PNEUMONIA

proces inflamator acut, produs de

diferiti agenti infectiosi, care
afecteaza anumite portiuni din
plamani (segmente , lobuli, lobi),
avand manifestari clinice locale si
generale.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

2
PRESPITALICEASC
 Bacterii -Pneumococi
frecvent implicate -Stafilococi
-Klebsiela
-Haemophilus influenzae
-Escherichia Coli
-Proteus mirabilis
-Enterobacter
-Piocianic
-Legionella pneumofila
-Coci anaerobi
-Bacteroides melaninogenicus
-Fusobacterium
-Mycobacteria TBC
rar implicate: Branhamella catarrhalis, Enterococi, Acynetobacter,
Actinomicete, Salmonelle, Streptococi piogeni, Yersinia pestis,
Mycobacterii atipice intracelulare

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

3
PRESPITALICEASC
 Virusuri (frecvent implicate)
Sincitial respirator
Paragripale
Gripale A, B si C
Adenovirusuri
Virusuri (rar implicate):
Aenovirusuri,
Enterovirusuri,
Rujeolic,
Varicelozosterian,
Herpes simplex,
Citomegalic
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
4
PRESPITALICEASC
 Infrabacterii intracelulare (frecvent implicate)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetti
Fungi (frecvent implicati):
Candida sp
Aspergillus
Pneumocystis carinii
Fungi (rar implicati):
Criptococcus,
Histoplasma
Metazoare
Ascaris lumbricoides
Strongiloides stercoralis

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

5
PRESPITALICEASC
 Etiopatogenic
Histopatologic: interstitiale, mixte sau
alveolare
Radiologic: se suprapune cu
histopatologic
Uz clinicoradiologic: lobare,
bronhopneumonii, pneumonii in focare
confluente sau pseudolobare, scizurite
sau periscizurite
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
6
PRESPITALICEASC
 Tendinte la o noua clasificare
(implicatii terapeutice):
pneumonii comunitare (sensibilitate
pastrata la antibiotice) nu a fost
spitalizat cu 2 saptamani anterior
debutului bolii
pneumonii nosocomiale (survin la
pacient spitalizat sau rezident in unitate
sanitara la cel putin patru zile de la
intrare in acea unitate)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
7
PRESPITALICEASC
 Cai de infectie: inhalare, aspirare, insamantare
hematogena (Stafilococ, Pneumococ)
Localizarea infectiei: alveole, suprafetele in care se
produc schimburile gazoase
Raspuns inflamator (alveolele vor contine
organisme, exudat, leucocite)
Diseminare plaman: arbore traheobronsic, porii
Kohn
Cel mai frecvent agent patogen este pneumococul
(pneumonia se manifesta cu tuse productiva),
urmat de virusuri si agenti atipici: Mycoplasma
Chlamydia, Legionella (se manifesta cu tuse
usoara neproductiva)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN 8
PRESPITALICEASC
 Risc de aspiratie
tulburari de deglutitie
AVC
sonda nazogastrica
Intubatia
sincopa, convulsiile
Risc de bacteriemie:
dispozitive intravasculare sau
intratoracice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
9
PRESPITALICEASC
 Boli debilitante:
alcoolism,
varste extreme,
neoplazia,
imunosupresia
Boli cronice:
diabet,
insuficienta renala,
hepatica,
bolicardiace valvulare,
insuficienta cardiaca congestiva
Afectiuni pulmonare preexistente:
BPOC,
afectiuni ale peretelui toracic,
ale musculaturii scheletice,
bronhospasm,
bronhoscopie,
infectii pulmonare virale

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

10
PRESPITALICEASC
 Variabilitate a semnelor si simptomelor:
Tuse
Dispnee
Sputa
Febra, frisoane
Durere toracica tip pleuritic
Pot fi precedate de infectii tract respirator
superior: coriza, subfebra, rinoree, tuse seaca.
Semne generale: scadere in greutate,
indispozitie, ameteala, slabiciune.
Se pot asocia cu cefalee, afectare
gastrointestinala, rar cu durere articulara,
hematurie, eruptii cutanate.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
11
PRESPITALICEASC
Examen fizic:
Forma torace, palpare ganglioni
Tip respiratie
Palpare (vibratii vocale)
Percutie
Auscultatie (murmur vezicular MV)
MV
Normal
diminuat(infiltrat)
absent (pleurezie, pneumotorax)
inasprit (infiltrat incipient)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
12
PRESPITALICEASC
Examen fizic:
Auscultatie (murmur vezicular MV)
Raluri
Umede:
crepitante (buloase fine):
lichid alveolar (par aproape de ureche),
insuf cardiaca (par departe de ureche)
subcrepitante (buloase groase):
EPA,
Bronsiectazii
uscate: ronflante, sibilante

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

13
PRESPITALICEASC
 Alterare contien
Tahipnee
Tahicardie
Febra
Hipotensiune
La acesti pacienti trebuie verificata
SpO2, si in functie de rezultat gazele
arteriale.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

14
PRESPITALICEASC
 Streptoccocus pneumoniae
Prevalenta: varste extreme si cronici
Tablou tipic: Debut brusc, frisoane, sputa sangvinolenta, febra
inalta, durere toracica
Radiologic: pneumonie lobara; 25%pacienti pleurezie
parapneumonica
Tablou clinic atipic:
progresie rapida a bolii spre soc septic si insuficienta multipla de
organ la persoanele cu asplenie sau tratament cu
imunosupresoare, sau la cei cu transplant
progresie lenta a bolii la cei cu boli pulmonare cronice si varstnici
Paraclinic: leucocitoza, bilirubinemie, cresteri ale enzimelor
hepatice, hiponatremie
Tratament: sunt rezistenti la tetraciclina, biseptol si exista o
incidenta crescuta a pneumococilor rezistenti la penicilina. Cei
cu rezistenta la penicilina pot necesita tratament cu
Vancomicina, Imipenem sau Fluorochinolona de generatie noua.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

15
PRESPITALICEASC
 Staphylococcus aureus:
apare la pacientii cu boli pulmonare cronice,
imunocompromisi, cei din centre de ingrijire,
pacienti cu risc de aspiratie sau dupa infectii
virale.
debut insidios
Rx zone multiple de infiltrate, empiem
Klebsiella pneumoniae:
apare la pacienti imunocompromisi, pacienti cu
risc de aspiratie, varstnici, boli pulmonare
cronice
debut acut: febra , frisoane, durere toracica
Rx infiltrat lobar, pot dezvolta abcese
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
16
PRESPITALICEASC
 Pseudomonas:
nu este o cauza obisnuita de pneumonie comunitara,
apare la pacienti spitalizati timp indelungat
boala severa cu cianoza ,confuzie
Rx infiltrate lobare inferioare bilaterale, ocazional
empiem
Haemophilus influenzae:
apare la varstnici, pacienti cu boli pulmonare cronice,
imunocompromisi, diabetici
progresie graduala, rar debut brusc cu durere, dispnee,
sputa
Rx pleurezie si infiltrate multilobare
Moraxella catarrhalis:
tablou clinic asemanator cu cel al Haemophilus
Rx infiltrate difuze
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
17
PRESPITALICEASC
 Agentii atipici nu au perete celular,de aceea nu
raspund la tratament cu beta-lactamice,
necesitand macrolid sau fluoroquinolona de
generatie mai noua
Apare la copii mai mari, adulti tineri, varstnici.
Legionella:
spectru variat de boli de la forma usoara
autolimitanta, la insuficienta multipla de organ cu
sindrom de detresa respiratorie acuta
asociaza frecvent simptome gastrointestinale dureri
abdominale, varsaturi, diaree
poate afecta alte organe, cauzand sinuzita,
pancreatita, miocardita, pielonefrita
Rx infiltrat difuz, rar adenopatie hilara si pleurezie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
18
PRESPITALICEASC
 Chlamydia:
cauza obisnuita de infectie respiratorie, astfel incat,
pana la varsta de 15 ani, 50% din populatie are
anticorpi
Clinic pacientii prezinta raluri si ronhusuri
Rx infiltrat difuz subsegmental
a fost asociata cu dezvoltare astmului la adult
Mycoplasma:
debut subacut
asociaza frecvent durere retrosternala
Rx: infiltrate difuze, adenopatie hilara si pleurezie
ocazional simptome extrapulmonare: miringita
buloasa, rash, simptome neurologice, artralgii,
artrita, anomalii hematologice, rar insuficienta renala

