INTUBATIA DIFICILA

DIFFICULT AIRWAYS

Dr Simion
Luisa-Corina
 ISTORIE
 Experimentele pe animale de tip intubație sunt vechi. In 1542,
tehnica a fost descrisa de Vesalius si Brassalva pe ovine
 Cele mai vechi intubații traheale la om au fost efectuate inca din
secolul al XVIII-lea, cu tuburi metalice cum sunt cele descrise în
Tratatul de la Mushin, intubațiile fiind folosite pentru înlăturarea
obstacolelor în calea laringiene și pentru ventilație.
Această tehnică a fost rapid abandonata după publicarea unui
pneumotorax foarte grav de către Leroy în 1827.
 A revenit in prim-plan datorita lui Bichat și Mac O'Dwyer Ewen în
1880 și în 1887, când intubarea este efectuata cu succes pentru
tratarea unor obstacole laringiene in timpul difteriei.
 CAND ? ORICAND
 Gestionarea și stabilizarea căilor respiratorii este cea mai importantă
procedura în medicina de urgență și cu adevărat definește aceasta
specialitate. Nici un alt sistemul al organismului nu poate fi
resuscitat cu succes, fără succesul a ceea ce frecvent numim “ IOT”
 Medicii de urgență sunt adesea solicitati pentru a efectua rapid
intervenții ale căilor respiratorii pentru pacientii in extremis, dintre
care mulți au o deteriorarea acuta respiratorie și căi aeriene
compromise in cele mai dificile circumstanțe.
 Imposibilitatea de a asigura cai respiratorii sigure poate duce
daune neurologice permanente sau deces într-o chestiune de
minute.
 Adesea, este atat de puțin timp disponibil pentru a obține o
anameza adecvată, pentru a pregăti pacientul sau pentru a se
pregati doctorul insusi.
 În consecință, câteva secunde sau minute petrecute în evaluarea,
planificarea, precum și pregătirea pentru astfel de scenarii
poate face diferența dintre viață și moarte. Pentru a oferi ingrijire
optima în aceste condiții, medicul de urgență trebuie să fie calificat
într-o varietate de metode în managementul căilor respiratorii
 IOT ȘI SCR
 Intubația endotraheală (ETI) poate produce compromiterea semnificativă a
statusului hemodinamic. Agenții de inducție folosiți pentru intubare pot reduce
tensiunea arterială, dar și ventilația cu presiune pozitivă în sine (ventilația
mecanică) produce o scadere a tensiunii arteriale prin scăderea întoarcerii
venoase. La majoritatea pacienților, aceste modificări hemodinamice nu sunt
semnificative clinic, dar pacientii in stare critica, cu rezerve hemodinamice
limitate se pot decompensa rapid după ETI.
 În acest studiu, Kim & Kwak au evaluat pacienții adulți aflați în stare critica in
departamentul de urgența care au fost intubați. Ei au descoperit ca aproape 2%
dintre pacienți au prezentat un stop cardiac în 10 minute. Cel mai important
predictor al stopului cardiac post-intubare a fost hipotensiunea arterială
sistolică la momentul declanșării procedurii de intubare.
 Autorii sugereaza ca pacientii in stare critica trebuie să primească fluide și /
sau vasopresoare pentru a preveni colapsul hemodinamic determinat de
intubație. Deși studii randomizate pentru a evalua această propunere nu au fost
încă efectuate, cu siguranță aceasta sugestie pare logică pentru a optimiza
presarcina la pacientii in stare critica înainte ETI ori de câte ori este posibil.

Factors Associated With the Occurrence of Cardiac Arrest After Emergency Tracheal Intubation in the
Emergency Department
Kim WY, Kwak MK, Ko BS, et al PLoS ONE. 2014 Nov 17
 Responsabilitatea de a asigura o ventilație
adecvată pentru pacient este de o
importanță capitală
 Managementul căilor aeriene este un
obiectiv principal pentru medicul urgentist
aproape mai mult decat cel de anestezie si
terapie intensiva
 GENERALITATI

 Un studiu publicat in Crisis Management - AIMS

(Australian Incident Monitoring Study) a aratat ca din
4000 de cazuri 147 au fost raportate ca intubatie dificila
din care:

 52% au fost neasteptate

 37% particularitati anatomice

 22% au prezentat SpO2<90%

 19% intubatie esofagiana

 INTUBATIA TRAHEALA IN
URGENTA

IOT in urgenta la pacientul politraumatizat,

tarat, fara date de anamneza reprezinta o
incercare redutabila pentru urgentist din
urmatoarele conditii :
 Instabilitate hemodinamica
 Potential reflexogen sporit
 Calea aeriana dificila
Definitie
 Ventilatie dificila pe masca si balon

