Introducere

Cuvantul ascita provine din limba greaca (askos = sac); Ascita reprezint acumularea patologica de lichid liber n cavitatea peritoneal; In conditii normale, femeile pot prezenta pana la 20 ml de lichid intraperitoneal, in functie de fazele ciclului menstrual; In 85% din cazuri prezenta ascitei are drept cauza ciroza hepatica; 15% dintre pacientii cu ascita prezinta o cauza extrahepatica a acumularii de lichid; Succesul terapeutic este conditionat de diagnosticul etiologic al ascitei (ex. ascita carcinomatoasa nu raspunde la tratament diuretic); (1)

Etiologia ascitei (2)

Diagnosticul sindromului ascitic

Clinic Imagistic : ecografie CT RMN Paracenteza diagnostica

n funcie de cantitatea de lichid, ascita se poate clasifica n trei grade: 1. gradul 1 ascit n cantitate mic, decelabil ecografic 2. gradul 2 ascot n cantitate medie, produce distensia abdomenului 3. gradul 3 ascit voluminoas, produce distensia semnificativ a abdomenului, cu deplisarea cicatricei ombilicale

Diagnostic clinic
Debut insidios / brusc- factori precipitanti Abdomen destins de volum Cicatrice ombilicala deplisata, protruziunea herniilor ombilicale, femurale, inghinale; Circulatie colaterala porto-cava/ cavo-cava; Matitate decliva (pe flancuri in decubit dorsal); Matitate deplasabila 83% sensibilitate si 56% specificitate in detectarea ascitei; minim 1500 ml lichid; Semnul valului mai putin util comparativ cu matitatea deplasabila; (3)

Diagnostic diferential clinic: Glob vezical (matitate hipogastrica cu convexitatea superioara, nevoie imperioasa de a urina, agitatie); Tumori ovariene; Sarcina (matitatea convexa superior, sonoritate pe flancuri); Chist de ovar pediculat de mari dimensiuni dificil; (4) Ocluzia intestinala: abdomen destins, dureri abdominale colicative, absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze, varsaturi;

Ecografia abdominala
cost redus, sensibilitate similara CT, lipsa iradierii cel mai frecvent utilizata ; limita de detectare 100 ml cantitate mica de lichid pe flancuri in spatiul Morrison (interhepatorenal), in jurul ficatului, in spatiul Douglas; ghidajul paracentezei; informatii etiologice; (5)

Paracenteza
evacuarea a 50 ml lichid de ascita; intotdeauna necesara confirmarea diagnosticului pozitiv si stabilirea diagnosticului diferential; indicatii: ascita la debut pacienti spitalizati din cauza ascitei deteriorare clinica (6) teste necesare : de rutina, optionale, exceptionale;

Aspect macroscopic
Poate orienta diagnosticul etiologic; (7) Serocitrin transudat / exudat Sero-icteric ascita biliara / ciroza Hemoragic tumori maligne / tuberculoza peritoneala Chilos obstructie limfatica

Teste de laborator (8)

Teste de rutina Numaratoare diferentiata a celulelor Albumina Proteine totale Teste optionale Culturi Glucoza LDH Amilaza Examen direct (frotiu Gram) Teste exceptionale Frotiu si cultura pentru BK, ADA Citologie Trigliceride Bilirubina

Teste de rutina
1. Numaratoare diferentiata a celulelor PMN > 250/mmc permite diagnosticul PBS antibiotic cu spectru larg nenefrotoxic pana la obtinerea rezultatului culturilor; Un test nou, rapid (90 secunde) i mai ieftin pentru evidentierea PMN din lichidul ascitic const n folosirea bandeletelor; Cnd numrul de PMN este peste 250/mmc, testul are o sensibilitate de 96%, o specificitate de 89% i o valoare predictiv negativ de 99%. (9) Predominanta limfocitelor carcinomatoza peritoneala sau peritonita tuberculoasa;

2. Proteine totale + albumina Mult timp, pentru a clasifica lichidul n exudat i transudat s-a recurs la determinarea concentraiei proteinelor din lichidul ascitic; Atunci cnd concentraia proteinelor este mai mare de 2,5g%, lichidul era considerat exudat, iar cnd nivelul lor era inferior de 2,5g%, transudat. Cercetrile efectuate n ultimii ani au demonstrat c aceast clasificare bazat pe concentraia proteinelor nu are o acuratee deosebit. Gradientul albumin ser- albumin ascit s-a dovedit mai util n clasificarea lichidului n exudat i transudat. Cnd diferena albumin seric-albumin din lichidul de ascit este peste 1,1, pacientul are hipertensiune portal cu o acuratee de 97%. Pacientii cu hipertensiune portala + o a doua cauza de formare a ascitei au deasemenea un gradient albumina ser-albumina ascita 1,1 g/dl. (1)

