Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III – Curs

PATOLOGIA ARTERIALĂ
PERIFERICĂ
Ş.L. Dr. Răzvan Popescu
ARTERIOPATII CRONICE
 ARTERIOPATIA

DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă

care determină reducerea progresivă a
lumenului vascular şi a fluxului sangvin
spre membre
 Factori de risc
• Vârsta
• Sexul masculin
• Fumatul (nicotina favorizează vasoconstricţia şi spasmul
arterial)
– la pacienţii care continuă să fumeze, progresia bolii către ischemie
critică de membre sau amputaţie este mult mai importantă decât la
cei care renunţă la fumat.
• Hipertensiunea arterială determină remanieri în pereţii arteriali
• Dislipidemia (depunerea de plăci de aterom)
• Obezitatea şi sedentarismul
• Diabetul zaharat (schimbările în metabolismul glucozei şi al
grăsimilor favorizează procesul aterosclerotic)
• Istoricul familial de ateroscleroză
 CLASIFICARE
-Determinată de fumat
ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ -Cauza este ateroscleroza
CRONICĂ A -Afectează segmentele proximale
MEMBRELOR PELVINE ale axului arterial al membrelor
(ATEROSCLEROTICĂ) pelvine

ARTERIOPATIA DIABETICĂ -Afectează vasele de calibru mic

TROMBANGEITA OBLITERANTĂ -Afectează arterele de calibru

BOALA BUERGER mic-mediu de la nivelul extremităţilor
 Arteriopatia diabetică
• La pacienţii cu DZ dezechilibrat, necontrolat terapeutic, cu
evoluţie îndelungată şi cu necesar de insulină

• Gangrene limitate ale extremităţilor ce pot progresa rapid

proximal

• Controlul valorilor glicemice poate stabiliza evoluţia

proximală a bolii

• Amputaţii degete → coapsă

 Trombangeita obliterantă
- boala Buerger -
• Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce
afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale
extremităţilor

• Ischemie arterială cronică + episoade recurente de

tromboflebită superficială

• Poate afecta arterele de la nivelul memebrelor

superioare

- Prevalentă la bărbaţii tineri (20-40 ani), fumători

Arteriopatia obliterantă cronică
a membrelor pelvine
 Etiopatogenie
• Cel mai frecvent în etiologia arteriopatiei este
implicată ateroscleroza (depunerea de lipide însoţită
de apariţia de ţesut fibros, formând adevarate plăci
pe pereţii interiori ai vaselor).

• Progresia leziunii către stenoză critică (ocuparea a

peste 50-70% din diametrul vasului) se face prin
doua mecanisme:
(1) creşterea plăcii aterosclerotice şi
(2) apariţia de fisuri în stratul superficial (spre lumen) al plăcii cu
formarea unui tromb (cheag).
• Există două modalităţi de răspuns al organismului, acestea
având scopul de a reduce efectul stenozei asupra fluxului
sanguin.

– Primul mecanism, denumit remodelare arterială, face ca placa de

aterom să se deplaseze către exteriorul vasului prin subţierea
peretelui de sub aterom, la care se adaugă dilatarea peretelui
sănătos situat în partea opusă plăcii, păstrându-se astfel un flux
sanguin .

– Al doilea mecanism compensator este reprezentat de realizarea

unei circulaţii colaterale care să compenseze deficitul de flux prin
vasul principal.

• Gradul de dezvoltare al circulaţiei colaterale este cel mai

important element în evoluţia şi prognosticul arteriopatiei
obliterante.
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TABLOU CLINIC

DUREREA – prezenta in 90% din cazuri, semnul clinic dominant

Tipul durerii depinde de localizarea si stadiul evolutiv al bolii
• Claudicaţia intermitentă
– Cea mai comună şi de obicei prima manifestare
– localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale
– crampă musculară localizată cel mai frecvent în molet (zona posterioară a gambei),
care apare la efort (la mers) şi care dispare la scurt timp (minute) după încetarea
efortului.

• Apariţia durerii în repaus semnifică progresia stenozei. Durerea este mai

intensă noaptea, în primele stadii este localizată distal (degete, picior) şi se
atenuează dacă membrele inferioare sunt ţinute atârnând la marginea patului.
În timp durerea devine permanentă.

• Dureri atipice – mai ales la diabetici

• Parestezii
• Senzaţie de răceală a membrelor
• Deficit sexual
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

EXAMEN CLINIC

General - alte determinări aterosclerotice

- anevrism de aortă

Local
- leziuni peteşiale
- tegumente palide, reci
- pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii
îngroşate
- reducerea masei musculare
- ulcere ischemice
- dermatita de stază
- necroză, gangrenă
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

EXAMEN CLINIC

Examenul arterelor membrelor pelvine

- diminuarea/absenţa pulsului arterial dinspre
proximal spre distal
- locuri de elecţie pentru palpare (a. femurală, poplitee, tibială
posterioară, pedioasă), simetrie

- prezenţa suflurilor arteriale

- determinarea indicelui gleznă-braţ
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este

diagnosticată clinic sau imagistic, parestezii, sezatia de picior
rece

Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă

- A – Claudicaţie la > 200m
- B – Claudicaţie la < 200m

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit

Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice

(ulceraţii, necroză, gangrenă)
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

• Ecografia Doppler precizeaza gradul de

obstrucţie arterială şi permite diagnosticul de
ocluzie; poate localiza stenoza.

