pu8in bil A, apoi se
mai scurge o bil de culoare brun)verzuie, /i care #n mod normal este #n
cantitate de circa -0 ml* Dup ce se va termina bila < se va scurge pe sond
un lic;id de culoare galben)auriu desc;is, numit bila C sau bila ;epatic*
!oate tipurile de bil vor fi colectate separat, #n eprubete etic;etate spre
a fi supuse eamenului macroscopic /i de laborator* Bacroscopic ne
intereseaz dac s)a ob8inut sau nu bila vezicular, culoarea, v(scozitatea,
claritatea, cantitatea* Eamenele de laborator u rmresc aspectele: citologic,
c;imic, parazitologic /i bacteriologic*
Pentru eamenul parazitologic bacteriologic se recolteaz bilicultur #n
condi8ii de sterilitate*
,a eamenul citologic intereseaz prezen8a /i cantitatea celulelor
epiteliale, a eritocitelor /i cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor /i
leucocitelor, precum /i de bilirubinat de calciu*
,a eamenul c;imic importan8a cea mai mare o are determinarea
con8inutului de bilirubin* Pentru stimularea secre8iei biliare /i a contrac8iei
vezicii se introduce prin sonda de cauciuc o solu8ie de sulfat de magneziu
%sare amar& sau ulei comestibil*
Tub"7ul MELTZER8L9ON este tuba$ul duodenal clasic const(nd #n: lipsa
de bil A cu toate c sonda este #n duoden*
,ipsa de scurgere a bilei A ne arat c sfincterul Addi este #nc;is %#n
spasme, neoplasme, litiaze&* C(nd bila A este v(scoas /i tulbure ne arat
un proces de angiocolit sau coledocit*
,ipsa de scurgere a bilei dup instalarea sulfatului de magneziu ne
arat prezen8a unui obstacol #n colul vezicii biliare sau #n canalul cistic*
Acest obstacol poate fi un calcul sau o tumor*
Evacuarea #n cantitate mare a bilei < de culoare #nc;is arat o
;ipotonie biliar*
Apari8ia bilei < mai t(rziu dup introducerea de sulfat de magneziu #n
cantitate mic, slab colorat /i asociat cu dureri #n ;ipocondru drept arat o
;ipotonie biliar*
,ipsa de scurgere a bilei C este posibil atunci c(nd este astupat
canalul ;epatic comun* Din oricare din aceste tipuri de bil se pot face
#nsm(n8ri pe medii de cultur %bilicultura&* Din bil se pot face eamen
citologic c(nd se poate observa prezen8a unor parazi8i Eiardia*
Dac bila recoltat se las #n a
/
teptate se formeaz un sediment #n care
pot s apar celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne arat un proces i nflam
ator*
!uba$ul duodenal BIN@!A! %1A"E,,A&* Pentru a ob8ine informa8ii mai
precise despre func8ia motorie a cilor biliare se urmresc #n timp scurgerea
bilei /i modificrile care apar #n scurgerea ei* !uba$ul minutat comport cinci
timpi succesivi* Pentru fiecare se noteaz durata, cantitatea /i modul de
scurgere a bilei %continuu sau sacadat& debitul din - #n - minute, caracterul
bilei /i reac8iile succesive ale bolnavului*
Cei cinci timpi sunt urmtorii:
timpul coledocian %6& #ncepe cu desc;iderea sfincterului Addi,
permite recoltarea a 60)6- ml de bil /i are o durat nedefinit* Se
recolteaz bila /i se introduce pe sond 50)20 ml de untdelemn
cldu8*
timpul Addi #nc;is %5& dureaz +)? minute, #n care scurgerea bilei
este #ntrerupt*
timpul de scurgere a bilei A %+& dureaz 5)? minute, #n care se
scurge bila #n ;epatocoledoc c(nd sfincterul Addi a fost #nc;isG
bila se scurge regulat cu un debit de 6)5 ml7minut*
timpul vezicular %2& dureaz circa 50 minute /i se scurge +-)2- ml
bila <*
timpul ;epatic %-& #ncepe cu apari8ia bilei CG dup ce se scurge o
cantitate de bil C se face o instala8ie cu sulfat de magneziu
pentru a se constata dac vezicula s)a golit complet #n timpul 2*
E)%-!r"#i" reprezint o eplorare, care pentru cei cu eperien8a
comparat a celor dou metode, are valoare competitiv cu aceea a
eamenului radiologic* Informa8iile care ni le d par mai fiabile #n
diagnosticul afec8iunilor veziculare dec(t #n cele ale cii biliare principale*
Astfel c, atunci c(nd este pozitiv, unii autori consider c este suficient
pentru a confirma diagnosticul indic(nd numai pe baza ei interven8ia, cu
condi8ia unei eplorri preoperatorii corecte, incluz(nd colangiografia* Dar
acest punct de vedere nu e unanim admis*
Imaginile ecotomografiei* Bai caracteristice sunt acelea #n care se
contureaz vezicula, av(nd #n lumenuri JecouriK dense /i mobile cu
respira8ia* Astfel de imagini ar corespunde dup unii autori, #n =?. cu
confirmarea intraoperatorie a litiazei biliare* 'n condi8iile #n care dispunem de
aparatura necesar, ecotomografia reprezint o prim eplorare care are
avanta$ul de a fi simpl, lipsit de orice risc /i independent de condi8iile
biologice ale bolnavului* Practic este deosebit de pre8ioas la bolnavii care
au sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicat*
R"+i-"n-$%ri" une
/
te colangiografia cu msurarea tensiunii
eistent #n vezicul /i #n cile biliare #n timpul interven8iilor c;irurgicale*
E:"-$n$l$ +$ l"br"%r vizeaz s(ngele, urina, bila /i materiile fecale*
E$amenul s3n(elui4 - F,E %;emoleucograma complet& >
1SF %viteza de sedimentare a ;ematiilor&
Elicemie
Erup sanguin /i ";
!S %timp de s(ngerare&
!C %timp de coagulare&
@ree
Ionogram sanguin
<ilirubin
Colesterol
Eamenul s(ngelui arat #n ma$oritatea cazurilor ;ipercolesterolemie*
Fipercalcemia este frecvent*
Fiperbilirubinemia /i cre
/
terea srurilor biliare %;ipercolalia& eist mai
des #n litiaza coledocului 1SF crescut /i leucocitoza sunt martorii apari8iei
unei infec8iei*
Eamenul urinei: > sumar de urin
urocultur
Eamenul urinei arat cre
/
terea urobinogenului /i prezen8a bilirubinei
;ipocolie sau acolieG dup colici biliare pot fi gsi8i,
materiile fecale*
Eamenul bilei se face prin recoltarea bilei pe
%bilicultura& cu ocazia efecturii tuba$ului duodenal*
;. Di"!ns%ri)ul +$ )$r%i%u+in$
.i +i#$r$n6i"l
uneori, calculi #n
medii de cultur
Dia(nosticul +e certitu+ine
Diagnosticul de litiaz biliar poate fi sus8inut prin eamenul clinic numai
#n cazul #n care bolnavul prezint o colic biliar caracteristic* Dar nici
atunci el nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece colica biliar este #n
ultim instan8 mrturia unei suferin8e veziculare, datorit contrac8iei
spastice a peretelui, care poate fi determinat /i de alte leziuni > colecistita
nelitiazic, dis:inezii biliare etc*
De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiaz biliar #l constituie
prezen8a calculilor #n fecale, #n cazul unei complica8ii evolutive mecanice* 'n
aceste condi8ii diagnosticul de litiaz biliar, sugerat de eamenul clinic,
trebuie confirmat prin eplorri paraclinice dintre care primul loc #l de8ine
radiografia*
Dia(nosticul +iferenial
'n formele latente /i mai ales #n formele #n care predomin fenomenele
dispeptice va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite
sau apendicite*
Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea
sezonier /i cotidianG eplorrile radiologice: colangiografia, radioscopia
gastroduodenal, c;imismul gastric /i alte eamene corespunztoare
orienteaz diagnosticul* 'n formele de litiaz biliar proiectat clinic prin
colic, trebuie, #n primul r(nd, s eliminm unele boli generale sau afec8iuni
care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale*
Crizele gastrice tabetice sunt u
/
or de eclus prin absen8a semnelor de
neurosifilis %antecedente, reflee rotuliene prezente, absen8a rigidit8ii pu pi
la re&*
Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au irita8ii, iar bolnavul, pe l(ng
specificul profesional, are /i alte semne de intoica8ii cu plumb*
Dintre afec8iunile toracice, leziunile pleuro)pulmonare drepte pot da
dureri cu iradia8ii #n ;ipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice /i
radiologice ne a$ut s le eliminm* De asemenea crizele angioase sau
durerile din infarctul cardiac pot avea uneori iradia8ii atipice descendent, dar
ele se deosebesc de colica biliar prin EOE, ;ipotensiune arterial sau
colapsul grav, rezisten8a la calmantele uzuale*
'n formele anatomo)clinice ale litiazei #n care se identific o forma8iune
tumoral: colecistita cronic ;ipertrofic, plastrom, piocolecist, trebuie s
eliminm unele afec8iuni ale viscerelor abdominale care dau la palpare o
senza8ie asemntoare*
