In secția UPU o au fost adusă o pacientă de 47 de ani, cu acuzele: Hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin

vome tip” zaț de cafea “ scaune melenice repetate timp de două zile, Mărirea abdomenului în volum. Pacienta se află la
evidență cu diagnosticul de ciroza hepatică virală B de mai mulți ani. Criterii de gravitate a hemoragiei:
AV-115 b/ min
TA-80/40
Hb-66
Hematocritul-25
PVC-1.5 H2O
Diureza-30 ml/H
Ecografie- se vizualizează splenomegalie, ascită.

1Formulați diagnosticul prezumtiv.

Ciroză hepatică. Hipertensiune portală II B. Hemoragie digestivă superioară variceală gravă.

2Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

În baza acuzelor:
hemoragii digestive superioare
vome tip ,,zat de cafea"
scaune melenice repetate
În baza examenului obiectiv:
AV-115
TA-80/40

3. Efectuați diagnosticul diferențial.

Diagnosticul diferenţial între diferite forme ale HTP
HTP prin obstacol prehepatic mai frecvent apare în copilărie ca consecinţă a trombozei venei porte sau a anomaliilor
congenitale şi se manifestă prin hemoragie variceală, splenomegalie care devine dureroasă în instalarea acută a HTP şi
adesea este însoţită de hipersplenism. Ficatul este funcţional şi morfologic normal, ascita lipseşte.
HTP intrahepatică este în peste 80% din cazuri cauzată de ciroza hepatică alcoolică sau postnecrotică. Caracteristicile
acestui obstacol sunt: hemoragii digestive prin ruptura varicelor esofagogastrice, rectoragii, ascită şi encefalopatie
hepatică, splenomegalie / hipersplenism, icter parenchimatos sau mixt şi funcţie hepatică compromisă, circulaţie
colaterală abdominală.
HTP prin obstacol posthepatic (sindromul Budd-Chiari) – este un sindrom clinic determinat de obstrucţia afluxului venos
hepatic la diferite nivele: venule hepatice, vene hepatice, vena cavă inferioară. Formele clinice ale sindromului Budd-
Chiari sunt: fulminantă, acută sau subacută şi cronică. Consecinţele clinice sunt: hepatomegalie rapid instalată, asociată
cu hepatalgie, ascită bogată în proteine, dureri epigastrice. Alte manifestări constante sunt: splenomegalia, icterul,
febră, edeme ale membrelor inferioare, encefalopatie portosistemică şi hemoragie variceală, caşexie.

Diagnosticul diferenţial al HTP în raport cu sindromul clinic dominant

Sindrom hemoragic: ulcer gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Mallory Weiss, colită ulceroasă
Hipersplenism: anemie, trombocitopenie, leucopenie de altă origine decît HTP
Ascită: insuficienţa cardiacă congestivă; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari;
canceromatoza abdominala; infectia peritoneală; obstructia limfatică
Encefalopatie hepatică: insuficientă renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente
Hepatomegalie: neoplasm hepatic (primar, secundar)

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Vom interoga pacienta ,pentru a afla urmatoarele date anamnestice:
Daca a fost sau nu bolnava de hepatita cronica virala?
Daca face abuz in consumul de alcool,sau careva substante medicamentoase(metotrexat)?
Daca prezinta o patologie mostenita genetic ,sau daca a suportat o patologie a vezicii biliare, ori a splinei ?
Vom preciza daca a aparut in antecedente icter,mancarimea pielii, lichid in abdomen,umflaturi la nivelul
picioarelor,scaun de culoare neagra, voma cu sange ?
Clinic , vom investiga urmatoarele semne, care sunt determinate de două mari consecinţe ale restructurării morfologice:
reducerea parenchimului hepatic şi prezenţa hipertensiunii portale:
Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate, compresiune în această zonă – de obicei, sunt condiţionate de
reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocată de hepatomegalie (în
hepatitele acute şi cronice, CH, ficat de stază).
Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului şi a urinei, tegumentele de culoare mai
întunecată, uscate.
Steluţe vasculare, creşterea în volum a abdomenului, limbă şi buze roşii, eritem palmar, căderea şi fragilitatea părului,
mărirea glandelor submaxilare, reţeaua venoasă a peretelui abdominal, contractura Dupuytren, dereglări de lacrimaţie
sunt caracteristice pentru ciroza hepatică
Manifestări hemoragice – epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale, echimoze, hematome subcutanate, hemoragii
gastrointestinale, hemoroidale sunt caracteristice pentru insuficienţa hepatocelulară în CH.
Anastomozele din jurul ombilicului au denumirea de „capul meduzei”.
Este necesar de efectuat percutia,palparea ficatului si a splinei, unde putem determina o micsorare considerabila a
ficatului pe fon de ciroza, si o marire a splinei , din cauza hipertensiunii portale.

