Pneumonia comunitară la adult. Nursingul specific.

Conduita pacientului conform Protocolului Clinic Național

Pneumonia este o maladie infecțios –inflamatorie a pulmonilor cu antrenarea
tuturor elementelor structurale ale țesutului pulmonar, cu afectarea obligatorie a alveolelor
și dezvoltarea în ele a exutatului inflamator.

Actualitatea:
Pneumonia reprezintă la ziua de azi una din cele mai importante maladii a adultului. Ea
este una dintre cele mai frecvente cauze ale prescrierii de antibiotice. Morbiditatea
constituie în mediu 10-13cazuri la 100 000 populație, cu vărsta crește 17 la 100 000.

Etiologia:
Acțiunea infecțiilor bacteriene:
- streprococus pneumonie, hemofilus influienzae, micoplazma pneumonie, clamidia
pneumonie, legionela pneumophila, klebsiela pneumonie, echerichia coli, stafilococus
aureus, stafilococus hemofilicus, etc.
Acțiunea infecției virale:
-virusul gripei, paragripei, adenovirușii, rinovirușii, enterovirușii.

Factorii predispozanți:
 fumatul,
 alcoolul,
 insuficiența cardiacă cu dezvoltarea stazei în circulația mică,
 maladiile obstructive cronice a bronșiilor,
 acțiunea factorilor ecologici și profesionali,
 Stările imunodificitare,
 intervenții chirurgicale,
 regimul la pat îndelungat,
 vîrsta senilă.

Clasificația:
1. Principiul epidimiolgic:
 Pneumonia extraspitalicească( comunitară, domestică) – pneumoniile contactate în
afara spitalului de un individ imunocompetent, adică pacientul este internat déjà cu
diagnosticul de pneumonie.
 Pneumonie intraspitalicească( nosocomială) – este pneumonia care se dezvoltă la
pacient timp de 48-72 zile de la internare în staționar.
 Pneumonia prin aspirație,
 Pneumonia la persoanele cu stări imunodeficitare – pneumonii contractate de
persoane cu infecții HIV/SIDA, persoanele cu imunodeficit primar, pacienții sub
tratament cu corticosteroizi.
2. Principiul clinico- morfologic:
  Pneumonie lobară( sau franc-lobară, crupoasă, pleuropneumonia)-se afectează
unul sau mai mulți lobi, uneori întreg pulmonul și are o evoluție stadială în care
neapărat este implicată și pleura.
 Pneumonie în focar( bronhopneumonia) - în procesul patologic sînt integrate un
segment, lobul sau sinus pulmonar, mai frecvent situate în jurul unei bronhii mici.
 Pneumonie interstițială
3. După localizare:
 Pneumonie unilaterală care la rîndul său poate fi de dreapta sau de stînga
 Pneumonie bilaterală.( lobară, segmentară, lobulară centrală)
4. După decurgere:
 acută
 trenantă- este pneumonia în care nu survine resorbția radiologică a infiltratului
inflamator în 4 sâptâmâni ( după cel puțin 10 zile de antibioticoterapie), pe fundalul
ameliorării tabloului clinic sau al persistenței unor semne clinice și biologice.
5. După prezența complicațiilor:
 Necomplicată
 Complicată ( se indică concret complicația prezentă).

Pneumonia franc-lobară
Tabloul clinic:

Debutul , de obicei este acut, în plină sănătate.Pneumonia debutează cu frison şi febră

39-40grade , transpirație abundentă și junghiul toracic. Se diferențiază două sindroame
clinice: sindromul pulmonar și extrapulmonar.

Caracteristica sindromului pulmonar care este sindromul premordial în diagnosticul

