PNEUMONIA

DEFINIȚIE
Este o infecție acută a perenchimului pulmonar, cauzată de o
varietate de microorganisme (bacterii, virusuri, fungi).

CLASIFICARE

• Pneumonii acute comunitare (PAC) – infecții dobândite în

mediul extraspitalicesc
• Pneumonii nosocomiale (PN) – infecția survine după cel puțin
48 de ore de la spitalizare
• Pneumoniile la imunodeprimați
• Pneumoniile de aspirație.
 EPIDEMIOLOGIE
• Pneumonia are o rată de morbiditate semnificativă, fiind
principala cauză de mortalitate datorată unei infecții la nivel
mondial.

• Incidența reală a pneumoniei comunitare este incertă, deoarece

doar o parte din cazuri necesită internare (între 20% și 50% din
cazuri) iar restul nu sunta adesea raportate.

• Deși mulți pacienți pot fi tratați prin ambulator, mortalitatea în

rândul pacienților cu care necesită internare variază între 5-
15%. Procentul crește până la 20-50% la pacienții care
necesită ingrijiri în compartimentul de terapie intensivă (ATI).

• Frecvența pneumoniei acute comunitare este mai mare în

sezonul rece, fiind adesea asociată cu epidemiile de gripă și
alte viroze respiratorii.
 ETIOLOGIE
• Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent agent patogen
incriminat în etiologia al pneuminiilor acute comunitare.

• La nivel mondial, până la 30% din PAC sunt datorate infecției

pneumococice, fiind urmate de infecția cu Haemophylus
influenzae , Mycoplasma, Chlamydia și Legionella spp.,
virusuri respiratorii – virusul gripal, virusul sincițial
respirator).

• Cele mai frecvente cauze ale PAC la pacienții care nu necesită

internare sunt: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus
influenzae și virusurile respiratorii.
• Spectrul cauzativ al pneumoniilor nosocomiale include și coci
gram-pozitivi (S. aureus, S. pneumoniae), dar mult mai
frecvent PN sunt cauzate de bacili gram-negativi precum P.
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus coli, și
Enterobacter spp.
 PATOGENEZĂ
Producerea pneumoniei depinde de trei factori:
• virulența microbiană
• talia inoculului microbian
• capacitatea de apărare a gazdei.

Ø Mecanismele de apărare ale aparatului respirator sunt

reprezentate de:
- mecanisme mecanice și mecanisme biologice (imunitatea
umorală și celulară).
- mecanismele mecanice sunt responsabile de eliminarea
particulelor de dimensiuni mari care sunt reținute și expulzate
prin cavitatea nazală cu ajutorul cleareancelui muco-ciliar și
intervenția tusei.
• Mecanismele de contaminare ale tractului respirator inferior
sunt reprezentate de:
- Aspirație
- Inhalare
- diseminare hematogenă
- inoculare directă.

Microaspirația de la nivelul oro- sau nazofaringelui este

mecanismul cel mai frecvent incriminat în patogeneza
peumoniilor, fiind urmat de inhalarea de aerosoli infectați.

Aspirația se produce în timpul somnului și la oamenii sănătoși,

dar progresia spre pneumonie este rară.
Orofaringele indivizilor sănătoși este colonizat cu diverși germeni
aerobi:
- Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moxarella
catharralis; germenii anaerobi se găsesc în șanțul gingival și
placa bacteriană.

• Diseminarea hematogenă se produce de la focare infecțioase

situate la distanță (flebită septică, endocardită).

