Asistena vital avansat

pediatric

U.M.F. Cluj Napoca

Catedra: Medicin de Urgen
Asist. Univ. Dr. Cristian Fedorczuk
Medic Primar Pediatrie
Release by MedTorrents.com
 Asistena vital avansat
definiie:

Tehnici de management definitive ale stopului cardiac cu

intubaie orotraheal, intervenie farmacologic i
defibrilare
 Asistena vital avansat
Obiective:

Restabilirea activitii cardiace de pomp a inimii prin

mijloace farmacologice i fizice.
Trebuie iniiat ct mai rapid ( ideal n primele 8 min. de la
oprirea cordului ).
Managementul definitiv al cilor aeriene

Intubaia orotraheal
 Consideraii anatomice
Laringe de adult
Diametru cartilaginos
uniform
Cel mai ngust punct la
nivelul corzilor vocale
 Consideraii anatomice
Laringele pediatric
ncepe s se ngusteze
cu cartilajul tiroidian
Cel mai ngust punct la
nivelul cartilajului cricoid
 Resuscitare pediatric ( sugar, copil )

Intubaia endotraheal ( managementul definitiv al

cilor aeriene ).
- Anatomia cilor aeriene superioare la copil ( pn la 6 8 ani, fr
balona )
- Mrimea sondei endotraheale:
- Sonda endotraheal = vrsta ( ani ) / 4 + 4
( la copii peste 2 ani )
- Diametrul extern al sondei s corespund cu
diametrul degetului mic al copilului.
- Necesitatea mandrenului
- Adncimea introducerii: mrimea tubului X 3.
- Lama - Miller ( dreapt ) pt. sugar / copil mic
- Macintosh ( curb ) pt. copil mare / adult
 Lama Miller
Dreapt

Vrful atinge epiglota i o

ridic

Mai bun n cazul

sugarilor i a copiilor
mici
 Lama Macintosh
Curb

Se amplaseaz n
vallecula ridicnd baza
limbii care la rndul ei
ridic epiglota

Se utilizeaz mai frecvent

n cazul copiilor mai mari
i a adulilor
Laringoscopia direct
Anatomia laringelui
 Pregtirea pentru intubaie

Alegerea echipamentului potrivit

Preoxigenare cu oxigen 100%
Presiunea cricoidian ( manevra Sellick )
Inducia rapid: Atropin: 0,02 mg/Kg, minim 0,1 mg
- pretratament: - scade reacia vagal
- reduce secreiile bronice
Xilina: 1 mg/Kg IV, previne HIC
- sedarea: - diazepam: 0,1 1 mg/Kg/doz IV
- midazolam: 0,1 0,2 mg/Kg IV
- thiopental: 4 6 mg/Kg IV bolus, apoi PEV
1 2 mg/Kg/min, poate cauza hipotensiune, scade
HIC.
- Ketamina: 2 mg/Kg IV, preferat n astm,
crete tensiunea intracranian.
- propofol
 Pregtirea pentru intubaie

Pentru a reuii intubaia, pacientul trebuie s

fie relaxat complet.

Uneori este necesar curarizare

- Succinilcolina: 1 2 mg/Kg IV
- Vecuronium: 0,2 0,3 mg/Kg IV
- Rocuronium: 0,6 1,2 mg/Kg IV
 Confirmarea intubaiei

Confirmare clinic:
- vizualizarea corzilor vocale,
- MV egal, simetric,
- condens pe pereii interiori ai sondei de intubaie.

Rx. Torace

Saturaia oxigenului

Detectarea CO2 ( detector caloric / capnometru )

Nici o metod nu este 100% sigur.

 Probleme la pacientul intubat

Deplasarea tubului
- bronia dreapt
- esofag

Obstrucia tubului DOPE

- dop de mucus n tub
- tub ndoit

Pneumotorace

Echipament defect
 Complicaiile intubaiei orotraheale

Intubaia esofagului nerecunoscut la timp duce la deces

Intubaia unei bronii atelectazia plmnului contralateral
Deplasarea unei leziuni cervicale
Fracturi dentare aspirarea fragmentelor
hemoragie
Leziuni ale corzilor vocale
Hemoragi orofaringiene
Accentuarea obstruciei ( edem ) / bronhospasm
Vrsturi
Bradicardie / stop cardiac ( mediate vagal )
Comparaie ntre intubaia traheal pe cale
oral i nazal
Caracteristici Intubaia oral Intubaia nazal

Uurina manoperei pensa Magill

Sngerare nazal imposibil posibil

Sinuzit imposibil posibil

Mucarea sondei posibil imposibil

Confortul bolnavului Mai mic mai mare

Igiena oral dificil uoar

Extubare accidental probabil mai puin probabil

Dimensiunea tubului scurt i larg lung i ngust

Aspiraia pe tub uoar dificil

Contraindicaii coagulopatii
fracturi ale oaselor nasului,
fracturi medio faciale
fractura de baz de craniu
Recomandri pe perioada transportului interclinic
 Intubaia dificil
Poate fi anticipat

