INFECIILE NOSOCOMIALE

As. med. liceniat SAVASTIA ADRIAN

I.EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR NOSOCOMIALE

1. Istoric ,Importana problemei, Definiii

Istoric
I.N. dateaz de aprox. 2500 de ani existenta ei fiind legata de primele asezaminte cu caracter medical Conditiile de igiena ale primelor spitale aparute prin anul 500 i.e.n., se bazau pe concepte religioase de puritate si erau superioare celor intalnite in spitalele crestine europene de acum 100 de ani. Primele indicatii privind standardele de igiena dintr-un spital apar in scrierile indiene :spitalul trebuie sa fie cu numeroase camere spatioase: cel putin o parte trebuie lasata deschisa pentru curentii de aer ; nu trebuie expusa la fum, praf, zgomote mirosuri, etc. Trebuie urmarita buna purtare si obiceiurile de puritate si curatenie corporala. Prima aparitie a notiunii de infectie nozocomiala dateaza din secolul XVI semnificand infectia aparuta in timpul ingrijirtilor de boala ( nosos= boala si komein= a ingriji)
4

Bazele etiologice ale studiilor infectiilor de spital s-au cosolidat prin organizarea primului laborator clinic de bacteriologie in Anglia in 1876. Cresterea numarului si complexitatii infectiilor nozocomiale in ultimii 50 de ani a impus dezvoltarea si structurarea sistemelor de control. primul pas formal reprezentat de recomandarile de British Medical Research Council in 1959 s-a creat Infection Control Nurse cele 2 servicii au lucrat inpreuna alcatuind nuclee numite Infection Control Team, cu rezultate notabile in controlul I.N. si extinderea treptata a acestor forme organizatorice in mai multe tari.

Importana problemei
Infectiile nozocomiale sunt o importanta cauza de morbiditate si mortalitate spitaliceasca. Determina o crestere considerabila a costului social si economic al asistentei sanitare. Studiile efectuate in scopul evaluarii amplitudinii fenomenului indica pentru SUA un procent de 14% de I.N. la pacientii internati, iar in Spania un procent de 8,9%. Relativ 10% din decesele spitalicesti au fost in relatie directa cu o infectie nozocomiala. Amploarera fenomenului necesita implementarea unor programe de supraveghere si control, dezvoltate prin personal specializat, care sa influenteze modul de actiune al medicilor, asistentelor, si personalului auxiliar. Indicatorii de I.N. sunt un criteriu de evaluare ai calitatii asistentei medicale, a structurii, organizarii si activitatii lor. 6

Localizri ale IN Pe baza a numeroase evaluri, clasamentul celor mai

comune IN, dup frecvena de apariie i localizare, ar fi:

tractul urinar (25%); cile respiratorii inferioare;

plgile chirurgicale;
pielea i esuturile moi; aparatul respirator (alte localizri dect cele de la nivelul cilor respiratorii inferioare); bacteriemia;

sfera ORL i ochiul;

situl cateterelor vasculare.
7

Definiie

O infecie aprut la un pacient din cadrul unui spital sau

al unei alte uniti medicale, la care infecia nu era prezent sau nu se afla n perioada de incubaie la momentul internrii. Aceasta include i infeciile contactate n spital dar care apar dup externare i de asemenea infeciile ocupaionale din rndul personalului unitii .

Definiie
Infecii asociate serviciilor de sntate infecii

prezente la pacieni n momentul internrii sau n primele

48h de la internare, dac pacientul a beneficiat de ngrijiri specifice la domiciliu sau a beneficiat de hemodializ n 30 de zile anterior debutului infeciei, dac pacientul a fost spitalizat minim 2 zile ntr-un interval de 90 dezile anterior debutului infeciei sau a staionat ntr-o instituie de asisten medical pe termen lung. (Friedman)

Pe baza conceptului lui Friedman infeciile nozocomiale

/ infeciile asociate serviciilor de sntate cuprind:

1. Infecii dobndite pe durata spitalizrii

(nozocomiale) 2. Infecii asociate ngrijirilor la domiciliu 3. Infecii asociate asistenei de lung durat (cronici) 4. Infecii asociate ngrijirilor ambulatorii (dializ,

chimioterapie)

10

Exist numeroase definiii ale IN, elaborate pe baza

criteriilor clinice i biologice, acoperind circa 50 de

poteniale localizri ale IN. Nu toate unitile sanitare au acces la tehnici avansate de diagnostic, de aceea sunt utile definiii simplificate ale IN (Tabel I) pentru supravegherea de rutin i orientarea diagnosticului n prima faz a apariiei cazului / cazurilor de IN.

11

Tabel I. Criterii simplificate pentru supravegherea IN (dup OMS)

Tipul I.N. IN de plaga operatorie Criterii simplificate Orice colecie purulent, abces sau celulit extensiv la locul inciziei chirurgicale n prima lun de la intervenie Cultur pozitiv cu min. 105 bacterii / ml, cu sau fr simptome clinice

IN a tractului urinar

IN a aparatului respirator

Simptome respiratorii cu cel puin 2 semne din urmtoarele semne, aprute n timpul spitalizrii: - tuse - sput purulent - infiltrate noi pulmonare pe Rx
Inflamaie, limfangit sau secreie purulent la locul cateterului vascular Febr sau agravarea strii i cel puin o hemocultur pozitiv
12

IN de cateter Septicemia

Spitalele ar putea reduce nivelele de morbiditate prin infectii nosocomiale cu 32% daca programele lor de prevenire ar include patru componente: O dezvoltare ferma si solida a supravegherii si a activitatilor de control. Un asistent cu profil de epidemiologie la 250 de paturi, cu program complet si activitate raportata. Un medic cu experienta in epidemiologia spitaliceasca pentru a coordona activitatile. Stabilirea unui sistem de informare periodica a chirurgilor asupra nivelelor de infectie a plagilor chirurgicale.

