CARDIOVERSIE

PACING

Autor: Moșneguțu Serghei

asistent universitar
Catedra Urgențe medicale

1
 Definiţii

Cardioversia electrică:
– este procesul prin care o aritmie cardiacă sau o frecvenţă cardiacă
anormal de rapidă este oprită prin descărcarea unui curent electric
în doză terapeutică, într-un moment specific al ciclului cardiac.
– se referă la descărcarea unei energii electrice sincronizate cu cea
mai mare undă R sau S a complexului QRS.
Defibrilarea:
– se referă la descărcarea unei energii mai mari, asincrone; se
recomandă numai în FiV sauTV fără puls.

2
 Cardioversia electrică sincronizată

 Sincronizarea descărcării energiei se face

cu prima parte a complexului QRS → se
evită furnizarea energiei în faza de
repolarizare precoce (reprezentată de
unda T) deoarece, în această perioadă, se
poate induce uşor FiV
 Repolarizarea V- este reprezentată de
unda T
 Intervalul de la începutul complexului
QRS până la vârful undei T → perioada
refractară absolută
 Jumătatea a 2-a a undei T → perioada
refractară relativă = perioada vulnerabilă a
ciclului cardiac

3
 Principii de bază
 Aplicarea unui curent electric tranzitor
produce o depolarizare scurtă a
majorităţii celulelor cardiace → permite
nodului SA să-şi reia activitatea normală
de pacemaker

 În aritmiile prin reintrare (TPSV, TV),

cardioversia electrică întrerupe circuitul
de reintrare şi restaurează ritmul sinusal

 În aritmiile cauzate de ↑automatismului

card. (tahicardia indusă de digitală, aritmii
induse de catecolamine), cardioversia
electrică este mult mai puţin eficientă.

4
 Indicaţiile cardioversiei electrice
 În condiţii de urgenţă, la
pacienti cu tahicardii prin
reintrare cu complex QRS
îngust /larg care prezintă
semne de instabilitate
hemodinamică

* Semnele de instabilitate:
– durere toracică de tip anginos;
– hipoTA, ameţeli sau alterarea
stării de conştienţă;
– semne de insuficienţă cardiacă
stângă sau dreaptă

5
 Indicaţiile cardioversiei electrice

 pt. tratamentul TV stabile

hemodinamic ce nu răspunde la
terapia medicamentoasă;

 în mod selectiv, pt. conversia la

ritm sinusal a FiA, FlA sau altor
tahicardii supraV, la pacienţii
stabili hemodinamic

6
 Contraindicaţiile
cardioversiei electrice

• Aritmii asociate intoxicaţiei

digitalice cunoscute;

• Tahicardii sinusale cauzate de

alte condiţii clinice (febră, durere,
agitaţie, şoc de altă etiologie);

• Tahicardia A multifocală.

7
 Tehnica efectuării
cardioversiei electrice
 Pregătirea pacientului:
 acces i.v.
 echipament pt.managementul căii
aeriene
 medicamente sedative, opiacee şi
antidoturile lor*
 monitor cu funcţie de defibrilare şi
cardioversie
 Sedarea pacientului:
 cu agenţi de scurtă durată
(Midazolam, Propofol);
 de regulă, se asociază şi un opiaceu
(Fentanyl).
* Antidoturi: Flumazenil
(Anexate), Naloxonă.
8
 Tehnica efectuării
cardioversiei electrice
 Pe defibrilator se selectează modul
sincron (SYNC) → aparatul caută unda R
sau S*→descarcă automat, sincron cu
această undă, un curent cu durata < 4
milisec → se evită perioada vulnerabilă
de repolarizare V (când poate fi indusă
FiV).
*Apare o scurtă întârziere în descărcarea
energiei (când aparatul caută unda R sau
S).
 Se selectează intensitatea primului şoc.
 Apoi se aplică padelele pe toracele
pacientului.

9
 Tehnica efectuării
cardioversiei electrice
Există 2 posibilităţi de aplicare a padelelor:
1. în poz. anterolaterală: o padelă –în
sp.4 sau 5 intercostal stg. pe linie
medioaxilară (=apical), cealaltă –
parasternal dr.în sp.2 sau 3 intercostal
(=subclavic dr.)
2. în poz. anteroposterioară: o padelă –
parasternal dr.,subclavicular, cealaltă –
posterior, între vârful scapulei stg.şi
coloana vertebrală.
Pt.realizarea unui contact bun padele –
tegument:
– aplicarea fermă a padelelor pe
torace (apăsare cu 8 kg forţă la
adult)
– utilizare de gel conductor sau pads-
uri cu gel

10
 Tehnica efectuării
cardioversiei electrice

La pacienţii cu dispozitive implantate:

– padelele trebuie plasate la min.10 cm distanţă de pacemaker-ul
transvenos sau de cardioverter/defibrilatorul implantabil

– poz. anterolaterală a padelelor este de elecţie la aceşti pac.→se

evită trecerea curentului prin dispozitivele implantate şi afectarea
lor

– dispozitivele implantate trebuie verificate după cardioversie.

