Curs 5 GRIPA

Diferentele intre raceala(/viroza/infectie acuta de tract respirator superior) si gripa propriu-

zisa: (Ea cand zice „viroza” se refera la inf acute de tract respirator sau la orice alta viroza care are
simtomatologia unei raceli, dar NU la gripa, desi si gripa tot viroza este).

1) In primul rand este vorba de simptomatologie:

a) Viroza/Raceala: simptomatologie locala-congestie nazala, rinoree, lacrimare
oculara, tuse productiva, stare subfebrila;
b) Gripa: simptomatologie generala, stare profund alterata, febra(temperatura
peste 38,5-39-40 frecvent) insotite de frisoane, astenie cu mialgii si cefalee (mai
ales periorbitale), senzatia ca nu pot sa ma misc, ma dor oasele, ma dor muschii,
ma simt ingrozitor si o faringita care creste in intensitate f rapid (pana la
incapacitatea de a inghiti) si tuse seaca chinuitoare; evolueaza pe parcursul a 5-7
zile timp in care simptomatologia incepe sa devina si locala (initial nu este
niciodata locala), dupa aceea se complica si cu rinoree, tusea incepe sa devina
productiva pe masura ce semnele generale scad in intensitate, insa domina
aceasta simptomatologie generala.
2) Evolutie:
Gripa se complica ff frecvent.Complicatiile sunt numeroase, insa cele mai frecvente sunt:
pneumonia si encefalita care pot aparea la adulti tineri imunocompetenti (fara niciun fel de
alt cofactor agravant/comorbiditati) si pot evolua fatal. Alte posibile complicatii:
miocarditele care pot duce chiar la insuficienta cardiaca-tablou clinic extraordinar de
zgomotos. Daca pacientii reusesc sa treaca peste acest episod, in mare parte cu tratament
suportiv, atunci vindecarea este completa fara sechele, dar pot aparea si unele tulburari cu
gravitate mai mare, in general legate de neurotropismul virusului gripal. Pot aparea 2
complicatii(legate de neurotropism, care nu apartin numai gripei, dar care sa vad frecvent
dupa gripa): Sd Guillame-Barre (Este un Sd autoimun, o polineuropatie periferica
caracterizata prin pareze/paralizii faciale sau la nivelul membrelor sup/inf, de obicei
unilaterale si de obicei progresive, date de demielinizari acute care survin in urma unui
fenomen numit: mimetism molecular. Exista anumite pp din structura antigenica a unor
virusuri -mai ales cele gripale- care au portiuni comune cu gangliozidele de la nivelul tecii de
mielina. Ac antivirali produsi ataca si teaca de mielina determinand aceste demielinizari care
pot fi focale sau generalizate si pot duce la pareze, pierderi de tonus muscular, pierderi de
sensibilitate sau de capacitate de discriminare a stimulilor tactili/durerosi. Aceste leziuni pot fi
reversibile complet sau ireversibile si pot sa lase sechele neurologice severe. Si alte infectii
virale pot determina astfel de manifestari, insa frecventa la gripa este neobisnuit de mare
comparativ cu alte virusuri.) A2a complicatie: Sd Reye caracteristic in special pt copii tratati
cu Aspirina. (Simptomatologia asta (mialgii, febra etc) este frecvent autotratata !! in primele
zile cu aspirina. Copiilor insa nu trebuie sa li se dea Aspirina dupa ureche pt ca ei fac frecvent
disfunctii mitocondriale care se caracterizeaza in cazul unei infectii voral si in special in cazul
gripei prin aparitia unei encefalopatii cu degenerescenta grasoasa hepatica, care este
manifestarea clinica caracteristica acestui sindrom si care are frecventa pozitiva la grupa de
varsta 3-5 ani. Poate aparea si la copiii mai mari. De aceea se trateaza cu antiiinflamatorii si
nu cu salicilati.) Complicatiiile de care am vb apar mai frecvent la cateva grupe de risc: copii
intre 0-3 ani si seniori>65 ani cu comorbiditati(seniorii doar) la care se vede decompensarea
 bolilor preexistente cu aparitia unor complicatii f greu de tinut in frau, femeile gravide in
special in trimestrul III de sarcina sunt f susceptibile la complicatii de tip
pneumonie/encefalita si o categorie de risc care a aparut dupa pandemia din 2010 cei cu Sd
metabolic in special cu indice de masa corporala crescut si de asemenea obezii cu IMC>35. La
acestia gradul de letalitate al infectiei gripale este f inalt, ei facand frevent complicatii.

Gripa este spre deosebire de restul virozelor o boala sezoniera, nu apare cu aceeasi frecventa
pe tot parcursul anului ci ataca intre noiembrie si martie. In ultimile sezoane am vazut
deplasarea sezonului catre decembrie-martie-aprilie, un pic decalat. Insa mai intotdeauna
varful este in timpul sarbatorilor de iarna: ultimele zile din decembrie primele zile din
ianuarie raporteaza un nr f mare de cazuri de gripa. Anual se produc infectii gripale foarte
frecvent in aceasta perioada, infectii care afecteaza pana la 15% din totalul populatiei
globului, cam 5 milioane de infectii severe sunt inregistrate in mod obisnuit si pana la
jumatate de milion de decese. Romania: anual avem circa 20.000 de cazuri severe care
necesita specializare si anual avem cam 2.000 de decese. (Cand vedem la stiri ca un om a
murit sau 40-50 de oameni au murit din cauza gripei nu este ceva special, nu este un sezon
cu virulenta nemaipomenita, nu este un sezon epidemic). Gripa nu este o boala banala, este
o boala cu multe complicatii, cu potential neurotrop si cu aparitia acestor infectii foarte
foarte severe. Astea sunt cifrele normale, exista si sezoane epidemice unde activitatea
virusurilor gripale este mult mai ridicata, de pana la 3-5x, atunci spunem ca avem epidemie
de gripa. Calea de transmitere este respiratorie, insa este important de stiut ca gripa se
transmite atat prin picaturile Flügge (care se produc in timpul vorbitului precipitat,
stranutului, tusei, de aceea se recomanda ca masuri de baza in profilaxia raspandirii infectiei
utilizarea servetelelor de hartie, spalatul mainilor imediat dupa ce suflam nasul, samd) insa
gripa se propaga si prin intermediul aerosolilor, pesista in aerosoli si se poate deplasa pe dist
mult mai mari fata de alte virusuri respiratorii a.i. potentialul epidemic este mult mai mare.
Se transmite si prin obiecte contaminate (cele mai contaminate obiecte sunt telefoanele
mobile si tastatura computerului).

