Sunteți pe pagina 1din 55

Zoonoze

Dr. Oana Sndulescu

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila din


Bucureti
Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei
Bal

mai 2016
Structura cursului
Leptospiroza

Boala Lyme

Zoonoze = transmitere de la
Antrax animal la om (nu interuman)

Rabia

Rickettsioze
Leptospiroza
Leptospira spp. (>9/20 specii patogene)

Spirochete (=mobile)
Rezervor animal: obolani, cini, vite, porci, etc.
Libere n mediu: ap contaminat cu urin animal
BacMap: Bacterial Genome
Atlas
Transmitere prin
Contact indirect: ap/noroi contaminate (mediu umed)
Contact direct: urin/placent/etc. de la rezervor animal

Transmitere
Epidemic: inundaii, muson
Endemic: climat tropical umed, condi ii insalubre (obolani), cini
Sporadic: ocazional contact n mediu (canal/abator/veterinar/etc)

Boala Weil (icter+splenomegalie+nefrit) = forma sever de


leptospiroz
Patogenia leptospirozei
Populaia receptiv: susceptibilitate general

Poarta de intrare:
Mucoase (conjunctival/oral)
Tegumente lezate

Incubaie: 5-14 zile

Diseminare hematogen n toate organele

Dezvoltare Ac specifici serici => leptospirele dispar din snge dup 3-10
zile de boal dar persist n organe:
SNC (L n LCR <7 zile; meningit aseptic; PMN)
ficat, rinichi
cardio-pulmonar
ocular

Persist la nivel renal (TCP) cu eliminare cronic n urin


Patogenie leptospiroz: penetrare piele/mucoase
Circulaie sanguin

Penetrare n diverse organe datorit hialuronidazei

Ficat Rinichi Ocular Cardio Pulmonar

icter L n umoarea apoas hemoragie


pulmonar
disfuncie uveit cronic/
hepatocitar recurenial leziuni capilare
necroz, activare endotelial
steatoz = trombocitele

TCP necroz miocitar


nefrit interstiial hemoragii pericard/endocard
necroz tubular
acut
Tabloul clinic al
leptospirozei
Afectare focal de organ de severitate
variabil:
Subclinic/inaparent
Boal febril nedifereniat
Sindrom Weil
Boal bifazic
Febr + leptospiremie 3-10 zile
Rspuns la antibiotic
Remitere spontant n formele u oare, necomplicate

Faza imun + leptospirurie (sptmni, luni, ani)


Nu rspunde la antibiotic
Examen clinic n
leptospiroz
Nespecific, non-patognomonic
Febr

Sufuziuni conjunctivale

Eritem faringian

Mialgii

Erupie

Icter

Redoare de ceaf

Hipo/a-reflexie membre inferioare


Sindrom Weil
Boala Weil (icter+splenomegalie+nefrit) =
forma sever de leptospiroz

Icter
Insuficien renal acut (nefrit interstiial) =
reversibil
hipoTA cu oc
Hemoragie pulmonar

Hepato-splenomegalie
Diagnosticul leptospirozei
Context epidemiologic
mediu umed
mucoase (fumat?)/tegumente lezate
Clinic
afectare de organe
non-patognomonic
De laborator
leucocite; Hb; trombocite
creatinina
bilirubina D, I; transaminaze
CK (afectare muscular)
sumar urin: leucocite, hematii, cilinidri hiali i granuloi
specific ...
Diagnostic specific de laborator n
leptospiroz

UTIL: PU IN UTIL:
Serologie Microscopie

prob de faz acut


NU Gram!
prob n
cmp
convalescen (dup ntunecat/impregn
sptmna 4) are argentic/
imunofluorescen
Culturi

NU pe medii uzuale
Declarare + 2-4 sptmni
anchet PCR (nu n clinic)
epidemiologic!
Tratamentul leptospirozei
Etiologic 7 zile (reacie JarischHerxheimer?)
Forme uoare (p.o.):
doxiciclin100 mg x2/zi
amoxicilin/ampicilin 500 mg x3/zi

Forme moderate/severe (i.v.):


PenicilinG 1.4 MU x4/zi
Ceftriaxon 1g/zi

Patogenic
Simptomatic

Prevenie: educaie activiti recreaionale la


risc /deratizare/limitare contact cini-piscin
Boala Lyme
Borrelia burgdorferi sensu stricto/garinii/afzelii

Spirochete (=mobile)
Rezervor: cpue (14 specii Ixodes) geografia bolii
Lyme = geografia cpuelor

Transmitere prin neptur cpu (ataat >24h)


Tract digestiv cpu OspA (outer surface protein A)
Tropism glande salivare cpu OspC

Omul este gazd terminal (dead-end)


