PNEUMONII
-cursuri 10,11 pediatrie-
A. Pneumonia
pneumococica
- reprezinta o infecţie acută bacteriană
determinată de Streptococcus
pneumoniae. Pneumococul este cel
mai frecvent agent etiologic al
pneumoniilor la copil (90% din
cazuri).
• Infecţia pulmonară pneumococică se
realizează pe cale aerogenă .
• Infecţia apare în orice sezon,
predominant în sezonul rece.
• Incidenţa maximă : 6 luni-4 ani.
• Evoluţia este autolimitată , la pacienţii
cu mecanisme de apă rare intacte.
Fiziopatologie
• Plamanul raspunde intr-o prima faza a
bolii la prezenta germenilor prin
congestie si edem
• Se presupune ca pneumococul ar
elabora o substanta vasodilatatoare
(“edema producing factor”)
• Exudatul format ocupa partial
alveolele si reprezinta mediul de
multiplicare a germenilor si in acelasi
timp face posibila difuziunea infectiei
din aproape in aproape pe calea
bronsiolelor.
Tablou clinic
1. Semne respiratorii: polipnee, geamă t
expirator, bă tă i de aripi nazale, tiraj,
discretă cianoză perioronazală , tuse rară şi
seacă , ulterior frecventă şi productivă
(spută hemoptoică cu aspect ruginiu).
2. Durere toracică – inconstantă ,
exacerbată la mobilizare şi tuse.
3. Febră „în platou” la valori mari apare la
vârste mai mari şi în formele netratate.
4. Semne generale – astenie, cefalee, stare
generală alterată .
5. Manifestări digestive – greţuri,
vă rsă turi, anorexie, distensie abdominală ,
limba saburală .
Meteorismul poate fi important.
Hepatomegalia este frecvent întâlnită şi
semnifică fie instalarea insuficienţei
cardiace, fie numai coborârea diafragmului
drept, urmată de împingerea ficatului.
6. Manifestări renale – oligurie, urini
hipercrome
7. Manifestări meningocerebrale – delir,
semne meningeale.
Sugerează o formă usoară sau
medie de pneumonie, urmatoarele:
febra < 38,5˚ Celsius
copilul prezintă stare generala bună
discret tiraj intercostal
nu refuză alimentatia: primește
alimente și lichide
frecvența respiratorie este < 50/ min la
sugar și < 40/min la copilul cu vârsta peste
1 an
nu prezintă vă rsaturi
Sugerează o formă severă de pneumonie:
• febra > 38,5˚ Celsius
• stare generala modificată
• prezența cianozei
• geamă t expirator
• bă tă i ale aripioarelor nazale
• frecvența respiratorie este > 50/ min la
sugar și > 40/min la copilul cu varsta
peste 1 an
• senzoriu alterat
• refuzul alimentatiei și a lichidelor,
avand drept rezultat apariția semnelor
de deshidratare
Examenul fizic pulmonar – sindrom de În primele 24h,nu apare imaginea
condensare pulmonara caracteristică
 matitate sau submatitate localizată Nu exista paralelism între imaginea
 exacerbarea vibraţiilor vocale radiologică și evoluția bolii
 suflu tubar sau respiraţie suflantă DIAGNOSTIC POZITIV
 în evolutie, raluri crepitante - este susţinut de:
 frecă tură pleurală - pleurezie • anamneza – debut brusc cu febră ,
fibrinoasă , uscată (rară la copil). frisoane, junghi toracic
– sindrom pleuritic patent – pleurezie • examen obiectiv – sindrom de
exudativă condensare pulmonară cu sau fă ră
• matitate „lemnoasă ” pleurezie de însoţire
• abolirea murmurului vezicular • imaginea radiologică – opacitatea
• suflu pleuritic. pneumonică caracteristică .
• Confirmarea etiologică :
• izolarea pneumococului (din aspirat
Elemente caracteristice traheal, lichid pleural, hemoculturi).
- Semnele clasic descrise (facies vultos, Recoltarile bacteriologice se
herpes labial, limba saburală ) sunt rar efectueaza inaintea initierii
întâlnite. tratamentului antibiotic.
- Semnele funcţionale respiratorii – • identificarea antigenelor
şterse la debut. pneumococice în sânge sau urină .