• Inocularea directă prin înjunghiere sau în cursul unor

traumatisme este rar întâlnită în practică.
 FACTORII DE RISC
• alcoolismul cronic
• consumul de droguri
• tulburări de conștiență
• tulburări de deglutiție
• tabagismul
• boli pulmonare cronice (BPOC, bronșiectazii), imunosupresia,
• vârstele extreme
• neoplaziile (în special cele pulmonare)
• infecția HIV,
• malnutriția
• spitalizările recente
• comorbidități (boli cardiovasculare sau renale)
• igiena dentară deficitară.
 FORME CLINICE
• Pneumonia ”tipică”- Pneumonia francă lobară
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae și Klebsiella pneumoniae
- debutul bolii este acut, brutal
- febră înaltă (39-40), frisoane
- tuse productivă cu spută muco-purulentă sau hemoptoică
- dispnee, durere toracică de tip pleuritic cu caracter de ”junghi
toracic” și semne clinice de condensare pulmonară.
- sindromul de condensare pulmonară este caracterizat de prezența
matității la percuție, amplificarea vibrațiilor vocale, diminuarea
murmurului vezicular, suflu tubar și prezența ralurilor crepitante.
• Pneumonia ”atipică”- Pneumonia lobulară sau
bronhopneumonia

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Legionella și

virusuri.

- debut lent progresiv în 2-3 zile

- precedată de semne de infecție de căi respiratorii superioare
(rinită, otită, faringită), febră fără frisoane, tuse fără
expectorație, crepitante difuze și manifestări extrarespiratorii
(cefalee, mialgii, hepatită, aglutinine la rece).
 EVALUAREA SEVERITĂȚII
O evaluare corectă a condiției bolnavului identifică cazurile grave care necetită
tratament în spital, reducând astfel rata mortalității. Pentru a evalua gradul de
severitate, se va efectua scorul de severitate CURB 65, care este stratificat de la
0 (niciun criteriu) la 5 (toate criteriile).
Tabelul 2. Scorul de risc CURB65
Tabelul 1. Scala CURB65

Clinic Puncte Scor Locația de îngrijire a pacientului

C Confuzie
1 0 Ambulator
U Uree ≥ 42 mg/dL
1
R Frecvență respiratorie ≥ 30 / min 1 Ambulator
1

B Tensiunea arterială sistolică < 90 2 Internare scurtă

mmHg sau
Tensiunea arterială diastolică ≤ 60 1
mmHg 3 Spital

65 Vârsta ≥ 65 ani
4/5 Spital/ATI
1
 Criteriile ce impun transferul în secția ATI
Criterii minore Criterii majore
Frecvență respiratorie ≥ 30 / min Necesitate de ventilație mecanică
Tahicardie ( > 125/min)
Atingere plurilobară sau bilaterală (Rx) Șoc septic necesitând vasopresoare

Hipotensiune arterială necesitând umplere vasculară

PaO2 / Fio2 ≤ 250 sau SaO2 ≤ 90% în aer cameră*
Acidoză (pH ˂ 7.30)
Confuzie și/sau dezorientare
Uree > 20 mg %
Leucopenie ˂ 4000/mmc sau leucocitoză extremă: >
20.000/mmc
Trombocitopenie ˂ 100.000 /mm3
Hipotermie ˂ 36 C
Hiponatremie (Na ˂ 130 mEq/L)
Hipoalbuminemie (albumină serică ˂ 3,5 g%)
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
• Hemoleucograma - leucocitoză cu neutrofilie
• Proteina C-reactiva (CRP) - un nivel al CRP peste 100 mg/L,
diagnosticul de pneumonie este probabil..
• Procalcitonina (PCT) este prezentă în concentrații crescute la
persoanele cu infecții bacteriene.
• Hemoculturile se recoltează în puseu febril. O hemocultură
pozitivă stabilește diagnosticul etiologic al pneumoniei.
• Testarea antigenului urinar pentru S. pneumonia și Leginella
pneumophila.
• Examinarea bacteriologică a sputei
 EXAMENUL RADIO-IMAGISTIC

Radiografia toracică este investigația de primă intenție, fiind utilă

pentru confirmarea prezenței și localizarea procesului pneumonic.

