Sunteți pe pagina 1din 46

Diagnosticul diferenţial

în sindromul de condensare
pulmonară

Sergiu Matcovschi
Dr. habilitat, profesor universitar

Șef Disciplină Sinteze clinice


Universitatea de Stat de Medicină
şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Planul prelegerii

• Sindromul de condensare pulmonară


• Pneumoniile
• Abcesul pulmonar
• Tuberculoza pulmonară
• Tumorile pulmonare primare maligne
• Tumorile pulmonare benigne
• Infiltratul pulmonar eozinofil
• Infarctul pulmonar şi infarctpneumonia
Sindromul de condensare pulmonară

• Sindromul de condensare pulmonară apare


când aerul din alveole este înlocuit de:
– lichid şi fibrină (în pneumonie),
– sânge (infarctul pulmonar),
– ţesut conjunctiv (pneumoscleroză, carnificare)
sau
– ţesut tumoral.
Sindromul de condensare pulmonară
Se manifestă prin:
• dispnee de tip polipneic, intensitatea căreia poate varia de la absenţa
ei până la manifestare foarte pronunţată;
• diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii a hemitoracelui din
partea afectată;
• accentuarea transmiterii vibraţiilor vocale în zona afectată
(accentuarea freamătului pectoral);
• submatitate sau matitate în zona afectată;
• suflu tubar, bronhofonie accentuată, raluri crepitante;
• radiologic: opacitate de formă şi dimensiuni diverse în dependenţă de
boala în cauză, stadiul maladiei şi alţi factori.
Pneumoniile
Pneumonia francă lobară
Diagnostic:
• debut brusc cu tuse seacă, ulterior expectoraţie, des spută ruginie ,
durere pleuretică, frisoane, febră de 40 C;
• semne clinice de condensare (infiltraţie) pulmonară cu matitate,
crepitaţie şi suflu tubar;
• radiologic: opacitate omogenă, de intensitate subcostală, bine
delimitată, de formă triunghiulară, cu vârful la hil şi baza la
periferie, cu topografie lobară sau segmentară;
• bacilul responsabil (pneumococ) poate fi depistat în spută;
• sindrom biologic inflamator nespecific.
Pneumonia francă lobară

Normal Pneumonie francă lobară


Bronhopneumonia
Diagnostic:
• debut mai lent decât în pneumonia francă lobară, dar progresiv;
• semne clinice variabile, dependente de factorul etiologic,
mărimea infiltratului, reactivitatea organismului;
• expectoraţie mucopurulentă;
• sunt posibile: dispnee, cianoză, fenomene generale toxice;
• evoluţia este mai îndelungată decât în pneumonia francă lobară;
• radiografic: opacitate (sau opacităţi) de dimensiuni diverse, rău
delimitate, în unul sau ambii câmpi pulmonari;
• factor etiologic variabil: frecvent o asociaţie polimicrobiană;
• sindrom biologic inflamator nespecific.
Bronhopneumonia

Bronhopneumonie bilaterală
Pneumonia interstiţială (atipică)

• Se caracterizează prin afectarea interstiţiului


pulmonar (infiltrate celulare) cu interesarea slabă
a alveolelor (exsudat alveolar).
• Mai des este cauzată de micoplasmă, clamidii,
rikketsii, virusuri.
• De regulă afectarea pulmonară este bilaterală.
Pneumonia interstiţială (atipică)
• opacităţi liniare dispuse
peri- şi infrahilar,
• asociate uneori cu
opacităţi micro-nodulare.
Pneumonia stafilococică
• Se întâlneşte rar, de obicei în perioada epidemiilor de gripă şi are
caracter secundar.
• La pacienţii cu imunitatea scăzută, la copii şi vârstnici are o
evoluţie subită (fulgerătoare). Se caracterizează prin debut acut,
febră, stare confuzională, tuse, dispnee, dureri toracice, infiltraţie
pulmonară polisegmentară imensă cu evoluţie necrozantă, cu
formare de cavităţi care se pot drena în pleură şi contribui la
instalarea piopneumotoraxului.
• Un aspect radiologie relativ caracteristic îl constituie micile
clarifieri din mijlocul opacităţilor pulmonare.
• Pneumonia stafilococică este o complicaţie frecventă a septicemiei.
Mortalitatea rămâne înaltă.
Pneumonia streptococică