 Vizualizare dificila la laringoscopie

 Intubatie dificila

 Cricotiroidotomie dificila
 Intubatia dificila
 Cand un medic experimentat necesita in cursul
laringoscopiei directe:
- mai mult de 2 incercari cu aceeasi lama
- schimbarea lamei laringoscopului sau folosirea
unui adjuvant
- folosirea unui device sau a unei tehnici
alternative dupa esuarea IOT prin laringoscopie
directa
 Predictia intubatiei dificile – nu se va tenta
secventa de inductie rapida fara asistare de
catre medicii cei mai experimentati,
 Dar ce facem daca pacientul prezinta hipoxemie
severa sau se deterioreaza in ciuda masurilor
“basic” de mentinere a oxigenarii si ventilatiei ?
 CU CE PLECAM LA DRUM ?
 Anticipaţi urgenţele căilor aeriene şi
pregătiţi echipamentele necesare
 Executia metodei considerate potrivita
va fi facilitata de o înţelegere corectă a
anatomiei
 Cunoaşterea dozelor medicamentelor şi
a mărimilor dispozitivelor este
importantă
 Abilitatea de evaluare a amplasării
corecte a canulei este esenţială
LARINGE ADULT/ PEDIATRIC
 Consideraţii anatomice ale căilor
aeriene
 La sugari
 Mărimea disproporţionată
a capului
 Limba mare în raport cu
mandibula
 Proeminenţa amigdalelor
 Epiglota mai mare şi mai
rigidă
 Poziţia laringelui
anterioară-superioară
 Traheea mai scurtă
• Numai de 4-5 cm
lungime la nou-născuţi
 Laringele pediatric
 Începe să se
îngusteze cu
cartilajul tiroidian
 Cel mai îngust punct
la nivelul cartilajului
cricoid
 Laringele adultului
 Diametru
cartilaginos uniform
 Cel mai îngust punct
la nivelul corzilor
vocale
Căi aeriene orale şi nazale
 CAUZELE IOT DIFICILĂ
Cauze care ţin de urgentist / Evaluare inadecvată Atentie Prespital
anestezist Insuficienta pregătire a materialului
Lipsa de experienţă
Lipsa unei tehnici corecte

Cauze care ţin de echipament Proastă funcţionare / Nu este pregătit

Cauze care ţin de pacient Malformaţii congenitale
Congenitale Sindrom Pierre-Robin,
Marfan,
Down,
Acondroplazie

Cauze care ţin de pacient Reducerea mişcărilor mandibulei și gâtului

Dobândite Afecţiuni ale CRS
Trismus, fibroză, artrită reumatoidă
Osteoartrită, spondilită, fracturi cervicale
Compresiuni externe pe CRS
cicatrici,
corpi străini
Obezitate morbidă, Sarcină,
acromegalia
 Stari patologice asociate cu
dificultati in intubatia traheala
INFECTII

EPIGLOTITA Laringoscopia poate agrava obstructia

ABCESE (submandibular, Deformarea cailor aeriene face extrem

retrofaringian, angina LUDWIG de dificila ventilatia pe masca sau
intubatia
CRUP, BRONSITA, PNEUMONIE Iritabilitatea cailor aeriene cu tendinta
la tuse bronhospasm si laringospasm

PAPILOMATOZA Obstructia cailor aeriene

TETANOS Trismusul face dificila intubatia orala

 Stari patologice asociate cu
dificultati in intubatia traheala
TRAUMATISME

CORPI STRAINI Obstructia cailor aeriene

LEZIUNEA COLOANEI Hiperextensia coloanei poate

CERVICALE determina leziuni mielice

FRACTURA BAZEI DE CRANIU Intubatia nazala poate introduce

sonda in craniu

LEZIUNE MAXILARA SAU Obstructia cailor aeriene, ventilatia pe

MANDIBULARA masca sau intubatia dificila

FRACTURA LARINGIANA / EDEM Obstructia cailor aeriene poate fi

LARINGIAN agravata in timpul laringoscopiei, se
poate crea cale falsa, laringospasm
 Stari patologice asociate cu
dificultati in intubatia traheala

NEOPLASME

TUMORI FARINGIENE / Obstructia inspiratorie a cailor aeriene

LARINGIENE cu ventilatie spontana

TUMORI DE CAI AERIENE Intubatia traheala nu poate ameliora

INFERIOARE TRAHEEE obstructia
BRONHII MEDIASTIN
RADIOTERAPIE Fibroza poate deforma caile aeriene
sau poate face laringoscopia dificila
 Stari patologice asociate cu dificultati in
intubatia traheala
INFLAMATII

ARTRITA REUMATICA Intubatie dificila si periculoasa datorata

SPONDILITA ANCHILOZANTA
SINDROM DE ARTICULATIE
TEMPOROMANDIBULARA ANCHILOZA
hipoplaziei mandibulare, artritei
temporomandibulare, coloana cervicala
imobila artrita cricoaritenoida
Imposibilitatea laringoscopiei directe
datorita fuziunii coloanei cervicale
Limitarea severa a deschiderii gurii