bolii:
 Tusea care de la început , de regulă este uscată , la a doua zi se elimină cu greu o
spută cu caracter sero-purulent, iar la sfîrșitul zilei 3 se elimină sputa ruginie din
cauza că conține o cantitate mărită de eritrocite, iar apoi devine mucopurulentă sau
chir purulentă cu un miros fetid, înțepător. În caz de însănătoșire, peste 7-10 zile
dela debut tusea devine mucoasă și apoi dispare.
 Durere localizată în regiunea toracelui sub formă de junchi toracic, care
corespunde lobului afectat. Durerea apare ca rezultat ai antrenării în procesul
patologic a pleurei. Durerea apare ca urmare aantrenării pleurei în procesul
patologic. Din cauza durerei intense jumătatea hemitoracelui afectat rămîne în urmă
față de hemitoracele sănătos în timpul actului de respirație.
 Dispneea se întălnește aproape la toți bolnavii și este legată de apariția
complicațiilor sau creșterea intoxicației organizmului. Dispneea este urmată de
intensificarea frecvenței respirației – tahipnee (30-40 respirații pe minut) și de o
senzație de presiune în cutia toracică. Micșorarea intensității dispneei este primul
simptom de însănătoșire.
Simdromul exrapulmonar se manifestă prin următoarele semne subiective:
 Febra și frisonul -temperatura corpului se ridică la 39-40 gradeC , care este urmată
de frison pronunțat, transpirații abundente, delir, halucinații sau chiar uneori
pierderea cunoștinței. Este caracteristic de asemenea coborârea temperaturii
corpului sub formă de criză cu posibilitatea dezvoltării colabsului (paralel cu
scăderea bruscă a temperaturii scade brusc și indicii TA).
 Sindromul de intoxicație a organizmului foarte grav, manifestat prin urmptoarele
simptoame: slăbiciune, oboseală, fatigabilitate, indispoziție, scăderea interesului
față de mediul înconjurător, transpirații abundente mai mult în timpul somnului,
artralgii, mialgii, cefalee, inapetență, pierderea capacității de muncă,uneori este
posibilă greața și voma.
Examenul obiectiv:
 La inspecția generală tegumentele sunt calde, hiperemiate, umede cu asocierea
acrocianozei. Se oservă prezența herpesului bucal sau nazal. Atrage atenția
hiperemia fieței bolnavului de partea afectată, limba uscată, saburală, cu depuneri
albicioase.
 La inspecția cutiei toracice se observă că hemitoralele afectat rămîne în urmă în
actul de respirație și participarea mușchilor respiratori suplimentari în actul de
respirație.
 La percusie matitate în zona afectată.
 La palpație se determină accentuarea freamătului vocal în legătură cu îngroșarea
țesutului pulmonar.
 La auscultație:caracteristic este auscultarea crepitației de asupra focarului
inflamator - ce se percepe ca un scârțîit și se formează ca rezultat ai desprinderii în
inspirație de pe pereții alveoleleor a exudatului inflamator. Crepitația se auscultă
doar în inspir și se determină în primele zile ale pneumoniei ( crepitațio indux) și în
ultimile zile ale bolii ( crepitațio redux). Iar în perioada de manifestare a bolii cînd
alveolele sunt complect împlute cu exudat inflamator crepitația nu se determină. În
această perioadă a bolii se auscultă respirație aspră sau bronșială.

Examenul paraclinic:
1. Examenul de laborator:
 Hemograma: leucocitoză cu neutrofiloză și devierea formulei leucocitare spre
stânga, accelerarea VSH-ui 40-50mm/h.
 Analiza biochimică a sângelui: creșterea gama globulinelor, proteinei generale,
acizilor sialici, seromucoizilor, fibrinogenului, apariția proteinei C reactive.
 Examenul sputei: analiza sumără, bacteriologică și antibioticogramă.
2. Examenul instrumental:
 Examenul radiologic a cutiei toracice: - o opacitate omogenă care ocupă un lob, doi
lobi sau întreg plămînul.
 Particularitățile clinice ale bronhopneumoniei:
Bronhopneumonia are o evoluție mai lentă. Bolnavul peste câteva zile simte
înrăutățirea sănătății cu agravarea sindromului de intoxicație, prezența semnelor catarale,
cu ridicarea temperaturii corpului la limite subfebrile pînă la 38 grade. La aceste
simptoame se alătură tusea cu expectorarea sputei mucoase sau mucopurulente și dispneea
neintensă. Durearea pectorală în cele mai dese cazuri lipsește iar dacă apare, are o
intensitate mică. Tegumentele sunt palide. La inspecție se determină cianoză, tahipnee. La
palpare freamătul vocal accentuat. La percusie se determină matitate. La auscultație inițial
se auscultă o respirație deminuată, iar mai tîrziu respirație bronșială pe fonul căreia se
percep raluri umede și uscate.
Complicațiile pneumoniilor:
1. Pulmonare:
 pleureziile
 afecțiunile supurative pulmonare: abcesul pulmonar sau gangrena pulmonară;
 sindromul de obstrucție bronșială;
 insuficiaența respiratorie.
2. Extrapulmonare
 cordul pulmonar;
 şocul toxico-infecțios;
 endocardita;
 miocardita;
 meningoencefalita;
 anemia;
 glomerulonefrita acută;
 hepatita toxică.