Bai ales trebuie s eliminm afec8iunile altor organe abdominale cci
se pot proiecta, prin fenomene dureroase asemntoare colicii ;epatice:
ulcerul gastroduodenal #n puseu acut, colica renal, colica apendicular,
pancreatita acut*
Colica renal are sediul lombar, durerile iradiaz ascendent /i este
#nso8it de tulburri urinare: mic8iuni frecvente, ;epaturie macroscopic /i m
icroscopic*
"adiografia simpl /i urografia contribuie la diagnostic*
Colica apendicular are un sediu diferit /i se #nso8esc mai frecvent cu
semne de irita8ie peritoneal /i leucocitoza %c(nd apendicele este normal
a
/
ezat&* Dar #n cazul unui apendice a
/
ezat ectopic sub;epatic, diagnosticul
clinic este aproape imposibilG #n urgen8 /i #n caz de dubiu este bine s
interven im, preciz(nd diag nosticul prin eplorare preoperatorie* Pancreatita
acut se caracterizeaz prin: intensitatea /i sediul durerii %transversal spre
;ipocondru /i baza ;emitoracelui st(ng&, frecven8a /i precocitatea strii de
/
oc, probele biologice %amilazemie /i amilazurie crescute&* De asemenea
eist destul de des o Jreac8ie pancreaticK #nso8itoare a suferin8ei
veziculare, fc(nd parte din sindromul de JcolecistopancreatitK cu care se
definesc corela8ii /i interdependen8a fiziopatologic binecunoscut dintre
cele dou organe > care poate da #mpreun diagnosticul*
Diagnosticul clinic ne orienteaz #n mare msur pentru tumorile renale,
contactul lombar /i semnele urinareG plastromul apendicular se instituie mai
brusc, dup un episod acut scurt /i este situat pe un plan mai ventral dec(t
plastromul colecistic* @neori #ns un piocolecist cu pericolecistit poate avea
un fals contract lombar sau poate fi u
/
or confundat cu o tumor o fe8ei
caudale a ficatului* De aceea este de regul necesar s apelm la eplorri
paraclinice dup caz: scintigrafie ;epatic, urografie, colangiografie, eamen
de urin etc*
<. E(lu6i$
E(lu6i" litiazei biliare este etrem de variabil* 'n multe din cazuri se
observ prezen8a calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor interven8ii
c;irurgicale* Alteori, evolu8ia este cronic /i manifestrile sunt minore, de tip
dispeptic sau poate s evolueze suprtor, zgomotos, cu colici biliare
frecvente*
1=. C-pli)"6ii
Complica8iile sunt #ns cele care pot imprima litiazei biliare o evolu8ie
de o deosebit gravitate*
Pentru sistematizare vom epune complica8iile evol utive d iferen8iate
#n:
mecaniceG
infec8ioaseG
degenerative*
Com&licaii mecanice
Hi+ro&sul #eicular %;idrocolecistul, megacolecistul scut /i cronic&
apare dup inclavarea unui calcul #n regiunea infundibulocistic*
'ncepe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici ;epaticeG
mai rar se consider insidios*
Precedat sau nu de colic, complica8ia se caracterizeaz prin apari8ia
#n zona colecistului a unei JtumoriK rotunde > ovalare, remitent > elastic,
mobil #n sens craniocaudal cu respira8ia sensibil la presiune*
'n mod ecep8ional %la indivizii slabi& se poate observa ca o
proeminen8 a peretelui abdominal* 'n unele cazuri, ca urmare a
dezinfectrii calculului, vezicula #/i reduce volumul, dar recidivele survin de
obicei repetat %vezicula #n JacordeonK&* De regul, tumoarea persist sau se
mre
/
te, determin(nd durere, /i cu totul ecep8ional /i perfora8ie&*
'n cavitatea veziculei, limitat de pere8ii sub8iri, se resoarbe pigmentul /i
rm(ne un lic;id clar, de culoarea apei %de unde /i numele& sau con8in(nd
mucus secretat #n eces %Jmucocelul vezicularK&* Adeseori se supraadaug
infec8ia /i apar semnele unei colecistite acute*
Litiaa secun+ar! +e cole+oc este condi8ionat de volumul mic al
calculilor /i permeabilitatea cisticului care le favorizeaz migrareaG mult mai
mare este consisten8a instituirii unei fistule biliare interne* Complica8ia se
manifest la #nceput ca o colic ;epatic* Ca semn orientativ pentru
diagnostic, ori de c(te ori colica se prelunge
/
te #n timp /i nu cedeaz la
calmante obi
/
nuite, trebuie s se sugereze litiaza de coledoc sau colecistita
acut*
Deplasarea spre regiunea dorsal a durerilor pledeaz, de asemenea, #n
favoarea componentei coledociene*
'istule #eiculare
'n afar de deplasarea calculilor pe cile biliare, ace
/
tia pot prsi
cavitatea veziculei prin efrac8ia peretelui* Bai mul8i factori concur la
apari8ia acestei complica8ii: compresiunea ecitat de canal %ulcera8ia de
decubit&, tensiunea crescut din lumen, tulburri trofice care diminueaz
rezisten8a peretelui* Dup sensul traiectului pe care)l urmeaz calculul
%colicii& deosebim dou forme anatomoclinice:
a. 'istula e$tern! spontan > consecin8 a unei colecistite acute care
a evoluat mult vreme fr un tratament corespunztor > se observ astzi,
cu totul ecep8ional* 9istula etern postoperatorie, de asemenea, fr
v(rst, se instituie #n urma unei colecistostomii pentru c te;nic a fost
incorect %fiarea mucoasei la tegumente #n ectropion&, fie pentru c persist
un obstacol #n drena$ul bilei spre coledoc sau duoden*
Constituirea fistulei spontane este de regul precedat de semnele unei
colecistite acute %durere, febr, leucocitoz&, urmat de apari8ia peretelui
abdominal a unui flegmon, apoi a unei solu8ii de continuitate prin care se
eteriorizeaz bila*
Dup acest episod acut, fenomenele clinice se atenueaz datorit
evacurii con8inutului vezicular septic, dar fistula persist*
Eamenul local, eplorarea cu stiletul /i fistulografia precizeaz
diagnosticul /i cauza persisten8ei fistulei %obstacol cistic, litiazic, oddita etc*&*
b. 'istula intern! survine mai des /i are la r(ndul ei dou variante
morfopatologice:
> fistula biliobiliar apare consecutiv unui calcul inclavat #n regiunea
infundibulocistic* Procesul de pericolecistit /i ulcera8ia compresiv
eercitat de calculul inclavat #ntr)un prim timp la aplicarea /i aderarea
peretelui vezicular la cel al ;epatocoledocului, urmat de stabilirea unei
comunicri directe #ntre lumenul veziculei /i cel al ;epaticului comun* Printr)
un proces de scleroz retractil, vezicula se mic
/
oreaz, mul(ndu)se #n $urul
unui calcul inclavat #n $onc8iunea dintre cele dou cavit8i biliare cu evolu8ie
#ndelungat, #nso8ite de puseuri inflamatorii acute* @neori este precedat de
o colic mai violent, febr sau icter, alteori se instituie insidios, constituind o
surpriz #n cursul eplorrii preoperatorii* Colecistografia venoas arat, de
regul, un colecist eclus sau este negativ, /i, c;iar c(nd, pe cli
/
eu apare
calea biliar principal, nu ne ofer semne caracteristice pentru diagnostic*
Semnele clinice nu sunt nici ele caracteristice, cel mult evolu8ia la care ne)am
referit /i unele semne asociate periodic de suferin8 a cii biliare principale
ne)ar putea orienta spre un diagnostic prezumtiv*
> fistula biliodigestiv une
/
te direct sau prin intermediul unei cavit8i
intermediare %peritonita #nc;istat& cavitatea vezicular la duoden, mai rar la
colon* Becanismul este similar cu acela al fistulei biliobiliare: alipirea
peretelui vezicular la duoden printr)un proces de pericolecistic, apoi
perfora8ia prin ulcera8ie compresiv, favorizat /i de tulburri trofice*
Simptomele ini8iale sunt variabile cu modul de constituire al fistulei direct
sau prin intermediul unei cavit8i intermediare, #n care caz este precedat de
un episod de peritonit acut localizat*
Dup constituire, fistula biliodigestiv se proiecteaz printr)o
simptomatologie foarte variabil, care depinde #n bun parte de lungimea /i
calibrul traiectului fistulos, ca /i de drumul urmat de calculul ptruns #n
traiectul digestiv* @neori, #n mod aparent paradoal, observm o atenuare a
eventualelor semne septice %febr, leucocitoz& eplicabil prin efectul de
drena$*
'n cazul #n care calculii migra8i sunt evacua8i pe calea digestiv,
remisiunile pot fi de lung durat* Alteori, apar unele simptome noi,
nesistematizate, dar care, nefiind caracteristice litiazei ar trebui s ne atrag
aten8ia: puseuri de angiocolit, datorit infec8iei ascendente /i a dificult8ilor
de drena$, #n urma apari8iei cicatricelor stenozante pe traiectul fistulei lipsit
de pere8ii proprii, uneori ;emoragii digestive datorit ulcera8iilor de decubit