SCLERODERMIA Pielea intinsa si afectarea articulatiei

temporomandibulare fac dificila
deschiderea gurii
SARCOIDOZA Obstructia cailor aeriene prin tesut
limfoid limfatic
EDEM ANGIONEUROTIC Obstructia face dificila ventilatia si
intubatia
 Stari patologice asociate cu
dificultati in intubatia traheala
BOLI ENDOCRINE SI
METABOLICE
ACROMEGALIA Macroglosie, hipertrofii osoase

DIABET ZAHARAT Mobilitate redusa in articulatia

atlantooccipitala

HIPOTIROIDISM Macroglosia si tesuturile moi anormale

(mixedem) fac dificila ventilatia si
intubatia
GUSA Compresia sau deviatia extrinseca a
cailor aeriene

OBEZITATE Masa tisulara excendentara fac dificila

sau imposibila ventilatia pe masca
 Alte stari asociate cu dificultati in
intubatia traheala
 Pilozitate excesiva
 Cicatrici postcombustionale
 Varsta inaintata
 Edentatia
 Incisivii superiori proeminenti
 Palatul dur arcuit
 Istoric de cale aeriana dificila
 CAND SI CE SA FACEM?
 Incidența intubației dificile în ED nu pot fi
extrapolate din literatura de specialitate de
anestezie.
 Trebuie să ne așteptam la o intubatie dificila în
prespital sau in camerele de garda mai degraba
decat in salile de operatie, având în vedere
nevoia urgentă de protezare și lipsa de
pregătire a pacientului
 Medicul de urgenta ar trebui să încerce să
identifice indicii clinice care sugerează prezența
unor căi respiratorii dificile și, atunci când este
cazul, sa selecteze un dispozitiv alternativ.
 Acesta strategie poate preveni deteriorarea unui
pacient sau decesul cauzat de multiple încercări
prin metode standard.
 SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDA
 În ciuda progreselor tehnologice și dezvoltarea de noi dispozitive
pentru managementul căilor respiratorii, secvența de inductie rapida
SIR rămâne standardul de îngrijire în practica medicinei de urgenta.
 Laringoscopia directa rămâne aproape exclusiv modul în care toate
caile aeriene sunt asigurate in urgenta.
 Numeroase departamente de urgenta (ED), serii de cazuri și studii
multicentrice au comunicat rate de succes ale intubației mai mare de
98%, folosind SIR și laringoscopie directă.
 Pentru fiecare pacient cu cale respiratore dificilă clinicianul ar
trebui să ia în considerare un dispozitiv alternativ sau metodă de
securizare a cailor respiratorii.
 Managementul cailor aeriene dificile propuse de societati de
anestezie (algoritme) nu sunt aplicabile pentru pacientul
urgentistului care este agitat, hipoxic, traumatizat, cu secretii
sangvinolente și voma.
 Deoarece acești pacienți reprezinta in fapt dificila noastra'' cale
respiratorie,'' recurgerea la pregătirea, evaluarea, precum și
familiarizarea cu o alternativă a unui dispozitiv de gestionare căilor
respiratorii va crește rata noastră de intubare / ventilare de succes.
 SECVENTA DE INDUCTIE
RAPIDA
 Cei șase ”P”
 Preparation / pregătirea
 Preoxygention / preoxigenarea
 Pretreatment / premedicație
 Paralysis with induction / inductia cu paralizia
 Placement of tube /inserția sondei traheale
 Postintubation management / ingrijirea post
intubație
 Premedicatia
 Lidocaina (1.5 mg/kgc) reduce creșterea
presiunii intracerebrale datorată laringoscopiei si
raspunsul bronhospastic datorat laringoscopiei
si intubației
 Fentanil (3μg/kgc) reduce răspunsul simpatic la
laringoscopie, nu va creste FR sau TA (doza de
simpatoliza este mare 5-6 μg/kgc)
 Atropina la copil (0,02mg/kgc)diminua răspunsul
bradicardic la succinilcolină
 Doza de defascilulare Vecuronium (0.01mg/kgc)
sau Rocuronium (0,06 mg/kgc) reduce creșterea
presiunii intracerebrale datorată succinilcolinei
 Situații in care crește timpul de
acțiune al succinilcolinei
 Sarcina
 Boala hepatica
 Cancer
 Medicație citotoxica
 Inhibitori de colinesteraza (Donepezil,Aricept)
 Medicamente
 Metoclopramid
 Phenelzina (inhibitor de monoaminoxidaza)
 Condiții in care se asociaza hiperpotasemia
severă cu administrarea succinilcolinei
Condiții Perioada