11
 Energiile utilizate pt.cardioversie
Pt. conversia FiA:
 şocuri monofazice:
– 100-200J pt. primul şoc,
– 360J pt. şocurile următoare
 şocurile bifazice necesită energii mai ↓:
– 75J pt. primul şoc,
– cu creştere progresivă în caz de eşec. Undele bifazice –mai eficiente
pt.conversia FiA→se recomandă defibrilatoarele bifazice.

 Cardioversia unei FiA secundare hipertiroidismului→are succes în

90%din cazuri
 FiA cauzată de insuf.mitrală poate fi convertită la RS numai în proporţie
de 25%; ½ din aceşti pac.revin la FiA în primele 6 luni post-conversie.

12
 Energiile utilizate pt.cardioversie

 Pt.conversia FlA şi TPSV:

• energii mai ↓- şocul iniţial -50J bifazic
(100J monofazic), cu creştere progresivă a
energiei la şocurile următoare.

 Pt.conversia TV cu puls:
• şocul iniţial -50-100J bifazic (200J
monofazic); în caz de eşec se ↑ treptat
energia pt.şocurile următoare.

 Dacă pac. prezintă TV fără puls sau

FiV→se trece în modul asincron, se
selectează energia max. (200J bifazic sau
360J monofazic) şi se defibrilează.

13
 Complicaţiile
cardioversiei electrice
 Lezarea personalului din spital /prespital (frecv. este de 1 caz /1700 de
şocuri)
 Hipoventilaţia şi hipoxia pacientului - din cauza sedării
 Arsuri tegumentare –majoritatea sunt superficiale
 HipoTA sau edem pulmonar acut
 Aritmii:
– bradicardie sau bloc AV –mai ales la pac.cu sdr.coronarian acut→pot
necesita pacing extern sau intern
– asistolie, TV fără puls sau FiV.

14
 Complicaţiile
cardioversiei electrice

FiV post-cardioversie – 2 tipuri:

1. FiV apare imediat după şoc → se datorează sincronizării
incorecte a şocului cu R sau S
– răspunde rapid la defibrilare
2. FiV apare la câteva minute după cardioversie → este
corelată cu toxicitatea digitalică
– iniţial, poate fi ritm joncţional sau tahicardie A paroxistică→apoi
apare FiV
– este dificil de defibrilat

15
 Tratamentul în aritmii specifice
FiA
• dacă pac. este instabil hemodinamic, se recomandă cardioversie de
urgenţă
• la pac. stabili, frecvenţa V se controlează medicamentos
• Dacă există certitudinea ca durata FiA <48h→se poate efectua
cardioversia
• Dacă durata FiA > 48h sau neprecizată → se indică ecocardiografie
transesofagiană (pt.evaluarea prezenţei de trombi în atrii) → este
negativă → se poate efectua cardioversie; dacă este pozitivă →
anticoagulare p.o. 3 săpt. → apoi se repetă ecocardiografie
transesofagiană
• eficienţa max. a cardioversiei – în primele 7 zile de la debutul FiA

16
 Tratamentul în aritmii specifice

• Post-cardioversia FiA, toţi pac. trebuie anticoagulaţi cu Warfarină

4 săpt. (f-cţia mecanică a atriilor este încetinită timp de până la 7 zile
după conversia la RS)

• Dacă tratam. prin cardioversie eşuează → tratam. medicamentos /

terapie de ablaţie → se repetă cardioversia.

