PNEUMONIILE ACUTE

1.Definiţie:pneumonia acută reprezintă un proces inflamator acut al structurilor

pulmonare,în zonele unde au loc schimburile gazoase(alveole/interstiţiu)

2.Clasificare:
 anatomică : interstiţiale, lobulare, (bronhopneumonie), lobare
 etiologică : infecţioase, neinfecţioase
 după modalitatea/locul  contamină rii:
                primitive/secundare
                comunitare/nozocomiale
(pneumoniile comunitare sunt dobâ ndite în comunitate şi, de regulă , sunt primitive)
 după manifestă ri clinice: tipice/atipice

3.Etiologie.

3.1.Factorii determinanţi
3.1.1.Infecţii:virale, bacteriene, micotice, parazitare
3.1.2.Alte cauze (neinfecţioase):aspiraţie de alimente, hidrocarburi, acid clorhidric;
alergeni, radiaţii ionizante

3.2.Factorii favorizanţi: vâ rsta mică , prematuritatea, bolile carenţiale, bolile cronice,

imunodeficienţele, îngrijirile necorespunză toare

Etiologia predominantă a pneumoniilor primitive (comunitare), 

în funcţie de vârstă

vârsta Bacterii, chlamidii, virusuri

micobacterii, alte

nou-nă scut  streptococ B, Listeria CMV

0-14 zile gram neg.(E.coli, Klebs)

14 zile - 3 luni Chlamydia tr. VSR,V.gripal/

B.pertussis,pneumococ paragripal

4 luni-5ani Haemophilus infl. VSR,V.gripal,

Pneumococ Metapneumo.
peste 5 ani Pneumococ V.Gripal
Mycoplasma pn. Adenovirus
Chlamydia pn.
Observaţii:
-infecţia cu Haemophilus şi Pneumococ devine mai rară după introducerea vaccinului
specific
-Mycoplasma pn. şi Clamydia pn. produc forme atipice de pneumonie
-VHS, VVZ, CMV apar şi la vâ rstele mai mari, la imunodeficienţi
-actualmente stafilococul * joacă rol modest  în pneumonii comunitare/primitive

*MRSA
Etiologii dominante în circumstanţe particulare 

-pneumonie complicată cu pleurezie: pneumococ, stafilococ, Haemophilus, gram negativi

-pneumonie complicată cu abces pulmonar: stafilococ, Klebsiella, anaerobi

4.Patogenie/fiziopatologie

4.1.Pneumonii bacteriene: agent patogen  →cale aerogenă (rar hematogenă ) →depă şirea

barierelor 
→ alveole → producere exsudat, infiltrat inflamator în perete alveolar, scă derea sintezei 
surfactant – scă derea complianţei,microatelectazie 
– şunt intrapulmonar ← mecanisme de apă rare (vasodilataţia, aflux PMN, acţiunea
macrofagelor alveolare).
4.2.Pneumonii virale: agent patogen → afectarea căilor aeriene mici (disfuncţie ciliară ,
descuamaţie celulară , contracţie musculaturii netede) → obstrucţie
(atelectazie/hiperinflaţie) → infiltrat mononuclear în interstiţiu apoi alveole 
→perturbarea V/P ← ră spunsul gazdei (IFN, limf.T, IgE), amplificare edem, bronhospasm
- suprainfecţie bacteriană  
- hiperreactivitatea că i respiratorii

5.Tabloul clinic general
Debut - brusc
           - insidios (în continuarea IACRS)
5.1.Sindrom infecţios: febra, alterarea stă rii generale (febra poate lipsi în pneumonii
neinfecţioase sau la vâ rstele f. mici)

5.2.Sindrom respirator
- funcţional:tuse, dispnee cu polipnee, semne de efort respirator (tiraj, bă tă i ale
aripioarelor nazale, propulsarea ritmică a capului, geamă t), cianoză , 
durere toracică
- sindrom fizic(variante posibile): sindrom de condensare cu bronhie permeabilă
(pneumonie lobară ),raluri alveolare în focare  multiple( bromho-neumonie) ,absenţa
modifică rilor stetacustice/ocazional wheezing (pneumonie virală sau cu bacterii atpice ),
raluri bronşice

5.3.Sindrom cardiovascular
-insuficienţă cardiacă dreaptă (cpa): tahicardia, hepatomegalie, turgescenţa jugularelor
-insuficienţă circulatorie periferică : puls slab, extremită ţi reci, hipotensiune, oligurie

5.4.Alte manifestă ri: agitaţie, somnolenţă , convulsii, vă rsă turi, diaree, dureri abdominale,

etc.

