Pneumonia Pneumococica

• Definitie- Pneumonia pneumococică reprezinta o infecţie acută bacteriană determinată de

Streptococcus pneumoniae . Pneumococul este cel mai frecvent agent etiologic al
pneumoniilor la copil (90% din cazuri).
Perioada de incubaţie pentru pneumonia pneumococică este de aproximativ 1-3 zile.
Primele simptome sunt de obicei instalarea bruscă a febrei şi frisoanelor.
DATE GENERALE
• Infecţia pulmonară pneumococică se realizează pe cale aerogenă.
• Infecţia apare în orice sezon, predominant în sezonul rece.
• Incidenţa maximă: 6 luni-4 ani.
• Evoluţia este autolimitată, la pacienţii cu mecanisme de apărare intacte.
FIZIOPATOLOGIE
• Plamanul raspunde intr-o prima faza a bolii la prezenta germenilor prin congestie si edem
• Se presupune ca pneumococul ar elabora o substanta vasodilatatoare (“edema producing
factor”)
• Exudatul format ocupa partial alveolele si reprezinta mediul de multiplicare a germenilor si in
acelasi timp face posibila difuziunea infectiei din aproape in aproape pe calea bronsiolelor.
TABLOUL CLINIC

• Sugerează o formă usoară sau medie de pneumonie, urmatoarele:

• febra < 38,5˚ Celsius
• copilul prezintă stare generala bună
• discret tiraj intercostal
• nu refuză alimentatia: primește alimente și lichide
• frecvența respiratorie este < 50/ min la sugar și < 40/min la copilul cu vârsta
peste 1 an
• nu prezintă vărsaturi
• Sugerează o formă severă de pneumonie:
• febra > 38,5˚ Celsius
• stare generala modificată
 • prezența cianozei
• geamăt expirator
• bătăi ale aripioarelor nazale
• frecvența respiratorie este > 50/ min la sugar și > 40/min la copilul cu varsta
peste 1 an
• senzoriu alterat
• refuzul alimentatiei și a lichidelor, avand drept rezultat apariția semnelor de
deshidratare
• Examenul fizic pulmonar – sindrom de condensare pulmonară
• matitate sau submatitate localizată
• exacerbarea vibraţiilor vocale
• suflu tubar sau respiraţie suflantă
• în evolutie, raluri crepitante
• frecătură pleurală - pleurezie fibrinoasă, uscată (rară la copil).
• – sindrom pleuritic patent – pleurezie exudativă
• matitate „lemnoasă”
• abolirea murmurului vezicular
• suflu pleuritic.
Elemente caracteristice

• Semnele clasic descrise (facies vultos, herpes labial, limba saburală) sunt rar întâlnite.
• Semnele funcţionale respiratorii – şterse la debut.
• Examenul fizic pulmonar – negativ în faza de debut.
Investigatii de laborator

1.Hemogramă: Leucocitoză cu neutrofilie(75-80%) şi devierea la stânga a formulei leucocitare,

anemie ntrainfecţioasă. Leucopenia este semn de prognostic grav.
2. Reactanţi de fază acută: PCR+
3. Hemoculturi
4. Culturi din spută/ aspirat traheal
5. Altele:
-Sumar de urină
-Modificări renale:creatinină,uree↑
-IDR la PPD la vârsta de peste 2 luni
6. Examen al LCR ( meningismul care însoţeşte pneumonia poate fi diferenţiat de meningita
pneumococică doar prin examenul LCR)
Investigatii imagistice

• Radiografie pulmonara:-opacitate triunghiulară,cu vârful la hil și baza la periferie,omogenă

de intensitate subcostală
• În primele 24h,nu apare imaginea caracteristică
• Nu exista paralelism între imaginea radiologică și evoluția bolii
DIAGNOSTIC POZITIV

este susţinut de:

• anamneza – debut brusc cu febră, frisoane, junghi toracic
 • examen obiectiv – sindrom de condensare pulmonară cu sau fără pleurezie de însoţire
• imaginea radiologică – opacitatea pneumonică caracteristică.
• Confirmarea etiologică:
• izolarea pneumococului (din aspirat traheal, lichid pleural, hemoculturi). Recoltarile
bacteriologice se efectueaza inaintea initierii tratamentului antibiotic.
• identificarea antigenelor pneumococice în sânge sau urină.