13

2. Etiopatogenia infectiilor nosocomiale

14

 Infectiile nosocomiale au o etiologie foarte diversa, teoretic orice microorganism cunoscut (bacterii, virusuri, fungi, paraziti) poate fi implicat in procesul nosocomial in conditiile existentei sursei de raspandire si a populatiei receptive. In etiologia primelor infectii nosocomiale (e.g. febra puerperala) predomina streptococul A. Folosirea pe scara larga a antibioticelor, a condus la modificarea spectrului etiologic al infectiilor nosocomiale, locul streptococului fiind luat de stafilococ, care a capat un caracter endemic sub efectul presor al antibioterapiei. Rol dominant alaturi de stafilococ il joaca si flora oportunista care prin caracterul ei ubicuitar patrunde in organism atat pe cai naturale cat si artificiale (diverse manevre medicale invazive: perfuzii I.V., traheotomia, endoscopia, cateterism vezical)
15

 Etiologia infectiilor nozocomiale este: bacteriana virala fungica parazitara In ordinea frecventei cele mai intalnite bacterii sunt Stafilococul in proportie de 80% (infectii supurative) Escherichia coli (infectii enterale si extraenterale) Proteus (infectii digestive si urinare) Pseudomonas aeruginosa (cutanate supurative, urinare digestive, si generalizate) Klebsiella (patologia respiratorie, urinara, digestiva) Salmonella (infectii digestive) Serratia (bacteremiii de cateter) Enterobacter (infectii urinare, septicemii, respiratorii) Acinetobacter baumanii (infectii respiratorii si septicemii) 16

 Dintre infectiile virale, cele mai frecvente sunt: cu transmitere aeriana gripale , paragripale , VRS, adenovirusuri cu transmitere digestiva hepatita A, enterovirusuri si rotavirusuri cu transmitere parenterala hepatite serice (B,C), CMV, EBV, HIV Din etiologia infectiilor fungice amintim: candida albicans cryptococcus neoformans aspergillus actinomices Parazitii implicati in etiologia I.N. : pneumocistis carinii toxoplasma gondii

17

STAFILOCOCUL este cel mai des intalnit in infectiile nosocomiale, implicat in procent de 80% in infectiile supurative. Avand un tropism marcat pentru tesutul dermic, provoaca mai ales infectii la nivelul tegumentelor si a anexelor pielii, dar poate invada orice tesut sau organ. Morfofiziologic stafilococii sunt: bacterii patogene, sau conditionat patogene, coci gram pozitivi, facultativ anaerobi, dispusi in gramezi neregulate (ciorchine de strugure) Rezistenta in mediul ambiant edste remarcabila ( sputa si puroi uscat saptamani, mediul de cultura luni de zile Sunt rezistenti la antisepticele uzuale si doar dezinfectantele puternice (fenol, crezol, etc.) ii distrug cu certitudine.
18

ESCHERICHIA COLI are in principal o origine extraspitaliceasca facand parte din germenii comensali ai florei comensale, manifestand in anumite conditii caractere de patogenitate Sunt bacili gram (-) ubicuitari Majoritatea tulpinilor sunt omorate prin expunere la 60 de grade C, timp de 30 de minute Supravietuiesc in mediul extern luni de zile Sunt foarte sensibili la antisepticele uzuale (cloramina) Sensibilitatea la antibiotice este destul de larga PROTEUS bacil gram (-) ubicuitar, rezistand o perioada lunga de timp in solutii antiseptice si detergenti Raspandirea se face prin obiecte de uz curent ale bolnavilor(termometre, stetoscoape, mainile personalului, solutii medicamentoase), prezenta lui in spital fiind semnul unei igiene defectuoase
19

PSEUDOMONAS AERUGINOSA bacil gram (-) strict aerobi, producand infectii grave in special la imunodeprimati Sunt foarte raspanditi in natura si in medfiul spitalicesc in conditii de igiena precara Are o rezistenta deosebita in mediul extern, raspandindu-se rapid in mediul spitalicesc prin sonde, flacoane de medicamente, dezinfectante, echipament de protectie Este distrus in 15 minute la 60 de grade, si in 30 de minute la 58 de grade Este distrus de majoritatea antisepticelor uzuale, dar are o rezistenta remarcabila la alcool Se semnaleaza izbucniri cu caracter epidemic in serviciile de reanimare, chirurgie, arsi , pediatrie. Intensificarea cercetarilor privind imunoterapia sai imunoprofilaxia acestor infectii au determinat obtinerea de rezultate favorabile cu vaccinurile pioceanice

20

KLEBSIELLA enterobacterii imobile larg raspandite in natura. Au o rezistenta crescuta la agenti fizici si chimici Se intalnesc cu o frecventa crescuta in sectiile de prematuri, pediatrie si maternitate. SALMONELLA bacili gram (-) mobili, larg raspanditi in natura. Rezista 5-7 minute la fierbere (100 de grade). Supravietuiesc tim indelungat in prezenta materiilor organice, in imbracaminte peste 200 de zile , iar in alimente intre 10-130 de zile, iar in praful de oua pana la 4 ani. Dezinfectantele curente le omoara in intervale cuprinse intre 30 de minute si 2 ore. determina infectii cu evolutie sporadica sau endemoepidemica la nou-nascuti, pediatrie, imunodeprimati.

21

SERRATIA germene saprofit ubicuitar, izolata cu frecventa crescuta la bolnavii imuno-deprimati. Izolata in sisteme de adm.a oxigenului si a aerosolilor din aparatele de respiratie controlata. Rezistenta la actiunea bactericida a detergentilor si a dezinfectantelor. Chimiorezistenta la majoritatea antibioticelor.
ACINETOBACTER germene gram (-) multirezistent implicat in infectii nozocomiale grave. Are rezistenta mare in mediul umed si uscat, contamineaza echipamentele si dispozitivele protetice. Germenele de electie (impreuna cu Pseudomonas aeruginosa) a afectiunilor respiratorii asociate intubatiei oro-traheale si ventilatiei mecanice (A.T.I.)
22

3. STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

23

3.1. Factorii determinanti ai procesului epidemiologic al INC

Sursa de agent patogen: Omul bolnav/purtator: pacient, membru al personalului medical i de ngrijire, vizitator; Flora permanent sau tranzitorie a pacientului (infecie endogen). Flora unui alt pacient sau a unui membru al personalului (infecie exogen) Flora din mediul de asisten medical (infecii de mediu exogene endemice sau epidemice). Gazda receptiva : Pacient/personal/vizitator Moduri si cai de transmitere : Factorii de mediu spitalicesc

24

Mod de transmitere
direct de la persoan la persoan; indirect prin intermediul echipamentului, alimentelor si procedurilor medicale.

25

3.2. Factori favorizanti ai procesului epidemiologic al INC

1. Constructia necorespunzatoare si deficitele functionale (circuitul bolnavului, a lenjeriei, hranei si a vizitatorilor) 2. Absenta unor spatii de izolare 3. Saloane mari cu multe paturi 4. Supraaglomerarea 5. Spitalizarea indelungata 6. Insuficienta numerica a personalului medico-sanitar 7. Deficiente in pregatirea, instruirea si activitatea profesionala a cadrelor sanitare 8. Terapia parenterala excesiva 9. medicamentele imunosupresive/ iradiaiil, 10. procedeele moderne de diagnostic (biopsiile, examinrile endoscopice, cateterizarea, intubarea / ventilarea, suciunea) i procedeele terapeutice ( ex. cele chirurgicale), introduc direct n esuturi/ locaii sterile obiecte / substane contaminate (ex. infecii nosocomiale ale tractului urinar, tractului respirator inferior.)