Patogenia bolii Lyme
Populaia receptiv: susceptibilitate
general

Poarta de intrare:
Tegumente neptur de cpu (mic)

Incubaie 3-32 zile

Migrare:
nspre exterior = eritem migrator (EM) >5 cm
Diseminare hematogen sau limfatic
Tabloul clinic al bolii Lyme
4 etape (2 precoce, 2 tardive):
Etapa 1: infecie localizat

EM anular > 5 cm
centratde neptur
cu margini active

Cald, nedureros
Tabloul clinic al bolii Lyme
4 etape (2 precoce, 2 tardive):
Etapa 2: infecie diseminat (hematogen n cteva

zile)
Leziuni anulare multiple
Febr, frison
Alterarea strii generale, astenie
Cefalee important, redoare de ceaf + deficit
neurologic obiectiv:
encefalopatie, meningit aseptic
parez facial bilateral
radiculoneuropatie periferic motorie/senzitiv, etc.

Dureri musculo-scheletale migratorii


Artralgii

Evoluie autolimitant n cteva luni


Tabloul clinic al bolii Lyme
4 etape (2 precoce, 2 tardive):
Etapa 3: infecie persistent

Monoartrit intermitent articula ii mari (PMN++


+)
B. burgdorferi (SUA)
Afectare cronic neurologic (mai rar)
B. garinii (EU)
Encefalopatie subclinic: afectare memorie, insomnie
Polineuropatie axonal (EMG)
Parestezii distale
Radiculalgie
Acrodermatitis chronica atrophicans (membre)
B. afzelii (EU)
Tabloul clinic al bolii Lyme
4 etape (2 precoce, 2 tardive):
Etapa 4: sindrom post-Lyme (luni/ani)

Durere+deficit neurocognitiv+oboseal
Dg diferenial: sindromul oboselii
cronice/fibromialgie

La pacienii care au primit deja tratament


NU se reia antibioticul!
Boala Lyme
Diagnosticul bolii Lyme
UTIL
neptur de cpu Ixodes

n zon endemic pt INTERZIS!


Borrelia Microscopie n cmp ntunecat
Tablou clinic sugestiv:

eritem migrator Repetarea serologiei

Administrare antibiotic pentru


PCR serologie incert
lichid sinovial
LCR Administrare antibiotic pentru
serologie care rmne pozitiv dup
tratament
Serologie ELISA+Western
blot NU se repet (rmne
pozitiv)
Serologia n boala Lyme
ELISA + Western blot

Kasper DL et al. Harrison's Infectious Diseases. McGrawHill 2010.


Tratamentul bolii Lyme
Antibiotic (reacie JarischHerxheimer?)
p.o. EM/paralizie facial (14-21z)/artrit (30-
60z):
doxiciclin100 mg x2/zi la vrste >8 ani
amoxilicin <8 ani

i.v. afectare cardic (BAV)/neurologic sever


(14-28z):
ceftriaxon 2g/zi

Profilaxie
Kasper DL et al. Harrison's Infectious Diseases. McGrawHill 2010.
Adevrata profilaxie
Ieiri n natur (zone cu vector)
mbrcminte de culoare deschis, cu minim
expunere tegumente
Pulverizare de permetrin pe haine
Precauiuni maxime n perioada mai-iulie (activitate
maxim cpue)
Evitare zone de tufiuri, cu iarb nalt, de preferat
a rmne pe potec/drum

La napoiere
Splare haine cu ap fierbinte
Inspecie tegumente
Consult medical dac apare o erupie
Cum se ndeprteaz corect cpua?
Atenie la boala Lyme (1)
Un test pozitiv la un pacient fr
simptomatologie sugestiv este foarte
probabil un fals pozitiv

Un test pozitiv ELISA trebuie confirmat prin


Western-blot

Anticorpii rmn pozitivi i la cei care s-au


vindecat

Serologia NU se repet
Atenie la boala Lyme (2)
Serologie doar la suspiciune
intermediar (artrit oligoarticular)
NU microscopie n cmp ntunecat
NU cure repetate de antibiotice

NU tratament antibiotic pentru sindrom


post-Lyme
Kasper DL et al. Harrison's Infectious Diseases. McGrawHill 2010.
Antrax
Bacillus anthracis BGP, aerob, imobil, ce
sporuleaz
Rezervor animale ierbivore:
ovine, bovine
3 forme de boal:
Antrax gastrointestinal (rar)
Ingestie de carne contaminat
Antrax cutanat (ocupaional) crbune cutanat
Contact cu animale sau cu produse derivate (pr de
capr)
Antrax inhalaional (bioterorism)
Spori de dimensiuni mici, aerosolizai
Antraxul cutanat
Contact cu animale spori de Bacillus anthracis
Macul Papul pruriginoas

Vezicul nedureroas serosangvinolent (A)



Escar cu necroz pustul malign (B)

Kasper DL et al. Harrison's Infectious Diseases. McGrawHill 2010.