Poate necesita tehnici alternative

 Masca laringian
Permite ventilaia
Nu previne aspiraia
Important pentru
salvarea vieii
Contraindicat la
pacienii contieni cu
reflex glotic prezent
Poate opune rezisten
la introducere
Masca laringian
 Resuscitare pediatric ( sugar, copil )
Accesul vascular:
- Unul din cei mai importani pai n resuscitarea pediatric avansat.
- Preferat abordul venos sau intraosos fa de calea endotraheal pentru
administrarea substanelor active.
- Acces vascular: periferic / central ( v. femural )
- Canularea intraosoas:
- acces bun pentru fluide, snge, droguri.
- alternativ sigur n cazurile de oc sau stop cardio-respirator
( acces la plexurile venoase ale medularei necolababile ).
- contraindicaii: - fracturile de pelvis,
- fractura de tibie / membru proximal de tibie
- Venele scalpului ( mici i superficiale )
- rar folosite n resuscitare, pot fi utile n stabilizarea postresuscitare.
- Venele ombilicale la nn.
 Canularea IO

1940

Antero-medial: tibia 2 cm sub

tuberozitatea tibial
Anterior: femur distal

Complicaii:
- extravazarea fluidelor n spaiul
subcutan
- fluide n spaiu subperiostal
- abces subcutan
- osteomielit
 Abordul venos central

Femural

Accesibil

Se evit ntreruperea RCP

Se evit pneumotoracele

Risc infecios
Situsuri Speciale
Nou-nscut

Reeaua venoas epicranian

Nu pentru resuscitare

Util pentru stabilizarea

postresuscitare
Situsuri Speciale
Nou-nscut

ncanularea venei ombilicale

 Medicaia resuscitrii
Reguli generale de administrare a medicamentelor

Sistemul venos de elecie

Alternative : - IO
- ET
 Medicaia resuscitrii
Reguli generale de administrare a medicamentelor
Administrarea endotraheal
- adrenalina, atropina, lidocaina, naloxon ( droguri liposolubile )
- doza optim nu este clar stabilit
- recomandat:adrenalina 0,1mg/Kg; xilina 2-3 mg/Kg; atropina
0,03mg/Kg; naloxona nu se cunoate.
- medicaia se dilueaz n 3 - 5 ml SF.
- dup instilarea n sonda endotraheal, urmeaz un flush (
splare ) cu 3 5 ml SF.
- dup flush obligatoriu 5 ventilaii cu presiune pozitiv
Abord venos central vs venos periferic neclar
Abord venos periferic
- administrarea drogului urmat obligator de flush cu SF de cel puin 5
ml ( vehicularea drogului din circ. perif. n circ. centr. ).
 Medicaia resuscitrii
Reguli generale de administrare a medicamentelor

Administrarea intraosoas
- echivalent administrrii IV central,
- preferabil administrrii endotraheale a drogurilor n timpul
resuscitrii copiilor, mai ales sub 6 ani.
Administrarea intracardiac
- de evitat
- nr. mare de complicaii: lezarea arterelor coronare,
tamponad cardiac, aritmii.
- necesit ntreruperea MCE.
 Medicaia resuscitrii
Reguli generale de administrare a medicamentelor
Catecolaminele ( adrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol ),
pot fi diluate n mai muli solveni pt administrarea iv: glucoz 5%, SF 9
, ringer lactat.

Anterior de iniierea perfuziei medicamentoase, tubulatura iv este

umplut cu soluia de catecolamine pn la punctul n care tubulatura iv
face jonciunea cu caterul venos.

Iniial folosim un ritm rapid al perfuziei ( ex. 20 ml/h ), pn cnd AV

crete, semn c drogul a ajuns n circulaie, dup care reducem ritmul
perfuziei i titrm doza n funcie de efectul dorit.
 Medicaia resuscitrii
Oxigenul

Corecteaz hipoxia pentru a menine metabolismul celular

aerob.

Indicaie universal n stop i stabilizarea

postresuscitare
 Medicaia resuscitrii
Adrenalina ( epinefrina )
Efecte: adrenergic - vasoconstricie TA
adrenergic - contractilitatea miocardic
- AV
- relaxeaz muchiul neted din patul
vascular, muchilor scheletici i bronhiilor.
Indicaii:
- toate ritmurile stopului cardiac ( asistol, DEM, FV, TV )
- n FV i TV fr puls, susceptibilitatea miocardului de a rspunde la
defibrilare.
- bradicardia simptomatic rebel la manevrele de ventilaie i
administrare de oxigen.
- oc anafilactic.
 Medicaia resuscitrii
Adrenalina ( epinefrina )
Precauii la administrare:
- acidoza diminu efectul catecolaminelor,
- bicarbonatul de sodiu inactiveaz catecolaminele
NU se administreaz pe aceeai linie venoas.
Doze: - IV / IO - 0,01 mg / Kg (repetat la 3-5 min).
- ET 0,1mg / Kg sau 0,1ml / Kg din diluia
1:1000, diluat n 3 5 ml SF, urmat de flush de 3 5
ml SF i5ventilaie cu presiune pozitiv
 Medicaia resuscitrii
Adrenalina ( epinefrina )
Administrarea n perfuzie continu:
- indicat n stabilizarea postresuscitare,
- bradicardia simptomatic rebel la
administrarea de oxigen i atropin.
- doza: 0,1 1 g / Kg / min, doze mai mari tahiaritmii.
- preparare: G (Kg) X 0,6 reprezint mg de adrenalin, pe
care apoi le transformm n ml ( 1 mg din sol. 1 = 1ml ). La
volumul de adrenalin astfel obinut adugm SF 9 pn la
un volum total de 100 ml. Infuzia acestei soluii cu o rat de 1
ml / h, va asigura 0,1 g / Kg / min de adrenalin.
- extravazarea adrenalinei din PEV poate provoca
ischemie i necroz total.
 Medicaia resuscitrii
Atropina
Efect: parasimpaticolitic
- stimuleaz NSA
- crete conducerea atrioventricular
Indicaii: - asistol doz unic? ( studiile clinice infirm efectul )
- bradicardia simptomaic, dup oxigenare i venilaie.
- bradicardia mediat vagal la manevra de IOT.
Doza: - suficient pentru a produce efecte vagolitice i a evita
bradicardia paradoxal.
- 0,02 mg / Kg;minim 0,1 mg / doz,
maxim 0,5 mg / doz (copil),1mg / doz (adolesc.).
- n bradicardie doza se poate repeta dup 3 5 min pn la
maxim 1 mg ( copil ) i 2 mg ( adolescent ).
 Medicaia resuscitrii
Amiodarona

