CANCERUL GASTRIC

DR. NICOLETA LUNGU

EPIDEMIOLOGIE

Deoarece peste 95% din tumorile

gastrice maligne sunt adenocarcinoame,
termenul de cancer gastric este atribuit,
uzual, acestei variante histopatologice.

Cu 750 000 noi cazuri diagnosticate

anual si 650 000 decese nregistrate anual

pe glob, cancerul gastric reprezint 9.9%
din totalul cancerelor nou diagnosticate n
lume si cea a doua cauza de deces prin
cancer n lume, dupa cancerul pulmonar.
De 2x mai frecvent la sexul masculin
De 3x mai frecvent in populatia cu

standard socio-economic scazut

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta:
Japonia: 100 cazuri/100 000 loc/an urmata de tari
din America Latina, China, state din fosta URSS

SUA: < 10 cazuri/100 000 loc/an

Rata mortalitatii (indicatorul epidemiologic cel mai

exact)

Japonia: 39 decese/100 000 loc/an

SUA: < 5.7 decese/100 000 loc/an

Romania: 20 decese/100 000 loc/an

mortalitate crescuta: Timis, Arad, Bucuresti,
Covasna, Harghita

ETIOPATOGENIE
1. Factori de mediu
Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastricalimente conservate prin uscare, fum, sarare, dieta
bogata in hidrocarbonate
Factori dietetici protectori (corelatie negativa):
legume si fructe proaspete: vit. C, A, beta-caroten,
ceapa, usturoi, fibre, lapte proaspat, refrigerarea
alimentelor
Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari din
mediu, alimentari/non-alimentari (alimente
conservate, apa, sol), ce se metabolizeaza in
nitrozamine si nitrozamide, compusi puternic
carcinogenetici
Fumatul

ETIOPATOGENIE
2. Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I
Intervine

patogenetic in 40-60% din toate

cancerele gastrice
Riscul

de cancer la pacientii HP-infectati este de 12/100 pacienti infectati, de-a lungul vietii
Riscul

e mai mare la pacientii infectati HP la varsta

tanara, cu tulpini cagA (+) si hipoclorhidrie

ETIOPATOGENIE
3. Factori familiali si genetici
Istoricul

familial creste riscul de cancer gastric de

3x
Grupul

sanguin A creste riscul de cancer gastriccu

20%
Forme

ereditare: HNPCC

Mecanisme

moleculare asemanatoare celor

implicate in CCR

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala
asociata cu imaturitate celulara.
Displazia poat fi:
- cu grad mic
- cu grad inalt - progreseaza catre cancer in
90%; apare in
gastrita atrofica cu metaplazie
intestinala

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
b. Polipii gastrici adenomatosi:
polipi displazici (modificari arhitecturale si
citologice)

10% din polipii gastrici

transformare maligna in 40%

3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos, tubulovilos

potentialul malign se asociaza cu diametrul > 2 cm

si marimea componentei viloase

Polipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici, mici,

fara displazie, malignizare rara (1%)

Polipii hamartomatosi - rari; componenta tisulara

normala, cu distributie anarhica; malignizare rara

Polip adenomatos tubular Polip adenomatos tubular

cu displazie severa
cu displazie blanda

Polip adenomatos
malignizat

ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie
intestinala

10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire

d. Stomacul rezecat
cancerul primitiv de bont gastric = cancerul
gastric aparut la > 5 ani dupa gastrectomia partiala
pentru o afectiune benigna

risc de 3x mai mare decat populatia martor dupa

15-20 de ani de evolutie

e. Anemia Biermer

risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CG

f. Boala Menetrier

ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

g. Ulcerul gastric:
cancer-ulcer si ulcer-cancer
cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii
ulcer-cancer: incidenta 3-5%

ANATOMIE PATOLOGICA
Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural):
forma difuza si forma intestinala
Criteriu

Tip intestinal

Tip difuz

Grad de diferentiere Bine diferentiat (glande)

Nediferentiat (celule
maligne izolate)

Asociere cu
da
metaplazia
intestinala
Aspect macroscopic Bine circumscris

nu

Diseminare

Precoce hepatic

Margini indistinctibile
(linita plastica)
Precoce peritoneal

Epidemiologie

In arii cu incidenta
crescuta, varstnici, barbati
Mai bun

Frecventa egala, tineri,

femei
infaust

Prognostic

DIAGNOSTIC

Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe

urmatoarele metode:
anamneza si examenul clinic
examenul radiologic
endoscopia digestiv superioar cu prelevare de
biopsii / examen citologic

Endoscopia digestiv cu prelevare de biopsii reprezint

metoda de certitudine pentru diagnosticul cancerului

gastric.