• Se întâlneşte aproximativ în 5 % din totalul pneumoniilor


bacteriene.
• Ea poate fi primară sau secundară, complicaţie a rujeolei, a tusei
convulsive, a gripei, a altor boli acute respiratorii şi a bolilor
cronice bronhopulmonare.
• Aspectul morfopatologic, clinic şi radiologie este de
bronhopneumonie.
Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa

• Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este


întâlnită la pacienţii astenizaţi, după intervenţii chirurgicale la
plămâni şi inimă, pe fondul tratamentului neraţional şi de durată cu
antibiotice.
• Se caracterizează prin:
– evoluţie gravă,
– tendinţă spre diseminaţie şi abcedare,
– complicaţie cu piopneumotorax.
Pneumonia cu Haemophilus influenzae

• Pneumonia cu Haemophilus influenzae (bacilul influenţei) are un


debut acut, evoluează cu febră pronunţată şi sfârşit favorabil al
bolii.
• Evoluează sub formă de pneumonie francă lobară sau
bronhopneumonie.
• Îmbolnăvirile apar în condiţii de scădere a rezistenţei organismului,
după gripă ori alte viroze.
• Evoluţia este benignă.
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

• Are un debut acut, evoluează cu febră continuă de 38,5 - 400 C (cu


o durată de 5 - 10 zile), frisoane, transpiraţie.
• Dar, alte simptoame de intoxicaţie (cefalee, adinamie, slăbiciuni,
pierderea apetitului) des sunt puţin pronunţate, starea bolnavului
fiind satisfăcătoare.
• În majoritatea cazurilor maladia are o evoluţie uşoară.
• Simptomatica clinică dispare peste 2-3 săptămâni, iar manifestările
radiologice - mai târziu.
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae
şi alţi bacili gram negativi
• Cauzează pneumonii deosebit de grave, de regulă la alcoolici, la
vârstnicii astenizaţi. Are un debut asemănător celui din pneumonia
francă lobară, în perioada de stare se distinge de aceasta prin starea
generală foarte alterată, tendinţă la colaps vascular, dispnee cu
cianoză marcată, spută mai bogată, hemoptoică, gelatinoasă,
infiltrate confluente ce se necrotizează din prima zi.
• Aspectul radiologic constă din opacităţi multilobulare confluente
cu microclarităţi (abcese) în interior şi localizare frecventă în lobul
superior drept.
• Boala are o evoluţie de durată mai mare decât bronhopneumonia
uzuală, cu tendinţă la supuraţie, necroză şi cronizare (abcese,
bronşiectazie). Complicaţiile sunt posibile mai des. Letalitatea este
de 20 - 50 %.
Pneumoniile micotice

• Pneumoniile micotice apar pe fond:


