Sunteți pe pagina 1din 30
Introducere Cuvantul “ascita” provine din limba greaca (askos = sac); Ascita reprezintă acumularea patologica de

Introducere

Cuvantul “ascita” provine din limba greaca (askos = sac);

Ascita reprezintă acumularea patologica de lichid liber în cavitatea peritoneală; In conditii normale, femeile pot prezenta pana la 20 ml de lichid intraperitoneal, in functie de fazele ciclului menstrual; In 85% din cazuri prezenta ascitei are drept cauza ciroza hepatica;

15%

cauza

extrahepatica a acumularii de lichid; Succesul terapeutic este conditionat de diagnosticul etiologic al ascitei (ex. ascita carcinomatoasa nu raspunde la tratament diuretic); (1)

dintre

pacientii

ascita

prezinta

cu

o

Etiologia ascitei (2)

Etiologia ascitei (2)

Etiologia ascitei (2)
Diagnosticul sindromului ascitic Clinic Imagistic : → ecografie → CT → RMN Paracenteza diagnostica

Diagnosticul sindromului ascitic

Clinic Imagistic : ecografie CT RMN Paracenteza diagnostica

În funcție de cantitatea de lichid, ascita se poate clasifica în trei grade: 1. gradul

În funcție de cantitatea de lichid, ascita se poate

clasifica în trei grade:

1. gradul 1 – ascită în cantitate mică, decelabil ecografic

2. gradul 2 – ascotă în cantitate medie, produce distensia abdomenului

3. gradul 3 – ascită voluminoasă, produce distensia semnificativă a abdomenului, cu deplisarea cicatricei ombilicale

Diagnostic clinic Debut insidios / brusc- factori precipitanti Abdomen destins de volum Cicatrice ombilicala

Diagnostic clinic

Debut insidios / brusc- factori precipitanti Abdomen destins de volum Cicatrice ombilicala deplisata, protruziunea herniilor ombilicale, femurale, inghinale; Circulatie colaterala porto-cava/ cavo-cava; Matitate decliva (pe flancuri in decubit dorsal); Matitate deplasabila – 83% sensibilitate si 56% specificitate in detectarea ascitei; minim 1500 ml lichid; Semnul valului → mai putin util comparativ cu matitatea deplasabila; (3)

Diagnostic diferential clinic: Glob vezical (matitate hipogastrica cu convexitatea superioara, nevoie imperioasa de a

Diagnostic diferential clinic:

Glob vezical (matitate hipogastrica cu convexitatea superioara, nevoie imperioasa de a urina, agitatie); Tumori ovariene; Sarcina (matitatea convexa superior, sonoritate pe flancuri); Chist de ovar pediculat de mari dimensiuni – dificil;

(4)

Ocluzia intestinala: abdomen destins, dureri abdominale colicative, absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze, varsaturi;

Ecografia abdominala cost redus, sensibilitate similara CT, lipsa iradierii → cel mai frecvent utilizata ;

Ecografia abdominala

cost redus, sensibilitate similara CT, lipsa iradierii→ cel mai frecvent utilizata ; limita de detectare → 100 ml cantitate mica de lichid → pe flancuri in spatiul Morrison (interhepatorenal), in jurul ficatului, in spatiul Douglas; ghidajul paracentezei; informatii etiologice; (5)

Paracenteza evacuarea a 50 ml lichid de ascita; intotdeauna necesara → confirmarea diagnosticului pozitiv si

Paracenteza

evacuarea a 50 ml lichid de ascita;

intotdeauna necesara→ confirmarea diagnosticului pozitiv si stabilirea diagnosticului diferential; indicatii: − ascita la debut

− pacienti spitalizati din cauza ascitei

− deteriorare clinica (6)

teste necesare : de rutina, optionale, exceptionale;

Aspect macroscopic Poate orienta diagnosticul etiologic; (7) Serocitrin → transudat / exudat Sero-icteric →

Aspect macroscopic

Poate orienta diagnosticul etiologic; (7) Serocitrin → transudat / exudat Sero-icteric → ascita biliara / ciroza Hemoragic → tumori maligne / tuberculoza peritoneala Chilos → obstructie limfatica

Teste de laborator (8) Teste de rutina Teste optionale Teste exceptionale Numaratoare diferentiata a celulelor

