Timioara, 2006 172

NOILE GHIDURI DE MANAGEMENT AL

PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
Dorel Sndesc
DEFINIREA TERMENILOR
Ghidurile ATS/IDSA definesc trei forme
de pneumonie nosocomial (PN), ceea ce repre-
zint o noutate fa de ghidurile anterioare:
Pneumonia dobndit n spital (HAP =
hospital aquired pneumonia) este pneumonia
cu debut la peste 48 h de la internare pe secie, la
pacieni care nu au fost intubai n momentul
internrii (5,7).
Pneumonia asociat ventilaiei mecanice
(VAP = ventilator-associated pneumonia) se
refer la pneumonia cu debut la peste 48-72 ore
de la intubaia endotraheal (6,7). Dei nu sunt
inclui n aceast definiie, pacienii care necesit
intubaie dup ce au dezvoltat o pneumonie
sever dobndit n spital, vor fi monitorizai
asemeni pacienilor cu VAP.
Pneumonia asociata ngrijirilor
medicale specializate (HCAP=healthcare-
associated pneumonia) include (7,8,9):
- orice pacient spitalizat n acut pentru
peste 2 zile n ultimele 90 de zile;
- pacienii din centrele de ngrijire sau cei
cu spitalizri prelungite;
- pacienii cu terapie antibiotic i.v. recent
chemoterapie, ngrijiri ale plgilor cu
maxim 30 de zile nainte de debutul
pneumoniei;
- pacienii hemodializai;
n funcie de acurateea datelor existente,
a evidenelor nregistrate, a fost folosit un sistem
de evaluare a recomandrilor:
- Nivel I (crescut): evidene provenind din
trialuri bine conduse, randomizate;
INTRODUCERE
La a doua ediie a Cursului Naional de
Ghiduri i Protocoale n ATI din 2004 am pre-
zentat ghidurile de management al pneumoniilor
nosocomiale i comunitare severe, bazate pe
documentele elaborate de societi tiinifice
internaionale de prestigiu (1). Ghidurile de
referin existente n acel moment n literatura
de specialitate erau cele ale American Thoracic
Society (ATS) din 1996 (2) i Conferina de
consens ntre ATS, European Respiratory
Society, European Society of Intensive Care
Medicine i Societe de Reanimation de Langue
Francaise din 2002 (3). Iat c, ntr-un interval
de timp scurt, importante modificri aprute n
domeniul pneumoniilor nosocomiale, n ceea ce
privete att ncadrarea nosologic, ct i profilul
etiologic, rezistena la antibiotice, strategia diag-
nostic i terapeutic au determinat publicarea,
n 2005, a unor noi ghiduri de management de
ctre ATS, de data aceasta n colaborare cu
Infectious Disease Society of America (IDSA)
(4). Adaptarea continu a ghidurilor constituie
una din calitile eseniale ale acestora, n vederea
realizrii conceptului de living guidelines
(ghiduri vii), cunoscndu-se faptul c prin com-
plexitatea procesului de editare i dinamica
specific, ghidurile risc s devin la scurt timp
de la publicare depite de noile descoperiri n
domeniu.
Vom prezenta n continuare o sinteza a
ghidurilor ATS/IDSA, la care vom aduga
informaii din alte resurse bibliografice.
U.M.F. Victor Babe Timioara
173 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
- Nivel II (moderat): evidene provenind
din trialuri controlate, dar nerandomizate
(incluznd studii de cohort, studii caz-
control). De asemeni, sunt incluse serii
largi de cazuri n care a fost aplicat ana-
liza sistematic a pattern-urilor de boal
sau etiologia bacterian i date nerando-
mizate despre terapii noi.
- Nivel III (sczut): evidene provenind din
studii de caz i opinii publicate ale exper-
ilor, date provenind din studiile n vitro.
EPIDEMIOLOGIE
Incidena
HAP este al II-lea tip de infecie nosoco-
mial n US, fiind asociat cu mortalitate i
morbiditate ridicate (7). Prezena HAP crete
durata spitalizrii cu 7-9 zile/pacient (9-11). n
US a fost raportat de asemenea o escaladare a
costurilor cu 40,000 USD/pacient cu HAP (9-
11). Frecvena de apariie raportat variaz n
diverse studii ntre 5 i 10 cazuri la 1000 spita-
lizri, crescnd ntre 6 i 20 de ori n cazul n
cazul pacienilor cu ventilaie mecanic
(9,12,13). Este totui dificil de raportat incidena
exact a VAP datorit diagnosticelor difereniale
cu alte patologii infecioase ale tractului respira-
tor inferior (de exemplu traheobronita pacien-
tului cu ventilaie mecanic). HAP reprezint
25% din totalul infeciilor din seciile de ATI,
fiind responsabil pentru consumul a 50%
dintre antibioticele folosite (14).
Incidena VAP la pacienii intubai este de
9-27% (9,11). La pacienii spitalizai n seciile
de ATI, aproximativ 90% dintre episoadele de
HAP apar n timpul ventilaiei mecanice. A fost
observat o corelaie ntre incidena VAP i
durata de ventilaie. Riscul VAP este mai crescut
n primele zile, fiind estimat la 3%/zi n primele
5 zile de ventilaie, 2%/zi ntre zilele 5-10 i 1%/
zi dup 10 zile de ventilaie (15).
Mortalitatea general crud la cazurile
cu pneumonie nosocomial este incomplet preci-
zat, variind n diferite studii ntre 30-70%, n
timp ce mortalitatea atribuabil, definit ca
procentajul deceselor la pacienii cu pneumonie
nosocomial care nu ar fi aprut n absena
acesteia, este estimat la 33-50% (6).
Momentul instalrii pneumoniei reprezint
un factor epidemiologic i de prognostic
important:
Debutul precoce (definit ca debut n
primele 4 zile de spitalizare) de obicei
este nsoit de un prognostic mai bun, n
majoritatea cazurilor fiind implicai
germeni cu sensibilitate crescut.
Debutul tardiv (peste 5 zile de la data
internrii) este foarte probabil provocat
de germeni multi-rezisteni (GMR) i
este asociat cu un grad de mortalitate mai
ridicat.
Pacienii cu debut precoce, dar cu trata-
ment antibiotic sau spitalizri n antece-
dente (pn la 90 de zile nainte de
debutul pneumoniei) trebuie suspectai
de colonizare sau infecie cu germeni
multi-rezisteni i trebuie tratai asemeni
Tabel 1.
Factori de risc pentru infecii cu germeni multirezisteni
Factori de risc pentru LQIHF LL cu germeni multi-rezisten i n HAP, HCAPL VAP
Folosirea antibioticelor n antecedente - pn la 90 de zile
Durata episodului curent de spitalizare n PRPHnWXI GHEXWXIXi 5 ziIe
Frecven a crescut a rezisten ei la antibiotice n comunitate sau n unitatea n care este internat
pacientul
Prezen a factorilor de risc pentru HCAP:
- spitaliz ri 2 ziIe n antecedente (pn la 90 de zile)
- diaIiza cronic
- pacien i cu spitaliz ri prelungite si frecvente
- pacien i din centre de ngrijire
- terapii n ambulator (incluznd antibiotice)
- membri de familie cu germeni multi-rezisten i
Patologii sau terapii imunosupresoare
Timioara, 2006 174
pacienilor cu debut tardiv (16). Tabelul
1 prezint principalii factori de risc
pentru infecii cu germeni multire-
zisteni.