3) Al 3-lea element care diferentiaza virozele respiratorii clasice de gripa este modul in care se
pune diagnosticul:
Diagnosticul in gripa nu este niciodata strict diagnostic clinic. Pentru a pune diagnosticul in
gripa treuie sa ai un diagnostic de laborator, diagnosticul virusologic este obligatoriu!! El se
poate face prin teste rapide (de imunofluorescenta sau colorimetrice de identificare a Ag
virale, practic la patul pacientului) pentru diferentierea intre gripa si o alta viroza respiratorie
pt ca atitudinea terapeutica este diferita (virus gripal- avem anumite medicam active care act
f bine date la timp). Diagnosticul trb sa fie mai amanuntit in epidemii pt a permite
caracterizarea tulpinii virale, precizarea tipului si subtipului viral. Acest lucru este necesar
pentru ca virusurile gripale au o caracteristica esentiala si anume: VARIABILITATEA
ANTIGENICA, sunt unele dintre cele mai variabile virusuri umane. Sunt virusuri cu genom
ARN monocatenar, cu polaritate negativa, dar spre deosebire de alte virusuri au GENOM
SEGMENTAT. Nu este un genom continuu, liniar, ci este un genom alcatuit din 8 minigene,
fiecare codificand pentru o pp distincta si asta duce la particularitati replicative si la
posibilitatea aparitiei rapide a unor variante virale. Exista 3 tipuri antigenice de virusuri
gripale: A, B si C. Ele difera printr-o pp numita de matrice. Exista in cadrul fiecarui tip mai
multe subtipuri virale care difera prin proteinele de suprafata ale virusului: Hemaglutinina (H)
si Neuraminidaza (N). Virusurile sunt anvelopate, incadrate in familia orthomyxoviridae si au
pe suprafata 2 proiectii: hemaglutinina si neuraminidaza. Hemaglutinina initiaza replicarea
 virala, iar Neuraminidaza finalizeaza ciclul replicativ al virusurilor. H si N sunt extrem de
variabile. In functie de tipul lor distingem mai multe subtipuri de virusuri gripale. Cel mai
variabil tip de virus gripal este cel de tip A. In cazul acestuia exista f multe subtipuri (ex: gripa
AH1N1=tipul 1 de hemaglutinina si tipul 1 de neuraminidaza). Sunt 16 tipuri de H si 9 de N,
intre care pot surveni tot felul de combinatii care dau nastere unor subtipuri virale din cele
mai diferite. Virusul gripal A este cel mai variabil pentru ca B si C infecteaza doar specia
umana, pe cand A are o serie de specii gazda. Toate virusurile gripale (indiferent de
tip/subtip) se gasesc intr-un anumit rezervor natural reprezentat de pasari acvatice salbatice:
pescarusi, rate salbatice. La ele infectia este complet asimptomatica, dar ele raspandesc
continuu in natura aceste virusuri. Virusurile A pot infecta pe langa rezervorul natural si o
serie de pasari domestice, la ele cel mai frecvent determina gastroenterite acute (boli
diareice acute; virusurile se elimina prin materiile fecale si contamineaza mai departe
mediul). Mai pot infecta mamifere salbatice de la feline mari la mamifere acvatice precum
balene, foci, delfini, la acestea existand neurotropism marcat al virusurilor gripale, ducand la
encefalite cu pierderea simtului de orientare si esuarea pe tarmuri aride. Exista infectii
gripale la animale domestice: important pt lantul epidemiologic este porcul care face inf f
frecvente si care poate fi inf cu virusuri gripale provenite de la mai multe specii. De
asemenea omul face infectii cu virusuri gripale foarte des. In general exista o restrictie de
specie: virusurile gripale umane infecteaza numai omul, cele porcine numai porcii si cele
aviare numai pasarile. Aceasta restrictie se datoreaza receptorilor celulari folositi de virus.
Exista un tip de R, folosit de toate virusurile gripale, bogat in acid sialic (acid N-acetil-
neuraminic). Acesti receptori se gasesc in conformatii distincte pentru fiecare specie. La om
exista o conformatie in care reziduriile de acid sialic sunt legate de beta galactoza in pozitia
2,6. R sunt lungi, ramificati si prezenti in special pe suprafata celulelor epiteliale de la nivelul
CRS. La pasari exista o cu totul alta conformatie, cu R mult mai scurti in care acidul sialic este
legat de beta galactoza in pozitia 2,3 (o pozitie mult mai restrictiva). Inseamna ca fiecare
virus gripal trebuie sa aibe o anume pp de suprafata care sa recunoasca conformatia potrivita
a receptorului celular, lucru care duce la restrictia de specie. Fiecare specie ramane in
general cu propriile virusuri gripale, insa la virusurile A exista posibilitatea traversarii acestei
restrictii de specie, omul putand fi infectat si cu virusuri care vin de la porc/pasari. In aceste
cazuri infectia este mult mai severa si cu transmisibilitate marcata.

