Tratamentul

diabetului zaharat

Larisa Zota
Conf. universitar
USMF “N. Testemiţanu”

Chişinau 2012
 Drama diabetului zaharat
(statistica mondială)
Consecinţele anuale ale DZ Bolnavi cu DZ :
în lume Milioane in toată
lumea.
400
≥3 milioane decese 350

300
≥1 milion de amputaţii
250

≥500,000 cazuri IRC 200

380
150
≥300,000 cazuri de cecitate
100
171
$ ≥215 miliarde cheltuieli 50

0
2000 2030

Source: WHO and IDF

 Hiperglicemia şi complicaţiile cronice
în DZ tip 2

60
% Incidenţa/1000 patcienti-ani

50

40 IMA

30
Complicaţii
microvasculare
20

10

0
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
 Controlul bun al glicemiei (scăderea HbA1c)
reduce incidenţa complicaţiilor

DCCT Kumamoto
HbA1c 9  7% 9  7%

Retinopatia 63% 69%

Nefropatia 54% 70%
Neuropatia 60% –
Complcaţii 41%* –
macrovasculare
* not statistically significant

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin
 Cercetarea UKPDS (1977 – 1997)
 S-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea Britanie
 Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet
zaharat primar depistat
 1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic)
 1573 – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei.
 1158 – trataţi cu insulină.
 342 – trataţi cu metformină.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea menţinerea

glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l, iar pentru diabeticii trataţi
cu insulină – menţinerea glicemiei înainte de mese la
nivelul 4 – 7 mmoli/l

Controlul strict al TA prevedea menţinerea ei sub 140/80

mm. col. Hg.
 Hiperglicemia şi complicaţiile cronice
în DZ tip 2

60
% Incidenţa/1000 patcienti-ani

50

40 IMA

30
Complicaţii
microvasculare
20

10

0
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
 UKPDS a demonstrat declinul progressiv
al functiei -celulelor over time
100

80 Start of treatment
-cell function (%)

60

40

20 P < 0.0001

0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6
Time from diagnosis (ani)
HOMA model, diet-treated
n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
UKPDS a demonstrat că scăderea nivelului HbA1c cu
1% reduce riscul complicaţiilor:

Moarte relatată
21% la diabet

HbA1c
Complicaţii
37% microvasculare
1%

Infarct
14% miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

 UKPDS: Concluzii
 Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune progresivă cu
micşorarea treptată a secreţiei de insulină, de aceea , în caz
de ineficienţă a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este
necesar la timp de indicat insulinoterapia.

 Riscul dezvoltării şi progresării complicaţiilor cronice ale DZ tip

2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea
controlului glicemiei.
 Terapia intensivă a DZ tip 2 trebuie începută cât mei precoce
cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaţiilor
preparatelor cu diferit mecanism de acţiune, a insulinei pentru
a atinge obiectivul de bază – compensarea DZ.
 Sunt necesare cerinţe mult mai stricte în tratamentul DZ tip2.
 Drept consecinţă directă a rezultatelor DCCT
şi UKPDS actualmente este recomandat
tratamentul intensiv al pacienţilor cu DZ tip 1
şi tip 2 cu scopul declarat de
A obţine şi menţine permanent o
compensare maximal posibilă a
dereglărilor metabolice, adică de a
menţine parametrii biochimici, specific
alteraţi în DZ, cât mai aproape de normal
în vederea prevenirii complicaţiilor
cronice sau întârzierea cu mult a
evoluţiei lor atunci, când ele deja s-au
instalat.
 Indicii de apreciere a compensării DZ

 Cei mai accesibili indici de apreciere a compensării

bolii la moment sunt: glicemia pe nemâncate,
glicemia postprandială şi glucozuria.
 Hemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1c reprezintă
o memorie biologică cumulativă pe termen lung a
tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei de viaţă a
eritrocitului. Nivelul HbA1c reflectă fidel echilibrul
glicemic global din ultimele 2-3 luni care au
precedat dozarea (valoarea normală 4–6 %)
Obiectivele controlului metabolismului glucidic în
DZ tip 1
Nevelul controlului Persoane
fără DZ Adecvat Ne adecvat
Indicii
Glicemia a jeun 4.0-5.0 5.1- 6.5 > 6.5
în sângele capilar
mmol/l
Glicemia postprandială 4.0-7.5 7.6 – 9.0 > 9.0
(la 2 ore după mîncare)
mmol/l
Glicemia înainte de somn 4.0-5.0 6.0 – 7.5 > 7.5
mmol/l

