INFARCTUL

ENTEROMEZENTERIC

Prof. I. Popescu
 Generalitati

= ntrerupere completa a circulaiei mezenterice ischemia peretelui

intestinal
urgenta chirurgicala
frecvena de apariie la brbai
incidena maxim ntre 50 i 60 de ani
Etiologie - obstrucia vascular poate fi:
trombotic / embolic
ale arterelor / venelor mezenterice / a capilarelor intestinale.
rar, poate surveni n absena unei obstructii vasculare decelabile
(apoplexie intestinal).
Ischemia intestinala se instaleaza:
Brusc (EMBOLIE)
Insidios (TROMBOZA pe placi de aterom)
 Mecanisme

A. ocluzia arterial acuta (50% din cazuri)

Mecanisme - embolia sau tromboza
arterei mezenterice superioare (AMS)
arterei mezenterice inferioare (AMI)
B. ocluzia arteriala cronica
C. tromboza venoas mezenteric (15-20% din cazuri)
D. ischemia enteromezenteric nonocluziv (30-35% din cazuri)
Cauza - vasoconstricia splahnic intens in hipovolemii severe
 Ocluzia arteriala acuta

Ocluzia arteriala acuta a AMS

Etiologie
1. Embolia arteriala
originea embolusului - cardiaca
fibrilaie atrial
stenoz mitral
endocardita
infarct miocardic
trombi intraatriali stngi,
anevrism ventricular stng
2. Tromboza acuta
stadiul final al
bolii aterosclerotice
trombangeitei obliterante (rar)
poliarteritei nodoase (rar)
se produce la originea AMS, proximal de originea arterei colice medii
factori de risc:
HTA (78%),
manifestri aterosclerotice periferice (6%),
cardiopatie ischemic (50%)
pacienti fumatori (71%)
Factori favorizanti:
policitemia vera
strile de hipercoagulabilitate
Factori precipitanti:
debitului cardiac din ICC
infarctul miocardic acut
TA n cursul interveniilor chirurgicale
hipovolemie
traumatisme abdominale
ocluzii intestinale
3. Anevrism aortic disecant cu extensie la AMS (mai rar)
 Anatomie patologica
vasospasmul vaselor intramurale (intestin palid, contractat)
ulceraia mucoasei
vasoplegie i tromboza arterial distala
tromboz venoas: intestin inert, cianotic
necroza peretelui intestinal
exsudat sangvinolent n peritoneu
ASPECT FINAL: Infarct hemoragic.

Anse
intestinale
necrozate
Tablou clinic
DUREREA
simptomul cel mai frecvent
caracteristici :
intensa
debut brusc
nu cedeaza la analgezice
iniial colicativ, localizat n epigastru sau periombilical
ulterior se generalizeaz i devine continu
TRIADA CLASICA 1/3 din pacienti:
durere abdominal
febr
hematochezie
Tardiv : Frecventa simptomelor:
distensie abdominal, varsaturi durere abdominal 95%
semn Blumberg, grea 44%
silenium abdominal vrsturi 35%
tahicardie, hipotensiune diaree 35%
oligurie hematochezie 16%
Diagnostic

Examene de laborator
Leucocitoz
98%
>20.000/mm3 in 50% din cazuri
Ht prin hemoconcentrare
acidoz metabolic cu deficit de baze (52% din cazuri)
acid lactic 3mmol/L (61% din cazuri)
 Nivele hidroaerice

Investigatii imagistice
Radiografia abdominal pe gol
initial fara modificari
tardiv imagini hidroaerice
centroabdominale
Angio CT / angio RM
reconstrucia 3D a AMS

Obstructie Perete intestinal ischemic Nivele

AMS hidroaerice

AMI
 Arteriografia cu contrast -
METODA DE ELECTIE
diagnosticheaza obstrucia
AMS
difereniaza formele de
infarct enteromezenteric
metoda terapeutica

Anse dilatate embol

Nivel obstructie completa

Anse dilatate

Artere prime
anse jejunale
permeabile
Tratament

Tratamentul percutan invaziv stenoza AMS

(terapii endovasculare)
indicatii - embolia / tromboza tromboza
arteriala la pacienti
fara stare generala alterata
fara semne de iritatie tromboliza
peritoneala
fara semne imagistice de
necroza intestinala
consta in administrare de:
agenti vasodilatatori
agenti trombolitici
Repermeabilizare
Tratament chirurgical la
AMS
cazurile cu
stare generala alterata
semne de iritatie peritoneala
 Tratamentul chirurgical