Etiologie
Infeciile pulmonare nosocomiale pot fi
cauzate de un spectru larg de bacterii, pot fi pluri-
microbiene sau rareori pot fi virale sau fungice
n cazul pacienilor imunocompromii (9,12,17-
22). Cei mai frecveni germeni sunt bacilii gram-
negativi (P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella pn.
i Acinetobacter sp.) i cocii gram-pozitivi
precum Staphylococcus aureus (SA) i n special
cel meticilino-rezistent (MRSA), cu un trend
cresctor al incidenei n ntreaga lume (14,23).
Incidena infeciilor polimicrobiene este
mai crescut la pacienii cu ARDS (24-26). Inci-
dena HAP cu germeni multi-rezisteni a crescut
dramatic la pacienii spitalizai, n special n
seciile de ATI sau la pacienii cu transplant (14).
Pseudomonas aeruginosa este cel mai
frecvent germen multi-rezistent gram-negativ n
HAP/VAP, cu rezisten intrinsec la numeroase
antibiotice (29-31). Rezistena este mediat cel
mai frecvent prin pompe de eflux (32). Rezistena
la piperacilin, ceftazidim, cefepim, ali oxymino
b-lactami, imipenem i meropenem, amonigli-
cozide sau fluoroquinolone este n crestere n
USA (14). Dei ntlnit cu o frecven redus
deocamdat, ngrijortoare este creterea n
inciden a achiziiei de metalo-b-lactamaze
plasmid mediate active mpotriva carbape-
nemelor, cefalosporinelor i penicilinelor anti-
pseudomanas (33).
Klebsiella, Enterobacter i Seratia sp.
Speciile de Klebsiella au rezisten intrinsec la
ampicilin i alte aminopeniciline i pot dezvolta
rezistena la cefalosporine i aztreonam prin pro-
ducerea de ESBL. Germenii productori de
ESBL, deasemeni pot dezvolta rezisten la
aminoglicozide i alte antibiotice, dar rmn
sensibili la carbapenemi (34-35).
Speciile de Enterobacter produc o b-lacta-
maz cromozomial ce dezvolt rezisten la
oxymino-b-lactami i a-metoxi-b-lactami
(cefoxitin, cefotetan) dar pastreaz sensibilitatea
la carbapenemi (36).
Acinetobacter sp., Stenotrophomonas
maltophilia i Burkholderia cepacia. Peste 85%
dintre speciile de Acinetobacter sunt sensibile la
carbapenemi, dar rezistena este n cretere din
cauza producerii unor metaloenzime de tip IMP
sau carbapenemase de tip OXA (33). O alter-
nativ o reprezint combinaiile cu sulbactam,
datorit efectului bactericid direct pe Acine-
tobacter (38).
S. maltophilia i B. cepacia au o tendin
mai mare de colonizare dect de provocare a unor
infecii invazive. S. maltophilia este rezistent
la carbapenemi din cauza unei metalo-b-lacta-
maze. S. maltophilia i B.cepacia au sensibilitate
crescut la trimethoprim-sulfametoxazole,
ticarcilin-clavulanat sau fluoroquinolone (37). B.
cepacia este sensibil la ceftazidim i
carbapenemi.
Stafilococul auriu meticilino-rezistent
(MRSA). n USA, peste 50% dintre infeciile cu
SA din seciile de ATI sunt cu germeni meticilino-
rezistenti (14,23). Rezistena apare prin produ-
cerea unei proteine de legare a penicilinelor,
codat de gena mecA i cu afinitate redus pentru
antibioticele b-lactamice (39,40). Dei au fost
citai germeni de S. aureus cu sensibilitate inter-
mediar la vancomicina (CMI 8-16g/ml) i alii
cu rezisten crescut (CMI 32 - 1024 g/ml),
nu sunt citate date n care acetia s fie implicai
n infecii ale tractului respirator i toi au avut
sensibilitate crescut la linezolid (41,42).
Streptococcus pneumonie i Haemophilus
influenzae sunt implicai cel mai frecvent n
infecii pulmonare tip HAP cu debut precoce, la
pacieni fr ali factori de risc i n infecii pul-
monare comunitare. n prezent, un procent sem-
nificativ este rezistent la penicilin, unii germeni
fiind rezisteni i la cefalosporine, macrolide,
tetracicline i clindamicina (43). Datele din lite-
ratur arat c toi germenii multi-rezisteni sunt
sensibili la vancomicin i linezolid, i majori-
tatea sunt sensibili la quinolone cu spectru larg.
Rezistena H. influenzae la antibiotice (altele
dect penicilina i ampicilina) este rar i nu
constituie n prezent o problem de terapie.
Legionella pneumophila ca i factor
declanator al HAP este mai frecvent la pacienii
imunocompromii (transplantai, HIV), dar i la
diabetici sau pacieni cu patologie renal n stare
avansat (19,44-47). HAP cu Legionella sunt mai
175 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
frecvente n spitalele n care organismul a fost
depistat n ap, sau n spitalele n care se
desfoar lucrri de construcie (7,19,44-47).
Fungi. Pneumoniile nosocomiale cu fungi
pot apare la pacienii transplantai sau la pacienii
imunocompromii, neutropenici, dar sunt rare la
pacienii imunocompeteni (48-53).
HAP i VAP de origine viral sunt rare la
pacienii imunocompeteni. Influenza, parain-
fluenza, adenovirus i virusul sinciial respirator
sunt agenii infecioi a peste 70% dintre
infeciile pulmonare nosocomiale (7,54-56).
Concluzii. Recomandrile ghidurilor
ATS/IDSA
l Majoritatea pacienilor cu HAP, VAP
sau HCAP au risc crescut de colonizare sau
infecie cu germeni multirezisteni (GMR).
(Nivel II)
l Incidena HAP este de 5-15 cazuri/
1000 internari; incidena VAP este de 6-20 de
ori mai crescut la pacientii cu ventilaie
mecanic. (Nivel II)
l HAP i VAP sunt infecii frecvente aso-
ciate cu o rat a mortalitaii mai mare dect
a celorlalte infecii nosocomiale. (Nivel II)
l Pacienii cu HAP sau VAP cu debut
tardiv au frecvent infecii cu germeni multi-
rezisteni i o mortalitate mai crescut dect
a celor cu debut precoce. Pacienii cu debut
precoce, dar cu istoric recent de antibioterapie
sau spitalizare au risc crescut de infecie cu
GMR. (Nivel II)
l Prezena GMR este asociat cu
creterea mortalitii la pacienii cu HAP
sau VAP (Nivel II)
l HAP, VAP i HCAP sunt cel mai frec-
vent cauzate de bacili aerobi gram-negativi
(P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter
spp.) sau coci gram-pozitiv (S. aureus, cel mai
frecvent meticilino-rezistent). Incidena ger-
menilor anaerobi este redus. (Nivel II)
PATOGENIE
Punctele eseniale n patogenia pneumo-
niei nosocomiale:
l Sursele patogenice pentru HAP includ:
ngrijirile medicale, mediul nconjurtor (apa,
aerul, echipamentul) i n mod obinuit transferul
microorganismelor ntre pacient i personal sau
ali pacieni. (Nivel II)
l Un numr de factori de colonizare legai
de gazd i tratament, cum ar fi chirurgia de
urgen, expunerea la antibiotice, alte medica-
mente i expunerea la procedee i aparatur
respiratorie invaziv, sunt importante n
patogeneza HAP i VAP. (Nivel II).
l Aspiraia germenilor patogeni ai orofa-
ringelui sau scurgerea secreiilor coninnd
bacterii n jurul sondei de intubaie, sunt ci
primare de ptrundere a bacteriilor n tractul
pulmonar inferior. (Nivel II).
l Inhalarea sau inocularea direct a ger-
menilor n cile aeriene inferioare, diseminarea
hematologic de la catetere intravenoase i
transferul bacterian din lumenul tractului gastro-
intestinal, sunt mecanisme patogenice neobi-
nuite. (Nivel II).
l Biofilmul infectat n sonda endotraheal
urmat de embolizare n cile aeriene inferioare
poate fi important n patogeneza VAP. (Nivel III).
l Stomacul i sinusurile pot fi poteniale
rezervoare pentru germeni patogeni care contri-
buie la colonizarea orofaringelui, dar contribuia
acestora e controversat (Nivel II).
