PREZENTARE DE CAZ

P.G., 69 ani, mediul rural M.I.:

Dispnee la eforturi minime Astenie fizic i psihic marcate, vertij Rectoragii, 2-3 scaune/zi Se adreseaz la UPU ex. gastro-enterologic infirm o cauz activ de sngerare i l orienteaz n clinica medical de gard

 APP:
RAA la 15 ani Boal mitral reumatismal IA reumatismal 1994 Fibrilaie atrial Protez valvular mecanic n poziie mitral i aortic, anticoagulare permanent 1998 Boal cronic de rinichi st. II Trombocitopenie

 Medicaie de fond:
Sintrom, 26 mg/sptmn Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile Digoxin, 1.25 mg/sptmn Diurex 50, 1 tb/zi Carvedilol, 12.5 mg/zi Ex. clinic obiectiv la prezentare: n limite normale! La cteva ore de la internare prezint rectoragii

 Am examinat un pacient cunoscut cu important patologie cardio-vascular i renal, care se prezint pentru o simptomatologie polimorf la care asociaz rectoragii/melen cu debut recent. Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei rectoragiilor/HDS i efectul asupra bolilor de baz

Sindrom anemic de cauz probabil post-hemoragic acut

Neoplasm tub digestiv Supradozaj de anticoagulant Hemoroizi interni/externi Diverticuloza Polipi colonici Ulcer peptic Angiodisplazie (diagnostic de excludere)

EXPLORRI PARACLINICE
Hb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (n 12 ore) Trombocite= 195 000/mm3 INR = 4.74 1.79 (n 12 ore) Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl ECG: Fba, semne de ischemie miocardic n teritoriul lateral

Data 18.03 19.03 20.03 22.03 26.03

Hemoglobina 7,1 g/dl 6 g/dl 7 g/dl(dupa C.E.) 7,9 g/dl(dupa C.E.) 9 g/dl(dupa C.E.)

Hematocrit 22,6 % 21,1 % 24,1 % 26 % 29,4 %

16 14 12 10 8

Hb(g/dl)
6 4 2 0 18.03 19.03 20.03 22.03 26.03

 Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanica in pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator SOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm; Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm; PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidiana usoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colaps inspirator < 50%.

TRATAMENT N URGEN
Transfuzie de ME, 200 ml DILEMA: meninem tratamentul anticoagulant sau nu?
Factori pro-coagulani:
Protezele mecanice Prezena FbA

Supradozaj anti-vitamin K cu anemie post-hemoragic acut Se oprete tratamentul cu Sintrom i se iniiaz heparin cu GM mic n doze profilactice pentru TE

EVOLUIE
Persistena melenei i scderea Hb cu 1 g n 24 de ore impune continuarea investigaiilor Examenele endoscopice, colonoscopice i urologice au fost normale Diagnostic de excludere ca etiologie a HD: Angiodisplazie

DILEME TERAPEUTICE
Anticoagulm cronic sau nu Care este raportul risc/beneficiu
Risc embolic mare: TEP, AVC Risc hemoragic mare prin prezena unei afectri vasculare datorate n principal naintrii n vrst si trombocitopeniei in APP

Ce presiune pune prezena protezelor valvulare asupra atitudinii terapeutice ulterioare

Angiodisplazia tractului gastrointestinal

- anomalii vasculare a str. peretelui organelor tubului digestiv - sunt dobandite- produse prin ectazia venelor submucoase intestinale cu sau fara ectazia capilarelor mucoasei supraiacente

- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.

- a patra cauza de sangerare digestiva

- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate

- obstructia venoasa cronica rol principal - prevalenta ridicata- colon drept legea Laplace

- tensiunea de perete este cea mai mare in seg. intestinale cu diametru mare - episoade repetate de distensie- tranzitorii ale tensiunii lumenului si dimensiunii- obstructia fluxului venos submucos

- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani

- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul resangerarilor- semnificativ - 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragic in decurs de 3 ani de la sangerarea initiala Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara - colonoscopie - enteroscopie cu videocapsula/ balon - scintigrafie cu hematii marcate - angiografie cu subst. contrast- golden standard

Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR = chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric .

Clasificare (Camillieri):
Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta venelor displazice cu perete gros sau subtire

Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.

Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite n sindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (blue rubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay. Tipul IV:se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic sindrom Heyde Tipul V: este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masiv cauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mareleziune Dieulafoy

- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica sindrom Heyde - fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita - inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare

- stenoza aortica degenerativa hipoxie mucoasa intestinala angiodisplazie

Diagram representing Heydes syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrands syndrome (vWS). Each condition may be either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)

Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie

Tratament
- stabilizare hemodinamica

- tehnici endoscopice obliterative

- embolizari supraselective - talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica (analogi de somatostatina) - talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple - rezectie chirurgicala