Obs.:cele patru categorii de semne clinice au o pondere diferită în 

funcţie de vâ rstă şi etiologie; atenţie la pneumonia ocultă ,mai ales la
vâ rstele mici (afebrilitate sau febră izolată cu modifică ri radiologice)

6.Examene paraclinice
 localizarea procesului: rgr pulmonară (?)
 VSH/PCR(valoare în monitorizare,nu în diagnostic etiologic); hemoleucogramă
 etiologie:  recoltare de probă din SNF,spută ,sâ nge, lichid pleural
etc:cultură ,color.Gram,ex genom(PCR*), hemocultură (obligatoriu în spital),serologie
virală  şi bacteriană
 gravitate/complicaţii: pulsoximetrie, Astrup, ionogramă , EKG etc

*pnemococ,Haemoph.,Mycopl.,Chlam.,B.pertussis,virusuri

7.Diagnostic- diagnosticul complet necesită precizarea urmă toarelor elemente:

dg.de boală  şi localizarea (lobulară ,lobară , interstiţială , 

participare pleurală etc):clinic,radiologic
 etiologia :clinic (prioritar în practica ambulatorie!),laborator, 
(valorificare ulterioară )
 dg.de gravitatea/complicaţii
 factorii favorizanţi,comorbidită ţi,statusul vaccinal

7.1.Regulile examenului radiologic în pneumoniile comunitare,tratate ambulator:

 formele uşoare,tratate la domiciliu nu necesită rgr

 examenul radiologic nu oferă diagnostic etiologic
 dacă după 2-3 zile de tratament nu se ameliorează ,se indică  rgr (în general în spital)
 dacă bolnavul este vindecat clinic,nu necestă rgr.de control
 normalizarea aspectului radiologic poate dura  să ptă mâ ni,modifică rile reziduale nu
necesită antibioterapie
   
7.2.Caracteristicile pneumoniilor în funcţie de etiologie

Pn .bacteriană Pn bacteriană  Pn. virală

tipică  atipică
vâ rsta oricare peste 5  ani oricare
sezon iarna                          tot anul iarna
debut brusc progresiv brusc
febra înaltă   ˃ 38°C moderată <38°C înaltă
tusea productivă necaracteristică , uscată
prelungită

tipică atipică virală

dispneea frecventă rară frecventă
semne fizice focare necaracteristice zgomote
de crepitante,semne mixte, expir
de condensare prelungit
sau absenţa mo-
difică rilor
alte semne frison,herpes,du-reri a cefalee,mialgie, rash,diaree
bdominale, rash,cunjunctivită
sepsis
radiologie infiltrat alveolar infiltrat slab  infiltrat interstiţial
(indicaţii limitate) lobar/segmentar delimitat,juxtahilar, difuz,bilateral
peribronşic;aspect
reticulo-nodular
pleurezie deseori rar necaracteristic

7.3.Diagnostic de gravitate

 tahipneea       < 2 luni > 60/min

                            12  luni ˃50/min
                            1-5 ani >40/min
                            ˃ 5 ani >30/min
 dispneea,tirajul intercostal,bă tă ile aripioarelor nazale, geamă t,perioade de apnee,
cianoza
 SaO2  ≤ 90 %
 tulbură ri senzoriale
                              
8.Diagnostic diferenţial
o bronşita acută
o bronşiolita
o tuberculoza
o atelectazia
o pleurezia
o aspiraţia (suc gastric, corp stră in)

9. Evoluţie
 în general vindecare rapidă ,ameliorare clinică  şi laborator în 48-72 ore
 lipsa ră spunsului: complicaţii,bacterii rezistente(inclusiv tbc) ,etiologie
nebacteriană ,corp stră in,boală de fond

10.Complicaţii

o insuficienţa respiratorie
o pleurezia
o abcesul pulmonar
o pneumatocele
o tulbură rile metabolice (deshidratare, acidoză , diselectrolitemie)
o hematologice (hemoliză , trombocitopenie, CDI)
o neurologice (meningoencefalită )
o digestive (enterocolită )
o suprainfecţie bacteriană în pn.virale

11.Tratament
o
11.1.Igieno-dietetic: microclimat (20-22 C, umiditate crescută ) modificarea frecventă a 
poziţiei, hidratare adecvată , alimentaţie,adaptată la toleranţă digestivă
11.2.Etiologic
Principii:
- antibioterapia este indicată în formele severe,în forme-le uşoare/medii cu indicii de
infecţie bacteriană ,prezenţa consolidă rii pulmonare
- tratamentul este în general empiric,în practica pediatrică rareori identifică m
agentul pathogen
- ne orientă m după etiologia probabilă în funcţie de vâ rstă , starea vaccinală
a copilului,distribuţia sezonieră a patogenilor şi rezistenţa/sensibilitatea regională
a 
- germenilor