PROFILAXIA PN
Factorii de risc pot fi clasificati n modifi-
cabili i nemodificabili. Deasemenea, factorii de
risc pot fi dependeni de pacient (vrsta, ante-
cedente de boli pulmonare, insuficiene de organ
multiple etc.) sau de tratament (intubaie, alimen-
taie enteral). Este evident c factorii de risc
modificabili sunt principala int a ghidurilor de
profilaxie.
Msuri generale de profilaxie:
Msuri de control a infeciilor: instruirea
personalului, dezinfecia minilor, izolarea
germenilor multirezisteni (Nivel II).
Supravegherea infeciilor din seciile de
ATI pentru a identifica i cuantifica apariia
germenilor multirezisteni, stabilirea protocoa-
lelor locale de terapie antimicrobian la pacienii
suspectai cu HAP sau alte infecii nosocomiale
(Nivel II).
Timioara, 2006 176
Intubarea i ventilaia mecanic
Intubarea i reintubarea trebuiesc evitate,
dac este posibil, deoarece cresc riscul
VAP (Nivel I).
Intubarea orotraheal i sondele orogas-
trice sunt de preferat intubrii nazotra-
heale i sondelor nazogastrice, pentru a
preveni sinuzitele nozocomiale, redu-
cnd riscul de VAP (Nivel II).
Aspiraia continu (dac este posibil) a
regiunii subglotice poate reduce riscul de
VAP precoce (Nivel I).
Prin aplicarea unor protocoale clare ce
pot mbunti sedarea ct i oprirea gra-
dual a ventilaiei mecanice, se poate
reduce durata de intubaie i cea de
ventilaie mecanic reducnd riscul de
instalare a VAP (Nivel II).
Aspiraie, poziia corpului, alimentaia
enteral
Pacientul trebuie aezat n semidecubit
(30-45 grade) pentru a preveni aspiraia,
n special n cazul alimentaiei enterale
(Nivel I).
Nutriia enteral este preferat nutriiei
parenterale, pentru a preveni compli-
caiile de cateter venos central i atrofia
cililor mucoasei ntestinale (Nivel I).
Modularea colonizrii: antiseptice orale
i antibiotice
Profilaxia de rutin a HAP cu antibiotice
orale (decontaminarea digestiv selec-
tiv) asociat sau nu cu antibiotice
sistemice reduce incidena VAP; poate
contribui la controlul izbucnirilor epide-
mice cu GMR (Nivel I), dar nu este
recomandat de rutin, mai ales n
colonizrile cu GMR (Nivel II).
Antibioprofilaxia de rutin pentru 24 de
ore asociat intubaiei traheale de urgen
s-a dovedit util, ntr-un studiu, n sc-
derea incidenei HAP la pacienii cu trau-
matisme craniene nchise dar utilizarea
de rutin nu este recomandat pn la
acumularea de noi date (Nivel I).
Modularea colonizrii orofaringiene prin
utilizarea orala de clorhexidin s-a
dovedit util n profilaxia HAP la anu-
mite subgrupuri de pacieni (ca de
exemplu cei cu by-pass aorto-coro-
narian), dar nu este recomandat de
rutin pn la acumularea de noi date
(Nivel I).
Profilaxia hemoragiei de sress, transfu-
zia de sange, controlul glicemiei
n cazul n care profilaxia hemoragiei
digestive de stress este considerat nece-
sar, sucralfatul sau antagonitii H2 sunt
acceptabile (Nivel I).
Politica transfuzional se recomand a
fi restrictiv la pacienii cu HAP; cnd
transfuzia se impune, la anumite sub-
grupuri, sunt recomandate produsele
deleucocizate (Nivel I).
Meninerea glicemiei ntre 80-110 mg/
dl prin utilizarea intensiv a insulinei este
recomandat i poate contribui la sc-
derea incidenei infeciilor nosocomiale
sanguine, scderea duratei de ventilaie
mecanic, duratei de staionare n terapie
intensiv, morbiditii i mortalitii
(Nivel I).
DIAGNOSTICUL PN
Diagnosticul paraclinic are 2 roluri majore:
confirmarea unei suspiciuni clinice de pneu-
monie aprute n urma semnelor i simptomelor
manifeste i determinarea agentului patogen dac
pneumonia este prezent. HAP este suspectat
dac pacientul are radiografic un infiltrat nou sau
progresiv, nsoit de semne clinice sugestive
pentru un proces infecios: instalarea recent a
febrei, sput purulent, leucocitoz, reducerea
oxigenrii.
Anamneza amnunit, corect i exame-
nul clinic pot sugera severitatea HAP, exclude
alte surse de infecie, i pot orienta ctre tipul de
germen implicat (Nivel II).
177 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Radiografia toracic postero-anterioar i
lateral (dac este posibil) este de preferat.
Radiografiile portabile au acuratete limitat.
Radiografia poate sugera severitatea pneumoniei
(multilobar sau nu) i prezena complicaiilor
(Nivel II).
Culturi de la nivelul tractului respirator
inferior trebuie obinute (aspirat endotraheal,
lavaj bronhoalveolar) de la toi pacienii cu
suspiciune de HAP, nainte de nceperea antibio-
terapiei sau modificarea acesteia (Nivel II).
O cultur steril din secreiile respiratorii,
n absena antibioterapiei n ultimele 72 ore,
exclude prezena unei pneumonii bacteriene, dar
posibilitatea unei infecii virale sau cu Legionella
rmne (Nivel II). Dac pacienii au semne
clinice de infecie, trebuie suspectat o localizare
extrapulmonar (Nivel II).
Strategii de Diagnostic
Abordarea clinic a diagnosticului
Prezena pneumoniei este definit de:
Infiltrat pulmonar nou, PLUS
Dovada originii infecioase a infiltratului.
Prezena radiologic a unui infiltrat nou
sau progresiv mpreun cu 2 dintre cele 3 semne
clinice (febra>38
o
C, leucocitoz sau leucopenie,
secreii purulente) reprezint un argument sufi-
cient pentru a ncepe terapia empiric cu
antibiotice (62).
Scorul clinic de infecie pulmonar (SCIP)
(tabel 2) combin date clinice, radiologice, fizio-
logice (oxigenarea) i microbiologice, dove-
dindu-se util n creterea specificitii diagnos-
ticului pneumoniilor.
Scorurile peste 6 se coreleaz cu rezultatul
culturilor i sugereaz pneumonia. SCIP s-a
dovedit un instrument util n urmrirea evoluiei
pneumoniilor i n scurtarea / ntreruperea
antibioticoterapiei inutile.
Abordarea clinic susine iniierea prompt
a terapiei antibiotice empirice pentru toi
pacienii cu HAP. Argumentul major l constituie
rezultatele consistente a numeroase studii care
demonstreaz c ntrzierea iniierii unei terapii
antibiotice adecvate la pacienii cu HAP crete
semnificativ mortalitatea (25,61,66). Selecia
antibioticelor de prim linie se bazeaz pe factorii
de risc pentru patogenii specifici, adaptate la
rezistena i harta bacteriologic local (dac
acestea sunt cunoscute). Terapia va fi modificat
pe baza rspunsului clinic n ziua 2 sau 3 i pe
baza rezultatelor de microbiologie.