HbA1c* < 6, 1 6.0-7.5 > 7.5

%

* Стандарт DCCT
Diabetes Type 1 Desktop Guidelines – IDF, 1998
 Obiectivele controlului metabolismului
glucidic în DZ tip 2
Riscul dezvoltării micro- şi macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

Risc pentru Risc pentru Risc pentru

INDICII angiopatii macro - micro -
scăzut angiopatii
angiopatii

HbA1c, % ≤ 6,5 > 6,5 > 7,0

Glicemia a jeun ≤ 5,5 mmol/l >5,5 mmol/l > 6,0 mmol/l

în sângele capilar
 Obiectivele controlului factorilor de risc
cardiovascular în DZ tip 2
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

Factori de risc Nivelele riscului

Scăzut Moderat Crescut

Colesterol total < 4,8 4,8-6,0 > 6,0

mmol/l (< 4,5)

Colesterol LDL < 3,0 3,0- 4,0 > 4,0

mmol/l (< 2,5)
Colesterol HDL > 1,2 1,0 – 1,2 < 1,0
mmol/l
Trigliceride < 1,7 1,7- 2,2 >2,2
mmol/l
Nivelul TA mm. col. Hg ≤ 130/80 >130/80 - ≤ 140/85 >140/85

IMC kg/m² < 25 25 – 29,9 ≥30

Talia (cm) B < 94 94 – 101 ≥ 102
 Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al
diabetului zaharat
Parametrul Diabet zaharat tip I Diabet zaharat tip 2
biochimic Ideal Limită Ideal Limită

Glicemia a jeun (mmol/l) ≤ 6,0 6,1 – 6,5 ≤ 5,5 5,6 – 6,5

Glicemia postprandială ≤ 8,0 8,1 – 9,0 ≤7,5 7,6 – 9,0
mmol/l (la 2 ore după
mese)
Glucozuria nictemerală 5 % din gluci
abs dele abs abs
(în 24 ore) alimentare

HbA1c (%) ≤ 6,5 6,5 – 7,5 ≤6 ≤ 6,5

Colesterol seric total 5,2 – 6,5  4,8 4,8 – 6,0
(mmol/l)  5,2
Trigliceridele a jeun 1,7 – 2,2  1,7 1,7 – 2,2
 1,7
(mmol/l)

IMC (kg/m2) B / F 25,4/24 27/26 25,4/24 27/26

 La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne
vom strădui să compensăm ideal dereglările
metabolice.

Aceştia sunt diabeticii cu:

 Boala ischemică a cordului;
 Evoluţia labilă a diabetului zaharat;
 Bolnavii, care fac hipoglicemii fără preaviz, adică fără semne
premonitorii şi deci nu le pot combate.

La aceşti bolnavi criteriile unui bun echilibru vor fi:

Glicemia a jeun 7,8 – 8,25 mmol/l;
Oscilaţiile glicemiei pe parcursul zilei până la 10 – 11 mmol/l;
Glucozuria aproximativ de 1 –2%
Hb1Ac 7,5 –8,0
 Pentru a compensa DZ se folosesc
următoarele metode de bază:
 Dieta ca singur element terapeutic,
 Dieta asociată cu preparatele
hipoglicemiante perorale,
 Dieta asociată cu insulinoterapia,
 Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu
hipoglicemiante orale.
Dieta este indispensabilă tuturor formelor de
boală şi reprezintă cel puţin la unii pacienţi
singurul element terapeutic
 Dieta ca singur element terapeutic al
diabetului zaharat.
Indicaţii Contraindicaţii
 Alterarea toleranţei la  Deficitul ponderal
glucoză  Munca fizică grea
 Diabet zaharat tip 2 forma  Infecţiile intercurente
uşoară  Bolile asociate
 Intervenţiile chirurgicale
 Sarcina
 Hiperglicemiile
considerabile
 Cetoacidoza
 Dieta în DZ

Principiul de bază al regimului alimentar al

unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim
de normele fiziologice ale alimentării omului
sănătos. Dieta trebuie individualizată în funcţie
vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare,
precum şi de caracteristicile biologice ale
diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii,
dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării
renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare
dieto-terapeutică precisă ).
Raţia alimentară trebuie să fie acordată
cu nevoile ideale ale organismului.
Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)
recomandăm formula:
MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi

MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei

Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind

necesitatea energetică corespunzătoare modului de activitate
la masa corporală “ideală” a bolnavului
 La pacienţii cu DZ se recomandă
 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane
în repaus la pat;
 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi
fizice uşoare;
 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi
fizice medii sau intelectuale;
 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi
fizice mari.
 Dieta în DZ
Al doilea principiu fundamental al raţiei
alimentare a diabeticului este de a respecta
raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor şi
lipidelor; respectiv raţia alimentară trebuie
să fie acoperită de
glucide 50-60% (kcal : 4,5 = g)
proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g)
şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)
 I keep trying to
lose weight but it
keeps finding me
 Dieta în DZ
Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele
simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu
derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul
energetic numai în tipul 1de DZ bine echilibrat.
 Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere în
insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.
 Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
 Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
 Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune
şi/sau cu hipertrigliceridemie.
 Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi  3 g
NaCl/zi.
 Edulcorantele: sunt permise: cele calorice întră în calculul
caloric.
 Fumatul este interzis.
 Produsele, utilizarea cărora trebuie
exclusă sau maximal redusă
 unt, slănină, smîntînă, maioneză
 carne grasă, peşte, mezeluri, pielea de
pasăre, conserve
 brânză cu grăsime mai mare de 4%,
caşcaval (mai mult de 30% grăsime)
 zahăr, miere, dulceaţă, bomboane,
ciocolată, îngheţată
 nuci, seminţe de floarea soarelui
 băuturi alcoolice
 Produsele, care pot fi consumate în
cantităţi reduse (împarte în două)

Bogate în proteine şi amidon:

 carne degresată, peşte şi
mezeluri
 produsele lactate cu procentaj de
grăsime obişnuit, brânză
 cartofi
 crupe, produse făinoase, pîine,
 fructe dulci
 ouă
 Produsele, consumul cărora nu trebuie
limitat

 legume (cu excepţia cartofilor, păpuşoi şi boboase),

verdeţuri
 fructe nedulci
 ciuperci
 ceai, cafea fără zahăr, apă minerală, băuturi cu
înlocuitori de zahăr
 “Unitatea de pâine”
Pentru a uşura calculul necesarului de
glucide din raţia alimentară se foloseşte
“unitate de pâine”.

“Un. de pâine” este cantitatea de produs în

care se găsesc 12 g de glucude = 50 kcal.
 Necesitatea individuală în glucide
(pentru 24 ore)
 Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină,
vârsta pubertară – 25 - 30 Unităţi de pâine
 IMC normal, activitate fizică moderată –
20 - 22 Unităţi de pâine
 IMC normal, activitate fizică minimală
15 - 18 Unităţi de pâine
 Exces de masă corporală
10 - 15 Unităţi de pâine
 Fibre alimentare
Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat fibre
alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza şi
lignina) şi hidrosolubile (pectine, gume şi mucilagii).
Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: întârzie
golirea gastrică, scad hormonii intestinali, formează un gel
care “sechestrează” glucoza, inhibă digestia carbohidraţilor
complexi, formează lanţuri scurte de acizi graşi în colon, cresc
insulinosesibilitatea, accelerează tranzitul intestinal şi deci se
micşorează hiperglicemia postabsorbtivă, nivelul
colesterolului şi beta lipoproteidelor în sânge.
Se conţin fibre dietetice în legume (varză, morcov,
sfeclă), în tărâţă, în cereale, coacăză, zmeură, şi fructe uscate.
Este recomandat un consum de peste 30 g fibre/ zi.
 Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se
recomandă edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza )
sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat).
 Edulcorantele naturale posedă valoare energetică, deci trebuie
incluse în calculul energetic, sunt termostabile. Se
administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi pentru a
preveni diareea osmotică. Fructoza în exces poate duce la
creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a
lipoproteidelor cu densitate mică şi deci accelerează evoluţia
aterosclerozei.
 Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare
suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt termolabile.
Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate.
 Exerciţii fizice

 Măresc sensibilitatea la
insulină
 Ameliorează funcţia
sistemului cardio-vacular,
profilul lipidic al sîngelui
 Măresc capacitatea de
muncă şi rezistenţa,
ameliorează calitatea vieţii
 Scad masa corporală
Optimizarea stilului de viaţă
vizează

Exerciţiu fizic
Consumul de alcool
Fumatul
Alimentaţia
Coabitarea cu stresul
 Clasele majore ale antidiabeticelor
orale
1. Agenţi care cresc sensibilitatea
ţesuturilor la insulină şi /sau Biguanide
scad producţia hepatică de Tiazolidindione
glucoză (insulin –sensibilizatori)