Teste de laborator (8)

Teste de rutina

Teste optionale

Teste exceptionale

Numaratoare diferentiata a celulelor

Culturi

Frotiu si cultura pentru BK, ADA

Albumina

Glucoza

Citologie

Proteine totale

LDH

Trigliceride

 

Amilaza

Bilirubina

 

Examen direct (frotiu Gram)

Teste de rutina 1. Numaratoare diferentiata a celulelor PMN > 250/mmc → permite diagnosticul PBS→

Teste de rutina

1. Numaratoare diferentiata a celulelor

PMN > 250/mmc → permite diagnosticul PBS→ antibiotic cu spectru larg nenefrotoxic pana la obtinerea rezultatului culturilor; Un test nou, rapid (90 secunde) și mai ieftin pentru evidentierea PMN din lichidul ascitic constă în folosirea bandeletelor; Când numărul de PMN este peste 250/mmc, testul are o sensibilitate de 96%, o specificitate de 89% și o valoare predictivă negativă de 99%. (9) Predominanta limfocitelor → carcinomatoza peritoneala sau peritonita tuberculoasa;

2. Proteine totale + albumina Mult timp, pentru a clasifica lichidul în exudat și transudat

2. Proteine totale + albumina

Mult timp, pentru a clasifica lichidul în exudat și transudat s-a recurs la determinarea concentrației proteinelor din lichidul ascitic; Atunci când concentrația proteinelor este mai mare de 2,5g%, lichidul era considerat exudat, iar când nivelul lor era inferior de 2,5g%, transudat. Cercetările efectuate în ultimii ani au demonstrat că această clasificare bazată pe concentrația proteinelor nu are o acuratețe deosebită. Gradientul albumină ser- albumină ascită s-a dovedit mai util în clasificarea lichidului în exudat și transudat. Când diferența albumină serică-albumină din lichidul de ascită este peste 1,1, pacientul are hipertensiune portală cu o acuratețe de 97%. Pacientii cu hipertensiune portala + o a doua cauza de formare a ascitei au deasemenea un gradient albumina ser-albumina ascita ≥ 1,1 g/dl.

(1)

Etiologia ascitei in functie de GAPA GAPA ≥ 1,1g/dl Ciroza hepatica Insuficienta cardiaca Pericardita

Etiologia ascitei in functie de GAPA

GAPA ≥ 1,1g/dl

Ciroza hepatica Insuficienta cardiaca Pericardita constrictiva Obstructia VCI Sindrom Budd-Chiari Boala veno-ocluziva Hepatita acuta alcoolica Tromboza venei porte Ascita mixta

GAPA < 1,1 g/dl

Carcinomatoza peritoneala Mezoteliom Ascita tuberculoasa Ascita chiloasa Mixedem Hipoalbuminemia Sindrom Demon-Meigs LES Cauze infectioase fungice si parazitare

Teste optionale – suspiciune de infectie 1. Culturi pentru aerobi si anaerobi in special in

Teste optionale – suspiciune de infectie

1. Culturi pentru aerobi si anaerobi in special in cazurile in care PMN > 250/mmc; sensibilitate crescuta (85%) daca inocularea se face la patul bolnavului in recipiente de hemoculturi vs. metoda conventionala de inoculare pe placi de agar (sensibilitate 50%); (10) 2. Concentrația glucozei din lichidul steril și din sânge este similara; la bolnavii cu PBS glucoza din lichid scade, prin consumul realizat de bacterii și leucocite;

3. Concentrația LDH în lichidul ascitic steril este mai mică decât jumătatea nivelului seric. in

3. Concentrația LDH în lichidul ascitic steril este mai

mică decât jumătatea nivelului seric. in PBS concentrația LDH din lichid o depășește pe cea

serică; (11) 4. Concentratia amilazelor in lichidul de ascita este utila pentru detectarea ascitei pancreatice si a perforatiilor cu peritonita bacteriana secundara;

5. Examen direct al frotiului (Gram) poate identifica bacteriile in cazul perforatiilor cu peritonita bacteriana secundara, dar sensibilitatea este de numai 10% in detectarea bacteriilor din PBS ;(12)

Tipurile de infecție a lichidului de ascită (după (13)) Formă clinică PMN/ml Cultură ObservaŃii PBS