Aspectul negativ al abordrii clinice este
reprezentat de faptul c aceasta conduce la o
folosire mai frecvent a antibioticelor dect
atunci cnd decizia terapeutic este luat pe baza
rezultatelor microbiologice (65). Diagnosticul
diferenial incorect cu alte procese noninfecioase
(insuficiena cardiac, atelectazii, trombem-
bolism pulmonar, hemoragie pulmonar etc.) este
un alt aspect negativ al abordrii clinice.
Abordarea bacteriologic a diagnosti-
cului presupune analiza cantitativ a culturilor
din secreii recoltate la nivelul tractului respirator
inferior (aspirat endotraheal, lavaj bronho-
alveolar). Pentru diagnosticul VAP i determi-
narea agentului implicat este necesar creterea
Temperatura (C)
x 36,5 i 38,4 - 0 punctc
x 38,5 si 38,9 -1 punct
x 39 sau 36 - 2 punctc
Leucocite (/mm
3
)
x 4000 si 11.000 - 0 punctc
x <4000 sau > 11.000 = 1 punct
x 50 sub form dc band - 1 punct
Sccrc ii trahcaIc
x Absente = 0 puncte
x Prezente, nepurulente = 1 punct
x Prezente purulente = 2 puncte
Oxigenare (PaO
2
/FiO
2
)
x >240 sau ARDS = 0 puncte
x 240 si f r ARDS - 2 punctc
Radiografic puImonar
x F r infiltrate = 0 puncte
x Infiltrate difuz = 1 punct
x Infiltrat localizat = 2 puncte
Progresia radiografiei pulmonare
x F r progrcsic - 0 punctc
x Progrcsic (dup cxcIudcrc ARDS si cdcm
pulmonar) = 2 puncte
CoIora ic Gram cu gcrmcni - 1 punct
Tabel 2.
Scorul clinic de infecie pulmonar SCIP
Timioara, 2006 178
n cultur peste concentraia limit. Sub aceast
valoare, este considerat colonizare. Abordarea
bacteriologic este folosit pentru a ghida decizia
de iniiere a terapiei antibiotice, pentru identi-
ficarea agentului patogen, pentru alegerea anti-
bioticului potrivit i pentru decizia de ntrerupere
a terapiei. Principalul incovenient l constituie
posibilitatea de a obine culturi fals negative,
limitnd sau ignornd tratamentul antibiotic
pentru acei pacieni (69-71). Cea mai frecvent
cauz n obinerea culturilor negative este folo-
sirea antibioticelor n ultimele 24-72 ore (63,68).
Al doilea inconvenient major (n special n cazul
pacienilor severi) l constituie durata de obinere
a rezultatului microbiologic.
Recomandri:
Coloraia Gram din aspiratul traheal este
util n ghidarea terapiei antibiotice i crete
valoarea diagnostic a scorului SCIP (Nivel II).
Un aspirat traheal negativ (absena bacte-
riilor i a celulelor inflamatorii) la un pacient fr
o modificare recent (72 ore) a schemei anti-
biotice, are o valoare predictiv negativ ridicat
(94%) pentru VAP, alte surse de febr trebuind
cutate (Nivel II).
Prezena radiologic a unui infiltrat nou
sau progresiv plus minim 2 dintre cele 3 semne
clinice (febra>38
o
C, leucocitoz sau leucopenie,
secreii purulente) reprezint un argument sufi-
cient pentru a ncepe terapia antibiotic empiric
(Nivel II).
n cazul suspiciunii de VAP este necesar
recoltarea secreiilor de la nivelul TRI i exclu-
derea unei infecii extrapulmonare naintea
introducerii antibioticelor (Nivel II).
Dac exist o suspiciune crescut de
pneumonie la pacienii severi sau dac sunt
semne de sepsis, iniierea prompt a terapiei este
necesar, independent de rezultatul micro-
biologic (Nivel II).
Amnarea iniierii terapiei antibiotice
poate crete mortalitatea prin VAP i de aceea
terapia nu trebuie amnat pn la obinerea diag-
nosticului microbiologic la pacienii clinic
instabili (Nivel II).
Dac este folosit o abordare clinic a
iniierii tratamentului, reevaluarea deciziei de
folosire a antibioticelor trebuie analizat n ziua
3 pe baza rezultatelor microbiologice i a evo-
luiei clinice (Nivel II).
Suspiciune de HAP, VAP sau HCAP
Obtinerea secretiilor de la nivelul tractului respirator pentru
diagnosticul microbiologic: culturi (cantitativ si semicantitativ) si microscopie
Initierea terapiei antibiotice empirice conform algoritmului si datelor
microbiologice locale (terapia NU va fi initiata daca suspiciunea de pneumonie
este minora SI microscopia este negativa)
Ziua 2&3: analiza raspunsului microbiologic & clinic
(temperatura, leucocite, RX toracica, sputa, modificari hemodinamice, SO2)
Evolutie favorabila la 48-72 ore
Nu Da
Culturi - Culturi +
Culturi - Culturi +
Investigatii pentru alti
patogeni, complicatii, alt
diagnostic sau
alta localizare a infectiei
Modificarea schemei atb
Investigatii pentru alti
patogeni, complicatii, alt
diagnostic sau
alta localizare a infectiei
Considera stoparea
terapiei atb
Deescaladare
Tratament atb 7-8 z
Reevaluare

MANAGEMENTUL PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
179 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC AL
PNEUMONIEI NOSOCOMIALE
Alegerea antibioticului pentru fiecare
pacient trebuie fcut pe baza prezenei/absenei
factorilor de risc pentru germenii multirezisteni
i a debutului precoce sau tardiv (vezi figura 2,
tabelele 3 i 4). Tabelul 5 prezint posologia
antibioticelor recomandate de ghiduri. Terapia
empiric folosind antibiotice cu spectru larg
trebuie urmat de decizia dezescaladrii (pe baza
evoluiei clinice i a rezultatelor microbiologice)
pentru a limita dezvoltarea rezistenei.
Figura 2. Algoritm pentru iniierea antibioterapiei
empirice n HAP, VAP i HCAP
Nu Da
Antibiotice cu spectru limitat
Monoterapie
(tabel 3)
Antibiotice cu spectru larg
Politerapie
(tabel 4si 5)
Terapie antibiotica empirica
Suspiciune de HAP, VAP sau HCAP
Debut tardiv (> 5 zile) sau
Factori de risc pentru GMR prezenti
*HUPHQL3RWHQ LDOL Antibiotic recomandat
Streptococcus Pneumonie
Haemophillus influenzae
MSSA
Bacili gram-negativ sensibili
E.coli
K. pneumonie
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Seratia
Ceftriaxona
sau
Levofloxacina, moxifloxacina sau ciprofloxacina
sau
Ampicilina/sulbactam
sau
Ertapenem


Tabel 3.
Terapia antibiotic iniial pentru HAP sau VAP la pacieni fr factori de risc cunoscui
pentru GMR, debut precoce, indiferent de gradul de severitate
Tabel 4.
Terapia antibiotic iniial pentru HAP, VAP sau HCAP la pacieni cu debut tardiv sau
factori de risc pentru GMR, indiferent de gradul de severitate
Germeni poten iali Schema terapeutic recomandat
Cefalosporine antipseudomonas (cefepime, ceftazidime)
sau
Carbapenemi antipseudomonas (imipenem, meropenem)
sau
-IDFWDPLnD/LnKLELWRr -lactamaze (piperacilin-tazobactam)
PLUS
Fluoroquinolone antipseudomonas (ciprofloxacina sau levofloxacina)
sau
Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
PLUS
Streptococcus Pneumonie
Haemophillus influenzae
MSSA



Bacili gram-negativ sensibili
E. coli
K. pneumonie
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Seratia

Germeni multirezistenti
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pn. (ESBL +)
Acinetobacter spp
MRSA
Legionella pneumophilla
Linezolid sau vancomicina



Timioara, 2006 180
Terapia antibiotic iniial
Elementul cheie pentru iniierea terapiei
empirice l constituie prezena factorilor de risc
pentru GMR. S-a observat o relaie dependent
ntre creterea riscului de mortalitate i amnarea
terapiei (25,60,61,73,74). De asemenea, terapia
iniial inadecvat este asociat cu creterea
mortalitii, a duratei de spitalizare i a costurilor
la pacienii cu VAP (75,76).