26

3.3. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC Forma obisnuita de manifestare a I.N. in spital este cea sporadica Manifestarea epidemica a cazurilor de I.N. impune largirea investigatiilor bacteriologice, clinice si epidemiologice pentru depistarea: sursei de infectiei stabilirea filiatiei intre cazuri precizarea cailor de transmitere aplicarea masurilor adecvate de combatere

27

Caracteristici ale procesului epidemiologic al infeciilor nosocomiale

o prevalen crescut a agenilor patogeni, un numr crescut de gazde cu imunitate sczut n acelai loc/ pori de intrare adecvate (susceptibilitatea gazdei), mecanisme eficiente de transmitere ntre pacieni.

28

II. ASPECTE CLINICE ALE INFECTIILOR NOZOCOMIALE

29

II.1. PRINCIPIILE DE DIAGNOSTIC IN INFECTIILE NOSOCOMIALE

Procesul infectios nosocomial este o stare febrila cu durata minima de 24 de ore, cu valori de peste 38 de grade C, aparuta dupa cel putin 48 de ore de la internarea bolnavului in spital, insotita de simptomele organului sau aparatului afectat.
Diagnosticul de infectie nozocomiala se bazeaza pe date clinice, date de laborator (rezultatele culturilor, teste de detectare a antigenilor sau anticorpilor, si metode de vizualizare microscopica), si alte teste (examen radiologic, RMN, TC, biopsii, examen endoscopic)
30

II.2. Clasificarea si criteriile de definire a infectiilor nozocomiale Infectia plagii operate superficiala sau profunda, este orice scurgere purulenta sau abces aparute la nivelulul plagii operate in decurs de o luna dupa operatie. Infectia urinara este definita prin cultura urinara pozitiva (una sau doua specii) cu cel putin 100000 germ./ml, cu sau fara simptome clinice. Infectia respiratorie prezinta cel putin doua din urmatoarele semne, tuse, sputa purulenta, infiltrat pulmonar descoperit radiografic.

31

Infectia de cateter definita ca inflamare, limfangita sau scurgere purulenta la locul inserarii cateterului. Infectia sanguina cuprinde: Bacteriemia a. clinic febra, frison hipotensiune, b. bacteriologic izolarea dintr-o singura hemocultura a unui agent recunoscut patogen sau doua hemoculturi pentru un moicroorganism comun al tegumentelor Septicemia a. clinic febra, frisoane, hipotensiune, oligurie, confuzie, suferinta organica b. bacteriologic izolarea dintr-o singura hemocultura a unui agent recunoscut patogen sau doua hemoculturi pentru un moicroorganism comun al tegumentelor.
32

II.3. INFECTIILE FUNGICE Sunt boli provocate de ciupercile microscopice, si se clasifica in micoze superficiale (piele,mucoase, fanere) si micoze profunde (invazia viscerelor) Caile de patrundere in organism sunt: respiratorie, mucoasa si cutanata. Factorii favorizanti:- generali (hipoproteinemii, DZ,neoplazii) - specifici ruptura barierelor cutanate si mucoase Diagnosticul clinic micozele pot provoca leziuni caracteristice sau pot prezenta aspecte nespecifice si atipice Diagnosticul de laborator examen direct, cultura, histologie si imnunologie Terapia antifungica ramane cantonata la un numar mic de produse, utilizarea lor facandu-se cu un simultan cu un tratament imunomodulator
33

1.

2. 3. 4. 5. 6.

II.4. INFECTIILE LA IMUNODEPRIMATI Imunodepresie = un deficit in mecanismele de aparare a organismului, care poate fi congenital sau dobandit, acut sau cronic Predispune la aparitia infectiilor severe cu potential letal Factori care predispun la infectii Pierderea barierelor fizice predispune la infectii cu germeni care colonizeaza normal pielea (Stafilococ, streptococ) sau flora cutanata rezistenta de spital (Pseudomonas, E.coli, Enterobacter) Alterarea fagocitozei - neutropenie conduce la infectii a caror etiologie este predominata de bacili gram (-) si fungi Alterarea imunitatii celulare Alterarea imunitatii umorale Splenectomia Alterari ale florei microbiene 34

Verigi de control

PACIENT

IN

PERSONAL MEDICAL/ INGRIJIRE

MEDIU

35

Mijloace de preventie
msuri aplicate de personalul medico- sanitar in practica medicala; splarea minilor utilizarea echipamentului de protecie adecvat i complet; msuri care se aplic pacienilor (bariera); echipamentele i articolele de ngrijire a pacientului transportul pacienilor; ustensilele pentru alimentaia pacientului; igiena mediului.
36

PRECAUTIUNI STANDARD (1)

Precautiuni standard (1996) un concept mai larg al Precautiunilor universale (1987) Sa previna transmiterea agentilor infectiosi de la o sursa cunoscuta/necunoscuta la personalul medicosanitar, pacient si vizitatori, intr-o unitate sanitara.

37

PRECAUTIUNI STANDARD (2)

Spalarea mainilor Manusi de unica folosinta Masca, protectia ochilor, protectia fetei Halate de protectie Echipament pentru ingrijirea pacientului Lenjerie proceduri, manipulare, transport, curatare Sanatate ocupationala Protectia pacientului

38

PRECAUTIUNI EXTINSE (1) Precautiunile extinse includ : - Precautiuni de transmitere prin contact - Precautiuni pentru transmitere prin picaturi - Precautiuni pentru transmitere aerogena

39

PRECAUTIUNI PENTRU BOLILE CU TRANSMITERE AEROGENA Purtarea obligatorie a echipamentului de protectie complet si corect : halat, masca, manusi Masca trebuie sa fie cu putere filtranta ridicata (<0,3m), care sa acopere ochii, nasul (de tip N95 sau chirurgicala) Halatul va fi impermeabil si va fi schimbat la iesirea din salon Manusile se vor schimba dupa fiecare procedura sau dupa un contact cu dispozitive, suprafete posibil contaminate Se va practica spalarea antiseptica a mainilor inainte si dupa scoaterea manusilor si ori de cate ori s-a produs o expunere cu risc
40

PRECAUTII PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII INFECTIILOR PRIN CONTACT Plasarea pacientilor gruparea bolnavilor pe saloane atunci cand sunt afectati de acelasi agent patogen; Spalarea mainilor spalarea antiseptica a mainilor inainte de contactul cu pacientul si la iesirea din salon ; Manusi se recomanda manusi nesterile pentru ingrijiri curente; Suprabluza se recomanda pentru ingrijiri curente; Pansamente murdare (contaminate) se colecteaza intr-un sac de plastic pus in recipientul colector din salon. Se incinereaza. Lenjeria se colecteaza in salon in saci impermeabili si se dezinfecteaza inainte de procesare; Materialul de ingrijire se dezinfecteaza in salon inainte de a fi colectat si evacuat de aici; Materialul hotelier se dezinfecteaza zilnic si terminal;