Indicaii:
- profilaxia, tratamentul tahiaritmiilor ventriculare
- stabile hemodinamic
- instabile hemodinamic, refractare la oc
electric ( bolus ).
Doza: - 5 mg / Kg, diluat n 20 ml gluc. 5%
- bolus / microPEV n 5 60 min, funcie
de efectul dorit, apoi 5 15 gr/Kg/min.
- efectul se instaleaz n 20 40 minute.
 Medicaia resuscitrii
Lidocaina ( xilina )
Indicaii:
- aritmii ventriculare - stabile hemodinamic
- instabile hemodinamic, cele
refractare la oc elecric.
- HIC cu iminen de angajare.
Doza: - 1 mg / Kg IV bolus, apoi
- PEV cu 20 50 g/Kg/min ( G ( KG ) X 60 = mg xilin)
Precauii la administrare:
- Concentraii plasmatice mari produc
- depresie circulatorie i miocardic
- SNC: convulsii
- metabolizat hepatic.
 Medicaia resuscitrii
Dopamina
Indicaii:
- hipotensiune la copii cu volum intravascular adecvat i
ritm cardiac stabil.
Doze: - 2 5 g / Kg / min, flux sang splanhnic i renal
- 5 10 Kg / min, efect adrenergic
- > 20 g / Kg / min predominant vasoconstrictor, fr
efecte inotrope adiionale.
Preparare: G ( Kg ) X 6 reprezint mg de dopamin, pe care
le transformm n ml ( sol. 0,5% 5 mg / ml ), adugm SF
pn la un volum total de 100 ml. Infuzarea cu ritm de 1 ml / h
a acestei soluii asigur un ritm de dopamin de 1g / Kg /
min.
 Medicaia resuscitrii
Dobutamina

Catecolamin sintetic cu aciune relativ selectiv pe

receptorii -adrenergici.
De elecie n ocul cardiogen ( inotropul cu cea mai
mic cretere a consumului de oxigen la nivelul miocardului.
Doze: 2 20 g / Kg / min.
Regula lui 6 pentru prepararea soluiei.
 Glucoza

Doze Concentraie
2 ml/kg G33%
5 10 ml/kg G10%
10 20 ml/kg G5%
 Glucoza

Efecte adverse
Hiperton - efect sclerozant venos

Ci de administrare = IV / IO

Doz = 0,5 1 g/kg

 Medicaia resuscitrii
Naloxone

Antagonist al opiaceelor ( contracareaz efecul acesora:

depresie respiratorie, sedare, hipotensiune i hipoperfuzie ).
Aciune rapid debut n mai puin de 2 min.
- dozele iniiale pot fi repetate la 2 min. pn la
obinerea gradului dorit de antagonizare.
- durata medie de aciune 45 min.
Doze(iv): - 0,1 mg / Kg ( pn la 20 Kg greutate )
- 2 mg ( copii cu peste 20 Kg greutate )
Nu se cunoate doza pentru administrarea IT
Durata scurt de aciune duce la reapariia efectelor.
 Medicaia resuscitrii
Bicarbonatul de Sodiu
Nu s-a demonstrat c administrarea de bicarbonat n timpul resuscitrii
crete ansele de supravieuire.
Dac stopul cardiac este nsoit de acidoz sever, trat. iniial trebuie s
cuprind asigurarea cii aeriene, hiperventilaie, MCE i adrenalin.
Bicarbonatul de sodiu trebuie luat n considerare dac:
- acidoz sever dovedit ( n cursul unui stop cardiac
prelungit sau status hemodinamic instabil ).
- hiperpotasemie
- supradoz de antidepresive triciclice.
Doza: - prima doz: 1 mEq / Kg lent ( 1 2 min ) IV / IO nu ET.
- urmtoarele doze: dup ASTRUP sau 0,5 mEq / Kg
repetat la 10 min
 Defibrilarea

- Extern

- Intern
 Defibrilare

Definiie:
Tehnica de administrare a unui curent electric de scurt durat (
aprox. 5 ms ) prin torace, pentru a permite depolarizarea asincron a
unei mase critice de miocard, urmat apoi de o repolarizare uniform
ce permite ca un focar dominant ( de obicei nodul sinusal ) s
stimuleze cordul n mod normal, restabilind ritmul organizat de baz.
Dac depolarizarea normal nu se reia,
- Fi.V. continu,
- se obine linie izoelectric.
 Indicaiile defibrilrii:
- FV. - prioritate absolut ( singura n msur s restabileasc
activitatea cardiac normal ).
- succesul depinde de precocitatea aplicrii ocurilor (
maxim n primele 90 sec.; foarte mici dup 10 min. ).