%determinat de un calcul inclavat& sau dureri asemntoare cu cele de ulcer
sau pancreatit* De
/
i antecedentele /i istoricul ne pot sugera ipoteza unei
complica8ii, diagnosticul de fistul biliodigestiv nu trebuie afirmat dec(t prin
radiografia gastroduodenal care ne poate eviden8ia dou semne
importante: refleul substan8ei baritate #n cile biliare /i aerobilia*
Icterul mecanic
Complica8ia este determinat de obstruc8ia canalului coledoc printrun
canal format #n vezicula biliar /i migrat #n canalul coledoc, dar #n acela
/
i timp
poate fi determinat de infiltra8ia inflamatorie propagat la pancreas sau de
compresiunea direct a coledocului de ctre vezicula biliar*
Pigmen8ii biliari %bilirubina& se adaug o dat cu bila deasupra
obstacolului, dilat cile biliare, mai #nt(i pe cele mari /i apoi pe cele din ce
#n ce mai fine, p(n la nivelul celulei ;epatice pe care o strbat, vrs(nduse
#n s(nge /i color(nd pielea #n galben %icter&* !ot a/a se eplic de ce scaunul
devine alb /i urina #nc;is la culoare*
Icterul mecanic de origine biliar se caracterizeaz prin: durere cu
caracter continuu /i progresiv, febr, frison, sindrom icteric, scaune acolurice*
Acest lucru se produce datorit imposibilit8ii vrsrii bilei #n duoden*
Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza*
Asemenea semne colaborate cu o anamnez corect, de
/
i variabile, ne
#ngduie s punem diagnosticul de colecistit acut /i s o diferen8iem de
alte suferin8e gastroduodenale*
"adiografia ;ipocondrului drept #l poate sus8ine #n cazul #n care
eviden8iaz calculii radioopaci* Deosebit de important este s apreciem
dac este vorba de o form simpl /i localizat %cataral, edematoas,
purulent& sau o form distructiv /i generalizat %gangrena, perfora8ia,
peritonita local izat sau generalizat&*
Com&licaii infecioase
Cl$)is%i%" ")u%* este cea mai frecvent complica8ie a litiazei biliare* 'n
ma$oritatea cazurilor ea este consecin8a unei complica8ii mecanice:
obstruc8ia cisticului, mai rar a coledocului printr)un canal inclavat #n papil*
Cauzele care eplic puseul inflamator acut > #n condi8ii favorizante ale unei
staze biliare > sunt multiple, uneori asociate* Ini8ial s)a acordat cu rol
prevalent factorul septic*
Agen8ii patogeni pot ptrunde #n cavitatea veziculei pe cale
;ematogen %direct din circula8ia general sau din intestin pe calea venei
porte&, mai rar pe cale endocanalicular %pe traseul papilo)coledoc, cistic&*
Eermenii obi
/
nui8i sunt Esc;eric;ia Coli, bacilul perfrigens, stafilococul auriu,
bacilul tific, streptococul* Important este faptul c germenii pot fi identifica8i #n
bil numai #n proces de aproimativ +0. din cazuri, de aceea este indicat s
facem culturi /i din peretele vezicular, ceea ce spore
/
te
/
ansele de a preciza
agentul patogen /i a orienta alegerea antibioticului corespu nztor*
!eoria septic a iscat controverse care au pus #n discu8ie rolul prevalent
al factorului infec8iosG altora li se acord credit /i altor ipoteze patologice*
Prima sus8ine rolul activrii #n cavitatea vezicular a enzimelor pancreatice,
refluate pe cale ascendent prin coledoc /i cistic, #ndeosebi #n condi8iile
favorabile ale unui obstacol oddian %bine#n8eles unde eist un canal
JcomunK, rezultat din unirea Hirsung)ului /i a coledocului&*
Aceast ipotez are /i o sus8inere eperimentalG in$ectarea enzimelor
pancreatice #n cavitatea unei vezicule al crui cistic este obstruat determin
constant manifestri caracteristice de colecistit acut* Pe plan clinic, de
asemenea, par demonstrative unele cazuri c(nd un canal inclavat #n papil
determin colecistopancreatita acut*
A alt ipotez este cea a irita8iei c;imice /i sus8ine c, #n condi8iile unei
obstruc8ii a cisticului, bila vezicular devine ;iperconcentrat prin rezorb8ia
apei > /i #n aceast stare > provoac o inflama8ie aseptic a mucoasei
%edem, infiltrat& a crei permeabilitate cre
/
te #n acest fel* Astfel sar crea Jpatul
favorabilK supraadugrii factorului septic, #n condi8iile #n care obstacolul
cistic persist*
,eziunile de colecistit acut sunt de dimensiuni variabile: de la
;iperemie, congestie, catar inflamator, p(n la ulcera8ie, gangren,
perfora8ie %forme distructive&*
,eziunile inflamatorii se propag de regul /i la organele vecine: duoden,
colon, pancreas, pediculul ;epatic* 9apt important pentru eplorarea
preoperatorie este acela c leziunile #ncep, sau sunt mai evidente #n
regiunea infundibular %ac8iunea canalului inclavat& sau #n regiunea fundic
%vasculariza8ie mai precar&* <ila este tulbure, floconoas sau purulent,
acumulat #ntr)o vezicul sub tensiune*
Aspectele macroscopice sunt variabile cu faza evolutiv, virulen8a
microbian /i reac8ia organismului*
Colecistita acut, forma obi
/
nuit, prezint aspecte variabile dup faza
evolutiv, merg(nd a/a cum am artat: de la o simpl congestie p(n la
gangren* 'n $urul veziculei se constituie un proces de reac8ie peritoneal
care datorit aderen8elor > bloc;eaz adesea propagarea centrifug a
inflama8iei* @neori se formeaz un proces de peritonit plastic, adeziv,
asemntoare cu plastromul apendicular* 'ntre acestea eist unele
diferen8e determinate de topografia celor dou organe care le pot da na
/
tere*
2l"s%r-ul )l$)is%i) este format ma$oritar din aderarea organelor
vecine > coledoc transvers /i piloroduoden > fiind situat pe plan mai profund*
Spre deosebire de apendice > organ liber #n cavitatea peritoneal >
epiploonul particip #n mic msur la componenta plastromului* C(nd
procesul de peritonit plastic nu a blocat etensia infiltra8iei inflamatorii, se
poate constitui o peritonit supurat localizat %abcesul pericolecistic& sau
generalizat* Asemenea procese de gravitate gradat mai apar #n general pe
etape evolutive #n timpG dar, uneori poate debuta cu o form distructiv
%gangren, perfora8ie, urmat de peritonita purulent generalizat&, fapt care
subliniaz importan8a unui diagnostic precoce*
Simptomatologia colecistitei acute litiazice este determinat de forma
anatomoclinic /i reactivitatea terenului* 'n forma tipic se caracterizeaz
prin suprapunerea semnelor de infec8ie > febr, leucocitoza, frison > pe
fondul unei colici biliare, care ini8ial nu prezint nimic particular %rar ca o
prim manifestare a bolii&*
Simptomul principal este durerea, asemntoare ca sediu, #n intensitate
/i iradiere cu o colic precedent* @nele caractere evolutive ne oblig s ne
g(ndim la colecistit acut: durerea este tot mai intens, se prelunge
/
te #n
timp, /i este incomplet, temporar sau deloc influen8at de antialgice /i
antispastice*
>i+r)l$)is%ul denumit /i colecistita acut ;idropic mai mult pe
considerentul instalrii bru
/
te, are un con8inut de regul steril*
Se datoreaz obstrurii colului sau cisticului* 1ezicula biliar se destinde
/i devine palpabil sub forma sub8iat* Con8ine bila sau lic;id albicios, clar,
limpede, fr pigmen8i biliari, denumit bila alb* Fidrocolecistul poate s
dispar prin deblocarea spontan a veziculei* Se caracterizeaz prin: febr,
frison, sindrom icteric*
2i)l$)is%ul este forma tipic a complica8iei infec8ioase favorizat de
o cauz mecanic* 1ezicula destins prezint semne caracteristice de
inflama8ie, bila e floconoas sau purulent*
Piocolecistul se caracterizeaz prin suprapunerea semnelor de infec8ie
> febr, frison, leucocitoz > pe fondul unei colici biliare care ini8ial nu
prezint nimic particular %rar ca o prim manifestare a bolii&*
Simptomul principal este durerea* Dintre celelalte semne subiective,
asociate #n proces variabil, re8inem vrsturile /i #ndeosebi frisonul, uneori
repetat /i solemn, febr oscilant /i #n platou*
Dintre semnele obiective notm: aprarea muscular, contractur
localizat sau generalizat, perceperea la palpare a unui #mpstri sau c;iar
a veziculei sub tensiune %#n raport cu forma anatomo)clinic&*
Com&licaii +e(enerati#e
>$p"%i%" s"%$li%*& termen sub care sunt incluse leziunile ;epatice #n
absen8a unui factor colecistic* Ca mecanism patologic s)a produs ca
infec8ia, s)ar propaga de la vezicula litiazic, prin contigiutate, pe cale
limfatic sau venoas*
2"n)r$"%i%" )rni)* s"%$li%*& leziunile sunt mai pu8in grave /i #n
general reversibile dup colecistectomie*