- Examenul fizic pulmonar – negativ în
faza de debut. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.Rinofaringita: febră ,coriză și tuse,
Investigatii de laborator nu prezintă sindrom de condensare,
1. Hemogramă : Leucocitoză cu stetacustic pulmonar :normal, fă ră
neutrofilie(75-80%) şi devierea la stânga a modifică ri pe radiografie
formulei leucocitare, anemie 2.Pneumonia interstițială: este virală ,
intrainfecţioasă . Leucopenia este semn de nu prezintă sindrom de condensare
prognostic grav. pulmonară
2. Reactanţi de fază acută : PCR+ 3.Pneumonia TBC: are caracter
3. Hemoculturi epidemiologic, IDR la PPD pozitiv,
4. Culturi din spută / aspirat traheal imagine radiologică caracteristică
5. Altele: 4.Alte pneumonii bacteriene: de ex. cu
-Sumar de urină stafilococ; evoluează cu formă abcedată și
-Modifică ri renale:creatinină ,uree↑ se identifică stafilococ în lichidul pleural
-IDR la PPD la vârsta de peste 2 luni
6. Examen al LCR ( meningismul care Pneumonia acută primară cu
însoţeşte pneumonia poate fi diferenţiat Mycoplasma pneumoniae:
de meningita pneumococică doar prin - la copilul mare
examenul LCR) - imagine radiologică asemă nă toare
Radiografie pulmonara: pneumoniei pneumococice
-opacitate triunghiulară ,cu vârful la hil și - absenţa sindromului tipic de condensare
baza la periferie,omogenă de intensitate - afectarea respiratorie difuză
subcostală - caracterul tusigen al bolii
- semne de afectare extrarespiratorie.
Pneumonia lobulară cu Haemophylus Profilactic- vaccinare
influenzae: • PREVENAR 13
- exclusiv la copii • Synflorix
- debut mai puţin brutal
- coexistenta semnelor de bronşită , semne
de bronşiolită Evolutie
- opacitatea radiologică mai puţin In absenţa tratamentului:
omogena (aspect lă tos) • semnele de boală persistă 5-12 zile
- hemograma – leucocitoze –18- • scă derea febrei „in crisis”
80000/mm3 cu limfocitoză • criză sudorală , urinară , bradicardie,
- lipsa de ră spuns la tratamentul cu paloare, HTA scă zută
Penicilină . • fenomene „de defervescenţă ” care
anunţă vindecarea (falsă agravare a
Complicatii bolii).
1.Pulmonare: Abcedare, atelectazie, Evoluţia letală este rară la cei netrataţi,
pneumatocele decesul survenind prin:
2.De vecinatate: Revă rsate pleurale, insuficienţă respiratorie
pericardite (rar) insuficienţă cardiacă
3.Nespecifice: Ileus paralitic, distensie colaps cardiovascular
abdominală , meteorism complicaţii infecţioase, septicemie,
4.La distanță:- Meningită ,prin meningită , endocardită .
bacteriemie Sub tratament antibiotic – evoluţia este
- Septicemie rapid favorabilă : remiterea febrei în
- Endocardite 12-36 ore . Prelungirea sau
- Osteoartrite recrudescenţa febrei sugerează o
Prognostic→ameliorat de terapia formă complicată de boală .
antibacteriană
Prognostic
Tratament - mortalitate sub 1 %
1. Antibioterapie: - factorii de prognostic sunt legați de
- clasic,pneumococul e sensibil la integritatea mecanismelor de apă rare
penicilină : antiinfecţioasă precum și de virulenţa
50.000 UI/kgc/zi,7 zile iv, germenului.
- în caz de alergii la penicilina,se - Factorii care indică un prognostic
administrează Cefalosporine 50-100 sever:
mg/kgc/zi(determină mai rar recții - vârsta mică
alergice) - leucopenie
sau Ampicilina 100mg/kgc/zi în asociere - imunosupresia
cu Gentamicina: 5mg/kgc/zi - deficienţele limfocitelor T şi B şi
2. Oxigenoterapie deficienţa sistemului complement.
3. Rehidratare - Într-o treime din cazuri decesul se
4. Antitermice (Paracetamol 10- produce în primele 24 ore de evoluţie.
20mg/kgc/doza) - Terapia antibacteriană cu penicilină în
5. Anticonvulsivante: Diazepam 0,2 pneumonia pneumococică ră mâne în
mg/kg/doza iv sau intrarectal 5-10 continuare antibioticul de şoc pentru
mg/doza. tratamentul afecţiunii, deşi pot fi
 prezente rare suşe de pneumococi
relativ rezistenţi la penicilină .