• Arteriografie – tehnica Seldinger

• Angio-CT
• Angio-RM
Angiografie
MRA
 Evoluţie
• 75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei

• Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul

• Mortalitate la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără

arteriopatie

• la cei amputaţi 25-50% la 2 ani

• Pacienţii pot deceda prin complicaţii sistemice ale aterosclerozei

(AVC, IMA)
 Tratament
• Formele uşoare de boală beneficiază de
tratament medical, cele severe de intervenţii
de revascularizare.

• În unele cazuri amputaţia este singura

soluţie terapeutică.
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENTUL MEDICAL

• Are ca scop ameliorarea simptomatologiei, încetinirea sau oprirea

evoluţiei.

Măsuri generale: mersul pe jos

igiena optimă a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc:

• controlul fumatului
• tratamentul antihipertensiv
• controlul diabetului
• tratamentul dislipidemiei

„Renunţă la fumat şi continuă să mergi!”

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENT MEDICAL

1. Vasodilatatoare – Pentoxifilina, Vessel Due,

Vasaprostan, Ilomedin

2. Antiagregante plachetare
Aspirină
Ticlopidină
Clopidogrel (Plavix)

3. Analgezice
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor pelvine

TRATAMENT CHIRUGICAL

• Endarterectomie (trombendarterectomie) – ridică în bloc obstacolul (placa

de aterom + tromboza secundară) împreună cu intima şi media arterei
– Este indicată numai în leziunile limitate ca întindere şi pe artere de calibru mare

• By-pass chirurgical – ocoleşte sau scurtcircuitează o zonă arterială

obstruată
• autogrefon venos
• proteze artificiale
• bioproteze

• Amputaţie: degete→antepicior→gambă→coapsă

• Simpatectomie lombară
– Combate vasoconstricţia şi creşte debitul sangvin, îmbunătăţind circulaţia colaterală
• Toate intervenţiile chirurgicale la nivelul
arterelor impun obigatoriu terapie
anticoagulantă sistemică cu heparină iniţial
în doze de 5000 UI la 4-6 ore şi ulterior
terapie anticoagulantă orală (Sintrom,
Trombostop)
Ischemia acută periferică
Ocluzia arterială acută periferică

GENERALITĂŢI

Def.: suprimarea bruscă, parţială sau completă, a fluxului

sangvin la nivelul unei artere periferice, urmată de
apariţia tulburărilor ischemice în zona irigată de artera
obstruată
• Este o urgenţă chirurgicală

• Cauze
Embolia
Tromboza
Ocluzia arterială acută periferică

EMBOLIA

Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronică

infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecţioasă
mixom atrial
proteze cardiace
aortă – anevrism de aortă
plăci de aterom

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare

femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITU
În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass
Ocluzia arterială acută periferică

Consecinţe
• scăderea aportului de oxigen în ţesuturi

• ţesuturile sunt variabil sensibile la această

scădere de oxigen:
– cel mai sensibil e ţesutul nervos - apar leziuni celulare
în câteva minute
– ţesutul muscular se alterează după câteva ore (8-10 ore)
– ţesutul cutanat rezistă 36-72 ore
Ocluzia arterială acută periferică

TABLOU CLINIC

Simptome: “cei 6 P”

• durere severă (Pain) la nivelul membrului afectat

• absenţa pulsului (Pulselessness) distal de obstrucţie
• paloare (Pallor)
• parestezii, anestezie (Paresthesias)
• senzaţie de picior rece (Polar sensation)
• impotenţă funcţională (Paralysis)

Obiectiv: - absenţa pulsurilor distal de ocluzie

- cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci
- pierderea sensibilităţii cutanate
- rigiditate musculară, ROT absente

Diagnosticul imagistic – localizarea şi extensia obstrucţiei

• Echo-Doppler arterial
• Arteriografie, Angio-CT
Ocluzia arterială acută periferică

Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu conţinut sero-sangvinolent

- zone de necroză tegumentară
- rigiditate musculară
- zone de gangrenă uscată, apoi umedă
- alterarea stării generale
- se face amputaţia membrului
Ocluzia arterială acută periferică

TRATAMENT

Chirurgical
• trombembolectomie cu sonda Fogarty (în primele 6-8 ore –
“fereastra de aur” – când leziunile sunt reversibile)
• by-pass chirurgical
• Amputaţia membrului afectat atunci când ischemia este
ireversibilă

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată

sau embolie pe vase mici (UK, SK, t-PA)

Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral