10/3/202

Etiopatogenia bolii renale diabetice

I. Predispoziţia genetică

II. Factori hemodinamici

III. Factori metabolici

I. Predispoziţia genetică

Argumente:

- > 20-25 ani de diabet  doar 1/3 dezvoltă ND

- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familială
 10/3/202
2

Clasificarea şi prognosticul bolii cronice de

rinichi

Categorii de risc: Verde = scăzut; Galben =moderat

crescut; Portocaliu = crescut; Roşu = foarte crescut

Eliminarea urinară de proteine

Rata de Raport
Categoria
excreţie a albumină:creatini
(-albuminurie) albuminei nă
mg/24 ore mg/mmol mg/g

A1 (normo-) < 30 <3 < 30

A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300
A3 (macro-) > 300 > 30 > 300
 10/3/202
2

Stadializarea ND

 DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5

stadii (revizuită în 1999 şi în 2000)

Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
• cu 20-50% a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru
glicemic, efort fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale:  dimensiunilor
rinichilor şi a glomerulilor
• TA normală
 10/3/202
2

Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50% trec în stadiul III după 5-7 ani de la
debutul bolii
• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială
• RFG se menţine crescută (cu
20-50%)
• Albuminurie normală (sau doar
creșteri tranzitorii)
• TA normală

Stadiul III – nefropatia diabetică incipientă

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul
glicemiei şi al TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este , dar  cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor  ( cu 3 mmHg/an)
 10/3/202
2

Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau

clinic manifestă

• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• RFG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (RFG > 130 ml/min/1,73
m 2)
- intermediar (RFG < 100
ml/min/1,73 m2)
- avansat (RFG < 70 ml/min/1,73 m2)
• HTA ( cu 5 mmHg/an)

Stadiul V – insuficienţa renală cronică

terminală

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• RFG < 10 ml/min/1,73 m2
• TA constant 
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi
leziuni importante ale acestora
 10/3/202
2

Diagnostic clinic

• Simptomatologia asociată bolii renale diabetice:

tardivă
• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macro- angiopatie, neuropatie
•  numărului de hipoglicemii nejustificate şi 
necesarului de insulină

Diagnostic paraclinic

• Rata filtrării glomerulare

• Eliminarea urinară de proteine
• Sumarul de urină
• Urocultura
• Ureea, creatinina şi acidul uric
• Hemoleucograma
• Proteinograma
• Determinarea lipidelor serice
• Hiperpotasemia şi acidoza metabolică
• Ecografia abdominală -  dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur
boselat (alte cauze de boală
renală)
• Biopsia renală
 10/3/202
2

Screening-ul pentru boala renală diabetică

• Cuprinde determinarea:
- eliminărilor urinare de albumină
- creatininei serice (calculul RFGe)

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

-microalbuminurie persistentă – 2 din 3
determinări între 30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-
300 mg/g)

• Screening preconcepțional, apoi trimestrial, în

sarcină

Argumente pentru boala renală non-diabetică

• Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg.

DZ 1
• Debutul acut al afectării renale
• RFG n. sau  în momentul apariţiei microalbuminuriei
• Cantitate mare de albumină în urină de la debut
• Cantitate mare de globuline în urină
• În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice
• Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari
• Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni
sistemice
 10/3/202
2

Metode terapeutice

• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen

lung
• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dietetic
• Reducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

Tratamentul medicamentos al HTA la

pacienţii cu ND

• Inhibitorii ECA / blocantele de receptor de AT II: acțiune

nefro- protectoare antiproteinurică, prin vasodilatație mai
pronunțată pe arteriola eferentă; NU se asociază între ele (risc de
hiperpotasemie)
• Diureticele: diureticele tiazidic-like (indapamid) evită efectele
metabolice nefavorabile ale tiazidicelor clasice; antagoniștii de
receptori mineralocorti- coizi (spironolactonă, eplerenonă,
finerenonă) au acțiune nefroprotectoare, dar au risc de
hiperpotasemie
• Blocantele canalelor de calciu: minimă acțiune
antiproteinurică a verapamilului; dihidropiridinele dilată
preponderent arteriola aferentă
• Betablocantele: preparatele neselective pot masca semnele
periferice de hipoglicemie
• Blocante centrale
 10/3/202
2

Alte tratamente

• Tratamentul cu inhibitori SGLT2 (NU este aprobat

pentru administrare la pacienții cu DZ 1)
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
• Hemodializa
• Dializa peritoneală
• Transplantul renal

Retinopatia diabetică
 10/3/202
2

Leziunile din RD

• Dilataţia capilarelor

• Microanevrismele

• Hemoragiile punctiforme intraretiniene

• Exsudatele dure

• Exsudatele moi (zone de ischemie)