– de avitaminoză,
– de tratament antibacterian de durată,
– de terapie cu citostatice.
• Pot evolua progresiv cu destrucţie pulmonară, septicemie.
• Se pot complica cu astm bronşic.
Pneumonia cu Legionella pneumophila
• Pneumonia cu Legionella pneumophila este favorizată de terenul
imunodeprimat.
• Legionella pneumophila se transmite prin cale aeriană,
predominant prin aerul condiţionat.
• Evoluează cu intoxicaţie, cefalee, poliartralgii, mialgii, semne
digestive şi neurotoxice.
• Sunt posibile:
– şocul toxico-infecţios,
– edemul pulmonar,
– abcedarea.
Pneumonia cu
Pneumocystis jiroveci
• Se instalează mai des la pacienţii cu imunosupresie profundă (de
exemplu cu SIDA).
• Se manifestă clinic prin dispnee şi tuse neproductivă care durează
mai multe săptămâni, febră, adenopatii generalizate. Are o evoluţie
gravă şi pronostic rezervat. Examenul fizic al sistemului respirator
nu prezintă particularităţi.
• Radiologic – anomalii variabile: infiltrate interstiţiale difuze
bilaterale (cel mai frecvent), noduli pulmonari, formaţiuni chistice,
caverne, pneumotorax etc. Rar – adenopatii mediastinale, pleurezie.
• Hipoxemia este prezentă aproape în toate cazurile.
• Diagnosticul se confirmă prin evidenţierea microorganismului în
spută şi/sau lavajul bronho-alveolar.
Pneumonia

Investigaţii obligatorii:
• Hemoleucograma
• Glicemia
• Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe
• Analiza sputei la BAAR
• Sumarul urinei
• Spirografia
• Pulsoximetria
Pneumonia
Investigaţii recomandate:
• Analiza biochimică a sângelui: ureea, creatinina, enzimele
hepatice, LDH, proteina serică, fibrinogenul (selectiv: la
pacienţii cu boli asociate)
• Bacterioscopia sputei precedată de evaluarea citologică
• Examenul bacteriologic al sputei
• Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) către agenţii atipici
• Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul
imunocromatografic) ai legionelei şi pneumococului
• Hemoculturi
• Toracenteza şi examenul general şi microbiologic al lichidului
pleural (în PC complicate cu pleurezii)
Pneumonia
Investigaţii recomandate:
• Gazimetria sângelui arterial (la pacienţii cu PCS şi/sau cu SaO2 sub
90%)
• ECG
• Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice
(în PCS, la pacienţii cu comorbidităţi)
• FBS (la pacienţii ce prezintă dificultăţi de diferenţiere cu cancerul
bronhopulmonar, în PC trenante)
• CT/HRCT toracic (în PC complicate cu distrucţie pulmonară, la
pacienţii ce prezintă dificultăţi de diferenţiere cu alte boli pulmonare)
• Consultaţiile specialiştilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, etc.)
• Toracoscopia videoasistată şi biopsia pulmonară deschisă (la pacienţii
ce prezintă dificultăţi de diferenţiere cu alte boli pulmonare)
Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar
Diagnostic:
• debutul se aseamănă cu cel al pneumoniei france lobare, evoluează
cu febră, dureri toracice şi alterarea stării generale, sindrom de
intoxicaţie generală;
• când abcesul se deschide în bronhii apare expectoraţie purulentă
abundentă, ameliorare a stării generale; în cazul drenării în
cavitatea pleurală – agravarea stării generale, sporirea semnelor
de intoxicaţie, instalarea pio- sau piopneumotoraxului;
• radiologic: la debut infiltrat pulmonar; după drenarea abcesului -
cavitate cu conţinut hidroaeric şi nivel de lichid;
• hemograma: leucocitoză cu devierea formulei spre stânga, VSH
mărită, anemie.
Tuberculoza pulmonară
Tuberculoza pulmonară