2. Agenţi care stimulează secreţia

de insulină la nivelul celulelor  Sulfonilureice
pancreatice (insulin - Meglitinide
secretagogele)
Incretinomimetice
3. Agenţi care inhibă hidroliza
carbohidraţilor complecşi la Inhibitori de α -
nivelul intestinului glucozidază
 Modul de acţiune al agenţilor
hipoglicemianţi tradiţionali
Carbohidraţi
Gastro-
Secretagogii de insulină:
intestin
sulfonilureicele şi Enzimele
meglitinidele digestive
Inhibitori de -
stimulează secreţia
Glucozidază : acarbose
de insulin de către
intârzie digestia şi
pancreasul endocrin Glucoza în
sânge absorbţia intestinală a
Pancreas glucidelor

Insulin
Ţesutul
Biguanidele: adipos
metformin inhibă
gluconeogeneza
hepatică
Ficatul Muşchi
 Derivaţii sulfonilureei
MECANISM DE ACŢIUNE:

1 Pancreatic:
 Stimulează secreţia de insulină de către celulele β
 Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie
 Inhibă secreţia de glucagon de către celulele α
2 Extrapancreatic (slab):
 Cresc sensibilitatea cel periferice la insulină
 Inhibă gluconeogeneza hepatică
 Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa
insulinei
 Inhibă insulinaza hepatică
 Derivaţii sulfonilureei

Fenomene adverse
 Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid,
nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid)
 Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid
 Erupţii cutanate
 Intoleranţă gastro-intestinală
 Reacţii alergice
 Efect teratogen
 Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale
 Accidente hematologice:
• Anemie hemolitică
• Trombocitopenie
• Agranulocitoză (rar)
 Derivaţii sulfonilureei (SU),
Repaglinida (REPA)
Indicaţii
pentru administrare
DZ tip 2, când nu reuşeşte
compensarea:
 La normoponderali – cu
dietă, efort fizic terapeutic
şi IAG
 La obezi - cu dietă, efort
fizic terapeutic IAG şi / sau
biguanide
Contraindicaţii
 DZ tip 1, diabetul pancreatic
 Sarcina, lactaţia
 Intervenţii chirurgicale majore
 Stres sever: infecţii, traume
 Hepatopatii şi nefropatii severe
 Gangrena diabetică sau alte
procese purulente
 Leucopenii de orice geneză
 Reacţii adverse la SU sau REPA
 Pierderea ponderală progresivă
 Derivaţii sulfonilureei (SU)
Generaţia 2
Agentul Unele Durata de Doza zilnică Eliminare
sulfonilureic preparate acţiune ore mg urinară (%)

Glibenclamida Glibenclamid
Daonil, Maninil 12 - 16 2,5 - 20 50
Euglucon

Glipizid Glucotrol-XL 24 5- 20
Glinez 8 - 12 5- 20 70

Gliclazid Diabeton
Diamicron 8 - 12 80 - 320 60 -70
Predian

Gliquidon Glurenorm 5 -7 15 - 120 5

Glimepirid Amaril 24 3-8 80

Glirid
 Repaglinida - Novonorm
 Reglator al glicemiei postprandiale
 Debut de acţiune rapid – după 10 min. de la
administrare
 Maxim de acţiune după 40 min
 Durata de acţiune 4 – 6 ore
 Se elimină predominant 90% cu bila şi 8 -10 % pe
cale urinară
 Risc hipoglicemic minim
 Se administrează odată cu alimentaţia sau cu 30 min
înainte de mâncare
 Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 mg. înainte de
mese. Doza nictimerală maximală – 16 mg
 Biguanide - Metformina
Mecanismul de acţiune
 Inhibă gluconeogeneza hepatică
 Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină
 Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12
 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală
 Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul
 Are efect fibrinolitic
 Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie
 Potenţiază glicoliza anaerobă

Efecte adverse
 Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic
 Anemie megaloblastică (B 12 deficitară)
 Lactacidoză (rarisim)
 Biguanide - Metformina
Indicaţii:
 DZ tip 2 supraponederal
sau obez dacă
dietoterapia ţi exerciţiul
fizic sunt ineficiente
 În terapia combinată
asociat cu SU sau REPA,
sau IAG, sau
Tizolidindione, sau insulină
Contraindicaţii:
 Idem cu SU şi REPA
 Nefropatie cu creatinina
serică > 1,5 mg/dl la
bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la
femei
 Hepatopatii severe
 Insuficienţa cardiacă
congestivă
 Stări de hipoxemie
 Alcoolism
 Polineuropatia diabetică
 Biguanide - Metformina

Denumirea Durata de Doza

produsului acţiune uzuală
ore mg
Siofor
500 mg, 850 mg
Metfogamma 10 -12 250 - 2500
500 mg, 850 mg
Glicomet
500 mg, 850 mg
 Tiazolidindione

Acţionează prin activarea PPAR – γ receptori

nucleari a căror expresie este evidentă în ţesuturile
ţintă pentru insulină (ţesut adipos, muşchiul striat,
ficat) şi ca rezultat:

 la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului adipos

creşte sensibilitatea la insulină şi cantitatea de
glucoză disponibilă, la nivel hepatic diminuează
producţia de glucoză
 la nivelul adipocitelor creşte capacitatea de
depozitare a lipidelor reducând disponibilul de acizi
graşi liberi
 Modul de acţiune a tiazolidindionelor
Roziglitazona (Roglit, Avandia),
Pioglitazona (Pioz, Actos)
Gastro-
Carbohidraţi intestin
Enzimele
digestive Micşorează lipoliza
Micşirează nivelul
excessivă şi reduce
Glucozei plasmatice
acizii graşi liberi
Glucoza în
Pancreas sânge

Insulin
Ţesutul
Micşorează adipos
producţia
excesivă a glucosei
de către ficat

Ficatul Muşchi

Ameliorează captarea
glucozei insulin-mediată
 Tiazolidindione

Indicaţii Contraindicaţii
 DZ tip 1
 Sarcină
 Ca monoterapie în DZ tip 2
necontrolat prin dietă şi  Hepatopatii
exerciţiu fizic şi cu evidenţe  Insuficienţa cardiacă,
de insulinorezistenţă  Retenţia hidrică

 Asociată cu SU, REPA,

Insulină (nu şi
Roziglitazona), Metformin
Observaţii
 Monitorizarea enzimelor
hepatice lunar primele 6 luni,
apoi la 2 luni
 Monitorizarea hemoglobinei
(Roziglitazonă)
 Efectul glicemic al terapiei orale
combinate
Scăderea

Combinaţiile Glicemiei HbA1c (%)

(mmol/l)

 SU + metformin 3,5 1,7

 SU + acarboza 1,3 0,9
 SU + tiazolidindione 2,1 – 3,1 0,9 – 1,6
 Repa + metformin 2,2 1,4
 Acarboza + metformin 0,5 0,8
 Tiazolidindione + 2,2 1,2
metformin
 Efectele complementare ale
metforminului şi glibenclamidului
Metformin
Pancreas
Glibenclamid

 Insulina

s tin
nte Ficat Ţes.
I Muşchi
 Oxidarea adipos
acizilor graşi
 Turnover-ul
splanhnic
al glucozei Producţia hepatică  Utilizarea periferică
de glucoză a glucozei

 Hiperglicemia
 Rosiglitazona asociată la metformin:
mecanisme de acţiune diferite şi complementare

Rosiglitazona + Metformin
• Are actiune
• Actioneaza direct Îmbunătăţesc asupra
asupra controlul insulinorezistentei
insulinorezistentei glicemic
• In principal scade
• Creste captarea secretia hepatica
glucozei in special de glucoza
in muschi

Inzucchi SE. JAMA. 2002; 287:360–372.

 Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca
răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70 % de
insulină postprandială la oameni sănătoşi.
La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.
Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai
incretinelor sunt pepdidul glucagonasemănător – 1 (GLP-1) şi
polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează

secreţia rapida a acestor hormoni care împreuna pot scădea
nivelul glicemiei prin următoarele mecanisme:
 Incretinele: mecanism de acţiune
GLP-1 GIP
1. Stimuleaza secreţia de insulină 1. Stimuleaza secreţia de insulină
glucozodependentă glucozodependentă
2. Creşte biosinteza de insulină
3. Creşte expresia genei insulinei 2. Favorizează proliferarea celulelor
4. Favorizează proliferarea celulelor beta
beta
5. Blochează apoptoza celulelor
beta
6. Inhibă secreţia de glucagon
7. Încetineşte peristaltica
gastrointestinală
8. Micşorează pofta de mâncare
 Incretinomimetice
Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt
reprezentate de 2 clase de preparate:
- agonişti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)
- şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care
degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a incretinelor
endogene) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus

Exentanid (Baeta) se administrează câte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15

min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie cu
derivaţii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de pastile

peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu
Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione
 Managementul hiperglicemiei în DZ tip 2
EVALUAREA GLICEMICĂ OBIECTIVE
"LA DIAGNOSTIC"
GLICEMIE BAZALĂ
GLICEMIE BAZALĂ PERSOANA CU DZ TIP 2 < 7.0 mmol/l)
mmol/l HbA1c < 7%

