PNEUMONIILE

DARABONT ROXANA OANA

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol
Davila Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti
MODUL BOLI RESPIRATORII ANUL IV
DEFINITIE.CLASIFICARE.EPIDEMIOLOGIE.PATOGENIE
PLANUL PREZENTARII
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE AL PNEUMONIILOR
COMUNITARE
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
DEFINITIE.CLASIFICARE.EPIDEMIOLOGIE
PNEUMONIILE sindrom caracterizat de infectiile care cuprind
bronhiolele terminale, alveolele si interstitiul pulmonar

PNEUMONIILE ~ PNEUMOPATII

CLASIFICARE:
PNEUMONII COMUNITARE la pacienti
imunocompetenti, dobandite, de regula, in afara
mediului spitalicesc
PNEUMONII NOSOCOMIALE la paceinti
imunodeprimati, aparute in spital sau in institutii de
ingrijire cronica a pacientilor
DEFINITIE.CLASIFICARE.EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE

Incidenta - 10 la 1000 de locuitori, mai mare la varste
extreme, in anotimpul rece si in cursul epidemiilor de
gripa

Mortalitatea
14% in cazul pacientilor spitalizati; 50% la cei
din sectiile de terapie intensiva
- a 6-a cauza de deces in SUA
PATOGENIE
GERMEN PATOGEN FACTORI DE RISC
PATOGENIE
MOD DE TRANSMITERE A GERMENILOR PATOGENI:
Aspiratie uzual in somn sau la cei cu stare de constienta
alterata
- Flora oro-faringiana (cel mai frecvent): coci
Streptoccus pneumoniae cel mai frecvent,
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis
- Flora anaeroba din santul gingival si placile
dentare virulenta relativ scazuta; genereaza
pneumonii in asociere cu aspiratia de alimente,
corpi straini, lichid de varsatura (pneumonita
chimica)
- Gram negativi la imunodeprimati, prin
manipularea lor in mediul spitalicesc si prin
colonizarea stomacului favorizata de scaderea PH-
ului gastric
PATOGENIE
MOD DE TRANSMITERE A GERMENILOR PATOGENI:
Inhalare Legionella, Chlamidia, Histoplasma, virusul
gripal, Mycobacterium tuberculosis, inclusiv
contaminarea sistemelor de ventilatie artificiala

Diseminare hematogena - Staphylococcus aureus

Inoculare directa - foarte rara
PATOGENIE
FACTORI DE RISC:
Varsta (< 5 ani; > 60 ani)
Fumat
Alcoolism cronic
Boli pulmonare cronice: astm bronsic, BPOC, mucoviscidoza
Boli imunodeprimante (autoimune, neoplazii de organ sau
hematologice, insuficientele respiratorii, cardiace, renale
sau hepatice) si tratament de imunosupresie
Rezidenta in spitale sau institutii de ingrijire cronica

PATOGENIE
CLASIFICARE MORFOPATOLOGICA
Pneumonia acinara nu afecteaza bronhiile (bronhograma
aerica)

Bronhopneumonia afecteaza si bronhiile (absenta
bronhogramei aerice)

Pneumonia interstitiala
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL POZITIV CRITERII CLINICE ANAMNESTICE:
Febra frisoane
Tusea 80% din cazuri
Dispneea
+
Modificarea starii generale:
- astenie stare de prostratie
- anorexie
- mialgii si artralgii de la febra/ anumiti agenti
etiologici
- durere toracica de tip pleuritic
- dureri epigastrice
- manifestari de infectii ale cailor respiratorii superioare
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL POZITIV CRITERII CLINICE OBIECTIVE:
Polipnee
Sindromul de condensare pulmonara sindrom pleural
Manifestari cardiovasculare: tahicardie; hipotensiune
arteriala pana la colaps in socul septic; agravarea bolilor
cardiace preexistente
Manifestarile complicatiilor infectioase metastatice in
pneumoniile cu germeni piogeni(Streptococcus pn.,
Staphylococcus aureus, bacili gram negativi aerobi etc):
endocardita/pericardita, meningita, peritonita (la pacientii cu
ascita), artrita septica

DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL POZITIV RADIOLOGIC: PNEUMONIA LOBARA
http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology3chest.html
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL POZITIV RADIOLOGIC: PNEUMONIA LOBULARA
SAU BRONHOPNEUMONIA
http://www.studyblue.com/notes/note/n/pulmonary-infections/deck/5771437
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL POZITIV RADIOLOGIC: PNEUMONIA
INTERSTITIALA
http://chestxray.hpage.co.in/parenchymal_patterns_70123894.html
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
EVALUAREA PARACLINICA
Hemoleucograma si VSH
Probe hepatice bilirubinemie, transaminaze
Functia renala uree, creatinina, rata filtrarii glomerulare
Gazometria (din sangele arterial)
DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PNEUMONIILOR:
Traheobronsita acuta
BPOC acutizat
Pleurezia acuta izolata
Neoplasmul pulmonar
Tromboembolismul pulmonar acut
Boli inflamatorii pulmonare de cauza neinfectioasa
(pneumonia eozinofilica, vasculite, aspergiloza pulmonara
alergica etc)

DIAGNOSTICUL POZITIV SI ETIOLOGIC AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR: foarte dificil,
ramane neelucidat intre 1/3-3/4 din cazuri
Examenul microbiologic al sputei raportul celule
epiteliale/celule neutrofile (<10/>25) recomanda continuarea
cu coloratie Gram si cultivarea pe diverse medii de cultura
Aspirat transtraheal/bronsic, punctie pulmonara
transtoracica in situatii grave
Identificarea germenului prin PCR in secretiile respiratorii
foarte scumpa
Examen lichid pleural
Hemoculturi
Dozari serologice: IgM/IgG anti-Mycoplasma sau anti-
Chlamydia; Ig anti-Legionella
Examen urina antigeni de Legionella pneumphila tip I
DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
CURB 65:
Confuzie
Uremie
Rata respiratiilor/min
Low blood pressure (TA scazuta)
Varsta 65 ani
DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE AL
PNEUMONIILOR COMUNITARE
CRITERII MAJORE:
Ventilatie mecanica invaziva
Soc septic cu necesar de
vasopresoare
CRITERII MINORE
Nr. Respiratii/min 30
PaO
2
/FiO
2
250
Infiltrate multilobare
Confuzie/dezorientare
Uree 20 mg/dL
Leucopnie
(< 4000 celule/mm
3
)

CRITERII MINORE (continuare):
Trombocitopenie
(< 100 000 celule/mm
3
)
Hipotermie (<36
0
C)
Hipotensiune care necesita
terapie lichidiana agresiva
Alti factori: hipoglicemie la
non-diabetici, alcoolism
acut/sevraj la etanol.
Hiponatremia, acidiza
metabolica
neexplicabila/nivel crescut
de acid lactic, ciroza,
asplenie
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT ETIOLOGIE
Ambulator Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virusuri respiratorii
Pacient spitalizat Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Specii de Legionella
Virusuri respiratorii
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT TRATAMENT
Pacienti anterior sanatosi/
fara risc de streptococ
rezistent

Macrolid
(eritromicina/claritromicina/azitromicina)
sau
Doxiciclina (alternativa putin recomandata)
Pacienti cu comorbiditati
care induc imunodeficienta
sau la cei cu antibioterapie
in ultimile 3 luni
Fluorochinolona de tract respirator
(moxifloxacin/gemfloxacin/levofloxacin)
sau
Beta-lactam (amoxicilina/amoxicilina-
clavulanat/cefalosporine) +
macrolid/doxiciclina
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT TRATAMENT
Pacienti care necesita
spitalizare
Fluorochinolona de tract respirator
(moxifloxacin/gemfloxacin/levofloxacin)
sau
Beta-lactam + macrolid/doxiciclina
sau
Ertapenem in cazuri selectionate
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT TRATAMENT
In gripa de tip A cu criterii
de severitate

In infectia cu H5N1
Oseltamivir sau zunamivir


Oseltamivir + medicatie activa pe
Streptococcus pneumoniae si
Staphylococcus aureus