41

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (1)

identificarea unui spatiu intr-o zona cu acces separat; rezerva cu un singur pat, avand grup sanitar si chiuveta proprie; antecamera pentru prevenirea transmiterii infectiei pe cale aeriana; se pot depozita echipamentul de protectie pentru personal si ustensilele si materialele folosite la curatenia si dezinfectia acestui spatiu; salon ce grupeaza pacienti avand acelasi status infectios (suspect, posibil, confirmat);

42

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (2)

camera de izolare sa dispuna de presiune negativa, ce asigura directia curentului de aer din spatial adiacent exterior (de exemplu, coridor) in camera; poate fi recirculat daca aerul este filtrat printr-un filtru particular de aer (HEPA) de mare eficienta; semnalizare corespunzatoare riscului infectios pe usa camerei de izolare; mobilierul sa fie minim necesar, usor de curatat, nu trebuie sa retina particule de praf sau umezeala; chiuveta cu dispenser de sapun si servete de hartie, de unica folosinta;

43

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (3)

miscarea si transportul pacientului dintr-o camera in alta numai in situatii absolute necesare; aplicarea mastii pacientului minimalizeaza imprastierea de nuclei de picatura si eventual pelerina; este necesara informarea sectorului in care va fi transportat bolnavul pentru evitarea contactului cu alte persoane; accesul bolnavului la serviciile comune de investigatii se va face la sfarsitul programului de lucru ;

44

PRECAUTIUNI DE IZOLARE (4)

accesul in salon va fi limitat la personalul care ingrijeste bolnavul, care va fi instruit sa respecte cu strictete precautiunile universale, va purta echipament de protectie adecvat si va fi vaccinat ; studentii, voluntarii, vizitatorii vor avea acces redus sau chiar interzis; salonul va fi dezinfectat zilnic.

45

Instrumente ale calitatii activitatilor de prevenire si control al INC

Programe de prevenire si control Comitetul pentru controlul infeciilor Manualul pentru controlul infeciilor

46

Programul de prevenire si control al INC al unitatii sanitare

1. stabileste obiective relevante n conformitate cu alte obiective ale asistenei medicale ; ntocmeste i actualizeaz n permanen reguli pentru supravegherea, prevenirea i practicile din domeniul asistenei medicale; alctuieste un sistem de monitorizare a infeciilor selectate i care s evalueze eficiena interveniilor; armonizeaz programele iniiale i continue de pregtire a profesionitilor din domeniul asistenei medicale; faciliteaz accesul la materialele i produsele eseniale pentru igien i siguran; ncurajeaz departamentele de asisten medical s monitorizeze infeciile nosocomiale, cu feedback pentru profesionitii implicai.

2.

3.

4.
5. 6.

47

Comitetul pentru controlul infeciilor

Atribuii: 1. revizuiete i aprob programul anual pentru activitile de supraveghere i prevenire; 2. trece n revist informaiile furnizate prin supraveghere i s identifice zonele de intervenie; 3. identific i promoveaz practici mbuntite la toate nivelele unitii de asisten medical; 4. asigur pregtirea adecvat a personalului n controlul i sigurana injeciilor; 5. trece n revist riscurile asociate tehnologiilor noi, i monitorizeaz riscurile de infecie ale noilor echipamente i produse, nainte de a le aproba utilizarea; 6. revizuiete i furnizeaz datele pentru investigarea epidemiilor; 7. comunic i coopereaz cu alte comitete ale spitalului n probleme de interes comun, cum ar fi Comitetul Farmaceutic i Terapeutic sau de Utilizare a Antibioticelor, Comitetele de Biosiguran sau Sntate i Siguran, i Comitetul pentru Transfuziile de Snge.
48

Manualul pentru controlul infeciilor

este un instrument important trebuie sa cuprind instruciunile i practicile recomandate pentru ngrijirea pacienilor este individualizat n funcie de profilul unitii sanitare trebuie ntocmit i actualizat de ctre echipa de control al infeciilor, revizuit i aprobat de ctre comitet

49

III. Supravegherea IN

50

1. Obiective
2. Strategii 3. Metode 4. Organizarea supravegherii 5. Evaluarea sistemelor de supraveghere

51

III.1. Obiective
inta final este constituit de reducerea numrului IN i al costurilor induse, pentru aceasta programele de supraveghere avnd mai multe obiective specifice: mbuntirea cunotinelor despre IN ale conducerii i personalului spitalelor, pentru ca ei s contientizeze necesitatea aciunilor preventive monitorizarea tendinelor: incidena, distribuia, prevalena IN i dac este posibil compararea acestor valori provenite de la mai multe spitale identificarea nevoii de perfecionare / intensificare a programelor de prevenie i evaluarea impactului msurilor ntreprinse identificarea posibilitilor de mbuntire a serviciilor medicale, prin prisma controlului IN.
52

III.2. Strategia Un sistem de supraveghere trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: simplitate pentru a reduce costurile i volumul de munc flexibilitate pentru a permite schimbrile necesare acceptabilitate evaluat prin nivelul acceptrii i calitatea datelor consisten metodologie i definiii standardizate sensibilitate i specificitate.

53

Implementarea la nivelul spitalului Implementarea unui sistem valid de supraveghere constituie un obiectiv important pentru orice spital, fiind necesar stabilirea de la nceput a elementelor sistemului: pacienii i seciile / compartimentele monitorizate (definirea populaiei) tipurile de IN i informaiile culese (necesit definiii precise) frecvena i durata monitorizrii metodele de culegere e datelor metodele de analiz a datelor, feedback informaional i diseminarea rezultatelor confidenialitatea prelucrrii datelor.
54

Implementarea la nivelul unei reele regionale sau naionale Spitalele ar trebui s fac schimb de informaii, pe baza confidenialitii, pentru a facilita comparaiile ntre instituii similare i pentru detectare tendinelor n evoluia IN. Avantajele unor astfel de reele ar fi multiple: 1. asisten tehnic i metodologic 2. asigurarea aderenei la ghiduri i practici clinice eficace 3. evaluarea importanei supravegherii, ncurajnd participarea personalului spitalelor la aceste aciuni 4. facilitarea schimbului de experien i soluii 5. promovarea studiilor epidemiologice, inclusiv analiza impactului interveniilor 6. estimarea necesarului de resurse la nivel naional 7. realizarea de evaluri valide ntre mai multe spitale, prin comparare.
55

III.3. Metode Supravegherea pasiv, cu raportarea IN atunci cnd sunt identificate de personal medical din afara echipei de control al IN, este o metod cu sensibilitate redus, de aceea este recomandabil supravegherea activ: supravegherea activ prin studii de prevalen i inciden supravegherea intit, orientat pe prioriti, secii sau IN specifice unui anumit organ investigatori instruii adecvat metodologie standardizat.