- TV fr puls,

- Torsada vrfurilor,

- asistolia ( dac nu se poate face difereniere de FV cu unde foarte

fine ).
 Defibrilatoarele
Componente:
- Sursa de energie
- Condensator
- Electrozi ( padele ).

Modele:
- Manual
- Semiautomate
- Automat
- Und monofazic sau bifazic
- mai puin energie pt defibrilare, (< 200J )
- rata succesului mai mare
- mai uoare.
Factorii care influeneaz defibrilarea
Impedana transtoracic
- Dimensiunea padelelor
- Poziia padelelor
- Contactul padele tegument,
- Presiunea exercitat asupra padelelor,
- Faza respiraiei cnd se aplic ocul.

Durata FV.

Starea miocardului
 Impedana transtoracic
Dimensiunea padelelor
- Suprafaa mare a padelelor
- mai eficient
- mai puine leziuni la niv. miocardului

- Optim < 10 Kg 4,5 cm diametru

> 10 Kg 8 12 cm, ca la adult
 Impedana transtoracic
Poziia padelelor:
- Ambele padele pe suprafaa anterioar a toracelui
- pe marginea dreapt a sternului sub clavicul,
- pe linia axilar anterioar, n dreptul apexului cardiac.
- Variant: padelele plasate antero posterior ( pt. padele prea mari )
- anterior mediosternal,
- posterior paravertebral stng
- Unele defibrilatoare au marcat pe:
- electrodul + ,, stern ,, inversarea poziiei
- electrodul - ,, apex ,, padelelor nu influeneaz
succesul defibrilrii, doar
aspectul ECG
 Impedana transtoracic
Poziia padelelor

Antero-posterioar
Parasternal stng
Spate

Anterioar
Parasternal drept sub clavicul
Linia axilar anetrioar stng
 Impedana transtoracic

Contactul padele - tegument

- conductivitatea mediului dintre suprafaa padelelor i piele

este important pentru scderea rezistenei transtoracice.
- materiale utilizate:
- gel
- past electroconductoare
- comprese cu ser.
- evitai formarea unei pelicule de gel la suprafaa toracelui
ntre cei doi electrozi ( scurt circuit la suprafaa toracelui ).
- NU gel pt ECHO
 Impedana transtoracic

Presiunea exercitat asupra padelelor

- apsarea ferm a padelelor pe suprafaa toracelui scade

la maxim rezistena toracelui.
- exist defibrilatoare echipate cu marcaj luminos de la rou
la verde. Dac nu apsm corect sau nu folosim gel conductor,
aparatul ne semnalizeaz acest lucru.
- a se evita tendina de a ne lsa cu toat greutatea pe
padele.
 Impedana transtoracic

Faza respiratorie
- rezistena transtoracic este cea mai mare cnd plmnul este plin cu
aer n timpul inspirului.

este benefic descrcarea de energie odat cu apsarea ferm a

padelelor n timpul expirului
 Durata Fi. V.

Defibrilarea precoce asigur cel mai bine oprirea Fi. V.

Iniierea CPR n mai puin de 4 min de la debutul FV i

defibrilarea n mai puin de 8 min. asigur o cretere
semnificativ a succesului.
 Starea miocardului

Acidoza
Hipoxia
Dezechilibre electrolitice
Hipotermia
Toxicitate prin droguri
FV secundar unei patologii preexistente (
IVS, hipovolemia ) este mai greu de corectat
dect FV primar.
 Energia

4 J / Kg, repetat tot la 2 min

 Tehnica defibrilrii
Poziionarea bolnavului n decubit dorsal
Se aplic gel bun conductor pe suprafaa pad.
Se pornete def., selectm energia pt. primul oc ( 4 J
/ Kg ).
Se ncarc defibrilatorul i se ateapt pn la
ncrcarea complet a condensatorului ( semnal
luminos / acustic ).
Electrozii se aplic ferm pe torace
Persoana care aplic ocurile anun cu voce tare
efectuarea manevrei i evit orice contact cu bolnavul
sau cu patul. Se ntrerupe RCP.
 Tehnica defibrilrii

Dac dup primul oc FV continu se face RCP 2 min,

dup care se verific ritmul pe monitor,

Dac persist FV/TV fr puls se aplic al doilea oc,

tot de 4 j/Kg.
(vezi protocolul FV/TVfp)
 Pacienii purttori de stimulator electric
permanent pot fi defibrilai, dar se recomand
plasarea padelelor la o distan de minim 12,5
cm de generator
Administrarea de adrenalin i
combaterea acidozei faciliteaz
defibrilarea
 Contraindicaiile defibrilrii:

1. Boal incurabil n stadiul terminal la care nu se

practic resuscitare cardiopulmonar.