Etiologia ascitei in functie de GAPA

GAPA 1,1g/dl
Ciroza hepatica Insuficienta cardiaca Pericardita constrictiva Obstructia VCI Sindrom Budd-Chiari Boala veno-ocluziva Hepatita acuta alcoolica Tromboza venei porte Ascita mixta

GAPA < 1,1 g/dl

Carcinomatoza peritoneala Mezoteliom Ascita tuberculoasa Ascita chiloasa Mixedem Hipoalbuminemia Sindrom Demon-Meigs LES Cauze infectioase fungice si parazitare

Teste optionale suspiciune de infectie

1. Culturi pentru aerobi si anaerobi in special in cazurile in care PMN > 250/mmc; sensibilitate crescuta (85%) daca inocularea se face la patul bolnavului in recipiente de hemoculturi vs. metoda conventionala de inoculare pe placi de agar (sensibilitate 50%); (10) 2. Concentraia glucozei din lichidul steril i din snge este similara; la bolnavii cu PBS glucoza din lichid scade, prin consumul realizat de bacterii i leucocite;

3. Concentraia LDH n lichidul ascitic steril este mai mic dect jumtatea nivelului seric. in PBS concentraia LDH din lichid o depete pe cea seric; (11) 4. Concentratia amilazelor in lichidul de ascita este utila pentru detectarea ascitei pancreatice si a perforatiilor cu peritonita bacteriana secundara; 5. Examen direct al frotiului (Gram) poate identifica bacteriile in cazul perforatiilor cu peritonita bacteriana secundara, dar sensibilitatea este de numai 10% in detectarea bacteriilor din PBS ;(12)

Tipurile de infecie a lichidului de ascit (dup (13))

Form clinic PBS PMN/ml > 250 PMN/ml Cultur + monomicrobian Observaii Aspect tipic de PBS

Ascita neutrocitic culturi negative

cu

> 250 PMN/ml

Form clinic de PBS

Bacterascita monomicrobian neutrocitic

< 250 PMN/ml non-

+ monomicrobian

Pacienii simptomatici au caracteristici similare PBS

Peritonita secundar

bacterian

> 250 PMN/ml

+ plurimicrobian

Peritonit chirurgical

Bacterascita polimicrobian

< 250 PMN/ml

+ plurimicrobian

De obicei puncionarea intestinului n timpul paracentezei (1/1000 cazuri)

Teste exceptionale
1. Frotiu + cultura pentru BK daca exista suspiciune de tuberculoza peritoneala; 2. Examenul citologic evidentierea celulelor maligne, in special prin folosirea tehnicilor imunohistochimice; 3. Concentratia trigliceridelor crescuta in ascita chiloasa; 4. Concentratia bilirubinei crescuta in ascita biliara;

Forme clinice
1. Ascita din ciroza hepatica
Ascita reprezint una dintre cele trei complicaii majore ale cirozei alturi de encefalopatia hepatic i hemoragia variceal. Jumtate din pacienii cu ciroz hepatic dezvolt ascit dup 10 ani de evoluie a bolii, aceasta fiind cea mai frecvent manifestare a decompensrii hepatice (14). Prevalena ascitei n momentul diagnosticului cirozei hepatice variaz intre 20% i 60%, iar incidenta este de 5% pe an. (15) Aproape jumatate dintre bolnavii cu ciroz care se interneaz cu ascit decedeaz n urmtorii 2-3 ani. (16)

Caracteristicile ascitei din ciroza hepatica Clasic: serocitrin, transudat, cu o concentratie relativ mica a proteinelor (<2,5 g/dl) si celule relativ putine ; Studii recente concentratia proteinelor variaza intre 0,5-6 g/dl; (1) Concentraia proteinelor totale, albuminelor i globulinelor n lichidul de ascit este corelat dp cu valorile din plasm si ip cu presiunea portal; (18) Numrul absolut de celule este n general sub 500 leucocite/mmc la pacienii cirotici fr peritonit bacterian spontan, peste 70% fiind PMN; Concentratia de hematii este in general < 1000/mmc; ascita serohemoragica indica prezenta a > 50000 hematii/mmc1/3 din pacienti au HHC;

