Pneumonia comunitara

Definitie

Pneumonia este o infecţie acuta a parenchimului pulmonar care poate fi produsă de diverse specii
bacteriene (inclusiv mycoplasme, chlamiydiae şi rickettsiae) virusuri, fungi şi paraziţi.
Identificarea agentului etiologic are importanţă primordială, deoarece orientează asupra conduitei
terapeutice.

Clasificare

In functie de modaliatatea dobandirii infectiei pneumoniile pot fi clasificate in:

- pneumonii comunitare (CAP) : sunt cele dobandite in afara spitalului. Ele survin la
pacienti care nu au fost spitalizati cu 2 saptamani nainte de debutul pneumoniei
- pneumonii nosocomiale (PN) : apar la o persoana spitalizata pentru o alta afectiune,
pneumonia debutand la mai mult de 27 de ore dupa momentul spitalizarii.

Din punct de vedere morfopatologic se disting:

- pneumonii lobare (pneumonie francă sau pneumonie fibrinoasă): atingere difuză a unuia
sau mai mulţi lobi sau a unui segment pulmonar, cu alveolită fibrinoleucocitară.
Pneumonia lobară este frecvent cauzată de streptococcus pneumoniae.
- bronhopneumonii: pneumonia care se caracterizează prin focare diseminate, cu plaje
pulmonare sănătoase alternând cu plaje cu inflamaţie. Bronşiile şi bronşiolele participă de
asemenea la procesul inflamator.
- pneumonii interstiţiale: pneumoniile la care procesul inflamator este limitat la interstiţiu.

Epidemiologie

Aprecieri epidemiologice universale sunt greu de realizat, deoarece intervin condiţiile

geografice, locuinţa, profesia, statutul socio-economic, deplasările în alte zone, contactul cu
animale, contactul cu alte persoane bolnave etc. Vârsta şi comorbidităţile influenţează frecvenţa
cu care apare boala şi flora implicată. Orientativ, se apreciază următoarele etiologii:

- adulţi sănătoşi: mycoplasma pneumoniae, streptococcus pneumoniae, haemophilus

influenzae, chlamydia pneumoniae;
- vîrstnici şi persoane tarate (diabet zaharat, insuficienţă hepatică sau renală, corticoterapie
prelungită, tratament imunodepresor): anaerobi orali, staphylococcus aureus, moraxella
catarrhalis, nocardia, chlamydia psittaci, fungi, mycobacterium tuberculosis;
- persoane spitalizate: bacili gram-negativi aerobici enterici, anaerobi orali, S: aureus,
Pseudomonas aeruginosa.
Etiopatogenie

Agentii patogeni pot pătrunde în plămân pe una sau mai multe căi:

- aspiraţia microorganismelor care colonizează orofaringele reprezintă cel mai frecvent

mecanism de producere a pneumoniilor. Un individ sănătos poate avea în nazofaringe
agenţi patogeni, cel mai frecvent Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influnzae, Moraxella catarrhalis. Sursele de agenţi patogeni anaerobi,
actinomyces, spirochete şi streptococi piogeni sunt în placa dentară şi focarele
inflamatorii dentare.
Colonizarea cu bacili gram-negativi aerobi a orofaringelui nu apare la individul sănătos,
ci la persoanele debilitate, alcoolici, diabetici, vârstnici sau cu boli severe. Inhalarea de
aerosoli infecţioşi cu particule < 5 microni diametru (airborn droplat nuclei) reprezintă al
doilea mecanism patogen, deoarece acestea ajung până în bronhiole şi alveole, iniţiind
procesul pneumonic.
- diseminarea hematogenă de la sedii extrapulmonare este implicată de obicei în infecţiile
cu staphylococcus aureus, în special la cei cu cateter, endocardite, supuraţii sau care
folosesc droguri i.v.
- inocularea directă şi contaminarea prin contiguitate intervin după intubaţii traheale,
respiraţie asistată sau de la un focar supurativ din vecinătate.

