5.

DEFINITETII SI ABREVIERI

5.1. Definitie
5.1.1 Bronsiectaziile- reprezintà o boalà respiratorie cronicà si progresiva,
caracterizatà prin dilatarea anormalà, ireversibilà a bronsilor secundar
distructiei fibrelor elastice si musculare de la nivelul peretelui bronsic.
Bronsiectaziile se asociazà cu inflamatie si infectii bacteriene cronice, precum si
cu tuse cronicà cu expectoratie si exacerbari recurente.
Bronsiectazia ,,seaca /uscata – cu expectoratie minima sau absenta cu localizare care
favorizeaza un bun drenaj al secretiiloor bronsice.

5.1.2 Bronsiectaziile suprainfectate-

6. TIPUL DE PROTOCOL
Protocol de diagnostic si tratament.

7. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR

PROCEDURILOR

Coduri de diagnostic: J47

J47 BRONSIECTAZII

7.1. Generalitati
Bronsiectaziile reprezintá o patologie asociatà vârstei, astfel o prevalentà mai crescutà, cu
forme de boalà mai severe sunt observate la populatia in vârstà. Un risc crescut in dezvoltarea
bolii este prezent atât la persoanele peste 75 ani, cât si la copii sub 5 ani La adulti, cel mai
frecvent bronsiectaziile sunt asociate infectiilor.
Procedura de diagnostic incepe cu o anamneza cat mai completa , examen fizic atent si
evantual repetat, examinari uzuale de laborator ,radiografii pulmonare repetate si explorarea
spirometrica.

7.2. Diagnostic

7.2.1. Factori de risc

Cu exceptia cazurilor rare de anomalii congenitale toate cazurule de bronsiectazii sunt
dobandite si legate de infectie.

Factorii predispozanti pentru bronsiectazii sunt reprezentati de

- infectii bronhopulmonare – Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumonie, M.tuberculosis, H.influenzae,
- obstructii bronsice-aspiratie corpi straini, tumor,adenopatii hilare, impactare mucoida a
bronhiilor, BPOC, ASTM
- defecte anatomice congenitale- bronhomalacie, chist bronhogen, teratom endobronsic,
anevrism arterial pulmonar,
- stari de imunodeficienta agamaglobulinemia congenitala, deficite imune dobandite,
- defecte ereditare- defecte ciliare, deficit de alfa -1-antitripsina, fibroza chistica,
- altele- sdr. Young ,pneumonii recurente de aspiratie , inhalare de substante iritante.
7.2.2. Anamneza
Datele ce trebuie obtinute in cursul anamnezei cuprind:
-istoricul complet de viata si de munca
-factori de risc de aparitie a bronsiectaziilor
-simptome sugestive pentru debutul bronsiectaziilor

7.2.3. Tabloul clinic

La examenul fizic se pot intalni raluri umede, predominant in inspir, dar si raluri sibilante
precum si raluri groase in expir veritabile cracmente.
Majoritatea pacientilor cu bronsiectazii au simptomatologie clinica de intensitate variabila
mai accentuata in timpulpuseelor de acutizare. Cele mai frecvente simptome sunt tusea
cronica productiva , dispneea, hemoptizia, cianoza.
- Tusea este profunda, zgomotoasa,
- Sputa este purulenta, consistenta de culoare galbena sau verzuie, de obicei
vascoasa, uneori fada alteori cu fetiditate variabila, in cantitate mare de peste 40-
50 ml in 24 ore iar in cazuri severe se poate ajunge pana la 300-400ml. Daca este
colectata are tendinta de a se stratifica cu un nivel purulent si opac la baza, unul
tulbure mucopurulent la mijloc si unul apos si spumos deasupra.
- Tusea este intemitenta , mai accentuata dimineata la trezire dupa scularea
bolnavului din pat cand se elimina secretiile bronsice purulente acumulate pe
timpul noptii.
- Hemoptizia in bronsiectazii se produce foarte frecvent, cantitatea de sange este
foarte variabila osciland de la cateva striuri sanghinolente ala sputei, pana la
sangerari masive care pot ajunge pana la 1 l in cateva ore.Cele mai frecvente sunt
hemoptiziile mici si medii.
- Sunt cazuri la care unicul simptom sau cel mai precoce semn de infectie intr-o
zona bronsiectatica este durerea toracica de tip pleural
- Wheezing –apare la pacientii cu istoric mai mult sau mai putin de astm,
- Subfebrilitati sau febra pot aparea in cazul bromsiectaziilor suprainfectate.
Unii pacienti cu bronsiectazii pot prezenta si sinuzita si polipoza nazala, iar puseele recurente
de sinuzita purulenta survin mai ales la pacientii care au constant sputa purulenta.
De mentionat faptul ca bolnavii cu forme avansate de bronsiectazii pot prezenta scadere
ponderala , astenie fizica marcata, dispnee si cianoza la eforturi mici sau in repaus,
hipocrotism digital care poate aparea tardiv in evolutie.