17
 Tratamentul în aritmii specifice

Alte tahicardii supraventriculare

• actual, FlA recurent se tratează prin cateterizare şi ablaţie cu
radiofrecvenţă
• La pac. Cu FlA, instabil hemodinamic → cardioversie externă; se
recomandă anticoagularea deşi riscul de trombi atriali este redus
• Alte tahicardii supraV necesită rareori cardioversie –numai dacă pac.
este instabil hemodinamic

18
 Tratamentul în aritmii specifice

Tahicardia Ventriculară
 Cardioversia se indică în TV monomorfă, stabilă hemodinamic, ce nu
răspunde la tratament medicamentos
 Pacienții cu sdr. coronarian acut şi TV monomorfă → şoc electric
sincron, iniţial de 50J, apoi 100J→TV nu răspunde→200J, apoi
300J→360J dacă este necesar
 TV instabilă hemodinamic, cu puls nepalpabil → şoc asincron de 150-
200J bifazic (sau 360J monofazic)

19
 Pacing cardiac transcutanat

 Definiţie: pacemaker-ul artificial –

dispozitiv ce utilizează impulsuri
electrice, furnizate prin
intermediul unor electrozi ataşaţi
muşchiului cardiac sau aplicaţi pe
toracele pac.

 Scopul principal: reglarea bătăilor

cordului şi menţinerea unei
frecvenţe cardiace adecvate în
cazurile în care:
→pacemaker-ul natural al cordului
nu are o frecvenţă suficient de
mare, sau
→există un bloc în sistemul electric
de conducere al cordului.

20
 Electrofiziologie

Durata impulsului
• caracteristică importantă a
aparatelor moderne de pacing
–aplicarea unui impuls electric
cu durată mai lungă –de 20
milisec sau de 40 milisec
• ↑ duratei impulsului de la 4
milisec la 40 milisec → ↓ la
jumătate pragul de stimulare
• ↑ duratei impulsului > 40
milisec → nu aduce beneficii
suplimentare

21
 Electrofiziologie

Electrozii
• actual, se utilizează
electrozi cu suprafaţă mare
– între 80 -100 cm²
• Durerea produsă
pacientului este direct
proporțională cu cantit.de
curent aplicată si invers
proportională cu aria
tegumentară pe care se
aplică curentul ̶>durere mai
redusă dacă se utilizează
electrozi cu suprafața mare

22
 Electrofiziologie
Curentul
 Energia necesară pt.pacing extern
are intensitatea între 50-100 mA
 Dacă se aplică 100mA pe un torace
cu rezistența medie de 50 ohmi, timp
de 20 sec ̶> se furnizează 0,1J =
valoare cu mult sub niv. de 1-2J care
pot produce o senzatie
inconfortabila de
înțepătură/usturime la nivelul
tegumentului
 Disconfortul asociat pacing-ului este
produs de contracția muşchilor
scheletici şi nu de către curentul
electric
23
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat
Indicații:
• Ca măsură de temporizare în
tratamentul bradicardiilor
simptomatice (bradicaria
sinusală, blocurile AV)

• Ca măsură profilactică la
pacienții cu tulburări
bradicardice de ritm dar
stabili hemodinamic

• În tahiaritmii pt. pacing

overdrive

24
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat

Informarea pacientului:
• Se face înainte de începerea
pacing-ului
• Se referă la necesitatea şi
motivul pacing-ului, la
disconfortul pe care îl
produce şi la opțiunea de
administrare de analgetice
şi/sau opioide

25
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat
Aplicarea electrozilor:
 Electrozii de pacing sunt etichetați
“sternum/apex” sau ”front/back”- nu este
obligatorie plasarea lor conform cu marcajul
 Poz. antero-posterioară: un electrod –la
niv.apexului cardiac, celălalt –posterior,
imediat medial de scapula stg. ̶>este mai
eficientă pt. conversia FiA
 Poz. antero-laterală: un electrod –
parasternal dr. sub claviculă, celălalt –la
niv.apical
 Poz. biaxilară: electrozii –plasați pe părțile
laterale (dr. şi stg.) ale toracelui
 Pt. a realiza un contact bun electrod –
tegument ̶>îndepărtarea pilozității toracice
excesive
 Pt. reducerea impedanței transtoracice:
electrodul apical nu se aplică peste sân şi se
plasează longitudinal = axul lung orientat
cranio-caudal

26
 Utilizarea clinică
a pacing-ului transcutanat

27
 Reglarea /operarea
pacemaker-ului

 Pt.majoritatea pacientilor –
frecvența cardiacă se setează la
80/min
 Intensitatea curentului (“output”)
este redusă inițial la zero