Ciclul replicativ:

Virus anvelopat, cu genom ARN monocatenar cu polaritate negativa. Prima etapa este adsorbtia, care
se face prin intermediul H, care se leaga de R caracteristici(cei cu resturi de acid sialic). In momentul
in care are loc aceasta legare se produc modificari la nivelul membranei celulare care duc la
redistribuirea receptorilor pentru acid sialic, care sunt f numerosi la nivelul celulelor epiteliale si care
alcatuiesc un fel de vezicula endocitara. Prima particularitate a virusurilor gripale: DESI SUNT
ANVELOPATE NU AU FACTOR DE FUZIUNE. Sunt singurele virusuri anvelopate in care internalizarea
se face prin endocitoza. Se redistribuie R celulari, se creeaza o depresiune in membrana celulara, se
va produce o vezicula endocitara care merge in citoplasma, fuzioneaza cu lizozomii celulari si creeaza
un endolizozom in interiorul caruia actioneaza proteaze celulare care cliveaza H si declanseaza
infectivitatea virala. Aceasta declansare presupune activarea unei pp aflate sub matricea celulara =
pp M2 care joaca un rol esential in replicare: conduce decapsidarea, ultima etapa a eclipsei. In
general decapsidarea este condusa de proteaze celulare, insa in cazul vir gripale, exista o pp proprie
(M2) care se activeaza numai dupa clivarea H, ea fiind situata intern sub matriceavirusului gripal,
activarea ducand la formarea unui canal ionic prin care patrund protoni din lizozomul celular, care
vor distruge invelisurile proteice si vor expune acidul nucleic viral. Acidul nucleic viral va fi transportat
prin intermediul aceluiasi canal ionic in nucleul celular. In general virusurile ARN se replica in
citoplasma, singura exceptie de la regula fiind virusurile gripale, care SE REPLICA IN NUCLEU si
transportul intranuclear se face prin intermediul pp M2 tipica pt virusurile gripale.

[ Deci faza de eclipsa: adsorbtie la receptori specifici de specie, internalizare nu clasic prin factor de
fuziune, ci prin endocitoza mediata de receptori, activarea infectivitatii prin clivarea H virale si
creerea unui canal ionic format de pp M2 care conduce decapsidarea virala si transportul genomului
in nucleu. ]

Replicarea:

In nucleul celulei ajunge genomul viral care este ARN monocatenar cu polaritate negativa, obligatoriu
asociat cu o transcriptaza!! (Fara transcriptaza replicarea nu se poate produce-toate virusurile cu
polaritate negativa au nevoie de aceasta enzima preformata [ARNpolimeraza-ARNdependenta] care
va initia replicarea.) Genomul este segmentat si fiecare mini-gena se replica independent, astfel incat
transcriptaza intr-o prima etapa genereaza 8 specii de ARNmesager. Aceste specii de ARNm vor
codifica proteine, din care un rol esential il joaca nucleoproteina care se va atasa de genomul
parental ca un fel de polimer continuu pe suprafata acidului nucleic viral pt a recruta transcriptaza
nou formata: ARNpolimeraza-ARNdependenta facuta in cantitati mai mari in interiorul celulei, care
va initia replicarea acidului nucleic viral. Acest lucru se face printr-un intermediar dublu replicativ:
intai se face o copie ARN cu polaritate pozitiva care serveste pentru sinteza noului genom viral (ARN
monocatenar cu polaritate negativa). De retinut: necesitatea unei transcriptaze preformate care nu
replica acidul nucleic viral ci genereaza specii de ARNm, care codifica sinteza de proteine, proteine ce
se leaga de genomul parental si alcatuiesc un complex (nucleoproteic) care poate sa ancoreze noua
polimeraza virala formata. Switch-ul de la activitatea de generare de ANRm la activitatea de generare
de noi copii de acid nucleic se face prin cresterea cantitatii de polimeraza datorita traducerii ARNm-
ului care codifica aceasta enzima virala. Odata formate pp virale si acidul nucleic viral, ambele se
indreapta catre mbr celulara si la nivelul mbr are loc asamblarea noilor virioni care trebuie eliberati
din celula infectata. Eliberarea se face clasic prin inmugurire, ca pt orice alt virus anvelopat. Particular
este insa existenta unei a doua pp de suprafata: N (neuraminidaza) al carei rol este de a cliva
reziduurile de acid sialic de pe suprafata celulei din care se elibereaza. Acest lucru este f important,
pentru ca in absenta acestei actiuni virionii nou formati ar fi ancorati de resturile de acid sialic si ar
crea conglomerate la nivelul primei celule infectate, care n-ar mai permite diseminarea in organism.
Astfel N este un factor de virulenta (ajuta virusul sa se raspandeasca mai usor si sa infecteze noi
celule).

Exista cateva etape distincte in cursul replicarii virale, dintre care unele pot fi interferate
medicamentos si de aici deriva optiunile terapeutice din prezent. Sunt 2 clase de medicamente active
pe virusurile gripale:

I clasa: inhibitorii decapsidarii virale: blocheaza formarea canalului ionic generat de pp M2.
Inhibitorii blocheaza pp M2 intr-o forma in care nu mai poate ulterior forma canalul. Sunt 2
medicamente: Amantadina si Rimantadina. Amantadina este un medicament indicat clasic in
Parkinson.(Asa s-a descoperit Amantadina: in anii ’40 in timpul epidemiilor de gripa s-a observat ca in
saloanele pacientilor cu Parkinson tratati cu derivati de Amantadina nu existau cazuri de gripa. S-a
ajuns la concluzia ca exista un potential antiviral al acestei substante, ani de zile mai tarziu fiind
descoperit mecanismul de functionare.) Rimantadina este un derivat sintetic al Amantadinei, care are
mai putine efecte la nivelul SNC si care are un profil de siguranta mai bun pt pacientii cu infectii
virale. Aceste medicamente au fost folosite cam pana in anul 2008, acum majoritatea tulpinilor virale
circulante fiind rezistente la ele.

aIIa clasa: Toate virusurile gripale care circula acum sunt sensibile la aceste medicamente. Inhitorii
neuraminidazei(N) gripale: sunt medicamente care bocheaza situsul catalitic al acestei enzime,
enzima care cliveaza reziduurile de acid sialic, de care se prind acei virioni. Inhiba astfel eliberarea
virionilor, nepermitand diseminarea de la o celula la alta. Exista 2 substante comerciale: Oseltamivir
(denumirea comerciala: Tamiflu) => se administreaza oral, 2 doze pe zi, 75 mg, timp de 5 zile. El
actioneaza f bine administrat in primele 48h dupa infectie, dupa 48 h activitatea lui scade f mult si
utilitatea clinica este redusa. In orice fel de caz de gripa, mai ales la grupele de risc se indica
administrarea de Tamiflu. Ne dam seama ca este gripa, inainte sa avem confirmarea virusologica,
daca a2a zi pacientul se simte semnificativ mai bine. Actiunea este foarte rapida, ameliorarea este
impresionanta clinic. Administrarea de Tamiflu previne complicatiile severe si la pacientii care au
comorbiditati, in special la cei varstnici, acesta este un lucru f important. Mai exista Zanamivir
(denum comerciala: Relenza)=> se gaseste sub forma de aerosoli si se administreaza ca spray-uri, in
special la copii, la cei cu astm bronsic sau la cei care nu pot sa inghita medicamente, 2 doze pe zi, in
total 10 mg pt tratamentul infectiilor cu virusuri gripale. Pot fi administrate si profilactic in cazul unor
focare de gripa, atunci administrandu-se jumatate din doza terapeutica. Contactii celor infectati cu
virusuri gripale iau astfel de medicamente si nu fac gripa.

