ADENOCARCINOMUL

GASTRIC

Dr. MANUELA ENCIU

 INTRODUCERE
 Cancerul gastric este o cauza majora de mortalitate si morbiditate și
a doua cauză de mortalitate prin cancer (după cancerul pulmonar).
 Cea mai mare incidență este intalnită în Europa de Est și Centrală,
Asia de Est, America de Sud și de Est, iar cea mai redusa în
America de Nord și Africa.
 Tarile cu cea mai mare incidenta: Japonia, Chile, Nordul Italiei,
China, Portugalia si Rusia
 Diferențele dintre regiuni se datorează particularităților dietei și
infectiei cu Helicobacter pylori.
 În România, prevalenţa cancerului gastric este mai crescută faţă de
ţările din vestul Europei, reprezentând al doilea tip de cancer
digestiv, după cancerul colorectal, fiind cel mai frecvent întâlnit în
Banat.
 În fiecare an, în Romania, sunt depistate aproximativ 3.000 de
cazuri noi de cancer gastric, cele mai multe dintre ele în stadii
avansate
 distribuţia pe sexe: barbati/femei 3/1
 Cea mai frecventă localizare a cancerului
gastric este extremitatea distală și
regiunea antro-pilorică, de-a lungul micii
curburi.
 Etiopatogenie

 Carcinogeneza gastrica reprezinta un proces multifactorial si cu

evolutie multistadiala.
 Daca tipul intestinal de cancer gastric este determinat de actiunea
factorilor de mediu precum infectia cu Helicobacter pylori, tipul
histologic difuz se asociaza preponderent cu anomalii genetice.
 în adenocarcinoamele bine diferenţiate activarea proto-
oncogenei c-met, k-ras (1-28% in tipul intestinal si 1% in tipul
difuz)
 inactivarea antioncogenei p53 (25-40% in tipul intestinal si 0-
21% in tipul difuz)
 în adenocarcinoamele slab diferenţiate amplificarea genei Her-
2/neu şi a genei k-sam (ce codifica receptori tirozin kinazici)
 mutatii E-Cadherin - marker implicat in transmiterea ereditară
familială a bolii
 o treime din carcinoamele de tip intestinal se
datorează instabilității microsatelite (fenotip de
replicare fals pozitiv), caracterizat prin defecte
complexe ale reparării ADN-ului.
 Instabilitatea microsatelita are o prevalenta de 10%, dar
se asociaza cu o rata de supravietuire mai ridicata,
metastaze ganglionare mai reduse, desmoplazie
stromala minima.
 adenocarcinoamele gastrice de tip difuz sunt de regulă
microsatelit-stabile: diferenţiere histologică slabă, pattern
infiltrativ, desmoplazie marcata, infiltrat, nivel redus de ADN
 Etiopatogenie

 H. pylori - induce modificări

fenotipice ce conduc la dezvoltarea
adenocarcinomului (atrofia
mucoasei, metaplazie intestinală şi
displazie)
 gastrectomia parțială în antecedente
(peste 20 de ani, dupa anastomoza
Bilroth II, care crește refluxul biliar
 Gastrita autoimuna (anemia
pernicioasă)
 adenoamele gastrice
 boala Menetrier
 Sindromul cancerului de colon non-
polipozic ereditar
 Factori de risc

 Dieta bogata in nitrati

 Alimente conservate prin afumare si sarate,
legume murate (determină gastrita atrofică cu
generarea de compuși N-nitroso carcinogeni)
 Dieta saraca in fructe si legume proaspete
 Grup sangvin A
 Fumatul (risc de 1,5-3 ori mai mare)
 Nivelul socio-economic scazut
 Simptome
 Cancerul gastric precoce este asimptomatic, deși aproximativ 50%
din pacienți pot prezenta manifestări gastro-intestinale nespecifice
(dispepsie).
 În stadiu avansat - durere abdominală persistentă după ingestia de
alimente, greata, varsaturi, inapetenta selectiva pentru carne si
grasimi
 Tumorile ulcerative pot determina hemoragii
 Tumorile stenozante se asociază cu vărsături.
 Manifestările sistemice (anorexia și scăderea ponderală) sugerează
diseminarea bolii.
 Sindroame paraneoplazice: tromboflebite migratorii, acantosis
nigricans
 Investigatii imagistice
 În prezent, sunt folosite următoarele metode pentru
diagnosticarea și stadializarea preoperatorie a cancerului
gastric:
 Endoscopie digestiva superioara – vizualizarea localizarii,
extensia in suprafata si prelevarea de biopsii pentru examenul
histopatologic,
 echografia endoscopică - cea mai mare acuratete în
stadializarea locală preoperatorie a cancerului gastric și în
deciderea managementului terapeutic în cancerul gastric
precoce,
 computerul tomograf (CT) utilizat în stadializare,
 rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
 CLASIFICARE
 Macroscopic (Borrmann)
 Scoala japoneză de endoscopie (Ming,
Carneiro, Goseki, Japanese Society for
Gastric cancer)
 OMS 2010
 Lauren
 Scoala japoneză de endoscopie
 Cancerul gastric precoce (noţiune introdusă de şcoala japoneză de
endoscopie): localizare în mucoasă şi submucoasă, indiferent de
invazia ganglionară sau prezenţa metastazelor şi are 3 forme:
 tipul protruziv

 tipul superficial (supradenivelat, plat şi subdenivelat)