Consta in:
restabilirea fluxului sangvin n AMS
embolectomia AMS cu ajutorul sondei cu balonas Fogarty
by pass aorto-mezenteric cu protez de untare sintetica / autolog
trombendarterectomie
rezecia intestinului neviabil
lungimea intestinului subire restant compatibil cu viaa - minim
50 cm (preferabil 100 cm)
> 24-48 ore laparotomie second look pentru re-examinarea intestinului
Dg: Infarct entero-mezenteric prin obstructie de AMS prin embol de origine cardiaca la
pacient cu stimulare cardiaca permanenta pentru fibrilatie atriala

Op: Enterectomie larga cu anastomoza jejuno-ileala

Necroza
Obstructie
intestinala
AMS
segmentara
AMI

Evolutie favorabila: pacient in viata

Dg: Infarct entero-mezenteric ileal si de colon drept prin embolie (5.03.2013)
APP: Fibrilatie atriala cronica. Ateromatoza sistemica.

Op: Enterectomie larga ileala in bloc cu hemicolectomie dreapta cu ileostoma

terminala (80cm intestin restant) si exteriorizarea colonului transvers in fistula
mucoasa

Ansa intestinala cu
aspect gangrenos
(sageata); restul
anselor intestinale
destinse, cianotice, cu
perete edematiat.

Evolutie nefavorabila: MODS deces Z3 postoperator

Dg: Infarct entero-mezenteric extins prin tromboza AMS (jejun si ileon (partial)-
anse placate pe plasa de substitutie) cu perforatii acoperite

Op: Enterectomie extinsa (jejun si ileon (partial) cu abandonarea bonturilor

rezultate (in vederea efectuarii unei laparotomii second look dupa 48 h).

Necroza
intestin
Nivele
hidroaerice

Evolutie nefavorabila: MODS deces Z2 postoperator

Dg: Infarct entero-mezenteric segmentar prin tromboza AMS (aprox 1,5 m). Soc septic.
MODS. (12.11.2012)

Op: Enterectomie segmentara larga cu ileostoma terminala (la 2,2 m de unghiul

duodenojejunal) si inchiderea capatului distal.

Ansele
intestinale
Zone de necroza la nivelul destinse,
peretelui intestinal edematiate,
cianotice.

Evolutie nefavorabila: MODS deces in ziua operatiei

 Ocluzia acut a AMI
Etiologie:
embolie
tromboza dezvoltata pe o plac de aterom
anevrism aortic disecant cu extensie la AMI (mai rar)
Clinic:
durere n hemi-abdomenul stng
distensie abdominal
iritaie peritoneal
Diagnosticul
frecvent intraoperator
Tratament
rezecia colonului ischemic.
Prognostic
Mortalitatea ajunge la 50%.
 Ocluzia cronic a arterelor viscerale
(angina visceral)

Ocluzia cronica a uneia din cele 3 ramuri arteriale (AMS, AMI, trunchi celiac)
Cauze:
ateroscleroza
compresia trunchiului celiac (adenopatie/lig arcuat al diafragmei)
anevrism aortic disecant cu extensie pe AMS, AMI si/sau trunchi celiac
trombangeita obliterant
periarterita nodoas
Caracteristic dezvoltarea unei circulatii colaterale
intre arterele periferice ale AMS, AMI si ramurile periferice ale arterelor
permeabile cu origine din aorta (artere diafragmatice, renale, iliace interne si
externe)
confer protecie contra ischemiei
capabil s compenseze o reducere acut a fluxului sangvin mezenteric de pn
la 75% pentru un interval de pn la 1012 ore, fr modificri lezionale majore
 Clinic:
durere cu caracter de crampa (la
15-30 min dupa masa)
vrsturi
Obstructie completa de
constipaie trunchi celiac origine
apoi diaree
pacient emaciat.
Imagistic: stenoza completa
ecografia Doppler AMS
vizualizeaza arterele
mezenterice, trunchiul celiac AMI dilatata ce
masoara fluxul sanguin la incarca retrograd
acest nivel AMS
arteriografia selectiv
metoda de electie
poate decela
stenoze pariale sau totale
dilataii compensatorii
Tratament

