Hipertensiunea pulmonara

Elemente de fiziologie a circulatiei pulmonare

Circulatia pulmonara normala este un sistem de joasa presiune, cu < 1/10 din rezistenta la flux din
circulatia sistemica

Presiunea pulmonara normala = 20/10 (media 15) mm Hg in repaus, la nivelul marii (1/10 din
presiunea arteriala sistemica)

Presiunea pulmonara creste

• Creste la effort

• Cu altitudinea – la 4500m, presiunea pulmonara normala in repaus = aprox 38/14 (media 20) mm
Hg

• Cu vârsta (Presiunea arteriala pulmonara sistolica)

Hipertensiune pulmonară (HTP)

=
Presiunea medie in artera pulmonara creste > 25 mmHg

Alte cauze de HTP Bolile cordului stâng

Hipertensiunea arteriala pulmonară = un tip specific de hipertensiune pulmonara:

• presiunea medie in capilarul pulmonar este normala ( ≤15 mm Hg)

• rezistențele vasculare pulmonare > 3 unități Wood

• (unitatea Wood = [presiunea arterială pulmonară –presiunea medie in capilarul pulmonar] /

debitul cardiac
Clasificarea HT pulmonare in 5 grupe

Grup 1 – HT arterială pulmonară

Grup 2 – HT pulmonară din bolile cordului stâng

Grup 3 – HT pulmonară din bolile pulmonare/hipoxie

Grup 4 – HT pulmonară din tromboembolismul pulmonar cronic

Grup 5 – HT pulmonară de cauza multifactorială

Clasificarea in functie de presiunea din capilarul pulmonar:

HT pulmonară postcapilară – grup 2

HT pulmonară precapilară – grup 1,3,4,5,

Etiologie

Grup 1 Idiopatica
Ereditara
La aceast grup 1 de administreaza Indusa de medicamente si toxine (anorexigene,
medicamentele vasodilatatoare specifica! amfetamine)
Boli de colagen (sclerodermie, lupus, poliartrita
reumatoida, vasculite)
HIV
Hipertensiune portala
Boli cardiace congenitale netratate, cu sunt
stânga-dreapta sau inversarea fluxului prin defect,
rezultand sunt dreapta-stanga = sd Eisenmenger
Rare: Boala venoocluziva pulmonara si/sau
hemangiomatoza capilara pulmonara

Grup 2 Disfunctie sistolica

Disfunctie diastolica
Boli valvulare
Grup 3 BPOC
Boli interstitiale
Apneea de somn
Boli cu hipoventilatie alveolara
Expunerea cronica la mare altitudine
Grup 4 Trombembolism
Grup 5 Boli hematologice: mieloproliferative
Boli sistemice: sarcoidoza
Hipertensiunea arteriala pulmonara

Incidenta estimata a HT Arteriala Pulmonara (studii din Franta, Scotia, Spania si USA)

2.4 - 7.6 cazuri/ milion persoane

Mai frecventa la femei (aprox 2:1)

Varsta medie aprox. 50 ani

HTAP idiopatica si HTAP asociata cu colagenoze sunt recunoscute in studiile publicate

Fiziopatologia in HT pulmonara

Mecanisme incomplet elucidate la nivel arteriolar pulmonar:

• Disfunctie endoteliala,

• predomina proliferare in fibrele musculare netede fata de apoptoza din arterele pulmonara,

• Adventitia ingrosata, dezorganizata, cu metaloproteaze adventitiale activate excesiv.

Fiziopatologia in HT arteriala pulmonara

Ipoteza “multiple-hit” (mai multe etape)

Panvasculopatie afectand predominant arteriolele pulmonare mici:

• Hiperplazie intimala

• Hipertrofie mediala

• Proliferare adventitiala

• Tromboze in situ,

• Grade variate de inflamatie

• Leziuni plexiforma.
Mecanisme patogenice

Mecanism Exemple

Pasiv HTP venoasa St. mitrala,insuficienta ventriculara stanga

Hiperchinetic ↑ flux sanguin pulmonar Sunturi intracardiace stanga-dreapta

Obstructiv B. vasc. pulmonara Obstructie de grad inalt Aa pulmonare mari prin

tromboembolica trombi organizati, emboli pulmonari multipli

Obliterativ B. vasc. pulmonara B pulm interstitiala, HT arteriala pulmonara,

inflamatorie/proliferativa schistosomiaza

Vasoconstrictie Hipoxie Altitudine inalta, BPOC

Idiopatic Necunoscut HTP asoc drogurilor, HT portopulmonara, infectie

HIV

* Majoritatea categoriilor se suprapun intr-un anumit grad. De ex, cresterea fluxului pulmonar e asociat
de obicei cu modificari anatomice in vasele de rezistenta