Antraxul inhalaional
Bioterorism agent categoria A
Spori
de dimensiuni mici
aerosolizai
Depozitai 1-6 sptmni n alveole
Fagocitai de macrofage
Diseminare limfatic n mediastin, gg peribronici
Germineaz
Produc toxine: edema toxin, lethal toxin
Diseminare hematogen
Deces n 7 zile
Kasper DL et al. Harrison's Infectious Diseases. McGrawHill 2010.
Tablou antrax inhalaional
Sindrom pseudo-gripal
Pneumonie hemoragic
Progresie rapid

Pacienii NU sunt contagioi nu exist


transmitere interuman
Tratament antrax
Tratament i.v. apoi p.o, 60 zile
agent bactericid:
ciprofloxacin/carbapenem plus
agent anti sintez proteic:
clindamicin/linezolid

Profilaxie post-expunere p.o.


ciprofloxacin 500 mg x2/zi, 60 zile sau
doxiciclin 100 mg x2/zi, 60 zile
Rabia
Virus rabic = virus ARN, Lyssavirus,
Rhabdoviridae

Rezervor exclusiv animal:


vulpi
lilieci
cini, pisici

Mortalitate 100%
Nu exist tratament
Exist profilaxie
Rabia
Boala este simptomatic la vulpi => cini/pisici =
animal turbat, agresiv
Muctur de animal saliva conine v. rabic
Inoculare v. rabic prin leziuni
tegumentare/mucoase
Replicare la poarta de intrare (antiser!)
Invazie nervi periferici cu deplasare prin
axoplasm ctre SNC (0.8-2 cm/zi)
Atinge mduva spinrii: parestezii la locul
inoculrii
Diseminare din SNC pe cale nervoas anterograd
Encefalomielit i glande salivare
Anamneza muctur de cine

Ce animal a mucat?
Animal propriu? Vaccinat?
Unde locuiete? Pdure n apropiere? Vulpi?
De unde a mucat?
A rupt pantalonul?
Escoriaie/vs. plag nepat
Zone bine inervate = risc mare (degete mini, fa ,
organe genitale)
Comportament animal?
Stare sntate animal? Supraveghere animal?
Un animal turbat moare n 4-5 zile
Supraveghere pn la 14 zile (moare/dispare?)
Control clinic periodic veterinar
Tablou clinic rabie
Debut (pseudogripal + semne de
localizare):
durere, mncrime, parestezii la locul plgii
rabigene
+ febr, astenie, transpiraii, mialgii,
odinofagie, iritabilitate
Stare:
hidrofobie, aerofobie (declanate de stimuli
tactili, olfactivi, vizuali, auditivi),
febr nalt, sialoree, afazie,
pareze sau hiperactivitate, agitaie, convulsii
Evoluie rabie
2 forme clinice:
forma cu agitaie
forma paralitic

Evoluie n absena profilaxiei:


alternana luciditate-agitaie-confuzie
paraliziile apar progresiv n ambele forme
hipoTA, CID, aritmii, com
deces (adesea prin paralizii respiratorii):
dup 7-15 zile de la debut
Diagnostic rabie
Epidemiologic
Clinic
De laborator
puncie lombar
CT/RMN
Confirmare etiologie:
imunofluorescen din biopsia tegumentar
izolare viral din saliv
Ac anti-rabici din LCR sau din ser (la pacien i
nevaccinai)
Tratament rabie
Nu exist tratament etiologic!
Sedare (morfinice, barbiturice), confort psihic,
izolare
Terapie intensiv?
Personal medical care ngrijete: msuri de
protecie
Evoluie cu:
tentative dezamgitoare de recuperare
suferin extrem, contientizarea decesului iminent
deces: NU donare de organe!
excepii (rarisim): supravieuire cu sechele
neurologice
Profilaxia rabiei

Control surse
de infecie
Limitarea
receptivitii
Prevenirea
mbolnvirilor

Control rabie Profilaxie Profilaxie


animal preexpunere postexpunere
Evaluare potenial rabigen
Animal agresor:
animal slbatic sau
animal domestic cu rabie posibil/cert sau
animal nesupravegheabil
Profilaxie post-
Tip contact expunere
atingere/hrnire animale; lins tegument intact NU

zgrieturi/mucturi minime (fr sngerare)


Vaccinare 5 doze
expunere lilieci; contact cu mucoase; plgi
Imunizare pasiv i
sngernde multiple, zone bine inervate
vaccinare 5 doze
Vaccinare antirabic
Vaccin administrat i.m. n deltoid
5 doze la 0-3-7-14-28 zile