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT TRATAMENT
Pacienti care necesita
spitalizare in terapie
intensiva
Beta-lactam + fluorochinolona de tract
respirator/azitromicina
sau (pentru cei alergici la peniciline)
Fluorochinolona de tract respirator +
aztreonam
Pacienti care necesita
spitalizare in terapie
intensiva infectati cu
Staphylococcus aureus
meticilin-rezistent
Se adauga vacomicina sau linezolid
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TIPUL DE PACIENT TRATAMENT
Pacienti care necesita
spitalizare in terapie
intensiva infectati cu
Pseudomonas aeruginosa
Beta-lactam antipneumococic
antipseudomonas (piperacilina-
tazobactam, cefepime, imipenem,
meropenem)+ fluorochinolona
antipseudomonas (ciprofloxacina,
levofloxacina)
sau
Beta-lactam antipneumococic
antipseudomonas + aminoglicozid +
azitromicina
sau
Beta-lactam antipneumococic
antipseudomonas + fluorochinolona
antipneumococica + aminoglicozid
In caz de alergie la peniciline in loc de beta-lactam se va adm.
aztreonam
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
DURATA TRATAMENTULUI:
Minim 5 zile
Se opreste dupa 48-72h de afebrilitate, in absenta
semnelor de instabilitate clinica
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
TERAPII ADJUVANTE:
Oxigenoterapie
Hidratare in caz de hipotensiune persitenta de luat in
considerare si insuficienta corticosuprarenala
Ventilare asistata - cele 2 criterii majore de severitate
sau minim 3 criterii minore prezente
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA CU PNEUMOCOC:
Forma clinica de penumonie tipica
Frotiu cu aspect de diplococi Gram pozitivi in lanteta si
sensibilitatea in cultura la optochina
Antigenul polizaharidic capsular serotiparea
Pneumolizina lezeaza endoteliul eritrocite in exudat
alveolar (sputa ruginie)
Pneumococul a dezvoltat rezistenta la antibiotice -
peniciline (modificarea proteinei ce leaga penicilina de
peretele bacterian) si mai ales macrolide, doxiciclina si
cotrimoxazol
Complicatii: pleurezia parapneumonica 30%; empiem 5-
10%; necroza - rar (serotip 3); bacteriemie 15-25%;
metastaze septice si determinari concomitente (oculare si
otice)
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA cu Mycoplasma pneumoniae:
Transmitere pe cale aeriana 10-20% din totalul
pneumoniilor, mai frecvente in primele doua decade de
viata
Germen fara perete rezistent la beta-lactamine si se
dezvolta pe medii fara celule
Din totalul infectiilor cu acest germen 20% -
asimptomatice; 75% - traheobronsita acuta; 5% -
pneumonie
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA cu Mycoplasma pneumoniae:
Debut insidios, precedat de manifestari rino-faringiene,
otice si conjunctivale tablou clinic de bronsiolita, tuse
iritativa
Radiologic pneumonie interstitiala
Leucocitoza rara si usoara
Se poate asocia cu:
- eruptii cutanate 10-20% din cazuri
- aglutinine la rece si sindrom hemolitic la rece;
trombocitopenie, purpura trombocitopenica trombotica, CID
- manifestari neurologice encefalita, meningita,
mielita transversa, neuropatii periferice
- manifestari oculare iridociclita, nevrita optica
- mio-pericardita
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA cu Mycoplasma pneumoniae:
Diagnostic paraclinic:
- IgM anti-mycoplasma > 1: 16 sau IgG > 1:128 sau
crestere de 4x la minim 2-3 sapt
- identificare prin PCR din secretiile respiratorii
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA CU Chlamydia pneumoniae
Transmitere pe cale aeriana 10% din totalul
pneumoniilor, in special la adulti si varstnici
Incubatie ~ 1 luna, epidemii in comunitati inchise
Manifestari ORL - preced pneumonia
Radiologic: condensare limitata subsegmentara
Diagnostic serologic sau identificare prin PCR
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA CU Legionella
Bacili Gram negativi care cresc doar pe medii cu L-
cisteina
Subgrup 1 70-90% din pneumoniile cu acest germen
Transmitere prin apa contaminata inhalare vapori de apa
sau aspiratie de apa contaminata; caracterizeaza
infectiile transmise prin sistemele de racire a aerului
Incubatie de 2-10 zile
Se multiplica intracelular - in macrofagele alveolare si pot
disemina sistemic prin limfa sau sange
Elibereaza toxine si mediatori inflamatori care induc un
raspuns imun specific
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA cu Legionella :
Clinic- precedata adesea de alteraraea starii generale si
de manifesatri digestive
Tuse slab productiva uneori hemoptoica
Radiologic debuteaza cu aspect interstitial, dar
evolueaza spre condensari bilaterale/confluente
Se poate asocia cu pleurezie, mio-pericardita, peritonita,
splenomegalie
Laborator: anomalii hematologice, mioglobinurie cu risc
de insuficienta renala acuta si crestere de CK-MM
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
COMUNITARE
PNEUMONIA cu Legionella :
Diagnostic etiologic
- Izolarea germenului din secretii/lichid pleural/sange
si identificarea prin anticorpi monoconali (2-3h) sau
cultura (3-5 zile)
- Identificare antigenului de subgrup 1 in urina
- Diagnostic serologic cu IgM si IgG
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE - PLANUL
PREZENTARII
PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN PNEUMONIILE
NOSOCOMIALE
DEFINITIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
ETIOPATOGENIE
DEFINITIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE pneumoniile care apar la >
48h de la internare si nu erau in incubare la momentul venirii
la spital
PNEUMONIILE DE VENTILARE ASISTATA apar la 48 - 72h de
la intubarea endotraheala
In functie de momentul diagnosticarii - pneumonii
nosocomiale cu:
debut precoce in primele 4 zile
debut tardiv (> 4 zile de la internare)
ETIOPATOGENIA PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
FACTORI LEGATI DE GERMENI infectia se produce cu
bacterii multiplu rezistente