7.2.4. Investigatii clinice si paraclinice

Diagnosticul clinic al bronsiectaziilor este dificil deoarece simptomele (tusea, expectoratia,

exacerbarile recurente si hemoptiziile intermitente) nu sunt specifice bolii si pot si intalnite si
in BPOC,carcinom bronsic, tuberculoza, astm sau alte afectiuni respiratorii.
Bronsiectaziile cu aspect cilindric, moniliform sau varicos, necesita o confirmare radiologica
a diagnosticului de certitudine, prin examen computer tomografic de inalta rezolutie (HRCT),
o simpla radiografie toracica nu poate confirma diagnosticul de bronsiectazii.
Diagnostic imagistic

Radiografia toracica standard poate pune in evidenta:

- Claritati tubulare, cauzate de conturul peretului bronsic, aflate in zone de condensare
parenchimatoasa.
- Opacitati tubulare care reprezinta bronhii pline cu secretii,
- Impacte mucoide, opacitati tubulare cauzate de prezenta unor dopuri de mucus,
- Bronhocelul – o exprimare mai rara a bolii.

Aspectul radiologic variaza si in functie de tipul morfologic(moniliform, cilindric sau

chistic) al leziunii.

Bronhografia- examenul cu substanta de contrast al arborelui bronsic care oferea un

diagnostic de certitudine in era pre-computer tomografie. Examinarea permitea obtinerea
unor imagini in care morfologia, traiectul si dimensiunile bronsice puteau fi urmarite foarte
usor pana la nivelul bronhiilor de calibru mic.

Examenul computer-tomografic- este crucial in schema de investigatie a bronsiectaziilor,

permitand o explorare completa a arborelui bronsic, inclusiv pentru segmentele apicale.
Pentru diagnosticarea bronsiectaziilor se recomanda tehnica HRCT asa numitele, transe
subtiri. Imaginea tipica este ,,inel cu pecete,, in care se observa lumenul bronsic cu pereti
ingrosati si calibru marit . Criteriile morfologice recunoscute pe sectiunile fine-CT (HRCT)
au la baza definitia imagistica Fleischner Society si anume: dilatatii bronsice cu
respectarea arterei pulmonare acompaniantem absenta ingustarii bronsice, idebtificarea de
bronsii pana la 1 cm distanta de suprafata pleurala.
Imaginea de ,,signet ring sign,, este semnul primar de bronsiectazie, reprezentand o
opacitate in forma de inel, inconjurata de o artera mai mica adiacenta care realizeaza un
signet.

Dignosticul pozitiv si etiologic :

Bronșiectaziile se pot dezvolta în relație cu numeroase alte boli, majoritatea acestora
necesitând un tratament specific; din acest motiv, identificarea cauzei exacte a bronșiectaziilor
are un impact major asupra managementului bolii, inclusiv sub aspectul testării genetice a
familiei pacientului.
Prin urmare, un diagnostic etiologic de rutină ar presupune excluderea următoarelor
condiții:
 aspergiloza bronho-pulmonară alergică (ABPA),
 diskinezia ciliară primară,
 refluxul gastroesofagian,
 infecțiile micobacteriene,
 deficitul de alpha-1 antitrypsină
 fibroza chistică (FC).
Istoricul medical amănunțit și o evaluare bazală a nivelului de Imunoglobuline sunt de
nelipsit, pe lângă bilanțul sanguin care cuprinde dozarea imunoglobulinelor serice,
electroforeza proteinelor, serologia autoimună, evaluarea răspunsului vaccinal
antipneumococic, dozarea vitaminelor A și D, se vor mai ținti: IgE și IgG specifice pentru
Aspergillus și testele specifice cutanate alergologice, examene de spută pentru identificarea
Micobacteriilor atipice, testul sudorii și analiza genetică la subiecți sub 40 ani cu infertilitate
masculină și colonizare bronșică frecventă cu Pseudomonas sau Staphylococcus aureus
(pentru excluderea mucoviscidozei), dozajul alpha-1 antitrypsinei la cei cu emfizem bazal
predominant și studiul funcției ciliare la pacienții cu probleme respiratorii cu debut din
copilărie, infertilitate, dextrocardie și afectare a căilor aeriene superioare, alături de dilatații
bronșice majoritare în lobii medii.
Principalele etiologii ale bronșiectaziilor (Sursa: Tassart G, Pieters T, Gohy S. Priseen
charge des bronchectasies de l’adulte [Management of adult ronchiectasis]. Rev Med
Liege. 2016

Post-infecțioase  Virale: adenovirusuri, virusul influenza,

HIV
 Bacteriene: Pseudomonas aeruginosa,
 Haemophilus influenzae
 Aspergillus
 Micobacterii
Imunodeficite  Primare: hipogammaglobulinemie
 Secundare: chimioterapie,
neoplazii,medicație imunosupresoare
Anomalii congenitale  Deficitul de alpha-1 antitripsină
 Mucoviscidoza
 Sindromul Mounier-Kuhn
 Sindromul Williams-Campbell
 Sechestrația pulmonară
 Sindromul Marfan
 Diskinezia ciliară primitivă
Aspergiloza alergică
bronhopulmonară
BPOC
Prin tracțiune  Fibroză pulmonară: post-TB,
postradioterapie
 Post-lobectomie
Prin obstrucție  Tumori benigne, bronholitiază,
limfadenopatii
Prin inhalație  Tutun, substanțe corozive, corpi străini
Colagenoze  Poliartrită reumatoidă
 Sindrom Sjögren
 Lupus eritematos sistemic
Alte cauze  Amiloidoză
 Boala celiacă
 Endometrioza
 Sindromul unghiilor galbene
 Sindromul Young
 Boli inflamatorii gastrointestinale

