Patologia colecistului si a cailor biliare

A. Patologia colecistului 1. Litiaza biliara 2. Colecistita acuta litiazica 3. Colecistita acuta acalculoasa 4. Diskinezia biliara 5. Carcinomul de vezicula biliara 6. Sindromul postcolecistectomie 7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice B. Patologia cailor biliare 1. Coledocolitiaza 2. Sindromul irizzi 3. !istula coledoco " enterica #ileusul biliar$ 4. Dis%unctia de s%incter &ddi 5. Colan'ita 6. Colan'iocarcinomul 7. (denocarcinomul ampulei )ater

A1. Litiaza biliara (colelitiaza)

" una dintre cele mai %recvente a%ectiuni 'astrointestinale " nu necesita tratament " varsta intre 2* si 74 ani " boala simptomatica2 colica biliara " %actori de risc - 5*3 din cei cu colici 4 recurente 1. )arsta " colecistectomia laparoscopica 2. Se+ul %eminin - sludge-ul biliar #microlitiaza$2 3. Sarcina " poate determina colici 4. &bezitatea " cauza ma0ora de pancreatita biliara 5. Sedentarismul " dezvolta calculi in timp 6. Stricturile biliare Complicatiile litiazei biliare 7. ,erapia cu ce%tria+ona " se dezvolta la 1"235an -. Scaderea rapida in 'reutate 1. Colecistita acuta .. /utritia parenterala totala 2. Coledocolitiaza " ma0oritatea " asimptomatici 1 descoperire incidentala 3. Sindromul irizzi #eco$ 4. !istula colecisto " enterica #ileusul biliar$ A2. Colecistita acuta " cea mai %recventa complicatie " calcul impactat in cistic " 5*3 suprain%ectie secundara #%ebra leucocitoza6 durere 4 colica "6 persistente 7 6 ore$ " semnul urp89 relativ speci%ic " eco'ra%ia2 calcul6 perete colecistic in'rosat6 :dublu contur;6 lic8id pericolecistic " scinti'ra%ie biliara <=D( #d'. nesi'ur$ =mposibilitatea vizualizarii vezicii " spitalizare pentru 8idratare intravenoasa6 tratament antibiotic6 apoi colecistectomie #laparoscopica$ " dupa episoade repetate se dezvolta in%lamatie cronica6 retractia colecistului 4 este necesara colecistectomie desc8isa B1. Coledocolitiaza " 5"1*3 concomitent calculi coledocieni " de re'ula asimptomatici6 dar pot avea dureri6 pancreatita biliara6 colan'ita amenintatoare de viata - suspiciune de d'.2calculi biliari6 bioc8imie 8epatica anormala #(S(,5(L(, crescute$6 dilatarea C>? - dg de certitudine2 ERCP6 indicata la cei cu colan'ita acuta si inainte de colecistectomie laparoscpica B2. indromul !irizzi " complicatie rara. " calcul impactat in cistic 1 rezulta compresia e+trinseca a C>? adiacente6 sau %istulizare " clinic2 icter6 mai rar colan'ita recidivanta B". #istula colecisto-enterica " complicatie e+trem de rara " calcul penetrant in intestinul subtire 1 ileus biliar " mai %recvent in ileonul terminal sau valva ileocecala

A". Colecistita acuta alitiazica

" in%lamatia veziculei %ara calculi detectabili 1 se poate con%unda cu colelitiaza #colici biliare$ " conditii patolo'ice determinante2 " arsuri severe6 traumatisme6 bolnavi cu ventilatie asistata " imunodeprimati2 bacterii6 virusuri6 paraziti #salmonella6 C )$ " clinic6 variabil2 de la %ebra izolata sau 8iperamilazemie la tabloul clasic de colecistita acuta " mortalitate 1*"5*36 necesita d' si tratament rapid 1 colecistectomie de ur'enta " alternative2 colecistostomie percutana 5 c8irur'icala sau cateter nazobiliar in vezica biliara

A$. %is&inezia biliara si dis'unctia de s'incter (ddi

" intarzierea in evacuarea vezicii " pato'eneza durerii controversata6 dispepsie %unctionala " d'. de certitudine prin scinti'ra%ie radionucleara " %ractia de e0ectie a vezicii stimulate de colecistokinina @ 353 " colecistectomia 4 indicatie discutabila

B$. %is'unctia de s'incter (ddi

" suspicionata la pacientul colecistectomizat 1 persistenta durerilor in 8ipocondrul dr.