Pneumonia stafilococica
Pneumonia stafilococică este o infecție
pulmonară severă , mai frecventă la sugar,
determinată de Staphilococcus aureus.
- Frecvenţă crescută la sugar (70%).
- Evoluţie rapid progresivă spre
agravare şi chiar exitus în 10% din
cazuri.
- Frecvenţa crescută a formelor de boală
produse de tulpini meticilino-
rezistente.
- Se asociază cu risc vital.
Factori de risc
1. Vârsta sub 1 an
2. Frecvenţă crescută la sexul masculin
comparativ cu sexul feminin
3. Infecţii cutanate stafilococice
4. Abcese mamare ale mamei
5. Pacienţi imunocompromişi
6. Fibroza chistică
TABLOU CLINIC
- Debut brusc, cu febră , tuse, dispnee,
apă rute la sugar sau la copilul mic,
după o viroză respiratorie sau o
dermită stafilococică
A.Manifestă ri generale
- Stare generală gravă , aspect toxic
- Febră înaltă sau hipotermie
- Tegumente palid-cenuşii
- Perioade de letargie alternând cu agitaţie
B. Manifestă ri respiratorii
1. Tuse
2. Tahipnee
3. Geamă t expirator
4. Bă tă i ale aripilor nazale
5. Tiraj inter- şi subcostal
6. Cianoză
7. Sindrom de condensare pulmonară :
- Submatitate,
- Raluri crepitante localizate
8. Sindrom pleuritic:
- Matitate francă ,
- Abolirea vibraţiilor vocale şi a
murmurului vezicular
- Suflu pleuritic,
- Emfizem cutanat (rar)-crepitații la
palpare,
- Reducerea excursiilor costale în
hemitoracele afectat
C. Semne de insuficienţă cardiacă
congestivă şi colaps – în formele
severe de boală
D. Manifestă ri digestive
- Inapetenţă
- Vă rsă turi
- Diaree
- Meteorism abdominal prin ileus paralitic
Tablou clinic-radiologic
• Înainte de apariția pleureziei tabloul
este acela al unui sindrom de
condensare pulmonară .
• Din momentul constituirii empiemului
pleural, examenul fizic evidențiază un
sindrom pleuritic
Pleurezia masiva
- Apare în urma deschiderii în pleură a
unor focare de abcedare cu localizare
subpleurală
- În funcţie de cantitatea de revă rsat
pleural se disting urmă toarele aspecte
radiologice:
1. Voalarea sinusului costo-diafragmatic
2. Hemitorace opac ± deplasarea cordului
şi mediastinului de partea opusă
3. Piopneumotorax datorat unei fistule
bronho-pleurale – imagine hidroaerică
- În acest stadiu pot apă rea semne de
insuficienţă cardiacă hipodiastolică
Pneumatocelele Pneumatocele
- Caracteristice pneumoniei Abcese
stafilococice Pneumotorax
- Focarele abcedate sunt situate în Emfizem mediastinal
plin parenchim pulmonar 4. Date de laborator
- În evoluţie, în aceste Diagnostic diferential
pneumatocele (cavită ți) se poate acumula 1. Pneumonia cu Streptococcus
puroi (imagini hidroaerice) sau acestea se pneumoniae
pot rupe, realizând aspectul de 2. Pneumonia cu Streptococ de grup A
pneumotorax şi/sau pneumomediastin 3. Pneumonia cu Klebsiella
4. Pneumonia cu Haemophillus
Date de laborator influenzae
1.Hemograma evidentiaza: 5. Tuberculoza pulmonară
-Anemie hipocroma intrainfectioasa
-Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la TRATAMENT
stanga a formulei leucocitare
-Leucopenia- semn de prognostic grav I. Tratament etiologic (antibacterian)
2. Reactantii de faza acuta cu valori
crescute A. Alegerea antibioticului conform
3. Hemocultura pozitiva in 20-40% din sensibilită ţii germenului (antibiogramă
cazuri când e posibil)
4. Examenul lichidului pleural+cultura B. Tratamentul va fi adaptat
particularită ţilor individuale – alergie la
Diagnostic pozitiv antibiotice, insuficienţă renală şi