Tipurile de infecție a lichidului de ascită (după (13))

Formă clinică

PMN/ml

Cultură

ObservaŃii

PBS

> 250 PMN/ml

+

monomicrobiană

Aspect tipic de PBS

Ascita

neutrocitică cu

> 250 PMN/ml

-

Formă clinică de PBS

culturi negative

Bacterascita

< 250 PMN/ml

+

monomicrobiană

PacienŃii simptomatici au caracteristici similare PBS

monomicrobiană

non-

 

neutrocitică

 

Peritonita

bacteriană

> 250 PMN/ml

+

plurimicrobiană

Peritonită chirurgicală

secundară

 

Bacterascita

< 250 PMN/ml

+

plurimicrobiană

De obicei puncŃionarea intestinului în timpul paracentezei (1/1000 cazuri)

polimicrobiană

 
Teste exceptionale 1. Frotiu + cultura pentru BK → daca exista suspiciune de tuberculoza peritoneala;

Teste exceptionale

1. Frotiu + cultura pentru BK → daca exista

suspiciune de tuberculoza peritoneala;

2. Examenul citologic → evidentierea celulelor maligne, in special prin folosirea tehnicilor imunohistochimice;

3. Concentratia trigliceridelor → crescuta in ascita chiloasa;

4. Concentratia bilirubinei → crescuta in ascita biliara;

Forme clinice 1. Ascita din ciroza hepatica Ascita reprezintă una dintre cele trei complicații majore

Forme clinice

1. Ascita din ciroza hepatica

Ascita reprezintă una dintre cele trei complicații majore ale cirozei alături de encefalopatia hepatică şi hemoragia variceală. Jumătate din pacienții cu ciroză hepatică dezvoltă ascită după 10 ani de evoluție a bolii, aceasta fiind cea mai frecventă manifestare a decompensării hepatice (14). Prevalența ascitei în momentul diagnosticului cirozei hepatice variază intre 20% și 60%, iar incidenta este de 5% pe an. (15) Aproape jumatate dintre bolnavii cu ciroză care se internează cu ascită decedează în următorii 2-3 ani. (16)

Caracteristicile ascitei din ciroza hepatica Clasic: serocitrin, transudat, cu o concentratie relativ mica a

Caracteristicile ascitei din ciroza hepatica Clasic: serocitrin, transudat, cu o concentratie relativ mica a proteinelor (<2,5 g/dl) si celule relativ putine ; Studii recente → concentratia proteinelor variaza intre 0,5-6 g/dl; (1) Concentrația proteinelor totale, albuminelor și globulinelor în lichidul de ascită este corelată dp cu valorile din plasmă si ip cu presiunea portală; (18) Numărul absolut de celule este în general sub 500 leucocite/mmc la pacienții cirotici fără peritonită bacteriană spontană, peste 70% fiind PMN; Concentratia de hematii este in general < 1000/mmc; ascita serohemoragica indica prezenta a > 50000 hematii/mmc→1/3 din pacienti au HHC;

2. Ascita maligna Mecanisme multiple: carcinomatoza peritoneala; HTP datorata invaziei ficatului prin MTS;

2. Ascita maligna

Mecanisme multiple:

carcinomatoza peritoneala; HTP datorata invaziei ficatului prin MTS; obstructie limfatica prin infiltratie ganglionara sau limfoame; obstructie tumorala a venelor hepatice; Cauze:

Tumori ovariene Tumori digestive (stomac, colon, pancreas) Mezoteliom peritoneal – extrem de rar;

Aspect macroscopic → similar cu cel din ciroza (sero- hemoragic la < 10% dintre pacientii

Aspect macroscopic similar cu cel din ciroza (sero- hemoragic la < 10% dintre pacientii cu acita maligna)

(19);

Proteine totale in general > 3 g/dl; GAPA < 1,1 g/dl; Examenul citologic → sensibilitate de 96,7% daca sunt utilizate 3 probe obtinute din 3 paracenteze diferite; LDH ↑ prin eliberarea din celulele maligne situate la nivelul peritoneului Tehnici imunohistochimice → markeri tumorali (CEA, CA 125, CA 19-9); Ecografia, CT, RMN → diagnosticul etiologic; Laparoscopia/ laparotomia exploratorie cu biopsie peritoneala pot fi necesare; (20)

