NEFROPATIILE GLOMERULARE/

GLOMERULONEFRITELE
Forme anatomo-clinice
DEFINIŢIA
GLOMERULONEFRITELOR
• Afecţiuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
• Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
• Produse in principal prin mecanisme imunologice
• Caracterizate
• histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule
rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-
scleroză etc
• clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR
• Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC
(Exceptie GNDAPS 1%)
CLASIFICARE GN– EVOLUTIV,
ANATOMIC, PATOGENIC
A) Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză- DISCUTATA
DEJA IN PRIMUL CURS
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B) Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5) Glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
SE POT MANIFESTA CA SDR NEFRITIC SAU NEFROTIC!
 CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI
SINDROM NEFRITIC Cronic

1. Ex. urina “intamplator”:proteinurie şi hematurie microscopică + HTA “de

granita” (NEFROPATIE GLOMERULARA);
2. Manifestare clinica frapanta: edemele, hematuria macroscopică, cu
hematii dismorfe si cilindri hematici, eventual cresterea creat. serice cu
25-30% - sediment urinar active- GLOMERULONEFRITA
3. Existenţa unei situaţii critice, date de oligurie, anurie, insuficienţă
cardiacă, encefalopatia hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă BCR, situaţie regretabilă, tardivă,
de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei afectari renale în cadrul unor boli generale sau
metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.
 GNC PRIMITIVE
DEFINIŢIE
 GNC primitive sunt reprezentate de un grup de afecţiuni renale cu
etiologie necunoscută care afectează în principal glomerulul, fără
implicare concomitentă a altor organe

 acest grup de afecţiuni evoluează progresiv spre IRC

 GNC PRIMITIVE
BACKGROUND

· investigaţiile curente nu pot evidenţia etiologia; aspectul

morfopatologic este nespecific şi nu poate fi relaţionat cu o
anumită etiologie
· frecvenţa mare; GNC primitive reprezintă 75-80% dintre
bolile glomerulare cronice
·GNC pot urma unor GN acute care evoluează progresiv
spre boală cronică
·GNC pot apare fără istoric de GN acută
PATOGENEZA
 mecanisme imune celulare şi umorale
CLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂ
· Leziuni minime
· Scleroza focală si segmentală
· GN proliferativ mezangiale
· nefropatia cu IgA
(cu depozite mezangiale de IgA şi C3- boala Berger)
· nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM şi C3)
· GN proliferativ mezangială cu depozite de C3
(şi rare Ig)
· GN proliferativ mezangială fără alte tipuri de depozite
de Ig si C3, inclusiv depozite liniare de Ig
· GN membranoasă
 GN mezangio-capilară (membrano-proliferativă)
Clasificare morfopatologică
FORME HISTOLOGICE MAI RARE

· GN fibrilară si imunotactoidă
· boala membranelor bazale glomerulare subţiri
· scleroza mezangială difuză
· alte leziuni scleroase cronice
· GN colagenofibrotică (Colagen III)
· glomerulopatia lipoproteică
· nefropatia cu C1q
· GN difuză crescentică
4. GN MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ
Cea mai rară cauză a SN la adult?! (<7%)
GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE
GNMP
(GN mezangio-capilare GNMC)
• Clinic: - sindrom nefrotic/nefritic - HTA
- hematurie - evolutie spre IRC
• Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar glomerular
IF: - depozite imune granulare
subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar
(tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendoteliale (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)
ETIOLOGIE - CLASIFICARE

A) Idiopatică (Primitivă)
• Tip I
• depozite subendoteliale şi mezangiale
(asociată frecvent cu infecţii - VHC, VHB)
• Tip II
• depozite dense (transformare electrondensă) MBG, subepiteliale
cu conţinut redus de Ig
• asociată cu C3Nef
• Tip III/IV
• restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale şi
subepiteliale
ETIOLOGIE - CLASIFICARE
B) Secundară
• Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixtă,
sindrom Sjogren
• Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide
• Boli infecţioase: Hep B/C, HIV, EBV, şunt ventriculo-
atrial infectat, abcese viscerale
• Hepatite cronice active şi ciroze hepatice
• Altele: lipodistrofie parţială, heroină, sarcoidoză,
deficienţe congenitale complement etc
G.N. MEMBRANO-PROLIFERATIVA

• Tip I (cu depozite

subendoteliale)
• Tip II (cu depozite
intramembranoase)
Histopatologie tip I (MO)

• aspect lobular al glomerulului

• arii de hipercelularitate mezangială
• expansiunea mezangiului
• îngroşarea peretelui capilar
patologie