2. Aritmiile cardiace cu puls palpabil ( inclusiv TV cu

puls ). Aplicarea unui oc electric nesincronizat n
aceste situaii poate declana FV.
 Complicaiile defibrilrii

- leziune miocardic direct la def. repetate

- arsuri ale teg.
- electrocutarea celui care aplic ocul
Cardioversia sincronizat
 Definiie
- Aplicarea curentului electric pe cord evitnd
perioada vulnerabil, cnd se poate induce fibrilaie
ventricular.
- Descrcarea curentului electric are loc la 10 ms
dup unda ,, R ,,
Defibrilatoarele moderne recunosc automat prin padelele aplicate pe torace o
activitate electric ce necesit electroversie sincron i activeaz modul
sincron de defibrilare.
La defibrilatoarele mai vechi trebuie s activm manual circuitul sincron.
n modul sincron , defibrilatorul nu elibereaz imediat energia, la apsarea
butoanelor de defibrilare, deoarece este necesar un interval de timp pentru
sincronizarea cu ritmul cardiac.
Se in padelele apsate ferm pe torace, cu butoanele de defibrilare apsate,
pn cnd aparatul descarc energia.
 Indicaii:

- Tahiaritmii (QRS larg / ngust ) cu puls central

prezent dar cu status hemodinamic alterat.

- Tahiaritmii cu QRS ngust i fr puls central

- Dac dorim s oprim o aritmie care nu rspunde la

tratamentul medicamentos ( ex. FiA ).
 Sedarea:
- Pacienii contieni necesit sedare i analgezie anterior de
electroversia sincron.
- propofol 1,5 mg / Kg apnee.
- ketamin 2 mg / Kg
- thiopental 3 5 mg / Kg
- diazepam 10 mg hipnoz superficial,
- midazolam 5 mg analgezie slab.
Energia ( funcie de ritmul cardiac i rspunsul organismului
0,5 J / Kg 1 J / Kg 2 J / Kg
 Defibrilare vs Cardioversie

Defibrilare Cardioversie

Nesincronizat Sincronizat

Ritmuri fr puls Puls prezent

4 J/kg 0,5-1 J/kg

2 J/kg
 Pacingul extern

Pacing transcutanat

Indicaii
Bradicardia din BAV grad 3 sau disfuncii de nod
sinusal

Contraindicaii
Pacemaker implantat
 Pacingul extern

Beneficii nedovedite

Stop cardiac neasistat n prespital

Bradicardia datorat hipoxiei/leziunilor ischemice sau insuficienei

respiratorii aprute postresuscitare
 Dimensiunile electrozilor de pacing

De uz pediatric (mici sau medii)

<15 kg

Pentru adult

>15 kg
 Poziionarea electrozilor

Electrodul negativ n vecintatea apexului

Deasupra inimii - n poziionarea antero-posterioar

Pe linia axilar anterioar stng n poziionarea anterioar

 Folosirea defibrilatorului n condiii de siguran

- Nu inei niciodat ambele padele n aceeai mn

- Se ncarc padelele numai dup aplicarea lor pe toracele victimei.

- tergei toate urmele de lichide de pe toracele pacientului

- ndeprtai sursele de oxigen din zona defibrilrii ( atenie la

rezervorul cu oxigen al balonului de ventilaie ).
 Interpretare ritmului cardiac pe monitor
1. Exist activitate electric ?

2. Cum este alura ventricular ( QRS ) ?

3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat ?

4. Complexul QRS este normal sau lrgit?

5. Exist activitate atrial ?

6. Care este raportul acesteia cu activitatea ventricular?

 Ritmurile stopului cardiorespirator

Definiia stopului cardiorespirator: absena pulsurilor centrale

( prin palpare ), asociat cu apnee.

Ritmurile cardiace asociate cu absena pulsului central:

- Asistola
- DEM
- FV
- TV fr puls
 Ritmurile stopului cardiorespirator

Atitudinea practic n faa unui copil cu stop cardio-respirator:

- BLS calea aerian
- permeabilizare
- ventilaie, oxigenare,
- MCE
- monitorizare cardiac ( pentru a identifica ritmul cardiac
asociat cu absena pulsului central )
- asistol
- DEM
- FV / TV fr puls
- abord venos / IO / ET
- iniiem protocolul de resuscitare corespunztor ritmului
cardiac identificat
 Cauze reversibile de stop cardiorespirator

Hipoxia
Hipovolemia
Hiper / Hipokaliemia
Hipotermia
Pneumotorace sufocant
Tamponada cardiac
Dezechilibre hidroelectrolitice / intoxicaii
Tromboz pulmonar / coronar
 Ritmurile stopului cardiorespirator
1. Asistola
Def. : absena oricrei forme de activitate a cordului.

Obligatorie confirmarea clinic

- falsa asistol prin desprinderea unui electrod.

