Maladii buloase

Imunologice
Genetice
2 categorii principale

Bul intraepidermic

Bul sub epidermic

 Cu bul n epiderm

PEMFIGUS
Mecanism autoimun Genetic

vulgar benign familial Hailey

eritematos Hailey
foliaceu B. Darier
brazilian Epidermoliza buloas
paraneoplazic superficial
postmedicamentos
 Cu bul subepidermic

Mecanism autoimun Genetic

Pemfigoid bulos Epidermoliza bulos

Dermatita jonctional/distrofic
herpetiform
Epidermoliza buloas
aquisita
Dermatita linear n
IgA
 PEMFIGUS AUTOIMUN
DEFINIIE: grup de boli dobandite grave :
histologic: bul intra-epidermic
inta auto-Ac: desmozomii

!! ACANTOLIZA !!

DESMOZOMII
ASIGUR ADEZIUNEA NTRE KERATINOCITE N
EPIDERM
boala autoAc Ag G molec kdal
p. Vulgar tip IgG DG 3 130
mucos dominant
p. Vulgar tip IgG DG 3, 1 130, 160
mucocutanat
p. Superficial IgG DG 1 160
p. Paraneo IgG DG 3, 1, Plectina, 130, 160, 500, 190,
DPI, II, BPAg1 ? 210, 250, 230, 170

p. Indus IgG DG 3, 1 130, 160

medicamentos
p. In IgA IgA DC1 110, 100
 PEMFIGUSUL VULGAR

B. autoimun cu bul intra-epidermic

Leziuni mucoase: bucal, esofag,

conjunctiv, nazal, vagin, penis,
anus, labii

Leziuni cutanate
Manifestari clinice in
pemfigusul vulgar
MUCOASE: preced cu 6 luni
leziunile cutanate
CUTANATE: Nikolsky pozitiv

prurit absent
bule flasce
eroziuni
DIAGNOSTIC
1. C L I N I C: de suspiciune: (-) prurit,
semnul Nikolsky (+), distributia, afectare
mucoase, 50-60 ani
2. P A R A C L I N I C:
citodiagnostic Tzanck (Giemsa)

histo-patologic (H-E)

imunofluorescenta: directa si indirecta

imunoprecipitare si imunoblotting

electrono-microscopie
PEMFIGUSUL VULGAR

IFD: detecteaz n epidermul pacienilor

depozite reticulate intraepidermice
intercelulare n IgG i/sau C3, n fagure
de miere
IFID: detecteaz n serul pacienilor Ac
mpotriva unei glicoproteine de 130kDa
(desmogleina 3) sau de 160kDa
(desmogleina 1)
 Tratamentul n pemfigusul
vulgar
! CORTICOTERAPIE + IMUNOSUPRESOARE !

1. Prednison 6. ciclosporina
2. azatioprina 7. plasmafereza
3. metotrexat 8. gamaglobuline iv
4. ciclofosfamida 9. rituximab
5. micofenolat
mofetil ! Prognostic prost !
afeciune mortal
Tratamentul n pemfigusul
vulgar
Prednison: 60 mg/zi, cu scadere prog
Azatioprina: inhiba sinteza de
purine; metabolizat prin TPMT
Ciclofosfamida
MTX
Micofenolatul mofetil: inhiba sinteza
de purine prin efect enzimatic, fara
efect direct pe AND
PEMFIGUS Superficial
(acantoliza superficiala)
p. foliaceu/eritematos/seboreic
Fogo selvagem

p. postmedicamentos
 Pemfigusul eritematos

Pemfigus superficial localizat

pe ariile fotoexpuse
bul subcornoas

Ac anti DSG 1 + FAN(+)

Relaie controversata cu LE

IFD: aspecte din ambele

maladii
 PEMFIGUSUL
PARANEOPLAZIC
Leziuni cutanate polimorfe:
bule/papule/eroziuni
! Stomatit intractabil !
+/- broniolit obliterant, fatal

asociaz: limfom nonhodgkinian, LLC,

maladia Castleman, timom, sarcoame,
macroglobulinemia Waldenstrom
 Pemfigus benign familial
HAILEY - HAILEY
pemfigus genetic
defect pompa de Ca ATP2C1 aparat
Golgi
HP pierderea adeziunii
intraepidermice dilapidated brick wall
IFD/IFID NEGATIVE
tratament dificil
evoluie benign
Boli buloase cu bul sub
epidermic
 PEMFIGOIDUL BULOS