Morfopatologie

Pneumonia este caracterizată din punct de vedere anatomic printr-o exsudaţie alveolară, sau
interstiţială şi printr-o condensare a parenchimului pulmonar. Se disting:

- pneumonii lobare (pneumonie francă sau pneumonie fibrinoasă): atingere difuză a unuia
sau mai mulţi lobi sau a unui segment pulmonar. Exudatul inflamator care contine
germeni, neutrofile si hematii extravazate, umple spatiile aeriene si se extide prin porii
Kohn din aproape in aproape, oprindu-se la scizura sau pleura. Pneumonia lobară este
frecvent cauzată de pneumococ.
- bronhopneumonii: exudatul inflamator se extinde centrifug de la bronhiile afectate
formand focare diseminate, cu plaje pulmonare sănătoase alternând cu plaje cu
inflamaţie. Focarele bronhopneumonice confluente sunt uneori greu de deosebit de
pneumonia lobară. Este deseori asociata cu stafilococi sau cu bacterii gram-negative.
- pneumonii interstiţiale: pneumoniile la care procesul inflamator este limitat la interstiţiu.

Manifestari clinice

Sindromul pneumonic „tipic“ se caracterizează printr-un debut brusc al febrei, cu sau fără frison
şi alterarea stării generale. La scurt timp apar durerea toracică de tip pleural (junghi) si tusea.
Tusea este iniţial seacă, apoi cu expectoraţie mucoasa sau mucopurulenta, uneori hemoptoica,
dar hemoptizia franca este rara.
Durerea pleuritica este o durere intesa pe o suprafata restransa ( in punct fix), amplificata de
tuse, stranut, inspir profund. Durerea limiteaza miscarile respiratorii si astfel agraveaza dispneea.

Dispneea este relativ frecventa si se insoteste de polipnee.

Mialgiile si artralgiile sunt mai frecvente la cazurile intens febrile. Durerea abdominala, greturile
si varsaturile apar in formele severe.

Anorexia este frecventa si se poate insoti de scadere ponderala.

Acest tablou reprezinta descrierea clasica a pneumoniei pneumococice. Un tablou asemanator

pot produce si alte bacterii: Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.

Examenul fizic respirator pune in evidenta un sindrom de condensare pulmonară: amplitudinea

miscarilor respiratorii limitata unilateral, zona de submatitate cu amplificarea transmiterii
vibratiilor vocale si raluri crepitante.

Uneori este prezent un sidrom lichidian pleurala care poate masca un sindrom de condensare.

Examenul fizic evidentiaza polipneea, tahicardia si mai rara hipotensiune arteriala sistemca.

Manifestari radiologice

Radiografia pulmonara este anormala in majoritatea cazurilor. Manifestari radiologice sugestive:

- condensare pulmonara cu distributie non-segmentara de obicei unica corespunde tipului

radiologic de penumonie lobara sau acinara. Este o opacitae omogena cu margine
relative imprecise cu exceptia scizurilor cand marginea este neta, cu bromhograma aerica.
- condensare pulmonara cu distributie segmentara de obicei multipla care corespunde
tipului radiologic de bronhopneumonie. Este o opacitate cu distributie neomogena
(focarele de condensare alterneaza cu zone normale “ aspect de tabla de sah”) situate in
unul sau mai multe segmente pulmoare fara bronhograma aerica vizibila.
- infiltrate interstitial corespunde tipului radiologic de pneumonie interstitiala. Opacitati
reticulare localizate intr-un anumit segmen sau lob.

Investigarea pacientului cu pneumonie comunitara

Anamneza, examenul clinic respirator si general si ardiografia toracica constituie elemnte

esentiale in evaluarea unui pacient cu pneumonie comunitara.

Etapa urmatoare este alegerea locului de ingrijire care se face in functie de severitatea bolii.

Cele mai frecvente scoruri de predicție sunt CURB-65 și Indexul de severitate al pneumoniei
(PSI), dintre care PSI se bazează pe un scor de 20 de variabile și astfel adesea dificil de aplicat în
practica de rutină.
CURB-65 utilizează cinci variabile prognostice.

• Confuzie (dezorientare temporo-spatiala)

• Uree nitrogen > 7 mmol / l, (20 mg / dl)
• Frecventa respiratorie ≥ 30 respirații / min
• Tensiunea arterială: tensiunea arterială sistolică <90 mmHg sau tensiunea arterială
diastolică ≤60 mmHg
• 65: Vârsta ≥65 ani

Se acorda un punct pentru fiecare dintre acestea:

- pneumonie ușoară: scor 0-1 (mortalitate 1,5%); - tratament ambulator
- pneumonie moderată: scor de 2 (mortalitate 9%); -ambulator sau spitalizare de scurtă
durată
- pneumonie severă: scor 3-5 (mortalitate 22%) .- spitalizare
- pneumonie foarte severa: scor 5- spitalizare intr-o sectie de terapie intensiva

Pacientii, la care se decide tratamentul ambuator nu au nevoie de investigatii suplimentare cu

exceptia , atunci cand este posibil , a unui examen bacteriologic al sputei in vederea identificarii
agentului etiologic.