Tratamentul pneumoniilor
Tratamentul necesită a fi complex:
1. Spitalizarea bolnavului în secția de pulmonologie. Regim strict la pat toată perioada
febrilă, cu schimbarea frecventă a poziției corpului în scopul înbunătăţirii respirației și
expectorației sputei.
2.. Dieta trebuie să fie hipercalorică, hipervitaminizată, hiperhidrică cu hidratarea maximă
a bolnavului: sucuri, compoturi,ceaiuri din plante medicinale, ape minerale alcaline care
au efect de a deminua sindromul de intoxicație a organismului. Bolnavul necesită de
alimentat frecvent în cantități mici, cu alimente bogate în vitamine, proteine, glucide.
Băuturile alcoolice și fumatul sunt interzise categoric.

3. Tratamentul medicamentos etiologic:

Tratamentul antibacterial – antibioticoterapia
 Dintre preparatele antibacteriale, utilizate în tratamentul pneumoniilor putm
determina următoarle grupe:
  Grupa penicilinelor : - de prima generație ( peniciline naturale): benzilpenicilina de
natriu;
de generația II ( peniciline semisintetice): oxacilina
de generația III (peniciline semisintetice cu spectru larg de acțiune): ampicilină,
amoxacilină, augumentină, ampiox.
de generația VI : carbpenicilina.
 Grupa cefalosporinelor: - I generație: cefaloridin (ceporina), cefazolina(kefzol),
cefapirina.
II generație: chetocef.
III generație: cefotaxim (claforan), cefriaxon, ceftazidim (fortum), cefixim (suprax).
VI generație: cefotetan, cefpirom.
 Grupa aminiglicozidelor: canamicina, monomicina, gentamicina, amicacina,
streptomicina.
 Grupa tetraciclinelor: tetraciclina, metaciclina, clinomicina, morfociclina.
 Grupa macrolidelor: eritromicina, oleandomicina, oletitrina, azitromicina
(sumamed), midecamicina(macropen), roxitromicina, claritromicina.
 Grupa fluorchinolinelor: ofloxacina, ciprofloxacina ( ciprobai), norfloxacina.
 Grupa nitrofuraniului: furagina, furadonina, solafur.
 Grupa sulfanilamidelor: norsulfazol, sulfdimezin, sulfazin, sulfadimetoxin, sulfalen,
biseptol, bactrim, proteseptil.
 Exemple de antibioticoterapie în cazul:
 Pneumonia legionela: este administrat eritromicina 0,5g*2ori pe zi. Mai actuale –
azitromicina (sumamed), claritromicina. Pe planul doi: tetraciclina. Timp de 10-14
zile. Cea mai mare activitate o au fluorchinolinele: ciprofloxacina, ofloxacina.
 Pneumonia provocată de micoplazma: este sensibilă la macrolide: azitromicina
(sumamed), claritromicina și tetracicline. Este sensibilă la beta lactamaze –
penicilinele, cefalosporine.
 Pneumonia provocată de clamidii: macrolidele – azitromicina,roxitromicina,
claritromicina. Preparate de alternativă sunt tetraciclinele.
 Pneumonia pneumococică: ampicilina, amoxacilina, cefalosporinele I generație. De
alternativă ertromicina, biseptolul.
 În pneumonia ușoară se administrează per os Macrolide (eritromicină,
roxitromicină, macropen).
 În pneumonia de gravitate medie și gravă se recomandă amoxacilina(acid
clavulanic) intravenos asociat cu un macrolid per os; sau cefalosporine (cefaclor,
cefataxim, ciprofloxacim) intravenos, asociat cu un macrolid (intravenous sau per
os).
 Încaz de etiologie virală se administrează antivirale: gamaglobulina antivirală,
imunoglobulina umană, interferon, remantadin, arbidol, etc.
4. Tratamentul de dezintoxicație – intravenos în perfuzie : sol. de glucoză de 5%,
hemodez, poliglicină, Ringer.
5. Tratament simptomatic:
 Litice : paracetamola, amestecullitic;
 Expectorante, mucolitice: mucaltin, termopsis, bromghexina, ambroxol.
 Oxigenoterapia în cazul instalării insuficienței respiratorii.
 Vitaminoterapia şi imunomodulatoarele.
  Preparate ce îmbunătăţesc metabolizmul miocardului.
 Masajul curativ al cutiei toracice.
 Proceduri fizioterapeutice.
 Tratament balneosanatorial și aer de mare și de munți.