FACTORI LEGATI DE PACIENT pacienti tarati,
imunodeprimati

MODUL DE COLONIZARE AL CAILOR RESPIRATORII vezi
mecanismele de la pneumoniile comunitare
PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
DIAGNOSTIC CLINIC SI IMAGISTIC (Criteriile
Johanson)
Aparitia unei imagini radiologice specifice noi
Secretii traheobronsice purulente
Febra > 38.3
0
C sau hipotermie
Leucocitoza/leucopenie

PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
DIAGNOSTIC DE LABORATOR - MICROBIOLOGIC
Frotiu colorat Gram si cultura de sputa la cei
neintubati
Cultura cantitativa din aspirat endotraheal la cei
intubati
Brosaj protejat sau lavaj bronho-alveolar prin
bronhoscopie la cei care nu raspund la tratament
empiric
Punctie-biopsie toracica exceptional, pentru
precizare de diagnostic

PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC IN MEDII DE
DISEMINARE
Hemoculturi
Lichid pleural
PRECIZARE:
O cultura sterila de secretii respiratorii in absenta
unei antibioterapii in ultimile 72h poate exclude o
pneumonie bacteriana, dar, in functie de contextul
clinic, trebuie avute in vedere infectiile virale sau cu
Legionella
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
NOSOCOMIALE
PNEUMONIA cu germeni Gram negativi aerobi:
Caracteristica conditiilor de imunodepresie, infectiilor
nosocomiale sau curelor anterioare de antibioterapie
Calea de transmitere aspiratie
Germenii implicati: Klebsiella pneumoniae. alte Klebsielle,
Enterobacteriaceee (E.Coli, Enterobacter, Serratia,
Proteus), Pseudomonas aeruginosa (la cei cu boli
respiratorii cronice preexistente), Acinetobacter
Clinic stare generala alterata, tablou tipic de pneumonie
cu sindrom pleural frecvent asociat
Radiologic frecvent aspect de bronhopneumonie
Paraclinic leucocitiza importanta
FORME ETIOLOGICE PARTICULARE DE PNEUMONII
NOSOCOMIALE
PNEUMONIA cu germeni Gram negativi aerobi:
Complicatii: empiem cel mai frecvent (30%);
gangrena pulmonara mai ales in cazul infectiei cu
Klebsiella pn.; soc septic cu MSOF; diseminarea
metastatica
Diagnostic culturi din lichid pleural (pozitive in 30%
din cazuri), din sange (pozitive in 25% din cazuri),
prin fibrobronhoscopie (la cei intubati sau in situatii
speciale)
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR
NOSOCOMIALE
IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults Clinical Infectious
Diseases, 2007; 44: S27-42
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR
NOSOCOMIALE
IDSA/ATS
Guidelines for
CAP in adults
Clinical
Infectious
Diseases,
2007; 44: S27-
42
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR
NOSOCOMIALE
IDSA/ATS
Guidelines for
CAP in adults
Clinical
Infectious
Diseases,
2007; 44: S27-
42
BIBLIOGRAFIE
IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults Clinical Infectious
Diseases, 2007; 44: S27-42
PNEUMOLOGIE sub redactia Miron Alexandru Bogdan,
Editura Universitara Carol Davila. Bucuresti, 2008
http://emedicine.medscape.com/article/234753-overview