Il$us bili"r? accident #nt(lnit frecvent la femeile #n v(rst, produs prin
migrarea unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv > fie pe cale
natural, fie printr)o fistul bilioduodenal*
11. 2r#il":i$
Pentru a realiza profilaia litiazei biliare, asistenta medical trebuie s
fac educa8ie sanitar a popula8iei, indiferent de v(rst, se, personalitatea
individului, grad de cultur sau religie, #ntruc(t
/
tim c litiaza vezicular poate
apare la orice persoan care nu are un regim de via8 ec;ilibrat /i o
alimenta8ie ec;ilibrat*
Profilaia litiazei biliare se realizeaz pentru prevenirea apari8iei
tulburrilor endocrine, bolilor de nutri8ie %diabet za;arat, obezitate&,
infec8iilor biliare sau intestinale, sau tratarea corect a acestora #n cazul #n
care ele au fost de$a depistate*
Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr)o alimenta8ie
ec;ilibrat, deci evit(nd abuzurile alimentareG prin evitarea sedentarismului
#nt(lnit frecvent #n mediul urban /i mai rar #n mediul rural /i evitarea
surmena$ului prin respectarea orelor de odi;n /i somn, prin activit8i de
recreere /i bun dispozi8ie*
!ratamentul este cel al colicilor biliare /i al litiazei biliare*
!ratamentul colicii biliare este medical* <olnavul va rm(ne #n repaus
completG pe regiunea ;ipocondrului drept se fac aplica8ii calde, iar #n caz c
eist febr se va aplica o pung cu g;ea8* "egimul alimentar va fi ;idric,
minimum 52 de ore: ceai, limonad, suc de fructeG apoi se va trece la supe
de zarzavat, strecurate, cu gri
/
, lapte #ndoit cu ceai, iaurt, iar mai t(rziu
piureuri de legume, cartofi, paste finoase, compotG dup 2)- zile se va trece
la dieta litiazicului cronic*
Bedicamentele folosite sunt antispastice pe baz de nitra8i,
nitroglicerin, petidin sau asocierea Papaverin)Atropin, Scobutil, ,izadon,
9oladon, 9obenal* "ezultatele bune se ob8in cu perfuzii cu Atropin /i
Papaverin* Borfina nu este cea mai recomandat, provoc(nd spasm oddian
/i vrsturiG dac totu
/
i colica nu cedeaz, vor fi preferate Bialgimul sau
Fidromorfon)atropin* <loca$ul vagosimpatic regional cu procain 6. poate
da rezultate bune* Dup calmare se recomand evacuarea intestinului prin
clisme u
/
oare*
!ratamentul litiazei biliare #n afara colicilor este medical /i c;irurgical*
Tratamentul me+ical
"epausul va fi indicat numai #n cazul unei vezicule sensibile sau caz de
febr* Compresele umede alcoolizate sunt recomandateG #n strile febrile,
punga cu g;ea8*
1,. Tr"%"-$n%ul
M$+i)"-$n%$l$ folosite sunt antispastice u
/
oare %,izadon, 9oladon,
Scobutil& eventual cu adausuri de tranc;ilizante %Fidraizin, Beprobamat&*
Colagoagele /i colereticele se prescriu #n perioadele de lini
/
te: 6)5 linguri8e
de ulei de msline diminea8a pe nem(ncate, cu pu8in lm(ie, prafuri
<ourget, <oldocolin, Peptocolin, Ang;irol, Colebil, 9iobelin, "oMac;ol,
ceaiuri medicinale %;epatic, suntoare, <oldo&* ,aativele nutritante pot fi
utilizate, dac persist constipa8ia* Antibioticele nu se prescriu dec(t dac
apar semne de infec8ie*
Tub"7ul +u+$n"l %$r"p$u%i) se va face numai #n perioade de lini
/
te,
c(nd eist semne de atonie sau ;ipotonie colecistic sau #n caz de icter cu
obstruc8ie incomplet* Dac eist fenomene infec8ioase supraadugate
sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub /i antibiotice* Nu se va face #n
caz de vezicul ;iperton, #n procesele aderen8iale de pericolecistit sau #n
litiaza cisticului*
!ratamentul medical poate fi temporar eficient, amelior(nd starea
general, diminu(nd suferin8a bolnavului %durere, febr&, #ntr)o msur
redus amelior(nd /i condi8iile locale, #ndeosebi difuziunea pe cale limfatic
a infec8ieiG antibioticele neptrunz(nd #n cantitatea suficient #n vezicula
biliar, nu pot influen8a procesul septic constituit*
Li%li/" )@i-i)* este metoda care urmre
/
te dizolvarea calculilor /i se
face cu acid C;enodezoicolic %C;enolit;, C;enodol&* Se administreaz -00)
6000 mg7zi %2)3 capsule& #n trei prize sau #ntr)o singur priz, seara, la
culcare, timp #ndelungat %? luni > 5 ani&*
Tr"%"-$n%ul @i+r-in$r"l este recomandabil abia la cel pu8in o lun
dup ultima colic, sta8iunile indicate fiind S(ngeorz, Slnic Boldova,
Alne
/
ti, Climne
/
ti, Cciulata* Acest tratament are efect coleretic /i de
alcalinizarea bilei*
Li%%ri6i" $:%r")rpr"l*. Betoda de litiaz a calculilor biliari prin
mi$loace fizice %ultrasunete, rezonan8 magnetic, laser&* Dup tratament se
administreaz acid c;enodezoicolic /i "oMasc;ol /i se efectueaz
colecitografie
/
i7sau ec;ografie de control* Contraindica8ii: infec8iile cilor
biliare, vezicula nefunc8ional /i calculi mai mari de + cm*
Tratamentul c%irur(ical
!ratamentul c;irurgical este singurul mi$loc eficient /i radical #n
tratamentul litiazei biliare* Este indicat #n urmtoarele situa8ii: calcul
coledocian persistentG litiaza complicat cu infec8ie, vezicula plin de calculiG
confirmarea diagnosticului la un brbat c;iar dac a eistat o singur colic
antecedentG dac debitul sau colicile au survenit la o femeie dup
menopauzG c(nd func8ia vezicular este nul sau redus*
!ipu l opera8iei este colecistectomia %etirparea colecistu lui calcu los&,
cu controlul cii biliare principale, pentru a verifica absen8a calculilor #n
canalul ;epatocoledoc* Este o opera8ie de amploare mi$locie, relativ simpl,
dac nu sunt modificri anatomice importante* Calea de acces este mediana
supraombilical sa subcostal dreapt*
Colecistectomia poate fi eecutat direct, anterograd, pornind de la
fundul veziculei, eliber(nd apoi vezicula din patul ei ;epatic /i termin(nd cu
ligatura /i sec8iunea canalului cistic* Eist /i metoda colecistectomiei
retrograde #n care se fac #nt(i ligatura /i sec8ionarea canalului cistic, apoi
eliberarea veziculei dinspre cile biliare principale, av(nd mai pu8ine riscuri
de traumatism al cilor biliare principale*
Eist astzi o unanimitate #n ceea ce prive
/
te tratamentul c;irurgical, #n
toate cazurile de litiaz, at(t datorit riscului mare al complica8iilor c(t /i
datorit posibilit8ii transformrii complete #n cancer al litiazei biliare* @nii
medici recomand interven8ia c;irugical tuturor bolnavilor cu litiaz bi liar*
Bortalitatea operatorie a colecistectomiei eecutat Jla receK, #n afara
complica8iilor litiazei, este sub 6. %circa 0,-.&* "ezultatele tardive sunt
foarte bune, cu condi8ia de a nu fi eistat /i o litiaz a cii biliare principale
rmas nedescoperit /i netratat*
II
Rlul "sis%$n%$i -$+i)"l$ An in!ri7ir$" p")i$n%ului )u li%i"/* bili"r*
0eneralit!i
1irginia Fendenson #n 6=?? define
/
te nursingul, ca func8ie unic a
asistentei medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sntos, #n
efectuarea acelor activit8i care contrbuie la #nsnto
/
irea acestuia sau la o
moarte u
/
oar, activit8i pe care individul le)ar face u
/
or dac ar avea
puterea, voin8a sau cuno
/
tin8ele necesare /i de a face asta astfel #nc(t
individul s)
/
i recapete sntatea c(t mai repede*
1irginia Fenderson spune c omul este unic, este o unitate
biopsi;osocial, astfel de #ngri$ire este individualizat /i planul de #ngri$ire
este individualizat*
Pentru 1irginia Fendenson individul bolnav sau sntos este un #ntreg
unic care prezint 62 nevoi fundamentale* "olul asistentei medicale este de
a)l a$uta pe omul sntos s)
/
i men8in independen8a #n satisfacerea
nevoilor sale /i de a)l a$uta pe omul bolnav s)
/
i rec(
/
tige independen8a c(t
mai repede posibil*
'ngri$irea bolnavului se define
/
te ca un proces
/
tiin8ific care are ca
instrument de lucru planul de #ngri$ire*
Planul de #ngri$ire este influen8at de v(rsta pacientului, temperamentul
sau statutul social, na8ionalitatea sa, capacitatea sa fizic /i intelectual*
Planul este, de asemenea, influen8at de stri patologice /i sindroame ca:
/
ocul, febra, infec8ia, des;idratarea /i depresia* @n plan scris conceput de
persoanele #n cauz contribuie la unitatea /i continuitatea #ngri$irilor* !otu
/
i
trebuie avut #n vedere c acest plan va fi subiectul unor modificri de la or
la or, #n fiecare zi sau sptm(n, #n func8ie de nevoile permanent
sc;imbtoare ale pacientului*
Etica &ro fesional!
Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregtire pluridisciplinar,
cu responsabilit8i #n pstrarea snt8ii, prevenirea #mbolnvirii,
restaurarea snt8ii, #nlturarea suferin8ei* Asistenta medical este o
practician a nursingului, obligat s rspund pentru #ngri$irea pe care o
acord* 9unc8iile asistentului medical deriv din rolul nursingului #n
societate, sunt constante indiferent de timpul #n care #ngri$irea de nursing
este acordat individului sau colectivit8ii, #n munca de ocrotire a snt8ii*
'n scopul #ngri$irii bolnavilor cu litiaz biliar, asistentul medical trebuie s
posede o serie de calit8i psi;ologice: tact, stp(nire, bl(nde8e, devotament
fa8 de bolnav /i fa8 de suferin8ele lui, con
/
tinciozitate pentru c de
aceasta depinde via8a bolnavului* Asistenta medical trebuie s aib cura$ /i
trie, devotamentul s se manifeste egal fa8 de to8i bolnavii, iar gri$ile
personale nu trebuie s)i afecteze atitudinea %comportamentul& asistentei
medicale fa8 de bolnav, fa8 de celelalte categorii de personal sau fa8 de
vizitatori*
Asistenta trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai bune
condi8ii de confort bolnavului, s)i creeze acestuia sentimentul de securitate,
s)i eplice necesitatea interven8iei c;irurgicale*
Asistenta medical are responsabilitatea de a rspunde de actele
sv(r
/
ite #n fa8a autorit8ilor competente, dar #n primul r(nd fa8 de ea
#ns
/
i*
Asistenta medical are oliga8ia de a supraveg;ea minu8ios bolnavul* Se
vor supraveg;ea:
func8iile vitale /i vegetative: temperatura, pulsul, tensiunea
arterial, respira8ia, diureza, scaunulG
apari8ia unor sc;imbri #n starea bolnavului: apari8ia febrei /i a
strii subfebrile, apari8ia unor infec8ii ale pielii, de eemplu
dermita #n zona de interven8ie c;irurgical /i apari8ia
menstrua8iei la femei*
Aricare din aceste manifestri aprute vor fi semnalate medicului /i dac
nu este o urgen8,opera8ia se am(n p(n la intrarea #n normal a strii
bonavului*
'n obliga8iile asistentei medicale mai intr /i pregtirea bolnavului pentru
recoltri /i eamene paraclinice*
Pre(!tirea bolna#ului &entru recolt!ri
"olul asistentei medicale #n recoltarea s(ngelui /i urinei este:
a. pregtirea bolnavului > pregtire psi;ic /i pregtire fizic care
const #n eplicarea bolnavului cu o zi #nainte s nu mn(nce /i s nu
fumeze #naintea recoltriiG
b. de a pregti materialul necesar pentru recoltareG
c. de a efectua recoltarea s(ngelui /i urinei, respect(nd msurile de
asepsie /i te;nica corect*
Analie %e&atolo(ice4
1SF > viteza de sedimentare a ;ematiilor
Femoleuograma > se face prin #n8eparea pulpei degetului sau
prin punc8ie venoas 5 ml7ED!A
;ematii %eritrocite&
leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile
limfocite
monocite
trombocite
;emoglobina
;ematocrit: prin P1 +)- ml de s(nge, pe anticuagulant
;eparin
!S > timp de s(ngerare
!C > timp de coagulare
!imp Ruic: > timp de protrombin
Analie bioc%imice4
)licemie. Se recolteaz prin punc8ie venoas cu anticoagulant
%fluorur de sodiu& 5)- ml de s(nge*
Uree. Se recolteaz prin punc8ie venoas - ml de s(nge cu sau fr
anticoagulant*
!olesterol. Se recolteaz prin punc8ie venoas - ml de s(nge*
S Pentru determinarea de grup san guin *i $ se reolteaz prin punc8ie
venaos 5)- ml s(nge cu sau fr anticoagulant*
Pentru recoltarea urinii #n scopul efecturii sumarului de urin, asistenta
trebuie s)i dea pacientului un recipient #n care s capteze urina de
diminea8, dup ce a efectuat toaleta organelor genitale*
Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medical trebuie s procure
eprubeta steril, trebuie s #nve8e bolnavul s)
/
i efectueze toaleta organelor
genitale eterne la femei /i a glandului la brbat, dezinfectarea lor cu
substan8e dezinfectante, trebuie s #l #nve8e s utilizeze dopul /i eprubeta
fr a le desteriliza, se capteaz #n alt recipient primul $et /i se capteaz apoi
60)6- ml urin #n eprubet, adapt(nd apoi dopul eprubetei fr al desteriliza*
d. de a etic;eta corect produsele recoltate
e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunztor
ambalate /i imediat pentru a nu fermenta sau suprainfecta*
Pre(!tirea bolna#ului &en tru e$amene &araclinice
'n scopul efecturii colecistografiei asistenta medical intervine #n
pregtirea psi;ic /i fizic a pacientului, testarea bolnavului la substan8a de
contrast, introducerea corect a substan8ei de contrast, respectarea
intervalului #ntre radiografii, supraveg;erea bolnavului pe toat perioada*
Asistenta medical recomand bolnavului cu 5)+ zile #naintea
eamenului un regim u
/
or digerabil evit(nd celulozele /i ;idrocarbona8ii, se
indic un regim bogat #n grsimi, cu sm(nt(n, ou, iar cu o zi #nainte p(ine
pr$it, carne, ceai, fructe*
Asistenta medical face testarea la substan8a de contrast, de obicei >
razebil > se sfr(m #n gur, se a
/
teapt s se dizolve, apoi se a
/
teapt
reac8ia* 'n caz de intoleran8 se manifest prin: ro
/
ea8, senza8ie de arsur
pe limb, ta;icardie, ame8eli, ru general, se anun8 medicul contraindic(nd
eaminarea* C(nd nu apar aceste semne, se efectueaz colecistografia,
asistenta medical spun(ndu)i bolnavului s)
/
i prgteasc Jpr(nzul <oDdenK
format din 5 glbenu
/
uri sau -0 g ciocolat cu za;r, ulei*
Pentru efectuarea colecistocolangiografiei se poate utiliza ca substan8
de contrast pobilan sau alta similarG testarea sensibilit8ii se face cu o zi
#nainte sau #n ziua respectiv cu 6)5 ore #naintea eamenului prin in$ec8ie
intradermic sau prin picurare #n sacul con$unctival*
E+ucaia &en tru s!n!tate a bolna#ilor
cu litia! biliar!