• Anomalii vasculare intraretiniene

• Anomalii venoase

Leziunile din RD

• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană
• Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
 10/3/202
2

Clasificarea retinopatiei diabetice

• Retinopatie diabetică neproliferativă

- uşoară

-severă (denumită anterior

preproliferativă – include exsudate moi)

• Retinopatie diabetică proliferativă: include

prezența vaselor de neoformație

Edemul macular
• Focal
• Difuz
• Clinic semnificativ

Boala oculară diabetică avansată

• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent
 10/3/202
2

Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria

Screeningul RD

Vârsta la care Momentul Controale

s-a primului ulterioare (în
diagnosticat control absenţa RD)
DZ
0 - 10 ani La pubertate Anual
10 - 30 ani La 5 ani de Anual
la debutul
DZ
> 31 ani În momentul Anual
diagnosticării
DZ
DZ în sarcină Ideal, Trimestrial
preconcepţio
nal
 10/3/202
2

Screening-ul retinopatiei diabetice

• Acuitatea vizuală poate fi normală chiar în

prezenţa unor leziuni avansate ale retinei 
necesar screening periodic pentru toate
persoanele cu diabet

• Examenul oftalmologic se va face anual la

persoanele fără semne anterioare de RD

• Pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi evaluaţi

mai des în funcţie de indicaţiile medicului
oftalmolog

Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare Anual
microanevrisme
RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni
 10/3/202
2

Tratamentul medicamentos al RD
• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF):
aflibercept, bevacizumab, ranibizumab

De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• IECA, sartani, sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
-tratamentul laser focal (exsudatele moi,
vasele de neoformație, edemul macular)

• Vitrectomia posterioară
 10/3/202
2

Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
•  adaptării la întuneric
•  discriminării cromatice

Macroangiopatia diabetică
 10/3/202
2

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)

• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici

Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic

• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.:
mai frecvente, extensie mai mare, risc crescut de
morbiditate și mortalitate
 10/3/202
2

Managementul HTA la pacienţii cu DZ tip 2

- recomandări -

• TA trebuie măsurată la toţi pacienţii în

momentul diagnosticului DZ şi apoi la fiecare
consultaţie

• Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg, doar selectiv

140/90 mmHg (ținte tensionale potențial mai stricte
dacă există şi afectare renală)

Dislipidemia şi DZ tip 2

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterolului
- număr crescut de particule de LDL-colesterol
(ApoB)
- particule LDL mici și dense (tip B) intens
aterogene
- creșterea concentrației AGL
- hiperlipemie postprandială
 10/3/202
2

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică
• Vegetativă (autonomă)

Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune
evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică, dureroasă
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei
cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută
 10/3/202
2

Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Tulburări de sensibilitate superficială
(hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă -
modificate
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă: piele uscată sau cu
aspect pseudoinflamator, vene dilatate pe fața
dorsală a piciorului
• Atrofie şi hipotonie musculară
 10/3/202
2

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă,
termică, vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de
electropercepţie

Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• TDS
 10/3/202
2

Neuropatia motorie proximală a membrelor

inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

Mononeuropatiile

Cele mai frecvente localizări

• Nervii cranieni

• Membrele superioare: nervul cubital

• Membrele inferioare: nervul sciatic popliteu extern

 10/3/202
2

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• Controlul durerii (în forma hiperalgică)

- AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura

Tratamentul neuropatiei periferice

• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic (tioctic)
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
 10/3/202
2

Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate

Neuropatia cardiovasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică
(fixă)
Infarct miocardic Tulburări circulatorii
nedureros cerebrale
 intervalului QTc (>400 Tulburări circulatorii
ms) ale extremităţilor
Tulburări de ritm Edeme ale
membrelor
inferioare
Moarte subită Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice Fenomenul extreme-dipping
 10/3/202
2

Fiziopatologia unor forme de neuropatie

cardiovasculară

• Tahicardia fixă: predominanță S în repaus,

predominanță PS la efort
• Infarctul miocardic nedureros: afectarea
percepției dureroase normale
• Hipotensiunea arterială ortostatică: alterarea
vasocon- stricției reflexe de natură S la trecerea din
clino- în ortostatism
• Tulburările circulatorii arteriale: alterarea reglării S

• Fenomenele non-dipping / extreme dipping:

predominanță S nocturnă

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

• Trecere treptată din clino- în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X
/ zi)
• Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi
p.o
 10/3/202
2

Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)

• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine

post- prandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță
digestivă totală în formele severe (gastropareza
diabetică)

• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree

neuropată (accentuată nocturn, episoade de
remisie/agravare, scaune apoase, fără fenomene de
malabsorbție), rar incontinență fecală

• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)

Tratamentul neuropatiei autonome digestive

• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe

termen scurt), prokinetice

• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină

• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice,

lactuloză

• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi

p.o

Atenție: este necesară investigareaaltor etiologii

ale manifestărilor digestive (diagnostic de excludere)
 10/3/202
2

Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și
cu volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt,
reziduu vezical crescut, risc crescut de ITU,
incontinență urinară prin mecanism de prea-plin în
formele severe

Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare
retrogradă F – tulburări menstruale și de
libido

Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină

Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a
corpului

Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de „avertizare” a hipoglicemiilor
(scăderea rezervei de catecolamine din
medulosuprarenală)
 10/3/202
2

Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat

Neuropatie
diabetică

Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonomă senzitivă motorie

Modificări
Scădere Osteo- ale
a artropat mersului
secreţiei ia Atrofia
sudoripar Charcot musculaturii
Pierderea
e piciorului
sensibilităţii
termice şi
dureroase

Fiziopatologia piciorului diabetic

 10/3/202
2

Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului

• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul

Terminologie și probleme uzuale

În funcție de etiologia predominantă:

• Piciorul arteriopat (rar întâlnit în practică)
• Piciorul neuropat
• Piciorul mixt (neuroischemic)

Gangrenele diabetice:
• Gangrena umedă
• Gangrena uscată
 10/3/202
2

Diagnosticul diferențial al piciorului diabetic

Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic
Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reţea venoasă
vizibilă pe faţa Tegumente
dorsală atrofice
Tegumente Paloare în poziţie
normal colorate elevată, eritroză în
poziţie declivă
Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii Ulceraţii dureroase
nedureroase,
Complicaţii în punctele de Gangrene digitale
presiune
Picior Charcot Durere în repaus
Edem Gangrenă extinsă
neuropat

Clasificarea Texas University a gravității leziunilor

GRADUL
STADIUL
0 I II III
A Leziuni
Leziuni Ulcerații Ulcerații
Fără pre- sau
superficiale care care care
infecție post-
nu interesează penetrează penetrează
sau ulcerative
tendoane, tendoane oase sau
ischemi complet
capsule sau sau articulații
e epitelizate
oase capsule
B Infecți Infecți Infecți
Infecție prezentă
Infecție e e e
prezent prezent prezent
ă ă ă
C Ischemi Ischemi Ischemi
Ischemie prezentă
Ischemie e e e
prezent prezent prezent
ă ă ă
D Infecție Infecție Infecție
Infecție și
Infecție și și și
ischemie
+ ischemi ischemi ischemi
prezente
ischemi e e e
e prezent prezent prezent
e e e
 10/3/202
2

Tratamentul piciorului diabetic

• Tratament profilactic: educaţia pacientului
• Tratament medicamentos:
- Echilibrare glicemică pe termen scurt
- Antibioterapie
- Pentoxifilin, sulodexid, alprostadil (PGE1),
cilostazol (inhibitor de fosfodiesterază 3)
• Tratament chirurgical:
- Tratament ortopedic: descărcarea de
presiune
- Intervenții chirurgicale: debridări, excizii,
amputaţii
- Repermeabilizare vasculară
- plasare de stent-uri
- proceduri de by-pass
- proceduri de
trombendarterectomie

Osteoartropatia diabetică (“piciorul Charcot”)

• Deformare a piciorului ca urmare a afectării

oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene  tulburări
de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi
• Tulburări trofice cutanate

• 1% din totalul persoanelor cu diabet

• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi
vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează:
oase, muşchi, capsule articulare, ţesut
subcutanat, piele
 10/3/202
2

• Debut: insidios sau relativ brusc

• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare

crearea de zone de presiune

crescută ulcere trofice

• Examenul radiologic
- osteoporoză, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoasă anarhică
- periostoză
- osificarea părţilor moi

• Evoluţie:
-dacă se evită apariţia ulcerelor  stabilizare a
procesului patologic
 10/3/202
2

Complicațiile cutanate ale

diabetului zaharat

Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat

• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor

sale
- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
- infecţiile cutanate

• Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului

zaharat

• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

 10/3/202
2

Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice

• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• Ulcerele neuropate

Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice

• Dermopatia diabetică

• Necrobioza lipoidică

• Rubeoza facială

• Ulcerele arteriopate
 10/3/202
2

Infecţiile cutanate

• Tinea pedis
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă

Dermatoze datorate tratamentului specific

diabetului zaharat

• Lipodistrofia insulinică

• Alergia la insulină

• Reacţiile la ADO - eritem polimorf

- necroliză epidermică toxică

• Reacţiile lichenoide

• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S.

aureus)