Virusurile gripale sunt caracterizate de o f mare variabilitate. Exista 2 niveluri ale acestei variabilitati:
a) Variabilitate minora, continua, permanenta, care apare la toate tipurile de virusuri gripale si
care se numeste DRIFT ANTIGENIC.
b) Variabilitate majora, care nu apare decat la virusurile gripale tip A si care duce la schimbarea
completa a subtipului viral. Variabilitatea aceasta majora se numeste SHIFT ANTIGENIC sau
COMUTARE.

Variabilitatea minora apare prin mutatii punctiforme in genele care codifica H respectiv N, cele 2
glicoproteine de suprafata care conduc initierea si finalizarea ciclului replicativ viral. In general toate
virusurile ARN sunt f variabile, datorita existentei acestor ARN polimeraze proprii, nu au fidelitate
mare in cursul replicarii acidului nucleic viral. Aceasta polimeraza face erori care nu pot fi reparate in
celula gazda. Astfel de incorporari gresite de nucleotide genereaza variante virale. La virusurile
gripale majoritatea modificarilor sunt grupatre nu pe tot genomul viral, ci in anumite segmente ale
acestuia: pe cele 2 gene care codifica H si N. Chiar si mutatii unice pot genera diferente de
antigenicitate a.i Ac produsi in urma infectiei virale nu mai recunosc aceasta structura a virusurilor=>
de aceea repetam infectiile cu virusuri gripale in cursul vietii de f multe ori. Din cauza Drift-ului
antigenic exista 2 consecinte: frecvent avem epidemii cu virusuri gripale noi, care vor genera un nr
mai mare decat cel obisnuit de infectii anuale; din acest motiv trebuie reactualizat vaccinul existent
in fiecare an. Acest lucru se intampla pt ca vaccinul nu genereaza imunitate de lunga durata, ca
celelalte vaccinuri. El genereaza imunitate impotriva tulpinii continuta de vaccin, insa virusul se
modifica f rapid, noi fiind cu un pas in urma modificarilor virusului. Pt a putea avea un raspuns imun
cat mai eficient trebuie reactualizata compozitia antigenica a vaccinului in fiecare an. Ca sa facem
asta trebuie sa stim ce tulpini de virusuri gripale circula in populatie, de aceea facem obligatoriu
diagnostic virusologic. De la fiecare pacient se recolteaza un produs patologic, se face testul rapid pt
a sti daca e gripa sau nu pt a putea da rapid antigripale disponibile (inhibitorii de N), iar daca este
vorba de gripa tamponul nazal/spalatura nazo-faringiana/aspiratul traheo-bronsic se trimite la
Centrul National de Referinta pt gripa, in aceste centre se fac reactii de determinare a subtipului
viral, adica reactii de hemaglutinare si hemaglutinoinhibare, prin care se afla tipul de H si de N. Asa
putem afla subtipurile(adica tulpinile) circulante. De exemplu in 2017 in Romania am avut 3 tulpini
circulante de mare frecventa. Fiecare tara colecteaza atfel de date, ele se transmit centralizat la OMS
care stabileste frecventa virusurilor gripale circulante in emisfera nordica si spune „compozitia
vaccinului pt anul urmator o sa fie asta”, pe baza celor mai frecvente virusuri gripale care au circulat
in sezonul anterior. Anul curent insa pot aparea modificari. Speranta este ca modificarile sa nu fie
atat de mari incat sa genereze niste epidemii de mare severitate. Daca reactualizam corect vaccinul
in fiecare an, lucrurile astea nu se intampla, insa daca lasam mult timp sa treaca fara reactualizari, se
aduna modificari importante antigenice si apar epidemii numeric si ca severitate importante. Deci
driftul este responsabil pentru: repetarea periodica a infectiilor gripale, aparititia epidemiilor si
necesitatea reactualizarii vaccinului in fiecare an.