Educa8ia pacientului urmre
/
te dezvoltarea #ncrederii lui #n vindecare* 'n
aceast ac8iune de educa8ie trebuie antrenat cel pu8in #nc o persoan
din familie, de obicei cea care pregte
/
te alimentele*
Asistenta medical #l sftui
/
te corect pe pacient c(t de important este
tratamentul, dar /i dieta, #n vindecarea c(t mai rapid a bolii /i #n a evita
complica8iile*
Dieta const #n supe, carne slab, legume, lactate, fructe* ,egumele /i
carnea trebuie fierte /i nu pr$ite*
'n cursul /i spre sf(r
/
itul spitalizrii, asistenta va sftui pacientul privitor la
modul de via8, alimenta8iei /i al necesit8ii controalelor periodice la
intervale precise, stabilite de medic*
'n acest caz se fac urmtoarele recomandri:
> regim alimentar bine stabilit /i respectatG
tratamentul stabilit %de la caz la caz& bine respectatG
controale periodice la policlinicG
prevenirea /i depistarea complica8iilor %icter, colecistit acut,
piocolecist&G
evitarea oricrui fel de efort, mult odi;n, evitarea stresului*
!oate aceste recomandri la indica8ia medicului*
Asistenta medical trebuie s dea ultimele lmuriri suplimentare #n cazul
#n care pacientul nu a #n8eles perfect /i s se conving c pacientul a
#n8eles* Asistenta medical trebuie s se conving c pacientul va prsi
spitalul #nso8it de un memebru al familiei /i cu un mi$loc de transport comod*
'n cazul de complica8ii sau alte probleme ce pot interveni, pacientul
trebuie s se prezinte urgent la control*
Alimente &ermise4
lactate: lapte dulce, iaurtG
p(ine: alb sau intermediar, vec;e sau pr$itG
supe de zarzavat cu gri
/
, orez sau paste finoaseG
carne /i pe
/
te: slab de vac, vi8el, gin, puiG rasol simplu,
peri
/
oare fierte, pe
/
te slab, rasol fiertG
br(nzeturi: br(nza de vaci, ca/ slab, urd, telemeaG
grsimi: unt proaspt /i untdelemn nepr$it, adugat la fiertG
ou, albu
/
, omlet dieteticG
legume /i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr co$i /i s(mburiG
dulciuri: pr$ituri din aluat uscat %cu br(nz de vaci, fructe, tarte cu
zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea8&G
condimente: sare normal %dac nu este contraindicat&, mrar,
ptrun$el, cimbru, 8elin, zeam /i co$i de lm(ie*
Alimente interise4
carne gras de porc, oaie, g(sc, ra8, mezeluri, pe
/
te gras,
srat sau afumatG
br(nzeturi grase, fermentateG
ou #n cantitate mare, pr$ite sau glbenu
/
uriG
p(ine neagr sau finoase nerafinateG
untur, slnin, seu, grsime pr$itG
legume bogate #n celuloz grosolan, ridic;i ceap usturoi,
varz, legume uscateG
fructe: alune, nuci, migdaleG
dulciuri: din aluat dospit, foieta$e, pr$ituri cu nuci, alune, aluat
cu unt, #ng;e8atG
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice*
III
2r)$s +$ nursin!
Caul clinic nr* )
Doamna B*,* de se feminin, #n v(rst de 4- de ani, pensionar cu
domiciliul #n <ucure
/
ti, se interneaz #n JSpitalul Clinic de @rgen8 B*I* Prof*
Dr* Dimitrie EerotaK, la sec8ia de c;irurgie, #n urma unei colici biliare, #n data
de 50*0?*5005, fiind adus de familie* Condi8iile de via8 ale pacientei sunt
bune* Nu a nscut niciodat, #ns a fcut + avorturi, iar #n urm cu 50 de ani
%6=35& rm(ne la menopauz*
Din antecedentele patologice ale femeii men8ionm: ;ipertensiune
arterial din 6=35, aflat sub tratament /i pleurezie !<C dreapt 6=32*
Botivele internrii sunt: durere #n ;ipocondrul drept, meteorism
abdominal, gre8uri /i constipa8ie*
Istoricul bolii: bolnava relateaz apari8ia simptomelor de mai sus #n
urm cu + sptm(ni, care se amelioreaz pu8in sub tratament cu
Betoclopramid /i Ang;irol*
'n urma unei ec;ografii se pun #n eviden8 mul8i calculi mic
/
ti, cu
diametrul de aproimativ 6)6,- cm, polifa8eta8i*
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final, stabilit dup efectuarea ecografiei este: litiaz biliar,
;idrops vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate*
Obi$)%i(ul !$n$r"l& tratarea corect a litiazei biliare /i evitarea
complica8iilor*
Obi$)%i($ s$)un+"r$&
combaterea durerii, trat(nd cauza provocatoareG
reluarea tranzitului intestinalG
combaterea meteorismuluiG
combaterea gre8urilorG
tratarea ;ipertensiunii arterialeG
crearea condi8iilor favorabile pentru diminuarea aniet8ii /i
insomniei*
Plan +e ,n(ri5ire &reo&erator
1. N$(i"& " b$" .i " -Bn)"
Problema4 gre8uri*
2ursa +e +ificultate4 alimenta8ie inadecvat*
1biecti#e4 - respectarea regimului alimentarG
diminuarea senza8iei de grea8*
Inter#enii4
Se prescrie: Betoclopramid > + tablete administrate peros la orele ?)65)
63*
"egim alimentar: se eplic bolnavei s nu fac abuz de alimente
bogate #n grsimi /i s respecte regimul prescris*
Se prescrie ecografie abdominal: asistenta pregte
/
te bolnava psi;ic /i
fizic pentru ecografie /i #l #nso8e
/
te pentru investiga8ii*
E#aluare4 - a fost diminuat senza8ia de grea8G
bolnava a respectat regimul alimentar*
,. N$(i"& " $li-in"
Pro blema4 - constipa8ieG
meteorism abdominal*
2ursa +e +ificultate4 al imenta8ia inadecvat*
1biecti#e4 - combaterea constipa8iei /i a meterismuluiG
alimenta8ie adecvat*
Inter#enii4
E#aluare4 tranzit intestinal normal*
0. N$(i"& " $(i%" p$ri)l$l$
Pro blema4 - durere #n ;ipocondrul dreptG
anietateG
insomnieG
F!A*
2ursa +e +ificultate4 - calculi #n vezicul /i cile biliareG
> interven8ia c;irurgical*
1biecti#e4 - suprimarea durerilorG
cre
/
terea condi8iilor favorabile pentru diminuarea /i
c;iar
dispari8ia aniet8ii /i insomnieiG
prevenirea apari8iei complica8iilor infec8ioaseG
tratarea F!A*
Inter#enii4
E#aluare4 - diminuarea durerilorG
dispari8ia par8ial a aniet8iiG
somnul bolnavei este lini
/
titG
!*A* #n limite normale*
Intereven8ia c;irurgical este efectuat #n data de 52*0?*5005, sub
anestezia general a bolnavei cu 9entanDl 5 fiole, se practic intuba8ia
orotra;eal %I*A*!*&* S)au descoperit circa 60 calculi mic
/
ti, cu diametrul de
aproimativ 6)6,- cm*
Plan +e ,n(ri5ire &osto&erator
1. N$(i"& " $(i%" p$ri)l$l$
Pro blema4 - durere postoperatorieG
dezec;ilibru ;idroelectroliticG
F!A*
2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*
1biecti#e4 - calmarea durerii postoperatoriiG
reec;ilibrare ;idroelectroliticG
tratarea F*!*A* eistenteG
prevenirea complica8iilor inflamatoriiG
prevenirea apari8iei escarelor*
Inter#enii4
E#aluare4 - durerea postoperatorie este suportabilG
ec;ilibrul ;idroelectrolitic normalG
nu au aprut complica8ii inflamatoriiG
nu au aprut escareG
!*A* #n limite normale*
2. N$(i"& " s$ "li-$n%"
1biecti#e4 respectarea regim ul ui al imentar*
Inter#enii4
.ol &ro &riu4
56*0?*5005 > #n primele 65 ore regim absolut* Senza8ia de sete este
atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap*
55*0?*5005 > regim ;idric: ceai ne#ndulcit, ap*
5+*0?*5005 > regim ;idroza;arat > ceai #ndulcit, compoturi, citronade,
sup de zarzavat*
52*0?*5005 > bolnava consum piureuri de legume /i zarzavat*
5-*0?*5005 > se introduc carne alb fiart sau fript, lapte, iaurt*
E#aluare4 bolnava a respectat regimul alimentar*
3. N$(i"& " #i )ur"%
1biecti#e4 - igiena corespunztoareG
> supraveg;erea pansamentului /i drenului*
Inter#enii4
.ol &ro &riu4
toaleta bolnavei /i sc;imbarea len$eriei de pat /i de corp, ori de c(te ori
este nevoie*
sc;imbarea pansamentului o dat pe zi*