OPTIMIZAREA DA
< 11.1 STILULUI DE VIAŢĂ CONTINUĂ OSV
(OSV)
NU 4-8 s
MONOTERAPIE DA
11.1-16.7 CONTINUĂ MTO
ORALĂ (MTO)
NU 3 luni
TERAPIE ORALĂ DA
CONTINUĂ TOC
COMBINATĂ (TOC)

NU 4-8 s

16.7-22.2 INSULINOTERAPIE
REGIM BAZAL (ITB) ±TO
DA
NU 6-12 luni CONTINUĂ IT ±TO

INSULINOTERAPIE REGIMURI N. Hâncu

COMBINATE (ITC) ±TO Dublin; PGR-EASD 2001
 Modalităţi terapeutice în Diabetul
Zaharat de tip 2

ins
ul i
n
Te
rap
ie
Te ora
ra lă
++
pi e +i
ora ns
uli
lă n
co
Mo
+
m
n bin
ote a tă
O rap
sti prim ie
lul or a
ui izare lă
de a
via
ţă
 Tratamentul insulinic: indicaţii

1. Diabetul zaharat tip I.

2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, hiperosmolară.
3. Decompensarea severă a diabetului zaharat cu hiperglicemie şi
glucozurie considerabilă.
4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.
5. Diabetul de tip 2 la care a eşuat tratamentul cu dietă şi hipoglicemiante
perorale sau sunt contraindicaţii pentru administrarea lor.
6. Hepatopatiile şi nefropatiile severe.
7. Diabetul zaharat asociat cu procese purulente sau afecţiuni asociate
8. Sarcina şi perioada de lactaţie,
9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere
trofice).
10. Intervenţii chirurgicale mari .
11. Infecţiile acute sau acutizarea infecţiilor cronice , traumatismul.
 Indicaţii pentru insulinoterapie în
diabetul de tip 2
 Eşecul de a atinge controlul glicemic cu doze maxime de
agenţi hipoglicemianţi orali combinaţi
 Decompensarea generată de evenimente intercurente
(infecţii, traumatisme acute sau alte stresuri etc.)
 Managementul perioperator
 Sarcina şi lactaţia
 Insuficienţa organelor vitale
 Alergia sau alte reacţii adverse serioase la medicaţia orală
 Hiperglicemia importantă la momentul înregistrării
 Infarctul miocardic acut
 Tratamentul insulinic:
indicaţii pentru administrarea insulinelor cu acţiune rapidă

1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat,

2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică,
lactacidozică, hiperosmolară,
3. Intervenţiile chirurgicale mari,
4. Naşterea (travaliul),
5. Procesele purulente,
6. Decompensarea severă a diabetului zaharat,
7. Alergie la insulinele cu acţiune prelungită,
8. În insulinoterapia convenţională sau
intensificată.
 comfort şi longevitate

speranţă
1980

frică şi
deces

1921
Insulinele
moderne şi
INSULINA stlou-injector
Ei au deschis o nouă era – etapa insulinei

Din cartea M. Bliss “The Discovery of Insulin”, Canada, McClelland &

Stewart Inc, 1982 р
D. Маcleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941),
Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)
First commercial insulin
 Insuline cu acţiune rapidă
Unele preparate, Concentraţi
Acţiune
Volumul
firma flaconului Debut Maxim Durata
producătoare min. min. min.

Suinsulin (Rusia) 40 U/ml , 5 ml 25 –30 2 - 3 ore 6 - 8 ore

Monosuinsulin 40 U/ml , 5 ml 25 –30 2 - 3 ore 6 - 8 ore

(Rusia)
Actrapid MC 40 U/ml, 10 ml 25 -30 2 - 3 ore 6 - 8 ore
(NovoNordisk)
Actrapid HM 40, 100 U/ml, 15 – 20 2 - 3 ore 6 – 7 ore
(NovoNordisk) 10 ml, 3 ml

Iletin R (Eli Lilly) 5 – 8 ore

40 U/ml, 5 ml 20 – 30 2 - 4 ore

Humulin R (Eli Lilly) 40, 100 U/ml ,

15 –20 2 - 3 ore 6 - 7 ore
 Analogi de insulină
Tipul acţiunii Denumirea Aspect Debutul Efect Durata de
comercială acţiunii maxim acţiune
(ore) (ore) efectivă
(ore)

