PNEUMONIILE ACUTE

1.Definiţie:pneumonia acută reprezintă un proces

inflamator acut al structurilor pulmonare,în zonele
unde au loc schimburile gazoase(alveole/interstiţiu)

2.Clasificare:
-anatomică: interstiţiale, lobulare, (bronhopneumonie), lobare
-etiologică: infecţioase, neinfecţioase
-după modalitatea/locul contaminării:
primitive/secundare
comunitare/nozocomiale
(pneumoniile comunitare sunt de regulă primitive)
-după manifestări clinice: tipice/atipice

1
3.Etiologie
3.1.Factori favorizanţi: vârsta mică, prematuritatea,
bolile carenţiale, bolile cronice, imunodeficienţele,
îngrijirile necorespunzătoare.
3.2.Factori determinanţi
3.2.1.Infecţii:virale, bacteriene, micotice, parazitare
3.2.2.Alte cauze (neinfecţioase):aspiraţie de
alimente, hidrocarburi, acid clorhidric; alergeni,
radiaţii ionizante

2
 Etiologia predominantă a pneumoniilor primitive,
în funcţie de vârstă(corelaţie între vârstă-etiologie !)
vârsta Bacterii, chlamidii, virusuri
micobacterii, alte
nou-născut streptococ B, Listeria CMV
0-14 zile gram neg.(E.coli, Klebs)
14 zile - 3 luni Chlamydia tr. VSR,V.gripal/
B.pertussis,pneumococ paragripal
4 luni-5ani Haemophilus infl. VSR,V.gripal,
Pneumococ Metapneumo.
peste 5 ani Pneumococ V.Gripal
Mycoplasma pn. Adenovirus
Chlamydia pn.
3
Observaţii:
-infecţia cu Haemophilus şi Pneumococ devine mai
rară după introducerea vaccinului specific
-Mycoplasma pn. şi Clamydia pn. produc forme
atipice de pneumonie
-VHS, VVZ, CMV apar şi la vârstele mai mari, la
imunodeficienţi
-actualmente stafilococul * joacă rol modest în
pneumonii comunitare/primitive

*MRSA
 Etiologii dominante în circumstanţe particulare

-pneumonie complicată cu pleurezie: pneumococ,

stafilococ, Haemophilus, gram negativi
-pneumonie complicată cu abces pulmonar:
stafilococ, Klebsiella, anaerobi
4.Patogenie/fiziopatologie
4.1.Pneumonii bacteriene: agent patogen – cale
aerogenă (rar hematogenă) – depăşirea barierelor
- alveole – producere exsudat, infiltrat inflamator
perete alveolar, scăderea sintezei surfactant –
scăderea complianţei, microatelectazie – şunt
intrapulmonar ← mecanisme de apărare
(vasodilataţie, aflux PMN, acţiunea macrofagelor
alveolare).

6
4.2.Pneumonii virale: agent patogen – afectarea
căilor aeriene mici (disfuncţie ciliară,
descuamaţie celulară, contracţie musculaturii
netede) – obstrucţie (atelectazie/hiperinflaţie) –
infiltrat mononuclear în interstiţiu apoi alveole –
perturbare V/P ← răspunsul gazdei (IFN, limf.T,
IgE), amplificare edem, bronhospasm

- suprainfecţie bacteriană
- hiperreactivitate căi respiratorii

7
5.Tabloul clinic
Debut - brusc
- insidios (în continuarea IACRS)
5.1.Sindrom infecţios: febră, alterarea stării gen.
5.2.Sindrom respirator
-funcţional:tuse, dispnee cu polipnee, semne de
efort respirator (tiraj, bătăi ale aripioarelor nazale,
propulsarea ritmică a capului, geamăt), cianoză,
durere toracică
-fizic(variante posibile): sindrom de condensare/
raluri alveolare în focare multiple/ absenţa
modificărilor stetacustice/ ocazional wheezing,
raluri bronşice
8
5.3.Sindrom cardiovascular
-insuficienţă cardiacă dreaptă (cpa): tahicardia,
hepatomegalie, turgescenţa jugularelor
-insuficienţă circulatorie periferică: puls slab,
extremităţi reci, hipotensiune, oligurie

5.4.Alte manifestări: agitaţie, somnolenţă,

convulsii, vărsături, diaree, dureri abdominale, etc.