" teste 8epatice anormale in timpul durerii " ABC? cu manometria s%incterului &ddi6 d'. de certitudine.

B1. Coledocolitiaza
" calculii provin prin mi'ratia din vezica sau de novo in coledoc " suspicionata2 durere C teste 8epatice alterate " (S(,5(L(, mult crescute6 uneori ca in 8epatitele acute " la 1*"153 din colecistectomizati6 mi'ratia calculilor determina2 pancreatita6 colan'ita6 ciroza biliara sec. #%. rar$ " nu e+ista %actori de predictibilitate valabili " cea mai %recventa cauza de pancreatita acuta 1 pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator prin pasa0ul spontan al calculului Paraclinic " testele bioc8imice " D 2E a bilirubinei6 D (S,6 D %os%atazei alcaline #sensibilitate 74"-13 speci%icitate de 25"4-3$ " eco'ra%ia putin sensibila 4 3*"5*3 #desi in litiaza biliara are .5".-3$ " d'. de certitudine 4 ima'istic " ABC?2 sensibilitate mare6 permite si e+tractia calculilor6 testul de electie in suspiciunile ma0ore " indicatii2 " colan'ita sau pancreatita asociate " stare 'enerala alterata " comorbiditati c.v. etc " contraindicatii2 " stomac rezecat cu anastomoze " calculi 7 1cm " stricturi biliare " ecoendoscopia #.*3$ " colan'iopancreato"B / " colan'io'ra%ia intraoperatorie " C, spirala #-*3$ " dilatatia C>? eco'ra%ic6 indiciu indirect C)irurgical2 " e+plorarea laparoscopica transcistica " e+plorarea desc8isaF rar e%ectuata6 in boala calculoasa comple+a *ratamentul2 in %unctie de starea bolnavului6 comorbiditati6 resurse te8nice " se opereaza rapid la trecerea episodului pt. a preveni recidivele " ABC? cu s%incterotomie la cei cu risc operator6 varstnici6 " reduce riscul pancreatitei recurente

B+. Colangita
" asociaza2 obstructie biliara C in%ectie supurativa a arborelui biliar " 6".3 din cei cu litiaza biliara 4 colan'ita acuta " obstructia determina modi%icare imunitara cu in%ectia bilei " clinic2" triada C)arcot #durere6 icter6 %ebra$ 1 5*"1**3 din cazuri " pentada Re,nold #C8ipotensiune si con%uzie$ 1 mortalitate 1**3 in lipsa interventiei ur'ente " paraclinic " bilirubina 7 2m'5dl " bacteriemia apare in 21"-33 " bilicultura pozitiva in -*3 1 'ermenii cei mai %recventi2 'ram"ne'ativ aerobi6 anaerobi si enterococi " C, sau eco'ra%iaF di%.colecistita5colan'ita6 permite identi%icarea unor complicatii #abces 8epatic sau obstructie$ " ecoendoscopia" utila pentru evidentierea litiazei - tratament2" empiric antibiotice #enterococi$ !luoroc8inolone " ABC? cu s%incterotomie C5" stent *ipuri particulare de colangita. colangita piogena recidi/anta (colangio)epatita orientala) " rara6 de cauza necunoscuta6 2*"4* ani6 %recvent in (sia de S.A. " calculi ductali intra8epatici pi'mentariCstricturi biliareCcolan'ita supurata " complicatii2 C>S6 Colan'iocarcinom " tratament2 (ntibiotice6 Colecistectomie6 ABC? . colangiopatia A0% " colan'iopatia sclerozanta " stenoza papilara " colecistita " stricturile biliare e+tra8epatice " dilatatia canalelor biliare "#asociate sau independent$ " suprain%ectie cu Criptosporidium6 icrosporidium6 icobacterium avium6 C ) " clinic2 durere BGH " %os%ataza alcalina mult crescuta " stenoza papilara #ABC? s%incterotomie$

1eoplasmele tractului biliar A+. Carcinomul de /ezica biliara

" locul 5 din cancerele 'astrointestinale #26551** *** locuitori$ " a%ectare mai %recventa la varstnici6 a%ectare 3E 7 %emei " -*".*3 din bolnavi au calculi #litiaza - 'actor de risc$ " -*3 adenocarcinoame6 restul6 scuamoase si microcelulare