 tipul escavat
 Cancerul gastric avansat (Borrmann) se caracterizează prin invazia
muscularei propria şi a subseroasei şi are 4 forme macroscopice :
 vegetant
 ulcerat
 ulcero-infiltrativ
 infiltrativ difuz
Evoluţia de la cancer gastric precoce la cancer gastric avansat necesită aproximativ 8 ani.
 OMS (2010) Lauren (1965)
Tumori epiteliale
Adenocarcinom Intestinal
tubular Difuz
papilar
mucinos (peste 50% mucina)
Nedeterminat
cu celule “în inel cu pecete”
Carcinom scuamos
carcinom adenoscuamos
Carcinom hepatoid
Carcinom cu stroma limfoida
Carcinom cu celula mica
Carcinosarcom
Carcinom cu celule Paneth
carcinom nediferenţiat.
Tumora carcinoida
Tumori non-epiteliale
 Clasificarea Lauren
 Tip intestinal: originea la nivelul unei zone de metaplazie intestinala
completa; anomaliile genetice sunt similare cu cele din cancerul
colo-rectal
 Tip difuz: origine in epiteliul foveolelor gastrice, prognostic
nefavorabil

Tip intestinal Tip difuz

Bine diferentiat Slab diferentiat
Asociaza metaplazie Nu asociaza metaplazie
intestinala intestinala
Metastaze hepatice Metastaze peritoneale
Mucus redus Mucus abundent
Prognostic favorabil Prognostic defavorabil
 Aspecte macroscopice
 Forma vegetanta – aspect conopidiform, suprafata
neregulata
 Forma ulcerativa – suprafata ulcerata intinsa “in farfurie”,
cu margini anfractuoase, baza dura, infiltrata. pliurile
mucoasei gastrice sunt divergente fata de leziune
 Forma infiltrativa – linita plastica – ingrosarea
difuza a peretelui gastric, rigid; aspect de
,,furtun de cauciuc’’ sau ,,tub de sticla’’.
 Linita plastica
Aspect ,,leather bottle – like’’
Linita plastica - stomac cu aspect
de ,,furtun de cauciuc’’ sau ,,tub de
sticla’’; pe sectiune perete ingrosat
pana la 3 cm, aspect slaninos,
consistenta ferma
 Schema secţiunilor pentru histologie în tumorile maligne gastrice
 Adenocarcinomul de tip intestinal
Aspect microscopic
 Proliferare de structuri glandulare asemanatoare adenocarcinomului de
colon: forme neregulate, dimensiuni variabile
 Pluristratificari celulare, vacuole de mucina apical,
 Mucus si debridusuri intraluminal.
 Arhitectura tubulara cu ramificari, anastomoze si formarea de structuri
plexiforme interglandulare
 Adenocarcinomul de tip difuz
Aspect microscopic
 Origine in foveolele gastrice
 Absenta diferentierii glandulare
 Celule ,,in inel cu pecete’’ izolate sau in grupuri ce infiltreaza peretele
gastric
 Desmoplazie stromala si infiltrat inflamator marcat
 Celule ,,in inel cu pecete’’ ce plutesc in lacurile de
mucus cu invazie in musculara propria
 Invazie angio-limfatica si invazia muscularei propria
 METASTAZE
 Diseminarea pe cale limfatică se face
în ganglionii regionali (gastrici,
celiaci), iar la distanţă determină o
serie de semne caracteristice :
 adenopatia supraclaviculară stângă
(semnul Virchow-Troisier),
 adenopatia axilară stângă (semnul Irish),
 metastaza din ombilic (semnul sister’s
Joseph).
 Diseminarea hematogena se face in
ovare (tumori Krukenberg), ficat,
plaman
 Diseminarea transcelomica
determina ascita neoplazica

adenopatia supraclaviculară
stângă (semnul Virchow-
 Tratament si prognostic
 Gastrectomie
 Chimioterapie
 Radioterapie
 Tumori HER 2 pozitive: Trastuzumab
 PROGNOSTIC

 Cel mai important factor de prognostic este stadiul pTNM, în funcție

de parametrii reprezentați de tumora primară (profunzimea invaziei
tumorale), ganglionii regionali și metastaze, care este folosit în
întreaga lume.
 Factori de prognostic nefavorabil:
 varsta tanara la diagnostic,
 varianta difuza de adenocarcinom,
 localizarea in jumatatea proximala a stomacului,
 profunzimea invaziei,
 marginile infiltrative ale tumorii,
 margini chirurgicale pozitive,
 metastaze ganglionare.
 Supravieţuirea în cazul cancerului gastric precoce este
de 99% la 5 ani în afectarea strict mucoasă şi de 91% la
5 ani în afectarea mucoasei şi submucoasei.
 Supravieţuirea la 5 ani este de 50%, fără prinderea
seroasei, fără metastaze hepatice sau peritoneale şi cu
ganglioni limfatici regionali liberi.
 Supravietuirea post-chirurgicala este de 20% la 10 ani in
cazul cancerului gastric avansat si de 90% la 10 ani in
cazul cancerului gastric precoce.
 Bibliografie
 Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J
Clin 2011; 61:69.
 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J
Clin 2013; 63:11.
 Lauwers GY, Carneiro F, Graham DY. Gastric carcinoma. In: Bowman FT,
Carneiro F, Hruban RH, eds. Classification of Tumours of the Digestive
System. Lyon:IARC;2010. In press.
 Fenogilo-Preiser C, Carneiro F, Correa P, et al. Gastric carcinoma. In:
Hamilton S, Aaltonin L, eds. Pathology and Genetics. Tumors of the
Digestive System, vol 1. Lyon, France: Lyon Press; 2000:37–52.
 Goldblum JR, Jacobuzio-Donahue CA, Montgomery EA, Gastrointestinal
and Liver Pathology a volume in the series Foundations in diagnostic
pathology – second edition, Elsevier, 2012, chapter 4
Va multumesc pentru atentie!
http://www.youtube.com/watc
h?v=lWeECaiEfSs