WALTER LEVER, 1953

Cea mai frecventa boala

buloas sub-epidermic
autoimun

Cronic, vrstnici
(70-80-90 ani)
 PEMFIGOIDUL BULOS

auto-Ac mpotriva Ag2 al PB (180

kDa, colagen tip XVII): protein
transmembranar
auto-Ac mpotriva Ag1 al PB (230kDa,
plakin): protein citoplasmic

ambele Ag = componente ale

hemidesmozomilor
 PEMFIGOIDUL BULOS

legare autoAc-Ag int

cascad inflamaie, mediat de C

recrutare de neutrofile i eozinofile

eliberare de chemokine i proteaze

veziculaie sub-epidermic
 PEMFIGOIDUL BULOS

FAZA NON-BULOAS FAZA BULOAS

prurit bule n tensiune

escoriaii dispoziie acral sau
plci eczematoase la flexuri
leziuni urticariene Nikolsky negativ
(urticarie cronic la
vrstnic !!)
Diagnosticul in Pemfigoidu;
bulos
Clinic bule in tensiune, prurit,
teg adiacent, Nikolsky (-)
Varsta !
Histopatologie bula sub epi
IFD linear JDE, IgG/C
IFID Ac anti Ag2PB
 Tratamentul
pemfigoidului bulos

Corticoterapie - n doze mici

foarte rar imunosupresoare

Dapsona, tetracicline

sulfapiridina

local: dermatocorticoizi
DERMATITA HERPETIFORM
(DHRING 1884 BROCQ 1888)
bul sub epidermic
manifestare cutanat a sensibilitaii la
gluten
asociaz enteropatie de sensibilizare
la gluten
doar 20% au simptome intestinale
pacieni tineri 20-40 ani
M F
 Fiziopatologia bolii Dhring
INTESTIN
Gene HLA determin predispoziie pt
sensibilitatea la gluten
gliadina (Ag din gluten) stimulare
cronic intestinal
Ac anti transglutaminaz tisular
(tTG) la nivel intestinal inflamaie
enteropatie (90 %)
Fiziopatologia bolii Dhring
CUTANAT
tTG reactivitate ncruciat cu
transglutaminaza epidermic (eTG)
depunere Ac de tip IgA anti eTG n
dermul papilar
infiltrarea i activarea neutrofilelor din
circulatie n dermul papilar
degranulare neutrofile, eliberare de
proteaze ce rup lamina lucida =
veziculaie
 Clinica n Dermatita
herpetiform
Leziuni cutanate: vezicule/ bule/
plci urticariene
Arii de extensie

Nu - mucoase

Prurit violent

Escoriaii severe
 Boala Dhring-Brocq
Diagnostic
1. Histopatologie
2. IFD
3. Anticorpi circulani: IgA1
anti-endomisium i anti-TG
4. Biopsii de duoden i jejun -
enteropatie la gluten
 Tratamentul bolii Dhring
1. SULFONE: (1953) Dapsona (diamino-
difenil-sulfona): 100-150mg / zi i
Sulfapiridina (1-1.5mg /zi) inhib
NEUTROFILUL
2. DIETA fara gluten: 1950, un pediatru danez
remarc mbuntirea bolii celiace n WW II,
cnd pinea lipsea
Agravri:
a) AINS exacerbeaz boala
b) testul Jadassohn = inducerea de noi leziuni la
iod sau medicamente cu halogeni
SIFILIS
 S I F I L I S = LUES

marele imitator
(Sir William Osler)

polimorfism clinic: leziuni

mucoase si cutanate

STI/ITS/BTS/STD
Sifilis/lues

Infectie cronica dobandita cu

Treponema pallidum

Curs intermitent cu evolutie in stadii

Faciliteaza transmiterea HIV

Sifilis- istoricul bolii
1494 - Prima epidemie in Europa (Italia)
invazia franceza boala Franceza/
boala Italiana
1530 - pastorul Syphilus
lues lues venerea
boala Spaniola/ boala Poloneza/ boala
Crestina
descriere sifilis tertiar Hipocrate
schelete cu sifilis congenital - Pompei
Sifilis-epidemiologie

Scadere dupa tratamentul cu penicilina

Dupa 2000 - Crestere in US, Estul
Europei, Rusia, China
Aparitia de noi cazuri in Vestul Europei
(migratia fortei de munca)
UK: 1998-2004: L1,2 a crescut cu
1520%
Treponema pallidum -
caracteristici
Bacterie 6-15 mlungime,
procariota mobila 0.10-0.18m
diametru
microscopic nu se locomotie speciala
poate distinge de
alte treponeme
Treponema pallidum
Foarte sensibila !!!
necesita peste 30 de step-uri si
enzime: e usor de distrus cu
antibiotice
nu poate fi cultivata in vitro
Nu supravietuieste fara o gazda
animala
Stadializarea n sifilis CDC,
WHO
Contact (1/3-2/3 devin
infectai)
PRIMAR
S. precoce
SECUND