PROFILAXIA
Pneumonia cu Streptococus pneumoniae poate fi prevenită prin imunizarea pacienților
din grupul de risc sporit cu vaccinul pneumococic polivalent ce conține 23 din cele 80 de
antigene polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidența
pneumoniei comunitare prin pneumococ
( germrnii de aceste 23 tipuri antigenice produc 85-90 % din formele severe de infecții cu
pneumococ). Vaccinul antigripal are o eficiență sporită la persoanele sănătoase sub 65 ani,
prin prevenția gripei și a complicației ei ( inclusiv pneumonia comuniteră postgripale care
sunt mai des cauzate de pneumococ, stafilococ și au o evoluție severă cu o rată înaltă de
mortalitate). La persoanele peste 65 ani rolul vaccinei este modest, dar suficient pentru a
reduce incidența pneumoniei comunitare, numărul de spitalizări și mortalitatea prin
complicații.
Recomandări pentru imunizarea cu vaccin pneumococic și antigripal
Vaccinul pneumococic este recomandat:
Persoanelor peste 65 de ani cu comormidități ( ICC, BPOC, diabetul zaharat, ciroză
hepatică).
Persoanelor imunocompromise ( HIV-infecție, leucemii, mielom multiplu, metastaze
generalizate, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).

Particularitățile procesului de nursing în pneumonii

Organizarea procesului de nursing se va face respectând etapele principale:
 aprecierea starusului general alpacientului;
 stabilirea diagnosticului de nursing;
 planificarea obiectivelor și întocmirea planului de îngrijire;
 implimentarea și aplicarea planului de îngrijire stabilit;
 evaluarea rezultatelor obținute.
Aprecierea stării generale a pacientului se va face ținând cont de:
 prezența manifestărilor clinice;
 identificarea factorilor de risc.
Prezența semnelor, simptomelor și manifestărilor de dependență:
 dispnee, febră, frison, junghi toracic;
 tusea uscată sau productivă;
 expectorații muco-purulente, sputa de culoare”ruginie”;
 inapetență, scade în pondere, transpirații;
 starea generală alterată;
 sompn perturbat.
Prin analiza și sinteza datelor obținute asistentul medical va identifica problemele de
sănătate:
 dispnee, tusea uscată în primele zile;
 hipertermie;
  eliminări inadecvate bronșice, expectorație de spută ”ruginie”;
 riscul complicațiilor;
 alimentație inadecvată prin deficit, potențial de deshidratare;
 dificultatea de a seodihni – perturbareasomnului, senzație de oboseală;
 lipsa cunoștințelor față de afecțiunea sa.
Asistentul medical va stabili diagnosticul de nursing:
 dificultatea de a respira – dispnee – din cauza procesului inflamator bacterial al
parenchimului pulmonar, manifestată prin tahipnee, participarea mușchilor
adăugători la actu de respirație.
 Hipertermia (I,II,III)perioadă a febrei cauzată de procesul infecțios-inflamator,
manifestată prin semne ce depind de perioada febrei.
 Expectorația cauzată de procesul inflamator, manifestată prin eliminări de spută, de
culoare ruginie mai târziu mucopurulente.
 Potențial de deshidratare cauzat de febră, transpirații abundente, hidratare
insuficientă, manifestat prin tegumente uscate, descvamate.
 Disconfort cauzat de slăbiciune generală, febră, dispnee manfesta prin nervozitate,
postură inadecvată.
Intervențiile asistentei medicale privind îngrijirea pacientului
 Asigurarea condițiilor de microclimat în salon.
 Asigurarea repausului la pat în caz de hipertermie.
 Asigurarea unei cantități suplimentare de lichid având în vedere pierderile prin
febră, polipnee, transpirații.
 Mobilizarea activă și pasivă a acestor pacienți, schimbarea poziției, tamponamentul
toracic, favorizarea actului de tuse, pentru a preveni retenția sputei.
 Alimentația hidrozaharată în perioada febrilă.
 Se evită tutunul,grăsimile, alcoolul.
 Supravegherea funcțiilor vitale și combaterea simptomelor majore de boală; se
măsoară temperatura corpului, se notează pulsul, respirația, diureza.
 Se combat durerile toracice realizând intervențiile delegate indicate de medic.