DIAGNOSTIC
Anamneza si examenul clinic

Cancerul gastric precoce este asimptomatic n 80% din

cazuri, asa cum s-a demonstrat prin aplicarea
screening-ului n masa

Atunci cnd exista simptome, acestea sunt, de regula,

de tip dispeptic
Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar n
afara programelor de supraveghere la grupurile cu risc
crescut; el este conditionat de suspicionarea afectiunii
la oricare pacient de peste 40 de ani ce dezvolta brusc
sindrom dispeptic

DIAGNOSTIC
Anamneza si examenul clinic

n cancerul gastric avansat, semnele si simptomele

clinice sunt prezente la peste 90% dintre pacienti

Manifestarile clinice pot fi sistematizate astfel:

1. manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului
digestiv superior (sindrom dispeptic)
2. manifestari sugerand o anumita topografie la
nivelul tubului digestiv superior
3. manifestari datorate complicatiilor
4. sindroamele paraneoplazice
5. semne generale nespecifice

Manifestari sugerand o afectiune

de tub digestiv superior
Durerea este, de obicei, primul simptom

E mai frecventa n CG localizat la nivelul corpului /

situat pe mica curbura, cancerul gastric localizat pe
marea curbura fiind mai silentios
Poate fi acuta / cronica
70% dintre pacienti
Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei
ntalnite n ulcer (25%), mai ales n cazul tumorilor
ulcerate, sau poate fi descrisa ca o arsura,
plenitudine epigastric.
De regula, durerea apare imediat dupa masa, de obicei
zilnic si dupa fiecare masa si nu este ndepartata de
alimentatie sau antiacide. Pacientul se simte mai bine a
jeun.

Manifestari sugerand o anumita

topografie
Disfagia joasa reprezinta deglutitia dificila, localizata
de pacient in epigastru

Poate fi primul simptom n cancerul gastric proximal

care infiltreaza cardia

Varsaturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente -

cancerul gastric distal

Manifestari datorate
complicatiilor/metastazelor
Hemoragia digestiva superioara (HDS) poate fi
prezenta sub forma de melena (frecvent) sau
hematemeza (10-15% din cazuri), rareori severa

Perforatia, determinand peritonita si abdomen acut,

se produce rareori si poate simula ulcerul perforat
Extensia la colonul transvers poate determina o
fistula gastro-colica manifestata prin varsaturi cu
caracter fecaloid sau aparitia alimentelor recent
ingerate n scaun

Manifestari datorate
complicatiilor/metastazelor
Metastazele CG pot determina hepatomegalie

frecvent asociata cu icter, distensie abdominala

datorata ascitei prin metastaze hepatice sau
peritoneale, splenomegalie prin invazia axului splenoportal si HTP segmentara, masa tumorala palpabila in
fundul de sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea
peritoneala a tumorii, metastaze ganglionare:
adenopatie supraclaviculara stanga (semnul Virchow) si
axilara anterioara stanga (Irishs node), infiltrare
ombilicala (Sister Josephs nodule), epididimala sau
testiculara, metastaze ovariene, de obicei bilaterale
(tumora Kruckenberg), metastaze la nivelul SNC
(diseminarea cancerului gastric reprezinta cea mai
frecventa cauza de metastaze meningeale), metastaze
pleuro-pulmonare manifestate prin tuse, expectoratie

Sindroamele paraneoplazice

Pot preceda uneori detectia tumorii gastrice

Au fost descrise:
tromboflebita recurenta (sindrom Trousseau)
acanthosis nigricans
dermatomiozite
keratoza verucoasa si pruriginoasa brusc instalata
(semnul Leser-Trelat)
osteoartropatia
sindromul nefrotic
afectare neurologica (neuropatie senzitiva si/sau
motorie, ataxie)
afectare psihica (tulburari comportamentale, de
memorie, stari confuzive)