• Poate fi asimptomatică,
• sau cu simptome nespecifice:
– tuse seacă sau cu expectoraţie (cel puţin 3 săptămâni),
– pierdere în greutate,
– inapetenţă,
– transpiraţii nocturne,
– indispoziţie,
– febră,
– dispnee progresivă,
– hemoptizie.
Tuberculoza pulmonară
Diagnosticul se bazează pe:
• radiografia pulmonară: infiltrate, opacităţi nodulare mai mult sau
mai puţin confluente, cavităţi (caverne). Localizare predominantă a
procesului în părţile apicale şi posterioare ale plămânului;
• prezenţa bacilului Koch (BAAR) în spută sau în lavajul bronşic
obţinut prin bronhoscopie;
• reacţie pozitivă la tuberculină (intradermoreacţia Mantoux
pozitivă);
• detectarea radiometrică a creşterii (de ex., BACTEC-460, MIGT
BACTEC 960);
• identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici;
Tuberculoza pulmonară
Diagnosticul se bazează pe:
• GeneXpert MTB/RIF (metodă automatizată de depistare a
Mycobacterium tuberculosis și rezistenței la rifampicină)
• diagnostic ex juvantibus.
Momente cheie în diagnosticul diferențial al
pneumoniei și tuberculozei pulmonare
• Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rămâne și în
continuare cel mai rapid test diagnostic, indicat tuturor pacienților
cu manifestări de infecție respiratorie.
• Tuberculoza pulmonară deseori este sugerată de absența
răspunsului (lipsa involuției radiologice la examenul repetat) la
antibioterapie nespecifică timp de 10 – 14 zile.
• Pacienții care nu răspund pozitiv la antibioterapie nespecifică
trebuie evaluați suplimentar în vederea tuberculozei pulmonare:
• bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a spălăturilor gastrice);
• însămânțarea sputei în laboratoarele de referință;
• PCR (reacții de polimerizare în lanț) în probe de spută și sânge;
• examenul complex al lichidului pleural însoțit (la necesitate) de biopsii
pleurale la pacienții suspecți de pleurezie tuberculoasă.
Tumorile pulmonare primare maligne
Tumorile pulmonare primare maligne

• Carcinomul bronşic reprezintă aproximativ 20 % din totalitatea


cancerelor.
• Diagnosticul se bazează pe:
– anamneză: tabagism de durată;
– manifestări clinice: tuse (80%), hemoptizie (70%), dispnee (60%), durere
toracică, de regulă moderată (40%), raluri sibilante (15%);
– radiografie: opacităţi de diverse forme;
– bronhoscopie: vizualizarea şi biopsia cancerului proxima!;
– celule atipice în spută sau în lavajul bronşic obţinut prin bronhoscopie.
Tumorile pulmonare primare maligne

• Carcinomul bronşic poate evolua cu complicații:


• intratoracice:
– pleurezie,
– paralizia nervului recurent laringian,
– eroziuni costale,
– pericardită,
• extratoracice:
– metastaze în creier, oase, ficat, suprarenale;
– sindrom Horner,
– pierdere în greutate,
– anemie etc.
Sindromul Horner
• Sindromul Horner se caracterizează prin asocierea următoarelor
simptome: pleoapa căzută, pupilă micşorată (mioza), enoftalmie
(ochi adânciţi în orbite) şi absenţa secreţiei lacrimale pe partea
afectată.
• Cauza sindromului Horner în carcinomul bronşic este compresia
ganglionului simpatic cervical inferior (stelat) de către tumora de
vârf pulmonar (Pancoast).
Momente cheie în diagnosticul diferențial al
pneumoniei și cancerului bronhopulmonar
• Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre
bolnavii cu pneumonii trenante.
• Tumora endobronhială poate obtura complet sau parțial lumenul
bronșic, provocând pneumonia retrostenotică. Suspecția de tumoră
centrală este sugerată de pneumoniile recurente.
• Unele forme de cancer pulmonar (în special carcinomul
bronșioloalveolar) se pot manifesta ca infiltrate pulmonare.
• Hemoptizia este simptomul care de regulă ridică suspiciunea de
tumoră bronhopulmonară centrală. Asocierea și a altor factori de
risc pentru cancer – vârsta înaintată, tabagismul, pneumofibroza
marcată la pacienții care prezintă hemoptizie indică evaluarea prin
fibrobronhoscopie.
Momente cheie în diagnosticul diferențial al
pneumoniei și cancerului bronhopulmonar
• În scopul evidențierii tumorii periferice (care nu poate fi
evidențiată bronhoscopic) este recomandat CT/HRCT pulmonar și
deciderea biopsiei pulmonare cât mai precoce, în eventualitatea
unui cancer bronhopulmonar.