Arsuri peste 10% SC După 48h până la 6 luni

Paralizii După 3 zile până la 6 luni

Sindroame de denervare (scleroză După 3 zile până la 6 luni

multiplă probabil AVC
Leziuni de strivire După 3 zile până la 6 luni

Sepsis abdominal Mai mult de 3 zile

 Timeline /Cronologie
 Pregatirea 10 min
 Preoxigenarea 5 min sau 8 ventilatii cu volum maxim 3,5 l-5 l
(capacitate vitală )
 CV = VT + VER +VIR
• VT vol curent (tidal) 0,5 – 0,8 l = 15%CV –
• vol inspirator de rezerva 1,5 - 2l = 60%CV –
• vol expirator de rezerva 1,2- 1,5l = 25%CV
 Premedicatie 3 min
 Inducție cu paralizie
 Intubatia 45 secunde
 Manevra Sellick
 laringoscopie cu intubație
 Confirmare cu End tidal CO2
 Management post intubatie 2 min
 Premedicatie
Cresterea presiunii Vecuronium 0,01mg/kgc sau Rocuronium 0,06 mg/kgc
intracraniene Lidocaina1,5mg/kgc
Fentanyl 3μg/kgc administrare lentă altfel face apnee
sau hipoventilatie
Inductie cu curarizare
Etomidat 0,3 mg/kgc
Succinilcolina 1,5 mg/kgc
Management postintubatie
Fentanyl 3 μg/kgc
Diazepam 0,2 mg/kgc
Vecuronium 0,1mg/kgc sau Pancuronium 0,1 mg/kgc
Premedicatie
Pediatrie Atropina 0,02mg/kgc minimum 0,1 mg
Inductie cu curarizare
Succinilcolina 2 mg/kgc
Premedicatie
Status astmaticus Lidocaina1,5mg/kgc
Inductie cu curarizare
Ketamina 1,5 mg/kgc
Succinilcolina 1,5 mg/kgc
Management postintubatie
Diazepam 0,2 mg/kgc
Vecuronium sau Pancuronium 0,1 mg/kgc
Albuterol nebulizari
Ketamină
 Dispozitive și tehnicile alternative
 masca laringiana
 I-gel
 Tubul laringian
 combitubul
 Fibroscop rigid
 stilete semi-rigide
 Videolaringoscopul
 Caile chirurgicale
 MASCA LARINGIANA
 Masca laringiana este mai rapidă și mai ușoara metoda de protezare a
cailor aeriene
 VARIANTE
 LMA originală clasica (cLMA), care este reutilizabila
 LMAs o varietate de unică folosință (single-use) este utilizata pentru CPR, nu
există date publicate cu privire la performanța lor in comparație cu intubație
traheală,
 I-LMA o alta varietate este cea care permite intubația este relativ ușor de
inserat dar aceasta intrucat se realizeaza in orb , necesită mai mult training.
 ProSeal LMA (PLMA)
 Dezavantajele percepute din utilizarea LMA sunt
 risc crescut de aspirație
 incapacitatea de ventilație adecvată la pacienții cu complianta pulmonara
scăzută.
 Nu există date care să demonstreze dacă este sau nu posibil să se asigure o
ventilație adecvată prin LMA fara întreruperea compresiei sternale in RCP .
 Momentan nu sunt deosebit de multe cazuri de aspirație pulmonară
raportate dupa folosirea LMA
 ProSeal LMA (PLMA)
 ProSeal LMA (PLMA) a fost studiata in amanunt la pacientii aflati
sub anestezie, insa nu exista studii in ceea ce priveste functionarea
si performanta in timpul RCP.
 Are cateva proprietati care o fac, teoretic, mai potrivita pentru a fi
utilizata in timpul RCP decat cLMA:
 etanseitate mai buna la nivel laringian, permitand ventilatia cu
presiuni mai mari,
 includerea unui tub de drenaj gastric care permite aspirarea
continutului gastric lichidian regurgitat la nivelul esofagului superior
 un dispozitiv antimuscatura.
 ProSealLMA este usor mai dificil de inserat decat cLMA si relativ
scumpa.
 Supreme LMA este o versiune de unica folosinta a PLMA. Studiile
efectuate la pacientii sub anestezie au aratat ca este mai usor de
inserat decat PLMA si asigura o presiune de etanseizare la nivel
laringian de 24-28 cmH2O.
PRO-SEAL LMA
ILMA
INTUBATIA PRIN MASCA
LARINGIANA
 I-GEL
 Mansonul dispozitivului este fabricat dintr-un elastomer
termoplastic si nu necesita a fi umflat;
 partea longitudinala are incorporat un dispozitiv
antimuscatura si un tub ingust de drenaj esofagian
 Este foarte facil de inserat, necesitand instructie minima,
si poate realiza o presiune de etanseitate la nivel
laringian de 20-24 cmH2O.
 Usurinta cu care se insera I-gel si scaparile aerice
reduse il fac ca teoretic sa fie un dispozitiv foarte
atragator intraresuscitare pentru cei nefamiliarizati cu
manevra de intubatie traheala.
I-gel
 1. Limbă
 2. Baza limbii
 3. Epiglotă
 4. Falduri aryepiglotice
 5. Fosa piriforma
 6. Parte superioara a tiroidului
 7. Cartilajul tiroidian
 8. Cartilaj cricoid
 9. Orificiu esofagian superior
 TUBUL LARINGEAL
 Tubul laringeal a fost introdus
in 2001 este cunoscut in USA
ca si King LT airway .
 La pacientii supusi unei
interventii chirurgicale care au
necesitat anestezie
performantele tubului laringeal
sunt asemanatoare cu ale LMA
clasice sau Proseal LMA
 Ratele de succes dupa 2 ore
de training sunt de 80%
 http://www.bing.com/videos/search?q=King+LT+airway+&FOR
M=HDRSC3#view=detail&mid=AAA1F8A970F7E5344D03AA
A1F8A970F7E5344D03
 OBTURATORUL ESOFAGIAN
Esophageal obturator airway