Diagnostic diferențial

1.Rinofaringita: febră,coriză și tuse, nu prezintă sindrom de condensare, stetacustic pulmonar

:normal, fără modificări pe radiografie
2.Pneumonia interstițială: este virală, nu prezintă sindrom de condensare pulmonară
3.Pneumonia TBC: are caracter epidemiologic, IDR la PPD pozitiv, imagine radiologică caracteristică
4.Alte pneumonii bacteriene: de ex. cu stafilococ; evoluează cu formă abcedată și se identifică
stafilococ în lichidul pleural
Pneumonia acută primară cu Mycoplasma pneumoniae:
- la copilul mare
- imagine radiologică asemănătoare pneumoniei pneumococice
- absenţa sindromului tipic de condensare
- afectarea respiratorie difuză
- caracterul tusigen al bolii
- semne de afectare extrarespiratorie.
Pneumonia lobulară cu Haemophylus influenzae:
- exclusiv la copii
- debut mai puţin brutal
- coexistenta semnelor de bronşită, semne de bronşiolită
- opacitatea radiologică mai puţin omogena (aspect lătos)
- hemograma – leucocitoze –18-80000/mm3 cu limfocitoză
- lipsa de răspuns la tratamentul cu Penicilină.
COMPLICAŢII

1.Pulmonare: Abcedare, atelectazie, pneumatocele

2.De vecinatate: Revărsate pleurale, pericardite (rar)
3.Nespecifice: Ileus paralitic, distensie abdominală, meteorism
4.La distanță:- Meningită,prin bacteriemie
- Septicemie
- Endocardite
- Osteoartrite
Prognostic→ameliorat de terapia antibacteriană

TRATAMENT

1. ANTIBIOTERAPIE:
- clasic,pneumococul e sensibil la penicilină:
50.000 UI/kgc/zi,7 zile iv,
- în caz de alergii la penicilina,se administrează Cefalosporine 50-100 mg/kgc/zi(determină mai rar
recții alergice)
sau Ampicilina 100mg/kgc/zi în asociere cu Gentamicina: 5mg/kgc/zi
2. Oxigenoterapie
3. Rehidratare
4. Antitermice (Paracetamol 10-20mg/kgc/doza)
5. Anticonvulsivante: Diazepam 0,2 mg/kg/doza iv sau intrarectal 5-10 mg/doza.

• Vaccinarea anti-pneumococică- PREVENAR 13; Synflorix

EVOLUTIE
• în absenţa tratamentului:
• semnele de boală persistă 5-12 zile
• scăderea febrei „in crisis”
• criză sudorală, urinară, bradicardie, paloare, HTA scăzută
• fenomene „de defervescenţă” care anunţă vindecarea (falsă agravare a bolii).
Evoluţia letală este rară la cei netrataţi, decesul survenind prin:
• insuficienţă respiratorie
• insuficienţă cardiacă
• colaps cardiovascular
• complicaţii infecţioase, septicemie, meningită, endocardită.
• Sub tratament antibiotic – evoluţia este rapid favorabilă: remiterea febrei în 12-36 ore .
Prelungirea sau recrudescenţa febrei sugerează o formă complicată de boală.

PROGNOSTIC
• mortalitate sub 1 %
• factorii de prognostic sunt legați de integritatea mecanismelor de apărare antiinfecţioasă
precum și de virulenţa germenului.
• Factorii care indică un prognostic sever:
• vârsta mică
• leucopenie
• imunosupresia
• deficienţele limfocitelor T şi B şi deficienţa sistemului complement.
• Într-o treime din cazuri decesul se produce în primele 24 ore de evoluţie.
• Terapia antibacteriană cu penicilină în pneumonia pneumococică rămâne în continuare
antibioticul de şoc pentru tratamentul afecţiunii, deşi pot fi prezente rare suşe de
pneumococi relativ rezistenţi la penicilină.
PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ
• DEFINIȚIE- Pneumonia stafilococică este o infecție pulmonară severă, mai frecventă la
sugar, determinată de Staphilococcus aureus.