Mecanisme patogenice in HT arteriala pulmonara

Dezechilibru in producere/metabolism mediatori vasoactivi in circ. pulmonara:

Scad prostaciclinele si NO

(efecte vasodil + antiproliferative)

si

Cresc tromboxani si endotelina (vasoconstrictori + mitogeni)

Scaderea NO-sintetazei → ↓NO → ↓ producere guanozin monofosfat ciclic

Prostaciclin sintetaza: ↓ in HTAP → producere inadecvata de prostacicline

Endotelina-1: vasoconstrictor potent si mitogen fibre musc → HTAP

Tulburari ale cailor inflamatiei si coagularii: au fost descrise

Fiziopatologie ventricul drept

-Presiunea in A pulmonara si rezistenta vasculara pulmonara ↑in repaus si ↑suplimentar la efort

(postsarcina ↑pentru VD)

Ventricul drept

-raspuns VD: peretii subtiri ai VD se hipertrofiaza, apoi VD se dilata

-initial, VD mentine DC normal in repaus, dar nu il poate creste la efort → dispnee

-boala progresiva: disfunctie VD cu DC suboptimal in repaus

-Functia VD = determinant major al capacitatii functionale si prognosticului in HTAP !

Ventricul stâng

-desi VS nu este afectat de boala vasculara pulmonara, dilatarea VD poate afecta umplerea VS →
↑usoara P umplere VS, mecanism complicat de bolile preexistente

2 mecanisme principale de deces

: insuficienta VD progresiva si moartea subita. IC dreapta

(P venoasa jugulara crescuta, edeme periferice, uneori ascita) + semne debit scazut prin umplere
inadecvata VS (hipoTa, hipoperfuzie, I renala)

-alte cauze deces: pneumonie, sepsis, embolism pulmonar

MANIFESTARI CLINICE in HT arteriala pulmonara

Simptom % pacienti la prezentare

Distensie abdominala 4

Durere/disconfort toracic 2

Tuse 14

Ameteli 15

Dispnee de repaus 11

Dispnee de efort 86

Edeme 21

Fatigabilitate 27

Presincopa/sincopa 17

Palpitatii 13

Dispneea :

• cel mai comun, initial atribuita altor boli (IC, BPOC), tipic insidioasa si reproductibila

• sistemul de clasificare World Health Organization (WHO), similar New York

Heart Association: poate progresa pana la dispnee de repaus

Fatigabilitate,

Sincopa: de obicei la efort (incapacitatea VD de a creste DC adecvat activitatii)

Manifestari de IC dreapta: edeme, ascita = boala avansata

Simptomele nespecifice explica diagnosticul tardiv (uneori pana la 2 ani) !

Simptomele bolii de baza, uneori avansata pana la aparitia HTAP (Ex: IC stanga – dispnee paroxistica
nocturna, ortopnee; cei cu boala pulmonara hipoxica- tuse, sputa, wheezing

-HTP tromboembolica: simp asemanatoare cu HTAP idiopatica, cu exc edeme si hemoptizii mai
frecvente, in vreme ce sincopa apare mai frecvent in HTAP idiopatica

EXAMEN FIZIC in HT arteriala pulmonara

Zgomot 2 – Componenta pulmonara puternica, reflectand P pulmonare crescute care cresc forta de
inchidere a valvei pulmonare

Palparea sternala: hipertrofie VD cu lift parasternal

Galop S4: umplerea diastolica a unui VD necompliant, hipertrofiat

Suflu de regurgitare tricuspidiana: holosistolic, la marginea sternala stanga, creste in inspir, frecvent la
pacientii cu HTP moderatea-severa

Galop S3 de VD: boala avansata, IC dreapta

Turgescenta vene jugulare: IC dreapta

Alte semne insuficienta VD: hepatomegalie, edeme periferice, ascita, hipoTA, ↓ P pulsului, extremitati
reci

