Sindroamele Renale

Sindroame Renale

Sindroame clinice glomerulare

1. Sindrom nefritic acut

- sindrom nefritic rapid progresiv
2. Sindrom nefritic cronic
3. Sindrom nefrotic
Sindroame Renale

Sindroame clinice glomerulare

1. Sindrom nefritic acut

- Definitie - sindrom caracterizat prin:
- debut acut
- hematurie
- proteinurie
- HTA
- edeme
- scaderea filtratului glomerular
- retentie de Na si de apa
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut
Sindromul nefritic acut

MO. Colorație cu albastru de toluidină.

În stânga, ob. 20x proliferare endocapilară intensă ocupând în întregime lumenul anselor capilare.
Hipercelularitate mezangială și inflitrat cu polimorfonucleare (anse capilare, mezangiu și interstițiu)
În dreapta, ob 100x, depozite subepiteliale (săgeți), polimorfonucleare în vecinătatea depozitelor
(PMN); Pod – podocit.
Sindromul nefritic acut

Imunofluorescență ob 20x – depozite granulare (C3) în mezangiu și conturând ansele capilare

(aspect de „ghirlande”).
Sindromul nefritic acut

Microscopie electronica
Depozit (H – „humps”) pe versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG).
Ștergerea proceselor pediculate ale podocitului (P). Granulocit în interiorul capilarului
glomerular (PMN).
Sindromul nefritic acut

• Manifestările sindromului nefritic acut se instalează în

ore, zile.

• Se pot instala atât la persoane fără afectare renală

anterioară cât și la persoane cu o glomerulopatie
cunoscută.

• În ambele situații, trebuie considerat urgență medicală.

Sindromul nefritic acut
Sindroame Renale

Sindroame clinice glomerulare

2. Sindrom nefritic rapid progresiv

- Definitie - sindrom caracterizat prin:
- debut acut sau subacut
- hematurie
- proteinurie
- oligo - anurie
- anemie
- insuficienta renala rapid progresiva
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale

Anatomie patologica

Microscopie optica:
Sindroame Renale

Anatomie patologica

Microscopie optica:
Sindroame Renale

Anatomie patologica

Microscopie optica:
Sindroame Renale

Anatomie patologica
Microscopie optica:
Sindroame Renale

Anatomie patologica
Imunofluorescenta:
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale

Sindroame clinice glomerulare

3. Sindrom nefritic cronic

- Definitie - sindrom caracterizat prin:
- Proteinurie > 1 g/ 24h (dar < 3.5 g/ 24h)
- hematurie frecvent microscopica cu hematii dismorfe
- insuficienta renala lent progresiva
- HTA
Sindroame Renale

Sindroame clinice glomerulare

- Aspect histologic:
- Glomerulonefrita mezangio-proliferativa IgA Berger
- Boala membranelor bazale subtiri
- Glomerulonefrita difuza membrano-proliferativa
- Glomerulopatia membranoasa
- Glomeruloscleroza focal segmentala
- LES
- Glomeruloscleroza diabetica
- Amiloidoza
- S. Alport
- GMP fibrilara
- Microangiopatie trombotica
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale

SINDROMUL NEFROTIC

Sindrom nefrotic este definit prin asocierea proteinurie >

3,5g/zi și hipoalbuminemie (sub 3g/dL) și eventual
hipoproteinemie (sub 6/dL), determinate de alterarea
permeabilității barierei de filtrare glomerulară.
Sindroame Renale

Membrana de filtrare glomerulară (ME x60.000)

Sindroame Renale

SUBSTRATUL ȘI CAUZELE SINDROMULUI NEFROTIC

Sindromul nefrotic este considerat primitiv, atunci cand nu este

identificata o cauza a acestuia.
Sindromul nefrotic primitiv este de două ori mai frecvent decât cel
secundar (70%).
Are ca substrat glomerulopatii primitive, frecvent nefropatia
membranoasă (NM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM)
și glomeruloscleroza focală și segmentară, mai rar glomerulonefrita
membrano-proliferativă (GNMP) și nefropatia cu depozite
mezanagiale de IgA (NIgA).
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Bolile Renale

Hipoalbuminemia

- sinteza proteica hepatica = 12-14 g/zi

- creste normal de 6 –8 ori, dar este limitata de:
- varsta
- stare de nutritie
- boli hepatice asociate
- stimul: presiunea oncotica hepatocit
- valori ale albuminemiei < 3 g/dl
Sindromul nefrotic