Stafilococii-date generale

Coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispuşi în grămezi, imobili, aerobi, facultativi
anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulaţi, de regulă necapsulaţi

Pneumonia stafilococica- Date generale

- Frecvenţă crescută la sugar (70%).

- Evoluţie rapid progresivă spre agravare şi chiar exitus în 10% din cazuri.
- Frecvenţa crescută a formelor de boală produse de tulpini meticilino-rezistente.
- Se asociază cu risc vital.
FACTORI DE RISC
1. Vârsta sub 1 an
2. Frecvenţă crescută la sexul masculin comparativ cu sexul feminin
3. Infecţii cutanate stafilococice
4. Abcese mamare ale mamei
5. Pacienţi imunocompromişi
6. Fibroza chistică
TABLOUL CLINIC

- Debut brusc, cu febră, tuse, dispnee, apărute la sugar sau la copilul mic, după o viroză
respiratorie sau o dermită stafilococică

A.Manifestări generale

Stare generală gravă, aspect toxic

- Febră înaltă sau hipotermie
- Tegumente palid-cenuşii
- Perioade de letargie alternând cu agitaţie
B. Manifestări respiratorii
1. Tuse
2. Tahipnee
3. Geamăt expirator
4. Bătăi ale aripilor nazale
5. Tiraj inter- şi subcostal
6. Cianoză
7. Sindrom de condensare pulmonară:
-Submatitate,
-Raluri crepitante localizate
8. Sindrom pleuritic:
- Matitate francă,
-Abolirea vibraţiilor vocale şi a murmurului vezicular
-Suflu pleuritic,
 -Emfizem cutanat (rar)-crepitații la palpare,
-Reducerea excursiilor costale în hemitoracele afectat

TABLOUL CLINIC
C. Semne de insuficienţă cardiacă congestivă şi colaps – în formele severe de boală
D. Manifestări digestive
- Inapetenţă
- Vărsături
- Diaree
- Meteorism abdominal prin ileus paralitic

Tabloul clinico-radiologic
• Înainte de apariția pleureziei tabloul este acela al unui sindrom de condensare pulmonară.
• Din momentul constituirii empiemului pleural, examenul fizic evidențiază un sindrom
pleuritic

PLEUREZIA MASIVĂ
Apare în urma deschiderii în pleură a unor focare de abcedare cu localizare subpleurală
- În funcţie de cantitatea de revărsat pleural se disting următoarele aspecte radiologice:
1. Voalarea sinusului costo-diafragmatic
2. Hemitorace opac ± deplasarea cordului şi mediastinului de partea opusă
3. Piopneumotorax datorat unei fistule bronho-pleurale – imagine
hidroaerică
- În acest stadiu pot apărea semne de insuficienţă cardiacă hipodiastolică
PNEUMATOCELELE
Caracteristice pneumoniei stafilococice
- Focarele abcedate sunt situate în plin parenchim pulmonar
- În evoluţie, în aceste pneumatocele (cavități) se poate acumula puroi (imagini hidroaerice)
sau acestea se pot rupe, realizând aspectul de pneumotorax şi/sau pneumomediastin
Date de laborator
1. Hemograma evidentiaza:
- Anemie hipocroma intrainfectioasa
- Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la stanga a formulei leucocitare
- Leucopenia- semn de prognostic grav
2. Reactantii de faza acuta cu valori crescute
3. Hemocultura pozitiva in 20-40% din cazuri
4. Examenul lichidului pleural+cultura
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Date anamnestice
- Infecţie respiratorie şi/sau cutanată (piodermită) în antecedente
2. Date clinice
- Debut brusc cu febră şi stare toxică
- Sindrom funcţional respirator
- Sindrom fizic de pleurezie
- Meteorism abdominal
 3. Date radiologice
- Dinamica rapidă a leziunilor
- Aspect de pleurezie francă
- Piopneumotorax
- Pneumatocele
- Abcese
- Pneumotorax
- Emfizem mediastinal
4. Date de laborator