TIP I
MO: proliferare celulară mezangială şi creştere a
matricei mezangiale la nivelul pereţilor capilari, contribuind la îngroşarea lor.
- impregnaţia argentică relevă dublu contur al pereţilor capilari, datorat colorării
adevăratei membrane bazale şi a falsei membrane bazale provenind din
interpoziţii mezangiale; creşterea mezangială cauzează o exagerare a formei
lobulare a glomerulilor; fibroză interstiţială, distrofii tubulare şi atrofii.
IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate
cu depozite de IgG şi IgM
ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina
rara internă a MBG
Histopatologie tip I (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern şi în mezangiu,

conturând capilarele (aspect liniar intrerupt)
patologie
TIP II - boala cu depozite dense
- modificarea specifică este relevată doar de ME: modificări
structurale ale MBG, care este îngroşată de un material
electron- dens ce penetrează lamina densa a MBG
- “humps”- uri subepiteliale
- depozite electron-dense rotunde sunt
descrise si în mezangiu
 The light microscopic appearance of MPGN II varies from mild mesangial hypercellularity (A)
through a membranoproliferative pattern (B) to crescent glomerulonephritis (C).

Gerald B. Appel et al. JASN 2005;16:1392-1403

©2005 by American Society of Nephrology

patologie
TIP III
GNMP
•depozite epimembranoase cu proiecţii la
nivelul membranei bazale
•ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu
formare de noi straturi
 TIP IV
•rupturi ale MBG şi stratificare a laminei densa
•depozite subepiteliale şi subendoteliale
GNMP
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Alte tipuri de afectare glomerulară cu ↓ C3
 GN acută poststreptococică
 LES
 crioglobulinemia mixtă esenţială
 endocardita bacteriană
GNMC secundară
 hepatita B si C
 neoplazii
 lipodistrofii parţiale
 PATOGENIE
Hipocomplementemie persistentă
• Tip I
• complexe imune (activare pe calea clasică)
• Tip II
- leziune iniţiala a MBG datorită incorporării de glicoproteine bogate în acid
sialic, urmate de modificări ale sistemului complementului
- în serul pacienţilor - factor C3 nefritic - autoanticorp împotriva convertazei
căii alterne a complementului care se combină cu convertaza, impiedicand
disiparea acesteia de către inactivatorii normali - creşte rata degradării C3
• TIP III si IV
• patogeneză necunoscută
 SIMPTOMATOLOGIE

Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit întâmplător
(proteinurie non-nefrotică + hematurie microscopică)
3. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
4. Hematurie macroscopică recurentă ~ NIgA
Stare
5. SN cu proteinurie neselectivă
6. Hipocomplementemie persistentă (>2 luni)
7. HTA 33-35%
8. IR 50%
GNMP
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
 PROTEINURIA NESELECTIVĂ - SINDROM NEFROTIC
 hematuria microscopică
 CIC↑
 crioglobuline ↑
 C3 ↓
 C1q, C2 şi C4 ↓
 factor C3 nefritic
 properdina ↓
 alterarea funcţiei renale doar tardiv în cursul evoluţiei
EVOLUŢIE
• GNMP primitive (tip I < tip II)
• 50%(-60%) - IRC (10-15 ani)
• 25%(-40%) - menţin funcţie renală stabilă
• 10% - remisiune spontană
• GNMP secundare
• remisie în funcţie de eficienţa tratamentului condiţiei cauzale
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

1. HTA
2. SN (proteinuria)
3. Creatinina crescută de la debut
4. Tipul II
5. Proliferarea extracapilară
 TRATAMENT PATOGENIC GNMP

1. Proteinurie <3,5g/zi
• Copil
• Corticoizi 1mg/kgc zile alterne, 3 luni
• Adult
• urmărire + măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei
2. Proteinurie >3,5g/zi
• Copil
• Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni
• Adult
• Măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei
• Aspirină 325mg/zi
• Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni
GN MANIFESTATE PREDOMINANT
CA SINDROM NEFRITIC
 5.GLOMERULONEFRITA
PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA
• Poststreptococica, LES
• Aspect de “ghirlanda”, “cer
instelat”
• C3 seric scazut
• Sdr. nefritic
• Rar SN/ GNRP
• GNC/BCR < 1%
6. Nefropatia cu IgA
SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA

 DEFINIŢIE
- nefropatia cu IgA este caracterizată prin hematurie macroscopică
recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli
sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe

- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA

- Cea mai frecventa forma de GN primitive a adultului

- - cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- - crescută la adolescenţi şi adultul tânăr
- - 5-10% în America de Nord şi UK; până la 50% în Asia
 ETIOLOGIE
• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: b celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame
• Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
• Altele: SA, policondrită recidivantă, S Sjögren
PATOGENIE

 nivele crescute de IgA, ca şi de CIC care conţin IgA,

rar IgG, prezente în ser
 formare in situ de CI
•clearance defectuos al CIC
•clearance defectuos al IgA polimeric
•tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat pe celulele
polimorfonucleare sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care constau într-o
galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale ale regiunii hinge ale
moleculei de IgA1
 factor genetic - antigene HLA (DR şi B),
o reacţie particulară la locusurile pentru C3 si C4
Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:
• creşterea matricei
• proliferarea celulară
Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