Complicatiile sindromului nefrotic

- edeme, anasarca
- hipovolemia; colaps; soc hipovolemic
- insuficienta renala acuta
- dislipidemia
- cardiopatia ischemica
- evenimente trombo-embolice
- infectii
- insuf. tubulara proximala (S. Fanconi)
- deficienta de oligometale: Fe, Cu, Zn
- hipovit.D
- malnutritia protein-calorica
Sindroame Renale
Sindroame Renale
Sindromul nefrotic

Edemele
Sindromul nefrotic
Edemele
Sindromul nefrotic
Edemele

PLASMINA
Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic

Edemele

Edemul reflectă creșterea conținutului în sodiu al

organismului, scopul tratamentului este de a negativa
balanța sodiului, care poate fi realizată prin:
 Reducerea aportului sub 50mmol/zi (3g sare de bucătărie);
 Creșterea eliminării pe cale renală prin administrarea de diuretice.
Sindromul nefrotic
Edemele
Sindromul nefrotic
Edemele

In sindromul nefrotic există rezistență la tratamentul cu

diuretice, determinată de o serie de factori. :
 factori care țin de pacient:
 eficiența tratamentului diuretic scade atunci când aportul de sodiu
este mare
 administrarea concomitenta de medicamente care limitează acțiunea
diureticelor (Ex. antiinflamatoarele non-steroidiene)
 factori care tin de sdr. Nefrotic:
Hiperhidratarea: Diureticele

David H. Ellison CJASN doi:10.2215/CJN.09630818

Hiperhidratarea: Diureticele

- Eliminare renală în principal prin

secreția tubulară la nivelul
epiteliului TCP, prin OAT1 și OAT3.
- Expresia OAT inhibată de toxinele
uremice, alte medicamente
(AINS), acidoza metabolică David H. Ellison CJASN doi:10.2215/CJN.09630818
Sindromul nefrotic

Edemele

In sindromul nefrotic există rezistență la tratamentul cu

diuretice, determinată de o serie de factori:
 factori care tin de sdr. Nefrotic:
 edemul peretelui intestinal reduce absorbția diureticelor
administrate pe cale orală
 furosemidul este transportat legat de albumină:
 albumina aflată în lumenul tubular leagă furosemidul și îi
limitează accesul spre pompe,
Sindromul nefrotic

Edemele

In sindromul nefrotic există rezistență la tratamentul cu

diuretice, determinată de o serie de factori. :
 factori care tin de sdr. Nefrotic:
 reabsorbția sodiului este crescută în tubii colectori, ceea ce
limitează efectul diureticelor natriuretice care acționează la nivelul
tubului contort (tiazidice) sau al ansei Henle (furosemid)
Sindromul nefrotic
Masuri terapeutice Indicatii
Reducerea aportului de sodiu sub 50 mmol/zi (3 g Edeme
sare de bucatarie) Edemele
Cresterea excretiei renale de sodiu Edeme cu hipervolemie
a) Diuretice de ansa: 80 – 120 -240 mg/zi in 3-4
prize, sau administrat iv bolus 40-80 mg, urmate
de administrare continua pe injectomat 5 - 30
mg/h) la pacientii cu sindrom edematos sever
b) Diuretice tiazidice: hidroclorotiazida (25-50 mg/zi
in 1-2 prize) sau Indapamida 1.25 – 2.5 mg/zi in
1-2 prize)
c) Amilorid 5-10 mg/zi in 1-2 prize
d) Antialdosteronice: Spironolactona 25-50 mg in 4
prize
* de preferat asocierile de diuretice!
Refacerea volemiei: Albumina umana 20% 100 – Edeme si hipovolemie
200 ml/zi simptomatica
Eliminarea apei in exces: Anasarca severa si
Hemodializa, hemofiltrare, hemodiafiltrare insuficienta renala
Sindromul nefrotic

Edemele

Monitorizarea tratamentului diuretic include:

 diureza
 variația masei corporale
 presiunea arterială (măsurată inclusiv în ortostatism)
 monitorizarea sodiu, potasiului, ureei și creatininei serice la 3
zile
Sindromul nefrotic

Complicatiile tromboembolice
A) B)
(SN – nephrotic syndrome; PG – general population, LES - lupus)
Complicațiile tromboembolice în SN
Complicațiile tromboembolice în SN