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu Streptococ de grup A
3. Pneumonia cu Klebsiella
4. Pneumonia cu Haemophillus influenzae
5. Tuberculoza pulmonară

TRATAMENT
I. TRATAMENT ETIOLOGIC (antibacterian)

A. Alegerea antibioticului conform sensibilităţii germenului (antibiogramă când e posibil)

B. Tratamentul va fi adaptat particularităţilor individuale – alergie la antibiotice, insuficienţă renală şi
insuficienţă hepatică
C. Când sensibilitatea germenului este cunoscută pentru forme uşoare şi medii (monoterapie); în
formele severe (asocierea unui aminoglicozid)
D. Când agentul etiologic nu e cunoscut, tratamentul antibiotic se face pe criterii de probabilitate
(aspect clinic, radiologie, vârstă, particularităţi individuale)
E. Antibioticul se administrează iniţial i.v., ulterior po, pe o perioadă de cel puţin 3-4 săptămâni
II. DRENAJUL PLEURAL

- Se va institui precoce, chiar şi în cazul unor cantităţi mici de lichid, pentru a limita riscul
fistulei bronhopleurale şi al închistării lichidului
- Se recomandă drenajul activ continuu prin toracotomie minimă
- Ineficienţa drenajului pleural impune efectuarea toracotomiei pentru suturarea fistulei
bronhopleurale, debridare şi decorticare
- Toracoscopia asistată video reprezintă o alternativă modernă a toracotomiei deschise

III. TRATAMENT SUPORTIV

- Asigurarea nevoilor hidroelectrolitice şi calorice (i.v. sau po în funcţie de starea clinică)
- Aspirare gastrică (în caz de ileus)
- Administrarea de oxigen

EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC

- Pneumonia stafilococică:
- Boală severă
- Evoluţie de lungă durată
- Prognostic imprevizibil
- Rată de mortalitate relativ mare (12-15%)
COMPLICAŢII
1.Toxice: coagulare intravasculară diseminată, anemie hemolitică, hepatită reactivă toxică,
nefropatie toxică
2. Septice: septicemie, pericardită, endocardită, artrită, osteomielită, meningită, abces cerebral,
abcese subcutanate multiple
3. Mecanice: pneumotorace
4. Insuficienţă cardiacă hipodiastolică
5. Pahipleurită
PNEUMONIE ACUTA INTERSTITIALA
Definiţie -Pneumonia acuta interstitiala reprezintă inflamarea parenchimului pulmonar,
inflamare indusă de virusuri.
Cea mai frecventă cauză de pneumonie la copil.
Etiologie - În funcţie de tropismul acestora şi de terenul pe care se grefează infecţia,
acestea se pot diviza în:
• Virusul sinciţial respirator
• Virus Influenza tip A şi B cele mai frecvente
• Parainfluenza 1, 2 şi 3
• Adenovirus
• Virsurile care produc rar pneumonii: rinovirusurile, enterovirusurile, virusul rujeolei şi virusul
varicelei.
• Virusurile care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeficitari: virusul citomegalic,
herpetic şi rubeolei.
• Căi de contaminare:
1. Aerogenă – pentru majoritatea virusurilor
2. Hematogenă – în caz de infecţie cu virus herpes simplex, varicelo-zosterian, citomegalic,

Manifestări clinice
Sugar în primele 6 luni:
• Perioadă de incubaţie 1-3 săptămâni
• Debut brusc
• Debutul poate fi precedat de manifestări catarele respiratorii
• Febră
• Anorexie
• Agitaţie
• Tuse spastică
• Cianoza buzelor şi a extremităţilor
• Dispnee
• Polipnee
• Tiraj supra şi substernal
• Tuse uscată, chinuitoare, sau umedă cu expectoraţie seroasă,
• Febră intermitentă
Copilul mare: prezintă un debut cu stare generală influenţată, febră moderată, cefalee,
catar rinofaringian.
• După 2-3 zile apar sindromul funcţional respirator şi semnele fizice: raluri bronşice,
excepţional semne de focar.