SIMPTOMATOLOGIE NG IgA

1. Hematurie macroscopică recidivantă „sin-faringitică”

2. Hematurie microscopică + P-urie subnefrotică (50%)
3. P-urie nefrotică, succedând episoadelor infecţioase
respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)
Nefropatia cu IgA
TABLOU BIOLOGIC
 PROTEINURIA
-uzual sub 1g/zi. În 10-20% dintre cazuri este de nivel
nefrotic
 ↑ IgA seric (30-50% dintre pacienţi)
 ↑ CIC
 C3 si C4 = N
 FUNCŢIA RENALĂ=N
-IRC decompensată apare după ani sau decenii de evoluţie
-IRA-rar

FORME CLINICE
-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice
DIAGNOSTIC
• Pozitiv
• tablou clinic edificator
• PBR este indicată în caz de deteriorare a rapidă a funcţiei renale
• Diferenţial
• hematurie macroscopică + istoric familial negativ = NGIgA
• hematurie microscopică persistentă + istoric familial de hematurie, dar nu şi de IRC -
Boala membranelor bazale subţiri
• hematurie microscopică persistentă + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport
• Purpura Henoch-Schönlein- considerată o formă de nefropatie cu IgA datorită
mecanismelor patogenice comune şi depozitelor mezangiale de IgA: purpură, artralgii,
dureri abdominale şi HDS
• depozite renale de IgA, ↑ IgA seric : hepatopatia alcoolică, boala celiacă şi toxoplasmoză
• Alte cauze de hematurie- cancer renal, vezical, litiaza, TBC reno-urinar
 EVOLUŢIE
• NG cu cea mai lentă progresie spre IR...depinde!
• HTA – 33%
• IRC <25% după 20 ani de la diagnostic
• Factori prognostic negativ
- vârsta înaintată
• proteinurie >2g/24h
• HTA
• Cr >3mg/dL
• leziuni interstiţiale/ semilune
• HLA-B35
• Deteriorarea rapidă funcţiei renale:
• NTA (secundară hematuriei glomerulare masive)
• Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
• Leziuni tubulo-interstiţiale severe
TRATAMENT
• Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)+/- antibioterapia
• reduce hematuria, proteinuria
• dietă fără gluten- boala celiacă
• Sevraj etanolic
• Proteinurie nefrotică
• funcţie renală bună (Cl Cr >70mL/min) -
• Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) rezultate bune la pacienţii cu leziuni proliferative minore;
evoluţie clinică nefavorabilă după corticoterapie la pacienţii cu leziuni extinse, proteinurie masivă
şi alterare iniţială a funcţiei renale
• - scheme variate ca durata-1-3 ani
• ± Imunosupresoare
• funcţie renală degradată (Cl Cr <70mL/min) -
• Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
• Declin funcţional renal progresiv lent
• Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
 MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE
- Azatioprina asociată cu prednison la pacienţii cu proteinurie masivă şi alterarea funcţiei renale
- Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni proliferative extinse si proliferare extracapilara
- Ciclosporina-efect antiproteinuric
- Mycophenolat mofetil- 1-2 g/zi, 1 an- efecte discutabile
 ALTE FORME
de GN proliferative mezangiale
· sunt diferenţiate de depozitele glomerulare de Ig şi complement
 tablou clinic şi biologic similar

 TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE

 cu depozite în principal de IgA
 cu depozite de IgM
 cu depozite de C3
 cu depozite combinate de Ig şi C3
 fără depozite de Ig şi C3
7. GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA

• Prezenta de structuri fibrilare (≤ 30 nm diametru) sau

micronodulare (> 30 nm diametru)
• Nu se coloreaza cu rosu de Congo
• Crioglobuline, paraproteine (-)
• Frecvent asociate cu neoplazii– leucemii, LLC
 Fibrillary glomerulonephritis.

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
 ITG from a patient with chronic lymphocytic leukaemia.

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
 TRATAMENTUL SN

Suportiv
• Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d);
restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)
• Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid,
triamteren +/_ diuretic de ansa (Furosemid- 40- 400 mg/zi)
• antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale, mai bine
decat combinatii dintre cele 2 clase- discutii)
• Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas
• Anticoagulante/antiagregante
 TRATAMENT

Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun

• Corticosteroizi (debut):
copii: prednison 60mg/m2/zi
adult: prednison 1mg/kg/zi (<80mg/d)
dupa 4-6 sapt , daca apare remisiune completa a proteinuriei,
scadere progresiva (10% doza la 1-2 sapt).

• !!! Efectele adverse

• IMUNOSUPRESOARE
• Inhibitori de TNFα - Rituximab