Obs.:cele patru categorii de semne clinice au o pondere diferită în

funcţie de vârstă şi etiologie

9
6.Examene paraclinice
- localizarea procesului: rgr pulmonară(?)
- VSH/PCR(valoare în monitorizare,nu în diagnostic
etiologic);hemoleucogramă
- etiologie: recoltare de probă din SNF,spută,sânge,
lichid pleural etc :cultură,color.Gram,ex genom(PCR),
hemocultură(obligatoriu în spital),serologie virală,
bacteriană
- gravitate/complicaţii: pulsoximetrie, Astrup,
ionogramă, EKG etc

10
7.Diagnostic
diagnosticul complet necesită precizarea
următoarelor elemente:

- dg.de boală şi localizarea (lobulară,lobară,

interstiţială,participare pleurală etc):clinic,radiologic
- etiologia :clinic(prioritar în practica ambulatorie!),
laborator(valorificare ulterioară)
- gravitatea/complicaţii
- factorii favorizanţi,comorbidităţi,statusul vaccinal

11
7.1.Regulile examenului radiologic în pneumoniile
comunitare,tratate ambulator:

-formele uşoare,tratate la domiciliu nu necesită Rx

-examenul radiologic nu oferă diagnostic etiologic
-dacă după 2-3 zile de tratament nu se ameliorează,se indică
rgr(în general în spital)
-dacă bolnavul este vindecat clinic,nu necestă
rgr.de control
-normalizarea aspectului radiologic poate dura
săptămâni,modificările reziduale nu necesită
antibioterapie

12
 7.2.Caracteristicile pneumoniilor în funcţie de etiologie
Pn .bacteriană Pn bacteriană Pn. virală
tipică atipică

vârsta oricare peste 5 ani oricare

sezon iarna tot anul iarna

debut brusc progresiv brusc

febra înaltă ˃ 38°C moderată <38°C înaltă

tusea productivă necaracteristică, uscată

prelungită 13
 tipică atipică virală

dispneea frecventă rară frecventă

semne fizice focare de necaracteristice zgomote mixte,

crepitante,semne difuze,expir
de condensare prelungit

alte semne frison,herpes,du- cefalee,mialgie, rash,diaree

reri abdominale, rash,cunjunctivită
sepsis

radiologie infiltrat alveolar infiltrat slab infiltrat interstiţial

lobar/segmentar delimitat,juxtahilar, difuz,bilateral
peribronşic;aspect
reticulo-nodular
pleurezie deseori rar necaracteristic

14
7.3.Diagnostic de gravitate

-tahipnee < 2 luni > 60/min

12 luni ˃50/min
1-5 ani >40/min
˃ 5 ani >30/min
-dispnee,tiraj,bătăi ale aripioarelor nazale,geamăt,
perioade de apnee
-SaO2 ≤ 90 %
-tulburări senzoriale

15
8.Diagnostic diferenţial

- bronşita acută
- bronşiolita
- tuberculoza pulmonară
- atelectazie
- pleurezie
- aspiraţie (suc gastric, corp străin)

16
9.Complicaţii
- insuficienţă respiratorie
- pleurezie
- abces pulmonar
- pneumatocele
- tulburări metabolice (deshidratare, acidoză,
diselectrolitemie)
- hematologice (hemoliză, trombocitopenie, CDI)
- neurologice (meningoencefalită)
- digestive (enterocolită)
- suprainfecţie bacteriană în pn.virale

17
10.Tratament
10.1.Igieno-dietetic: microclimat (20-22oC,
umiditate crescută) modificarea frecventă a
poziţiei, hidratare adecvată, alimentaţie,adaptată la
toleranţă digestivă
10.2.Etiologic
Principii:
- tratamentul este în general empiric
- ne orientăm după etiologia probabilă în funcţie
de vârstă,distribuţia sezonieră a patogenilor şi
rezistenţa regională a germenilor

18
10.2.1.Tratamentul etiologic de primă intenţie

10.2.1.1.Pneumonie virală: fără antibiotic (excepţie

sugar sub 6 luni, cu handicap biologic, forme
clinice grave);antivirale în formele grave,în
spital

19
10.2.1.2.Pneumonie bacteriană:antibiotice în
doză maximă recomandată

•nou-născut în primele 14 zile: ampicilină sau

penicilină +genta.