1. Date anamnestice insuficienţă hepatică
-Infecţie respiratorie şi/sau cutanată C. Când sensibilitatea germenului este
(piodermită ) în antecedente cunoscută pentru forme uşoare şi medii
2. Date clinice (monoterapie); în formele severe
Debut brusc cu febră şi stare toxică (asocierea unui aminoglicozid)
Sindrom funcţional respirator D. Când agentul etiologic nu e cunoscut,
Sindrom fizic de pleurezie tratamentul antibiotic se face pe criterii de
Meteorism abdominal probabilitate (aspect clinic, radiologie,
3. Date radiologice vârstă , particularită ţi individuale)
Dinamica rapidă a leziunilor E. Antibioticul se administrează iniţial i.v.,
Aspect de pleurezie francă ulterior po, pe o perioadă de cel puţin 3-4
Piopneumotorax să ptă mâni

Denumirea antibioticului Doza/kg/24 h Numă r administră ri/24

h
AMPICILINA 100 mg 4
GENTAMICINĂ 5 mg 2
NETILMICINĂ 7,5 mg 1-2
CEFALOSPORINE 50-100 mg 2
CLINDAMICINĂ 15-20 mg 2
VANCOMICINĂ 40 mg 2-4

2. Septice: septicemie, pericardită ,

endocardită , artrită , osteomielită ,
meningită , abces cerebral, abcese
subcutanate multiple
3. Mecanice: pneumotorace
4. Insuficienţă cardiacă hipodiastolică
5. Pahipleurită

II. Drenajul pleural

- Se va institui precoce, chiar şi în cazul
Pneumonia acuta
unor cantită ţi mici de lichid, pentru a interstitiala
limita riscul fistulei bronhopleurale şi • Pneumonia acuta interstitiala
al închistă rii lichidului reprezintă inflamarea parenchimului
- Se recomandă drenajul activ continuu pulmonar, inflamare indusă de
prin toracotomie minimă virusuri.
- Ineficienţa drenajului pleural impune • Cea mai frecventă cauză de pneumonie
efectuarea toracotomiei pentru la copil.
suturarea fistulei bronhopleurale, Etiologie
debridare şi decorticare În funcţie de tropismul acestora şi de
- Toracoscopia asistată video reprezintă terenul pe care se grefează infecţia,
o alternativă modernă a toracotomiei acestea se pot diviza în:
deschise  Virusul sinciţial respirator
III. Tratament suportiv  Virus Influenza tip A şi B
- Asigurarea nevoilor hidroelectrolitice şi cele mai frecvente
calorice (i.v. sau po în funcţie de starea  Parainfluenza 1, 2 şi 3
clinică )  Adenovirus
- Aspirare gastrică (în caz de ileus)  Virsurile care produc rar pneumonii:
- Administrarea de oxigen rinovirusurile, enterovirusurile, virusul
Evolutie rujeolei şi virusul varicelei.
Pneumonia stafilococică :  Virusurile care produc pneumonii la
- Boală severa nou-nă scuţi şi imunodeficitari: virusul
- Evoluţie de lungă durată citomegalic, herpetic şi rubeolei.
-Prognostic imprevizibil  Că i de contaminare:
-Rată de mortalitate relativ mare (12-15%) 1. Aerogenă – pentru majoritatea
Complicatii virusurilor
1. Toxice: coagulare intravasculară 2. Hematogenă – în caz de infecţie cu
diseminată , anemie hemolitică , hepatită virus herpes simplex, varicelo-
reactivă toxică , nefropatie toxică zosterian, citomegalic
MANIFESTARI CLINICE :
• Sugar în primele 6 luni:
1. Perioadă de incubaţie 1-3 să ptă mâni
2. Debut brusc
3. Debutul poate fi precedat de
manifestă ri catarele respiratorii
4. Febră
5. Anorexie
6. Agitaţie
7. Tuse spastică
8. Cianoza buzelor şi a extremită ţilor
9. Dispnee
10. Polipnee
11. Tiraj supra şi substernal
12. Tuse uscată , chinuitoare, sau umedă cu
expectoraţie seroasă ,
13. Febră intermitentă
Copilul mare: prezintă un debut cu
stare generală influenţată , febră moderată ,
cefalee, catar rinofaringian.