Tratament interventional
Angioplastia transluminal
percutan cu balona Stent endovascular pt
risc de detasare a unei dilatarea unei stenoze
placi de aterom si de aparitie de AMS
a unui infarct intestinal
rata de succes de 80-90%
risc de 20-40% de
restenozare in 2 ani
Montarea percutanata de
stenturi endovasculare
mai eficient decat
angioplastia
necesita trament
anticoagulant si antiagregant
cronic
 Tratamentul chirurgical
reconstrucie arterial :
trombendarterectomie
by-pass cu proteza sintetica sau autologa
excizia segmentului stenotic i reimplantare n aort (rar
utilizat)
rat de success de circa 90%
complicaii postoperatorii:
tromboza acut, cudura grefonului infarct mezenteric
sindrom de reperfuzie (consecutiv clamprii prelungite a
aortei).
necesita monitorizare clinica si ecografica stricta intra si
postoperatorie
 Obstrucia venoas mezenterica

= tromboza venoasa acuta de vena mezenterica superioara (VMS)

Etiologie
idiopatica (25% din cazuri)
secundara:
infecii (supuraii abdominale: apendicit, abces pelvin)
afeciuni hematologice (policitemia vera),
status postsplenectomie,
hipercoagulabilitate indusa (contraceptive)
congestie i staza locala (hipertensiune portal, compresie venoas
prin tumori)
traumatism mezenteric (venos)
Anatomopatologie:
Intestin edematiat, hiperemic, apoi cianotic
 Tablou clinic
debut:
anorexie, grea, disconfort abdominal,
tulburri de tranzit (diaree sangvinolent mai frecvent)
ulterior
tablou de ocluzie intestinala
alterarea starii generale
Laborator:
Leucocitoz
hematocritului
acidoz metabolic cu deficit de baze
Imagistic:
Ecografia si RMN ocluzia venei porte sau VMS

CT acuratetea cea mai mare in dg trombozei VMS

Tratament

Tratament medical
anticoagulant
de reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
antibioterapie cu spectru larg
Tratament interventional:
terapie trombolitica pe calea AMS sau VMS
fara stare generala alterata
fara semne de abdomen acut:
Tratament chirurgical
interventie chirurgicala de urgenta
rezectie intestinala
trombectomie
cand trombul este recent i localizat la nivelul VMS
contraindicata in tromboza venoas difuz
laparotomie second look la 24-36 ore
Prognostic
mai bun decat in afectarea arteriala
mortalitate 23%
Dg: Infarct venos entero-mezenteric (150 cm de unghiul Treitz pana la 50 cm de valva
ileocecala). Tromboza extensiva VMS.

Op: Enterectomie larga cu exteriorizarea capatului proximal si distal in ileostoma "in teava
de pusca.

Necroza
Anse intestinale
intestin
destinse, cianotice

Anse intestinale
destinse, cianotice

Evolutie postoperatorie favorabila.

 Infarctul enteromezenteric nonocluziv

Fiziopatologie
caracteristic: debit cardiac , cu vasoconstricie splanhnic compensatorie
sever;
apare in:
hipovolemii
stari septice
afectiuni cardiace: insuficien cardiac, aritmii, infarct miocardic
acut
efectele scaderii fluxului sanguin prin arteriole
sludging sangvin
anoxie tisular
infarct intestinal
activarea receptorilor alfa adrenergici
agravarea ocului
macroscopic: necroz hemoragic gangren, perforaie i peritonit
 Tablou clinic
apare mai frecvent la pacienii
varstnici
supradozai accidental cu digital
consta in:
durere abdominal difuz, variabil ca intensitate
vrsturi
diaree apoas sau sangvinolent
tahicardie
semne de iritaie peritoneal
silenium abdominal
Paraclinic:
leucocitoz
hematocritului
trombocitopenie
acidoz metabolic cu deficit de baze
Tratament

Tratament medical
corectarea afeciunii primare,
ntreruperea medicaiei vasopresoare
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
optimizarea debitului cardiac
producerea vasodilataiei mezenterice
vasodilatatoare (tolazolin, papaverin 30-60 mg/or)
cateter de anestezie peridural continua
monitorizare atenta, inclusiv prin arteriografii seriate de control
Tratament chirurgical
in urgenta - daca apar apar semne de iritaie peritoneal
Consta in rezectia segmentelor de intestin afectate
Prognostic
mortalitate 80%