Semne sugestive de cauze asociate cu HT pulmonara

Semn Implicatii

Cianoza centrala V/Q anormal, sunt intrapulmonar, hipoxemie,

sunt portosistemic

Hipocratism digital B cardiaca congen,

Sufluri sistolice cardiace, diastolice, clacmente B cardiaca sau valvulara congen/ dobandita
de deschidere, galop
Raluri, matitate, ↓murmurului vezicular Congestie sau revarsat pleural/ ambele

Raluri, folosirea mm resp accesori, whezing, B pulmonara parenchimatoasa

expir prelungit, tuse productiva

Obezitate, cifoscolioza, ingustare faringe, Tulb ventilatie, apnee in somn

Sclerodactilie, artrita, telangiectazii, fenome B de tesut conjunctiv

Raynaud, rash

I venoasa sau obstructie Posibila tromboza venoasa

Ulcere venoase de staza Posibila siclemie

Freamat vascular pulmonar HTP cronica tromboembolica

Splenomegalie, telute vasculare, eritem palmar, HT portala

icter, cap de meduza, ascita

INVESTIGATII PARACLINICE

EKG: Supraincarcare atriala dreapta, deviatie axiala dreapta, hipertrofie ventriculara dreapta, de obicei cu
pattern tip “strain”

Rx torace: Dilatarea opacitatilor Aa pulmonare si hilare cu “pruning” sau atenuare a circulatiei periferice
(si dilatare VD, cel mai bine vizibila in incidenta de profil).

Ecocardiografia:

 Prezenta HT pulmonare
o dilatare AD, VD,
o aplatizare SIV
o umplere suboptimala VS
o presiunea sistolica in VD poate fi estimata pe baza vitezei jetului de regurgitare
tricuspidiana
 Prezenta unor boli comune de cord stang care pot da HTP: disfunctie sistolica, diastolica,
valvulopatii

Teste functionale:
  Teste ale funcției pulmonare (spirometrie, capacitatea de difusiune a CO)

o HTAP – disfunctie restrictiva usoara si DLCO usor redusa.

o Sclerodermie – reducere mai marcata a DLCO, care pot precede dezvoltarea HTP.

o Boli cronice pulmonare – obstructie/restrictie

 Oximetrie in timpul noptii

o Screening pt apneea in somn obstructiva, urmata de polisomnografie

Teste serologice:

 BNP (parametru de insuficienta cardiaca)

 Anticorpi antinucleari
 Serologie HIV
 Panel hepatic pentru a evalua prezenta hepatopatiilor cronice

Testul de mers de 6 min:

Evalueaza capacitatea functionala

- pt severitate,

- pt potentiala nevoie de O2,

- pt stabilirea unui nivel de baza pentru evaluari viitoare ale capacitatii de efort dupa interventii
medicale

- pt evaluarea tratamentului

Scintigrafia V/Q in suspiciune de HT pulmonara trombembolica

DIAGNOSTIC POZITIV = CATETERISMUL CORDULUI DREPT

- determina parametrii hemodinamici

Stabileste diagnosticul
Determina etiologia
Evalueaza raspunsul vasodilatator
Parametri masurati:
Evalueaza severitatea si prognosticul
 P AP (sistolica, diastolic si medie),
 PAP blocata - pulmonary arterial wedge pressure (reflecta presiunile telediastolice VS sau in AS)
 Gradientul transpulmonar
 Rezistentele vasculare pulmonare
 Debitul cardiac
 Oximetria

Testul VSD acut in timpul cateterismului

-de ex. cu oxid nitric inhalator

-implicatii prognostice
-identificarea potentialilor candidati pentru terapie cu blocanti de calciu

Un raspuns pozitiv este o scadere a PAP medii cu cel putin 10 mm Hg

! Testul vasodiatator acut nu este indicat si ar putea fi nociv la pacientii cu presiuni semnificativ crescute
in cordul stang, deoarece poate apare edemul pulmonar

DIAGNOSTIC HTAP

Prognostic in HTAP : Durata de timp de la simptome pana la diagnostic: 2 ani

Media supravietuirii dupa diagnostic 2.8 ani

68% la 1 an: 48% la 2 ani: 34% la 3 ani

Determinantii riscului Risc scazut (prognostic Risc crescut (Prognostic
favorabil) nefavorabil)

Semne clinice de IC Nu Da
dreapta

Progresia simptomelor Treptata Rapida

Clasa OMS II, III IV

6MWT Lung (>400m) Scurt (<300m)