Virusurile gripale prezinta si variabilitatea majora (shift antigenic) prin care apar noi subtipuri virale
se schimba complet fie H, fie N, fie amandoua, astfel RI nu mai recunoaste virusul si apar pandemii
gripale (=epidemii extinse la mai multe continente cu numar de zeci de mii/milioane de cazuri de
imbolnaviri simultan care apasa pe sistemul economic si prin absenteismul asociat infectiilor si care
frecvent dau complicatii, spitalizari si rata de decese mult mai mare decat de obicei). Shift-ul
antigenic apare prin traversarea barierei de specie. In mod normal fiecare specie isi are proprii R
recunoscuti de H virale. Tulpinile aviare de obicei au conformatia receptorilor 2,3-acid sialic-beta
galactoza, iar cele umane conformatia receptorilor 2,6-acid sialic-beta galactoza. Insa exista un
animal care are ambele tipuri de receptori: porcul. Tulpinile suine pot sa utilizeze atat conformatia
2,3 caracteristica pasarilor cat si conformatia 2,6 caracteristica omului, asa incat in porc se fac infectii
mixte, cu virusuri gripale provenite de la mai multe specii si exista posibilitatea REASORTARII
MINIGENELOR. Virusul gripal are genom segmentat, fiecare segment se replica independent si in
cursul replicarii simultane a mai multor tipuri de virusuri gripale in acelasi organism infectat se poate
face schimb de minigene si apar niste hibrizi care au jumatate tulpini de la porc, jumatate de la om,
uneori avand chiar tulpini de la pasare, porc si om simultan. Acesti hibrizi sunt la baza aparitiei shift-
ului antigenic (reasortarea minigenelor). Acest lucru este responsabil de aparitia pandemiilor gripale.
Atfel de fenomene de reasortare se produc frecvent in Asia: Centrala si de Sud-Est. (Aceasta aparitie
se datoreaza faptului ca exista o populatie foarte mare pe un teritoriu relativ insuficient. In ultimii 40
de ani populatia umana s-a dublat, populatia de porcine pt consum a crescut de 100x iar populatia de
pasari a crescut de 1000x. Exista o explozie in nr de specii care traiesc acolo pe un teritoriu insuficient.
Din cauza exploziei demografice se practica agricultura supraetajata. Se fac lacuri artificiale,
deasupra carora se instaleaza orezarii. In interiorul lacurilor cresc pesti fitofagi. Pe suprafata
orezariilor instaleaza platforme pt plasarea cotetelor cu porci. Deasupra cotetelor cu porci, la al 2-lea
etaj se instaleaza platforme pt pasari. Platformele sunt prevazute cu canale care transporta dejectele
de la etajele superioare la cele inferioare pana jos, unde exista canale de deversare. Aceste etaje sunt
spatii inchise cu niste impletituri de rafturi, dar incomplet izolate, in asa fel incat fiecare specie sa
vada lumina solara si sa fie protejata de intemperiile vremii. Deasupra lacurilor artificiale se strang
specii de pasari salbatice, care vin la apa. La pasari gripa se manifesta ca o gastroenterita/ boala
diareica acuta, aceste virusuri fiind deversate prin materiile fecale. Este f usor asadar ca virusurile sa
ajunga la nivelul pasarilor si al porcilor de crescatorie, care au receptori susceptibili pt virus. Speciile
se infecteaza cu virusuri gripale, infectiile cu virusuri gripale aviare pot trece si la porci; porcul face
infectie cu propriul virus si cu cel aviar. Fiind 2 tulpini diferite care se replica des in interiorul porcului
se formeaza tulpini hibride, care se pot transmite la om, in cursul proceselor de ingrijire al culturilor si
nu neaparat prin contact cu animalele.) Acesta este cazul clasic de shift antigenic, prin intermediarul
porcin. Exista insa si posibilit transferului direct al virusurilor gripale aviare catre specia umana.
Acesta este cazul cel mai dramatic pentru ca adaptarea la om a unei tulpini aviare este asociata cu o
virulenta mare si gripa aviara produsa de virusul gripal aviar are rata de mortalitate extraordinar de
ridicata. Cum apare un stfel de tranfer de la pasare la om? Exista 2 forme de gripa la pasare: 1) Gripa
facuta de tulpinile obisnuite, care apar in general la pasarile domestice si care sunt tulpini cu
patogenicitate scazuta (LPAI=low pathogenicity aviar influenza) ele circula in mod normal si
determina boli f usoare, boli diareice acute la pasari care nu fac decat sa afecteze productivitatea in
ceea ce priveste recolta de oua in acele crescatorii. 2) Exista si alte tulpini aviare care sufera niste
drift-uri antigenice si care se transforma in tupini cu patogenitate inalta (HPAI=high pathogenicity
avia influenza). Acestea determina mortalitate f ridicata la pasari (facand boli complicate si grave) cu
transmisibilitate crescuta. Daca aceste tulpini ajung la om, pot determina boli f grave. Toate aceste
tulpini au niste modificari in conformatia H, care permit atasarea de R caracteristici speciei umane,
internalizarea in celule care altfel nu ar fi susceptibile si aparitia acestor modificari f severe.

H este initial impachetata, formatiune filiforma, care in momentul atasarii de R cu acid sialic se
desface, in functie de cum se desface poate sa ataseze o conformatie sau alta a R pt virusurile
gripale. In general la om se desface etalat si ataseaza R in pozitie 2,6, la pasari se desface intr-o
pozitite mai inchistata si e atasata conformatiei 2,3. Deci in mod normal tulpinile aviare nu se pot
atasa de R umani. Daca aceste pp sufera modificari in conformatia H, pot sa ataseze si R umani si pot
infecta celulele umane. In momentul in care apar modificari conformationale, o tulpina care in mod
normal se desface intr-un fel se va desface in alt fel, fiind capabila sa infecteze alte specii, cu
virulenta f crescuta la acele specii. Pentru activarea infectivitatii in celula trebuie sa existe niste
proteaze, tot specifice de specie. Daca ajunge o tulpina distincta intr-o altfel de celula atunci s-ar
putea ca acea celula sa nu poata activa infectivitatea. Daca apar aceste modificari conformationale
de obicei tulpinile astea de virusuri gripale au in compozitia lor mai multe situsuri potentiale de
clivare, ceea ce inseamna ca mai multe tipuri de proteaze ar putea sa activeze infectivitatea. Tulpinile
de virusuri gripale umane au de obicei un sg loc unde se poate produce clivarea si numai proteazele
din tractul RS pot face acest lucru. Daca apar pp conformational modificate atunci apar niste achizitii
suplimentare de aminoacizi bazici care creeaza situsuri suplimentare de clivare si care permit si
proteazelor din tesutul miocardic, din endoteliul vascular sau din SNC sa poata sa sustina replicarea.
Majoritatea complicatiilor asociate acestui tip de gripa aviara se produc prin astfel de modificari in
structura H.