ECG: - linie izoelectric ( ondulat )

- ocazional pot apare unde ,, P ,,
- obs.: la adult se consider asistol, aspectul de linie
izoelectric ce apare pe monitor dup un alt ritm sau linie
izoelectric care prezint din loc n loc unde ,, P ,,
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Asistola
Protocol de resuscitare
absena pulsului central + identificarea i nlturarea
cauzelor reversibile ale
RCP + monitorizare stopului cardiac

ASISTOL
- continui RCP
- asigur calea aerian ( IOT / INT )
- ventilaie cu oxigen 100%
RCP 2min - abord venos / intraosos
Adrenalin ( 0,01 mg/Kg/doz, repetat la 3 5 min.)
- doz unic de Atropin?
- resuscitare prelungit bicarbonat de sodiu
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Asistola

Rolul defibrilrii n protocolul de resuscitare pentru asistol

Asistol FV cu unde fine

Ritmurile stopului cardiorespirator
Asistola

EVALUARE DROG

RCP
2 min
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Activitatea electric fr puls ( DEM )
Def. : activitate electrocardiografic organizat, la un copil cu
DC sczut i puls central absent.
Etiologie: - hipoxemia - pneumotorace cu
- acidoza sever supap
- hipovolemia - tamponada cardiac
alte cauze: - hiperkaliemia
- hipotermia
- supradozaj medicamentos
antidepresive triciclice
blocante
blocani ai canalelor de calciu
Prognostic: rezervat fr identificarea i tratarea cauzei
 Ritmurile stopului cardiorespirator
2. Activitatea electric fr puls ( DEM )
Protocol de resuscitare:
absena pulsului central
DEM
RCP + monitorizare
( ECG organizat) hipoxia - continui RCP
acidoza - asigur cale aer
RCP 2 min hipovolemia - ventilaie cu
pneumotorace oxig 100%
tamponad - acces IV / IO
hipotermie
ADRENALIN
 Ritmurile stopului cardiorespirator
Activitatea electric fr puls ( DEM )

EVALUARER DROG
IDENTIFICAREA
& TRATAREA
CAUZEI

RCP
2 min
 Ritmurile stopului cardiorespirator
3-4. FV / TV fr puls
FV ( def. ): serie de depolarizri haotice, total dezorganizate, care apar
la nivelul unui miocard care are micri fine vermiculare, n absena
unei activiti contractile organizate.
sistola ventricular nu se produce

absena pulsului central

Raritate n patologia pediatric
- obiectivat la aproximativ 10 % din copii cu ritmuri terminale.
Rezultatul resuscitrii este mai bun la copii cu FV prin comparaie cu cei
cu DEM / asistol la internare.
 Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fr puls
Atenie !
- n faa unui copil fr puls central, primele msuri terapeutice sunt:
1. asigurarea unei ci aeriene stabile
2. ventilaie cu oxigen 100 %
3. MCE
- defibrilarea trebuie ncercat doar dac traseul
ECG documenteaz FV / TV ( fr puls ).

ECG: - nu pot fi identificate unde P, QRS, sau T.

- undele de fibrilaie sunt haotice i pot fi mprite n fine / ample
( tratam. identic ).
 Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fr puls
Protocol de resuscitare: absena pulsului central

RCP + monitorizare FV / TV fr puls

- continui RCP
- asigur cale aerian
- ventilaie cu oxigen 100%
- acces IV / IO
I DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )
RCP 2 min.
monitorizare ( FV / TVfp.)

II DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )

RCP 2 min.
monitorizare ( FV / TVfp.)

Adrenalin ( 0,01mg/Kg ) + III DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )

RCP 2 min
monitorizare ( FV / TVfp.)

Amiodaron ( 5 mg/Kg ) + IV DEFIBRILARE rapid ( 4 j/Kg )

RCP 2 min
Adrenalin ( 0,01 mg/Kg) +oc ( 4 j/Kg ) monitorizare ( FV / TVfp.)
 Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fr puls

Defibrilarea ideal s nceap n maxim 2 4 min n spital

5 min de la primirea apelului n
prespital.
Supravieuirea dup stop cardiac prin FV scade cu 7 10% cu fiecare
minut care trece fr defibrilare.
Defibrilri: 4J/Kg imediat dup medicaie, urmat rapid de RCP 2 min.
Adrenalina se administreaz tot la 3 - 5minute.
Xilin 1mg/Kg n bolus iv sau io
Amiodarona 5mg/Kg bolus n 5 60 min, apoi 5 15 gr/Kg/min.
Bretylium 5mg/Kg Idoz, apoi 10 mg/Kg a II-a doz ( rmne n uz, dar
nu mai este recomandat n protocoale nu se gsete ).
Ritmurile stopului cardiorespirator
FV / TV fr puls

EVALUARE, DEFIBRILARE
+/- DROG RAPID

RCP
2 MIN.
 Ritmurile stopului cardiorespirator

Adrenalina este utilizat universal n

resuscitare ( n toate cele patru ritmuri
fr puls ), dei nu exist dovezi clare c
ar nbunti prognosticul stopului
cardiorespirator
Situaii speciale n resuscitare

Hipotermia
Imersia i submersia
Intoxicaii
Electrocutare
Anafilaxia
Trauma
Sarcina
 Situaii speciale n resuscitare
Hipotermia