 Oclusionand
esofagul previne
dilatatia gastrica
si aspiratia
 Ventilatia se
efectuaeză pe
masca
 Esophageal obturator airway Use
and complications Journal of the
American College of Emergency Physicians
January 1976
Esophageal obturator airway
 Cuffed Oropharyngeal Airway
 este ca o
canula Guedel
la care a fost
adăugat un
balon gonflabil.
 Nu protejează
căile respiratorii
precum o
masca
laringiana
MANDRENUL
 Pensa MAGGIL
 Adjuvant al caii aeriene
permitand indepartarea
corpilor straini vziibili in
orofaringe
 Avand unghiuri” prietenoase”
permite cu usurinta atat
indepartarea unor corpi straini
cat si curatarea cu ajutorul
tampoanelor a secretiilor
aderente din orofarige
 Extrem de folositoare mai ales
sub laringoscopie directa
 Se comercializeaza in diferita
marimi adult, copil si neonat.
 Subluxatia anterioara a
mandibulei
 Manevra
salvatoare de viata
in cazul unei
traume.
 CANULA NAZALA
 Canula nazala
cu furtun, se
conecteaza la
oxigen
 Este sterila, din
PVC medical
siliconat
transparent.
 BALON CU VALVA
 Balon autogonflabil ce dispune de
o valva de reducere a presiunii, un
conector pentru oxigen si rezervor
 Se poate folosi la
 masca faciala
 sonda de intubatie
 obturatorul esofagian
 masca laringiana
 Mai este denumit aparat de
resuscitare sau balon Ruben
 Dotate cu valve directionale, ele
sunt actionate prin presiunile
exercitate de mana salvatorului
permitand un volum de 1800 ml
 Poate fi dezasamblat pentru
curatire si sterilizare
 Tubul faringotraheal
combitubul
 Este alcãtuit din 2 tuburi unite, unul mai
lung si cu balonas aproape de capãtul
distal si un alt tub mai scurt si cu un alt
balonas ce le înconjoarã; tubul
este înserat în gura fara laringoscop si
este avansat pânã la un nivel marcat
(intre două marcaje cu negru)
 amândouã balonasele sunt umflate
 balon Ruben/Ambu se ataseaza;
 dacã cutia toracicã se expansioneazã,
tubul scurt este în faringe si tubul lung
este în esofag;
 dacã toracele nu se miscã, tubul lung
este în trahee;
 balonasul proximal previne scãparea
aerului când tubul lung este în esofag.
 COMBITUBUL
 Combitubul este introdus in orb
in caile aeriene și oferă o cale
de ventilație, chiar daca dacă
tubul a trecut in esofag.
 Ratele de succes au atins in jur
de 79-98%
 Două studii experimentale
randomizate controlate ale
Combitube versus intubatie
traheală pentru stop cardiac
out-of-hospital nu au aratat nici
o diferenta în supravietuire
 Utilizarea Combitube este în
scădere și, în multe locuri,
acesta este înlocuit de alte
dispozitive, cum ar fi tubul
laringian
După atâtea dispozitive sa facem o inspectie
a pacientului…..
 REGULA CELOR TREI DEGETE
oferă cea mai simplă predictie pentru ca laringoscopia directa sa fie
incununata de succes.