Anti-Trombotic

Pro-Trombotic
N/↓ Factor II (GM 69kDa) ↑↑ Fibrinogen (GM 340 kDa)
N/↓ Factor IX (GM 56kDa) ↑↑ Factor V (GM 330 kDa)
N/↓ Factor X (GM 56kDa) ↑↑ Factor VIII (GM 330 kDa)
Coagulare
N/↓ Proteinei S(GM 69kDa)
N/↓ Proteinei C (GM 62kDa)
↓↓ Antitrombina III (GM 60 KDa)
↓ Plasminogen (GM 92 KDa)
Fibrinoliză ↓↑ tPA (GM 72kDa) ↑↑ Lp(a)(GM 500 kDa)
↓PAI (GM 52kDa) ↑↑ α2-M(GM 725 kDa)
Sindromul nefrotic

Infectiile
Sindromul nefrotic

Infectiile

- infecții severe sunt raportate la 15% dintre copii (jumătate, peritonite

spontane cu Streptoccocus pnemoniae) și 20% la adulți (cel mai frecvent
cu germeni nosocomiali)
- Incidența infecțiilor a fost asociată cu severitatea sindromului nefrotic
- mecanisme:
- hipogamaglobulinemie
- pierderea unor fracțiuni ale complementului (factorul B al căii
alterne)
- deficitul de zinc
- tratamentul imunosupresor și corticoizii
Sindromul nefrotic

Infectiile

- Tratament:
- utilitatea vaccinării anti-pneumococ
- profilaxia antibiotică de rutină
Sindromul nefrotic

Hiperlipemia
Sindromul nefrotic

Hiperlipemia

- hipercolesterolemia (90%)

- hipertrigliceridemia (70%)

- invers corelata albuminemiei

Sindromul nefrotic

Hiperlipemia

- mecanisme:

- Pierderea urinara a LCAT (GM 63 kDa): scade preluarea excesului de

colesterol de catre HDL

- Scadere a populatiei de receptori ai LDL

- Scade activitatea lipoproteinlipazei: scaderea lipolizei

chilomicronilor si VLDL.

- Scaderea populatiei de receptori ai VLDL

Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic

Hiperlipemia

- mecanisme:

- Pierderea urinara a LCAT (GM 63 kDa): scade preluarea excesului de

colesterol de catre HDL

- Scadere a populatiei de receptori ai HDL

- Scade activitatea lipoproteinlipazei: scaderea lipolizei

chilomicronilor si VLDL.

- Scaderea populatiei de receptori ai VLDL

Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic

Consecințele hiperlipemiei secundare sindromului

nefrotic

- riscul de infarct miocardic este de peste 5 X, decât în populația generală

- riscul de deces de cauză coronariană, de aproape 3 X, decât în populația

generală

- progresia declinului funcțional renal accentuată

- astenie, reducerea capacității de efort fizic

- interferă cu agregabilitatea plachetară, iar Lipoproteina (a) inhibă

fibrinoliza și poate contribui la accentuarea tulburărilor de coagulare.
Sindromul nefrotic

Hiperlipemia

Tratament:

- reducerea proteinuriei (scăderea proteinuriei cu antagoniști ai sistemului

renină angiotensină aldosteron poate ameliora anomaliile lipidice)

- dieta hipolipidică și creșterea activității fizice sunt deobicei ineficiente și

trebuie asociate cu statine sau fibrați.

- fracția liberă a statinelor este mai mare în sindromul nefrotic, cu un risc

de rabdomioliză și de hepatotoxicitate mai mare, ceea ce impune
monitorizarea enzimelor care reflectă citoliza și adaptarea dozelor.
Sindromul nefrotic

Insuficiența renală acută

Sindromul nefrotic

Insuficiența renală acută

- incidență de 20-30%
- mecanism prerenal, eventual accentuat de hipovolemia indusă de diuretice
- obstrucția tubulară:
- colmatarea tubilor cu proteine
- edem interstițial important
- modificări hemodinamice induse de medicamente (AINS, sau inhibitori ai
sistemului renină angiotensină aldosteron)
- nefrită interstițială alergică (AINS, diuretice, antibiotice etc)
- suprapunerea unui alt mecanism patogenic (ANCA, anticorpi anti-
membrană bazală glomerulară, mai ales în sindromul nefrotic din
nefropatia membranoasă).
Sindromul nefrotic

Insuficiența renală acută

- prognostic bun
- corectarea obstructiei tubulare prin tratament diuretic
eficient
- corectarea hipovolemiei
- evitarea medicatiei nefrotoxice
Sindromul nefrotic

- pierderea urinară crescută a proteinelor transportoare, rezultând

niveluri plasmatice reduse ale unor oligoelemente:
- transferina - Fe
- ceruloplasmina – cupru
- zinc - albumina
- vitamin D binding protein - vitamina D
- thyroid binding globulin - hormoni tiroidieni
- cortisol binding protein - hormoni steroizi
- relevanța clinică a acestor anomali este incertă