Def.: temperatura central sub 35C ( termometru cu valori sczute de

citire a temperaturii ).
Clasificare: - uoar 32 35 C
- medie 30 32 C
- sever < 30 C
Risc crescut dac se asociaz:
- imersia
- vrstele extreme
- leziuni / boli
- medicamente / alcool
 Situaii speciale n resuscitare
Hipotermia
Caracteristicile clinice ale hipotermiei:
- puls: lent, neregulat, filiform
- TA: sub limita pentru vrst / nemsurabil
- pupile: dilatate
- status neurologic: alterat com

ATENIE !
Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot mima moartea

Hipotermia efect de protecie cerebral

 Situaii speciale n resuscitare
Hipotermia

,, Pacientul nu este mort dect dac este cald i mort ,,

Excepii:
Exist asociate leziuni letale evidente
Corpul este att de ngheat c resuscitarea este imposibil
Pacient internat ( la latitudinea medicului )
 Situaii speciale n resuscitare
Hipotermia

Caracteristicile resuscitrii:
- oxigen n concentraie mare, umidificat i nclzit
- intubaia conform protocolului, dar risc mare de aritmii
- rigiditate toracic crescut
- eficacitatea medicamentelor sczut la temperaturi < 30 C
- eficacitatea defibrilrii sczut la temperaturi < 30 C
- se scoate pacientul din mediul rece; ndeprtarea hainelor reci / ude.
- mobilizarea poate precipita apariia aritmiilor
- prevenii pierderea ulterioar de cldur
- transport rapid la spital
- nclzire lent, cu aproximativ 1C / or
- resuscitarea continu pn cnd victima este adus la temperatura de 35C
 Situaii speciale n resuscitare
Hipotermia

Aritmii asociate cu hipotermia

- bradicardia sinusal
- Fi A temperaturii
- Fi V
- Asistolia
 Situaii speciale n resuscitare
Hipotermia

nclzirea pacientului:
- pasiv: camer special, nclzit, cu o singur intrare.

- activ: - extern - pturi

- dispozitive cu aer cald / surse de cldur
- intern ventilaie cu oxigen umidificat i nclzit
- fluide calde iv ( 40 C )
- lavaj gastric, al vezicii urinare, peritoneal, cu lichide calde
- circulaie extracorporeal
- hemofiltrare continu veno venoas.
 Situaii speciale n resuscitare
Imersia i submersia

Imersia - capul deasupra apei

- asociaz - hipotermie
- instabilitate hemodinamic

Submersia capul sub ap

- asociaz - asfixie
- hipoxie stop cardiac secundar

necul decesul n decurs de 24 ore de la submersie

 Situaii speciale n resuscitare
Imersia i submersia

Decizia de resuscitare:
- revenirea complet este posibil chiar i dup o imersie prelungit
- risc crescut de hipotermie dac T apei este < 25 C.
- submersia datorat unei crize epileptice / consumului de alcool
Salvarea din ap:
- minimalizarea riscului salvatorului
- suspicionai lezarea coloanei vertebrale
- meninerea pacientului n poziie orizontal
- nu ncepei resuscitarea n ap dect dac suntei instruii pentru aceasta.

NU are importan dac fenomenul s-a petrecut n ap dulce sau srat

 Situaii speciale n resuscitare
Imersia i submersia

Criterii de externare din spital:

Dac pacientul nu a suferit un stop cardiac, putei externa pacientul
dup 6 ore de monitorizare n spital , doar dac:
- este asimptomatic

- PaO2 este normal respirnd aer atmosferic

- Rx. Torace: normal

 Situaii speciale n resuscitare
Intoxicaiile

Evitai respiraia gur-la-gur n cazul intoxicaiilor cu:

- cianuri
- hidrogen sulfurat
- substane corozive
- organofosforice
Antidoturi specifice:
- paracetamol N-acetilcistein
- organofosforice atropina
- cianuri nitrit de sodiu / tiosulfat de sodiu / cobalt EDTA
- digoxin anticorpi Fab
- opioide naloxon
 Situaii speciale n resuscitare
Electrocutarea
Tip de curent - alternativ - casnic
- industrial
- continuu - fulgerare
Factorii care influeneaz severitatea:
- tipul de curent i traseul acestuia prin corp:
- alternativ mai frecvent FV
- continuu mai frecvent asistol
- tensiunea curentului
- intensitatea curentului eliberat
- rezistena la curentul electric
- zona i durata contactului
 Situaii speciale n resuscitare
Electrocutarea
Fulgerare depolarizarea miocardului
- asistolie / FV
paralizia muchilor respiratori ( 30 min ) stop respirator
leziuni neurologice extinse
Criterii de internare:
- stop cardiac
- pierderea strii de contien
- modificri ECG
- arsuri i leziuni ale esuturilor moi
Resuscitarea:
- BLS i ALS precoce
- intubaie precoce dac gtul / faa prezint arsuri
- paralizia muscular poate persista 30 min dup curent cu voltaj ridicat
 Situaii speciale n resuscitare
Anafilaxia
ndeprtarea agentului alergen