Se alege modul de functionare:

 mod nesincronizat =cu frecvență fixă:
pacemaker-ul furnizează stimuli electrici la intervale presetate,
indiferent de activitatea card.intrinseca
̶>poate induce aritmii dacă stimularea survine în timpul perioadei
vulnerabile din ciclul card.
 mod sincronizat =“demand”:
aparatul descarcă impuls electric numai când nu sesizeaza nici un
complex QRS pt.o perioadă predeterminată de timp
̶>este de elecție 28
 Reglarea /operarea
pacemaker-ului
 Pacemaker-ul se porneşte (“on”) –
intensitatea curentului se creşte în
trepte de 10 mA până se obține
captura electrică.
 La pac. inconştient – se începe cu
intensități mari =200 mA – pt. a se
obține rapid captura ̶>apoi se
descreşte intensitatea până la niv.
minim la care se menține captura
 Confirmarea capturii electrice: pe
ECG ̶>complex QRS lărgit, urmat
de segm. ST şi undă T
 Clinic – aceste unde ECG trebuie
corelate cu puls central (sau
periferic) palpabil
 La pac. hipotensiv – se utilizează
ecocardiografia pt. a confirma
contracția cordului corelată cu
activitatea electrică
29
 Minimizarea disconfortului pacientului

• Durerea produsă de pacing-ul

transcutanat –este cauzată de
contracția muşchilor
scheletici ̶>
• Reducerea durerii - prin:
– Plasarea corectă a electrodului
anterior –imediat parasternal dr. şi
nu deasupra muşchiului pectoral
– Utilizarea intensității minime
necesare pt.a realiza captura
electrică
– Sedarea pac. cu agenți de scurtă
durată (Midazolam) ± analgezice
opiacee i.v. (Fentanyl)

30
 Complicațiile pacing-ului extern

 Durere locală –cel mai frecv. efect

secundar

 Tuse şi sughiț –apar secundar

stimulării muşchilor toracici şi
diafragmului

 Arsuri tegumentare – în cazul

utilizării prelungite

31
 Considerații speciale
 Se poate efectua RCP cu electrozii de
pacing aplicați pe torace ̶> nu prezintă
risc de electrocutare a personalului
medical ce efectuează RCP

 Ap. de pacing cu defibrilator încorporat

– pot realiza defibrilare prin
intermediul electrozilor de pacing

 În cazul ap. fără defibrilator încorporat

–> se aplică alți electrozi pt.dervații
separate; pacemaker-ul se opreşte/se
trece în modul de monitorizare;
padelele defibrilatorului se aplică la
min.2-3 cm dist.de electrozii de pacing
(în caz contrar –risc de arc electric)

32
 Utilizarea
pacemaker-ului extern - studii
In asistolie
 Majoritatea studiilor din spital şi pre-spital ̶> nu au raportat o creştere
a supraviețuirii pe termen lung a pac. resuscitați din asistolie la care s-a
utilizat pacing extern
 Studii mici au raportat o rată de supraviețuire de 4-8% când s-a
efectuat pacing extern precoce în stopul cardiac
 Au fost raportate rate de supraviețuire între 7-100% în studii pe câțiva
pac. cu stop card. prin bradiasistolie la care s-a aplicat precoce pacing
extern
 Aceste studii nu descriu ce alte modalități de ALS au fost utilizate
 Nu s-a raportat supraviețuirea nici unui pac. pediatric în asistolie la
care s-a aplicat pacing extern

33
 Utilizarea
pacemaker-ului extern - studii

In bradicardii simptomatice
/instabile hemodinamic
– Bradicardiile instabile
hemodinamic –au rate de
supraviețuire la externare de
50-100% (raportate în condiții
de spital şi pre-spital)
– S-a raportat supraviețuirea a 2
nou-născuți cu bloc AV la care s-
a efectuat imediat pacing extern

34
 Utilizarea
pacemaker-ului extern - studii
 In tahiaritmii
• stimularea prin pacing extern cu una /mai multe impulsuri – este un
tratam. util în tahicardii ̶>
• scopul pacing-ului = plasarea unei extrasistole V în timpul perioadei
vulnerabile a ciclului card.
 Au fost raportate >150 cazuri de overdrive pacing reusit
(=stimulare la frecvențe mai mari decât tahicardia)
 Per total, rata de oprire prin pacing overdrive a TV este între 57-
95%, totuşi, în 4-26% din încercările raportate s-a produs
accelerarea frecvenței card.

35
 Siguranța pacing-ului

 Nu s-au evidențiat nici un fel de leziuni miocardice (enzimatic, pe ECG

sau microscopic) după pacing extern aplicat max. 60 min (în studii pe
om şi pe câine)
 Zoll a raportat că stimularea unui cord canin anoxic în timpul perioadei
vulnerabile, nu produce FiV sau TV decât dacâ se utilizează curent de
10 ori mai intens decât pragul de pacing.

36
Mulțumesc pentru atenție!

37