După 2-3 zile apar sindromul funcţional
respirator şi semnele fizice: raluri
bronşice, excepţional semne de focar.
Diagnostic pozitiv
 Discordanță între intensitatea
sindromului funcțional respirator și
să ră cia semnelor obiective pulmonare.
 Discrepanță între să ră cia examenului
fizic pulmonar și intensitatea
modifică rilor radiologice:
1. Opacită ți peribronhoalveolare hilobazal
sau hiloapical sau opacită ți șterse, cu
aspect vă tuit
2. Microatelectazii
3. Atelectazii parcelare
4. Emfizem difuz
Forme clinico-etiologice
• Pneumonia cu VRS: este cea mai
frecventă formă etiologică
pneumonie virală , în primii 2-3 ani de
viață . Produce epidemii anuale, în
timpul sezonului rece.
• Pneumonia cu virus parainfluenzae:
deoarece anticorpii materni oferă
protecție, infecția se produce după
vârsta de 4 luni.
• Pneumonia gripală :
 Grup A produce epidemii care apar
o dată la 4-5 ani.
 Grup B: afectează preponderent
școlarii.
• Pneumonia cu adenovirus: doar
anumite subtipuri pot produce
pneumonie sau bronșiolită .
Protocol diagnostic și terapeutic pentru
pneumonia interstițială ( Institutul
National pentru Ocrotirea Mamei si
copilului)
Criterii de diagnostic:
Discrepanță între sd. funcțional zgomotos
și semne fizice reduse
- Tuse intensivă , chinuitoare
- Dispnee
- Febră
- Alterarea stă rii generale
- Hipersonoritate pulmonară (+/-)
- Submatitate (+/-)
- Raluri bronșice ( nu se percep raluri
crepitante) (+/-)
- Diagnosticul va fi pus numai în
prezența imaginii radiologice.
Schema de tratament:
 Administrarea de oxigen
 Tratament antiinfecțios
 Antibioterapie în cazul prezenței
semnelor de suprainfecție
bacteriană .
Diagnostic diferential
1. Bronșiolită acută
2. Pneumonia cu pneumocystis carinii
3. Bronhopneumonia
de 4. Stafilococia pleuropulmonară , în
stadiul interstițial
5. Pneumonia bacteriană
6. Pneumonia cu mycoplasma.
Evoluția e favorabilă în majoritatea
cazurilor, semnele clinice dispar progresiv
în 8-10 zile, iar semnele radiologice
persistă câteva să ptă mâni.
Complicații mai rare:
 - Suprainfecția bronhopulmonară , 1.Sd respirator
- Reacții pleurale,  Tuse,
- Pneumotorax spontan,  Cianoza,
- Pneumomediastin ,  Dispnee expiratorie și/sau inspiratorie,
- Insuficiență cardiacă ,  Bă tă i pre-inspiratorii ale aripilor
- Tulbură ri digestive. nazale,
 Tahipnee,
Bronhopneumonia  Tiraj inter/subcostal,
Bronhopneumonia este o pneumonie  Expir scurt,
bacteriană cu distribuţie lobulară , de  Geamă t,
etiologie bacteriană variată .  Mișcare de piston a capului,
Precizarea etiologiei bacteriene se face  Balans toraco-abdominal,
însă numai în 56% cazuri  Secreții spumoase, aerate la nivelul
Caractere particulare: cavită ții bucale
- apare la pacienți care prezintă apă rare  Sindrom de condensare: submatitate
antiinfecțioasă redusă ( copii cu vârsta 0-3 localizată , zone de bronhofonie,
ani, prezența deficitelor imunologice respirație suflantă , raluri crepitante
Caracteristici ce definesc noţiunea de fixe
bronhopneumonie: 2.Sd cardio-vascular
a. nodulul peribronşic Charcot
• Tahicardie,
(anatomic) • Cardiomegalie,
b. sindromul fizic de condensare
• Sufluri,
pulmonară (clinic) • Ritm de galop,
c. opacită ţi micro şi macronodulare • Jugulare turgescente,
diseminate bilateral. • PVC ↑, Oligurie, edeme;
• Semne de colaps cardio-vascular
Etiologie - bacteriana: :puls↓, TA ↓, extremită ți reci, cianoză ,
Pneumococ tulbură ri de ritm cardiac
Stafilococ 3.Sd toxi-infectios
Streptococ  Febră înaltă ,
Klebsiella  Alterarea stă rii de conștiență ,
Haemophylus influenzae  Agitație/somnolență ,
Pseudomonas  Comă ,
Brucella  Convulsii,
Factori favorizanti  Meningism – produs prin edem
• Vârsta mica < 2 ani cerebral acut,
• Infecţii virale precedente  Tulbură ri digestive: refuzul
• Bronşiectazii alimentației,meteorism, vă rsă turi,
•Malformaţii bronhopulmonare, diaree →SDA -determinat de febră ,
malformatii cardiace vă rsă turi, diaree, polipnee.