 E DE BINE DACA
 Examinatorul poate plasa trei degete (aproximativ 6-7 cm) între incisivii
superiori si cei inferiori,
 între mandibula și hioid distanta menton-hioid 3 degete (“laringe anterior”,
(>3 degete dificil de vizualizat glota)
 precum și între cartilajul tiroidian și incizura sternala, laringoscopia directa
este, de obicei incununata de succes.
DISTANTA TIROMENTONIERA
 SEMN DE RUGACIUNE
 Acest semn este legat de
proteine non-enzimatice
glicozilate responsabile pentru
formarea unei rețele de
colagen predominantă la
nivelul articulațiilor mâini.
Rezulta o rigiditate si
incapacitatea de a se
confrunta fețele palmare și
articulațiile interfalangiene,
ceea ce face "semn de
rugăciune." În cazul în care
acest semn este prezent, riscul
de intubatie dificila este real.
Radiologie nu doar pentru NCH
 Doua radiografii de profil prima
cu gura închisă și a doua gura
deschisa in pozitia de intubatie
Când aceste investigații au
fost efectuate într-o în alt scop
decât detectarea Intubatiei
dificile, medicul trebuie să fie
avertizat
• primul profil, uita-te la
orizontală A și B nu există
motive de o intubatie dificila
atunci când A / B < 3.6 sau
atunci când c < 4 mm;
• al doilea profil, poziția capului
în funcție de intubare, este
necesar să se prevadă o
dificultate atunci când unghiul
maxilofaringian (A) <100 °.
 INTUBATIA DIFICILA IN PRESPITAL
 “Căile aeriene dificile” pot fi declarate de catre serviciile medicale
de urgenta (EMS).
 Personalul raportează radio că au efectuat mai multe încercări
utilizând tehnici standard laringoscopie nereusite .
 Deși paramedicii sunt bine instruiți în managementul căilor
respiratorii și pot executa IOT la pacienții aflați în dificultate
respiratorie, se pare că 1/4 din sondele endotraheale , introduse de
către personalul din prespital în mediul urban sunt deplasate .
 La toți pacienții intubati în prespital trebuie reevaluată calea aeriana
în ED prin confirmarea directă laringoscopica a aplasarii și
utilizarea unui mod de determinarea a end-tidal ETCO2.
 Copii și adolescenți nu vor beneficia de intubație endotraheală dacă
ventilația pe masca si balon poate fi efectuată în mod corespunzător
de către personalul EMS.
 INTUBAREA “AU POILET”
Laringoscop este ținută în mâna dreaptă și lama
este îndreptata ca un topor de gheață).
 În urgenta prespitalicească,
pacientul se poate afla într-o
poziție care nu permite
medicului să se apropie de
capul pacientului (surpătură
sau obstrucție care împiedică
accesul).
 Poziția poate fi temporar
imposibilă sau inadecvată
pentru a face mai accesibilă
calea aeriană(victima a căzut
la partea de jos a unei
încarcerari, prinsă sub
dărâmături).
 În aceste condiții, poate fi
foarte util să cunoască
tehnica de intubație invers, de
asemenea, numit “intubarea
au piolet."
 Intubaţia retrogradă

Introduceţi
acul prin
membrana Treceţi
cricotiroidiana ghidul
retrograd Treceţi
spre gură obturatorul
peste ghid
 Intubaţia retrogradă

Treceţi
sonda de Scoateţi
intubaţie ghidul şi
peste obturatorul
obturator din canulă
 Lama Macintosh
 Curbă
 Se amplasează în
vallecula ridicând
baza limbii care la
rândul ei ridică
epiglota
 Se utilizează mai
frecvent în cazul
copiilor mai mari şi a
adulţilor
 Lama Miller
 Dreaptă
 Vârful atinge
epiglota şi o ridică
 Mai bună în cazul
sugarilor şi a
copiilor mici
 Lama Mc COY
 Curba cu varf flexibil
actionat de o parghie
paralele cu manerul
 Vârful atinge epiglota şi o
ridică
 Permite ridicarea epiglotei
reducând în același timp
cantitatea de forta necesara.
 Această lama imbunatateste
vizualizare laringoscopica
în intubația dificila și la
pacienți care poartă gulere
cervicale dure.
 Lama Henderson
 Recent introdusa,
această formă de
lamă in doua treimidin
litera C pare a fi
folositoare mai ales
pacientolor pediatrici,
oferind un spatiu mai
bun de manevra
 Laringoscopul IntuBrite™
 Însoțită de două
lămpi pe lama,
vizualizarea este
îmbunătățită.
 Utilizată de către
US Marine Corps
 Pompieri
 Paramedici din
Statele Unite ale
Americii.
 Laringoscop Bullard
 Laringoscop Bullard
permite vizualizarea
glotei și intubarea,
chiar in conditii dificile
de deschidere a gurii
de numai 6 mm
 există trei dimensiuni
adulți, pediatrie si
nou-născuți.
 Laringoscop rigid Bonfils
Laringoscop Berman
 Laringoscop rigid Bonfils
pentru intubație
retromolara, respectiv in
traumele cervicale .
 Acesta poate fi asociat
cu un sistem de
vizualizare.
 Laringoscopul Berman
folosit pentru a forța
curbura tubului
endotraheal
STILET SEMIRIGID FIBROOPTIC Bonfils
 ET view
 ET view este o sonda de intubație
prevăzuta la orificiu său, cu o sursă
de lumină LED-uri și un micro
senzor CCD color (detector de
ultraviolete și de lumină vizibilă) a
cărui imagine este proiectată pe un
ecran portabil de 7 inch,
GlideScope.
 Puteți conecta senzorul la un
calculator sau orice alt mijloc media
compatibil, ecranul smart phon-ului
pentru a permite utilizarea precum
TELEMEDICINA (prespital/spital ?)
 Se folosește în continuare cu
laringoscopul tradițional.
 Vârful tubului endotraheal "filmeaza"
progresului către glota.
 Dimensiuni disponibile sunt 7, 7.5 și
8
 STILET Trachlight
 Permite intubarea in orb,
fără mobilizarea coloanei
vertebrale.
 Tehnica se bazează pe
principiul trans-iluminarii
prin membrana
cricotiroidiana și permite
intubarea “in orb".
 VIDEOLARINGOSCOP (Glidescope)

 Instrumentul este
folosit pentru a
vizualiza corzile
vocale pe un ecran
video.
 Noutatea o reprezinta
vederea indirectă, pe
un ecran a imaginii
cailor aeriene
 FIBROSCOPUL
 Considerat în prezent tehnica
de referință pentru intubatia
dificila, aceasta nu se aplică
totuși în contextul urgenței.
 Învățarea cam laborioasa este
necesara pentru manipularea
corecta.
 Pentru rezultate bune este
esențial să avem un pacient
cooperant eventual putin sedat
si cu anestezie locala.
 Secretii multe, lumina cam
chioara si introducere nazala
duc la neperformanta in
trauma
Detectoarele de dioxid de carbon
 Detectoare colorimetrice de unica folosinta de end-tidal CO2
(ETCO2) folosesc harti de turnesol pentru detectarea CO2, aceste
dispozitive oferind in general citiri de violet (ETCO2<0,5%), ruginiu
(ETCO2 0,5-2%) si galben (ETCO2 >2%). In majoritatea studiilor, se
considera ca plasarea tubului traheal este corecta daca culoarea
ruginie persista dupa cateva ventilatii
 Nu sunt bune in SCR din cauza fluxului sangvin pulmonar extrem de
scazut si a productiei insuficiente de CO2.
 Daca sonda de intubatie este plasata in esofag, dupa sase ventilatii
poate aparea distensia gastrica, varsatura si aspiratia in arborele
traheobronsic.
 Dispozitivele electronice digitalice care masoara ETCO2 folosind un
spectrometru infrarosu si afiseaza rezultatele ca un număr.
 Detectoare de CO2 din volumul curent expirat cu afisare sub forma
de unda grafica (capnografe)- sunt cele mai fiabile pentru verificarea
pozitionarii traheale a sondei la pacientii in stop cardiac.
 Algoritmul caii aeriene dificile
Calea Aeriana dificila trebuie anticipata! /
Sau “Tot pățitul e priceputul”
1. Solicitare ajutor (personal, echipamente speciale)
2. Ventilație si oxigenare bune (SpO2>90%)?
Nu – oxigenare suplimentară / ventilație pe balon si
mască dacă nu se menține oxigenarea –
Cricotiroidotomia de urgență => “Failed Airway
Algorithm”
3. Da – evaluare si abordare planificata –poți folosi RSI ?
- daca da ―˃ventilatia pe balon si masca / LMA /
Combitube se presupune că va fi eficientă după
curarizare si IOT are șanse de succes după RSI în ciuda
CAS dificile=>DA (A)
- daca nu => NU RSI (B)
 Algoritmul caii aeriene dificile
(B) – fara RSI
4. “Awake laryngoscopy” – sedare si
anestezie locala, fara inductie si curarizare
- laringoscop obisnuit
- laringosop Bullard
- fibroscop flexibil
- stilet semirigid fibrooptic - Bonfils
- videolaringoscop (Glidescope)
 Algoritmul caii aeriene dificile

4 (a) Da, se reuseste vizualizarea glotei

- daca avem CAS dificila “ statica” = din cauza
unei afectiuni cronice (spondilita ankilozanta)
=>RSI si IOT folosind acelasi device

- daca este o CAS dificila “dinamica” = afectiune

acuta (inhalare fum, angioedem)=>IOT in timpul
laringoscopiei ( contraindicat LMA, Combitube )
 Algoritmul caii aeriene dificile