Exista 2 possibilitati de aparitie a shift-ului antigenic: fie 1)prin intermediul porcului (cel mai frecvent)
tulpinile suine pot trece direct la om sau tulpini hibride aviare-suine pot infecta omul, sau 2) tulpini
aviare pot infecta direct specia umana. In ultima vreme s-a observat ca tulpinile aviare care trec
direct de la pasare la om se adapteaza pe masura ce se replica in interiorul unei specii. Daca la
inceput ele folosesc R umani cu conformatia 2,6, daca ajung mai jos pe tractul respirator inferior, pot
sa foloseasca si conformatia 2,3 pt ca astfel de R exista si la om ff profund (la niv
bronsiolelor/alveolelor pulmonare). Acolo exista pneumocitele de tip II si macrofagele alveolare care
pot sa sustina o replicare virala productiva. Ele de obicei nu ajung sa fie infectate, dar daca se
infecteaza direct cu un virus gripal aviar si ele devin infectate si complicatiile sunt extraordinar de
severe.
A existat cel putin un episod de tranfer direct al unor virusuri aviare catre specia umana si asta a fost
gripa spaniola din 1918, gripa care a luat intre 20 si 50 de milioane de vieti. Eram la sfarsitul primului
razboi mondial, existau f multe trupe care se intorceau pe jos la locul de provenienta si mureau in
timp ce mergeau. Erau extraordinar de severe formele se infectie respiratorie si se propagau odata
cu soldatii care se intorceau spre casa. De unde stim ca virusul de atunci a fost un virus aviar? Pentru
ca acest virus din 1918 a fost reconstituit in laborator. In cursul pandemiei de gripa din 1918 au fost
cateva regiuni f mult afectate in care intrega populatie dintr-o anumita zona a fost decimata, de
exemplu in Alaska intr-o portiune numita Brevig Mission. In aceasta regiune exista o asezare cu 72 de
persoane, toate ucise in cursul epidemiei de gripa. S-a facut o misiune in 1997, o misiune de
cercetare stiintifica care a avut loc in aceasta regiune si a obtinut cadavrele perfect conservate a 5
persoane, cadavre care erau acoperite de stratul de permafrost (zapada/stratul de gheata vesnica). S-
au luat plamanii de la aceste cadavre si s-au adus inapoi in laborator in SUA. Acolo au extras acidul
nucleic si cu ajutorul unor primeri au amplificat secvente care ar fi corespuns virusurilor gripale. Au
obtinut un fel de biblioteca de ADN complementar pe care au secventiat-o si au recreat un genom
viral complet (virtual) care provine din acele organe recuperate. Acest genom a fost utilizat pt a
transpecta celule eucariote in laborator, celule care au inceput sa fabrice virioni. Virionii au fost
secventiati si ei si au fost pusi intr-un arbore (??frigogenic). Ei au agregat cu tulpini de virusuri gripale
aviare si nu umane!! S-a concluzionat ca a fost un transfer direct al unui virus aviar de la pasare la om
care explica aceasta virulenta mult crescuta. Aceasta este prima pandemie de gripa cunoscuta in
istorie.

Au urmat alte 2 mari pandemii:

I) in 1957 care a dus la inlocuirea lui H1N1 cu H2N2 (alt subtip complet diferit, alta H, alta N), originea
a fost pe continentul asiatic, a fost un reasortant intre virusul uman si cel porcin si a determinat intre
1-2 milioane de decese. Virusul nu a fost f bine adaptat la specia umana, a durat numai pana in 1968
cand a fost inlocuit partial cu un alt subtip, care circula si astazi:
II) H3N2. A plecat din Hong Kong, a determinat 700.000 de decese si este un reasortant intre H2N2 si
o tulpina de virusuri gripale aviare. Acest reasortant s-a facut probabil tot la porc, fiind apoi transmis
la om.

Au mai fost niste episoade epidemice severe: 1977 reintrarea in populatia umana a subtipului H1N1,
care pana atunci nu se aratase, fiind inlocuit de aceste doua tulpini de virusuri gripale. El a inceput sa
circule in Siberia si a fost reintrodus pe continentul European, a afectat in special persoanele tinere,
pt ca ele nu intrasera in contact cu acest virus, cei mai varstnici care fusesera infectati din 1918 pana
in 1957 au avut ceva imunitate si nu au facut forme severe de boala. In 2009 a aparut un nou virus
gripal A uman: AH1N1 pandemic, care este un triplu reasortant uman suic si aviar.

Ca sa apara o pandemie trebuie sa fie indeplinite simultan 3 conditii:

1) virusul sa fie complet nou (sa nu mai fi circulat in populatia umana) aceasta noutate antigenica
este de obicei generata prin shift-uri antigenice: cel mai frecvent prin reasortarea Ag, cateodata prin
transfer direct intre specii sau prin reemergenta unui virus care a mai circulat in populatia umana dar
a fost inlocuit de alte subtipuri.

2) sa lipseasca complet imunitatea (daca ne vaccinam periodic suntem protejati impotriva unei
structuri antigenice oarecum apropiate si avem imunitate, daca nu lipsa imunitatii duce la pandemii
severe;)

3) sa se transmita usor de la o persoana la alta. Facilitatea transmiterii este esentiala. Daca nu se

transmite usor, apar cazuri grave dar izolate. Din fericire in ultimul timp asta s-a intamplat cu toate
transferurile de la pasare la om. Au fost f numeroase astfel de transferuri. Cel mai mediatizat a fost
probabil (intre 1996 si 2004) virusul gripal aviar H5N1, initial a aparut in asia (China-Guantong- o
regiune cu agricultura masiva supraetajata), cu mortalitate mare mai intai la speciile aviare (peste 1
milion jumatate de pasari)care s-a raspandit la om cu 18 cazuri umane, dintre care 6 decese. S-a
transmis apoi de pe continent la continent si s-a inregistrat si tranferul la alte specii, primul caz
raportat fiind in Thailanda la felinele mari cu toti tigrii si leii din gradinile zoologice decedand. Toate
cazurile s-au transmis prin contact direct cu pasari. Un caz uman NU da nastere unor cazuri
secundare si nu propaga virusurile epidemic pt ca adaptarea la specia umana este insuficienta. In
total din 97 de cand a fost raportata pt prima data aceasta gripa au aparut 860 de cazuri umane,
peste jumatate fatale, insa fara adaptare la om. In 2013 a aparut un alt virus (tot cu mortalitate mare
la pasari care se transmite la om) H7N9. Ce e ingrijorator este ca virusul acesta se transmite mai bine:
desi circula de mai putin timp a dat un numar mai mare de infectii umane 1500 si ceva, rata lui de
letalitate fiind insa mai scazuta. Probabil ca pe masura ce se adapteaza la om virulenta scade. Pt ca si
adaptarile astea se fac cu anumite modificari la nivelul pp gripale. (trebuie sa tai ceva ca sa castigi
ceva-dau din virulenta si castiga in transmisibilitate). Anul trecut a aparut un nou virus AH9N2 care a
inceput sa dea cazuri in China si Bangladesh, deocamdata fiind localizate acolo.