Examene complementare utile:

• examenele biologice pot evidenţia sindrom inflamator şi leucocitoză cu polinucleoză.
• examenul bacteriologic al sputei este util în măsura în care poate preciza infecţia cu un
anumit germen cauzal. Cel mai frecvent, culturile din spută izolează stafilococ auriu,
Haemophilus Influenzae, streptococcus pneumoniae, sau bacili Gram negativi, dar pot pune în
evidenţă şi pseudomonas aeruginosa.
• explorarea funcţională respiratorie poate fi în limite normale, în formele localizate de boală,
sau poate releva o disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau cel mai adesea mixt, iar în stadii
avansate se înregistrează şi modificări gazometrice, cu hipoxemie arterială şi hipercapnie,
efinind tabloul unei insuficienţe respiratorii severe.
• examenele O.R.L., completate cu radiografii ale sinusurilor maxilar şi etmoidal pot sugera
condiţiile asociate, menţionate la etiopatogenie. Acestea sunt indicate mai ales în cazul
bronşiectaziilor difuze, când mai trebuie efectuate de rutină şi consulturi genetice (cazuri de
infertilitate, deficite ale cililor mucoasei respiratorii).
• ionograma – poate orienta diagnosticul spre mucoviscidoză
• măsurarea valorilor IgA şi IgE în secreţiile de la nivelul căilor aeriene este oportună în
suspiciunea de bronşiectazii difuze.
• biopsia de mucoasă nazală, cu examinare în microscopie electronică, permite aprecierea
ultrastructurii ciliare, orientînd diagnosticul în anomaliile cililor vibratili.
• Fibrobronhoscopia bronșică – pentru a exclude o obstrucție proximală, in scopul recoltării
bacteriologice sugerate de datele clinice sau CT, atunci când culturile din spută sunt negative.

7.2.6 Diagnosticul diferential

Principalele entitati morbide , care trebuie avute in vedere in diagnosticul diferential al
bronsiectaziilor sunt :
 tuberculoza pulmonara activa,
 micozele pulmonare,
 abcesul pulmonar,
 corpi straini intrabronsici,
 carcinomul bronhopulmonar si carcinoidul bronsic.

De retinut faptul ca toate aceste stari patologice pot avea un rol cauzal in prodicerea
bronsiectaziei. Din aceasta cauza, datele clinice si radiologice sunt insuficiente pentru
diferentierea lor de bronsiectazii.
In toate cazurile este necesara citologia si bacteriologia sputei, iar in bronsiectaziile apicale
este necesara microscopia si cultura petru micobacterii si fungi sunt obligatorii.
Fibroscopia se impune in toate cazurile pentru a se exclude sau confirma procesele obstructive
bronsice.

7.2.7. Complicatii

Complicatiile frecvente ale bronsiectaziei severe, de regula in stadii avansate de evolutie, sunt
 pneumoniile bacteriene uneori bilateral,
 pleurezia parapneumonica care agraveaza pneumoniile si care frecvent devin
purulente,
 pneumotorax spontan care pose poate transfera in empiem pleural,
 episoadele frecvente sinuzita purulenta sunt considerate drept complicatii ala
bronsiectailor,
 mai rar poate aparea cordul pulmonar cronic –prin hipoxemie cronica si hipertensiune
pulmonara
 complicatii mai rare pot aparea –amiloidoza secundara care poate induce disfunctii
hepatice si renala severe.
 casexia.
7.2.8. Criterii de spitalizare

 se recomanda spitalizarea in regim de zi sau continua a tuturor pacientilor cu

manifestari sugestive pentru diagnosticul de bronsiectazii, in vederea stabilirii unui
diagnostic de certitudine, investigatii de bilant, investigatii cu viza etiologica, pentru
stabilirea complicatiilor cronice, intituirea tratamemtului de specialitate si
monitorizarii evolutiei clinice,
 se recomanda internarea pacientilor cu afectiuni asociate grave,
 pacientii care nu raspund la tratament sau prezinta o evolutie atipica a bolii vor fi
internati pentru reevaluare si stabilirea conduitei terapeutice,
 vor fi internati pacientii ce necesita masuri terapeutice care impun supravegherea
medicala atenta si personal specializat.

7.2.9 Criterii de transfer in terapie intensiva

7.3 Tratament

7.3.1 Obiectivele tratamentului

• Creșterea calității vieții;

• Reducerea exacerbărilor;
• Reducerea mortalității.