Diagnosticul pozitiv
• Discordanță între intensitatea sindromului funcțional respirator și sărăcia semnelor obiective
pulmonare.
• Discrepanță între sărăcia examenului fizic pulmonar și intensitatea modificărilor radiologice:
1. Opacități peribronhoalveolare hilobazal sau hiloapical sau opacități șterse, cu aspect vătuit
2. Microatelectazii
 3. Atelectazii parcelare
4. Emfizem difuz

Forme clinico-etiologice
• Pneumonia cu VRS: este cea mai frecventă formă etiologică de pneumonie virală, în primii 2-
3 ani de viață. Produce epidemii anuale, în timpul sezonului rece.
• Pneumonia cu virus parainfluenzae: deoarece anticorpii materni oferă protecție, infecția se
produce după vârsta de 4 luni.
• Pneumonia gripală:
 Grup A produce epidemii care apar o dată la 4-5 ani.
 Grup B: afectează preponderent școlarii.
• Pneumonia cu adenovirus: doar anumite subtipuri pot produce pneumonie sau bronșiolită.

Protocol diagnostic și terapeutic pentru pneumonia interstițială ( Institutul National pentru

Ocrotirea Mamei si copilului)

Diagnosticul diferențial
1. Bronșiolită acută
2. Pneumonia cu pneumocystis carinii
3. Bronhopneumonia
4. Stafilococia pleuropulmonară, în stadiul interstițial
5. Pneumonia bacteriană
6. Pneumonia cu mycoplasma.
Evoluție și complicații
• Evoluția e favorabilă în majoritatea cazurilor, semnele clinice dispar progresiv în 8-10 zile, iar
semnele radiologice persistă câteva săptămâni.
 • Complicații mai rare:
- Suprainfecția bronhopulmonară,
- Reacții pleurale,
- Pneumotorax spontan,
- Pneumomediastin ,
- Insuficiență cardiacă,
- Tulburări digestive.

BRONHOPNEUMONIA
DEFINIŢIE- Bronhopneumonia este o pneumonie bacteriană cu distribuţie lobulară, de etiologie
bacteriană variată.
Precizarea etiologiei bacteriene se face însă numai în 56% cazuri
Caractere particulare:
• - apare la pacienți care prezintă apărare antiinfecțioasă redusă ( copii cu vârsta 0-3 ani,
prezența deficitelor imunologice
Caracteristici ce definesc noţiunea de bronhopneumonie:
a. nodulul peribronşic Charcot (anatomic)
b. sindromul fizic de condensare pulmonară (clinic)
c. opacităţi micro şi macronodulare diseminate bilateral.
ETIOLOGIE- Bacteriană:

Pneumococ
Stafilococ
Streptococ
Klebsiella
Haemophylus influenzae
Pseudomonas
Brucella

Factori favorizanţi-
Vârsta mica < 2 ani
• Infecţii virale precedente
• Bronşiectazii
• Malformaţii bronhopulmonare, malformatii cardiace
• Intubaţia traheală
• Laringoscopia
• Septicemia
• Corticoterapie prelungită.