11.2.1.Tratamentul etiologic de primă intenţie

11.2.1.1.Pneumonie virală : fă ră antibiotic (excepţie sugar sub 6 luni, cu handicap biologic,
forme clinice grave);antivirale în formele grave,în spital

11.2.1.2.Pneumonie  bacteriană : antibiotice în doză maximă recomandată *

 nou-nă scut : ampicilină sau penicilină  + gentamicin

•   1- 3 luni  -forme severe: ceftriaxon 
                    -forme medii: claritromicin  
•   copil 4 luni-5 ani                       
       
-vaccinat complet, tratat ambulator: amoxicilin(±clavulanat) po     
-formă medie, tratat în spital:ampicilin iv sau penicilin iv
-bolnav cu risc (vaccinat incomplet,formă gravă ,comorbiditate): ceftriaxon

*ampicilin 100-300 mg/kg/zi, ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi, claritromicin

15 mg/kg/zi, doxiciclin 4 mg/kg/zi, gentamicin 5-7 mg/kg/zi, penicilin 50000-
300000 ui/kg/zi
 
   Peste 5 ani

- pneumonie tipică : penicilin sau ampicilin

- pneumonie atipică : claritromicin sau doxiciclin(> 8 ani)

Durata antibioterapiei :7-10 zile (în suspiciune de  Chlamydia 14 zile)

11.2.2.Tratamentul etiologic ţintit,de continuare:
în funcţie de evoluţie şi rezultatul ex.bacteriologic şi virusologic: schimbarea sau
continuarea tratamentului iniţiat

11.3.Tratamentul patogenetic insuficienţă respiratorie: oxigen, fluidificante, 

bronhodilatatoare, aspiraţie, corectarea acidozei cord pulmonar acut: oxigen,
tonicardiace drenajul cavită ţii pleurale (în complicaţiile pleurale)

11.4.Tratamentul simptomatic
- antitermice: paracetamol 30 mg/kg/zi 4-6 prize,nurofen 30 mg/kg/zi
- combaterea agitaţiei: diazepam 0,5 mg/kg/zi în 3-4 prize, fenobarbital 3-5 mg/kg/zi
- antitusive/expectorante(?)

Indicaţiile internării

 forme cu insuficienţă respiratorie sub 6 luni,

 etiologie probabil bacteriană
 patologie de fond
  lipsa amelioră rii după 2-3 zile de trat.domiciliu
 probleme de îngrijire la domiciliu,
 cazuri sociale

12.Profilaxia
mă suri nespecifice:izolare,igiena mâ inilor,stră nutului şi tusei,vitamina C,zinc,probiotice
specifică : respectarea programului de vaccină ri

PARTICULARITĂŢI CLINICE, PARACLINICE ŞI TERAPEUTICE ÎN DIFERITE

FORME ETIOLOGICE DE PNEUMONII

1.Pneumoniile virale
- virusurile reprezintă cea mai frecventă cauză de pneumonie la copil: VSR,
v paragripale,v gripale A,B, adeno*;realizează pneumonii interstiţiale
- caracter epidemic
- debut insidios,după IACRS
- clinic: sindrom infecţios, sindrom funcţional intens manifest, în discordanţă cu
sindromul fizic să rac (murmur înă sprit, expir prelungit, raluri br. inconstante**
chiar absenţa modifică rilor))

*din 2020 SARS/CoV 2 reprezintă o problemă majoră de să nă tate publ.

**dg dif cu bronşită spastică ,bronşiolită este dificilă
                                
-radiologic:desen interstiţial accentuat

± atelectazie segmentară sau lobară

-tratament antiviral: sugar cu formă gravă , copii cu imunodeficienţe, MCC, displazie

bronhopulmonară (ribavirin-VSR; amantadin sau oseltamivir-gripa ; aciclovir-VHS,
VVZ), remdesivir în infecţie cu SARS-CoV2
-problema antibioterapiei (sugari, boli cronice, deficit imun, semne de suprainfecţie
bacteriană )

Particularităţile Infecţiei cu SARS-CoV2

Incubaţie:1-14 zile
Diagnostic:context epidemiologic

Grade de severitate
- infecţie asimptomatică sau oligosimptomatică (test pozitiv dar asimptomatic)
 - boală uşoară : “sindrom viral”, fă ră dispnee, imagistică  normală , SaO  > 93% fă ră
2
oxigen
- boală severă : dispnee, SaO  < 93%, infiltrat pulmonar    
2
 50%
- boală critică : insuficienţă respiratorie, şoc septic, disfuncţie organică multiplă