Cei mai frecveni ageni patogeni implicai
sunt Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter i MRSA
(25,60,66,72-74,77), de aceea pacienii cu risc
de infecii avnd germenii amintii trebuie s pri-
measc o combinaie de antibiotice care s aco-
pere ntregul spectru menionat pentru a mini-
miza posibilitatea administrrii unei terapii
inadecvate. Alegerea antibioticelor trebuie sa in
cont de pattern-urile locale de susceptibilitate
antimicrobian i de terapia anterioar a pacien-
tului (n ultimele 2 sptmni), pentru a nu repeta
aceeai clas de antibiotice.
Datele din literatur identific trei variabile
cu grad predictiv crescut pentru o etiologie
multirezistent: durata ventilaiei mecanice (>7
zile), folosirea antibioticelor n antecedente i
folosirea antibioticelor cu spectru larg (cefalo-
sporine de generaia a 3-a, fluoroquinolone i/
sau carbapenemi) (16).
Dac un pacient dezvolt HAP n timpul
sau la scurt timp dup un tratament cu antibiotice
pentru o infecie oarecare, terapia empiric ar
trebui s implice un agent dintr-o alt clas tera-
peutic. Expunerea recent la o clasa de antibio-
tice poate dezvolta rezisten la o serie de
antibiotice, cel mai frecvent din aceeai clas,
dar i din alte clase (78).
Recomandri:
Terapia inadecvat este un factor de risc
major care crete mortalitatea i durata
spitalizrii la pacienii cu HAP, iar exis-
tena unui GMR este cauza cea mai frec-
vent de terapie inadecvat (Nivel II).
n stabilirea terapiei empirice pentru
pacieni care au primit recent antibiotice
este preferabil folosirea unui agent
dintr-o clas diferit pentru a evita rezis-
tena (Nivel III).
Antibiotic Doza
*
Cefalosporine antipseudomonas
x Cefepime 12g / 8-12h
x Ceftazidime 2g / 8 h
Carbapeneme
x Imipenem 500mg / 6 h sau 1g / 8 h
x Meropenem 1g / 8 h
/DFWDPLQHLQKLELWRULGH ODFWDPD]D
x Piperacillintazobactam 4.5g / 6 h
Aminoglicozide
x Gentamicina 7 mg / kg / zi
x Tobramicina 7 mg / kg / zi
x Amikacina 20 mg / kg / zi
Quinolone antipseudomonas
x Levofloxacin 750 mg / zi
x Ciprofloxacin 400 mg / 8 h
x Vancomicina 15 mg / kg / 12 h
x Linezolid 600mg / 12h
Tabelul 5.
Doza iniial intravenoas pentru adult n terapia empiric a HAP, inclusiv VAP
i HCAP cu debut tardiv sau cu factori de risc pentru germeni multirezisteni
* dozele sunt pentru pacieni cu funcie renal i hepatic normal
181 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Iniierea terapiei antibiotice trebuie s fie
prompt, deoarece ntrzierea este core-
lat cu creterea mortalitii (Nivel II).
Pacienii cu HCAP trebuiesc tratai ca
pentru o pneumonie cu GMR, indiferent
de momentul debutului pe perioada
spitalizrii (Nivel II).
Pentru o terapie inial adecvat, este
important existena protocoalelor de
selecie a antibioticelor pe baza tabelelor
2-4, adaptate patern-urilor locale de
rezisten (Nivel II).
Selecia antibioticului i a dozelor
adecvate
Rezultate optime la pacienii cu HAP se
obin prin alegerea terapiei adecvate, nu numai
din punct de vedere al spectrului bacteriologic,
dar i din punct de vedere al alegerii dozelor i
cii de administrare potrivite, pentru a asigura
penetrabilitatea la locul infeciei. Este util
folosirea dozajului dovedit eficient n trialuri
clinice.
Elementele de farmacocinetic i farma-
codinamic trebuiesc luate n considerare la ale-
gerea dozei. Unele antibiotice au o penetrabilitate
crescut i ating concentraii superioare la nivelul
plmnului. De exemplu, majoritatea b-lacta-
minelor ating concentraii la nivelul plmnului
mai mici de 50% din concentraia seric, n timp
ce fluoroquinolonele i linezolidul egaleaz sau
depesc concentraia seric (2,79).
Mecanismul de aciune poate de asemenea
influena eficacitatea antibioticelor. Unele sunt
bactericide, altele bacteriostatice. Aminoglico-
zidele i quinolonele sunt bactericide dependente
de concentraie, n timp ce vancomicina i b-
lactaminele sunt bactericide dependente de timp.
Efectul postantibiotic (PAE=capacitatea
antibioticului de a inhiba creterea bacterian
dupa scderea concentraiei antibioticului sub
CMI). Asupra bacililor gram-negativ, efect
postantibiotic prelungit l au aminoglicozidele
i fluoroquinolonele, n timp ce -lactaminele au
PAE redus. Excepie fac carbapenemii (imipe-
nem, meropenem) care au PAE semnificativ
asupra unor germeni gram-negativ incluznd
Pseudomonas aeruginosa (2,80).
Pacienii cu HAP i VAP ar trebui s
primeasc iniial terapie iv, conversia terapiei
orale fiind indicat cnd rezultatele sunt
favorabile. Quinolonele i linezolid au forme de
administrare oral cu biodisponibilitate similar
administrrii iv, fiind recomandat continuarea
cu terapie oral n cazul pacienilor cu rspuns
clinic favorabil i funcionalitate normal a
tractului gastro-intestinal.
Durata terapiei
Eforturile de a reduce durata terapiei n
VAP sunt justificate i documentate de nume-
roase trialuri clinice. Date din literatur demons-
treaz c, n cazul pneumoniei asociate ventilaiei
mecanice, eradicarea din aspiratul traheal este
rapid n cazul H. influenzae i S. pneumoniae,
i mult mai dificil pentru Enterobacteriacee, S.
aureus i P. aeruginosa, chiar dac sensibilitatea
in vitro a fost dovedit (64).
Majoritatea rezultatelor arat o evoluie
clinic favorabil semnificativ n primele 6 zile
la pacienii cu VAP care au primit terapie antibio-
tic adecvat. Prelungirea duratei de tratament
poate conduce la colonizri cu germeni rezisteni.
Recomandri pentru optimizarea tera-
piei antibiotice:
Terapia empiric a pacienilor cu HAP
sau VAP recomand folosirea dozelor
optime demonstrate pentru a obine efi-
cien maxim (Nivel I). Terapia iniial
trebuie administrat iv, cu trecerea la
administrare oral n cazul pacienilor cu
rspuns clinic favorabil i funcionalitate
normal a tractului intestinal. Quinolo-
nele i linezolid sunt ageni cu biodispo-
nibilitate crescut recomandai pentru
astfel de situaii (Nivel II).
Administrarea antibioticelor sub forma
aerosolilor nu a dovedit beneficii n tra-
tamentul VAP (Nivel I). Totui, la
pacienii cu PN determinat de GMR cu
evoluie nefavorabil sub tratament
sistemic, aerosolii cu antibiotice pot fi
utili (Nivel III).