5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
Dozarea hematocritului şi hemoglobinei
Hemograma + trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR.
Explorarea biologică determină alterarea testelor de inflamaţie, citoliză, insuficienţă hepatocelulară, excreţie biliară şi a
altor explorări imunologice.
Sd. inflamator: cresterea gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal 2. Sd. hepatocitolitic: cresterea transaminazelor 3. Sd.
hepatopriv: scaderea IQ, cresterea ubg. urinar, scaderea albuminei, scaderea colinesterazei serice. 4. Sd. bilioexcretor:
cresterea Bi totale, eventual cresterea fosfatazei alcaline şi a GGTP. +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,
trombocitopenie
A rezolvat : Guzun Cornelia
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Ecografia abdominală este una dintre explorările imagistice cele mai utilizate în diagnosticul bolilor hepatice prin
evidenţierea nu numai a modificărilor de la nivelul parenchimului hepatic, dar şi a semnelor de hipertensiune portală.
Pentru CH sunt caracteristice: ecogenitatea inomogenă a parenchimului ficatului; majorarea sau micşorarea (în stadiile
avansate) dimensiunilor ficatului, majorarea dimensiunilor venei porte şi venei splenice, splenomegalia, ascita.
Ecografia Doppler permite nu numai măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea vitezei şi volumului
fluxului sanguin prin vena portă şi lienală, prin artera hepatică
FGDS reprezintă metoda de elecţie pentru evidenţierea semnelor de hipertensiune portală. La examinarea endoscopică
se concretizează extinderea varicelor (în treimea inferioară, pînă în treimea medie sau superioară) şi semnele de risc
înalt de hemoragie din varicele: petele roşii, dilataţii hemato-chistice, care reprezintă indicaţii pentru tratament
endoscopic: scleroterapia sau ligaturarea varicelor.
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt utile pentru aprecierea dimensiunilor, densităţii
parenchimului, structurii, formei ficatului, evidenţierea formaţiunilor de volum
Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” pentru diagnosticul Cirozei Hepatice.. Se
efectuează cu ac special, poate fi „oarbă” sau dirijată ecoscopic, laparoscopic sau preluată în timpul investigaţiei
transjugulare sau transfemorale. Examenul histologic facilitează stabilirea diagnosticului desfăşurat al CH (sugerează
etiologia, activitatea inflamatorie, gradul necrozei şi stadiul procesului fibrotic) şi, de asemenea, este utilă pentru
aprecierea tacticii adecvate de tratament, a prognosticului maladiei.
Fibroscanul, fibrotest

7. Formulați diagnosticul definitiv.

Ciroză hepatică.Hipertensiune portală II B. Hemoragie digestivă superioară variceală gravă.

8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical

necesar.
Are 3 obiective:
resuscitare (stabilizare) hemodinamica(parametrii urmariti: Ht 30% sau Hb=10g,presiune sistolica 90 mm Hg, debit
urinar40 ml/h)- corectie hematologica
restabilirea hemodinamicii prevenirea si tratamentul complicatiilor:aspiratia, coma, sepsis, insuficienta renala(sonda
naso-gastrica apirativa, Lactulozaadmin. pe sonda, cefalosporine)
hemostaza(endoscopica: scleroterapie/ligatura;farmaco logica: octreotid in PEV continua sau terlipresina2 mg in bolus
urmate de 1 mg la 4h;tamponada cu balon

Internarea imediată într-o unitate care dispune de ATI + laborator de endoscopie cu facilităţi terapeutice.
Tratament nespecific.
• Asigurarea a două linii venoase pentru administrarea de sânge, soluţii cristaloide sau coloide. • Antibioprofilaxie
(Norfloxacin 400 mg/zi – 7 zile).
Protecţia căilor respiratorii, oxigenoterapie, corectarea tulburărilor de coagulare, prevenirea encefalopatiei.
Tratament farmacologic.
Glypresină (terlipresină): 2 mg la 4 ore, i.v.; controlarea HDS după 24 de ore; 1 mg la 4 ore, i.v.; durata tratamentului =
48 de ore.
Somatostatină: bolus 250 mg i.v., urmată de perfuzie 250 mg/oră, minim 24 de ore; durata = 5 zile pentru prevenirea
recidivei.
Octreoid: bolus 50 mg, apoi perfuzie 25–50 mg/oră în următoarele 5 zile: administrarea imediat ce hemoragia este clinic
probabilă (la „prima examinare” clinică, preendoscopic).
• Tratament endoscopic. FEGDS preferabilă în primele 6 ore de la internare. • Scleroterapie sau ligaturarea
endoscopică flebectaziilor.
Tratament combinat: farmacologic:
Hemostatice: soluţii de clorură de Ca (10% – 20 ml i.v.), etamzilat (4 ml i.v.), acid epsilonaminocapronic (5%–200 ml),
vicasol (1%–3 ml i.m.), fibrinogen (2–4 g).
Inhibitori H2 şi mucoprotectori: histac, zantak, quamatel, almagel, maalox etc.
Pituitrină a câte 0,5–2 ml (0,25–10 UA) în perfuzie cu 500 ml glucoză 5%, peste o oră se mai perfuzează 1 ml (5 UE) timp
de 10 min.
Vasopresină în perfuzie: 20 UA bolus, apoi 40 UA/oră până la oprirea hemoragiei. Asocierea cu nitroglicerină
administrată transdermal sau intravenos scade fluxul sanguin portal până la 40% şi presiunea în varice. Este necesară
monitorizarea cardiacă atentă.
Glypresină şi somatostatină (250 mg/oră, durata minimă de administrare 48 de ore).
Propanolol intravenos şi per os câte 20–160 mg x 2 ori/zi. Scade semnificativ presiunea portală, reduce frecvenţa
cardiacă cu 25%. Propanololul nu se administrează în cirozele Child C.
Octreotidul – se administrează 50 mg/bolus + perfuzii 20–25 mg/oră/5 zile.
Vapreotidul în perfuzie continuă 250 mg/oră, minimum 30 de ore (pentru eficienţa hemostazei).

9-Specificați strategia de recuperare a pacientului.

Nutriţia bolnavului cu hemoragie digestivă se va începe la a 2-a – a 3-a zi după oprirea hemoragiei, fiindu-i indicată dieta
Meilengroht.
Perioada postoperatorie:
sondă în stomac – permanent sau temporar de 2–3 ori pe zi;
terapie intensive
evacuarea conţinutului intestinului după clismă
antibiotice.