 4 (b) Nu se vizualizeaza glota adecvat pentru a permite

IOT nici folosind laringoscopia video/fibrooptica =>se va
evita paralizia si se va mentine oxigenarea
 Se incearca:
- intubatia retrograda
- ILMA
- intubatia naso-traheala
- “lighted stylet”
Daca nu se reuseste intubatia =>cricotiroidotomie prin
metoda Seldinger / chirurgicala
 IOT cu RSI
Prima tentativa esuata = intrebari:
1. Oxigenare suficienta pentru a permite alte
tentative ? Daca nu, poate fi crescuta ?
2. Conditiile IOT sunt ideale ?
3. Se poate optimiza vizualizarea laringelui ?
4. Poate fi ameliorata tehnica IOT ?
5. Daca esueaza celelalte tentative, sunt
alternative ?
6. Daca si acestea esueaza, este necesara o cale
aeriana chirurgicala ? Este posibila ?
 Poate fi ameliorata laringoscopia directa
(clasica)?
 Aspiratia secretiilor/ sangelui/ detritusurilor
 Ridicarea capului pacientului (extensia cap la
nivelul articulatiei atlanto-occipitale cu flexia
gatului) / obezi - ridicare cap si umeri
 Manipularea externa a laringelui (“BURP”
backwards, upwards, rightwards pressure)
 Folosirea altei lame de laringoscop (McCoy,
Miller, Macintosh)
 Schimbarea persoanei care intubeaza
 În contrast cu poziționarea pacientului în poziție neutră (A) ,
poziționare (B) aliniază meatul auditiv extern la linia stenului si
in și consecință o poziționare mai buna pentru laringoscopie
Laringoscopia în poziție sezândă
 CRITERII GENERALE PENTRU A ANTICIPA
INTUBATIE DIFICILA

Scorul Mallampati
(fig.alaturata)

Distanta tireo-mentoniera
<6,5 cm

Distanta inter-incisivi <4 cm

Limitarea mobilitatii coloanei

cervicale
 CLASIFICARE CORMACK-LEHANE PRIN
LARINGOSCOPIE DIRECTA

 Gradul I : Vizualizarea întregii aperturi laringiene

 Gradul II: Vizualizarea numai a comisurii posterioare a

aperturii laringiene

 Gradul III: Numai vizualizarea epiglotei

 Gradul IV: Vizualizarea exclusivă a palatului dur

Daca nici a doua laringoscopie nu este mai
buna => a 3-a tentativa:
A) Daca oxigenarea este buna –
metode alternative:
- laringoscopie fibrooptica
- laringoscop alternativ (Bullard)
- ILMA cu / fara ghidaj fibrooptic
- intubatie retrograda
- intubatie nasotraheala “in orb”
- intubatie “awake” cu anestezie locala
Sincronizarea ventilatiei asistate cu
respiratiile spontane ale pacientului
 Laringoscopia repetata (3 ori) esueaza si
NU se mentine oxigenarea = “Failed airway
algorithm”

 Verificarea livrarii de oxigen (deconectare de la

sursa de oxigen, nu s-a deschis butelia)
 SpO2 este stabila si compatibila cu
supravietuirea? Poate fi crescuta? (CPAP/
BiPAP)
 Daca nu exista probleme ale echipamentului dar
pacientul nu se poate nici ventila, nici oxigena =>
cale aeriana chirurgicala (cricotiroidotomie pe ac
/ chirurgicala sau traheostomie)
 Cricotirotomia
 Când eşuează restul manevrelor
 Contraindicată la copii sub 10 ani
 Dimensiuni reduse ale membranei
cricotiroidiene
 Tehnica deschisă sau tehnica
percutană
 CRICOTIROIDOTOMIA DIFICILA
« Le plus difficile dans la cricothyroïdotomie
c’est de trouver le couteau » Peter Rosen, MD
 Necesara cand pacientul
nu se poate intuba/LMA si
nici ventila cu
balon/masca ( CICV )
Factori predictivi:
 Obezitate
 Imobilitate cervicala
(spondilita ankilozanta,
posttraumatic)
 Gat scurt
 Traumatisme locale,
interventii chirurgicale
 Tehnica percutană

Treceţi ghidul
prin ac
Introduceţi
tubul peste
ghid
 JET VENTILATION
 Manujet cu catetere de ventilație Jet este o
tehnica foarte utilă în domeniul serviciilor de
urgenta pentru o oxigenare rapidă și eficace a
pacientului.
 Un set complet cu tub de admisie 4m, catetere
Jet (13G, 14G, 16G), 100 cm tuburi de
conexiune, Adaptor Endojet pentru Sonda ET si
adaptor pentru bronhoscop
 Atunci când viața pacientului este în pericol, în
cazul în care acesta nu poate fi intubat sau
ventilat traditional poate inlocui o traheostomie
de urgenta mai ales in prespital
În timp ce tu intubai….