• Pneumonia francă lobară- proces de condensare pulmonară, cu

distribuție non-segmentară, de obicei unic, omogen, de intensitate
subcostală, cu bronhogramă aerică, care poate afecta aproape în
întregime un lob sau mai mulți.

• Bronhopneumonia sau pneumonia lobulară - opacități de diferite

dimensiuni, multiple, cu distribuție segmentară, de intensitate
subcostală, fără bronhogramă aerică vizibilă și cu tendință la
confluare.

• Pneumonia interstițială - infiltrate inflamatorii la nivelul septelor

intestițiale localizate într-un singur lob sau difuz bilateral.
Tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) este o
metodă de diagnostic superioară radiografiei pulmonare.
• Procesul infecțios apare fie ca o condensare lobară, cu contur
difuz sau liniar, cu bronhogramă aerică prezentă (pneumonie
lobară), fie apar multiple condensări focale, lobulare, difuz
conturate, ce pot interesa mai multe segmente sau lobi,
bilateral, cu tendință la confluare, fără bronhogramă aerică
(bronhopneumonie).

• Ecografia toracică este o metodă de evaluare imagistică

non-iradiantă, repetitivă, care se poate efectua la patul
pacientului. Este utilă atât în diagnosticul pneumoniei, cât
și în monitorizarea evoluției bolii
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Traheobronșita acută
• BPOC în exacerbare
• Astm bronșic în criză.
• Abcesul pulmonar
• Tuberculoza pulmonară
• Neoplasmul bronhopulmonar/ metastaze pulmonare
• Pneumonia eozinofilică
• Bronșiectazii
• Trombembolism pulmonar
 TRATAMENT
Ø Antibioterapie empirică/specifică

Ø Medicația simptomatică
- antipiretică
- Antialgice
- Antiiflamatoare (corticoterapie)

Ø Susținerea funcțiilor vitale

- Hidratare
- Oxigenoterapie
- Echilibrare hidro-electrolitică
 Terapia empirică recomandată pentru pneumonii la
adulți, în funcție de locul administrării tratamentului
și severitatea clinică.
• Pacienți stabili, nespitalizați cu pneumonie de severitate
scăzută- Antibiotic în monoterapie:
– Amixicilină/ Macrolide (azitromicină sau claritromicină) /
Doxiciclină
• Pacienți care necesită spitalizare cu pneumonie de
severitate medie/crescută- Monoterapie sau asociere de
antibiotice:
– Aminopeniciline ± macrolide sau Fluorochinolone respiratorii
(moxifloxacin, levofloxacin)
• Pacienți care necesită internare pe secția ATI cu pneumonie
de severitate crescută/stare critică
– Cefalosporine de generația a III-a + macrolide sau
Fluorochinolone ± cefalosporine de generația a III-a (cefotaxim,
ceftriaxonă)
 EVOLUȚIE
Depinde de:
- agentul cauzal (inocul, virulență)
- promptitudinea inițierii unei terapiei cât mai țintite
- terenul imun al pacientului
- vârsta
- comorbiditățile existente
Sub tratament corespunzător evoluția este în general favorabilă, cu
remiterea treptată a simptomatologiei și normalizarea semnelor
vitale.
Pacienții tineri, fără comorbidități se recuperează complet în decurs
de 2 săptămâni; vârstnicii și pacienții cu alte comorbidități
necesită un timp mai îndelungat pentru vindecare
 COMPLICAȚII
1. Locale:
- Infecțioasae: abces, bronșiectazii, empiem pleural
- Hemoptizie

2. Sistemice:
- Metastaze septice, endocardită, meningită, etc.

PROFILAXIA
Profilaxia se poate realiza prin stimularea sistemului imun cu produse
imunomodulatoare care sunt de mai multe tipuri:
- vaccinuri (antigripal și antipneumococic)
- vitamina C
- lizate bacteriene (Luivac, Bronchovaxom)
- produse imunostimulatore (de origine vegetală sau minerală)