Terapia combinat trebuie folosit n
cazul suspiciunii de infecie cu GMR
(Nivel II).
Timioara, 2006 182
Dac este utilizat o terapie combinat
incluznd aminoglicozide, acestea pot fi
stopate dupa 5-7 zile n caz de evoluie
favorabil (Nivel III).
Monoterapia poate fi folosit la pacieni
cu HAP sau VAP severe doar n cazul
absenei GMR (Nivel I). Pacienii din
acest grup trebuie s primeasc regimul
empiric iniial pn n momentul n care
rezultatele microbiologice sunt disponi-
bile i confirm posibilitatea folosirii
unui singur antibiotic (Nivel II).
Dac pacientul a primit un tratament
iniial adecvat, trebuie scurtat durata de
tratament de la tradiionalul 14-21 zile
la 7 zile n cazul evoluiei clinice favora-
bile i a rezoluiei semnelor de infecie,
cu excepia infeciilor cu Pseudomonas
aeruginosa (Nivel I).
Dac pneumonia cu Pseudomonas
aeruginosa este documentat, terapia
combinat este recomandat. Principala
justificare este capacitatea crescut a
germenelui de dezvoltare a rezistenei n
cazul monoterapiei (Nivel II).
Dac Acinetobacter este identificat, car-
bapenemii, sulbactam sau colistin au
activitatea cea mai crescut (Nivel II).
Pentru Enterobacteriacee productoare
de ESBL, carbapenemii sunt recoman-
dai iar cefalosporinele de generaia a 3-a
trebuiesc evitate (Nivel II).
Linezolid poate fi preferat n cazul pacien-
ilor cu VAP, n special n cazul insu-
ficienei renale sau asocierii terapiei
combinate cu ageni nefrotoxici (Nivel II).
Rspunsul la terapie
Modificarea terapiei empirice iniiale
Terapia empiric iniial poate fi modi-
ficat n momentul diagnosticului microbiologic
fie n sensul dezescaladrii fie n sensul nlocuirii
antibioticelor iniiale n cazul depistrii unor
germeni rezisteni sau apariiei unor germeni noi
la non-responderi.
Cuantificarea rspunsului la terapie
Evoluia HAP poate fi urmrit clinic sau
microbiologic.
Evoluia clinic favorabil ar trebui obser-
vat la 48-72 ore de terapie antibiotic adecvat,
n acest interval combinaia de antibiotice nu ar
trebui schimbat dect dac se observ o
deteriorare progresiv a strii pacientului (67,81).
Microbiologic, folosind culturi seriate,
poate fi observat eradicarea bacterian,
suprainfecia (cnd apare un agent etiologic nou),
infecia recurent (eradicare, urmat de reinfecie
cu germenul iniial) sau persisten.
Radiografia toracic are valoare limitat n
definirea evoluiei favorabile a pacienilor cu
pneumonii severe. Modificrile radiologice favo-
rabile apar de obicei dup modificrile parame-
trilor clinici, n special din cauza unor patologii
asociate (BPOC etc.) (67). Evoluiile negative
(progresia spre afectare multilobar, creterea cu
peste 50% a infiltratului pulmonar n ultimele 48
ore, apariia cavitailor etc.) sunt sugestive (2).
Cauze ale rspunsului nefavorabil la
terapie
Au fost descrise cteva categorii de cauze
care pot duce la deteriorarea rapid sau eecul
terapeutic:
diagnostic greit n cazul atelectaziilor,
insuficienei cardiace, infarct pulmonar,
traumatism pulmonar, pneumonii de
aspiraie;
factori dependeni de pacient i patologii
asociate: ventilaie mecanic prelungit,
insuficien respiratorie, vrsta >60 ani,
infiltrate bilaterale, antibiotice n antece-
dente, boal pulmonar cronic;
factori dependeni de germenii implicai:
dezvoltarea rezistenei, etiologie fungic,
viral, micobacterian, terapie iniial
inadecvat;
complicaii aprute n timpul trata-
mentului: febra simultan din alte cauze
(sinuzite, infecii de cateter, infecii de
tract urinar, abcese pulmonare) (59,82).
Evaluarea non-responderilor la terapie
Pentru pacienii care nu rspund la terapia
iniial, este necesar o reevaluare rapid, nce-
pnd cu diagnosticul diferenial i repetarea
examenului microbiologic. Dac rezultatele
acestuia indic un germen rezistent sau impli-
183 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
carea unui germen nou, terapia antibiotic trebuie
modificat corespunztor. Dac examenul
microbiologic nu aduce date noi, trebuie
considerat posibilitatea existenei unui proces
neinfecios sau a complicaiilor.
Proceduri imagistice specializate pot fi
utile. Radiografia toracic n decubit lateral sau
tomografia computerizat pot evidenia lichid
pleural, pot diferenia adenopatii, tumori pulmo-
nare etc. Examinarea abdominal n cazul pacien-
ilor cu ARDS, a sinusurilor n cazul sondelor
nasotraheale sau nasogastrice poate fi util.
CONCLUZII
Pneumoniile nosocomiale reprezint o
cauz important de morbiditate i mortalitate
n general i n seciile de terapie intensiv n
special, mortalitatea atribuabil ridicndu-se la
33-50%. Prezena germenilor multirezisteni,
favorizat de anumii factori de risc, este esen-
ial n determinarea severitii bolii, prognosti-
cului i atitudinii terapeutice. Aplicarea msurilor
de profilaxie confirmate de evidene este de
natur s reduc incidena pneumoniilor noso-
comiale. Un element esenial n managementul
pneumoniilor nosocomiale l reprezint iniierea
precoce a unui tratament antibiotic corect, bazat
pe criterii de diagnostic clare. Ghidurile de
management prezentate aici sunt instrumente
utile, adaptarea lor la specificul epidemiologic/
bacteriologic local fiind recomandat.
BIBLIOGRAFIE
1. SNDESC D. Managementul pneumoniilor
nosocomiale i comunitare severe- ghiduri i protocoale.
n: Ghiduri i Protocoale n Anestezie i Terapie Intensiva,
Sandesc D, Bedreag O, Editura Cosmopolitan Art,
Timisoara 2004; p.5-14.
2. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Hospital
Acquired Pneumonia in adults: diagnosis, assessment of
severity, initial antimicrobial therapy and preventive
strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 153:1711-25.
3. HUSMAYR RD. Statement of the 4-th
international Consensus Conference n Critical Care ICV-
Acquired pneumonia Chicago, Illinois, May 2002.
Intensive Care Med 2002; 28:1521-36.
4. AMERICAN THORACIC SOCIETY
DOCUMENTS. Guidelines for the management of adults
with hospital-aquired, ventilator- associated and
healthcare associated pneumonia. The official statement
of the American Society and the Infectious Diseases
Society of America. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005;
171:388-416.
5. NIEDERMAN, MS: Guidelines for the
management of respiratory infection: why do we need
them, how should they be developed, and can they be
useful? Curr Opin Pulm Med 1966; 2:161-5.
6. CRAVEN, D.E.; KUNCHES, L.M.; KILINSKY,
V.; et al: Risk factors for pneumonia and fatality in patients
receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev
Respir Dis 1986;133:792-6.
7. TRABLAN, O.C.; ANDERSON, L.I.; BESSER
HAJJEH, R.: Healthcare infection control practices
advisory committee, Centers for Disease Control and
Pevention. Guidelines for preventing health-care -
associated pneumonia, 2003: Recommendation of the
CDC and the healthcare infection control practices
advisory committee. MMWR Recomm Rep 2004;
53(RR_3):1-36.
8. HUTT, E.; KRAMER, A.M.: Evidence-based
guidelines for management of nursing home- acquired
pneumonia. J Fam Pract 2002;51:709-16.
