Este prototipul i principala cauz de pneumonie bacterian din ara noastr.

Dei incidena pneumoniei produs de pneumococ a sczut foarte mult n ultimele decenii, datorit ameliorrii condiiilor generale de igien i administrrii precoce de medicamente antimicrobiene n infeciile respiratorii, totui ea rmne o boal sever, mai ales la grupe selecionate de bolnavi.

Epidemiologie
Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sntoase, dar posibil i n mici epidemii n colectiviti sau familie. Este mai frecvent la brbai, dect la femei, precum i n anotimpurile reci i umede (iarna, primvara), atunci cnd numrul purttorilor de pneumococ este maxim. Rata purttorilor scade cu avansarea n vrst. Etiologie Pneumococul este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat n diplo, lanceolat i ncapsulat. Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli. Patogenie. Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, i aspirrii pulmonare de secreii, dezvolt modificri patologice tipice. Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat, pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii. Printre acetia mai importani sunt: expunerea la frig i/sau umezeal, oboseala excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism, insuficien cardiac, diabet, ciroz, boli pulmonare cronice, mielom multiplu, situaii dup splenectomie sau transplant renal.

Morfopatologie
Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului. Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii: Stadiul de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate, rare neutrofile i numeroi germeni. 4

Pneumonia Pneumococic

Stadiu de hepatizaie roie se produce dup 24-48 de ore. Plmnul n zona afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consistent crescut i culoare roie-brun. Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziuni. Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor, concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare. Stadiu final, de rezoluie, urmeaz cazurilor necomplicate. Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit, pe cale limfatic, fie eliminat prin tuse.

Modificrile morfologice din pneumonia pneumococic sunt nsoite de tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare i sistemice. La persoanele anterior sntoase, pneumonia se nsoete de o reacie cardiovascular medie: tahicardie, normo- sau uoar hipotensiune, circulaie periferic adecvat cu extremiti calde. n formele severe de boal sau la persoanele vrstnice pot apare: tahicardie excesiv sau tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterial, eventual semne de insuficien cardiocirculatorie. Se mai pot aduga: oligurie, retenie azotat, hipovolemie sau hemoconcentraie, tulburri electrolitice etc.

Tablou clinic
Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei brusc n plin sntate, prin frison, febr, junghi toracic i tuse. La aproape 50% din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare, precednd cu 2-10 zile, maifestrile pneumonice. Frisonul poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaz 30-40 minute, se poate nsoi de cefalee-vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal, sugernd pneumonie sever sau complicaii. Febra este important, 39-40C, adesea n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilin). Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate, denot de obicei o pneumonie complicat. Junghiul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens, are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea. Adic are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior, sau durere n umr, n 2

Pneumonia Pneumococic

pneumonia vrfului. Tusea apare rpid dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar devine productiv, cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas. Uneori sputa poate deveni purulent. Dispneea este o manifestare comun; polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. La cel puin 10% din bolnavi se dezvolt un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor n formele tipice. El se bazeaz pe: a)Date de istoric (debut brusc, cu frison, febr, junghi); b)Identificarea unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie i herpes; c)Date radiologice (opacitate triunghiular, segmentar sau lobar); d)Examenul bacteriologic al sputei (neobligatoriu); Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere, didactic i practic, 2 etape: 1. Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinicoradilogic asemntor; 2. Diferenierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.

Evoluie
Pneumonia pneumococic are, n majoritatea cazurilor, o evoluie tipic. Sub tratament cu antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tusea i durerea toracic se reduc rapid, pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile. n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu rezoluia imagini radilogice. Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile, i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni. Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile, urmat de vindecare, n cele mai multe cazuri Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare. Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene. 1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste o treime din bolnavi, mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt.
2. Pleurezia purulent survine rar la aprox. 5% din bolnavii netratai i

la aprox. 1% din cei tratai. Ea se manifest prin durere pleural continu, elemente de pleurezie la examenul clinic reapariia sau persistena febrei, stare general toxic.
3. Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic,

ntruct germenul nu produce necroz tisular. Abcedarea se poate produce n special dup infecia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecii concomitente cu germeni aerobi i anaerobi.
4. Atelectezia este de asemenea o complicaie rar. Ea este produs

prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse, sau mai frecvent, printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin
5.

Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticat. Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin, cel mai frecvent dup asociere de antibiotice, pentru o pneumonie prezumat nepneumococic. mai rar pe valve normale. Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar posibil i mitrala i tricuspida. Insmnarea endocardic se produce n timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face n timp de cteva

6. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau

Pneumonia Pneumococic

sptmni. Deobicei endocardita se diagnosticheaz la cteva sptmni sau luni dup o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau apariia unora noi, uneori prin instalarea unei insuficiene cardiace insolite sau unor manifestri embolice sistemice. Diagnosticul se precizeaz pe baza datelor clinice, explorrii bacteriologice (hemoculturi) i examenului ecocardiografic.

Tratament
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare, necomplicate i la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex, n formele severe de boal sau complicate. In general bolnavii necesit terapie antimicrobian i msuri de ngrijire general, tratament simptomatic i al complicaiilor. Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai, dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu. Terapia de baz a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobian, iar Penicilina este antibioticul de elecie. Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilina (500-1.000 mgr la 6 ore). Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existnd mai multe eventualiti: 1.pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi, staflococ etc); 2.complicarea pneumoniei (pleurezie pericardic, meningit,etc); 3.infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar). Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite. Ca alternative de tratament antibiotic, n cazurile cu infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin, se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) Tratamentul general i simptomatic poate fi tot att de important cu cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore, este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat, n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent).

Hidratarea corect, pe cale oral sau intravenos, este adesea necesar, avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice, produse de febr, transpiraii intense, vrsturi etc. Medicaia antipiretic (Aspirin,Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare, care tolereaz prost tahicardia (vrstnici,cardiopai,pulmonari cronici). Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin, Codein fosforic. Tratamentul complicaiilor cuprinde msuri specifice, anterior semnalate. Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu "risc nalt" de a face o boal sever, cu prognostic grav Prognostic. n era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal grav, cu o mortalitate medie de aproximativ 30%. De la introducerea Penicilinei, mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aproximativ 5% n pneumoniile nebacteriemice i de aproximativ 17% n cazurile bacteriemice. Peste vrsta de 50 ani, n condiiile complicaiilor i a unor boli generale preexistente, mortalitatea este i mai mare. Pneumonia la adult, anterior sntos, cu pneumococ sensibil la Penicilin, ar trebui s nu determine mortalitate.

Cazul I HPemersul ngrijirilorpacimilttMi. ^""Aslckaii Marinei

Date fixe: Numele: j*^tlean Prenumele: Manpel Data naterii: 1957108.15. Vrsta: 45 de ani Naionalitatea: Romn Religia: Ortodox Date variabile: Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezint deficiene motorii (nu poart proteze nici instrumente ajuttoare). Domiciliu: Jud.: SatuMare Loc: Satu Mare Str.: BotizuluiNr.:52 Condiii de locuit: corespunztor Ocupaia: patron

Echipa de ngrijire: 6

Pneumonia Pneumococic

Medic: Ardetean Lumi/uta Asistenta sefa: Asistenta medical^ Szil^syi Dora Eleva: Hauler Henrietta Infirmiera: Farcu Aurica

7^e 2S^&

Retoric
In antecMente pacientul Atelean Marinei prezint^repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoate ce tratament i s-a prescris. n anul 1969 a fost internatla Spitalul de Boli Contagioase Satu Mare cu diagnosticul de hepatit virax A fost spitalizat timp de 3 sptmni, nu-i aduce aminte de tratamentul urrm Se externeaz n stare ameliorat/limitnd un regim alimnetar de ase luni, care dup spusele sale a fost f6arte greu de^spectat. n anul 1990 a suferit un accident de munis, n urma cruia rezult fractura coloanei vertebrale i este internat n secia cte^Ortopedie a Spitalului Judeean Satu Mare, timp de 3 luni. In 1993 este internat la Spitalul Judean prezentnd slbiciune, astenie, adihamie. Nu cunoate diagnosticul i nici tratamentul din timpul spitalizrii.