EXAMEN RADIOLOGIC

Identificarea radiologic a cancerului gastric precoce

necesit tehnici speciale de compresie si examinare cu dublu

contrast prin care se poate pune n eviden cancerul gastric
cu diametrul de 5-10 mm n 75% din cazuri.
Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca o mas
polipoid gastric, ulcer/ulceraie, de obicei situata n interiorul
unei mase lezionale, sau ca aspect infiltrativ parietal.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
Orice modificare radiologic sugestiv pentru cancer

gastric impune examenul endoscopic si bioptic. Pentru

o probabilitate maxim a diagnosticului de cancer
gastric se recomand prelevarea a 4-8 fragmente
mucosale din marginile leziunilor de tip ulcer-like n
timpul endoscopiei digestive; din leziunile de tip
infiltrativ si exofitic(vegetant) se recomand prelevarea
a multiple biopsii, sediul acestora fiind mai putin
important. Citologia endoscopic se poate efectua
nainte sau dup biopsie prin periajul leziunii sau
aspiraie; ea este util ndeosebi n leziunile ulcer-like.

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Metodologia depistrii cancerului gastric precoce

difer n raport cu grupul populaional i riscul de

dezvoltare a cancerului gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric prin aplicarea
screeningului n mas este indicat numai n regiunile cu
inciden crescut (Japonia) i se efectueaz prin
examen endoscopic si bioptic. n celelalte arii geografice,
este indicat numai supravegherea individual
endoscopic a subiecilor cu risc crescut pentru cancer
gastric

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal i

anemia pernicioas
adenoamele gastrice
ulcerul gastric
stomacul rezecat pentru afeciuni benigne
stomacul rezecat pentru cancer gastric

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut
Gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal se

asociaz cu tipul intestinal de cancer gastric.

Datorit frecvenei crescute a gastritei atrofice cu
metaplazie intestinal n populaie, n 1994, la Congresul
Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles, s-a
stabilit utilitatea urmririi periodice a acestor pacieni,
ndeosebi n ariile cu inciden crescut i n cazul
istoricului familial pozitiv de cancer gastric.
Dei intervalul de urmrire nu este standardizat, se
recomand efectuarea unei EDS la 5 ani interval cu
prelevare standardizat de biopsii multiple pentru
detecia displaziei gastrice; detecia displaziei gastrice
severe impune intervenie chirurgical.

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

Se recomand ca adenoamele gastrice sa fie excizate

endoscopic si urmrite endoscopic anual pentru a

surprinde recurenta sau/si malignizarea

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut
Ulcerul gastric se urmreste endoscopic la 8 i 12

sptmni de tratament pentru evaluarea cicatrizrii,

prin prelevare de biopsii multiple (6-8 fragmente).
Ulcerul gastric confirmat ca benign i cicatrizat la 12
sptmni de tratament nu necesit urmrire
endoscopic.
Ulcerul gastric nevindecat la 12 sptmni de
tratament corect condus (ulcer gastric refractar) se
trateaz timp de 8 sptmni cu inhibitori de pomp de
protoni doz maxim sau se supune interveniei
chirurgicale.
Ulcerul refractar rmas nevindecat dup cele 8
sptmni de tratament are indicaie chirurgical pentru
excluderea cert a neoplaziei. Displazia asociat
ulcerului gastric constituie o indicaie chirurgical .

SCREENING & SUPRAVEGHERE

Populatia cu risc crescut

Stomacul rezecat pentru o afectiune benign necesit

urmrire endoscopic ncepnd de la 15-20 de ani de la

momentul rezeciei
Urmrirea se realizeaz prin prelevare de biopsii
multiple de la nivelul gurii de anastomoz destinate a
surprinde displazia sau carcinomul primitiv de bont
gastric.
Stomacul rezecat pentru cancer gastric necesit
urmrire bioptic anual.

TRATAMENT
interventie chirurgicala: curativa (cancer

gastric precoce sau avansat: gastrectomie

totala/subtotala)
paliativa (cancer
gastric avansat complicat cu stenoza sau HDS)
interventii endoscopice: curativa (cancer
gastric precoce: rezectie endoscopica)
paliativa (HDS,
stenoza)
radio & chimioterapie: adjuvanta sau
paliativa