Insuline
prandiale
(Insuline cu NovoRapid Clar 0,25- 0,5 0,5 – 1,5 3–4
efect rapid şi
Humalog
cu durata
scurtă de
acţiune)
 Necesarul de insulină în 24 ore în
DZ tip 1
Debutul «Luna de DZ de Decompens Pre
durată area Pubertat
DZ miere» pubertat
(cetoacidoza)

Necesarul
zilnic de
insulină , 0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0
un/кg masă
corporală

Corijarea dozelor de insulină trebuie efectuată zilnic în baza rezultatelor

autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

Дедов И.И., Шестакова М.В., «Сахарный

диабет», 2003
Humalog/NovoRapid versus Regular
 Insuline Rapide -
(analogi) - Debut
peste 10 min
-Maxim peste 1-2 ore
- Durata de acţiune 3.5 - 4
ore
 Ins. Humulin Regular:
- Debut peste 20 – 30 min

- Maxim peste 3-4 ore

- Durata de acţiune 6 - 8
ore
Ins. Actrapid® HM
 Insuline cu durata de acţiune
intermediară
Denumirea Aspect Debutul Efect Durata de
Tipul acţiunii comercială acţiunii maxim acţiune
(min) (ore) efectivă
(ore)

Protofan Tulbure 45 – 60 6 – 12 18– 24

HM
Insuline bazale Humulin N Tulbure 45 – 60 6– 12 18 – 24
(intermediare şi (NPH)
lente) Monotard Tulbure 45 – 60 7 – 15 18 – 22
HM
Lantus Clară 2–3 Platou 24
Levemir Clară 2-3 Platou 18 - 24
Analogul de insulină cu aţiune
prolongată (Glargine Insulin)

 Lantus este un tip nou

de insulină cu acţiune
prolongată care nu are pic
de acţiune
 Mimează secreţia
fiziologică a insulinei
bazale
Insulin Humulin NPH
 Schema «Tradiţională» - ne intensivă – a
insulinoterapiei in DZ tip 1

• În forma cea mai simplă această schemă presupune

administrarea a 2 injecţii de insulină intermediară
sau lentă

• Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei

• Pacientul nu este instruit şi nici motivat pentru un

•
rezultat bun al tratamentului
 Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaţa Ziua Seara
Actr. + Prot. Аctr. + Prot.

D P C
E R I
J Â N
U N Ă
N Z
 Schema «Tradiţională» - ne intensivă – a
insulinoterapiei in DZ tip 1

Insulină rapidă
Insulină intermediară sau lentă

dejun Prânz Cină Somn

Administrarea a 2 injecţii cu amestec de insulină rapidă şi

intermediară sau lentă înainte de dejun şi înainte de cină: Se
asociază frecvent cu hipoglicemii in timpul nopţii şi
hiperglicemii dimineaţa
 Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaţa Ziua Seara
I. Actr. + Prot. Аctr. + Prot.

II.Actr. + Prot. D P Actrapid C Prot.

E R I
J Â N
U N Ă
N Z
 Transferul insulinei NPH de seara la oră
mai târzie – importanţa clinică

Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzie

permite:

 frecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţii

 Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l
 oscilaţiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998
P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997
 Cercetările studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au
făcut insulinoterapia intensivă standardul de aur în tratamentul
DZ

Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului

10
Terapia tradiţională
9
HbA1c (%)

7
Terapia intensivă
6

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
 Cercetările studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au
făcut insulinoterapia intensivă standardul de aur în tratamentul
DZ

Rezultate:
• Terapia intensivă a condus la micşorarea nivelului
HbA1c cu 1.9% pe tot parcursul a 10 ani
• Riscul dezvoltării şi progresării retinopatiei a scăzut cu
76 %
• Riscul dezvoltării nefropatiei cu 34%
• Riscul dezvoltării neuropatiei cu 69%

DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.

 Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaţa Ziua Seara
I. Actr. + Prot. Аctr. + Prot.

II.Actr. + Prot.D P Actrapid C Prot.

E R I
III. ActrapidJ Actr. Â Actrapid Prot.
N
U N Ă
N Z
 Scheme recomandate de
insulinoterapie
Dimineaţa Ziua Seara
I. Actr. + Prot. Аctr. + Prot.