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

19
PRESPITALICEASC
 necesara pentru obiectivarea pneumoniei ct si pentru
diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii.
Ex de laborator:
de regula leucocitoza (frecvent ntre 12.000- 25.000 mmc) cu
deviere la stnga a formulei leucocitare si disparitia eozinofilelor.
(Se pot ntlni un numar normal de leucocite sau o leucopenie n
pneumoniile pneumococice grave).
VSH este mare, uneori peste 100mm/ora
fibrinemia sau alte reactii de faza acuta, sunt crescute.
ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor, prin hipercatabolism,
hipovolemie, si mai rar, prin alterare renala.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu totdeauna
strict necesar. Recoltarea sputei, n recipient strict steril, ar trebui
facuta nainte de administrarea medicatiei. Folosirea metodelor
invazive de obtinere a sputei (punctie-aspiratie transtraheala,
aspiratie bronhoscopica) trebuie rezervata situatiilor de exceptie.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

20
PRESPITALICEASC
 Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din cazuri,
n special n primele zile de boala sau n caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirma condensarea pneumonica.
Aspectul radilogic clasic este al unei opacitati omogene, de intensitate
subcostala, bine delimitata de o schizura, ocupand un lob, mai multe
segmente sau un singur segment.
De obicei opacitatea pneumonica are forma triunghiulara cu vrful n
hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat pe radiografiile
efectuate n pozitie laterala.
Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata.
Uneori, leziunea infiltrativa segmentara este mai putin omogena,
aspect ntlnit n perioda de rezolutie.
Rareori opacitatea radilogica este bilaterala, dar tot lobara sau
segmentara (pneumonie dubla) sau leziunile au aspect
bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostala,
neomogeni si cu limite imprecise.
Un revarsat pleural minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din
bolnavi, poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei
pneumococice.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

21
PRESPITALICEASC
 Aspectul radiologic
Pneumonie alveolar
Pneumonie interstiial
Bronhopneumonie
Clasic se consider c exist corespondena:
Bacteriene = alveolare
Virale, Myc-Chlamydia-Legionella-Coxiella =
intestiiale (Atipica)

Studiile statistice demonstreaz c rolul

examenului radiologic n suspiciunea de pneumonie
este de a afirma afectarea pulmonar, nu de a
furniza indicaii etiologice (25-55% erori de
ncadrare).
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
22
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
23
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
24
PRESPITALICEASC
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
25
PRESPITALICEASC
 Pneumonia va fi suspectata cu ajutorul semnelor si simptomelor
Pe baza semnelor si simptomelor s-a efectuat un sistem de
notare care sa prognozeze diagnosticul cert fara efectuarea
examenului radiologic
Criteriile au acuratete maxima de 40-50%, pentru un diagnostic
precis fiind necesara radiografia pulmonara
La pacientii din ambulatoriu, anterior sanatosi, cu boala medie,
nu sunt necesare teste auxiliare.
La pacientii internati pot fi necesare teste suplimentare: HLG,
electroliti serici, uree, creatinina, glicemie.
Gaze sanguine arteriale indica daca pacientul are SpO2 scazut
sau detresa respiratorie severa.
Cultura din sputa intens dezbatuta
Culturile sanguine sunt necesare doar daca pacientul necesita
spializare
Pentru pneumoniile tratate ambulatoriu testele etiologice sunt
obligatorii doar dac evoluia la 48-72 de ore este nefavorabil

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

26
PRESPITALICEASC
 Evaluarea severitii i a indicaiei de
internare
INTERNARE = severitate i/sau criteriu social
Exist mai multe sisteme de evaluare a
severitii cel mai rspndit PSI (scor Fine):
sex, vrst
instituionalizare
antecedente: afectri cardiace, respiratorii, renale,
hepatice; neoplazii
tablou clinic: contien, FR, TA, T, AV
date complementare: pH, uree, Na, glicemie,
anemie, paO2, revrsat pleural

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

27
PRESPITALICEASC
 I, II nu necesit spitalizare;
letalitate < 1%
III spitalizare recomandat;
letalitate 1-1,5%
IV spitalizare cert; letalitate 8-10%
V spitalizare TI; letalitate 20-30%

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

28
PRESPITALICEASC
 CANCER PULMONAR
TUBERCULOZA
EMBOLIE PULMONARA
PNEUMONITE CHIMICE
BOLI DE TESUT CONJUNCTIV
BOALA GRANULOMATOASA
INFECTII FUNGICE

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

29
PRESPITALICEASC
Etiologic
comunitara
Bacteriana
Atipica
Nosocomiala
Patogenic, adjuvant:
oxigenoterapie (eventual respiraie asistat)
echilibrare hidroelectrolitic, acidobazic
corticoterapie: ARDS, pneumocistoza,
pleurezie, oc
simptomatic: antitermic, antialgic, expectorant
igienodietetic: repaus, microclim cald/umed
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
30
PRESPITALICEASC
 Criterii de alegere terapie iniial:

anamneza, ex clinic:
Condiii de apariie: comunitare/nozocomiale
Teren (vrst, patologii anterioare)
Gravitate
Terapie antibiotic recent
alergii

epidemiologia bacterian (regional,

spital)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
31
PRESPITALICEASC
 PACIENT ADULT/FR PACIENT
TARE VRSTNIC/TARAT