Dac pacientul a fost vaccinat anterior


antirabic (date certe): rapel cu dou
doze la 0-3 zile
Indicaie imunizare pasiv
rabie
Ser anti-rabic:
plaga produs de animal slbatic
plaga n zone bogat inervate:
fa
falangedistale
organe genitale

Plaga produs de animal domestic:


nesupravegheabil
din zone cu risc rabigen
care prsete gospodria
Managementul plgii
mucate
Toaleta plgii
Dezinfecia iniial: splare cu ap i spun 15
minute sau betadin
n raport cu severitatea plgii:
pansamente zilnice
sutur secundar
Decizie: supraveghere/vaccinare/ser anti-
rabic+vaccinare
De asociat:
profilaxie tetanos (rapel ATPA)
antibiotic:
amoxicilin-clavulanat/penicilina V) mu ctur cine

Rickettsioze
Rickettsia spp. cocobacili Gram-negativi
intracelulari (14 ageni patogeni)
Transmitere prin neptur de
cpu
purice
pduchi
Tablou clinic comun (primele 5 zile):
febr, cefalee, mialgie
grea, vrsturi, tuse
Apoi se difereniaz
1940 vs. 2016
Febrele exantematice
Febrele exantematice
Boala Agentul Rezervor de Vector
patogen virus
Tifosul Rickettsia Omul Pduchi
exantematic prowazekii
istoric
Febra de Rickettsia Omul Pduchi
tranee/Febra quintana
de 5 zile
Febra Rickettsia Cine, Cpua
butonoas conorii roztoare cinelui
Febra Munilor Rickettsia Roztoare Cpua (alta)
Stncoi/Rocky rickettsii
Mountain
spotted fever
Etc.
Rickettsiozele
Patogenie Rocky Mountain spotted fever
(RMSF)
Rickettsia rickettsii => roztoare cpu om
Tablou clinic iniial prodrom nespecific, pseudogripal

Fenomene vasculitice progresive: crete permeabilitatea

vascular
=>
hipovolemie cu azotemie prerenal,
hipotensiune, edem, ischemie
microcirculaia pulmonar: edem pulmonar non-cardiogenic
Tulburri de ritm
SNC
Erupie macular (dup ziua a 3-a)
iniial glezne i antebrae
se extinde, inclusiv pe palme i plante
Transformare peteial
n absena tratamentului
deces n 8-15 zile (majoritatea cazurilor)
supravieuire (cu sechele neurologice, amputa ii, etc.)
Diagnostic i tratament
RMSF
Epidemiologic neptur de cpu din
zone endemice
Clinic tablou necaracteristic n primele zile
Serologii n dinamic

Tratament RMSF:
doxiciclin 100mg x2/zi (2-3 zile DUP
afebrilitate i remisiune clinic)
patogenic reechilibrare, hidratare
simptomatic
Febra butonoas
Rickettsia conorii => cine, roztoare cpua cinelui
>20 ore om

Sinonim: Mediterranean spotted fever

Singura rickettsioz din rndul febrelor ptate


descris n Romnia

Risc de forme severe:


diabet
insuficien cardiac
consumatori cronici etanol

Cpua cinelui
PATOGENIE
Inoculare prin nteptura de cpu

Ataare de membranele celulelor


endoteliale

Internalizare n celula endotelial

Replicare n celula endotelial

Infecteaz noi celule endoteliale vasculit

Crete permeabilitatea vascular


Declanare fenomene imune
Tabloul clinic al febrei
butonoase
Debut:

Erup ia
febr nalt n pusee repetate
cefalee, mialgii
adenopatie regional
nepruriginoas
generalizat
Perioada de stare: palme, plante
manifestri nespecifice (ca mai sus) mai accentuat
manifestri cutaneo-mucoase
escar la locul de inocul tche noire
membre inferioare
erupie

manifestri extracutanate
Maculo-papular
meningit limfocitar (11%)
rozat
miocardit (10%)

insuficien renal (6%)
hemoragie digestiv
Papular indurat

Convalescen (dup 10-14 zile) Transformare
Diagnosticul febrei
butonoase
Laborator nespecific:
Epidemiologic

trombocite
neptur cpu sindrom inflamator
40% ~
Contact cu cinele enzime musculare
90% Serologic:

IgM anti-Rickettsia
Clinic:
conorii
Escara de inocul Seroconversie
Erupia Titru Ac totali n
Mialgii cretere de 4x n
dinamic
Tratamentul febrei
butonoase
Etiologic
doxiciclina 100mg x2/zi 7-10 zile

Patogenic
dexametazona n formele severe de vasculit

Simptomatic

Profilaxie
Preexpunere: evitarea contactului
Postexpunere: doxiciclin 200mg doz unic
Zoonoze

Dr. Oana Sndulescu

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila din


Bucureti
Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei
Bal

mai 2016