Oxigen cu flux mare

Adrenalin

Fluide

Antihistaminice

Hidrocortizon

mimetice inhalatorii
 Situaii speciale n resuscitare
Sarcina
Cauzele stopului cardiac la gravide ( adolescente ):
- hemoragie
- intoxicaie medicamentoas
- embolie pulmonar
- embolie cu lichid amniotic
- desprindere de placent
- eclampsie
Resuscitarea:
- necesare dou persoane
- implicarea precoce a unui obstretician i neonatolog
- cile aeriene: - risc crescut de regurgitare presiune cricoidean
- intubaie traheal dificil ( ngroarea gtului, edem glotic )
- semidecubit lateral stng.
 Situaii speciale n resuscitare
Trauma
Cauze ale stopului cardiac asociat traumei:
- leziuni cerebrale grave
- hipovolemie, hipoxie
- leziuni ale organelor vitale
- pneumotorax sufocant
- tamponad cardiac
Resuscitare:
- protejarea coloanei vertebrale cervicale
- identificarea i tratarea leziunilor rapid letale n cadrul evalurii primare a
politraumatizatului.
 Asistena vital avansat
Criterii pentru a opri resuscitarea

n spital decizia aparine medicului

Factorii care influeneaz decizia:
- starea anterioar a pacientului
- circumstanele de apariie a stopului
- prognosticul postresuscitare
- intervalul de timp scurs pn la nceperea resuscitrii
- durata resuscitrii ( cel mai important factor asociat cu evoluia nefavorabil )
- unanim acceptat c RCP-ul poate fi ntrerupt dup 30 min. la sugar,
copil, adolescent, adult i dup 15 min. la nou-nscut.
 Suportul vital prelungit
( stabilizarea postresuscitare )
 Suportul vital prelungit
Dup restabilirea activitii cardiace ( AVAP ), resuscitarea vizeaz:
1. Meninerea activitii cordului i respiraiei
2. Refacerea integral a funciilor neuronale ( recuperarea pacientului )
Mijloace utilizate farmacologice
Internare n secie de TI pediatric
- acces vascular / IO respiratorie ( FR, SatO2, efort respirator )
- surs de oxigen cardiac ( AV, TA, ECG DII, puls periferic,
TRC)
- monitorizare temperatura central
- recoltare de probe sanguine pt.:
- status acidobazic
- status electrolitic
- statusul gazelor sanguine
- Rx. Torace ( ideal )
- monitorizarea funciei renale
hepatice
 Suportul vital prelungit
Protecia cerebral presupune:

1. Ameliorarea fluxului sanguin cerebral

2. Reducerea metabolismului cerebral

3. Prevenirea autolizei postischemice

 Suportul vital prelungit

Meninerea unei presiuni de perfuzie cerebral adecvate

( normal / uor ) este esenial pentru recuperearea
supravieuitorilor unui stop cardiorespirator
 Suportul vital prelungit
1. Ameliorarea fluxului sanguin cerebral
1. Creterea pentru o perioad scurt de timp a TA utiliznd ca substan presoare
dopamina

2. Reducerea HIC prin combaterea edemului cerebral

- diuretice osmotice ( manitol )
- diuretice de ans ( furosemid )
- corticoizi ( dexametazon, metilprednisolon )
3. Ameliorarea reologiei sngelui prin hemodiluie
- dextran 40 pn la un hematocrit de 35%
- antiagregante plachetare
 Suportul vital prelungit
2. Reducerea metabolismului cerebral
1. Controlul temperaturii corpului

- hipotermie moderat ( 30 - 32C ) pt. o perioad scurt de timp

- anticonvulsivante pt. prevenirea / combaterea convulsiilor

- difenilhidantoin ( fenitoin )
- barbiturice ( thiopental )
 Suportul vital prelungit
3. Prevenirea autolizei postischemice

ndeprtarea radicalilor liberi de oxigen prin administrarea unor

substane ca:
- vit. E
- manitol 20%
- dexametazona
 Suportul vital prelungit,
alte msuri aplicate
Obiective: optimizarea funciilor - respiratorii
- cardiovasculare
- metabolic
- hepatic
- renal
Presupune:
- oxigenoterapie ( de regul ventilaie artificial )
- meninerea + optimizarea TA ( adrenalin / dopamin n PEV )
- tratamentul aritmiilor
- combaterea acidozei metabolice
- reechilibrare hidroelectrolitic
- nutriia pacientului
- meninerea normotermiei cu evitarea hipertermiei
 Rezumat

Resuscitare cardio - respiratorie cerebral

ncepei ct mai repede asistena vital de baz
- permeabilizarea CRS
- ventilaie cu oxigen 100% ( ideal )
- MCE ( 15 : 2 / 30 : 2 )
Acces rapid la asistena vital avansat
- monitorizare cardiac pt. identificarea ritmului de stop
- management definitiv al CRS intubaie traheal
- acces vascular / IO
- adrenalin 0,01 mg/Kg/doz repetat la 3 5 min.
- defibrilare: 1 oc cu energie de 4 J/Kg, repetat la nevoie
Dup ce a-i pornit cordul, NU v odihnii, greul abia acum ncepe, fii
alturi de micuul pacient al crui creier are nevoie de ngrijirile tale.
ntrebri ?