sc;imbarea pungii de dren c(nd este nevoie, #n func8ie de cantitatea
drenat*
5+*0?*5005 > drena$ 600 mlG
52*0?*5005 > drena$ 4- mlG
5-*0?*5005 > drena$ minimG
54* 0?*5005 > se scoate drenulG
+0* 0?*5005 > se scot firele*
E#aluare4 - pansamentul curatG
stare general bunG
plaga cu evolu8ie spre cicatrizare*
1. N$(i"& " An(*6"
Problema4 lipsa de informa8ii*
1biecti#e4 con
/
tientizarea bol n avei de neces itatea respect ri i
regimului igieno)dietetic
Inter#enii4
.ol &ro &riu4
educa8ia pentru sntate a bolnaveiG
trebuie eplicat bolnavei regimul alimentar:
Alimente &ermise4
lactate: lapte dulce, iaurtG
p(ine: alb sau intermediar, vec;e sau pr$itG
supe de zarzavat cu gri
/
, orez sau paste finoaseG
carne /i pe
/
te: slab de vac, vi8el, gin, puiG rasol simplu,
peri
/
oare fierte, pe
/
te slab, rasol fiertG
br(nzeturi: br(nza de vaci, ca/ slab, urd, telemeaG
grsimi: unt proaspt /i untdelemn nepr$it, adugat la fiertG
ou, albu
/
, omlet dieteticG
legume /i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr co$i /i s(mburiG
dulciuri: pr$ituri din aluat uscat %cu br(nz de vaci, fructe, tarte cu
zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea8&G
condimente: sare normal %dac nu este contraindicat&, mrar,
ptrun$el, cimbru, 8elin, zeam /i co$i de lm(ie*
Alimente interise4
carne gras de porc, oaie, g(sc, ra8, mezeluri, pe
/
te gras, srat
sau afumatG
br(nzeturi grase, fermentateG
ou #n cantitate mare, pr$ite sau glbenu
/
uriG
p(ine neagr sau finoase nerafinateG
untur, slnin, seu, grsime pr$itG
legume bogate #n celuloz grosolan, ridic;i ceap usturoi, varz,
legume uscateG
fructe: alune, nuci, migdaleG
dulciuri: din aluat dospit, foieta$e, pr$ituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, #ng;e8atG
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice*
E#aluare4 bolnava a #nv8at s se prote$eze de factorii duntori /i a
#n8eles necesitatea regimului prescris*
3. N$(i"& " s$ +i@ni
Problema4 insomnie*
2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*
1biecti#e4 ob8inerea unui somn lini
/
tit al bolnavei*
Inter#enii4
E#aluare4 bolnava are un somn lini
/
tit*
<olnava s)a eternat #n data de +0*0?*5005, cu stare general bun*
Pacienta 9*A* de se feminin, #n v(rst de 53 de ani, cu domiciliul #n
<ucure
/
ti, #n prezent fiind v(nztoare la o societate comercial, se interneaz
#n JSpitalul Clinic de @rgen8 B*I* Prof* Dr* Dimitrie EerotaK, la sec8ia de
c;irurgie, #n data de 2*0?*5005*
Este cstorit, are un copil #n v(rst de - ani* Condi8iile de via8 nu
sunt cele mai bune, iar #n familie eist unele ne#n8elegeri* 9umeaz circa
50 8igri pe zi /i consum circa -)? cafele pe zi*
Din antecedentele personale men8ionm: ruptur uterin cu ;emoragie
intern #n august 5006 #ntr)un accident rutier, c(nd avorteaz o sarcin de
6- sptm(ni /i se practic ;isterectomie total*
Botivele internrii: durere #n ;ipocondrul drept cu iradiere #n umrul
drept, constipa8ie, arsuri epigastrice, gust amar, vrsturi*
Istoricul bolii: boala debuteaz #n urm cu o lun, cu dureri epigastrice /i
#n ;ipocondrul drept, pirozis, regurgita8ii acide, ce se amelioreaz la ingestia
cu "anitidin* Durerile sunt mai accentuate dup consumul de alimente
grase* Scaun constipat la 5)+ zile* Dup vrsturi durerea de amelioreaz*
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul la 45 ore: litiaz vezicular
Obi$)%i(ul !$n$r"l& tratarea corect a litiazei biliare /i evitarea
complica8iilor*
Obi$)%i($ s$)un+"r$&
ameliorarea dureriiG
reluarea tranzitului intestinalG
combaterea vrsturilor*
Caul clinic nr* 6
Plan +e ,n(ri5ire &reo&erator
1. N$(i"& " b$" .i " -Bn)"
Pro blema4 - vrsturiG
durere #n ;ipocondrul drept*
2ursa +e +ificultate4 alimenta8ie inadecvat*
1biecti#e4 - combaterea vrstu ri lorG
suprimarea durerii*
Inter#enii4
E#aluare4 - diminuarea dureriiG
calmarea vrsturilor*
2. N$(i"& " $li-in"
Problema4 constipa8ia*
2ursa +e +ificultate4 pertu rbarea tranzitul u i intestinal*
1biecti#e4 reluarea tranzitului intestinal*
Inter#enii4
E#aluare4 s)a reluat tranzitul intestinal*
3. N$(i"& " $(i%" p$ri)l$l$
Problema4 anietate*
2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*
1biecti#e4 - combaterea aniet8iiG
prevenirea apari8iei complica8iilor inflamatorii*
Inter#enii4
E#aluare4 - bolnava nu este anioasG
> nu au aprut complica8ii*
1. N$(i"& " s$ +i@ni
Problema4 insomnie*
2ursa +e +ificultate4 teama de opera8ie*
1biecti#e4 asigurarea unui somn odi;nitor*
Inter#enii4
E#aluare4 bolnava are un somn lini
/
tit*
Interven8ia c;irurgical este efectuat #n data de ?*0?*5005, sub
anestezia general, cu intuba8ie orotra;eal* Anestezia se efectueaz cu
9entanDl 5 fiole* ,a intrarea #n sala de opera8ie !A este 650740 mm Fg, A1 N
30 bti7minut, caracter regulat*
'n urma opera8iei s)au gsit #n vezicula biliar circa 50 calculi
polifa8eta8i, de culoare negricioas*
Plan +e ,n(ri5ire &osto&erator
1. N$(i"& " s$ "li-$n%"
1biecti#e4 respectarea regimului
alimen Inter#enii4
.ol &ro &riu4
?*0?*5005 > regim absolut* Senza8ia
umezirea buzelor cu un tampon umezit cu
ap
tar prescris*
de sete este atenuat prin
*
ap*
3*0?*5005 > regim ;idroza;arat > ceai #ndulcit, compoturi, citronade,
sup de zarzavat*
=*0?*5005 > regim lactat: se introduc piureuri, lapte, iaurt*
60*0?*5005 > se introduc fructe, carne alb fiart sau fript*
E#aluare4 bolnava a respectat regimul alimentar*
6* Ne#oia4 a e#ita &ericolele
Pro blema4 - durere postoperatorieG
dezec;ilibru ;idroelectroliticG
posibilitatea apari8iei escarelor*
2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*
1biecti#e4 - calmarea durerii postoperatoriiG
prevenirea apari8iei escarelorG
reec;ilibrare ;idroelectroliticG
urmrirea func8iilor vitale*
Inter#enii4
E#aluare4
- durerea postoperatorie este
suportabilG
> nu au aprut escareG
> starea general a bolnavei este
bunG
> ec;ilibrul ;idroelectrolitic normalG
0. N$(i"& " #i )ur"%
1biecti#e4 - igiena corporal corespunztoareG
supraveg;erea pansamentului /i drenului*
Inter#enii4
.ol &ro &riu4
a$utarea bolnavei #n scopul efecturii toaletei corporale*
sc;imbarea len$eriei de corp /i de pat*
sc;imbarea pansamentului ori de c(te ori este nevoie*
sc;imbarea pungii de dren o dat pe zi*
6+* 0?*5005 > se scoate drenulG 64*
0?*5005 > se scot firele*
E#aluare4 - pansamentul curatG
plaga cu evolu8ie spre cicatrizareG
starea general a bolnavei este bun*
4. N$(i"& " s$ +i@ni
Problema4 insomnie*
1biecti#e4 ob8inerea unui somn lini
/
tit al bolnavei*
Inter#enii4
E#aluare4 bolnava are un somn lini
/
tit*
5. N$(i"& " An(*6"
Problema4 lipsa de cuno
/
tin8e*
1biecti#e4 con
/
tientizarea bol n avei de neces itatea respect ri i
regimului alimentar*
Inter#enii4
.ol &ro &riu4
educa8ia pentru sntate a bolnaveiG
trebuie eplicat bolnavei regimul alimentar:
Alimente &ermise4
lactate: lapte dulce, iaurtG
p(ine: alb sau intermediar, vec;e sau pr$itG
supe de zarzavat cu gri
/
, orez sau paste finoaseG
carne /i pe
/
te: slab de vac, vi8el, gin, puiG rasol simplu,
peri
/
oare fierte, pe
/
te slab, rasol fiertG
br(nzeturi: br(nza de vaci, ca/ slab, urd, telemeaG
grsimi: unt proaspt /i untdelemn nepr$it, adugat la fiertG
ou, albu
/
, omlet dieteticG