56

Studiile de prevalen (studii transversale) Toate IN la un moment dat, din ntreg spitalul sau o secie anume, calculndu-se rata prevalenei, care este influenat de durata spitalizrii i de timpul ct evolueaza infecia. O problem este dac IN mai este sau nu prezent la pacient n momentul studiului. n spitalele / seciile cu numr mic de pacieni este posibil ca indicatorii calculai s nu fie de ncredere i s nu permit comparaii cu semnificaie statistic. Repetarea studiilor de prevalen este util pentru monitorizarea tendinelor de evoluie a IN ntr-o secie sau ntr-un spital, de-a lungul timpului i sunt necesare nainte de a trece la aplicarea de programe de supraveghere activ mai laborioase.
57

Studiile de inciden (studii longitudinale)

Necesit monitorizarea pacienilor pentru o perioad definit de timp, pe durata spitalizrii, iar uneori i dup externare (de ex. pentru IN dup intervenii chirurgicale). Aceste studii sunt mai laborioase i de obicei se deruleaz pentru secii cu risc nalt (ex. uniti de terapie intensiv) sau pe o perioad limitat de timp. Tendinele recente n supravegherea intit includ: supravegherea intit pe situsuri ale IN pneumonia nosocomial asociat ventilaiei mecanice, infeciile postintervenii chirurgicale, septicemiile, implicarea bacteriilor multirezistente supravegherea intit pe seciile cu risc nalt terapie intensiv, oncologie / hematologie, secii de ari, neonatologie, etc. supravegherea orientat pe prioriti, pe probleme de importan pentru secia / spitalul respectiv (de ex. IN de tract urinar la pacienii cu sond urinar n seciile de bolnavi cronici).

58

Calcularea indicatorilor Frecvena IN poate fi estimat prin calcularea prevalenei sau incidenei. Prevalena = Nr. IN la un moment dat X 100 / Nr. pacienilor la acel moment Incidena= Nr. IN noi pe un interval de timp X 100 / Nr. pacienilor n aceeai perioad

59

III.4. Organizarea unei supravegheri eficiente Supravegherea IN include: colectarea datelor, analiza i interpretarea lor, interveniile i evaluarea efectului interveniilor. Trebuie s existe un protocol, o descriere a metodelor folosite i a datelor ce trebuie culese, analizele statistice care vor fi efectuate, frecvena raportrilor.

60

Colectarea i analiza datelor sursele: date din foile de observaie; rezultatele analizelor de microbiologie; alte teste diagnostice; discutarea cazurilor cu personalul medical implicat direct n ngrijirea pacienilor datele se culeg pe baza definiiilor de caz i a fielor ntocmite pentru cazurile de IN urmrite; se culeg numai datele care vor fi utile n efectuarea analizei analiza: descrierea populaiei, frecvena riscului expunerii pacienilor, calcularea indicatorilor, compararea grupurilor de pacieni, compararea indicatorilor n evoluie.

61

Feedback-ul / diseminarea informaiei (rezultatelor)

Pentru a fi util feedback-ul trebuie s fie prompt i relevant pentru cei crora se adreseaz (de ex. informaiile despre IN de plag operatorie intereseaz n mod special pe chirurgi). Informaiile pot fi oferite sub diferite forme ntlniri cu personalul implicat, informri scrise, prezentri grafice, dar toate cu respectarea confidenialitii datelor despre pacienii sau personalul implicat.

62

Prevenia i evaluarea Un sistem eficient de supraveghere trebuie s identifice prioritile pentru aciunile de prevenie i pentru mbuntirea serviciilor medicale, scopul final al supravegherii fiind reducerea numrului IN i al costurilor generate de acestea. Supravegherea este un proces continuu care evalueaz impactul interveniilor, valideaz strategiile prevenionale i verific dac obiectivele iniiale au fost atinse.

63

III.5. Evaluarea sistemului de supraveghere Supravegherea trebuie s fie continu, pentru a fi credibil i odat ce sistemul este implementat are nevoie de validare periodic, pe baza unor criterii: evaluarea strategiei de supraveghere simplitate, flexibilitate, acceptabilitate; limitarea n timp; utilitatea; eficiena i eficacitatea evaluarea feedback-ului respectarea confidenialitii; schimbul de informaii i comunicarea rezultatelor; compararea rezultatelor calitatea / validitatea datelor.

64

Pentru un sistem de supraveghere 4 puncte sunt eseniale: 1. Indicatori valizi ai calitii 2. un feedback rapid, util i cu o frecven stabilit 3. implementarea adecvat a interveniilor 4. evaluarea permanent a impactului interveniilor prin supraveghere sau alte metode de analiz.

65

IV. Controlul cazurilor de IN

66

1. Identificarea IN 2. Investigarea cazului / cazurilor de IN.

67

O izbucnire epidemic (un focar) de IN este reprezentat de o cretere neateptat a numrului de IN sau de cazuri noi determinate de un agent patogen nou. Focarele de IN trebuie identificate i rezolvate prompt din cauza impactului lor negativ asupra morbiditii / mortalitii, costurilor i imaginii publice a instituiei. Investigarea corect este util i pentru eventualele mbuntiri pe care le-ar putea aduce n practica serviciilor medicale.

68

1. Identificarea IN Identificarea precoce este important, deoarece limiteaz transmiterea la ali pacieni / personalul spitalului. Debutul focarului de IN poate fi descoperit de asistente, medici, microbiologi sau n cadrul programului de supraveghere a IN. Investigarea riguroas este necesar pentru identificarea sursei i instituirea msurilor de control, innd cont de tipul agentului patogen i modurile de transmitere, msuri care pot implica izolarea cazurilor, ngrijiri suplimentare ale pacienilor sau msuri de igienizare, decontaminare, dezinsecie i deratizare ale mediului de spital.
69

2. Investigarea cazului / cazurilor (focarului) de IN Planificarea investigaiei: informarea persoanelor / compartimentelor din spital despre situaia aprut i stabilirea termenilor de referin pentru investigaie; implic i alctuirea unei echipe i stabilirea clar a atribuiilor personalul din serviciul de control al IN trebuie s fac parte din echipa care investigheaz focarul confirmarea existenei unei izbucniri de IN bazat pe verificarea informaiilor preliminare asupra numrului de cazuri poteniale, datele de microbiologie disponibile, severitatea problemei, locul i intervalul de timp.

70

Definiia de caz

Trebuie s includ intervalul de timp, locul i

criterii specifice biologice i / sau clinice, iar criteriile de excludere s fie precis identificate. Definiia trebuie s fac o delimitare clar ntre colonizare i infecie i poate fi modificat, dac devin disponibile noi informaii despre cazurile de IN.

71

Descrierea izbucnirii epidemice de IN

O descriere detaliat include persoanele implicate,

locul i perioada de timp, utile pentru descrierea sub form grafic a epidemiei curba epidemic; forma acesteia poate sugera existena unei singure surse, continuarea rspndirii infeciei sau cazuri intermitente.

72

La sfritul analizei descriptive trebuie: s fie formulat o ipotez despre tipul infeciei s fie iniiat identificarea sursei i a cilor de

transmitere
s se propun i implementeze primele masuri de control, pentru limitarea extinderii infeciei.

73

Msurile de control i urmrirea Scopurile sunt: controlul izbucnirii (focarului) curente de IN prin ntreruperea transmiterii prevenirea apariiei de evenimente asemntoare n viitor. selectarea msurilor iniiale de control (Tabel III) este impus de rezultatele preliminare, n paralel cu iniierea sau mbuntirea unui sistem de supraveghere; sistemul de supraveghere ar trebui s devin permanent n seciile cu risc crescut pentru IN.

74

Tabel III. Msuri iniiale de control al IN

Sursa / tipul de transmitere suspicionate Transmitere ntre pacieni Transmitere prin mini contaminate Transmitere pe cale aerian Aciuni iniiale Izolarea pacienilor mbuntirea tehnicilor de splare a minilor Izolarea pacienilor; msuri speciale pentru asigurarea ventilaiei (filtre, purtarea mtii) Controlul surselor de ap i al tuturor recipientelor de stocare a lichidelor Eliminarea alimentelor suspicionate a fi contaminate
75

Transmiterea prin ap contaminat Alimente contaminate

Comunicarea Pe parcursul evoluiei focarului de IN i a desfurrii aciunilor de neutralizare, periodic, informaii actualizate trebuie comunicate administraiei spitalului, autoritilor sanitare i

uneori publicului.
n final trebuie ntocmit un raport despre focar, msurile de control i propuneri pentru a preveni repetarea de episoade asemntoare.

76

V. Prevenirea IN

77

1. Evaluarea riscului 2. Reducerea transmiterii agenilor patogeni.

78

Prevenia IN presupune un program care s includ:

1. limitarea transmiterii microorganismelor ctre / ntre

pacieni 2. controlul factorilor de mediu 3. protejarea pacienilor prin utilizarea adecvat a profilaxiei antimicrobiene, nutriiei i vaccinrilor

4. limitarea riscurilor pentru infecii endogene prin

reducerea manevrelor invazive 5. supravegherea IN, identificarea i controlul

focarelor
6. prevenirea infeciilor n rndurile personalului 7. permanenta instruire a personalului.
79

V.1. Evaluarea riscului Dobndirea unei IN este determinat att de factori de risc proprii pacientului (de ex. gradul imunodepresiei)

ct i interveniile care cresc riscul, o evaluare a

riscului fiind util pentru clasificarea pacienilor i planificarea controlului IN (Tabel IV, Tabel V).

80

Tabel IV. Riscul difereniat pentru IN n funcie de pacient i tipul interveniilor (dup OMS)
Riscul pentru IN 1 -minim Tipul de pacient Imunocompetent Fr afeciuni grave Pacieni cu infecii sau Factori de risc (vrsta, neoplasme) Imunodepresie sever Traumatisme multiple; arsuri grave Transplant de organe / esutur Tipul procedurilor Neinvazive Fr expunere la produse patologice Expunere la produse patologice sau Proceduri invazive, dar nu chirurgicale Proceduri chirurgicale Proceduri invazive cu risc crescut (cateter venos central, intubaie endotraheal)
81

2-mediu

3 -mare

Tabel V. Msurile adecvate de asepsie n funcie de nivelul de risc pentru IN (dup OMS)
Riscul de infecie 1 minim Asepsia Deconta minare Asepsie Antiseptice Minile Splare obinuit Splare igienic Splare chirurgical Echipamentul Obinuit Instrumentarul* Dezinfecie de nivel intermediar Dezinfecie la nivel nalt / Sterilizare Dezinfecie la nivel nalt / Sterilizare

2 mediu

Uzuale

Echipament de protecie uzual Echipament steril

3 -- mare

Asepsie Specifice, chirurgica cu indicaii l speciale

* orice instrument care ptrunde n spaii fiziologic sterile ale organismului trebuie s fie steril

82

V.2. Limitarea transmiterii IN ntre persoane (pacieni/ personal) Decontaminarea minilor Implicarea minilor n transmiterea IN este binecunoscut i de aici importana decontaminrii lor corecte, dar din pcate aderena la aceast practic simpl este de multe ori sczut, din mai multe cauze: lipsa materialelor / echipamentelor necesare personal suprasolicitat de numrul mare de pacieni alergii dezvoltate la produsele folosite insuficiente cunotine ale personalului despre importana acestei probleme timpi necesari / recomandai pentru splare prea mari.

83

84

Necesitile optime pentru igienizarea minilor: pentru splarea obinuit: spltoare cu ap curent, care s nu necesite manevrare cu mna; produse de curare (spun, antiseptice); posibilitatea de uscare fr contaminare. dezinfecia minilor: antiseptice pentru aplicare pe minile curate n prealabil (splare obinuit) Procedurile de splare / decontaminare ale minilor trebuiesc prevzute n protocoale scrise, prezentate periodic personalului i diferite n funcie de evaluarea riscului pe care l impune fiecare situaie.

85

Echipamentul individual de lucru difer n funcie de seciile / serviciile unde se desfoar activitatea. Mtile obinuite (bumbac, tifon, hrtie) nu sunt deosebit de eficace, cele care asigur o protecie mai mare fiind

cele cu filtre din materiale sintetice, portul lor fiind diferit n

funcie de situaie: protejarea pacienilor sau protejarea personalului.

86

Mnuile sterile sau nesterile funcie de activitatea desfurat: consult, manevrarea pacienilor, manevre invazive, aciuni de curenie, etc.

87

Implementarea politicilor de efectuare n siguran a injeciilor:

1. eliminarea manevrelor injectabile care nu sunt

absolut necesare 2. utilizarea de ace i seringi sterile, de unic folosin

3. prevenirea contaminrii medicaiei injectabile

4. respectarea practicilor de ndeprtare n siguran a acelor i seringilor folosite.