Examene paraclinice: limfopenie,enzime hepatice
şi musculare↑,LDH ↑,PCR,VSH,procalcitonin ↑,D-dimeri ↑,dg.etiologic  PCR din SNF,
imagistică ( CT cu opacită ţi de tip “sticlă mată  “)

  Tratament
- formele severe şi critice se internează , celelalte forme numai dacă
prezintă  comorbidită ţi

- tratament suportiv
 oxigen sau suport ventilator 
 lichide, electroliţi
 antibioterapie empirică la pneumonie comunitară  asociată
 monitorizarea sindromului corelat cu citokine: TA, SaO , biomarkeri (PCR, D-dimeri,
2
feritin, LDH, IL-6)

- tratament antiviral (în formele severe şi critice sau la copii cu boli asociate)

 Remdesivir: doza de încă rcare 5 mg/kg (max.200 mg/zi) iv ziua 1, apoi 2.5

mg/kg/zi (max.100 mg/zi) iv, 5-10 zile
 terapia adjuvantă individualizată
 glucocorticoizi: dexametazon 0,15 mg/kg/zi po, iv; prednisolon 1 mg/kg/zi po;
metilprednisolon 0,8 mg/kg/zi iv
 alte: inhibitori IL-6, IFN-beta 1b, plasma de convalescent

Se va acorda atenţie stă rilor post-COVID

2.Pneumoniile cu bacterii, chlamydii şi Mycoplasma ( forme clinico-
radiologice)

2.1.Bronhopneumonia (pn.lobulară)

-caracteristic pentru 0 – 3 ani, la alte vâ rste numai la imunodeficienţi

-cel mai frecvent pneumococ, Haemophilus  
-tablou clinic sever, raluri crepitante şi subcrepitante diseminate, radiologic opacită ţi 
macro şi micro-nodulare diseminate uniform în ambele câ mpuri pulmonare, teste
bioumorale orientative pentru etiologie bacteriană

2.2.Pneumonia (francă) lobară*:

-caracteristic pentru vârste mari, cel mai des pneumococ, Haemophilus

-debut brusc cu febră, herpes, tuse, junghi toracic
-sindrom de condensare cu bronhie permeabilă: matitate/submatitate, suflu tubar, raluri crepitante 
subcrepitante
-radiologie: opacitate lobară /segmentară

*bronhopneumonia şi pneumonia lobară sunt pneumonii” tipice”

2.3.Pneumonia complicată cu pleurezie:

-cel mai des pneumococ, Haemophilus, stafilococ, Klebsiella

-tablou iniţial de pneumonie, se asociază sindrom pleuretic: matitate, abolire murmur
vezicular, suflu pleuretic
-examen radiologic, puncţie pleurală .

2.4.Pneumonia complicată cu abces pulmonar:

-cel mai des stafilococ, Klebsiella, anaerobi

-tabloul dominat de sindromul toxiinfecţios ± vomică , halenă fetidă
-radiologic: imagine cavitară , cu perete gros, cu nivele hidroaerice

2.5.Pneumonia cu Mycoplasma pn.

(realizează pneumonie atipică )

-apare la vâ rste mari, debut pseudogripal lent
-tuse chintoasă , raluri bronşice ± wheezing ± manifestă ri extrapulmonare (artralgii,
mialgii, anemia hemolitică , trombocitopenie)
-Rx: desen interstiţial accentuat + opacitate subsegmentară , slab conturată , de intensitate 
moderată
-aglutinine la rece (50-70%),RFC, demonstrarea atc.specifici (ELISA)
-tratament: eritromicin, claritromicin, tetraciclin 10 zile.

Pneumoniile non-comunitare

 pneumonia nozocomială :la internare nu are semne de pneumonie,aceasta apare >

48 h;implicaţi gram- negativii şi stafilococul
 bolnavii cu FC au afinitate specială pentru stafilococ şi pseudomonas;antibioterapie
de lungă durată
 pneumonii de aspiraţie:anaerobi,gram-negativi (aspiraţie accidentală ,fistule eso-
traheale,copiii cu tulbură ri ale SNC etc)
 pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (carinii): apare la persoane  cu
imunodeficienţă şi la prematuri
 pneumonia cu fungi:apar exclusiv  în imunodeficienţe;majoritate infecţie cu Candida
şi Aspergillus