La pacientii internati se efectueaza :

- radiografie toracica;
- investigatii de laborator: hemoleucograma ( evidentiaza leucocitoza), VSH ( accelerat),
glicemie, uree, creatinina , bilirubina, transaminaze , hemoculturi in puseu febril, examen
bacteriologic al sputei.

Tratament

Tratament ambulator
A. Persoana anterior sanatoasa sau fara utilizare de antibiotic in ultime 3 luni
• Macrolid ( azitromicina, claritromicina sau eritromicina)
SAU
• Doxiciclina
B. Prezenta comorbiditatilor cum ar fi afectiuni cornice cardiace, renale, hepatice, pulmonare.
• Florochinolone ( moxifloxacina, levofloxacina 750mg/zi)
Sau
• Beta-lactamine ( amoxicilina 1g de 3ori/zi, amoxicilina-clavulanat, cefalosporine de
generatia a 3 a) PLUS macrolide ( azitromicina, claritromicaina, eritromicina)
Pacienti spitalizati dar nu in sectia de terapie intensiva
• Florochinolona respiratory ( moxifloxacina 400 mg/zi, levofloxacina 750mg/zi)
SAU
• Beta-lactamine ( cefotaxime, ceftriaxone, cefuroxime sau ampicilina –clavulanat ) PLUS
macrolide ( azitromicina , claritromicaina, eritromicina)
 Pacienti spitalizati in sectia de terapie intensiva
• Beta-lactamine ( cefotaxime, ceftriaxone sau ampicilina –clavulanat ) PLUS macrolide (
azitromicina, claritromicaina, eritromicina)
SAU
• Beta-lactamine ( amoxicilina, amoxicilina-clavulanat, cefalosporine de generatia a 3 a)
PLUS florochinolone ( moxifloxacina, levofloxacina 750mg/zi)
• Pentru pacienti alergici la penicilina , florochinolene ( moxifloxacina, levofloxacina
750mg/zi) PLUS aztreonam
* Eritromicina: Nu se utilizează frecvent din cauza intoleranței gastrointestinale și a lipsei de activitate
împotriva H. influenzae;. nu trebuie utilizat în cazul în care se suspectează H. influenzae. (adică la
pacienții cu comorbidități cum ar fi BPOC).

** Macrolidele pot provoca prelungirea intervalului QT. Factorii de risc includ vârsta avansată,
hipopotasemia, hipomagneziemia, bradicardia semnificativă clinic și utilizarea altor agenți care
prelungesc intervalul QT.

Recomandarile ghidului ATS ( Societatea Toracica Americana) privind durata tratamentului:

Pacienții cu pneumonie comunitara trebuie tratați timp de cel puțin 5 zile, in majoritatea
cazurilor 7-10 zile.

Înainte de a opri terapia, pacientul trebuie:

- Sa fie afebril de 48 până la 72 de ore,

- Sa respire fara oxigen suplimentar și-
- Sa nu aiba mai mult de un factor clinic de instabilitate (AV> 100 batai / min, FR> 24
respirații / min, tensiune arterial sistolica <90 mmHg).

O durată mai lungă de tratament este necesară dacă:

- terapia inițială (empirică) nu a fost activă împotriva microorganismului;

- pacienții au pneumonie cauzată de S. aureus, P. aeruginosa Klebsiella pneumoniae,
Legionella);
- pacienții au pneumonie necrotizantă, empiem, abces pulmonar.

Tratamentul adjuvant include:

- analgezice și antipiretice;
- hidratare corecta ( cea mai eficienta metoda de fluidificare a secretiilor);
- fluide intravenoas, dacă este indicat;
- suplimentarea cu oxigen daca este necesară
Bibliografie:

1. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;

371:1619.
2. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015;
386:1097.
3. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991.
4. Halm EA, Teirstein AS: Management of community-acquired pneumonia, N Engl J Med
347:2039–2045, 2002.
5. Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an
intensive care unit: a descriptive study. Medicine (Baltimore) 2007; 86:103.
6. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-
acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003;
124:121.
7. Niederman MS. Making sense of scoring systems in community acquired pneumonia.
Respirology 2009; 14:327.
8. Sibila O, Restrepo MI, Anzueto A. What is the best antimicrobial treatment for severe
community-acquired pneumonia (including the role of steroids and statins and other
immunomodulatory agents). Infect Dis Clin North Am 2013; 27:133.
9. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.