TABLOUL CLINIC
SINDROMUL RESPIRATOR

• Tuse,
• Cianoza,
• Dispnee expiratorie și/sau inspiratorie,
 • Bătăi pre-inspiratorii ale aripilor nazale,
• Tahipnee,
• Tiraj inter/subcostal,
• Expir scurt,
• Geamăt,
• Mișcare de piston a capului,
• Balans toraco-abdominal,
• Secreții spumoase, aerate la nivelul cavității bucale
• Sindrom de condensare :submatitate localizată, zone de bronhofonie,respirație suflantă,
raluri crepitante fixe
SINDROMUL CARDIOVASCULAR
• Tahicardie,
• Cardiomegalie,
• Sufluri,
• Ritm de galop,
• Jugulare turgescente,
• PVC ↑,
• Oligurie, edeme
• Semne de colaps cardio-vascular :puls↓, TA ↓, extremități reci, cianoză, tulburări de ritm
cardiac
SINDROMUL TOXIINFECŢIOS
• Febră înaltă,
• Alterarea stării de conștiență,
• Agitație/somnolență,
• Comă,
• Convulsii,
• Meningism – produs prin edem cerebral acut,
• Tulburări digestive: refuzul alimentației,meteorism, vărsături, diaree →SDA -determinat de
febră, vărsături, diaree, polipnee.
• Tulburări renale:oligurie (consecinţa directă a SDA, prin scăderea fluxului plasmatic renal),
edeme, azotemie prerenală.
INVESTIGAŢII
1.Radiografia pulmonară: - opacități rotunde,micro/macronodulare (cațiva milimetrii, maximum 2
cm), diseminate sau confluente.
-Se asociază cu accentuarea desenului peribronhovascular bilateral.
2. Biochimice: Hemogramă, sindrom inflamator ( VSH, CRP crescute), ASTRUP.
3. Bacteriologice-pentru determinarea etiologiei-culturi din spută, sânge, lichid pleural.
ASPECTUL RADIOLOGIC AL BRONHOPNEUMONIEI
• Radiografie pulmonară de faţă.
• Focare multiple, cu tendinţă la confluare.
• Opacităţi nodulare şi / sau macronodulare, de intensitate redusă şi limite estompate,
localizate perihilar si bazal, bilateral.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
1.Polipneea diferențiată de: polipneea cu febră din diareea gravă cu deshidratare, polipneea din
acidoza metabolică (afectare renală)
2.Dispneea:
- Dacă este expiratorie se face diagnostic diferențial cu:-bronșiolita acută (NU crepitante),
pneumoniile intersțiale
-Dacă e inspiratorie, se face diagnostic diferențial cu:-laringitele (nu exista sindrom de condensare
pulmonară)
În bronhopneumonie dispneea este mixtă, de obicei (inspiratorie și expiratorie) .
3. Pneumonia pneumococică - pentru formele radiologic pseudolobare.
4.Bronhopneumonia TBC:
-Anamneză-contact epidemiologic
-Clinic: simptomatologie fizică şi funcțională asemănătoare , evoluție prelungită, fără
ameliorare stetacustic pulmonar; lipsa de răspuns la antibioterapie.
-Radiologic-persistența imaginii radiologice pulmonare, IDR la PPD + cu 2 unităţi (tip
Palmer 2 cu eritem și nodul sau tip Palmer 1 cu eritem ,nodul și veziculă)
5.Mucoviscidoza- pentru cele cu evoluție prelungită, dispnee cu caracter expirator, ce se asociază
frecvent cu suferință digestivă cronică, ca un sindrom de malabsorbție cu diaree cronică) .

TRATAMENT
1. Oxigenoterapie : Când saturația în oxigen scade sub 94%.
2. Atmosferă cu aer curat, poziție respiratorie (capul ridicat), aspirația de secreții, perfuzii de
reechilibrare hidroelectrolitică în caz de vărsături.
3. Aportul alimentar: în primele zile se administrează lichide oral sau în perfuzie. Cantitatea totală de
lichide este de 150ml/kgc.
4.Medicamentos
Durată 7-14 zile
Antibiotice cu spectru larg, Cefalosporine de generatia a III-a, iv
• Acestora li se pot adauga aminoglicozide (Gentamicină,Amikacină).
• Etiologie stafilococică: Oxacilină sau Vancomicină

COMPLICAȚII
1.Septice
-De vecinate: abcedare, pleurezie purulentă, pericardită
-La distanță: meningită/septicemie
2.Toxice: Miocardită, hepatită toxică, nefrită toxică
3.Metabolice: Deshidratare, hipocalcemie, hipoglicemie
4.Mecanice: Piopneumotorax, emfizem mediastinal