9. CHARSTE, J.; FAGON, J.Y.: Ventilator
associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med
2002;165:867-903.
10. FAGON, J.Y.; CHASTRE, J.; HANCE, A.J.;
et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a
cohort study evaluating attributable mortality and
hospital stay. Am J Me 1993; 94:281-88.
11. RELLO, J.; OLLENDORF, D.A.; OSTER, G.;
et al: Epidemiology and outcomes of ventilator associated
pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122:2121.
12. CELIS, R.; TORRES, A; GATELL, J.M.; et
al. Nosocomial pneumonia: a multivariante analysis of
risk and prognosis. Chest 1988; 93:318-24.
13. TORRES, A.; AZNAR, R.; GATELL, J.M.; et
al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial
pneumonia n mechanically ventilated patients. Am Rev
Respir Dis 1990; 142:523-8.
14. RICHARDS, M.J.; EDUARDS, J.R.;
CULVER, D.H.; et al: Nosocomial infections n medical
ICUs n the Unites States: National Nosocomial Infections
Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27:887-92.
15. COOK, D.J.; WALTER, S.D.; COOK, R.J.; et
al: Incidence of risk factors for ventilator-associated
pneumonia n critically ill patients. Ann Med 1998;
129:440.
16. TROUILLET, J.L.; CHASTRE, J; VUAGNAT,
A; et al: Ventilator-associated pneumonia caused by
potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 157:531-9.
17. CRAVEN, D.E.; STEGER, K.A.: Epidemiology
of nosocomial pneumonia: new perspectives on an old
disease. Chest 1995; 108:1S-16S.
Timioara, 2006 184
18. DORE, P.; ROBERT, R.; GROLILIER, G.; et
al. Incidence of anaerobes in ventilator associated
pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 153:1292-8.
19. YU, V.L.; KROBOTH, F.J.; SHONNARD, J.;
et al: Legionnaires disease: new clinical perspective
from a prospective pneumonia study. Am J Med
1982;73:357-61.
20. EL SOLH, A.A.; SIKKA, P.; RAMADAN, F.;
et al. Etiology of severe pneumonia n the very elderly.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:645-51.
21. EL SOLH, A.A.; AQUILINA, A.T.;
DHILLON, R.S.; et al: Impact of nvasive strategy on
management of on antimimicrobial treatment failure n
nstitutionalized older people with severe pneuomonia.
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1038-43.
22. LIM, W.S.; MACFARLANE, J.T.: A
prospective comparison of nursing home acquired
pneumonia with community acquired pneumonia. Eur
Respir J 2001; 18:362-8.
23. FRIDKIN, S.K.: Increasing prevalence of
antimicrobial resistance in intensive care units. Crit Care
Med 2001;29:N64-N68.
24. TORRES, A.; PUIG DE LA BELLACASA,
J.; XAUBET, A.; et al: Diagnostic value of quantitative
cultures of bronchoalveolar lavage and telescoping
plugged catheters n mechanically ventilated patients
with bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989;
140:306-10.
25. LUNA, C.M.; VUJACICH, P.; NIEDERMAN,
M.S.; et al: Impact of BAL data on the therapy and
outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;
111:676-85.
26. MARKOWICZ, P.; WOLFF, M.; DJEDAINI,
K. ; et al. ARDS STUDY GROUP. Multicenter
prospective study of ventilator-associated pneumonia
during acute respiratory distress syndrome: incidence,
prognosis and risk factors. Am J Resp Crit Care Med
2000;161:1942-48.
27. JOHANSON ,W.G., JR.; PIERCE, A.K.;
SANFORD, J.P.; et al. Nosocomial respiratory infections
with gram-negative bacili: the significance of colonization
of the respiratory tract. Ann Inter Med 1972; 77:701-6.
28. GAYNES, R. Health-care associated
bloodstream infections: a change n thinking. Ann intern
Med 2002; 137:850-1.
29. VAN ELDER, J: Multicenter surveillance of
Pseudomonas aeruginosa susceptibility patterns n
nosocomial infections. J Antimicrob Chemother 2003;
51:347-52.
30. LANDMAN, D.; QUALE, J.M.; MAYORGA,
D.; et al: Citywide clonal outbreak due to a multiresitent
Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa
in Brooklyn, NY: the preantibiotic era has returned. Arch
Intern Med 2002; 162:151-2.
31. DUBOIS, V.; ARPIN, C.; MELON, M.; et al.
Nosocomial outbreak due to a multiresistant strain of
Pseudomonas aeruginosa P12: efficacy of cefepime-
amikacin therapy and analysis of beta-lactam resistance.
J Clin Microbiol 2001; 39:2072-8.
32. LIVERMORE, D.M.: Multiple mechanisms of
antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our
worst nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34:634-40.
33. NORDMANN, P.; POIREL, L.: Emerging
carbapenemases n gram-negative aerobes. Clin
Microbiol Infect 2002; 8:321-31.
34. BRADFORD, P.A.: Extended-spectrum beta-
lactamases n the 21st century: characterization,
epidemiology and detection of this important resistance
threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14:933-51.
35. PHILIPPON, A.; ARLET, G.; JACOBY, G.A.:
Plasmid-determined AmpC-type beta-lactamases.
Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1-11.
36. AHMAD, M.; URBAN, C.; MARIANO, N.;
et al. Clinical characteristics and molecular epidemiology
associated with imipenem-resistant Klebsiella
pneumoniae. Clin Infect Dis 1999; 29:352-55.
37. GALES, A.C.; JONES, R.N.; FORWARD,
K.R.; et al. Emerging importance of multidrug-resistant
Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia
as pathogens n seriously ill patients: geographic
patterns, epidemiological features and trends n SENTRY
Antimicrobial Surveilance Program (1997-1999). Clin
Infect Dis 2001; 32:S104-S113.
38. WOOD, G.C.; HANES, S.D.; CROCE, M.A.;
et al. Comparison of ampicillin-sulbactam and imipenem-
cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-
associated pneumonia. Clin Infect Dis 2002; 34:1425-30.
39. LENCASTRE, H.; DE JONGE, B.L.;
MATTHEWS, P.R.; et al.: Molecular aspects of methicilin
resistance n Staphilococcus aureus. J Antimicrob
Chemother 1994; 33:7-24.
40. MA, X.X.; ITO, T.; TIENSASITORN, C., et
al. Novel type of staphilococcal cassette chromosome mec
identified n community-acquired mehicillin-resistant
Staphylococcus aureus resistat strains. Antimicrob Agents
Chemother 2002;46: 1147-52.
41. FRIDKIN, S.K.; HAGEMAN, J.;
McDOUGAL, L.K.; et al: Epidemiological and
microbiological characterization of infections caused by
Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to
vancomycin, United States, 1997-2001. Clin Infect Dis
2003; 36:429-39.
42. CHANG, S.; EVERT, D.M.; HAGEMAN, J.C.;
et al.: Vancomycin resistant Staphylococcus aureus
investigate team. Infection with vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus containing the vanA resistance
gene. N Engl J Med 2003; 348:1342-7.
43. LOW, D.E.: Resistance issue and treatment
implications: Pneumococcus, Staphilococcus aureus and
gram negative rods. Infect Dis Clin North Am1998;
12:613-30.
44. STOUT, J. YU VL.; VICKERS, R.M.; et al:
Portable water supply as the hospital reservoir for
Pittsburgh pneumonia agent. Lancet 1982; 1:471-2.
45. VENEZIA, R.A.; AGRESTA, M.D.;
HANLEY, E.M.; et al: Nosocomial legionellosis
185 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
associated with aspiration of nasogastric feedings diluted
n tap water. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;
15:529-33.