Motivele internrii actuale

Din data de 7|iufape ^Qj^pacientul prezint febr 39C, o tuse chinuitoare nsoit de expectoraie muco-purulent, junghi toracic, senzaie de sufocare, ameeli, greuri i stare general alterat, motiv pentru care se prezint la medicul de familie, unde este consultat i dirijat pentru internare la Spitalul Judeean. Se face internarea n data de 7 Mftjje 2002/dup efectuarea unei radiografii i EKG care relev pneumonia.

Anamnez-*
Din discuia purtat cu pacientul Atelean Marinei, reiese c junghiul toracic a aprut n urm cu aproximativ o sptmn, dar nu i-a dat importan. In ziua internrii prezint febr 39,7 C, senzaie de sufocare tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent frisoane, transpiraie abundent, ameeli, cefalee, inapeten, greuri, insomnie, slbiciune. Din cauza junghiului toracic pacientul prezint greutate la respiraie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greurilor, nu se alimenteaz suficient, din cauza strii de adinamie st mai mult n pat; pezint discomfort din cauza transpiraiei care este generalizat, prezint sete permanent, stare general alterat, slbiciune marcat. 8

Pneumonia Pneumococic

Prezint o dependen de aproximativ 60%.

Prezentarea persoanei ^ ^
Pacientul are statur potrivit^gfeutate de 65 kg, nlimea de 1,70 m, este brunet cu ochii albatrii. Are un aspect plcut, este o fire mai linitit. Pacientul nu fumeaz, nUsConsum alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoan comunicativ, se adapteaz uor la mediul spitalicesc, dar i este fric de- orice investigaie, de ce i se Nevoia Diagnosticul Manifestri de Surse de difici infiiuicr~ dependen A respira dispnee senzaie de durere sufocare
X

\\

respiraie superficial

accelerarea ritmului respirator tuse chiunuitoare inapeten

scderea capacitii expansiune pulmonar hiperemia durere, une

de

A mnd^ i a bea

\
A elimina \

alimentaie insiricient
/
/
/

slbici

greuri,vrstu ri ^Iiaforez transpiraii abundente sete permanent diaforez Durere Hipertermie Durere

A menine V hipertermie temperatura / corpului n limitele normale /

frisoane A se mica i a / discordanta menine o postul micrilor

stare de general

ru

dificultate n a durere n pstra o poziie regiunea toracic

adecvat A dormi i a se odihni insomnie\

A evita pericolele

A se imbrca dezbrca

adecvat dificultate n a Durere dormi dificultate a ore insuficiente de Dispnee dormi somn durere toracic creterea depistarea cauzei moderat ritmului -anxietate respirator i dificultate n a se limitarea junghi toracic mrca i dezbrca micrilor din cauza durerii Dispnee

A-i pstra tegumnetele dificultate n a-i dificultate n a se Durere curate acorda ngrijiri de ngriji igien A nva i descoperi cunotine lipsa de informaii lipsa insuficiente n cunotine a despre boal legtur cu boala mijloacelor ce se pot folosi pentru a-i menine sntatea

de

Diagnostic infirmier

Dipnee, tuse chinul^re^febj^gdseaTeTmapeten, diaforez, insomnie, tendina la desclydrfareTlrnobilitate, stare general alterat.