•1- 3 luni forme severe: ceftriaxon

forme medii: macrolide

20
 • Copil 4 luni-5ani
-vaccinat complet,tratat ambulator:amoxicilin po

-formă medie,tratat în spital:ampicilin iv sau penicilin iv

-bolnav cu risc(vaccinat incomplet,formă gravă,comorbiditate):

ceftriaxon

21
• Peste 5 ani

- pneumonie tipică:penicilin sau ampicilin

- pneumonie atipică:macrolide sau doxiciclin(> 8 ani)

22
10.2.2.Tratamentul etiologic ţintit,de continuare:
în funcţie de evoluţie şi rezultatul ex.
bacteriologic şi virusologic: schimbarea sau
continuarea tratamentului iniţiat

- durata: 7-10 zile de afebrilitate (în Chlamydia 14

zile)

23
10.3.Tratamentul patogenetic
- insuficienţă respiratorie: oxigen, fluidificante,
bronhodilatatoare, aspiraţie, corectarea
acidozei
- cord pulmonar acut: oxigen, tonicardiace
- drenajul cavităţii pleurale (în complicaţiile
pleurale)

24
10.4.Tratamentul simptomatic
- antitermice: paracetamol 30 mg/kg/zi 4-6
prize,nurofen 30 mg/kg/zi
- combaterea agitaţiei: diazepam 0,5 mg/kg/zi în
3-4 prize, fenobarbital 3-5 mg/kg/zi
- antitusive/expectorante(?)

25
 Indicaţiile internării

-forme cu insuficienţă respiratorie

-sub 6 luni,etiologie probabil bact.
-patologie de fond
-lipsa ameliorării după 2-3 zile de trat.domiciliu
-probleme de îngrijire la domiciliu,cazuri sociale

26
 PARTICULARITĂŢI CLINICE, PARACLINICE ŞI
TERAPEUTICE ÎN DIFERITE FORME ETIOLOGICE DE
PNEUMONII
11.Pneumoniile virale
- virusurile reprezintă cea mai frecventă cauză de
pneumonie la copil: VSR, v paragripale,v gripale
A,B, adeno*
- caracter epidemic
- debut insidios,după IACRS
- clinic: sindrom infecţios, sindrom funcţional
intens manifest, în discordanţă cu sindromul fizic
sărac (murmur înăsprit, expir prelungit, raluri
br.inconstante**)
*din 2020 SARS/CoV 2 reprezintă o problemă majoră de sănătate publ.
**dg dif cu bronşită spastică,bronşiolită este dificilă
27
-radiologic:desen interstiţial accentuat
± atelectazie segmentară sau lobară

-tratament antiviral: sugar cu formă gravă, copii

cu imunodeficienţe, MCC, displazie
bronhopulmonară (ribavirin-VSR;
amantadin,oseltamivir-gripa ; aciclovir-VHS, VVZ),
infecţie cu SARS-CoV2-remdesivir
-problema antibioterapiei (sugari, boli cronice,
deficit imun, semne de suprainfecţie bacteriană)

28
Infecţia cu SARS-CoV2
Grade de severitate
- infecţie asimptomatică sau oligosimptomatică
(test pozitiv dar asimptomatic)
- boală uşoară: “sindrom viral”, fără dispnee,
imagistică normală, SaO2 > 93% fără oxigen
- boală severă: dispnee, SaO2 < 93%, infiltrat
pulmonar > 50%
- boală critică: insuficienţă respiratorie, şoc septic,
disfuncţie organică multiplă

29
Clinica

1.Incubaţie 1-14 zile (medie 4-5 zile)

2.Semne, simptome:
• tuse (48%)
• odinofagie, eritem faringian (46%)
• febra (41%)
• tahipnee (29%)
• cefalee (27%)
• mialgii (20%)

30
• alte: - diaree (9%)
- fatigabilitate (8%)
- rinoree (8%)
- vărsături (6%)
- congestie nazală (5%)
- pierderea mirosului,gustului(1%)
- mialgii, conjunctivită, rash*

* sunt diferenţe procentuale între studii şi grupe de vârstă

31
3.Examene paraclinice
- limfopenie
- enzime hepatice şi musculare↑
- LDH ↑
- PCR, VSH, procalcitonin↑ (contribuie şi
coinfecţia bacteriană !)
- afectare renală în formele grave
- D-dimeri↑ în forme severe

32
- imagistică: se preferă CT
• opacităţi de tip “sticlă mată“(29%) deseori
bilaterale,periferice şi subpleurale
• alte tipuri de infiltrate
• modificările sunt prezente înaintea
simptomelor clinice

33
4.Diagnostic etiologic
Teste de diagnostic:
- depistarea acidului nucleic sau antigenului viral
- testul viral este recomandat în infecţii acute
- diagnosticul necesită detectarea ARN viral prin
PCR, se preferă recoltarea din mucoasa
nazofaringiană (se poate evidenţia şi din sânge şi
scaun)

34
- testarea anticorpilor: CDC nu recomandă pentru
diagnosticul bolii acute, este util în evaluarea
pacienţilor care se prezintă în faza tardivă a bolii
sau în sindroamele postinfecţioase (ex.MIS-C),
demostrarea infecţiei în antecedente
- nu este dovedit dacă testul serologic pozitiv
indică imunitate !