" varstnicii cu polipi /ezicali 7 1*mm dar mai ales 7 1-mm 1 probabilitate mare de mali'nitate 1 necesita colecistectomieI " polipii mai mici sunt beni'ni 4 monitorizare eco'ra%ica - tablou clinic2 " asimptomatic #descoperit intamplator la o colecistectomie$ " %orme a'resive nonresponsive la tratament " diagnosticul preoperator precoce 4 di%icil 1 C, si colan'io'ra%ie - e/olutie2 e+tensie 8epatica6 metastaze pulmonare si osoase #%recvent$ " ABC? 4 plasarea de stent coledocian - prognosticul2 rezervat c8iar la d'. precoce incidental 4 5"1*3 supravietuire la 5 ani - tratament2 e+cizia c8irur'icala2 B2. Colangiocarcinomul #carcinomul cailor biliare$ " tumora rara 4 151** *** locuitori " varsta2 5* 4 7* ani " localizare " 6* "-*3 " lan'a v porta 8epatica #tumora Jlatskin$ " 2*3 caile biliare distale " 53 intra8epatice " .*3 determina icter obstructiv " 8epatome'alie6 semnul Cour/oisier - paraclinic- " C( 1.". si CA(6 valori crescute dar %ara speci%icitate " C,6 Colan'iopancreato'ra%ia B / " ABC? cu peria0 " ecoendoscopia cu biopsie 4 pt. ,. distale - tratament" rezectia 8epatica #localizare intra8epatica peri8ilar si ductal$ " supravietuire medie 12 "24 luni " iradierea 4 bene%icii minore

" stadiul precoce 4 * si = " colecistectomie laparoscopica " stadiul ==6 ===6 =)6 " colecistectomie e+tinsa cu e+ereza 8epatica adiacenta si ''. " c8imioterapia si radioterapia " ine%icace " in caz de c8imio2 5"%luorouracilul - 'actori predicti/i ai cancerului de vezica biliara 1. )arsta 75* ani 2. Se+ul %eminin 3. &bezitate 4. Calculi biliari 5. ?olipi vezicali 6. )ezica :de portelan; 7. (nomalii de %uziune a canalelor pancreatico"biliare -. ?urtatori de Salmonella t9p8i

" stent endoscopic paliativ C terapia %otodinamica asociata stentarii " e%ect simptomatic superior " c8imioterapia nu este bene%ica #actori de risc 1. )arsta 7 5* ani 2. Colan'ita pio'ena recidivanta 3. Colan'ita sclerozanta primara 4. C8ist de coledoc 5. >oala Caroli 6. (denom ductal biliar 7. ?apilom ductal biliar -. Calculi intraductali .. =n%ectie cu &pistorc8is viverrini 1*. =n%ectia cu Clonorc8is sinensis 11. ?olipoza adenomatoasa %amiliala 12. A+p. la dio+id de t8orium 13. Salmonella t9p8i #purtator$ 14. !umat

B3. Adenocarcinomul ampulei 4ater

" incidenta2 26.51 milion loc. " %actori de risc2 ?olipoza adenomatoasa %amiliala si sdr. ?eutz"Ke'8ers " clinic2 icter obstructiv precoce6 asociat cu 8emora'ii di'estive oculte. " d' C,6 ABC?6 ecoendoscopia #utile si pentru stadializare$ " tratament2 Bezectia c8irur'icala 4 %ezabila la -53 din dia'nosticati " supravietuirea 4 5*3

A3. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice

" 23 leziuni provocate de trocare6 ace6 etc. " leziuni ductale biliare *64 "*66 %ata de 5*3 la desc8is " coleperitoneu prin scur'erea bilei la nivelul clipsurilor " in0urie pe duct anormal " transectia unui canal biliar " postoperator2 %ebra6 durere6 ascita 'reata 8iperbilirubinemie6 icter %ranc. %iagnostic - eco'ra%ic6 C,6 scinti'ra%ic #<=D($6 se evidentiaza colectii intraabdominale " scinti'ra%ia evidentiaza locul scur'erii " ABC? 4 d'. si tratamentul scur'erii sau obstructiei " d' prompt este esential " dupa cateva zile devine necesara o reconstructie desc8isa mult mai laborioasa