46. ROIG, J.; CARRERES, A.; DOMINGO, C.:
Treatment of Legionnaires disease: current
recommendations. Drugs 1993; 46:63-79.
47. EL,-EBIARY, M.; SARMIENTO, X.;
TORRES, A. et al: Prognostic factors of severe Legionella
pneumonia requiring admissin to ICU. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 156:1467-72.
48. EL, EBIARY, M.; TORRES, A.; FABREGAS,
N.; et al: Significance of the isolation of Candida species
from respiratory samples n critically ill, non- neutropenic
patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:583-90.
49. KRASINSKI, K.; HOLZMAN, R.S.; HANNA,
B. et al: Nosocomial fungal infection during hospital
renovation. infect Control 1985; 6:278-82.
50. LENTINO, J.R.; ROSENKRANZ, M.A.;
MICHAELS, J.A.; et al.: Nosocomial aspergillosis: a
retrospective review of airborne disease secondary to road
construction and contaminated air conditioners. Am J
Epidemiol 1982; 116:430-7.
51. LOO, V.G.; BERTRAND, C.; DIZON, C.; et
al.: Control of construction-associated aspergillosis n
an antiquated hematology unit. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996; 17:360-4.
52. SARUBBI, F.A., J.R.; KOPF, H.B.; WILSON,
M.B.; et al.: Increased recovery of Aspergillus flavus from
respiratory specimens during hospital construction. Am
Rev Respir Dis 1982; 125:33-8.
53. GAGE, A.A.; DEAN, D.C.; SCHIMERT, G.;
et al.; Aspergillus infection after cardiac surgery. Arch
surg 1970; 101:384-7.
54. HALL, C.B.; DOUGLAS, R.G. J.R.;,
GEIMAN, J.M.; et al.: Nosocomial respiratory synctial
virus infection. N Engl J Med 1975; 293:1343-6.
55. GRAMAN, P.S.; HALL, C.B.: Epidemiology
and control of nosocomial viral infectios. Infect Dis Clin
North Am 1989; 3:815-41.
56. HALL, C.B.; DOUGLAS, R.G. J.R.:
Nosocomial influenza infection as a cause of intercurrent
fevers n infants. Pediatrics 1975; 55:673-7.
57. PITTET, D.; HUGONNET, S.; SAUVAN, V.;
et al.: Effectiveness of a hospital-wide programme to
improve compliance with hand hygiene. Infection Control
Programme. Lancet 2000; 356:1307-12.
58. KOLLEF, M.H.: The prevention of ventilator-
associated pneumonia. N Engl J Med 1999; 340:627-34.
59. ROUBY, J.J.; LAURENT, P.; GOSNACH, M.;
et al.: Risk factors and clinical relevance of nosocomial
maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 150:776-83.
60. KOLLEF, M.H.; SHERMAN, G.; WARD, S.;
et al.: Indaquate antimicrobial treatment of infections: a
risk factor for hospital mortality among critically ill
patients. Chest 1999; 115:462-74.
61. IREGUI, M.; WARD, S.; SHERMAN, G.; et
al.: Clinical importance of delays in the initiation of
appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated
pneumonia. Chest 2002; 122:262-8.
62. FABREGAS, N.; EWING, S.; TORRES, A.;
et al.: Clinical diagnosis of ventilator associated
pneumonia revisited: comparative validation using
immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999;
54:867-73.
63. SOUWEINE, B.; VEBER, B.; BEDOS, J.P.;
et al.: Diagnostic accuracy of protected specimen brush
and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia:
impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care
Med 1998; 26:236-44.
64. DENNESEN, P.J.; VAN DER VEN, A.J.;
KESSELS, A.G.; et al.: Resolution of infectious
parameters after antimicrobial therapy in patients with
ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 163:1371-5.
65. FAGON, J.Y.; CHASTRE, J.; WOLFF, M.; et
al.: Invasive and noninvasive strategies for management
of suspected ventilator-associated pneumonia: a
randomized trial. Ann intern Med 2000;132:621-30.
66. ALVAREZ,-LERMA, F.: ICU-acquired
Pneumonia Study Group. Modification of empiric
antibiotic treatment n patients with pneumonia acquired
in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996;
22:387-94.
67. LUNA, C.M.; BLANZACO, D.;
NIEDERMAN, M.S.; et al.: Resolution of ventilator-
associated pneumonia: prospective evaluation of the
clinical pulmonary infection score as an early predictod
of outcome. Crit Care Med 2003; 31:676-82.
68. BAKER, A.M.; BOWTON, D.L.; HAPONIK,
E.F.: Decision making in nosocomial pneumonia: an
analytic approach to the interpretation of quantitative
bronchoscopic cultures. Chest 1995; 107:85-95.
69. NIEDERMAN, M.S.; TORRES, A.;
SUMMER, W.: Invasive diagnostic testing is not needed
routinelyto manage suspected ventilator-associated
pneumonia. Am Respir Crit Care Med 1994; 150: 565-9.
70. MARQUETTE, C.H.; CHOPIN, M.C.;
WALLET, F.; et al.: Diagnostic test for pneumonia in
ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic
accuracy using histology as a diagnostic gold standard.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1878-88.
71. WERMERT, D.; MARQUETTE, C.H.;
COPIN, M.C.; et al.: Influence of pulmonary bacteriology
and histology on the yield of diagnostic procedures in
ventilator-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 158:139-47.
72. KOLLEF, M.H.: Inadequate antimicrobial
treatment: an important determinant of outcome for
hospitalized patients. Clin infect Dis 2000; 31:S131-S138.
73. IBRAHIM, E.H.; SHERMAN, G.; WARD, S.;
et al.: The influence of inadequate antimicrobial treatment
of bloodstrem infections on patient outcomes in the ICU
setting. Chest 2000; 118:146-55.
74. COSGROVE, S.E.; KAYE, K.S.;
ELIOPOULOUS, G.M.; et al.: Health and economic
Timioara, 2006 186
outcomes of the emergence of third-generation
cephalosporin resistance in Enterobacter species. Arch
Intern Med 2002; 162:185-90.
75. GARNACHO,-MONTERO, J.; GARCIA,-
GARMENDIA, J.L.; PEREZ-PAREDES, C.; et al.:
Impact of the outcome of adequate empirical
antibiotherapy n patients admitted to the ICU for sepsis.
Crit Care Med 2003; 31:2742-51.
76. LEONE, M.; BURGOIN, A.; CAMBON, S.;
et al. Empirical antimicrobial therapy of septic shock
patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care
Med 2003; 31:462-7.
77. KOLLEF, M.H.; WARD, S.: The influance of
mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for
the antibiotic management of ventilator-associated
pneumonia. Chest 1998; 113:412-20.
78. TROUILLET, J.L.; VUAGNAT, A.; COMBES,
A.; et al.: Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated
pneumonia: comparison of episodes due to piperacillin-
resistant versus piperacillin-susceptible organisms. Clin
Infect Dis 2002; 34:1047-54.
79. CONTE, J.E. J.R.; GOLDEN, J.A.; KIPPS, J.;
et al.: Intrapulmonary pharmacokinetics of linezolid.
Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1475-80.
80. CRAIG, W.A.: The pharmacology of
meropenem, a new carbapenem antibiotic. Clin Infect Dis
1997; 24:S266-S275.
81. LUNA, C.M.; NIEDERMAN, M.S.: What is
the natural history of nosocomial pneumonia. Semin
Respir Crit Care Med 2002; 23:471-9.
82. MEDURI, G.U.; MAULDIN, G.L.; LEEPER,
K.V.J.; et al.: Causes of fever and pulmonary densities n
patients with clinical manifestations of ventilator-
associated pneumonia. Chest 1994; 106:221-35.