35
5.Tratament
- formele severe şi critice se internează, celelalte
forme numai dacă prezintă comorbidităţi
- tratament suportiv
• oxigen sau suport ventilator (starea respiratorie
se poate schimba brusc după aproximativ o
săptămână de la debut)
• lichide, electroliţi
• antibioterapie empirică la pneumonie comunitară
asociată
• monitorizarea sindromului corelat cu citokine:
TA, SaO2, biomarkeri (PCR, D-dimeri, feritin, LDH,
IL-6) 36
- Tratament antiviral
- în formele severe şi critice sau la copii cu boli
asociate
• Remdesivir: doza de încărcare 5 mg/kg
(max.200 mg/zi) iv ziua 1, apoi 2.5 mg/kg/zi
(max.100 mg/zi) iv, 5-10 zile
• Hidroxiclorochin şi clorochin: efect incert
• Lopinavir-ritonavir: efect incert

37
- terapia adjuvantă individualizată
• glucocorticoizi: dexametazon 0,15 mg/kg/zi po,
iv; prednisolon 1 mg/kg/zi po; metilprednisolon 0,8
mg/kg/zi iv
• alte: inhibitori IL-6, IFN-beta 1b, plasma
de convalescent

38
12.Pneumoniile cu bacterii, chlamydii şi
mycoplasme
12.1.Forme clinico-radiologice
12.1.1.Bronhopneumonia (pn.lobulară)
-caracteristic pentru 0 – 3 ani, la alte vârste
numai la imunodeficienţi
-cel mai frecvent pneumococ, Haemophilus
-tablou clinic sever, raluri crepitante şi
subcrepitante diseminate, radiologic
opacităţi macro şi micro-nodulare diseminate
uniform în ambele câmpuri pulmonare, teste
bioumorale orientative pentru etiologie bacteriană

39
12.1.2.Pneumonia (francă) lobară:
-caracteristic pentru vârste mari
-cel mai des pneumococ, Haemophilus
-debut brusc cu febră, herpes, tuse,
junghi toracic
-sindrom de condensare: matitate/submatitate,
suflu tubar, raluri crepitante → subcrepitante
-radiologie: opacitate lobară/segmentară

40
12.1.3.Pneumonia complicată cu pleurezie:
-cel mai des pneumococ, Haemophilus, stafilococ,
Klebsiella
-tablou iniţial de pneumonie, se asociază sindrom
pleuretic: matitate, abolire murmur vezicular, suflu
pleuretic
-examen radiologic, puncţie pleurală.

41
12.1.4.Pneumonia complicată cu abces pulmonar:
-cel mai des stafilococ, Klebsiella, anaerobi
-tabloul dominat de sindromul toxiinfecţios ±
vomică, halenă fetidă
-radiologic: imagine cavitară, cu perete gros, cu
nivele hidroaerice

42
12.2.5.Pneumonia cu Mycoplasma pn.
-realizează pneumonie atipică
-şcolari: debut pseudogripal lent
-tuse chintoasă, raluri bronşice ± wheezing ±
manifestări extrapulmonare (artralgii, mialgii,
anemia hemolitică, trombocitopenie)
-Rx: desen interstiţial accentuat + opacitate
subsegmentară, slab conturată, de intensitate
moderată
-aglutinine la rece (50-70%),RFC, demonstrarea
atc.specifici (ELISA)
-tratament: eritromicin, claritromicin, tetraciclin 10
zile.
43
Pneumoniile non-comunitare

-pneumonia nozocomială:la internare nu are

semne de pneumonie,aceasta apare > 48 h;
implicaţi gram- negativii şi stafilococul

-bolnavii cu FC au afinitate specială pentru

stafilococ şi pseudomonas;antibioterapie de lungă
durată

44
- pneumonii de aspiraţie:anaerobi,gram-negativi
(aspiraţie accidentală,fistule eso-traheale,copiii
cu tulburări ale SNC etc)

- pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (carinii):

apare la persoane cu imunodeficienţă şi la prematuri

- pneumonia cu fungi:apar exclusiv în

imunodeficienţe;majoritate infecţie cu Candida şi
Aspergillus

45