Notă: suspectarea unui diagnostic alternativ de cancer


bronhopulmonar, trebuie să persiste în toate cazurile de pneumonii
recurente sau evoluție trenantă a bolii, cu dinamică incompletă a
infiltratului pneumonic!
Tumorile pulmonare benigne
Tumorile pulmonare benigne
• Hamartomul se dezvoltă mai ales în periferia unui lob şi nu
produce obstrucţie bronşică. De cele mai multe ori este o
descoperire radiologică. Diagnosticul diferenţial se face prin
biopsie.
• Adenomul bronşic fiind foarte vascularizat, sângerează uşor şi
produce hemoptizie. Se dezvoltă intrabronşic, nu produce o
imagine proprie vizibilă radioscopic. Diagnosticul se efectuează
prin bronhoscopie. Biopsia este periculoasă (pericol de hemoragie).
• Fibroamele, mioamele, lipoamele, neurinoamele sunt întâlnite
excepţional în plămâni, iar simptomatologia lor rezultă din
obstrucţia bronşică. Diagnosticul exact este bazat pe biopsia
intraoperatorie sau bronhoscopică
Infiltratul pulmonar eozinofil
Infiltratul pulmonar eozinofil

Esenţă
• Este o grupă de boli de etiologic cunoscută sau necunoscută ce se
caracterizează prin infiltrat (sau infiltrate) pulmonar şi eozinofilie
sangvină.
• Pot fi evidenţiate 4 grupe de cauze a infiltratului pulmonar
eozinofil:
1. invazii parazitare;
2. acţiunea medicamentelor şi altor substanţe chimice;
3. astmul bronşic;
4. afecţiuni sistemice a ţesutului conjunctiv.
Infiltratul pulmonar eozinofil

• Infiltratul pulmonar eozinofil mai este numit și Sindromul


Loffler.
• A fost descris prima dată în 1932 de către medicul elveţian
Wilhelm Löffler.
Infiltratul pulmonar eozinofil

• Infiltratul pulmonar eozinofilie poate evolua asimptomatic şi fi o


descoperire radiologică sau se manifestă prin febră, indispoziţie,
cefalee, transpiraţii nocturne, tuse, spută gălbuie, dispnee, semne
fizice de condensare pulmonară.
• Radiologic: opacităţi pulmonare rău delimitate, de intensitate
moderată, migratoare.
• În sângele periferic – eozinofilie.
Infarctul pulmonar
şi infarctpneumonia
Infarctul pulmonar şi infarctpneumonia
• Infarctul pulmonar şi infarctpneumonia este o complicaţie a
tromboembolismului pulmonar.
• Se caracterizează prin prezenţa, pe lângă semnele de
tromboembolism pulmonar, a tusei, hemoptiziei, durerii
pleuretice, febrei, semnelor de condensare pulmonară şi revărsat
pleural.
• Examenul radiologic evidenţiază o opacitate triunghiulară cu
vârful spre hil şi baza spre periferie, semne de revărsat pleural.
• Diagnosticul se bazează pe prezenţa tromboembolismului
pulmonar, a semnelor clinice şi radiografice de condensare
pulmonară, sindromul biologic inflamator nespecific.
Materiale didactice
• http://sintezeclinice.usmf.md/
• Info studenţi: Materiale didactice:
• Examenul clinic și argumentarea diagnosticului. Ghid pentru studenți și
rezidenți.
• Afectarea pulmonară în diabetul zaharat.
• Pneumoconiozele.
• Clinical examination and a case history taking. Pocket guide.
• https://msmps.gov.md/legislatie/ghiduri-protocoale-standarde/
• Protocoale clinice naționale:
• Pneumonia comunitară la adult.
• Pneumonia nosocomială la adult.
• Tuberculoza la adult.
• Tumorile maligne ale plămînului.
• Tromboembolismul pulmonar.
Vă mulţumesc pentru atenţia
acordată!