Bronho-pneumonie

10

Pneumonia Pneumococic

Stabilirea prioritilor
Combaterea durerii Ameliorarea strii S se odihneasc S cunoasc reguli de ngrijire a sntii Linitirea pacientului Meninerea tegumentelor curate. Reducerea febrei

\If^

M j

Plan de ngrijire UjiilBmffiFfe

-evitarea modificrii integritii tegumentelor i de corp ori de cte ori este nevoie,i terg suprafaa tegumentelor cu prosop moale i uscat i l frecionez uor cu alcool mentolat Inapete nt -meninerea strii nutriional i prevenirea scderii n greutate n urmtoarele zile -stimularea apetitului -i servesc masa la pat, ct mai des, i n cantiti mici, tin seama n limita posibilitilor de preferinele pacientului dar nu 11 -dup cteva zile apetitul i revine menin uscate de aspect normal

neglijez regimul (sup de carne, i salat, brnz, lapte, ou, mezeluri) Insomn ia, ore insufici ente de somn -asigurarea condiiilor necesare odihnei -ncerc s-1 determin s se acomodeze cu spitalul, stau de vorb cu el, ncerc s fac linite n salon. Imobili tate din cauza durerii or -se acord ajutor, s l ncurajez -ajut pacientul s se ridice din pat, fac cteva plimbri prin salon, stau de vorb cu el i i explic importana mobilizrii Dificul tate n a-i acorda -prevenirea complicaiilor ce pot apare neacordnd -creez un comfort corespunztor; -ajut pacientul -pacientul e curat i ngrijit -dup 3-4 zile pacientul ncearc s se deplaseze singur -Diazepam 1 fiol i.m. -Diclofenac supozitor 2x1/zi -somn destul de linitit pe timpul nopii

12

Pneumonia Pneumococic

ngrijiri

Cunot inte
5

ngrijirile de baz la efectuarea toaletei personale l ajut la schimbarea lenjeriei de corp i de pat ori de cte ori este nevoie -informarea -i spun corect a pacientului noiuni simple despre boal (prevenirea i tratarea ei)

-este interesat de ceea ce i spun i ncearc s se adapteze situaiei

s

insufici ente despre boal i asupra msurii or de preveni re

Plan de ngrijire pentru urmtoarele zile

13

Insomnia datorit durerii i spitalizrii

-calmarea durerii i asigurarea unui somn odihnitor

-administrez medicamentele prescrise, stau de vorb cu pacientul, ncerc s-1 linitesc, i dau exemple de pacieni cu aceeai boal care sau vindecat complet. -ncerc s-1 conving s aib rbdare, c se va vindeca n urma tratamentului

-Diazepam 1 fiol/zi

-somn destul de linitit pe timpul nopii

Dificultate n a-i acorda ngrijirile de igien

-s-i acord ngrijiri

-previn complicaiile ce pot apare neacordnd ngrijirile igienice de baz -schimb lenjeria de

-pacientul este curat i ngrijit

14

Pneumonia Pneumococic

corp i de pat, ori de cte ori este nevoie

Investigaii paraclinice
10 iunie 2002 A. S-a recoltat snge pentru analize biochimice: -Tymol: 2 u -Bilirubinemie T: 0,60 nmol/1 -Creatinin: 1,15 mg% -Colesterol: 4,79 nmol/1 -Lipide: 4,00 gr/l -Ionograma sanguin: - Na: 134 nmol/1
-K: 4,3 nmol/1 -Ca: 2,53 nmol/1

15

Pneumonia Pneumococic

Evaluare final

Pacientul Atelean Marinei, n vrst de 45 de ani se interneaz n secia Interne a Spitalului Judeean Satu Mare, cu urmtoarele simptome: febr 41,5C, frison, junghi toracic intens, tuse chinuitoare cu expectoraie muco-purulent, tranpiraii generalizate, stare general alterat, astenie, adinamie. Rmne spitalizat 16 zile, perioad n care primete tratament cu antibiotice, antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative. In data de 26 iunie 2002 se externeaz cu urmtoarele recomandri: -repaus fizic i psihic nc 13-14 zile -evitarea frigului, umezelii i stresului -urmarea n continuare a tratamentului prescris -control medical dup 7 zile

16