II. Actr.+Prot. D P Actrapid C Prot.

E R I
III. ActrapidJ Actr. Â Actrapid Prot.
N
U N Ă
N Z
IV.Actr. + Prot. Actr. Actrapid Prot.
 Insulină (mUnit/l)
Secreţia fiziologică a insulinei

50 Insulina 8

Glucoza (Mmol/l)
Glucoza 6
25
4

0
Dejun Prînz Cină

Nivelul normal de glucoză în sângea jeun este

de la 3,3 pînă la 5,5 mmol/l
Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999
 Schemă ideală de insulinoterapie cu injecţii
multiple

Dimineaţa Prânz Seara

Efectul insulinei

NovoRapid NovoRapid NovoRapid

Noaptea

Levimir Lantus

Md P C GC
 Insulinoterapia bazis- bolus ideală
mâncarea
70
În plasma sângelui (mU/l)

NovoRapid
60
Concentraţia insulinei

Insulină lentă
50

40 Modelarea
administrării:
30 NovoRapid® + Levemir®
(seara)

20

10

0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Timpul- ore
Levemir
Polonsky et al. 1988 (адаптировано)
Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia

Abcese

“Edemul insulinic”

“Înceţoşarea vederii”

“Rezistenţa la insulină”,

Hipoglicemia
 Hiperglicemiile matinale

 Fenomenul de zori (“down phenomen”)

 Fenomenul Somogyi

 Subinsulinizarea
 Prezentul şi viitorul insulinoterapiei

• НМ flacoane НМ patronaşe Penfil®

• НМ insuline Analogi de insuline

• Pompe de insulină
                                                                                        

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin
pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly
the size of a Marine backpack
 Infuzia continuă subcutanată a
insulinei
 Sisteme de perfuzie – aparat portabil de insulină care
lucrează pe baterii şi calculator, care programează
debitul insulinei.
 Perfuzie bazală incontinuă a insulinei cu viteza 0.5-
2.0 un/oră
 Se programează cu modificarea vitezei perfuziei în
perioada de la ora 1 – 4 ч. noaptea, сu creşterea vitezei
în orele de dimineaţa
 Înainte de alimentaţii bolusul de insulină se
administrează prin activarea manuală a pompei, doza
depinde de nivelul autocontrolului şi “un. de pâine”
programate la masă
 Rezervuarul de insulină este unit cu cateterul pentru
perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat în regiunea
abdominală

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000
Infuzia continuă subcutanată a insulinei

Indicaţii potenţiale:
• Incapacitatea de a percepe
hipoglicemia
• Sensibilitatea foarte crescută
la insulină
• Fenomenul “de zori”
• Sarcina
• Adolescenţii cu cetoacidoze
recidivante

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52

World youngest pumper in 1999: 5mo
old
 Scheme de insulinoterapie
în DZ tip 2
 Insulinoterapie cu o injecţie în zi

 La cei cu hiperglicemii moderate, insulina se

administrează seara la culcare pentru a atenua
hiperproducţia heptică nocturnă de glucoză iar
peste zi se administrează preparate orale (SU sau
MET). Doza iniţială este de 0,1- 0,2 U/kg

 La pacienţii cu obiective terapeutice minime

(vârstnici cu multiple dizabilităţi)
 Scheme de insulinoterapie
în DZ tip 2
 Insulinoterapie cu două injecţii pe zi
 Administrarea a două injecţii de insulină intermediară sau
lentă
 Administrarea a două injecţii cu amestec de insulină
rapidă şi intermediară sau lentă sau insuline premixate la
diabeticii cu rezerva insulinică endogenă redusă sau
absentă

Raportul dintre ins. rapidă şi cea intermediară sau lentă este

de 1/3, Raportul dintre cele două injecţii de 1/1;
Intervalul dintre injecţii trebuie sa fie de aprox. 12 ore
 Scheme de insulinoterapie
în DZ tip 2
 Insulinoterapie cu injecţii multiple
 Este schema cea mai apropiată de secreţia
fiziologică de insulină
 Presupune administrarea mai multor injecţii de
insuline prandiale (de obicei, trei ) şi una sau două
injecţii de insuline bazale
 Atunci când se practică împreună cu
automonitorizarea continuă şi adaptarea dozelor
este denumită insulinoterapie intensivă
 Este mai rar utilizată în DZ tip 2
 Combinarea terapiei orale cu Insulina
Varianta 1.
 Asocierea insulinei intermediare la monoterapie cu SU sau
MET sau Acarboză
 Asocierea insulinei intermediare la o terapie orală
combinată, dar în acest caz se va renunţa la medicamentul
insulinosecretant

Varianta 2
 Se asociază SU, MET, IAG sau TZD la insulina
intrmediară sau rapidă administrată anterior
Motivaţia asocierii: 1) Oprirea creşterii în greutate,
2)Posibilitatea reducerii dozelor de insulină, 3)Controlul
glicemiei postprandiale, 4) Prevenirea hipoglicemiilor
Mulţumesc pentru atenţie