• Intubaţia traheală  Tulbură ri renale:oligurie (consecinţa
• Laringoscopia directă a SDA, prin scă derea fluxului
• Septicemia plasmatic renal), edeme, azotemie
• Corticoterapie prelungită . prerenală .
Tablou clinic INVESTIGATII
1.Radiografia pulmonară : - opacită ți sau tip Palmer 1 cu eritem ,nodul și
rotunde,micro/macronodulare (cațiva veziculă )
milimetrii, maximum 2 cm), diseminate 5.Mucoviscidoza- pentru cele cu evoluție
sau confluente. prelungită , dispnee cu caracter expirator,
-Se asociază cu accentuarea desenului ce se asociază frecvent cu suferință
peribronhovascular bilateral. digestivă cronică , ca un sindrom de
2. Biochimice: Hemogramă , sindrom malabsorbție cu diaree cronică ) .
inflamator ( VSH, CRP crescute),
Tratament
ASTRUP.
1. Oxigenoterapie : Când saturația în
3. Bacteriologice-pentru determinarea
oxigen scade sub 94%.
etiologiei-culturi din spută , sânge, lichid
2. Atmosferă cu aer curat, poziție
pleural.
respiratorie (capul ridicat), aspirația de
Aspect radiologic:
secreții, perfuzii de reechilibrare
Focare multiple, cu tendinţă la confluare.
hidroelectrolitică în caz de vă rsă turi.
• Opacită ţi nodulare şi / sau
3. Aportul alimentar: în primele zile se
macronodulare, de intensitate
administrează lichide oral sau în perfuzie.
redusă şi limite estompate,
Cantitatea totală de lichide este de
localizate perihilar si bazal,
150ml/kgc.
bilateral.
4. Medicamentos
Diagnostic diferential Durată 7-14 zile
1.Polipneea diferențiată de: polipneea cu Antibiotice cu spectru larg, Cefalosporine
febră din diareea gravă cu deshidratare, de generatia a III-a, iv
polipneea din acidoza metabolică (afectare • Acestora li se pot adauga
renală ) aminoglicozide
2.Dispneea: (Gentamicină ,Amikacină ).
- Dacă este expiratorie se face diagnostic • Etiologie stafilococică : Oxacilină
diferențial cu:-bronșiolita acută (NU sau Vancomicină
crepitante), pneumoniile intersțiale Complicatii
-Dacă e inspiratorie, se face diagnostic 1.Septice
diferențial cu:-laringitele (nu exista -De vecinate: abcedare, pleurezie
sindrom de condensare pulmonară ) purulentă , pericardită
În bronhopneumonie dispneea este mixtă , -La distanță : meningită /septicemie
de obicei (inspiratorie și expiratorie) . 2.Toxice: Miocardită , hepatită toxică ,
3. Pneumonia pneumococică - pentru nefrită toxică
formele radiologic pseudolobare. 3.Metabolice:Deshidratare, hipocalcemie,
4.Bronhopneumonia TBC: hipoglicemie
-Anamneză -contact epidemiologic 4.Mecanice: Piopneumotorax, emfizem
-Clinic: simptomatologie fizică şi mediastinal.
funcțională asemă nă toare , evoluție
prelungită , fă ră ameliorare stetacustic
pulmonar; lipsa de ră spuns la
antibioterapie.
-Radiologic- persistența imaginii
radiologice pulmonare, IDR la PPD + cu
2 unită ţi (tip Palmer 2 cu eritem și nodul