Testarea cardiopulmonara Rata max consum VO2 > 10.4 Rata max consum VO2 < 10.4
de efort ml/kg/min ml/kg/min

Ecocardiografia Disfunctie VD minima Lichid pericardic, dilatare VD sau

disfunctie marcata, dilatare AD

Hemodinamica Presiunea AD < Presiunea AD >

10mmHg, IC> 2.5 l/min/m2 20mmHg, IC< 2 l/min/m2

Nivel BNP Minim crescut Semnificativ crescut

Clasificare severitate HT pulmonara

TRATAMENT

-consilierea de baza si educatia

-exercitii aerobice usoare, precum mersul, in limita tolerantei

-program intensiv de reabilitare

-evitarea efortului intens / exercitii izometrice - pot provoca sincopa

-altitudini inalte: vasoconstrictie pulmonara hipoxica, posibil netolerat

-dieta cu restrictie sodata (<2400 mg/zi) in special in IC dreapta

-vaccinarea antigripala si antipneumococica

-suplimentarea cu O2 pentru a mentine SO2>92% in repaus, la efort si in somn

(dificil la cei cu sunt intracardiac si sd Eisenmenger)

-femeile cu HTAP: evitarea sarcinii din cauza fluctuatiilor hemodinamice din sarcina, travaliu, nastere si
postpartum – posibil amenintatoare de viata.

TRATAMENT DE FOND SI IN FUNCTIE DE ETIOLOGIA HT PULMONARE

Grup 1 – tratamentul specific (pt boli de colagen, HIV, HT portala etc)

Singura forma de HT pulmonara care beneficiaza de tratament vasodilatator specific!

Grup 2 – tratamentul bolii cardiace stângi + oxigenoterapie (daca asociaza hipoxemie)

Grup 3 – tratamentul bolii pulmonare + oxigenoterapie

Grup 4 – tratamentul TEP (anticoagulante) + riociguat + trombendarterectomie

Grup 5 – tratamentul bolii de baza

Oxigenoterapie

Anticoagulante – antivitamine K (INR 1.5-2.5)

HR arteriala pulmonara idiopatica, ereditară, asociata cu anorexigene

Diuretice - furosemid

Digoxin (rar utilizat) – 0.125 mg/zi

CLASIFICARE MEDICAMENTE mentiuni
Blocante de canale de calciu (raspuns la Aproximativ 7% din adultii cu
vasodilatatia pulmonară indusă in timpul HTAP idiopatica raspund
cateterismului cardiac) favorabil la testarea acuta cu
vasodilatator si un prognostic
Nifedipin excelent cu blocante de canale de
Diltiazem calciu.
Amlodipina
!Verapamilul trebuie evitat din
cauza efectului inotrop negativ

Terapie VSD specifica

Antagonisti de • Bosentan Pt efectul VSC al endotelinei
endotelina • Ambrisentan
• Macitentan (receptor Endotelina-1are efecte
dual de endotelina) vasoconstrictoare si mitogenice
prin legarea de 2 izoforme
diferite de receptor in fibra
musculara neteda vasculara
pulmonara, receptor de
endotelina tip A si B
GRUP 1
Imbunatatire hemodinamica, a
capacitatii de efort

Inhibitori de • Sildenafil, Pt efect VSD la oxidului nitric

fosfodiesteraza • Tadalafil,
5 • Vardenafil Inhibarea enzimei de degradare
a GMPc (fosfodiesteraza 5) →
vasodilatatie prin calea
NO/cGMP, incetinind
degradarea GMPc

Analogi de • Beraprost (oral) Pt efectul VSD al prostaciclinei

prostaciclina • Epoprostenol
(prostaciclina
sintetica) are un timp
de injumatatire scurt
(3–5 minute) – IV
• Iloprost inhalator
Treprostinil (i.v. , sc,
oral)

Stimulatori de Riociguat Stimulatorii de sGC ↑

guanilat-ciclaza producerea GMPc
Agonisti de Selexipag (oral)
receptori de IP
Terapia combinata

Alte terapii

 Septostomia atriala cu balon

 Insuficienta ventriculara dreapta severa (terapie intensiva, suport prin oxigenare cu membrana
extracorporeala - veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO))
 Transplant cord-pulmon sau dublu transplant pulmonar