LATENT

RECENT TARDIV
(< 1 an)
Remisiune
(> 1 an) TERIAR
(1/3)
(2/3)
Stadiul primar = SANCRUL
DUR = SIFILOMUL
dupa 3 saptamani de la contactul
infectant
RIC Th1 - ineficient
vindecare fara tratament, fara cicatrici
absenta durerii
tipic (Hunterian)/ atipic (non-
Hunterian)
 Stadiul secundar
SIFILIDE
Pana la 6 luni dupa vindecarea leziunii
primare
Diseminarea si multiplicarea Tp in
diferite tesuturi
RIU puternic, teste serologice intens
pozitive
dupa aprox 3 luni trec in latent
Recaderi In L2 - la 25% dintre pacienti
 Stadiul latent

1. Disparitia tuturor leziunilor clinice

2. Teste serologice pozitive

3. Pacient infectios

75% raman in latent, netratati si au

imunitate pentru L1
PRECOCE (sub 1 an)

TARDIV (peste 1 an)

Stadiul tertiar
1. Sifilis benign tardiv (cutanat): goma
sifilitica/placi nodulo-ulcerative/ leziuni
psoriaziforme

2. Sifilis cardio-vascular: aortita

sifilitica

3. Neurosifilis: meningo-encefalita/
afectare nervi cranieni/ tabes dorsalis /
dementia paralitica
Cai de transmitere

1. Sexuala Sifilis
2. Sarut infectios: I,
3. Prenatala, II, latent
perinatala
recent, orice
4. Transfuzii
stadiu la
5. Accidentala:
inoculare gravide
directa
Contagiozitate in infectia
luetica
Sancrul, leziunile secundare
(mai ales cele umede),
sangele, sperma, saliva
1/3-2/3 din contactii cu
sancru devin infectati
Tp traverseava BHE si
Clinica in sifilisul primar

1. Sancru: genital/ extragenital

2. Adenopatia: urmareste sifilomul

dupa cum il urmareste umbra pe om
(Fournier). Difera de adenopatia din
L2

Asimptomatic
SIFILIS Secundar: simptome
si semne prodromale
Scadere in greutate
Febra redusa
Slabiciune
Cefalee
Conjunctivita
Raguseala
Mialgii
Adenopatie - diseminata
Clinica in sifilisul secundar
SIFILIDE
Cutanat: sifiloderma = rash (de prima
izbucnire sau de reinfectie), etc
Mucoase: condilomata lata, placi
erozive, faringita
Fanere : par si unghii
Generale: limforeticular, oftalmologic,
auditiv, musculoscheletal, hematologic,
renal, hepatic, gastric
Manifestari cutanate in L2

Macule Nodulare
Maculo-papuloase: Pustuloase
corp sau corona (acneiforma,
veneris varioliforma,
Papuloase: clasice, impetiginizata)
clavi (planta), Pustulo-ulcerative
lenticulare(fata), (sifilis malign)
corimbiforme, Pigmentare:
inelare, rupioide, nigricante si
foliculare leucomelanodermia
Tratamentul sifilisului -
istoric
Sec XVI: 2 minute cu Venus,
2 ani cu mercur
Guaiacum

Arsenic

Malaria

Penicilina G in orice stadiu

Tratamentul L1, L2 necomplicat

Doza unica de benzantinpenicilina

G (MOLDAMIN) 2,4 mil u.i., inj.
I.m.
testare la penicilina!!

alergie: Doxiciclina, Tetraciclina,

Eritromicina, Ceftriaxona
 Tratamentul sifilisului latent

Precoce: 2.4 mil UI inj.

I.m./sapt, 2 sapt
Tardiv si tertiar: 2.4 mil. U.i. Inj.
I.m./sapt, timp de 3 saptamani
Follow-up

VDRL (NU TPHA)

1, 3, 6, 12 luni, apoi la 6
luni, pana la 2 ani dupa
tratament.
scadere titru de 4 ori
Tratamentul in situatii speciale

Gravide: 2 inj. I.m. cu Moldamin

alergie: desensibilizare si tratament cu
penicilina
Nou Nascut: neonatal: Pen. G 50.000 ui/kc
i.v. la 12 ore, 7 zile, apoi la fiecare 8 ore
pentru urmatoarele 3 zile
postnatal: Moldamin 50000u/ kc
pana la 2.4 mil u.i
Complicatiile tratamentului in
sifilis
1. Reactia Jarisch-Herxheimer
2. Sindromul Hoign (reactia
pseudoanafilactica)
3. Anafilaxia