legume /i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr co$i /i s(mburiG
dulciuri: pr$ituri din aluat uscat %cu br(nz de vaci, fructe,
tarte cu zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea8&G
condimente: sare normal %dac nu este contraindicat&,
mrar, ptrun$el, cimbru, 8elin, zeam /i co$i de lm(ie*
Alimente interise4
carne gras de porc, oaie, g(sc, ra8, mezeluri, pe
/
te gras,
srat sau afumatG
br(nzeturi grase, fermentateG
ou #n cantitate mare, pr$ite sau glbenu
/
uriG
p(ine neagr sau finoase nerafinateG
untur, slnin, seu, grsime pr$itG
legume bogate #n celuloz grosolan, ridic;i ceap usturoi,
varz, legume uscateG
fructe: alune, nuci, migdaleG
dulciuri: din aluat dospit, foieta$e, pr$ituri cu nuci, alune, aluat
cu unt, #ng;e8atG
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice*
E#aluare4 bolnava a #nvtat s se prote$eze de factorii duntori*
<olnava s)a eternat #n data de 64*60*5065, cu stare general bun*
Caul clinic nr* 7
Pacienta <*T* #n v(rst de ?0 de ani, de se feminin, pensionar, cu
domiciliul #n <uzau, se interneaz #n spital #n urma unei colici biliare, #n data
de 53*0=*50 65*
Botivele internrii: durere #n ;ipocondrul drept, inapetent, meteorism
abdominal, great, constipatie*
Istoricul bolii: boala relateaz aparitia #n urm cu + sptm(ni a unor
dureri #n ;ipocondrul drept, #nsotite de pirozis* De atunci durerile au devenit
aproape permanente, accentu(ndu)se #n special postprandial* <olnava mai
sesizeaz si o scdere #n greutate, datorit inapetentei si senzatiei de
great* Nu a urmat nici un tratament medicamentos*
'n urma unei ecografii se pun #n evident prezenta #n vezicula biliar a
numerosi calculi cu dimensiuni cuprinse #ntre 6)5 cm* 'n urma eamenului
clinic se mai depisteaz prezenta unui ulcer duodenal*
Diagnosticul la internare este: colic biliar
Diagnosticul final: litiaz vezicular
Obi$)%i(ul !$n$r"l& tratarea corect a litiazei biliare c(t si a ulcerului
duodenal si prevenirea complicatiilor*
Obi$)%i($ s$)un+"r$&
ameliorarea durerii elimin(nd cauza provocatoareG
combaterea strii de greatG
combaterea meteorismului si constipatiei
> asigurarea conditiilor favorabile stimulrii apetitului*
Plan +e ,n(ri5ire &reo&erator
1. N$(i"& " b$" si " -Bn)"
Problema4 inapetent, senzatie de great, pirozis*
2ursa +e +ificultate4 abuz alimentar*
1biecti#e4 - stimularea apetituluiG
combaterea senzatiei de greatG
diminuarea senzatiei de arsur*
Inter#entii4
E#aluare4 - a disprut senzatia de great si de pirozisG
apetit alimentar prezent*
0. N$(i"& " $(i%" p$ri)l$l$
Problema4 dureri #n eta$ul abdominal superior si #n ;ipocondrul drept*
2ursa +e +ificultate4 boala ulceroas prezent: alimentatie
inadecvat*
1biecti#e4 - tratarea ulceruluiG
prevenirea complica8iilor infec8ioaseG
suprimarea durerilor*
Inter#entii4
E#aluare4 - durerile s)au diminuatG
nu au aprut complica8ii inflamatorii*
0. N$(i"& " s$ +i@ni
Problema4 insomnie*
2ursa +e +ificultate4 teama de interventia c;irurgical*
1biecti#e4 asigurarea unui somn linistit al bolnavei*
Inter#entii4
E#aluare4 bolnava are un somn linistit*
Intereventia c;irurgical s)a efectuat pe data de +0*60*5065, sub
anestezia general a bolnavei cu 9entanDl 5 fiole, cu I*A*!*
'n urma operatiei s)au gsit #n vezicula biliar circa 50 calculi
polifatetati, de cu loare negricioas*
Plan +e ,n(ri5ire &osto&erator
1. N$(i"& " $(i%" p$ri)l$l$
Pro blema4 - durere postoperatorieG
dezec;ilibru ;idroelectroliticG
ulcer duodenal*
2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*
1biecti#e4 - calmarea durerii postoperatoriiG
reec;ilibrare ;idroelectroliticG
prevenirea complicatiilor inflamatoriiG
prevenirea aparitiei escarelorG
continuarea tratamentului ulcerului duodenal*
Inter#entii4
E#aluare4 - durerea postoperatorie este suportabilG
ec;ilibrul ;idroelectrolitic normalG
nu au aprut complicatii inflamatoriiG
nu au aprut escare*
,. N$(i"& " s$ "li-$n%"
1biecti#e4 respectarea regim ul ui al imentar prescris*
Inter#entii4
.ol &ro &riu4
'n primele 52 de ore dup operatie regim absolut* Senzatia de sete este
atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu ap*
+6*0=*5065 > regim ;idric: ceai ne#ndulcit, ap*
6*60*5065 > regim ;idroza;arat* Se permite ceai #ndulcit, compoturi
deoarece a eliminat gazele* Se introduc supe de zarzavat*
5*60*5065 > piureuri de legume, apoi se introduce carne alb fiart si
regim lactat*
E#aluare4 bolnava a respectat regimul alimentar*
7* Ne#oia4 a8si -$n6in$ %$!u-$n%$l$ )ur"%$
1biecti#e4 - igiena corporal corespunztoareG
supraveg;erea pansamentului si drenului*
Inter#entii4
.ol &ro &riu4
toaleta bolnaveiG
sc;imbarea len$eriei de corp si de pat de c(te orie este nevoieG
sc;imbarea pansamentului si sc;imbarea lui o dat pe ziG
sc;imbarea pungii de dren ori de c(te ori este nevoie, #n func8ie de
cantitatea drenat*
-*60*5065 > se scoate drenulG
60* 60*5065 > se scot firele*
E#aluare4 - pansamentul curatG
plaga operatorie evolueaz spre cicatrizare*
1. N$(i"& " An(*%"
Problema4 lipsa de informa8ii*
1biecti#e4 educa8ia sanitar a bolnavului*
Inter#entii4
.ol &ro &riu4
constientizarea bolnavie de necesitatea respectrii regimului igieno)
dieteticG
#nvtarea bolnavului s evite tutunul, cafeaua, condimentele, alcoolul,
frigul, umezeala si efortul fizic*
Alimente &ermise4
lactate: lapte dulce, iaurtG
p(ine: alb sau intermediar, vec;e sau pr$itG
supe de zarzavat cu gris, orez sau paste finoaseG
carne si peste: slab de vac, vi8el, gin, puiG rasol simplu,
perisoare fierte, peste slab, rasol fiertG
br(nzeturi: br(nza de vaci, cas slab, urd, telemeaG
grsimi: unt proaspt si untdelemn nepr$it, adugat la fiertG
ou, albus, omlet dieteticG
legume si zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,
fructe dulci, coapte, compoturi fr co$i /i s(mburiG
dulciuri: pr$ituri din aluat uscat %cu br(nz de vaci, fructe, tarte cu
zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea8&G
condimente: sare normal %dac nu este contraindicat&, mrar,
ptrun$el, cimbru, 8elin, zeam si co$i de lm(ie*
Alimente interise4
carne gras de porc, oaie, g(sc, rat, mezeluri, peste gras, srat
sau afumatG
br(nzeturi grase, fermentateG
ou #n cantitate mare, pr$ite sau glbenusuriG
p(ine neagr sau finoase nerafinateG
untur, slnin, seu, grsime pr$itG
legume bogate #n celuloz grosolan, ridic;i ceap usturoi, varz,
legume uscateG
fructe: alune, nuci, migdaleG
dulciuri: din aluat dospit, foieta$e, pr$ituri cu nuci, alune, aluat cu
unt, #ng;etatG
buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice*
E#aluare4 bolnava a #nvtat necesitatea respectrii recomandrilor
fcute*
Bibli!r"#i$ s$l$)%i(*
<olnava s)a eternat #n data de 60*04*5005, cu stare general bun*
omuluiK de
1. JCompediu de anatomie si fiziologie a Ianculescu
2. JC;irurgieK, vol*5 de Al Priscu
3. JPatologie c;irurgicalK, vol* ? de E* Proca
4. J9iziologia umanK de Eroza
5. J<oala litiazicK de Caras, !raian si 9ilip
6. J<olile ficatului, cilor biliare si pancreasului A* "ibet
7. JBanual de medicin intern pentru cadre mediiK
8. J!e;nica #ngri$irii bolnavuluiK de C* Bozes
9. JComplicatii de medicin internK de ,eonard D*
Bozes si
de C* <uligescu si
de C* <orundel
Domni
/
oru