88

V.3. Limitarea transmiterii IN din mediul de spital Meninerea cureniei n mediul de spital: curenia obinuit urmrete ndeprtarea umezelii i murdriei, 90% din microorganisme fiind eliminate odat cu murdria vizibil trebuie stabilit i respectat frecvena cu care se realizeaz curarea diverselor spaii din spital, inventarului textil, bilor, grupurilor sanitare i a tuturor facilitilor din spital cu care pacienii / personalul vine n contact trebuie identificate zonele care au nevoie de tehnici i materiale de curenie (de ex. slile de operaii)

89

Sterilizarea este una din cele mai importante activitii ntreprinse n scopul limitrii IN i poate fi realizat prin mai multe metode: termic cu cldur uscat (etuv) sau cldur umed (autoclav) chimic oxid de etilen, formaldehid, acid peracetic, etc. radiaii gamma

Sterilizarea se face n conformitate cu protocoale stricte, permanent revizuite i actualizate, respectndu-se proceduri de identificare exact a provenienei oricrui material supus sterilizrii (de unic folosin / reutilizabil), pentru descoperirea eficienelor, n cazul transmiterii IN din cauza operaiunilor greite de sterilizare.
90

VI. Prevenirea IN specifice

91

1. IN de tract urinar 2. IN de plag operatorie

3. IN respiratorii
4. IN de cateter.

92

Msuri de prevenie
Tipul de IN Eficien dovedit
Infecie urinar Limitarea duratei sondrii Tehnic aseptic de sondare Meninerea nchis a drenajului

Eficien discutabil
Profilaxie antibiotic sistemic Irigarea vezicii cu soluii antiseptice / antibiotice Antiseptice n punga de drenaj Sonde impregnate cu antibiotic Toalet zilnic perineal cu antiseptic Dezinfecia Raderea pilozitii preoperator

Infecie de plag operatorie

Tehnica chirurgical Asepsia mediului n care se realizeaz intervenia Echiparea personalului Limitarea spitalizrii preoperatorii Pregtirea igienic general i local a pacientului preoperator Profilaxie antibiotic corect Practicile aseptice n sala de operaii Supravegherea plgii operatorii

93

Tipul de IN

Eficien dovedit

Eficien discutabil Decontaminarea digestiv a tuturor pacienilor Schimbarea periodic la 48 sau 72 h a circuitului de ventilaie

Respiratorie Intubare i dezintubare aseptic Limitarea duratei intubrii Ventilaie neinvaziv Vaccinarea antigripal a personalului Izolarea pacienilor Sterilitatea apei pentru umidificare i aerosolizare Eliminarea Legionelei i Aspergillus n timpul renovrilor Infecie de cateter Sistem nchis de cateterizare Durat limitat Pregtirea local a pielii Tehnica aseptic de cateterizare ndeprtare cateterului dac se suspecteaz infecia Tehnic chirurgical aseptic de instalare a cateterelor venoase

Creme antibiotice aplicate pe tegumente naintea instalrii cateterului

94

1. IN de tract urinar -cea mai frecvent IN -80% dintre ele sunt asociate cu instalarea unei sonde urinare Msuri eficiente de prevenire a IN de tract urinar: - evitarea sondrii de rutin - limitarea duratei sondrii - practici aseptice la instalarea sondei sau la efectuarea de oricare alte proceduri invazive (cistoscopie, etc) - splare minilor dup manevrarea sondei / pungii colectoare - mnui sterile la instalarea sondei - toalet perineal cu antiseptic naintea instalrii sondei - introducerea atraumatic a sondei - meninerea nchis a sistemului de drenaj
95

Alte msuri cu eficien discutabil / nedemonstrat: - Hidratare corect a pacientului

- Toalet perineal riguroas a pacienilor cu sond urinar

Ca regul general utilizarea sondei cu diametrul cel mai mic. Pentru pacienii cu vezic neurologic:

- Evitare sondrii
- Utilizarea sondrii intermitente pentru eliminarea urinei

96

2. IN de plag operatorie Factori care influeneaz frecvena IN de plag operatorie: 1. Tehnica chirurgical

2. Contaminarea plgii operatorii

3. Durata interveniei 4. Statusul pacientului

5. Mediul blocului operator

6. Portajul la membrii echipei operatorii

97

Mediul din blocul operator Aeroflora trebuie redus i suprafeele meninute curate. Trebuie s existe un program pentru curarea i dezinfecia slilor de operaie: in fiecare diminea, naintea oricrei intervenii curarea tuturor suprafeelor orizontale intre intervenii curarea i dezinfecia tuturor suprafeelor orizontale i a echipamentului chirurgical (mese de operaie, etc) la sfritul programului operator curarea i dezinfectarea complet a slii sptmnal curarea i dezinfectarea complet a ntregului bloc operator (sli i anexe) respectarea strict a tehnicilor de asepsie, antisepsie i prezervarea statusului steril al echipamentelor i materialelor pentru chirurgia cu risc nalt (proteze ortopedice, transplant) msuri suplimentare privind ventilarea slilor de operaie (flux unidirecional al aerului).
98

Personalul din slile de operaii:

Obligatorie splare chirurgical a minilor de ctre toi cei care sunt implicai n procedurile operatorii Purtarea mnuilor sterile (2 perechi n situaii cu risc artroplastii, pacieni cu HIV, VHB, VHC). Schimbarea imediat a mnuilor n caz de accident. Echipament strict destinat blocului operator pentru ntregul personal Acoperirea complet a prului i pilozitii faciale; ndeprtarea bijuteriilor Purtarea corect a mtii chirurgicale a tuturor celor prezeni n sala de operaie (s acopere gura i nasul) oruri impermeabile pentru procedurile cu risc crescut de contaminare cu snge Numrul de persoane care intr n sal pe durata procedurilor trebuie redus la minimum necesar Evitarea micrilor / discuiilor inutile 99

Pregtirea pentru intervenie a pacientului: Pentru chirurgia electiv (la rece) tratarea oricrei infecii existente, reducerea spitalizrii preoperatorii, echilibrare nutriional i metabolica Igienizarea pacientului (baie, du) cu un spun antimicrobian Dac se impune eliminarea pilozitii pensare / epilare, n locul raderii prului Antiseptizarea corect (timp de contact, aplicare centrifug) a locului viitoarei incizii i a zonei adiacente Instalarea corect a cmpurilor sterile (acoperirea pacientului cu excepia zonei desemnate pentru intervenie i pentru interveniile legate de anestezie, imobilizarea cmpurilor)
100

Profilaxia cu antibiotice (antibioprofilaxia): justificat, selectiv, nu substituie respectarea strict a asepsiei chirurgicale, limitat ca durat

Mai frecvent indicat pentru: Chirurgie gastrointestinal esofag, stomac, duoden, tract biliar, pancreas, intestin Urologie prostatectomie, biopsie prostatic transrectal Ginecologie histerectomia total Ortopedie artroplastii, proteze, osteosintez, amputaii Chirurgie vascular reconstructiv, amputaii, instalarea de stenturi pe aort Chirurgie toracic intervenii pe plmn Chirurgie cardiac implantarea de pacemaker
101

Supravegherea plgii operatorii:

1. Depinde de tipul interveniei

2. Funcie de gradul de contaminare chirurgie curat, contaminat, urgen

3. Funcie de durata interveniei i statusul pacientului

102

3. IN respiratorii Pneumonia asociat ventilaiei n seciile de terapie intensiv: Dezinfecia / sterilizarea adecvat a echipamentelor (tubulatur, ventilatoare, umidificatoare)

Evitarea nlocuirii nejustificate a tubulaturii

Aspirare traheal steril Poziionarea pacientului cu capul ridicat

103

n seciile medicale: Limitarea medicaiei sedative Limitarea riscului de aspiraie la comatoi Evitarea alimentaiei orale la pacienii cu probleme de deglutiie Prevenirea expunerii pacienilor imunodeprimai la

sporii fungilor (mucegaiuri)

104

n seciile chirurgicale: Toate materialele invazive utilizate pentru anestezie s fie sterile Personalul trebuie s poarte mti i mnui cnd efectueaz manevre de intubare traheal, aspiraie traheal.