Fr AB AB recent
recent

macrolid F-chinolon
doxiciclin respiratorie
Macrolid + Amoxi-IBL

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

32
PRESPITALICEASC
 F- chinolon respiratorie
Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

33
PRESPITALICEASC
 Fr risc Risc Pseudomonas
Pseudomonas

F- chinolon respiratorie+/-
Pip-taz/mero(imi)/c4G
clindamicin
+
Macrolid + C3/AP- ciprofloxacin
IBL/ertapenem

Alergie BL antiPs:
aztreonam +
moxifloxacin

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

34
PRESPITALICEASC
 Terapia trebuie ajustata n functie de
etiologia evideniat i de evoluia
clinic

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

35
PRESPITALICEASC
 Etiologiile Pn comunitare la
imunocompetent
Infectat HIV Parazii: Pneumocystis
jirovecii (ex-carinii)

Fungi: Aspergillus
Neutropenic febril
Cryptococcus

Bacterii: Mycobacterium
alcoolism, HIV+
Legionella
vrsta

Virusuri: CMV
transplantat
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
36
PRESPITALICEASC
Tratamentul iniial trebuie s acopere i aceste etiologii
particulare strii de imunodepresie

Dup terapia pneumoniei se poate recurge la terapie

supresiv ct timp imunodepresia persist (ex: P cu
Pneumocystis)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

37
PRESPITALICEASC
 Debut la minim 48 de ore dup internare n spital
(instituie medical)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

38
PRESPITALICEASC
 SEVERITATE:
rata letalitii: peste 30% - cea mai
frecvent cauz de deces dintre infeciile
nosocomiale
n spitalele cu profil general din rile
dezvoltate (medicin invaziv): determin
15% din decesele intraspitaliceti
INCIDEN
probabil a doua infecie nosocomial ca
frecven (dup infeciile urinare)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
39
PRESPITALICEASC
 pacient imunodeprimat
Intubaie orotraheal (peste 80%)

pacient vrstnic
intervenii chirurgicale abdominale (spitalizare
TI)
Factori preventivi:
Respectarea normelor de igien nespecific:
splare mini personal
meninerea pacientului n poziie semieznd
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
40
PRESPITALICEASC
 Riscul colonizrii respiratorii cu BGN este proporional cu durata
internrii (40-50% la 7 zile) risc pneumonie cu BGN crete n timp

P. NOSOCOMIAL P. NOSOCOMIAL TARDIV

PRECOCE (mai mult
(primele 5 zile de la de 5 zile de la internare)
internare)
Mai frecvent germeni exogeni
Mai frecvent germeni endogeni ( de spital)
S pneumoniae Ps aeruginosa
H influenzae Staphylococcus aureus
meticilinoR
E coli
Acinetobacter
Staphylococcus aureus
meticilinoS Klebsiella-Enterobacter-
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC Serratia 41
 Pneumonia nosocomial tardiv i/sau factori de risc pentru
germeni multirezisteni (Ps aeruginosa, Acinetobacter)

NU DA
Cefepim/ceftazidim/imi/meropenem/pip/taz
Ceftriaxon sau
(5 zile)
Levo/moxifloxacin sau
+
Ampi-sulbactam sau
Cipro/levofloxacin sau amika/tobra/genta
Ertapenem
+
Linezolid/vancomicin
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
42
PRESPITALICEASC
 DURATA TERAPIEI: dependent de evoluie;
- nu sunt beneficii suplimentare dac depete 8 zile
(cu excepia etiologiei Ps aeruginosa
14 zile)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

43
PRESPITALICEASC
 tratament antibiotic iniial inadecvat
(mai frecvent n infecia cu anumii
patogeni)
severitatea bolii subiacente
vrsta naintat
Severitatea situaiei clinice actuale

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

44
PRESPITALICEASC
 ALCOOLICI
DIABETICI
IN SARCINA
LA VARSTNICI
PACIENTI DIN CENTRE DE INGRIJIRE
PACIENTI CU HIV
PACIENTI CU TRANSPLANT

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

45
PRESPITALICEASC