2. Ascita maligna
Mecanisme multiple: carcinomatoza peritoneala; HTP datorata invaziei ficatului prin MTS; obstructie limfatica prin infiltratie ganglionara sau limfoame; obstructie tumorala a venelor hepatice; Cauze: Tumori ovariene Tumori digestive (stomac, colon, pancreas) Mezoteliom peritoneal extrem de rar;

Aspect macroscopic similar cu cel din ciroza (serohemoragic la < 10% dintre pacientii cu acita maligna) (19); Proteine totale in general > 3 g/dl; GAPA < 1,1 g/dl; Examenul citologic sensibilitate de 96,7% daca sunt utilizate 3 probe obtinute din 3 paracenteze diferite; LDH prin eliberarea din celulele maligne situate la nivelul peritoneului Tehnici imunohistochimice markeri tumorali (CEA, CA 125, CA 19-9); Ecografia, CT, RMN diagnosticul etiologic; Laparoscopia/ laparotomia exploratorie cu biopsie peritoneala pot fi necesare; (20)

3. Tuberculoza peritoneala
Suspectata la alcoolici, imunodeprimati, conditii de igiene precara; Clinic : febra, dureri abdominale difuze, anorexie, scadere ponderala, transpiratii nocturne; Ecografie/ CT: ingrosare peritoneala neregulata, adenopatii, ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileocecala; Lichidul de ascita: proteine > 3 g/dl, GAPA< 1,1g/dl, numar crescut de limfocite (>70%), concentratie crescuta a ADA; Sensibilitatea frotiului pentru BK este aproape nula; cea a culturii este de aproximativ 50% ; Diagnosticul este confirmat prin biopsie peritoneala obtinuta prin laparoscopie/laparotomie exploratorie; (21)

4. Ascita chiloasa
Mecanism: obstacol limfatic; Cauze: lezarea limfaticelor peritoneale in cursul unor interventii chirurgicale; Limfangiectazie si obstructie limfatica (neoplazii, limfoame); Malformatii congenitale ale sistemului limfatic; Tablou clinic silentios: distensie abdominala; Lichid de ascita: aspect lactescent, concentratie a trigliceridelor > 110 mg/dl cu valori mai mari decat cele plasmatice; (22)

5. Ascita biliara
Mecanism: trecerea bilei in cavitatea peritoneala; Cauze: Interventii chirurgicale biliare; Traumatisme ale colecistului, cailor biliare sau ficatului ; Perforatia spontana a colecistului sau cailor biliare (litiaza, colecistita); Tablou clinic variabil: doar acumularea unei cantitati mari de ascita simptome si semne de peritonita; Lichid de ascita: concentratie a bilirubinei considerabil mai mare decat cea plasmatica; (23)

6. Ascita pancreatica
Cauze : pancreatita cronica (3% dintre pacienti), pancreatita acuta hemoragica, cancerul pancreatic; Mecanism: ruptura unui canal pancreatic sau pseudochist in cavitatea peritoneala; Lichidul de ascita: amilaza si lipaza extrem de crecute (5-20 de ori mai mari decat cele plasmatice), proteine > 3 g/dl, GAPA < 1,1 g/dl, leucocite intre 70 si 2200/mmc cu peste 705 limfocite; Ecografia si CT diagnosticul afectiunii pancreatice;

7. Ascita din insuficiena cardiac

Mecanism: cresterea presiunii in venele hepatice si peritonealecrestere a permeabilitatii capilareacumulare lichid de ascita; Clinic: hepatomegalie congestiva, edeme declive, hidrotorax drept (chiar anasarca), suflu valvular; Lichidul de ascita: GAPA similar cu cel din ciroza hepatica; Explorarea imagistica cardiaca si cateterismul cardic precizeaza diagnosticul;

8. Ascita mixta
Aproximativ 5 % dintre pacienti; Etiologie dubla, uneori chiar tripla; Ciroza hepatica se asociaza cu alte afectiuni care determina acumularea de lichid peritoneal (carcinomatoza peritoneala, TB peritoneala, insuficienta cardiaca); Pacientii cu HTP la care se adauga o a doua cauza de formare a ascitei au deasemnea un GAPA 1.1 g/dl; Diagnosticul etiologic in aceste situatii este complex si impune asocierea explorarilor biochimice si imunologice mentionate anterior; (1)