3. Tuberculoza peritoneala Suspectata la alcoolici, imunodeprimati, conditii de igiene precara; Clinic : febra, dureri

3. Tuberculoza peritoneala

Suspectata la alcoolici, imunodeprimati, conditii de igiene precara; Clinic : febra, dureri abdominale difuze, anorexie, scadere ponderala, transpiratii nocturne; Ecografie/ CT: ingrosare peritoneala neregulata, adenopatii, ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo- cecala; Lichidul de ascita: proteine > 3 g/dl, GAPA< 1,1g/dl, numar crescut de limfocite (>70%), concentratie crescuta a ADA; Sensibilitatea frotiului pentru BK este aproape nula; cea a culturii este de aproximativ 50% ; Diagnosticul este confirmat prin biopsie peritoneala obtinuta prin laparoscopie/laparotomie exploratorie; (21)

4. Ascita chiloasa Mecanism: obstacol limfatic; Cauze: lezarea limfaticelor peritoneale in cursul unor interventii

4. Ascita chiloasa

Mecanism: obstacol limfatic; Cauze:

lezarea limfaticelor peritoneale in cursul unor interventii chirurgicale; Limfangiectazie si obstructie limfatica (neoplazii, limfoame); Malformatii congenitale ale sistemului limfatic; Tablou clinic silentios: distensie abdominala; Lichid de ascita: aspect lactescent, concentratie a trigliceridelor > 110 mg/dl cu valori mai mari decat cele plasmatice; (22)

5. Ascita biliara Mecanism: trecerea bilei in cavitatea peritoneala; Cauze: Interventii chirurgicale biliare;

5. Ascita biliara

Mecanism: trecerea bilei in cavitatea peritoneala; Cauze:

Interventii chirurgicale biliare; Traumatisme ale colecistului, cailor biliare sau ficatului ; Perforatia spontana a colecistului sau cailor biliare (litiaza, colecistita); Tablou clinic variabil: doar acumularea unei cantitati mari de ascita → simptome si semne de peritonita; Lichid de ascita: concentratie a bilirubinei considerabil mai mare decat cea plasmatica; (23)

6. Ascita pancreatica Cauze : pancreatita cronica (3% dintre pacienti), pancreatita acuta hemoragica, cancerul pancreatic;

6. Ascita pancreatica

Cauze : pancreatita cronica (3% dintre pacienti), pancreatita acuta hemoragica, cancerul pancreatic; Mecanism: ruptura unui canal pancreatic sau pseudochist in cavitatea peritoneala; Lichidul de ascita: amilaza si lipaza extrem de crecute (5-20 de ori mai mari decat cele plasmatice), proteine > 3 g/dl, GAPA < 1,1 g/dl, leucocite intre 70 si 2200/mmc cu peste 705 limfocite; Ecografia si CT→ diagnosticul afectiunii pancreatice;

7. Ascita din insuficiența cardiacă Mecanism: cresterea presiunii in venele hepatice si peritoneale →crestere a

7. Ascita din insuficiența cardiacă

Mecanism: cresterea presiunii in venele hepatice si peritoneale→crestere a permeabilitatii capilare→acumulare lichid de ascita; Clinic: hepatomegalie congestiva, edeme declive, hidrotorax drept (chiar anasarca), suflu valvular; Lichidul de ascita: GAPA similar cu cel din ciroza hepatica; Explorarea imagistica cardiaca si cateterismul cardic → precizeaza diagnosticul;

8. Ascita “mixta” Aproximativ 5 % dintre pacienti; Etiologie dubla, uneori chiar tripla; Ciroza hepatica

8. Ascita “mixta”

Aproximativ 5 % dintre pacienti; Etiologie dubla, uneori chiar tripla;

Ciroza hepatica se asociaza cu alte afectiuni care

peritoneal

determina

acumularea

de

lichid

(carcinomatoza

peritoneala,

TB

peritoneala,

insuficienta cardiaca); Pacientii cu HTP la care se adauga o a doua cauza de formare a ascitei au deasemnea un GAPA ≥ 1.1 g/dl; Diagnosticul etiologic in aceste situatii este complex si impune asocierea explorarilor biochimice si imunologice mentionate anterior; (1)