Putem preveni infectia cu virusuri gripale: prin vaccin. Singura problema este ca nu este un vaccin
clasic ci unul care trebuie reactualizat anual pentru a tine pasul cu variabilitatea virusurilor gripale.
Exista 2 vaccinuri disponibile:

a) Vaccin inactivat, subunitar. Este cel mai raspandit. Virusul se creste in laborator pe ou de
gaina embrionat (pt ca aceasta este gazda naturala, acolo creste virusul cel mai bine, acolo
atinge titrurile cele mai mari). Din oul de gaina embrionat se recolteaza din locul in care s-a
facut inocularea, adica lichidul amniotic sau lichidul alantoidian. Se centrifugheaza si se
obtine o concentratie mare de virus, care este tratata cu o substanta chimica de tip
formaldehida care inactiveaza complet acidul nucleic viral. Apoi se face o purificare care
permite separarea fractiunii hemaglutininice din acest virus, adica portiunea cu
antigenicitatea cea mai mare care este inclusa in vaccin. Este vaccin subunitar pt ca contine
numai Hemaglutinina(H) virala. Hemaglutinina este preparata pe cale clasica (adica izolare,
purificare) si nu prin tehnologia de ADN recombinat (prin care se sintetizau direct numai pp
virale). Se administreaza de obicei pe cale IM. In anii ’80 in Institut s-a fabricat un astfel de
vaccin cu administrare intranazala, care stimula sinteza locala de IFN si proteja impotriva
unui spectru mai larg de infectii respiratorii. Era un vaccin f promitator insa din cauza
normelor de obtinere a vaccinurilor in anii ’90 a fost suspendata productia. Astazi exista
cateva companii japoneze care vor sa relanseze produsul, dar nu exista inca pe piata.
b) Vaccin viu atenuat. Fabricat prin tehnica clasica de producere a unor tulpini reci, care cresc
bine la temperaturi scazute, in jur de 22 °C si foarte prost la temperatura corpului uman. In
general cultivarea la temperaturi scazute induce anumite mutatii care apar in special in
genele care codifica ARNpolimerazaARNdependenta si care scad f mult capacitatea
replicativa a virusului. Vaccinul pentru a putea fi adaptat in permanenta se obtine cu ajutorul
unei tulpini mator. O astfel de tulpina martor este mentinuta de orice laborator care vrea sa
faca vaccinul. Este o tulpina umana AH1N1 care creste f bine pe ou de gaina embrionat si
care asigura titruri virale f crescute, suficiente pt a putea fi incluse intr-un vaccin. In
momentul in care este izolata o tulpina noua cu drift sau cu shift antigenic, se inoculeaza
aceasta noua tulpina in acelasi ou in care creste si tulpina martor. In laborator se face ceea ce
se intampla si in natura: reasortarea minigenelor. Cele 2 virusuri se replica simultan si fac
schimb de minigene. Se obtin niste hibrizi care au o parte din genele tulpinii martor si o parte
din genele tulpinii noi fabricate. Se lasa acesti hibrizi sa se produca in oul de gaina, se extrage
lichidul amniotic si se pune in contact cu Ac anti tulpina-martor, Ac care recunosc H si N
tulpinii martor si blocheaza toate aceste tulpini, care intr-o constelatie sau alta au genele pt
H si N de la tulpina martor. Raman doar combinatiile care au H si N noi (de la tulpina noua).
Acesti hibrizi cresc f bine pe oul de gaina embrionat tocmai pt ca sunt hibrizi intre tulpina
martor si o alta tulpina. Atunci avem hibridul cu genele de suprafata ale tulpinii noi si acestea
 vor fi incluse in vaccinul care va fi valabil pt sezonul urmator. O sa fim cumva cu un pas in
urma virusului, el o sa se mai modifice (In natura nu in vaccin) dar nu f mult fata de ce a
circulat anul trecut si acest vaccin va fi eficient. De obicei vaccinul este trivalent (cel putin
trivalent, asa sunt majoritatea de pe piata), are 3 H, 2 de la virusuri gripale A (AH1N1
pandemic cel din 2010 incoace si AH3N2) si o tulpina de virus gripal B. In ultima vreme
tulpina de virus gripal B nu a prea coincis cu tulpina circulanta, pentru ca sunt doua linii
genetice circulante care par sa circule alternativ. Exista tendinta sa se treaca la vaccinul
tetravalent cu 2 tulpini de virus gripal A si 2 de B, care sa acopere toata constelatia lui B. Tot
timpul anului se face supraveghere virusologica. Acest lucru necesita colaborarea clinicienilor
(transmirea produsului patologic catre centrul de referinta, oricand exista suspiciune de
gripa) pentru ca la nivel National si Global sa stim ce tulpini circula si sa putem adapta
vaccinul mai bine. Se face tot anul supraveghere, se selecteaza tulpinile care au circulat cel
mai frecvent in populatie si se stabileste cam pe la jumatatea lui februarie compozitia
vaccinului pt anul urmator. Aceasta compozitie se stabileste global de catre OMS si toate
laboratoarele primesc aceasta compozitie si o includ in vaccinul produs de ele. Vaccinarea se
face la sfarsit de octombrie, inceput de noiembrie, cu tendinta actuala de a o incepe mai
tarziu pentru a oferi protectie pana in martie, cand au inceput sa apara cazuri mult mai
frecvente.

Administrarea este recomandata intregii populatii, dar in special grupelor de risc (cei care fac
complicatii: varstele extreme, obezitate patologica, gravidele) si cei care au tot felul de patologii
ca insuficiente cardiace, boli pulmonare cronice sau boli metabolice si nu in ultimul rand
personalul medico-sanitar (la care este obligatorie vaccinarea aceasta).