Fizioterapia preoperatorie la pacienii cu afeciuni cronice

respiratorii previne pneumonia postoperatorie Pacienii neurologici cu traheostomie (ventilai sau nu):

Aspirare steril frecvent

Dezinfecie riguroas a echipamentelor de ventilaie Fizioterapie pentru drenajul secreiilor
105

4. IN de cateter Reguli generale: Evitarea cateterizrii inutile Tehnici aseptice pentru instalarea cateterului i meninerii lui Limitarea duratei cateterizrii Pregtirea aseptic i extemporanee a soluiilor de administrat Instruirea personalului Cateterele vasculare periferice: Splarea minilor nainta oricrei manevre cateterului Antiseptizarea pielii la locul inseriei cateterului Se schimb ntre transfuzii ndeprtare imediat la orice semn de infecie

asupra

106

Cateterele vasculare centrale:

Antiseptizarea locului de inserie Nu se aplic solveni sau unguente (chiar antimicrobiene) la locul introducerii cateterului Purtarea mtii, bonetei i mnuilor sterile Proceduri aseptice la fiecare manevrare a cateterului (dezinfecie extern) Se prefer cateterele cu un singur lumen Cateterele impregnate cu antibiotice reduc riscul de infecie la cateterizrile < 10 zile Reconsiderarea periodic a meninerii cateterului central i nlocuirea cu un cateter periferic Se schimb dup transfuzii, administrarea de produse de snge i soluii de lipide
107

Cateterele vasculare centrale implantate total:

Indicate la pacienii care necesit >30 zile de terapie

Instalarea cateterului n sala de operaie Pregtirea chirurgicale Meninerea unui sistem nchis pe durata utilizrii nlocuirea la fiecare 5 zile n caz de utilizare continu i dup fiecare transfuzie sau n caz de perfuzie intermitent pacientului asemntor unei intervenii

108

VII. Antibioticoterapia

109

1. Utilizarea antibioticelor 2. Rezistena microbian

3. Controlul antibioticoterapiei

110

ncepnd cu jumtatea sec. XX au devenit disponibile numeroase clase de ageni antimicrobieni antibiotice, antivirale, antifungice care au asigurat succesul n tratarea unor infecii grave. Utilizarea, de multe ori n exces sau greit a acestor medicamente a produs i efecte nedorite, cel mai important fiind apariia rezistenei microbiene, la unul sau chiar mai multe clase de substane, acest fenomen fiind cel mai bine cunoscut n cazul bacteriilor. Frecvent tulpinile bacteriene cu rezisten la antibiotice se ntlnesc n mediul de spital, aducnd un risc suplimentar pentru pacieni, n special pentru cei cu afeciuni imunodeprimante.

111

Utilizarea corect a antibioticelor Fiecare unitate sanitar ar trebui s elaboreze un ghid de utilizare a antibioticelor, n scopul utilizrii eficiente a

acestora i pentru a diminua riscul apariiei rezistenei

bacteriene la antibiotice.

112

Principii generale de utilizare a antibioticelor: 1. orice antibiotic trebuie utilizat pe baza diagnosticului clinic i a cunoaterii / presupunerii agentului etiologic 2. recoltarea de probe biologice pentru analize de microbiologie trebuie realizat nainte de iniierea tratamentului 3. alegerea unui antibiotic trebuie s in seama nu numai de agentul etiologic al infeciei, dar i de spectrul de sensibilitate, tolerana pacientului i costuri 4. clinicienii trebuie s fie informai n mod regulat despre tulpinile circulante n spital i despre rezistena acestora la antibiotice 5. trebuie utilizat un agent antibacterian cu un spectru ct mai ngust 6. dac este posibil, asocierile de antibiotic trebuie evitate 7. antibioticele de rezerv trebuie utilizate cu pruden 8. este foarte important dozajul corect al antibioticelor administrate 9. un tratament antibiotic trebuie s fie limitat n timp (exceptnd indicaiile speciale pentru cure antibiotice de durat); atunci cnd un tratament antibiotic este ineficace dup 3 zile situaia pacientului trebuie reevaluat.
113

Profilaxia cu antibiotice trebuie instituit atunci cnd sunt bine documentate beneficiile acesteia, unele din indicaiile mai

frecvente fiind profilaxia pre-/ intra-/ post-operatorie sau

profilaxia endocarditei infecioase. Administrarea profilactic a antibioticelor pe termen lung nu este indicat, deoarece poate selecta patogeni rezisteni, i nici nu trebuie s fie considerat un substitut al practicilor chirurgicale aseptice.

114

Rezistena microbian
IN sunt frecvent cauzate de tulpini rezistente la antibiotice, impunnd msuri specifice de control. Msuri de control al IN determinate de microorganisme rezistente: identificarea rezervorului pacieni infectai / colonizai; mediu contaminat stoparea transmiterii prin: mbuntirea splrii minilor i a asepsiei; izolarea pacienilor colonizai / infectai; decontaminarea mediului; izolarea pacienilor susceptibili; carantinarea seciei / spitalului (dac se impune) revizuirea terapiei antibiotice.
115

Rezistena microbian n UE S. Pneumoniae rezisten la penicilin la <5% dintre tulpinile izolate n rile nordice pn la 7-25% n rile din sudul UE (Cipru, Frana, Romnia i Spania ->25%) Staphyloccocus aureus methicilin rezistent -<4% n rile nordice la 25% sau mai mult n rile din sudul UE, Marea Britanie i Irlanda Escherichia coli rezistena n continu cretere la fluorochinolone este considerat alarmant Pseudomonas aeruginosa n 2006 1/5 din izolate erau rezistente la cel puin 3 antibiotice, n special n rile din sudul UE

116

Prevenirea apariiei rezistenei la antibiotice: utilizarea corect a antibioticelor utilizarea ghidurilor de practic i asigurarea resurselor mbuntirea practicilor de prescriere a antibioticelor prin msuri educaionale sau administrative limitarea utilizrii topice a antibioticelor monitorizarea consumului / prescrierii de antibiotice

implicarea activ a laboratorului de microbiologie n

practicile de utilizare a antibioticelor.
117