Exista avantaje si dezavantaje pentru vaccinurile inactivate si pentru vaccinurile vii atenuate. In
general vaccinul inactivat administrat IM se recomanda oricarei persoane cu varsta de peste 6
luni si e bine sa il facem la copii mici, pt ca ei fac complicatii f severe: bronsiolite/pneumonii f
severe cu rata f mare de mortalitate. Macar in primii 2 ani de viata ar trebui vaccinati!! Cel viu
atenuat este indicat numai dupa varsta de 5 ani si nu mai tarziu de 50 de ani. Vaccinul viu
atenuat se replica si disemineaza in populatie, ceea ce e bine, insa poate determina si aparitia de
recombinanti. Administrarea la imunosupresati NU se recomanda!(Flumist-SUA, Fluend-UE) In
ultimii doi ani nu a fost recomandat, fiindca imunogenitatea este mai scazuta comparativ cu cea
a vaccinului inactivat.

*Exista si niste tehnici prin care se pot face vaccinuri impotriva tulpinilor de virusuri gripale
aviare, cele care au modificari in conformatia H. Astfel de vaccinuri s-au facut in Asia pentru uz
veterinar. S-au vaccinat pasarile si se pare ca imunogenitatea lor este f buna. Practic acidul
nucleic viral este izolat, cu ajutorul unor enzime de restrictie se taie acele situsuri suplimentare
care apar in gena pt H, se lipeste materialul genetic la loc si se pune in contact in acelasi substrat
cu plasmide care contin celelalte 7 minigene din compozitia virusului. Se recreaza un virus care
nu mai are determinantii de virulenta si acesta este inactivat si genereaza un vaccin.

Acestea sunt orthomyxovirusurile. Trei tipuri antigenice, multe subtipuri, variabilitate f mare,
genom segmentat. Exista o familie de virusuri care se numesc Paramyxoviridae, infecteaza tot
celulele epiteliale din tractul respirator superior, au acelasi tip de genom ARN monocatenar cu
polaritate negativa, dar nesegmentat, variabilitatea lor este mult redusa, sunt virusuri mult mai
conservate. Sunt virusuri care genereaza o serie de infectii cu poarta de intrare respiratorie. Din
aceasta familie face parte virusul Rujeolos (=>rujeola/pojar) si virusul Urlian (=>parotidita).
Virusurile patrund respirator, dar organele afectate sunt altele. Exista si alte Paramixovirusuri
 care patrund respirator si se replica la nivelul tractului respirator si care determina afectiuni de
tip laringita, laringo-traheo-bronsita (boala Crup) si bronsiolite, foarte severe la copii mici, cu
complicatii. VRS, Metapneumovirus si virusuri Paragripale, acestea sunt alte paramixovirusuri
care determina infectii respiratorii cu agresivitate f mare la copilul mic. Acesta este tabloul
complet al virusurilor care pot sa atace tractul respirator. In general cand auzim „am o viroza, am
o raceala, am o infectie de tract respirator superior” cam acestea sunt virusurile responsabile.
Sunt PicoRNAvirusuri, Entero si Rhinovirusuri si niste virusuri care se numesc Corona (=>rinite,
faringite; in general virusurile Corona sunt patogeni „banali”, dar in ultima vreme au dat niste
forme f severe de boala).

Aceste 2 Paramixovirusuri: VRS si Virusurile Paragripale, au afinitate f mare pt laringe si dau

laringite si laringotraheobronsite severe, cu insuficienta respiratorie. VRS la copii mici da frecvent
bronsiolite cu fenomene de astm bronsic. Exista o serie de virusuri care ataca in special tractul
respirator INFERIOR si dau bronsite si bronhopneumonii: vir Paragripale, Metapneumovirusuri,
Adenovirusuri si Coronavirusuri. Peste toate sunt virusurile gripale care infecteaza tractul
respirator superior, dar care disemineaza frecvent si dau complicatii de tip pneumonie cu rata de
mortalitate ridicata, care poate ataca si SNC.

!! O serie de intrebari pe care le putem avea si la examen:

1) Ce particularitati prezinta replicarea? (modul in care se produce decapsidarea, existenta a 8

minigene care se replica independent, existenta N)
2) Care este caracteristica esentiala si cum se explica ea? (variabilitatea cu 2 niveluri: drift, shift
si cum se produc)
3) Prin ce difera Otho de Paramyxovirusuri? (prin tipul de genom:segmentat vs nesegmentat,
variabil vs conservat antigenic)
4) De ce apar epidemiile sezoniere?(mai precis de ce ne infectam in fiecare an? Datorita
structurii Ag de suprafata, drift-ului antigenic, datorita variabilitatii continue care afecteaza
Ag de suprafata, care apare prin mutatii punctiforme data de ADNpolimeraza virala.) *De ce
e sezoniera? Pt ca cu cat e mai frig cu atat circula mai bine virusurile. In plus iarna nivelurile
de vitD in organism sunt mult scazute (nu este soare afara), vit D fiind un stimulent al
imunitatii innascute care previne diseminarea virala de la nivelul mucoaselor. Cu cat e mai
frig cu atat mecanismele naturale ale organismului functioneaza mai greu. Nu e vb ca „ma
prinde curentul si racesc”.*
5) De ce apar pandemiile?(din cauza shift-ului antigenic. Pandemiile apar numai cu vir gripale A
pt ca doar ele prezinta shift.) *de cele mai multe ori pneumoniile/bronhopneumoniile sunt
date de virusuri gripale si nu de suprainfectii asociate-grija la antibiotic!! Tratamentul de baza
este tratamentul antigripal -Tamiflu-timp de 5 zile. Profilaxie: prin vaccinare periodica si
uneori inhibitorii de N in focare.
6) De ce nu ofera vaccinul antigripal imunitate pt toata viata? (tot datorita drift-ului)
7) Cum se realizeaza reactualizarea vaccinului gripal? (partea cu tuplina martor si reasortarea
minigenelor in laborator)

Prescurtari: Ag-antigen; Ac-anticorp; vir-virusuri; pp-proteina/proteine in fct de context; H-

Hemaglutinina; N-Neuraminidaza; VRS-virusul respirator sincitial; RS-respirator superior;